Postbus 694 / 5900 AR VENLO Auxiliatrixweg 35 5915 PN VENLO T: 077 355 9555 / F: 077 352 1650
[email protected] www.dezorggroep.nl
PROTOCOL DECUBITUS PREVENTIE
DIR 12.136b
PROTOCOL GELDEND VOOR DE ZORGGROEP
Doel Er wordt binnen De Zorggroep op eenduidige wijze beoordeeld en gehandeld met betrekking tot het probleem van decubituspreventie. Doelgroep Managers, teamleiders en medewerkers die betrokken zijn bij de verzorging van cliënten in verpleeghuis, verzorgingshuis, Groene Kruis Thuiszorg. Totstandkoming Het decubitus preventie protocol is ontwikkeld door het Kenniscentrum Wondbehandeling van de Zorggroep en is voor feedback voorgelegd aan verzorgenden, verpleegkundigen, specialisten ouderengeneeskunde, diëtisten en ergotherapeuten. Het protocol is gebaseerd op de “Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling” van V&VN (2011). Status document Vastgesteld door directieberaad Ter advies voorgelegd aan verpleegkundige adviesraad
d.d. d.d. 14 mei 2012
Verwijzing Wondbehandelingsprotocol. De Zorggroep. Wondprotocol voor wonden die langer dan twee weken bestaan. De Zorggroep. Voedingsbeleid. De Zorggroep. Evaluatie De eerstvolgende evaluatie vindt plaats in maart 2015. Opmerkingen t.a.v. dit document kunt u doorgeven aan:
[email protected]
De Zorggroep│Protocol│Datum geaccordeerd│5-3│Armand Rondas
1
DECUBITUS PREVENTIE
1. Definitie decubitus Een lokale schade van de huid en/of onderliggend weefsel ten gevolge van druk of druk in samenhang met schuifkrachten. Decubitus bevindt zich meestal ter hoogte van een botuitsteeksel.
2. Algemeen • Preventie van decubitus is het voorkomen van schade aan de huid en onderliggend weefsel door het beperken van druk- en schuifkrachten. • Pas preventie toe bij alle cliënten met een verhoogd risico op decubitus. Stel een gezamenlijk, multidisciplinair, preventief beleid vast en voor elke cliënt een individueel decubitus preventiezorgplan. • Leg afspraken, observaties en bevindingen altijd vast op de daartoe geëigende plaats in het zorgdossier van cliënt. • Raadpleeg bij onvoldoende kennis en ervaring of bij twijfel altijd een deskundige.
3. Risico-inschatting 1. Neem een risicoscore af. Doe dit bij opname én bij elke verandering in de toestand van de cliënt. Gebruik hiervoor de Braden als risicoscore instrument (zie Formulier Bradenschaal). 2. Observeer en beoordeel de huid. • Inspecteer de huid op de risicoplaatsen regelmatig. o Risicoplaatsen: stuit, zitbeenderen, hielen, ellebogen, schouders, achterhoofd, oren, heupen, knieën, enkels, wervelkolom; alle plaatsen waar druk aanwezig is. o Let op ‘niet-wegdrukbare’ roodheid, lokale warmte, verharding of oedeem, inwerking van vocht. • Controleer de huid op het ontstaan van decubitus door druk-, of schuifkrachten en/of medische hulpmiddelen en/of andere voorwerpen en/of kreukels in bed of kleding. •
Vraag elk ongemak of pijn te melden en beoordeel of decubitus de oorzaak is.
3. Bepaal het risico op decubitus op basis van: • Observatie en beoordeling van de huid in samenhang met de Bradenschaal risicoscore.
4. Voeding en vocht 1. Screen de voeding en vochttoestand van cliënt met behulp van ‘’de screeningslijst voedingstoestand’’ en bepaal in samenspraak met de behandelend arts en/of diëtist de frequentie van deze screening. 2. Verwijs bij een risico op decubitus en/of (dreigende) ondervoeding naar een diëtist, voor een voedingsadvies en beoordeling en behandeling van voedingsproblematiek.
De Zorggroep│Protocol│Datum geaccordeerd│5-3│Armand Rondas
2
3. Optimaliseer de voeding- en vochttoestand van de cliënt.
5. Houding en houdingsverandering Overleg met de behandelend arts of de cliënt verwezen moet worden naar een ergotherapeut en/of fysiotherapeut. a. In bed 1. Pas indien mogelijk altijd wisselhouding toe (ook bij een drukreducerend matras/bed) (zie Formulier Wisselliggingschema). 2. Voorkom schuifkrachten bij verplaatsen in bed, gebruik transferhulpmiddelen. 3. Draai niet vaker dan 1x per 3 uur. Bepaal de frequentie aan de hand van: • Algemeen behandeldoel • Gevoeligheid en conditie van de huid op risicoplaatsen • Activiteit en mobiliteit cliënt • Eigenschappen van de matras 4. Leg de cliënt afwisselend in 30° graden zijligging of platliggende positie (rechts, rug/buik, links, rug/buik).
30° zijligging, te ondersteunen met een zoogkussen
5. Zorg in rugligging dat de hielen vrij liggen van het matras: kussen onder het onderbeen, het onderbeen volledig ondersteund, knie ligt gebogen, óók op een drukreducerend matras. 6. Controleer na elke houdingsverandering op (nieuwe) decubitus en bepaal zo nodig de frequentie en methode opnieuw. • Vermijd zijligging in 90° of een onderuitgezakte halfzittende houding (gebruik knieknik). • Draai een persoon, indien mogelijk, niet op een lichaamsdeel met niet-wegdrukbare roodheid of al bestaande decubitus. • Gebruik de semi-fowlerhouding als zitten noodzakelijk is (hoofdsteun 30° + knieknik). • Laat niet langer dan noodzakelijk op een harde ondergrond zitten/liggen (po, douchestoel, röntgentafel). b. In de (rol)stoel 1. Beperk, bij cliënten die niet rolstoelgebonden zijn, de tijd die men zonder drukvermindering in de stoel zit. 2. Ondersteun de voeten door deze op de vloer, voetenbankje of voetsteun te plaatsen. 3. Laat de cliënt, indien mogelijk, minimaal elk uur naar voren en/of opzij buigen in de (rol)stoel ter ontlasting van de stuit van druk. Kantel zo nodig de rolstoel.
De Zorggroep│Protocol│Datum geaccordeerd│5-3│Armand Rondas
3
6. Inzet AD matras, kussen, bed: altijd na verwijzing en advies van een ergotherapeut. a. Matras/bed 1. Kies voor een hoogwaardig drukreducerend matras en wanneer wisselligging niet mogelijk is een alternerend matras op oplegmatras. 2. Beperk de hoeveelheid beddengoed en onderleggers. 3. Controleer bij elk contact geschiktheid en werkzaamheid van AD matras/bed/kussen (doorzakken, stroomuitval, drukverdelingsstand). b. Zitkussen • Gebruik een drukreducerend zitkussen passend bij de (rol)stoel en de gewenste activiteiten.
7. Voorlichting 1. Geef de cliënt en/of mantelzorg voorlichting (mondeling én m.b.v. informatiefolder voor de cliënt “Preventie en behandeling van decubitus (doorligplekken)”. Geef voorlichting over: • De verschijnselen van decubitus • De risicofactoren • Mogelijk te nemen/benodigde preventieve maatregelen 2. Motiveer de cliënt en/of mantelzorger, indien mogelijk, in het zelfstandig uitvoeren van preventieve maatregelen.
8. Evaluatie Evalueer de preventieve maatregelen regelmatig (minimaal 1x per twee weken) en bij elke verandering van de toestand van de cliënt.
Literatuur Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, Utrecht: 2011.
De Zorggroep│Protocol│Datum geaccordeerd│5-3│Armand Rondas
4
FORMULIER BRADENSCHAAL Beoordeel per item welke score van toepassing is en omcirkel die. Als alle items zijn ingevuld dienen de scores opgeteld te worden en is kan het risico bepaald worden.
Er is een verhoogd risico op decubitus als de Bradenschaal 21 punten of minder scoort. Totaalscore: Zintuiglijke waarneming Vermogen om adequaat te reageren op ongemak dat door druk wordt veroorzaakt
1 Volledig beperkt Reageert niet op pijnprikkels (kreunt niet, beweegt niet en grijpt niet) t.g.v. verminderd bewustzijn of sederende medicatie
OF Heeft een beperkt vermogen om pijn te voelen over het grootste deel van het lichaamsoppervlak. Vocht 1 Constant vochtig Mate waarin de huid De wond wordt bijna constant aan vocht wordt vochtig gehouden door blootgesteld transpiratie, urine etc. Vochtigheid wordt gesignaleerd bij elke verplaatsing of draaiing van de cliënt. Activiteit 1 Bedlegerig Mate van fysieke Aan het bed gebonden. activiteit
Mobiliteit Vermogen om de lichaamshouding te veranderen en beheersen
1 Volledig immobiel Brengt zonder hulp zelfs geen kleine veranderingen in de positie van lichaam en ledematen tot stand.
Voeding Normaal voedingspatroon
1 Zeer slecht Eet nooit een volledige maaltijd. Eet zelden meer dan 1/3 van het aangeboden voedsel. Eet 2 of minder eiwithoudende producten (vlees- of zuivelproducten) per dag. Drinkt weinig. Neemt geen vloeibare bijvoeding. OF Krijgt niets per os, heeft een dieet van heldere dranken of krijgt vocht per infuus toegediend gedurende 5 dagen of langer
Schuif- en wrijvingskrachten
1 Actueel probleem Heeft (redelijk) veel hulp nodig bij beweging. Volledig overeind komen zonder langs de laken schuiven is onmogelijk. Glijdt regelmatig onderuit in bed of stoel, waardoor positieveranderingen met volledige hulp nodig zijn. Spasticiteit, samentrekkingen of onrust leiden tot bijna constante wrijving.
2 Zeer beperkt Reageert alleen op pijnprikkels. Kan ongemak alleen uiten door kreunen of rusteloosheid.
3 Licht beperkt Reageert op opdrachten, maar kan niet altijd ongemak of de behoefte te worden gedraaid uiten
OF Heeft een beschadiging van de zintuiglijke functies die het vermogen beperkt om pijn of ongemak te voelen over het ½ lichaam. 2 Regelmatig vochtig De huid is vaak, maar niet altijd vochtig. De lakens moeten tenminste één keer per dienst verwisseld worden.
OF Heeft een beschadiging van de zintuiglijke functies die het vermogen beperkt pijn of ongemak te voelen in 1 of 2 extremiteiten 3 Af en toe vochtig De huid is af en toe vochtig, waardoor het extra verwisselen van de lakens ongeveer eenmaal per dag nodig is.
2 Aan de stoel gebonden Kan niet of nauwelijks lopen. Kan eigen gewicht niet dragen en/of moet in de stoel of rolstoel geholpen worden.
3 Loopt af en toe Loopt af en toe gedurende de dag erg kleine afstanden, met of zonder hulp. Brengt het grootste deel van elk dagdeel in bed of stoel door.
2 Zeer beperkt Brengt af en toe kleine veranderingen in de positie van lichaam en ledematen aan, maar kan niet zelf grote veranderingen aanbrengen. 2 Waarschijnlijk ontoereikend Eet zelden een volledige maaltijd en eet ongeveer ½ van het aangeboden voedsel. Eiwitinname is beperkt tot 3 porties vlees of zuivelproducten per dag. Neemt af en toe een voedingssupplement.
3 licht beperkt Brengt frequent, maar kleine veranderingen in de positie van lichaam of ledematen aan.
OF Heeft meer dan 3 opeenvolgende maaltijden gemist, of krijgt minder dan de optimale hoeveelheid vloeibare of sondevoeding. 2 Potentieel probleem Beweegt zich zonder veel kracht of heeft minimale hulp nodig. Tijdens het verplaatsen schuurt de huid waarschijnlijk langs de lakens, stoel of andere materialen. Behoudt meestal een goede positie in bed of stoel, maar glijdt af en toe naar beneden.
De Zorggroep│Protocol│Datum geaccordeerd│5-3│Armand Rondas
3 toereikend Eet meer dan ½ van de maaltijden. Eet elke dag 4 porties eiwithoudende producten (vlees en zuivel). Weigert af en toe een maaltijd, maar neemt meestal een aanvulling wanneer dit geboden wordt. OF Heeft 1 tot 3 opeenvolgende maaltijden gemist, of krijgt sondevoeding of totaal parenterale voeding die toereikend is voor de voedingsbehoeften.
4 Geen beperking Reageert op opdrachten. Heeft geen zintuiglijke beperking waardoor het vermogen pijn of ongemak te voelen wordt beperkt.
4 Zelden vochtig De huid is doorgaans droog: de lakens hoeven alleen op de normale tijden verwisseld te worden.
4 Loopt regelmatig Loopt tenminste tweemaal per dag buiten de kamer en in de kamer tenminste eenmaal per twee uur overdag, of heeft geen enkele beperking. 4 geen beperkingen brengt frequent en zonder hulp veranderingen in zijn houding aan. 4 Uitstekend Eet het grootste gedeelte van elke maaltijd. Weigert nooit een maaltijd. Eet gewoonlijk 4 of meer porties vlees of zuivel producten. Eet af en toe tussen de maaltijden. Heeft geen bijvoeding nodig.
3 Geen zichtbaar probleem Beweegt zich onafhankelijk in bed of stoel en heeft voldoende kracht om zich tijdens een beweging volledig op te heffen. Schuurt zelden of nooit langs de lakens. Behoudt altijd een goede positie in bed of stoel en glijdt niet onderuit.
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3
5
FORMULIER WISSELLIGGINGSCHEMA minimaal te gebruiken vanaf categorie 1 Naam cliënt:
geboortedatum:
Houdingen mogelijk 0
Rug
Wisselligging geven iedere: 0 2 uur
0
Linkerzij
0
3 uur
0
Rechterzij
0
4 uur
0
Buik
Wisselligging geven gedurende de NACHT iedere: 0 Ja Iedere … uur (invullen) 0
Nee
Houding tijdens het eten 0
Zijligging
0
(Semi)Fowler of rechtop
0
Uit bed in (rol)stoel
Tijd
Houding
Par.
Tijd
Datum
Datum
(dd-mm-jjjj)
(dd-mm-jjjj)
De Zorggroep│Protocol│Datum geaccordeerd│5-3│Armand Rondas
Houding
Par.
6
