AANMELDINGSFORMULIER ROAD2AFRICA PROJECTEN & INTERNATIONALE PROJECTEN Vul het formulier volledig en met duidelijke (blok)letters in en vergeet niet te ondertekenen. Hiermee ga je akkoord met de voorwaarden die je vindt op de website. Stuur het formulier GRATIS naar ‘Athletes in Action, Antwoordnummer 49, 9700 VB GRONINGEN’ of fax het naar 050-5269814. Stuur bij internationale projecten altijd een kopie van je paspoort mee. We kunnen je vlucht eerder niet boeken!
A
Voornaam Tussenvoegsel en Achternaam Adres Postcode en Woonplaats Land Telefoonnummer (vast - mobiel In geval van nood: (naam - telef.nr.) E-Mailadres (in duidelijke blokletters) Geboortedatum (dag – maand – jaar)
B
Project
Geslacht
Road2Africa
City2City
Rol (met leiders wordt contact opgenomen)
Teamlid
Teamleider
Projectleider
Sporten (die je kunt doen op project)
Voetbal
Volleybal
Basketbal
Man
Vrouw
Projectcode Project (plaats, land) Team (indien bekend, namen teamleiders)
Streetdance
Niveau
C
De projectprijs kan alleen met een machtiging worden betaald. De incassodata staan vermeld in de bevestigingsbrief. Giro/Bank nummer (geen spaarrekening) Naam (van de rekeninghouder)
(bij giro 7 cijfers, bij bank 9) Plaats
Handtekening (rekeninghouder)
D
Door ondertekening geef je aan dat je: a) Formulier R2A 1,2 en/of 3 hebt ingevuld en ondertekent b) op de hoogte bent van de voorwaarden en hiermee akkoord gaat, c) zelf indien gewenst een reis- en/of annuleringsverzekering afsluit, d) Stichting Agapè machtigt de projectprijs te incasseren Datum (dag – maand – jaar) Handtekening deelnemer Minderjarig? Laat ook een ouder tekenen. Handtekening rekeninghouder Als de deelnemer niet rekeninghouder is.
E
Muziekinstrument(en) Medicijnen of dieet
Kledingmaat
S
M
L
XL
Relatie
Geen
Verkering
Getrouwd
In het bezit van
Rijbewijs
EHBO
Opleiding / Beroep
F
Ben je eerder meegeweest met AIA?
Ja, namelijk:
►Sla F dan over
Nee
►Vul F dan verder in
Hoe hoorde je het eerst over AIA?
Hoe ben je tot geloof gekomen of heeft je geloof voor jou betekenis gekregen?
Waaruit blijkt je persoonlijke relatie met God in de dagelijkse praktijk?
Ben je lid van een kerkgenootschap?
Ja, namelijk:
Nee, want:
Heb je ervaring met evangelisatie?
Ja, namelijk:
Nee, want:
Noem 2 sterke en 2 zwakke punten
Wat zou je verder over jezelf willen vertellen dat voor ons van nut zou zijn? Referent Naam (voor meer informatie) Relatie Telefoonnummer Vergeet een kopie van je paspoort niet! Zonder kopie kunnen we je vlucht niet boeken. Extra kosten worden in rekening gebracht.
Verstuur het formulier gratis naar: Athletes in Action Antwoordnummer 49 9700 VB GRONINGEN
Autorisatie voor Medische Behandeling bij Noodgevallen Het doel van dit document is het geven van toestemming voor medische behandeling in het buitenland, in het geval dat je ziek raakt tijdens de reis of een verwonding oploopt. Het is van het grootste belang dat je de volgende informatie zorgvuldig invult, zodat je medisch op de juiste manier verzorgd wordt. Wat is een medisch noodgeval? Een medisch noodgeval is een geval van acute ziekte of verwonding waarbij direct, medische behandeling noodzakelijk is – voorgeschreven door een arts en/of verpleegkundige. Voorbeelden hiervan zijn o.a. bewusteloosheid, erge bloeding, hartaanval, erge brandwonden en ernstige ademhalingsproblemen.
Persoonsgegevens Gebruik blokletters Naam Geb. datum
Adres Postcode Woonplaats Land
Afhankelijk van je keuze, vul deel I in om je toestemming te geven of deel II om geen toestemming te geven. Deel I: Toestemming
Verklaring voor toestemming Ik, ondergetekende, geef hierbij, voor in het geval van een medische noodsituatie, mijn toestemming voor: 1) medische behandeling die nodig geacht wordt door een gediplomeerde arts of verpleegkundige 2) vervoer naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis 3) vrijgave van de door mijn beschikbaar gestelde medische informatie, Let op! In geval van minderjarigheid, laat een ouder/voogd tekenen.
Handtekening Naam(in hoofdletters):
Datum
Deel II: Weigering van toestemming
Verklaring voor weigeren van toestemming Ik, ondergetekende, geef hierbij, geen toestemming voor medische behandeling in het geval van een medische noodsituatie. In het geval van een medische noodsituatie zou ik willen dat de volgende actie ondernomen wordt:
Let op! In geval van minderjarigheid, laat een ouder/voogd tekenen.
Handtekening Naam(in hoofdletters):
Datum
Medische Informatie Kruis aan wat op jou van toepassing is. Alle vragen die met ‘Ja’ beantwoord worden dienen verderop gespecificeerd te worden. Ernstige gezondheidproblemen c.q. klachten van: 1 Allergieën Voedsel Medicatie Overig (insectensteek, latex, etc.) 2 Hart/longen (kortademigheid, hoest, inspanningsbeperking) 3 Bloedziekte 4 Suikerziekte (diabetes) 5 Epilepsie 6 Nier-/leverziekte (hoge bloeddruk?) 7 Emotionele of psychologische problemen (depressie/angstig/slapen) 8 9
Gebruik je momenteel enige medicatie Heb je eerder een operatie of ernstig ongeval gehad
Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee
Ja Ja
Nee Nee
Als je enige vraag hierboven met ‘Ja’ hebt beantwoord, specificeer dit dan hier. (Gebruik je medicatie, noteer hier dan ook de naam, dosering en tijdstip van inname)
9 10 11
Bril / contactlenzen / gehoorapparaat Datum van je laatste tetanusprik Heb je alle verplichte inentingen volgens voorschrift gekregen Overige opmerkingen Enige opmerkingen m.b.t. je gezondheid / lichamelijke conditie
Ja
Nee
Ja
Nee
Verklaring van Vrijwaring Aansprakelijkheid Let op: dit document wijzigt en beperkt uw juridische aanspraak.
Verklaring Ik heb erin toegestemd om als vrijwilliger voor Athletes in Action deel te nemen aan een reis. Bij dezen vrijwaar ik Athletes in Action van elke aansprakelijkheid voor mijn overlijden, persoonlijke verwondingen, emotioneel leed, economisch verlies of schade aan mijn eigendommen op welke manier of op welk moment ook tijdens mijn werk als vrijwilliger voor Athletes in Action. Dit is uitgezonderd een verwonding, verlies of schade die het direct gevolg is van nalatigheid van Athletes in Action. Dit omvat, maar is niet beperkt tot, elke reis die ik maak naar of van mijn training, teammeetings en/of iedere andere voorbereiding op de reis, zowel als de daadwerkelijke reis binnen een land of landen. Daarom begrijp ik dat ik een adequate reisverzekering moet afsluiten voor het geval dat ik mocht komen te overlijden, persoonlijke verwondingen oploop, te maken krijg met emotioneel leed of economisch verlies of schade lijd aan mijn eigendommen terwijl ik als vrijwilliger voor Athletes in Action werk. Ik stem ermee in om alle regels, richtlijnen, gedragslijnen, bepalingen en aanbevelingen die door Athletes in Action worden gedaan op te volgen en alle eventuele kosten en/of verliezen te dekken die worden veroorzaakt door mijn fout(en) om elke van deze bovenstaande regels waarvan Athletes in Action mij bewust heeft gemaakt op te volgen. Dit geldt zowel verbaal als op schrift. Ik begrijp en erken dat elk land zijn eigen wetten en gewoontes heeft voor goed gedrag. Hieronder vallen o.a. kleding, manieren, moraal, politiek en gedrag. Ik begrijp dat gedrag, die deze wetten en/of gewoontes schendt, de relaties van Athletes in Action met deze landen en de instanties die daarbij horen kan beschadigen, evenals mijn eigen gezondheid en veiligheid. Ik word geïnformeerd over alle wetten en standaarden voor elk land waar ik naar toe of door reis en ik houd mij hieraan. Ik stem ermee in al het fotografische materiaal dat wordt verzameld tijdens het werken als vrijwilliger, enkel en alleen te gebruiken in overeenstemming met de doelstelling van Athletes in Action. Ik neem volledige verantwoordelijkheid voor het effect van de distributie van lectuur die mij niet door Athletes in Action meegegeven is. Uit respect en uit belang van de groep zal ik mezelf onder de leiding plaatsen van de teamleider. Mijn handtekening geeft aan dat ik deze overeenkomst heb gelezen en begrepen en dat ik het eens ben met alles wat er in staat vermeld.
Handtekening Naam (in hoofdletters):
Datum
