AANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek:

o.b.s. Syncope Kornetstraat 19 1312 XE Almere

telefoon: 036 5361277 [email protected] www.obssyncope.nl

AANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek:__________________

Leerling gegevens Basis Officiële gegevens moeten gelijk zijn aan GBA gegevens Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Roepnaam Voornamen Voorvoegsel Achternaam Geslacht O man O vrouw Geboortedatum Adresgegevens Postcode Straatnaam Huisnummer Gemeente Adres geheim J/N Telefonische bereikbaarheid Soort Nummer Locatie / Eigenaar Geheim Vast Mobiel J/N Vast Mobiel J/N Vast Mobiel J/N Vast Mobiel J/N Vast Mobiel J/N Vast Mobiel J/N Vast Mobiel J/N E-mail. Ons informatiebulletin “De Noten” wordt per E-mail verstuurd. (E-mailadres wordt nooit aan personen/organisaties buiten de school gegeven.) E-mail 1 E-mail 2 Door de school in te vullen: Opmerkingen:

1

Nood J/N J/N J/N J/N J/N J/N J/N



Leerling gegevens Extra Geboortegegevens Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Nationaliteit In Nederland sinds Gezinssituatie Eén ouder gezin Plaats in het gezin (1 is de oudste) Naam broer/zus in de andere groep Thuistaal 1 Thuistaal 2 Gezindte/Geloof Voorschoolse historie Naam Type Deelgenomen aan VVE programma Indien JA

J/N 1 2

3

4

5

kinderdagverblijf / voorschool / peuterspeelzaal J/N Programma: Aantal maanden:

Leerling gegevens Zorg Verzekeringen Zorgverzekeraar Polisnummer WA verzekering J/N Medische informatie Huisarts / Gezondheidscentrum Telefoonnummer huisarts Medicijngebruik op school Medische info Indicaties en verwijzingen LGF indicatie J/N Indien JA Indicatiedatum: Indicatienummer: Einddatum: Indicatie door: PCL indicatie J/N Indien JA PCL beschikkingsdatum: PCL dossiernummer: WSNS samenwerkingsverband:

2



Leerling gegevens Verzorgers Persoonsgegevens verzorger 1 Dhr. / Mevr. Voornaam Voorletters Voorvoegsel Achternaam Adresgegevens verzorger 1 Postcode Straatnaam Huisnummer Gemeente Status verzorger 1 Relatie tot leerling Wettige vertegenwoordiger Ontvangt schoolpost Overige gegevens verzorger 1 Geslacht Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Burgerlijke staat

vader / moeder / anders: J/N J/N O man O vrouw

gehuwd / ongehuwd / gehuwd geweest / samenwonend / geregistreerd partnerschap

Opleiding Beroep Gezindte / Geloof Persoonsgegevens verzorger 2 Dhr. / Mevr. Voornaam Voorletters Voorvoegsel Achternaam Adresgegevens verzorger 2 Postcode Straatnaam Huisnummer Gemeente Status verzorger 2 Relatie tot leerling vader / moeder / anders: Wettige vertegenwoordiger J/N Ontvangt schoolpost J/N 3



Overige gegevens verzorger 2 Geslacht O man O vrouw Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Burgerlijke staat gehuwd / ongehuwd / gehuwd geweest / samenwonend / geregistreerd partnerschap Opleiding Beroep Gezindte / Geloof Leerling gegevens Inschrijving Datum inschrijving / 1e schooldag In groep Vorige basisschool Naam: Plaats: Uit groep Is uw kind blijven zitten? N / J in groep: Heeft uw kind een groep overgeslagen? N / J groep: Is er een zorgtraject gestart of wil de N / J reden: huidige school dit starten?

Adres: Telefoon:

Ouderverklaring Verzorger/voogd 1 Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland -Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan dient u bijlage 1 in te vullen. -Heeft u een opleiding gevolgd in buitenland dan dient u een formulier ouderverklaring bij de administratie van school op te vragen. Ouderverklaring Verzorger/voogd 2

O

Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland -Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan dient u bijlage 1 in te vullen. -Heeft u een opleiding gevolgd in buitenland dan dient u een formulier ouderverklaring bij de administratie van school op te vragen.

O

4



Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling Leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam:________________________________________________________________________ Voornamen:________________________________________________________________________ Geboortedatum:__________________________________________ Ο m / Ο v Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling______________________________ Bent u de enige ouder? Ο ja / Ο nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling________________________________________________________ Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder ___________________________________________________________________________________ Geboortedatum ouder/verzorger________________________________________________________ Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie Ο 1 - (speciaal) onderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk Ο 2 - praktijkonderwijs / LWOO - Vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: Lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool. - Niet meer dan 2 afgronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo. Ο 3 - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet Onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in het bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8:30 uur tot 12:00 uur en van 13:00 uur tot 17:00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger Datum

_______________ _______________

Handtekening

_______________

5



Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder ___________________________________________________________________________________ Geboortedatum ouder/verzorger________________________________________________________ Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie Ο 1 - (speciaal) onderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk Ο 2 - praktijkonderwijs / LWOO - Vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: Lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool. - Niet meer dan 2 afgronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo. Ο 3 - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet Onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in het bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8:30 uur tot 12:00 uur en van 13:00 uur tot 17:00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger Datum

_______________ _______________

Handtekening

_______________

6



Ondertekening Ondergetekende verklaart dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Ouder / verzorger / voogd 1

Ouder / verzorger / voogd 2

Datum

Datum

Handtekening

Handtekening

Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

In te vullen door de school Leerling-gewicht

7

Paraaf directie

AANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek:

Recommend Documents