AANMELDINGSFORMULIER PEUTEROPVANG EN PEUTERSPEELZAAL

AANMELDINGSFORMULIER PEUTEROPVANG EN PEUTERSPEELZAAL Locatie:

Gasselte: ’t Kikkertje

Gegevens kind Naam:

……………………………………………………….……….………...........

Voornamen:

……………………………………………………….……….………...........

Roepnaam:

……………………………………………………….……….………...........

Burgerservicenummer (BSN)

......................................................................................

Geslacht:

0 jongen

Geboortedatum:

……………………………………………………….……….………...........

Nationaliteit:

……………………………………………………….……….………...........

Geboorteland:

……………………………………………………….……….………...........

0 meisje

Gegevens ouders/verzorgers Naam ouder/verzorger (1):

……………………………………………………….……….………...........

Adres:

……………………………………………………….……….………...........

Postcode:

……………………………………………………….……….………...........

Woonplaats:

……………………………………………………….……….………...........

……………………………………………………….……….………...........

Mobiele nummer ouder/verzorger (1):

……………………………………………………….……….………...........

Telefoonnummer werk ouder/verzorger (1):

……………………………………………………….……….………...........

Geboortedatum:

……………………………………………………….……….………...........

Geslacht:

0 man

Burgerservicenummer (BSN):

……………………………………………………….……….………...........

Hoogst genoten opleiding:

……………………………………………………….……….………...........

Diploma behaald:

0 ja

Telefoonnummer (privé):

0 vrouw

0 nee

De Hasselbraam Gasselte B.V., ’t Witzand 4, 9463 PA Eext. Tel 0592-‐860548 Email ; [email protected]: KVK: 59039426 Website: www.kinderopvangdehasselbraam.nl

Naam ouder/verzorger (2):

……………………………………………………….……….………...........

Adres:

……………………………………………………….……….………...........

Postcode:

……………………………………………………….……….………...........

Woonplaats:

……………………………………………………….……….………...........

……………………………………………………….……….………...........

Mobiele nummer ouder/verzorger (2):

……………………………………………………….……….………...........

Telefoonnummer werk ouder/verzorger (2):

……………………………………………………….……….………...........

Geboortedatum:

……………………………………………………….……….………...........

Geslacht:

0 man

Burgerservicenummer (BSN):

……………………………………………………….……….………...........

Hoogst genoten opleiding:

……………………………………………………….……….………...........

Diploma behaald:

0 ja

Naam huisarts:

……………………………………………………….……….………...........

Adres huisarts:

……………………………………………………….……….………...........

Postcode + plaatsnaam huisarts:

……………………………………………………….……….………...........

Telefoonnummer huisarts:

……………………………………………………….……….………...........

Polisnummer ziektekostenverzekering:

……………………………………………………….……….………...........

Heeft u kind last van allergieën?

0 ja

Zo ja, welke?

……………………………………………………….……….………...........

Volgt uw kind een dieet?

0 ja

Zo ja, wat voor dieet?

……………………………………………………….……….………...........

Telefoonnummer (privé):

0 vrouw

0 nee

Welzijn en ziekte

0 nee

0 nee

De Hasselbraam Gasselte B.V., ’t Witzand 4, 9463 PA Eext. Tel 0592-‐860548 Email: [email protected]: KVK: 59039426 Website: www.kinderopvangdehasselbraam.nl

Is uw kind ingeënt?

0 ja

0 nee

Zo nee, licht afwijkingen van het reguliere inentingsschema toe: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Heeft u kind de gelegenheid om op een vast moment in de week te spelen met andere kinderen van zijn of haar leeftijd (bijv. kinderopvang , gastouderopvang, informele opvang) ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Welke opvangdagen wenst u ? 0 Maandag

8:15-‐11:45

0 Dinsdag

8:15-‐11:45

0 Woensdag

8:15-‐11:45

0 Donderdag

8:15-‐11:45

0 Vrijdag

8:15-‐11:45

Gewenste plaatsingsdatum: ……………………………………………………….……….………........... heeft u ook behoefte aan extra opvang uren voor of na een peuterspeelzaalochtend? Ja/nee ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bijzonderheden Overige bijzonderheden waarvan u de peuterspeelzaal op de hoogte wilt brengen: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Uw bijdrage aan de peuterspeelzaalkosten Kinderopvangtoeslag Op onze peuterspeelzaallocaties is het mogelijk peuterspeelzaalwerk af te nemen waarbij u gebruik maakt van de kinderopvangtoeslagregeling van de overheid. Om te kunnen bepalen of u gebruik kunt maken van de kinderopvangtoeslag, vragen wij u onderstaande vragen te beantwoorden: Ja Nee Heeft u één of meer kinderen en ontvangt u hiervoor kinderbijslag of een ☐ ☐ pleegouderbijdrage. Krijgt u die niet? Onderhoudt u dan in belangrijke mate uw kind onderhouden? Staan de kinderen op uw woonadres ingeschreven? ☐ ☐ Gaat uw kind op dit moment al naar een geregistreerd kindercentrum? ☐ ☐ Betaalt u of uw toeslagpartner de kosten voor kinderopvang? ☐ ☐ Hebben één van de ouders/verzorgers de Nederlandse nationaliteit of een ☐ ☐ verblijfsvergunning die recht geeft op toeslagen? Werkt u beiden of bent u alleenstaand (werkend) ouder ☐ ☐ Krijgt u van het UWV of de gemeente een bijdrage volgens de Wet Kinderopvang om ☐ ☐ één van de volgende redenen? -‐ U hebt bijstand en werk -‐ U hebt een uitkering als kunstenaar en volgt een traject gericht op arbeidsinschakeling (WWIK) -‐ U bent jonger dan 18 jaar, hebt bijstand en studeert -‐ U volgt een re-‐integratietraject en hebt geen uitkering of werkgever -‐ U volgt een inburgeringstraject op grond van de Wet inburgering -‐ U volgt een re-‐integratietraject via UWV of de gemeente Bent u zelfstandig ondernemer en heeft u een (mee)werkende partner ☐ ☐ Gemeentelijke regeling Alleen ouders die niet gebruik kunnen maken van de kinderopvangtoeslag mogen gebruik maken van de gemeentelijke subsidieregeling. U betaalt dan een ouderbijdrage. De hoogte van de ouderbijdrage is afhankelijk van het netto-‐gezinsinkomen. Voor de vaststelling hebben wij een recente loonstrook of salarisspecificatie van (beide) ouder(s)/verzorger(s) nodig of een kopie van de belastingaanslag van het laatste vastgestelde jaar (nu 2012). Bent u zelfstandig ondernemer of oefent u een vrij beroep uit, dan hebben wij de laatst vastgestelde definitieve aanslag inkomstenbelasting nodig. Deze gegevens dient u met het inschrijfformulier mee te sturen. Bij het niet of onvolledig aanleveren van de inkomensgegevens wordt u automatisch aangeslagen voor het hoogste tarief (rond de 90 euro per maand). Op basis van de door u verstrekte gegevens zullen we in het contract de regeling toepassen die aansluit bij uw persoonlijke situatie. De regeling die op u van toepassing is zal worden toegelicht in een persoonlijk gesprek.


TOESTEMMING Hierbij verklaren ondergetekenden zich akkoord met de inhoud van de plaatsingsovereenkomst. Door ondertekening machtigt u De Hasselbraam Gasselte BV, rond de 25ste van de maand de door u verschuldigde kosten voor de kinderopvang te incasseren van; IBAN Bankrekeningnummer

……………………………………………………..

Ten name van

………………………………………………………

E-‐mailadres voor digitale facturering

……………………………………………………………………………….

Wanneer u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u 56 kalenderdagen de tijd om uw bank-‐ of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Foto’s/Video’s Om ouders een indruk te geven van de activiteiten die op De Hasselbraam plaatsvinden, worden er foto’s gemaakt en op een beveiligde pagina van de website geplaatst. Daarnaast kunnen deze foto’s ook gebruikt worden voor diverse communicatie-‐uitingen. We maken video opnamen om daarmee de interacties tussen de pedagogisch medewerksters en de kinderen vast te leggen. Deze opnames worden intern gebruikt om onze pedagogische kwaliteit te verhogen. Wij zullen er zorg voor dragen dat we alleen verantwoorde beelden tonen. T.a.v. de privacygevoeligheid: Noch video’s noch foto’s zijn gericht via zoekmachines te vinden. Er wordt geen enkele referentie gemaakt naar namen van de kinderen die op foto 's of video aanwezig zijn. Verleent u toestemming voor het maken van foto/videobeelden van uw kind?

0 ja

0 nee

Nieuwsbrief Enkele keren per jaar sturen wij de een digitale nieuwsbrief rond. Mogen wij u onze nieuwsbrief toesturen naar hetzelfde e-‐mailadres als waar de digitale factuur naartoe gaat? 0 Ja 0 nee Zo niet: Op welk e-‐mailadres wilt u deze wel ontvangen? ………………………………………………………………………………………………………… Alle door u verstrekte gegevens aan De Hasselbraam zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld.


BELANGRIJK: Ingevulde formulieren kunt u terugsturen naar [email protected] of naar het onderstaande adres. De Hasselbraam Gasselte BV ’t Witzand 4 9463 PA Eext Uw inschrijving geeft niet automatisch recht op een plaats. Dit gebeurt op het moment dat het plaatsing aan u op schrift is bevestigd. Natuurlijk zullen wij wel onze uiterste best doen om uw aanvraag om te zetten in een plaatsingscontract voor de gewenste dagen. De opzegtermijn bedraagt één maand en gaat in vanaf 1 maand voor plaatsing in, indien er een overeenkomst tot opvang is gesloten (dat wil zeggen een plaatsingscontract is ondertekend). De opzegging dient schriftelijk te gebeuren, door middel van een brief gericht aan het hoofdkantoor in Eext. De datum van ontvangst op het hoofdkantoor wordt gehanteerd als startdatum voor de maand opzegging Plaats/Datum:

…………………………………………………………………………………

Handtekening ouder/verzorger:

…………………………………………………………………………………


AANMELDINGSFORMULIER PEUTEROPVANG EN PEUTERSPEELZAAL

Recommend Documents