WGA ERD
Aanmelding SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering
in combinatie met de SAZAS BASIS-verzekering pagina 01 | 06
Gegevens verzekeringnemer
bedrijfsnaam
aansluitnummer SAZAS
KvK nummer
correspondentieadres
datum oprichting __ __ - __ __ - __ __ __ __
postcode en plaats
contactpersoon
telefoonnummer
e-mailadres
loonheffingennummer van de onderneming
ondernemingsvorm
eenmanszaak
VOF
CV
BV
NV
anders, namelijk
UWV sectornummer
aantal werknemers
totale WIA-loonsom 2016 (schatting)
loonsom WIA 2014 (volgens beschikking
UWV/Belastingdienst)
indeling volgens beschikking
gedifferentieerde WGA-vast premie 2016
(kopie beschikking bijvoegen)
gedifferentieerde WGA-flex premie 2016
(kopie beschikking bijvoegen)
(kopie beschikking bijvoegen)
klein
midden
groot
(kopie beschikking bijvoegen)
Gegevens boekhouder/accountant
naam boekhoud- / accountantskantoor
naam contactpersoon
adres
postcode en plaats
telefoonnummer
relatienummer SAZAS
Bedrijfsactiviteiten
CAO van toepassing op uw bedrijf
hoofdactiviteit
151329 092015
Kijk voor meer informatie over onze producten en diensten op www.sazas.nl
OWM SAZAS | Postbus 104 2300 AC Leiden | Telefoon 071 568 91 99 E-mail
[email protected] | www.sazas.nl | KvK 41158051 | AFM 12000634
SAZAS dé verzuimspecialist
pagina 02 | 05
Strafrechtelijk verleden
Conform wet- en regelgeving zijn we verplicht de hieronder staande vragen aan u te stellen. Wij verzoeken u de volgende vragen te beantwoorden, zowel voor uzelf als voor de overige (rechts)personen die betrokken zijn bij uw onderneming, als maat, vennoot, firmant, bestuurder, statutaire directeur, aandeelhouder of feitelijk beleidsbepaler. In deze vragen worden met “u” zowel uzelf als de genoemde rechtspersonen bedoeld.
Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een (zorg)verzekering geweigerd? nee
ja, toelichting
Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een (zorg)verzekering opgezegd? nee
ja, toelichting
Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld? nee
ja, toelichting
Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? nee
ja, toelichting
Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen vijf jaar een schade teruggevorderd in verband met een onware opgave? nee
ja, toelichting
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste acht jaar in aanraking geweest met de politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf nee
ja, toelichting
Vragen Wet op het Financieel Toezicht (WFT) In het kader van deze wet zijn wij, als verzekeraar, verplicht u onderstaande vragen te stellen: • Bent u op de hoogte van de financiële risico’s van het WGA eigenrisicodragerschap? ja, ga dan naar de volgende vraag nee, kijk op onze website www.sazas.nl/producten-en-diensten/wga-erd of raadpleeg onafhankelijke bronnen zoals
www.szw.nl of www.uwv.nl. Ga daarna naar de volgende vraag • Bent u op de hoogte van de wet- en regelgeving over het WGA eigenrisicodragerschap? ja, ga dan naar de volgende vraag nee, lees dan eerst de wet- en regelgeving goed. Deze kunt u vinden op onze website www.sazas.nl/producten-en-diensten/
wga-erd of raadpleeg onafhankelijke bronnen zoals www.szw.nl of www.uwv.nl. Ga daarna naar de volgende vraag • Is het WGA eigenrisicodragerschap financieel interessant voor u? ja, ga verder met het invullen van dit aanmeldingsformulier nee, dan is het afsluiten van de verzekering WGA eigenrisicodragerschap niet noodzakelijk
Verklaring
pagina 03 | 05
Deze verklaring is alleen van toepassing op bedrijven waarvan de loonsom WIA 2014 (volgens beschikking UWV/Belastingdienst) meer bedraagt dan € 319.000,-.
De verzekeringnemer verklaart dat: • het bedrijf van de verzekeringnemer geen werknemer(s) vast en/of tijdelijk in dienst heeft of ex-werknemer(s) vast en/of tijdelijk in dienst heeft gehad die in de periode vanaf 1 januari 2007 tot en met heden een WGA uitkering hebben ontvangen én • het bedrijf van de verzekeringnemer op dit moment geen lopende ziektegevallen met een eerste ziektedag vóór 1 september 2015 heeft én • het bedrijf van de verzekeringnemer op dit moment geen lopende ziektegevallen heeft met een eerste ziektedag vanaf 1 september 2015, die zijn ontstaan binnen vier weken na de einddatum van een eerder ziektegeval waarvan de eerste ziektedag lag vóór 1 september 2015. Wordt een werknemer ziek binnen vier weken nadat hij is hersteld van een vorig ziektegeval, dan wordt dit gezien als een doorlopend ziektegeval. De eerste ziektedag van het ‘oudste’ ziektegeval wordt dan als eerste ziektedag aangehouden. Ligt die dag vóór 1 september 2015, dan kunt u geen gebruik maken van de SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering. Heeft u twijfels over of er bij u sprake is van één van bovengenoemde situaties? Raadpleeg dan uw accountant, arbodienst of het UWV.
Mededelingsplicht De verzekeringnemer is wettelijk verplicht om de door SAZAS, vóór het sluiten van de overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van de verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Als achteraf blijkt dat niet of niet volledig aan deze mede delingsplicht is voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Heeft de verzekeringnemer gehandeld met opzet SAZAS te misleiden of zou SAZAS de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kan SAZAS de verzekering opzeggen (artikelen 7:928 t/m 930 BW). Ondertekening aanmeldingsformulier Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekeringsnemer een verzekering te willen sluiten tegen de in de Algemene Voorwaarden omschreven dekking en akkoord gaat met de toepasselijkheid van de Algemene Voorwaarden. De Algemene Voorwaarden en statuten kunt u inzien op onze website www.sazas.nl. Deze kunnen desgewenst naar u worden toegezonden. Wanneer u een verzekering bij SAZAS afsluit, bent u tevens lid van de Onderlinge Waarborgmaatschappij SAZAS U.A. Tevens verklaart ondergetekende dat deze gemachtigd is deze overeenkomst namens het bedrijf te sluiten. Slotverklaring Hierbij verklaart/verklaren ondergetekende(n), dat hij/zij OWM SAZAS u.a. (en eventuele door hen in te schakelen deskundigen) machtigt/machtigen om namens de rechtspersoon-hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door ondergetekende(n): - informatie op te vragen bij het UWV over de omvang van de bij het UWV geregistreerde loonsom ten behoeve van de premie heffing voor de werknemersverzekeringen; - informatie op te vragen bij het UWV over andere in de administratie van het UWV opgenomen informatie die OWM SAZAS u.a. nodig heeft voor een goede uitvoering van de verzekeringsovereenkomst; voor zover dit in redelijkheid noodzakelijk is voor het afsluiten en/of voor de goede uitvoering van de WGA Eigenrisicodragers verzekering. Naam Functie Datum Plaats Handtekening tekenbevoegde U kunt dit formulier sturen naar: OWM SAZAS u.a., antwoordnummer 10400, 2300 WB LEIDEN
pagina 04 | 05 Wat u moet weten over de SAZAS WGA Eigenrisicodragersverzekering Aansprakelijkheid SAZAS is niet aansprakelijk als de Belastingdienst en / of UWV uw aanvraag niet ontvankelijk verklaart en uw eigenrisicodragerschap, om wat voor reden dan ook, weigert. Accountant / administratiekantoor Laat u uw accountant / administratiekantoor de aanvraag afhandelen? Zorg dan dat er een machtiging bij de aanvraag zit waarop u aangeeft dat uw accountant / administratiekantoor bevoegd is de aanvraag voor u te doen. De Belastingdienst neemt uw aanvraag zonder machtiging niet in behandeling. Betaling premie Hierbij wordt aangesloten bij de opgegeven wijze van betaling voor de SAZAS BASIS-verzekering. Acceptatie Het aangaan van deze verzekering is onder voorbehoud van acceptatie door SAZAS. Wij berichten u zo snel mogelijk over de acceptatie. Contractduur Uw contractduur bedraagt één jaar. De verzekering is na één jaar dagelijks opzegbaar met een opzegtermijn van een maand. Algemene voorwaarden Op deze aanvraag zijn de algemene voorwaarden van de WGA Eigenrisicodragersverzekering van toepassing. De voorwaarden kunt u lezen op www.sazas.nl. Execution only Omdat wij geen advies geven bij het al dan niet sluiten van een WGA Eigenrisicodragersverzekering (Execution Only), bent u zelf verantwoordelijk voor de keuze van verzekering en voor de afstemming op uw persoonlijke situatie. Uiteraard proberen wij ervoor te zorgen u zoveel mogelijk informatie te verstrekken, zodat u zelf een weloverwogen keuze kunt maken. Wij wijzen u erop dat u ons op geen enkele manier verantwoordelijk kunt houden voor de door u gemaakte keuze. Wet op het Financieel Toezicht In de Wet op het Financieel Toezicht (WFT) zijn regels en voorschriften voor de financiële markten en het toezicht daarop samengebracht. Meer informatie is te vinden op www.afm.nl. Strafrechtelijk verleden Hiermee wordt bedoeld of u in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in aanraking bent geweest met politie of justitie in verband met: • Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; • Wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; • Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Indien u op het aanvraagformulier ja heeft aangekruist, dan nemen wij contact met u op voor het opvragen van aanvullende informatie. Dit heeft tot gevolg dat de aanvraag van deze verzekering wordt opgeschort totdat wij de aanvullende informatie van u hebben verkregen.
pagina 05 | 05 OWM SAZAS u.a. (SAZAS) De Onderlinge Waarborgmaatschappij SAZAS u.a. staat onder nummer 12000634 geregistreerd bij de toezichthouder Autoriteit Financiële Markten als aanbieder van schadeverzekeringen en is gevestigd aan de Dellaertweg 9b, 2316 WZ te Leiden, www.sazas.nl. Privacyreglement OWM SAZAS u.a. is verantwoordelijk voor de verwerking van de (persoons) gegevens die u aan ons verstrekt. Wij verwerken uw gegevens om: • (verzekerings)overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren; • relaties te beheren die uit deze overeenkomsten voortvloeien; • fraude te bestrijden en te voorkomen; • activiteiten uit te voeren om de dienstverlening uit te breiden; • te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij houden ons bij de verwerking van uw persoonsgegevens aan de bepalingen van de “Gedragscode Verwerking Persoons gegevens Financiële Instellingen”. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL, Den Haag, telefoonnummer (070) 333 85 00). Wij behandelen alle informatie die u ons geeft vertrouwelijk. We zorgen ervoor dat deze informatie niet door derden kan worden ingezien, tenzij we volgens wet- en regelgeving verplicht zijn die informatie aan derden te verstrekken. Stelt u geen prijs op informatie over onze producten en/of diensten? Meldt u dit dan schriftelijk bij OWM SAZAS u.a. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS, Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, p/a Postbus 124, 3700 AC te Zeist. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij de Stichting CIS is voor verzekeraars risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. Klachten en geschillen Als u niet tevreden bent over onze dienstverlening, stellen we het op prijs als u ons dat laat weten. Wij maken serieus werk van uw klacht. U kunt klachten en geschillen die betrekking hebben op SAZAS aan ons voorleggen. SAZAS zal uw klacht zo goed mogelijk behandelen. Bent u het niet eens met de beslissing op uw klacht of geschil, dan kunt u deze vervolgens aan de rechter voorleggen. Alvorens een geschil aan de rechter wordt voorgelegd, legt u uw geschil eerst ter heroverweging voor aan het bestuur van SAZAS. Een verzoek om heroverweging dient schriftelijk te worden gedaan binnen 30 dagen nadat de desbetreffende beslissing genomen is. SAZAS neemt binnen 30 dagen na binnenkomst van het verzoek om heroverweging een beslissing. Als lid van SAZAS heeft u het recht om in de gelegenheid te worden gesteld uw standpunt mondeling toe te lichten. Het voorleggen van een geschil ontslaat u niet van uw verplichting tot premiebetaling.
