Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen Academiejaar 2007-2008 Eerste examenperiode
Aandachtsvertekeningen ten aanzien van interpersoonlijke informatie bij depressie
Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie door Ineke Demeyer
Promotor: Prof. Dr. Rudi De Raedt Begeleidster: Lic. Lemke Leyman
Ondergetekende (Ineke Demeyer) geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.
ABSTRACT Cognitieve theorieën zien vertekeningen in het informatieverwerkingsproces als een kwetsbaarheidfactor voor het ontstaan en behoud van een depressie. Onderzoek naar het proces van aandacht bij depressie produceerde echter inconsistente resultaten. Er resten nog steeds vele onduidelijkheden over het verband en de aard van de aandachtsvertekeningen bij depressie. Huidige studie ging op zoek naar verschillen in aandacht tussen een klinische groep waarvan alle deelnemers gediagnosticeerd werden met depressie en een controlegroep. Deze controle groep bestond uit 21 deelnemers zonder psychiatrische voorgeschiedenis en was gematcht aan de klinische groep. Gebruik
makend
van
een
exogene
cueing
taak
onderzochten
we
of
er
stemmingscongruente aandachtsvertekeningen aanwezig waren bij beide groepen. In deze taak werd emotionele, inter-persoonlijke informatie, zoals kwade, blije en neutrale gezichten gepresenteerd. Naast de taak werden ook vragenlijsten en interviews afgenomen die ons in staat stelden het verband van de aandachtsvertekeningen met rumineren en de ernst van depressie na te gaan. Onze resultaten konden vorige bevindingen echter niet bevestigen. Tegen de verwachtingen in werd er geen evidentie gevonden
voor
verschillen
tussen
een
klinische
en
controlegroep
in
aandachtsvertekeningen naar kwade en blije gezichtsuitdrukkingen. Ook de hypothese dat de aandachtsvertekeningen bij depressie enkel in een latere fase van de verwerking zouden voorkomen kon niet bevestigd worden. Deze resultaten lijken te wijzen op afwezigheid van aandachtsvertekeningen bij depressie, maar dienen in het licht van de beperkingen van huidige studie geïnterpreteerd te worden.
DANKWOORD Graag zou ik even enkele mensen willen bedanken die me tijdens het schrijven van mijn scriptie en tijdens mijn studies gesteund hebben. Ik wil mijn begeleidster Lemke Leyman en prof. Rudi De Raedt bedanken voor hun advies, de feedback en de tijd die ze voor me vrij maakten om tot deze scriptie te komen. Ik had ook graag mijn ouders bedankt, want zij gaven me de mogelijkheid om deze studie aan te vatten en zijn me hierin blijven steunen en aanmoedigen. Tenslotte wil ik ook graag mijn omgeving, vrienden en familie bedanken voor hun interesse en hulp bij het vinden van deelnemers voor mijn onderzoek of voor het zelf deelnemen.
INHOUDSTAFEL 1. INLEIDING 1.1 Probleemstelling……………………………………………………………………1 1.1.1 Wat is depressie?...........................................................................................1 1.1.2 Prevalentie………………………………………………………………….2 1.1.3 Ernst………………………………………………………………………..3 1.1.4 Conclusie…………………………………………………………………...4 1.2 Cognitieve theorieën……………………………………………………………….5 1.2.1 Schematheorie van Beck…………………………………………………...5 1.2.2 Associatieve netwerktheorie van Bower…………………………………...6 1.2.3 Dual process Model………………………………………………………..6 1.3 Empirische bevindingen……………………………………………………………7 1.3.1 Cognitieve vertekeningen in geheugen…………………………………….7 1.3.2 Cognitieve vertekeningen in aandacht……………………………………..9 1.3.2.1 De aard van de aandachtsvertekening…………………………………..9 1.3.2.2 Aandachtsvertekeningen als kwetsbaarheidfactor……………………10 1.4 Redenen voor inconsistente resultaten……………………………………………11 1.4.1 Verschillen in gebruikte taken……………………………………………11 1.4.1.1 De emotionele strooptaak……………………………………………..11 1.4.1.2 De stipdetectietaak…………………………………………………….12 1.4.1.3 De Deployment-of-attention taak……………………………………..13 1.4.1.4 Poblemen bij de taken…………………………………………………13 1.4.1.5 Recent gebruikte taken………………………………………………..14 1.4.2 Verschillen in presentatieduur……………………………………………15 1.4.3 Verschillen in gebruikte stimuli…………………………………………..16 1.4.3.1 Verbale stimuli versus beelden………………………………………..16 1.4.3.2 Droevige versus kwade valentie………………………………………17 1.4.4 Verschillen in gebruikte steekproeven……………………………………18 1.5 Huidig onderzoek…………………………………………………………………19 1.6 Rumineren……………………………………………………………………...…20 1.6.1 De responsstijl theorie…………………………………………………….20 1.6.2 Empirische bevindingen……………………………………………….….21 1.6.3 Rumineren en aandachtsvertekeningen……………………………….…..22 1.7 Onderzoeksvragen………………………………………………………………...23 1.7.1 Onderzoeksvraag 1………………………………………………………..23 1.7.2 Onderzoeksvraag 2………………………………………………………..23 1.7.3 Onderzoeksvraag 3………………………………………………………..24 1.7.4 Onderzoeksvraag 4………………………………………………………..24 2. METHODE 2.1 Deelnemers………………………………………………………………………..24
2.2 Apparatuur en materiaal…………………………………………………………..25 2.2.1 Vragenlijsten……………………………………………………………...25 2.2.1.1 Demografische vragenlijst…………………………………………….26 2.2.1.2 Beck depression inventory…………………………………………….26 2.2.1.3 Ruminative response scale…………………………………………….27 2.2.1.4 Zelf-beoordelingsvragenlijst…………………………………………..27 2.2.2 Interviews…………………………………………………………………27 2.2.2.1 Hamilton depressie schaal…………………………………………….28 2.2.2.2 Mini international neuropsychiatric interview………………………...28 2.2.3 De gebruikte stimuli……………………………………………………....29 2.2.4 De exogene cueing taak…………………………………………………..29 2.3 Procedure……………………………………………………………………...….31 2.4 Statistische analyse…………………………………………………………….....31 2.4.1 Groepseigenschappen……………………………………………………..31 2.4.2 Voorbereiding van de data……………………………………………..…32 2.4.3 Verwerking van de reactietijden………………………………………….32 2.4.3.1 Onderzoeksvraag 1 en 2……………………………………………….32 2.4.3.2 Onderzoeksvraag 3 en 4……………………………………………….33 3. RESULTATEN 3.1 Groepseigenschappen……………………………………………………………..33 3.2 Voorbereiding van de data……………………………………………………..…35 3.3 Verwerking van de reactietijden…………………………………….....................35 3.3.1 Onderzoeksvraag 1 en 2……………………………………………….….35 3.3.1.1 Presentatieduur van 200ms…………………………………………....36 3.3.1.2 Presentatieduur van 1000ms…………………………………………..37 3.3.2 Onderzoeksvraag 3…………………………………………………….….38 3.3.3 Onderzoeksvraag 4………………………………………………………..39 4. DISCUSSIE 4.1 Onderzoeksbevindingen…………………………………………………………..40 4.1.1 Onderzoeksvraag 1 en 2…………………………………………………..40 4.1.2 Onderzoeksvraag 3………………………………………………………..42 4.1.3 Onderzoeksvraag 4………………………………………………….…….43 4.2 Beperkingen………………………………………………………………………44 4.3 Sterktes……………………………………………………………………...…….46 4.4 Toekomstig onderzoek………………………………………………………...….47 4.5 Besluit………………………………………………………………………...…..49 5. REFERENTIES……………………………………………………………………….50
1. INLEIDING De huidige studie probeerde evidentie te vinden voor mogelijke cognitieve kwetsbaarheden die aan de grondslag van depressie kunnen liggen. We richten ons hierbij voornamelijk op het informatieverwerkingsproces van aandacht. Aan de hand van een experimentele aandachtstaak gingen we op zoek naar verschillen tussen personen gediagnosticeerd met een depressie en een controlegroep. In de volgende paragrafen zullen alle componenten van de studie zorgvuldig worden uitgeklaard. Eerst zal aan de hand van het veelvuldig voorkomen en de ernstige gevolgen van depressie duidelijk worden dat verder onderzoek nodig is. Vervolgens schuiven we enkele cognitieve theorieën naar voor die een mogelijke verklaring bieden voor de stoornis. Er zal een overzicht gegeven worden van studies die deze theorieën als uitgangspunt namen. Op vlak van aandacht wijzen deze studies echter niet in dezelfde richting. We zullen dan ook even stil staan bij factoren die een invloed kunnen hebben op deze inconsistente onderzoeksresultaten. Vervolgens zal er dieper ingegaan worden op het doel en de methode van de huidige studie. Tenslotte zal er ook ruimte gemaakt worden om de in literatuur vaak beschreven relatie tussen aandachtsvertekeningen en rumineren aan bod te laten komen.
1.1 Probleemstelling 1.1.1 Wat is Depressie? Depressie wordt door het meest gebruikte classificatiesysteem voor klinische stoornissen, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV: American Psychiatric Association, 1994) gecategoriseerd onder stemmingsstoornissen. Verschillende stemmingsstoornissen worden er omschreven, zoals de depressieve stoornis, de dysthyme stoornis en de bipolaire stoornis (manisch-depressief). Deze studie zal zich focussen op de unipolaire of majeure depressieve stoornis. Bij de depressieve stoornis wordt op basis van het aantal depressieve episodes een onderscheid gemaakt tussen een eenmalige of een recidiverende majeure depressieve stoornis. In de DSM-IV-TR beschrijft men de criteria die gebruikt worden om na te gaan of er sprake is van een depressieve episode. Binnen een periode van twee weken moet er sprake zijn van een aanhoudende depressieve stemming en/of een vermindering van interesse en plezier. Andere symptomen die beschreven worden, zijn: gewichtsverlies of -toename, slaapproblemen, agitatie of remming, gebrek aan energie, 1
gevoelens van waardeloosheid of schuld, besluitloosheid, concentratieproblemen en gedachten aan de dood. Minstens vijf van de bovengenoemde symptomen moeten aanwezig zijn om van een depressieve episode te spreken. Deze symptomen zorgen voor beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren en mogen niet veroorzaakt worden door middelengebruik, rouw of een medische aandoening. Verschillende factoren worden naar voor geschoven als mogelijke oorzaken van depressie. Depressie kan ontstaan vanuit biologische factoren, omgevingsfactoren en stressoren (Lloyd, 1980), cognitieve factoren (Beck, 1967) of een samenspel van deze drie factoren. In het huidig onderzoek zal de kwetsbaarheid voor depressie door cognitieve verwerkingsprocessen op de voorgrond staan.
1.1.2 Prevalentie van Depressie Onderzoek in de Verenigde Staten geeft aan dat ongeveer 16.2 % van de bevolking ooit een depressieve episode zal meemaken (Kessler et al., 2003). Ook in Europa werden epidemiologische studies uitgevoerd, zoals de European Study of the Epidemiology of Mental Disorders of het ESEMeD project in het jaar 2000 (Alonso et al., 2004). Via klinische interviews beoordeelden de onderzoekers of er sprake was van aanwezige DSM-IV stoornissen in een grote steekproef uit zes Europese landen, waaronder België. 14% van de deelnemers rapporteerden een stemmingsstoornis in hun verleden. Van alle psychiatrische stoornissen die onderzocht werden, was majeure depressie de meest voorkomende met 13%. Gebruik makend van de data die deze studie opleverde, berekenden Bonnewyn, Bruffaerts, Vilagut, Almansa en Demyttenaere (2007) specifieke cijfers voor België. Zij rapporteerden dat 14.1% van de steekproef een stemmingsstoornis hadden meegemaakt en berekenden dat het risico voor het doormaken van een stemmingsstoornis in de Belgische populatie 22.8% is. Het grote verschil tussen deze twee percentages schrijven zij toe aan de gevonden hoge leeftijd (38 jaar) bij de start van de stemmingsstoornis en de brede leeftijdsrange (23 jaar) waarin de stoornis zich ontwikkelt. Aanvankelijk dacht men dat depressie voornamelijk bij volwassen voorkwam. Men vindt echter ook bij kinderen en adolescenten depressieve problemen terug. Fergusson, Horwood, en Lynskey (1993) vonden dat 6,6 tot 7,8% van een geboortecohort van vijftienjarigen voldeed aan de DSM criteria voor stemmingstoornissen.
2
De hoge prevalentiecijfers voor het voorkomen van depressie benadrukken de ernst van het probleem en de nood aan inzicht in de stoornis. Daarboven komt ook het grote risico op herval. Zo zal meer dan 80% van de patiënten die één depressieve episode meemaakte ook nog een andere episode doormaken en 50% van de patiënten zullen binnen de twee jaar hervallen (Gotlib, Kurtzman & Blehar, 1997).
1.1.3 De Ernst van Depressie Het doormaken van een depressie heeft ernstige gevolgen voor de patiënt, die zich beperkt ziet in zijn dagelijks functioneren. Het heeft een impact op zijn interpersoonlijke relaties, cognities en gedrag. Verder zorgt een depressieve stoornis voor negatieve consequenties voor de omgeving van de patiënt en brengt het een grote kost voor de maatschappij met zich mee (Klerman & Weissman, 1992). We zullen deze componenten wat dichter onder de loep nemen. Vele onderzoeken rapporteren verbanden tussen depressie en moeilijkheden in inter-persoonlijk functioneren (Gotlib & Hammen, 2002), zoals in de huwelijksrelatie (Gotlib & Whiffen, 1989). In een onderzoek van Zlotnick, Kohn, Keitner en Della Grotta (2000) rapporteerden deelnemers met een majeure depressie significant meer negatieve en minder positieve interacties met hun partner. Gotlib, Lewinsohn en Seeley (1998) verrichtten een longitudinale studie om de causale relatie tussen depressie en huwelijksstatus en –tevredenheid na te gaan. Zij vonden dat depressie in de adolescentie een voorspeller was van trouwen op vroegere leeftijd bij vrouwen en van een grotere huwelijksontevredenheid. Een depressieve stoornis wordt ook geassocieerd met sociale vaardigheidsproblemen. Vele onderzoeken melden verschillen tussen depressieve personen en controlegroepen in sociaal aangepast gedrag, zoals non-verbale taal, oogcontact en het uiten van negatieve statements over zichzelf (Segrin, 2000). Segrin geeft aan dat beperkte sociale vaardigheden een oorzaak kunnen zijn van depressie, maar dit sluit niet uit dat een depressie op zijn beurt een negatieve invloed heeft op sociale competenties. Naast moeilijkheden op sociaal vlak brengen depressieve stoornissen ook economische kosten met zich mee. Luppa, Heinrich, Angermeyer, König en RiedelHeller (2007) maakten een overzicht van wereldwijde onderzoeken die aantoonden dat depressie geassocieerd is met toenemende kosten. De kosten werden berekend aan de hand van 3 factoren. Als eerste berekende men de directe kosten, zoals deze voor 3
hulpverlening, medicatie en vervoer. De tweede factor wees op indirecte kosten door productiviteitsverlies, zoals door afwezigheid op het werk en het verzuim van huishoudelijke taken. Deze kosten werden in vele studies echter niet bestudeerd. Een derde kost was moeilijker berekenbaar. Het gaat hier om de gevolgen van verlies van levenskwaliteit voor de patiënten en hun familie. Luppa et al. vonden per depressieve patiënt een jaarlijks kost van 1000 tot 2500 dollar voor directe kosten alleen. De kosten voor verlies in productiviteit zouden variëren tussen 2000 en 3500 dollar. Een Nederlandse studie (Cuijpers et al., 2007) berekende dat per jaar de kosten van majeure depressie over één miljoen inwoners oplopen tot 192 miljoen dollar. Zij hielden rekening met directe en indirecte medische kosten (hulpverlening, vervoer) en kosten door productiviteitsverlies. Een andere factor die de ernst van de problematiek onderstreept, is het feit dat depressieve problemen vaak gepaard gaan met andere stoornissen. Co-morbiditeit tussen stoornissen zorgt voor een ernstiger ziektebeeld en een minder gunstige prognose. Uit onderzoek van Kessler et al. (2003) blijkt dat er bij 72% van de personen die een depressie doormaakten sprake is van tenminste één andere DSM-stoornis. Consistent wordt bij depressieve personen een hoge co-morbiditeit gevonden met angststoornissen en vaak is er bij hen ook sprake van middelenmisbruik (Merikangas et al., 1996). Tenslotte komt bij depressie nog een ander gevaar kijken. Depressie wordt namelijk gezien als een belangrijke risicofactor voor zelfmoordgedachten en –pogingen (Fergusson, Woodward & Horwood, 2000; Rihmer, 2001). Een studie van Henriksson et al. (1993) onderzocht een jaar lang alle Finse slachtoffers van zelfmoord. De meest voorkomende psychiatrische diagnose die gesteld werd, was een depressieve stoornis bij 59% van de slachtoffers. Inskip, Harris en Barraclough (1998) rapporteren een levenslang risico van 6% op suïcide bij personen met een stemmingsstoornis. Rihmer (2001) pleit dan ook voor een betere opsporing en behandeling van depressie om het aantal zelfmoorden terug te dringen.
1.1.4 Conclusie Epidemiologische onderzoeken geven weer dat depressie een veel voorkomend probleem is. Er wordt verwacht dat depressie het tweede grootste gezondheidsprobleem in de wereld zal zijn tegen 2020 (Murray & Lopez, 1996). Gezien de reikwijdte en de 4
ernst van het probleem is het van maatschappelijk en klinisch belang om een beter begrip van de onderliggende mechanismen en kwetsbaarheidfactoren van depressie na te streven. Dergelijke kennis is nodig om tot een efficiëntere behandeling en preventie te komen. Er werden reeds verschillende theorieën voorgesteld om depressie te verklaren. In de huidige studie zijn we voornamelijk geïnteresseerd in cognitieve theorieën die een belangrijke rol toeschrijven aan vertekende informatieverwerking bij het ontstaan en het behoud van depressie (Beevers, 2005). In het volgende deel zullen deze theorieën verder uitgeklaard worden.
1.2 Cognitieve Theorieën 1.2.1 Schematheorie van Beck De schematheorie van Beck (1967, 1976) stelt dat men al vanuit de kindertijd schema’s ontwikkelt op basis van levenservaringen. Deze schema’s blijven latent aanwezig gedurende volgende levensfases en worden gezien als geheugenstructuren die kernopvattingen bevatten over het zelf, de wereld en de toekomst (ook gekend als de cognitieve triade). Via de schema’s is het mogelijk om ervaringen te organiseren en op deze manier efficiënt te functioneren. De schema’s werken als een filter en sturen de informatieverwerking. Wat onze aandacht trekt en wat herinnerd wordt, wordt dus niet alleen bepaald door de externe stimuli, maar ook door de al opgeslagen kennis. Zoals al vermeld werd, zijn schema’s altijd latent aanwezig, maar kunnen ze geactiveerd worden door situaties die refereren naar een bestaand schema. Bij depressieve personen zouden disfunctionele schema’s aanwezig zijn die negatieve informatie bevatten over de cognitieve triade. Depressieve personen zien zichzelf als waardeloos en inadequaat, hun omgeving als onbetrouwbaar en hebben negatieve verwachtingen voor hun toekomst. Deze schema’s en hun negatieve inhoud beïnvloeden de manier waarop informatie wordt verwerkt. Ze leiden tot negatieve vertekeningen in alle aspecten van het informatieverwerkingsproces, waaronder geheugen, perceptie en aandacht. De schematheorie van Beck schrijft een grote rol toe aan deze vertekeningen in het ontstaan, behoud en herval van depressie. De latente aanwezigheid van maladaptieve schema’s wordt gezien als een cognitieve kwetsbaarheidfactor voor depressie. Dit schema kan geactiveerd worden door negatieve of stresserende gebeurtenissen. Het model van Beck wordt dan ook gezien als een stress-kwetsbaarheidsmodel. De theorie voorspelt dat een persoon met een actief 5
maladaptief, negatief schema meer aandacht zal schenken aan en een beter geheugen zal hebben voor informatie die congruent is met die negatieve zelfschema’s en dit ten nadele van schema-incongruente positieve informatie. Daarnaast wordt ook voorspeld dat deze personen ook meer geneigd zullen zijn om neutrale of negatieve informatie negatiever te zien dan ze in realiteit zijn. De informatie wordt dus vervormd tot ze past in het disfunctionele schema. Zo komt men terecht in een vicieuze cirkel waarin de negatieve stemming en de vertekende informatieverwerking elkaar versterken. De vertekende informatieverwerking wordt dus niet enkel gezien als een symptoom van depressie, maar als een belangrijke oorzakelijke factor.
1.2.2 Associatieve Netwerktheorie van Bower De associatieve netwerktheorie van Bower (1981) sluit aan bij de schematheorie van Beck. Bower veronderstelt dat een gemoedstoestand zorgt voor het activeren van stemmingscongruente informatie. Zijn theorie stelt dat men alle kennis opslaat in associatieve netwerken. Herinneringen bij een negatieve stemming worden geassocieerd in één netwerk en herinneringen bij een positieve stemming in een ander netwerk. Als men in een bepaalde stemming is, dan wordt het bijhorende netwerk van herinneringen geactiveerd en wordt informatie met deze valentie heel toegankelijk. Deze veronderstelling heeft gezorgd dat men in onderzoek aandacht ging schenken aan primingeffecten. Bower ziet het ontstaan en in stand houden van depressie als een vicieuze cirkel tussen stemming en informatieverwerking. Bij een negatieve stemming zal men meer aandacht schenken aan informatie met een negatieve valentie en zal men zich deze informatie ook gemakkelijker herinneren. Dit draagt op zijn beurt bij tot de negatieve stemming.
1.2.3 Dual Process Model Een meer recente theorie over cognitieve kwetsbaarheid voor depressie vindt men terug bij het dual process model (Beevers, 2005; Sloman, 1996). In dit model splitst men informatieverwerking op in twee processen. Het verwerken van informatie in de associatieve mode gaat vlug, automatisch, onbewust en steunt op eerder geleerde associaties. De reflectieve mode daarentegen is traag, vergt moeite en bewustzijn van de persoon in kwestie en maakt gebruik van regelgebaseerde kennis. De associatieve verwerking is dominant, tenzij men te maken krijgt met onverwachte stimuli of wanneer 6
de situatie de nood voor meer bewuste verwerking aangeeft. De wisselwerking tussen beide processen speelt een belangrijke rol in de gemoedstoestand. De associatieve mode zorgt voor het behouden van een stemming door de focus op stemmingscongruente informatie. De reflectieve mode is in staat om rekening te houden met stemmingsincongruente informatie en op deze manier ook de stemming te veranderen. Volgens deze theorie is men kwetsbaar voor depressie als negatief vertekende associatieve processen niet gecorrigeerd worden door reflectieve processen. Een negatief vertekende associatieve verwerking legt de basis voor een kwetsbaarheid, maar kan nog teniet gedaan worden door een corrigerende reflectieve verwerking. Het reflectieve proces werkt echter niet wanneer er onvoldoende cognitieve bronnen zijn, wanneer er geen nood is aan reflectieve verwerking (omdat de vertekende associatieve verwerking niet buiten de verwachtingen valt) en wanneer de reflectieve processen de associatieve niet adequaat genoeg corrigeren. De wisselwerking van deze processen kan dan een startpunt zijn voor een steeds negatiever wordende stemming.
1.3 Empirische Bevindingen bij de Cognitieve Theorieën Voor de bovengenoemde theorieën ging men op zoek naar empirische ondersteuning. Men bestudeerde de rol van verschillende cognitieve vertekeningen, zoals vertekeningen in het geheugen, de perceptie en de aandacht in het ontstaan en in stand houden van depressieve stoornissen. In dit deel zullen we stil staan bij de gevonden resultaten van deze onderzoekstromingen.
1.3.1 Cognitieve Vertekeningen in Geheugen Het merendeel van de studies naar vertekende informatieverwerking als kwetsbaarheidfactor voor depressie zijn gericht op geheugen en aandacht. Consistent zorgden verschillende onderzoeken voor empirische steun voor de aanwezigheid van een geheugenvertekening bij depressie (Williams, Watts, Macleod & Mathews, 1997). Deze vertekening toont zich in een betere herinnering van negatieve informatie in vergelijking met positieve informatie (Matt, Vazquez & Campbell, 1992; Taylor & John, 2004). Men spreekt hier over een stemmingscongruente geheugenvertekening. Dit wordt gedefinieerd als de neiging om informatie te herinneren die consistent is met de huidige stemming (Watkins, Mathews, Williamson & Fuller, 1992). Deze geheugenvertekening zou serieuze gevolgen kunnen hebben op de duur en ernst van een 7
depressie. Door een betere herinnering aan negatief materiaal, zou de negatieve stemming kunnen aanhouden of zelf verergeren. Bradley, Mogg en Williams (1995) onderzochten aan de hand van emotionele woorden of er een verschil was in geheugen tussen een groep van depressieve personen en een controlegroep. Zij rapporteerden een geheugenvertekening bij de depressieve groep, namelijk een betere herinnering voor woorden met een negatieve valentie in vergelijking met positieve woorden. Bij de controlegroep vonden ze het tegenovergestelde: een betere herinnering voor positieve woorden. Aan de hand van een herinneringstaak met emotionele gezichten vonden ook Ridout, Astell, Reid, Glen en O’ Carroll (2003) de geheugenvertekening terug. Depressieve patiënten demonstreerden er een beter geheugen voor de droevige en een slechter geheugen voor de blije gezichten, beide in vergelijking met neutrale gezichten. Er wordt niet enkel een negatieve vertekening gerapporteerd in het geheugen. Depressieve patiënten lijken ook niet in staat om via het ophalen van positieve herinneringen hun negatieve stemming te verbeteren (Joormann, Siemer & Gotlib, 2007b). Zij vinden deze inefficiëntie bij het ophalen van stemmingsincongruente informatie ook terug bij herstelde patiënten en besluiten dat dit een stabiele eigenschap zou kunnen zijn. Naast onderzoek naar een selectief geheugen, is er ook een groeiende interesse naar het bestaan van een overalgemeen autobiografisch geheugen bij depressie (Gibbs & Rude, 2004). Patiënten met een depressieve stoornis hebben meer moeite om aan de hand van een cue specifieke herinneringen op te halen. Peeters, Wessel, Merkelbach en BoonenVermeeren (2002) vonden dat een lager aantal specifieke herinneringen samen gaat met een
slechtere
prognose.
Raes
et
al.
(2006)
bevestigen
dat
gereduceerde
geheugenspecificiteit slechtere vooruitzichten voor depressie voorspelt. Wanneer zij echter rekening hielden met het rumineren bleek deze relatie niet meer significant. Zij besluiten dat rumineren een mediator kan zijn tussen geheugenspecificiteit en depressie. De rol die ruminatie kan spelen binnen de depressieve stoornis zal verder in deze scriptie besproken worden (zie punt 1.6). Het bestaan van een negatieve geheugenvertekening bij depressie wordt dus ondersteund door verschillende consistente onderzoeksresultaten. In dit onderzoek zullen we dan ook niet verder ingaan op deze vertekening, maar spitsen we ons toe op een andere cognitieve kwetsbaarheidfactor die minder consistent ondersteund wordt.
8
1.3.2 Cognitieve Vertekeningen in Aandacht Aan de hand van de theorie van Beck (1967, 1976) verwacht men selectieve aandacht
voor
informatie
met
een
negatieve
valentie
bij
depressie.
De
onderzoeksresultaten over de aanwezigheid van aandachtsvertekeningen zijn echter niet consistent. Vele onderzoeken vonden de aandachtsvertekening niet terug (Hill & Knowles, 1991; Macleod, Mathews & Tata, 1986; Mogg, Bradley, Williams & Mathews, 1993). Dit deed Williams et al. (1997) concluderen dat de cognitieve theorieën van Beck en Bower slechts gedeeltelijk bevestigd worden en dat depressie gekarakteriseerd wordt door een geheugenvertekening, maar niet door een aandachtsvertekening naar negatieve informatie. Hiertegenover kunnen we zetten dat er ook vele onderzoeken zijn die wel een verschil in aandacht rapporteren tussen depressieve en niet-depressieve personen (Bradley, Mogg & Millar, 2000; Goeleven, De Raedt, Baert & Koster, 2006; Gotlib et al., 2004b; Leyman, De Raedt, Schacht & Koster, 2007; Mogg, Bradley & Williams, 1995).
1.3.2.1 De aard van de aandachtsvertekening. De controversie over het bestaan van een aandachtsvertekening wordt nog groter als blijkt dat studies die verschillen vinden tussen depressieve en niet-depressieve personen wijzen naar verschillende soorten aandachtsvertekeningen. Een eerste groep van studies vond de verwachte aandachtsvertekening bij depressieve personen naar negatieve informatie terug (Gotlib, Krasnoperova, Yue & Joormann, 2004a; Gotlib et al., 2004b; Bradley, Mogg & Lee, 1997b). Er zijn echter ook onderzoeken die het verschil in aandacht tussen depressieve en niet-depressieve personen toeschrijven aan aandachtsvertekeningen bij nietdepressieve personen. Een tweede vertekening die immers gevonden werd, is dat nietdepressieve personen meer aandacht schenken aan positieve informatie dan depressieve personen (Bradley et al., 2000; Gotlib, MClachlan & Katz, 1988). Dit noemt men een positieve bias. Gotlib et al. (1988) vonden geen verschillen in de aandacht die dysfore personen besteedden aan negatieve, positieve en neutrale woorden via een deploymentof-attention taak (zie 1.4.1.3). Bij de controlegroep daarentegen ging de aandacht meer naar de positieve dan de negatieve of neutrale woorden. Tenslotte rapporteerden sommige onderzoeken dat niet-depressieve personen hun aandacht weg richten van negatieve stimuli, terwijl depressieve personen evenveel 9
aandacht besteden aan zowel positieve, negatieve als neutrale stimuli (McCabe, Gotlib & Martin, 2000; McCabe & Gotlib, 1995). Dit fenomeen staat bekend als de protectieve bias. De vertekeningen bij niet-depressieve personen kunnen een mechanisme zijn om de stemming te regelen en een positieve stemming te behouden (Bradley, et al. 1997a).
1.3.2.2 Aandachtsvertekeningen als kwetsbaarheidfactor. Vele studies concentreren zich op het aantonen van een samenhang tussen aandachtsvertekeningen en depressie. Een correlatie is echter niet voldoende om uitspraken te doen over een causale relatie. Men moet immers kunnen bewijzen dat de vertekeningen geen symptoom zijn van de depressie, maar zorgen voor het ontstaan ervan. Onderzoek bij personen die vroeger een stemmingsstoornis hadden, suggereren voornamelijk dat de vertekeningen verdwijnen na herstel. Zo vonden Gilboa en Gotlib (1997) geen verschil in prestaties van nooit dysfore en vroeger dysfore deelnemers op een emotionele stroop taak (zie 1.4.1.1). Deze resultaten impliceren dat de vertekeningen verdwijnen na herstel. Ook Joormann en Gotlib (2007a) onderzochten personen die hersteld waren van een depressie. Zelfs na herstel vinden zij bij deze personen een aandachtsvertekening naar de droevige gezichten via een stipdetectietaak (zie 1.4.1.2). Daarboven bleek ook de vertekening naar positieve gezichten niet aanwezig te zijn bij de vroeger depressieve groep, maar wel bij de nooit depressieve controlegroep. Deze resultaten suggereren dat de vertekeningen niet louter een symptoom zijn van de depressieve gemoedstoestand. Een andere manier om na te gaan of aandachtsvertekeningen een rol spelen in het ontstaan van depressie is onderzoek bij personen die risico lopen op depressie, maar zelf nooit eerder depressief zijn geweest. Joormann, Talbot en Gotlib (2007b) gaven een stipdetectietaak aan meisjes die een verhoogd risico hadden op depressie, omdat hun moeders al meerdere episodes doormaakten. Zij vonden bij deze meisjes een aandachtsvertekening naar negatieve gezichten en het ontbreken van een vertekening naar positieve gezichten die bij de controlegroep wel aanwezig was. Deze resultaten ondersteunen het idee van vertekeningen als kwetsbaarheidfactor voor depressie. De inconsistente onderzoeksresultaten tonen de noodzaak aan voor verder onderzoek, zodat men definitieve conclusies kan vormen over aandachtsprocessen bij depressie. Dit is meteen ook de belangrijkste reden waarom we ons in deze studie concentreren op dit onderwerp, om zo meer duidelijkheid te scheppen in de mogelijke aanwezigheid en aard van aandachtsvertekeningen bij depressie. Zowel het bestaan van 10
verhoogde aandacht naar negatieve, als verminderde aandacht voor positieve informatie, als de combinatie van beide, dienen verder onderzocht te worden. Beter inzicht in deze processen kan zowel voor behandeling als voor preventie van depressie hulpvol zijn. Het is dus nuttig om even stil te staan bij mogelijke factoren die een invloed hebben op het onderzoek naar aandachtsprocessen en verantwoordelijk kunnen zijn voor de inconsistente resultaten. De factoren die we verder bespreken zijn de verschillen in gebruikte taken, presentatieduur van de stimuli, de stimuli zelf en de steekproeven waarbinnen onderzoek gebeurde.
1.4 Mogelijke Redenen voor de Inconsistente Onderzoeksresultaten over Aandachtsvertekeningen. 1.4.1 Verschillen in Gebruikte Taken 1.4.1.1 De emotionele strooptaak. Vorige onderzoeken naar aandacht maakten gebruik van verschillende soorten aandachtstaken. Eén van deze taken is de emotionele strooptaak (Gilboa & Gotlib, 1997; Hill & Knowles, 1991; Williams, Mathews & Macleod, 1996). In deze taak moeten de proefpersonen de kleur van woorden benoemen, terwijl ze de neutrale of emotionele betekenis van deze woorden negeren. Zo meet men de mate waarin de emotionele betekenis interfereert met het uitvoeren van de taak. Een vertraagde reactietijd bij het benoemen van de kleur van een negatief woord wijst op een aandachtsvertekening naar woorden met een negatieve valentie. De studies waarin dit paradigma gebruikt werd, geven tegenstrijdige resultaten weer. Gotlib en Cane (1987) vonden dat gehospitaliseerde depressieve patiënten meer tijd nodig hadden om de kleuren te benoemen van woorden met een negatieve betekenis. In andere onderzoeken werd dit interferentie effect echter niet terug gevonden. Gotlib et al. (2004b) vonden geen verschillen tussen depressieve personen en andere groepen via de stroop taak. Ook Hill en Knowles (1991) rapporteren dat depressie niet geassocieerd is met de aandachtsvertekeningen op de stroop taak. De meningen over de bruikbaarheid van deze taak om conclusies te trekken over aandachtsvertekeningen zijn verschillend. Er zouden andere onderliggende processen, zoals een responsvertekening aanwezig kunnen zijn die invloed hebben op de prestaties op de taak (Williams et al., 1996). In hun onderzoek naar cognitieve vertekeningen in informatieverwerking bij verschillende stoornissen, gebruikten Dalgeish et al. (2003) zowel de emotionele strooptaak als een stipdetectietaak. De twee taken gaven een ander 11
profiel van informatieverwerking weer. Daarboven werd in een analyse geen correlatie gevonden tussen de twee taken. Zij concludeerden uit deze resultaten dat deze taken verschillende cognitieve processen weergaven.
1.4.1.2 De stipdetectietaak. Een tweede taak die in vele onderzoeken naar aandacht voorkomt, is de stipdetectietaak of de dot probe taak (Bradley, et al., 1997a, b; Hill & Dutton, 1989). Hierbij wordt een emotionele stimulus tegelijkertijd met een neutrale stimulus gepresenteerd op een scherm. Als beide stimuli verdwijnen, wordt er één van hen vervangen door een stip. Het is de taak van de proefpersoon om zo vlug en correct mogelijk op deze stip te reageren. De stipdetectietaak meet via de reactietijden de mate waarin er meer aandacht geschonken wordt aan informatie met een emotionele valentie als tegelijkertijd ook neutrale informatie aanwezig is. De taak gaat de toekenning van aandacht na aan de hand van de latentie om de stip te detecteren. De achterliggende gedachte is dat de deelnemer, die georiënteerd is op de emotionele stimulus, vlugger de stip zal detecteren die deze stimulus vervangt, omdat de aandacht al op deze locatie gericht was. De deelnemer zal vervolgens ook trager de stip detecteren die een neutrale stimulus vervangt. Aandachtsvertekeningen worden berekend door de tijd van detectie van een emotionele stimulus af te trekken van de tijd tot detectie van de stip na een neutrale stimulus. Doorheen de jaren werden enkele varianten op dit paradigma toegepast, namelijk met verschillen in presentatieduur en het soort gebruikte stimuli. Bradley, et al. (1997b) maakten twee studies met een stipdetectietaak. Als stimuli maakten ze gebruik van neutrale, depressie- en angstgerelateerde woorden. Deze stimuli werden gepresenteerd voor 14ms, 500ms, of 1000ms. De eerste studie vond een aandachtsvertekening naar de negatieve woorden in de 500ms en 1000ms conditie bij personen die in een negatieve stemming gebracht werden. De tweede studie rapporteerde een verband tussen metingen van de depressieve stemming en aandacht naar negatieve woorden in de 1000ms
conditie.
In
geen
van
beide
studies
wijzen
de
reactietijden
bij
stimuluspresentatie van slechts 14ms op een vertekening buiten de aandacht (subliminaal). Bradley et al. (1997a) gebruikten dezelfde taak, maar namen bedreigende, blije en neutrale gezichten als stimuli. Bij de dysfore deelnemers werden geen aandachtsvertekeningen gevonden, maar bij de controlegroep was er sprake van een vertekening weg van de bedreigende gezichten. 12
1.4.1.3 De deployment-of-attention taak. De deployment-of-attention taak of de DOAT wordt vaak gebruikt in onderzoek naar aandachtsvertekening bij depressie (Gotlib et al., 1988; McCabe & Gotlib, 1995; McCabe et al., 2000). Bij deze taak worden twee stimuli met een verschillende valentie tegelijkertijd aangeboden. Deze worden vervangen door twee strepen. De proefpersonen krijgen te horen dat één van de strepen vroeger verschijnt dan de andere, hoewel dit niet het geval is. Beide strepen verschijnen immers simultaan, maar voor de deelnemers lijkt het dat de streep die de stimulus vervangt waaraan ze op dat moment aandacht schenken eerder verscheen. Het is dan hun taak om aan te geven welke streep het eerst verscheen. In tegenstelling tot andere taken wordt hier niet met reactietijd gewerkt, maar met een geforceerde keuze. McCabe en Gotlib (1995) maakten gebruik van deze deployment-of-attention taak. Gedurende 750ms werd een paar woorden gepresenteerd. Deze werden vervangen door een rode en groene balk, waarvan deelnemers aangaven welke kleur eerst verscheen. Dit onderzoek vond geen aandachtsvertekeningen bij depressie, maar wel een positieve vertekening in de controlegroep. McCabe et al.(2000) gebruikten dezelfde taak bij een steekproef van personen die hersteld waren van depressie en personen die nooit een depressie hadden. In beide groepen werden deelnemers random toegewezen in de conditie waarin men geprimed werd met een negatieve stemming of een conditie waar dit niet gedaan werd. Bij herstelde personen die in een negatieve stemming gebracht werden, werd geen verschil gevonden in aandacht naar negatieve, neutrale en positieve stimuli. In de drie andere condities werd een aandachtsvertekening weg van de negatieve stimuli gevonden. Vroeger depressieve patiënten in een negatieve stemming zouden dus de protectieve vertekening verliezen, wat zou bijdragen tot hun kwetsbaarheid voor depressie.
1.4.1.4 Problemen bij deze taken. Het probleem bij de drie bovengenoemde taken is dat zij telkens de neutrale en emotionele stimuli tegelijkertijd aanbieden. Dit zorgt ervoor dat men in deze onderzoeken geen rekening kan houden met het feit dat we aandacht kunnen opsplitsen in 3 processen: engagement, disengagement en shifting (Posner, Inhoff, Friedrich & Cohen, 1987). Deze opsplitsing betekent dat de aandachtsvertekening bij depressie niet noodzakelijk afkomstig is van problemen binnen alle drie de processen. Bij problemen met engagement zouden we een snellere detectie van de informatie zien. Problemen met disengagement relateert men met het 13
langer bezig blijven met de informatie (Fox, Russo, Bowles & Dutton, 2001). De bovengenoemde taken laten echter niet toe om dit onderscheid te maken tussen aandacht trekken en moeilijkheden met het loslaten van de aandacht. Een taak die dit wel toelaat, is de exogene cueing taak (Posner, 1980). Dit is meteen ook de reden waarom we deze taak in het huidige onderzoek zullen gebruiken. Onderzoeken die wel rekening hielden met deze verschillende processen van aandacht rapporteren dat de aandachtsvertekening afkomstig kan zijn van gemakkelijke engagement of aangehouden aandacht naar negatieve informatie of moeilijkheden met disengagement weg van de negatieve informatie (Koster, De Raedt, Goeleven, Franck & Crombez, 2005; Leyman, et al., 2007). Koster et al. (2005) gebruikten een exogene cueing taak met negatieve, positieve en neutrale woorden als stimuli. Dysfore deelnemers hadden moeilijkheden met disengagement weg van de negatieve woorden. Deze vertekening werd enkel bij een langere presentatieduur van de stimuli (vanaf 500 tot 1000ms) gevonden. Ook de resultaten bij de exogene cueing taak van Leyman et al. (2007) ondersteunen het bestaan van aandachtsvertekeningen bij depressieve patiënten bij een langere stimuluspresentatie. Koster, Leyman, De Raedt en Crombez (2006) maakten gebruik van dezelfde taak met emotionele gezichtsuitdrukkingen en vonden geen aandachtsvertekeningen terug bij studenten met verhoogd risico op depressie. Zij vermoeden dat deze resultaten een gevolg kunnen zijn van hun steekproef. Studenten zouden immers over een hogere mate van aandachtscontrole kunnen beschikken.
1.4.1.5 Recent gebruikte taken. Recent wordt ook vaak gebruik gemaakt van andere taken, zoals een emotionele modificatie van de negatieve priming (NAP) taak of het meten van oogbewegingen (Eizenman, et al., 2003; Mogg, Millar & Bradley, 2000). Goeleven et al. (2006) gebruikten de NAP taak waarin tegelijkertijd 2 stimuli werden gepresenteerd. Op de doelstimuli dient men te reageren door deze te evalueren als positief of negatief. De andere, afleidende stimuli dient men te negeren. Een testtrial wordt steeds vooraf gegaan door een priming trial. In de experimentele conditie komt de valentie van de afleidende stimulus in de priming trial overeen met de valentie van de doelstimulus in de testtrial. Dit is niet het geval voor de controle conditie. Het reageren op een negatieve doelstimulus zal trager verlopen als de afleidende stimulus in de priming trial ook een negatieve stimulus was, dan wanneer dit een positieve stimulus was. Men schrijft dit effect toe aan goed werkende inhibitieprocessen van de aandacht. 14
Goeleven et al. (2006) vonden dat depressieve personen veel minder efficiënt waren in het inhiberen van de negatieve informatie dan de niet-depressieve groep, met een snellere reactie binnen de negatieve conditie tot gevolg. Zij concluderen hieruit dat de aandachtsvertekening bij depressie zich afspeelt op het niveau van aangehouden aandacht. Deze inefficiënte inhibitie zou aan de basis liggen van moeilijkheden met disengagement. Men kan aandacht ook op een meer directe manier gaan meten. Door de richting en de latentie van de oogbeweging te meten bij aanbieding van neutrale en emotionele stimuli kan men nagaan waar aandacht aan wordt besteed. Eizenman et al. (2003) volgden via een eye-tracking systeem de aandacht die men schenkt aan beelden die verschillende thema’s weergeven. Zij berekenden de totale tijd dat men op een beeld fixeerde en de gemiddelde tijd dat men fixeerde op beelden met eenzelfde thema. Zij vonden
evidentie
voor
een
stemmingscongruente
aandachtvertekening,
want
depressieve deelnemers richtten zich niet alleen langer naar dysfore beelden, maar ook de gemiddelde tijd naar deze beelden was langer dan bij de controlegroep. Mogg et al. (2000) combineerden een stipdetectietaak met het meten van oogbewegingen. Deze metingen reflecteren de initiële oriënteerrespons. De reactietijd op de stipdetectietaak reflecteerden door de lange stimuluspresentatie de aangehouden aandacht. Er werd geen aandachtsvertekening gevonden naar negatieve stimuli bij depressieve personen.
1.4.2 Verschillen in Presentatieduur Een tweede mogelijke oorzaak voor de tegenstrijdige resultaten van vorige onderzoeken
is
de
gebruikte
presentatieduur
van
de
stimuli.
Bij
korte
stimuluspresentatie kunnen de resultaten geïnterpreteerd worden als evidentie voor vertekeningen in een vroeger stadium van de informatieverwerking. Onderzoeken die op zoek gingen naar een vroege, automatische stimulusgedreven aandachtsvertekening vonden deze echter niet terug (Macleod et al., 1986; Mogg et al., 1993). Bij studies die werken met een langere blootstelling aan de stimuli vindt men wel evidentie voor aandachtsvertekeningen terug. Dit wordt gezien als een indicatie voor het voorkomen van het effect in een latere fase van de informatieverwerking, nadat de informatie al in de focus van de aandacht is gekomen. De informatie activeert dan een schema dat het verdere aandachtsproces beïnvloedt (Bradley et al., 1997b; Gotlib et al., 2004a; Mogg & Bradley, 2005). Problemen in het aandachtsfunctioneren bij depressie spelen zich eerder 15
af in de processen van het vasthouden en moeilijk loskomen van aandacht en niet bij het oriënteren. Bij depressie zijn er immers niet meteen duidelijke voordelen toe te schrijven aan een vroege detectie van negatieve informatie. Dit in tegenstelling tot aandachtsvertekeningen naar bedreigende informatie bij angstproblemen. Een vroege oriënteerrespons kan hier wel belangrijk zijn voor een vlugge reactie (Williams et al., 1997). Het opdelen van de aandacht in initiële oriënteerrespons in een vroeg stadium en aangehouden aandacht in een later stadium kan dus een belangrijke factor zijn om duidelijkheid te scheppen in de inconsistente onderzoeksresultaten (Mogg, et al., 2000). In een overzicht van onderzoeken besluiten Mogg en Bradley (2005) dat de aandachtsvertekening bij depressie hoofdzakelijk teruggevonden wordt bij onderzoeken die het mogelijk maken dat een uitgebreide verwerking kan plaats vinden aan de hand van langere stimuluspresentatie. Shane en Peterson (2007) daarentegen geven aan geen verschil
te
vinden
in
aandacht
binnen
een
vroeg
of
laat
stadium
van
informatieverwerking. Hun studies tonen dat dysfore deelnemers minder aandacht schenken aan positieve woorden. Deze vertekening werd zowel bij korte (200ms /500ms) als lange (1500ms) stimulusaanbiedingen binnen een stipdetectietaak teruggevonden. Zij vonden geen evidentie voor een negatieve vertekening en schuiven een hypothese over tijdsverschil in verwerking van negatieve en positieve informatie.
1.4.3 Verschillen in de Gebruikte Stimuli 1.4.3.1 Verbale stimuli versus beelden. Het soort stimuli dat gebruikt werd, is een ander element van het onderzoeksdesign die de uiteenlopende onderzoeksresultaten kan helpen verklaren. Mogg en Bradley (2005) rapporteren in een overzicht dat de aandachtsvertekening in depressie hoofdzakelijk werd teruggevonden bij gebruik van zelfrelevante negatieve informatie. Ze schrijven het niet vinden van een vertekening naar externe bedreigingstimuli toe aan de hoge mate van interne zelffocus bij depressie. Depressieve personen zouden hun aandacht minder richten naar externe negatieve informatie, tenzij deze informatie erg opvallend is of aansluit bij hun cognities en drijfveren. Vele onderzoeken in dit veld werken met verbale stimuli (Gotlib et al., 2004b; Koster et al., 2005; McCabe et al., 2000). Nochtans werd bewezen dat foto’s en afbeeldingen, in tegenstelling tot woorden, een bevoorrechte toegang hebben tot het systeem met affectieve informatie (Glaser & Glaser, 1989). Empirische ondersteuning hiervoor werd gevonden bij De Houwer en Hermans (1994). In hun experiment leidden 16
foto’s de deelnemers af van het rangschikken van woorden, maar woorden konden het rangschikken van foto’s niet belemmeren. Vaak gaat men emotionele gezichtsuitdrukkingen gebruiken als afbeeldingen in deze experimenten. Gezichten worden immers gezien als sterke sociale stimuli die een invloed kunnen hebben op aandacht (Fox, et al., 2000; Vuilleumier & Schwartz, 2001). Gegeven de eerder beschreven sociale moeilijkheden die depressieve personen ondervinden (Segrin, 2000) is een gezicht een heel opvallende stimulus. Het is dus mogelijk dat het gebruik van afbeeldingen, zoals gezichtsuitdrukkingen tot meer consistentere resultaten zou kunnen leiden over de aandachtsvertekening bij depressie.
1.4.3.2 Droevige versus kwade emotionele valentie. Een hierop volgende discussie omtrent de stimuli gaat over welke emotionele valentie het meest relevant is voor depressie. Volgens Beck (1967, 1976) bestaan de schema’s van depressieve mensen uit thema’s zoals verlies, teleurstelling en afwijzing. Er wordt verwacht dat personen met depressie zich gaan focussen op datgene waarover ze zich slecht voelen. Vanuit hun negatief zelfschema gaan ze aandacht richten op persoonlijk relevante negatieve informatie (Mogg & bradley, 2005) en komen ze hier moeilijk van los. Vele onderzoeken gaan dan ook droevige gezichten of negatieve woorden zoals ‘hopeloos’ gebruiken, omdat deze goed lijken aan te sluiten bij de negatieve cognities (Goeleven et al., 2006; Gotlib et al., 2004a). Gotlib et al. (2004a) gebruikten zowel foto’s van droevige als van kwade gezichten, maar vonden bij depressieve deelnemers enkel een aandachtsvertekening naar de droevige stimuli. Toch werd er ook al gewezen op het feit dat kwade gezichten relevanter kunnen zijn voor depressieve personen dan droevige gezichten. Terwijl droevige gezichten enkel de emotionele gemoedstoestand van de persoon op de foto toont, heeft een kwaad gezicht ook een relevante boodschap naar de deelnemer toe, namelijk die van persoonlijke afwijzing (Gilboa-schechtman, Ben-Artzi, Jeczemien, Marom & Hermesh, 2004). Studies waarin gewerkt werd met kwade gezichten rapporteren inconsistente bevindingen. Net zoals Gotlib et al. (2004a) vonden ook Bradley et al. (1997a) geen evidentie voor een emotionele vertekening naar bedreigende gezichten in een stipdetectietaak bij dysfore studenten. Bij de controlegroep werd wel een vertekening weg van de bedreigende stimuli gevonden. Leyman et al. (2007) daarentegen vonden wel evidentie voor een aandachtsvertekening naar kwade gezichten bij een depressieve 17
patiëntenpopulatie. Er is nood aan verder onderzoek naar dit soort stimuli en huidige studie zal dus opnieuw gebruik maken van kwade gezichten. Mathews, Ridgeway en Williamson (1996) gingen aan de hand van een deployment-of-attention taak na of aandacht meer getrokken wordt door bedreigende woorden dan neutrale. Zij vonden voor zowel deelnemers gediagnosticeerd met depressieve als met angstproblemen een aandachtsvertekening naar de bedreigende woorden. Deze vertekening ging bij depressieve personen voornamelijk naar sociaal bedreigende woorden en bij angstige personen naar fysiek bedreigende woorden. De onderzoekers verklaren dit doordat het verschil in bedreiging aansluit bij hun dominante bezorgdheid. Bij sociaal bedreigende woorden, zoals ‘zielig’, krijgt men een negatieve persoonlijke connotatie. Depressieve personen zijn vaak bezig met hun persoonlijk falen en met het gevoel inadequaat te zijn. Het is dus mogelijk dat zij dan makkelijker aandacht gaan schenken aan stimuli die gerelateerd zijn aan die bezorgdheden.
1.4.4 Verschillen in Gebruikte Steekproeven Een ander veel voorkomend probleem bij vorige onderzoeken is dat zij vaak met niet-klinische steekproeven werken. Het gaat dan om dysfore studenten (Bradley et al., 1997b; Koster et al., 2005) of personen die men via stemmingsinductie in een negatieve stemming brengt (McCabe et al., 2000). Het is mogelijk dat conclusies die daaruit getrokken worden niet volledig representatief zijn voor de klinisch depressieve populatie en dus niet ondoordacht mogen gegeneraliseerd worden. Er werd immers een correlatie
aangetoond
tussen
de
ernst
van
depressieve
symptomen
en
aandachtsvertekeningen. Gotlib et al.(2004b) vonden dat binnen hun depressieve steekproef een ernstigere mate van depressieve symptomen gerelateerd was aan een sterkere aandachtsvertekening weg van blije gezichten. Williams et al. (2000) gingen de verschillen tussen een depressieve en een controlegroep in aandacht en geheugen na op verschillende tijdstippen. Op het tijdstip dat depressieve deelnemers hun toestand het meest negatief beoordeelden, werden grotere verschillen gevonden tussen de groepen. Rinck en Becker (2005) wijzen op het belang van een klinische steekproef. Ze besluiten dat onderzoek die steekproeven van mild dysfore studenten of van personen die in een negatieve stemming gebracht werden vaak geen aandachtsvertekeningen terugvonden. Rekening houden met bovenstaande bevindingen zal in het huidig onderzoek met proefpersonen gewerkt worden die gediagnosticeerd zijn met depressie. 18
1.5 Huidig Onderzoek Deze studie is een replicatie van onderzoek van Leyman et al. (2007) naar aandachtsvertekeningen binnen een steekproef van depressieve patiënten. Hierbij werden kwade gezichten gebruikt als de emotie-uitlokkende, interpersoonlijk relevante cue binnen een exogene cueing taak. Zoals eerder werd vermeld, laat deze taak toe om onderscheid te maken tussen verschillende processen van aandacht. Leyman et al. (2007) vonden een aandachtsvertekening bij de depressieve deelnemers. Deze bestond uit een sterkere engagement naar de kwade gezichten in vergelijking met neutrale gezichten en een volgehouden aandacht voor kwade gezichten. Binnen de controlegroep werd een vluggere disengagement weg van de kwade gezichten gevonden. De gezichten werden 1000ms lang gepresenteerd, waardoor de resultaten aansluiten bij vorige onderzoeken die de negatieve vertekening bij depressie in een later stadium van informatieverwerking plaatsen. In het huidig onderzoek werken we via dezelfde methode, maar zullen er niet enkel kwade en neutrale gezichten gebruikt worden. Er worden blije gezichten aan de exogene cueing taak toegevoegd. Deze positieve stimuli zullen het mogelijk maken om na te gaan of er bij niet-depressieve personen meer aandacht geschonken wordt aan informatie
met
een
positieve
valentie
en
of
de
eerder
gerapporteerde
aandachtsvertekening niet louter emotioneel gerelateerd is, maar specifiek naar een negatieve valentie. Aan de hand van vorige onderzoeken (Bradley, et al., 2000; Gotlib, et al., 1988) mogen we verwachten dat deze positieve bias aanwezig zal zijn bij nietdepressieve personen en dat deze afwezig zal zijn binnen de depressieve problematiek. De exogene cueing taak (Posner, 1980) is een reactietijdtaak waarin deelnemers moeten reageren op een target dat ofwel links of rechts van het scherm kan verschijnen. Deze target wordt vooraf gegaan door een stimulus die op dezelfde plaats kan staan als de target. In dit geval spreekt men van een valide trial. De target kan echter ook aan de andere kant van het scherm verschijnen dan de plaats waar de stimulus stond. Dit wordt een invalide trial genoemd. Men verwacht een snellere reactietijd bij valide trials in vergelijking met invalide trials. Dit effect staat gekend als het cue validity effect en zou veroorzaakt worden door het feit dat men bij invalide trials de aandacht moet verschuiven. Bij langere aanbiedingen gaat men echter vaak een snellere reactietijd zien bij invalide trials. Dit noemt men het ‘inhibition of return effect’ (IOR; Posner & Cohen, 1984). Door de lange aanbieding gaat men, nadat de stimulus in de aandacht 19
stond, deze aandacht naar de andere kant verleggen. Men zal de aandacht minder snel opnieuw richten naar de plaats waar men al de hele tijd focuste, om voorrang te kunnen geven aan nieuwe informatie (Posner, et al., 1987). Hierdoor gaat men vlugger reageren op een invalide trial. Een andere mogelijkheid bij lange aanbieding is dat er volgehouden aandacht kan zijn op de emotionele cue (Fox, Russo & Dutton, 2002). Het inhibition of return effect is hier niet aanwezig. In dit geval zal men opnieuw vlugger reageren op een valide trial. Zoals eerder vermeld werd, staat de exogene cueing taak toe om de verschillende processen van aandacht uit elkaar te halen. Dit kan men doen door de reactietijden van valide en invalide emotionele trials te vergelijken met deze van de neutrale trials. Als op de valide trials vlugger gereageerd wordt op emotionele dan op neutrale stimuli, kan men zeggen dat de emotionele stimuli zorgen voor een makkelijkere engagement. Men kan ook nagaan of de emotionele stimulus zorgt voor een vertraagde disengagement. Aan de hand van invalide trials zal men een vertraagde reactie zien op emotionele stimuli in vergelijking met neutrale (Koster, Crombez, Van Damme, Verschuere & De Houwer, 2004). Eerdere onderzoeken besluiten dat de aandachtsvertekening enkel voorkomt in een latere fase van de informatieverwerking (Bradley, et al., 1997; Gotlib et al., 2004a). Om dit na te gaan zal de exogene cueing taak van elke deelnemer twee keer afgenomen worden. De ene keer zal de presentatieduur van de foto’s 200ms zijn, de andere keer 1000ms. Het voorgestelde onderzoeksparadigma zal huidig onderzoek in staat stellen om uitspraken te doen over het bestaan en de aard van aandachtsvertekeningen bij een depressie. Daarboven zullen we een extra hypothese naar voor schuiven. In de literatuur werd reeds evidentie gevonden voor een relatie tussen de aandachtsvertekeningen en rumineren. We zullen in volgend deel dieper ingaan op dit verband.
1.6 Rumineren 1.6.1 De responsstijl theorie. Zoals eerder werd vermeld, heeft de cognitieve stijl die een persoon hanteert niet enkel invloed op het ontstaan van een depressie, maar ook op het in stand houden ervan. Zo stelt Nolen-Hoeksema (1991a) dat personen met een ruminatieve responsstijl een langere duur van depressieve stemming zullen kennen. Zij definieert rumineren als een aanhoudende focus naar de depressieve symptomen (zoals het negatief affect) en de 20
mogelijke oorzaken, gevolgen en betekenissen van die symptomen, zonder actie te nemen om de geïdentificeerde problemen op te lossen. In haar theorie zet ze hier een tweede responsstijl tegenover, namelijk deze van afleiding zoeken. Deze stijl bestaat erin de aandacht weg te richten van de negatieve symptomen door bijvoorbeeld activiteiten op het werk of met vrienden. Dit zorgt op zijn beurt voor een grotere kans op positieve bekrachtiging, die een positief effect heeft op de negatieve stemming. Nolen-Hoeksema vermeldt ook dat de ruminatieve responsstijl ervoor kan zorgen dat een depressieve stemming invloed heeft op het proces van informatieverwerking. Dit leidt tot een vicieuze cirkel, want deze informatieverwerking heeft op zijn beurt een invloed op de stemming. De responsstijl theorie biedt ook een verklaring voor het feit dat meer vrouwen dan mannen een depressie doormaken. Vrouwen zouden meer geneigd zijn om een ruminatieve responsstijl te gebruiken.
1.6.2 Empirische bevindingen. Voor de stelling dat rumineren tot een langere duur van de depressieve stemming leidt, werd er consistente empirische ondersteuning gevonden (Morrow & Nolen-Hoeksema, 1990; Nolen-Hoeksema, 2000; Roberts, Gilboa & Gotlib, 1998). Dit effect blijft nadat de ernst van de depressieve stemming in rekening wordt gebracht. Ruminatie wordt ook erkend als een belangrijke causale factor voor aanvang van en herval in een depressieve episode (Just & Alloy, 1997; Nolen-hoeksema, 2000). NolenHoeksema, Stice, Wade en Bohon (2007) brengen evidentie voor een wederkerige relatie tussen rumineren en depressie. Hun conclusie is dat rumineren bijdraagt tot het ontstaan van depressie. Zij vonden dat personen met een hoge score op rumineren meer depressieve symptomen vertoonden na een jaar en dat zij meer kans hadden op het ontwikkelen van een depressieve stoornis bij follow up na vier jaar. Daarboven vonden zij dat depressieve symptomen over tijd voor toename in rumineren kan zorgen. Er wordt geargumenteerd dat ruminatie een invloed heeft op de ernst en duur van depressie aan de hand van effecten op het denken en probleemoplossing. Lyubomirsky en NolenHoeksema (1995) tonen dat rumineren leidt tot negatieve interpretaties van een hypothetische situatie, tot negatieve verwachtingen voor de toekomst en tot een minder efficiënte probleemoplossing. Een andere manier waarop rumineren kan leiden tot depressie is via de moeilijkheden die het veroorzaakt in sociale relaties. Personen die rumineren rapporteren minder steun te ondervinden (Nolen-hoeksema & Davis, 1999). 21
Deze onderzoekers stellen de hypothese voor dat deze personen blijven rumineren ook al wil hun omgeving het liever niet meer horen. Via factoranalyse van het meest gebruikte instrument om rumineren te meten, namelijk de Ruminative response scale (RRS: Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991b) werd geprobeerd om verschillende effecten van rumineren te specificeren (Treynor, Gonzalez & Nolen-Hoeksema, 2003). Men vond twee factoren. De factor ‘reflective pondering’ staat voor een doelgericht stilstaan bij een probleem om tot een oplossing te komen. Deze factor is gerelateerd met huidige depressieve symptomen en met minder symptomen in de follow-up. De andere factor ‘brooding’ staat voor het passief vergelijken van de huidige situatie met een onbereikbare standaard. Deze factor is zowel met hoge huidige als follow-up symptomen geassocieerd. Ruminatie wordt gezien als een stabiele eigenschap of een trait (Roberts et al., 1998). Joormann, Dkane en Gotlib (2006b) vonden hoge scores op de brooding factor in zowel huidig als vroeger depressieve deelnemers. Dit biedt evidentie voor het stabiel blijven van deze negatieve factor van rumineren, ook na een depressieve periode. Verdere ondersteuning wordt gegeven door Roberts et al. (1998). Zij vonden een verhoogde neiging tot rumineren in personen die vroeger een depressie hadden in vergelijking met personen die nooit depressief waren. Beide groepen verschilden niet in depressieve symptomatologie. Rumineren is dus niet slechts een symptoom, maar een stabiele eigenschap die iemand kwetsbaar kan maken voor depressie.
1.6.3 Rumineren en aandachtsvertekeningen. Onderzoek impliceert dat rumineren de cognitieve vertekeningen versterkt in de informatieverwerking (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1995), zoals een betere herinnering van negatief materiaal (Lyubomirsky, Caldwel & Nolen-Hoeksema, 1998). Onderliggend aan de neiging tot rumineren wordt een vertekening gedacht in de aandacht en dan meer bepaald in het proces van disengagement. Rumineren wordt gelinkt aan moeilijkheden met aandacht weg richten van negatieve informatie (Bradley, et al, 1997b). Donaldson, Lam en Mathews (2007) vonden aan de hand van een stipdetectietaak dat aandachtsvertekening bij depressie significant gerelateerd was aan de trek rumineren. Zij schrijven aandachtsvertekeningen naar negatieve stimuli toe aan het feit dat deze reeds geprimed werd tijdens het rumineren. Onderzoek van Joormann, et al. (2006b) ging ook op zoek naar de relatie tussen vertekeningen en rumineren, maar 22
zij gebruikten hiervoor de twee afgeleide factoren. Zij zien brooding als de maladaptieve component van rumineren en reflective pondering als adaptief, dus verwachtten ze enkel een significante associatieve relatie tussen brooding en de aandachtsvertekeningen. Deze verwachtingen werden bevestigd door een correlatie tussen brooding en de vertekening naar droevige gezichten op een stipdetectietaak. Dit verband bleef significant na controle voor de ernst van de huidige depressieve symptomen. Tenslotte vond ook Joormann (2006c) een verband tussen rumineren en aandacht. Hun onderzoeksresultaten wijzen op een relatie tussen rumineren en de moeilijkheden met inhiberen van irrelevante emotionele informatie. De huidige studie zal proberen verdere evidentie te verlenen aan de relatie tussen rumineren en aandachtsvertekeningen bij depressie. Met deze uitbreiding over rumineren ronden we het overzicht van de bestaande literatuur af en kunnen we de hieruit afgeleide onderzoeksvragen formuleren.
1.7 Onderzoeksvragen 1.7.1 Onderzoeksvraag 1: Is er een Aandachtsbias Aanwezig naar de Negatieve Emotionele Stimuli bij de Klinische Groep, maar niet bij de Controlegroep? We verwachten op basis van de literatuur en bestaande bevindingen dat er bij de klinische populatie van depressieve patiënten een aandachtsvertekening naar kwade gezichten zal gevonden worden en dat dit bij de controlegroep niet het geval zal zijn. Depressieve deelnemers zullen meer aandacht vertonen naar de kwade gezichten in vergelijking met de neutrale en blije gezichten. We veronderstellen dat deze aandachtsvertekening afkomstig zal zijn van een versterkte engagement naar, een moeilijkere verschuiving van de aandacht en een vertraagde disengagement weg van de kwade gezichten. We verwachten ook dat deze aandachtsvertekening in een latere fase van de informatieverwerking zal voorkomen en enkel zal teruggevonden worden bij een stimuluspresentatie van 1000ms.
1.7.2 Onderzoeksvraag 2: Is er een Aandachtsbias Aanwezig naar de Positieve Emotionele Stimuli bij de Controlegroep, maar niet bij de Klinische Groep? Bij de controlegroep wordt een andere aandachtsvertekening verwacht, namelijk de positieve vertekening. Personen uit de controlegroep zullen meer aandacht geven aan de blije gezichten dan de depressieve personen. Ook als de vergelijking gemaakt wordt 23
met neutrale gezichten, zal blijken dat de controlegroep meer aandacht geeft aan blije gezichten.
Opnieuw
wordt
verwacht
dat
dit
pas
in
de
latere
fase
van
informatieverwerking tot uiting zal komen. Hierboven vermoeden we dat er bij de controlegroep een protectieve vertekening aanwezig zal zijn. Dit zullen we kunnen nagaan aan de hand van een snellere disengagement weg van de kwade gezichten bij de deelnemers van de controlegroep in vergelijking met deze van de klinische groep.
1.7.3 Onderzoeksvraag 3: Is er een Verband Aanwezig tussen de Ernst van de Depressie en Aandachtsvertekeningen? We gaan na of er bij deelnemers die hoger scoren op de Beck depression inventory en Hamilton depressie schaal, wat indicaties zijn voor ernstigere depressieve symptomatologie, ook een hogere mate van aandachtsvertekeningen te vinden is.
1.7.4 Onderzoeksvraag 4: Is er een Verband Aanwezig tussen de Mate van Rumineren en Aandachtsvertekeningen? Tenslotte gaan we na of onze resultaten consistent zijn met de theorie van Nolen-Hoeksema (1991a) over rumineren en depressie. Hierbij verwachten we een verband tussen de scores van de deelnemers op de Ruminative response scale en het voorkomen van aandachtsvertekening op de exogene cueing taak.
2. METHODE 2.1 Deelnemers De steekproef bestaat uit twee groepen: een klinische en een controlegroep. Personen binnen de klinische groep werden gerekruteerd binnen een psychiatrische instelling verbonden aan de Vrije Universiteit Brussel (AZ Jette). Op deze manier werden er oorspronkelijk 28 personen verzameld voor de klinische groep. Deze personen werden allen gediagnosticeerd met een unipolaire depressieve stoornis. Zij werden opgenomen in de klinische groep als hun score op de Beck depression inventory (BDI-II-NL; Beck et al., 1996; vertaling: Van der Does, 2002) boven de 20 lag. Een ander criterium was hun score op de Hamilton depressie schaal (HRSD; Hamilton, 1967), die boven de 15 moest zijn. De exclusiecriteria om deel te nemen aan het onderzoek waren alcoholgebruik en een diagnose van een bipolaire stoornis of psychose. Dit werd nagegaan aan de hand van het Mini international neuropsychiatric 24
interview (MINI SCREEN; Sheehan, et al. 1998). Ook personen ouder dan 65 jaar kwamen niet in aanmerking om deel te nemen. Deelnemers die teveel outliers of fouten op de cueing taak hadden, wat samen voor meer dan 25% verlies van de data zou zorgen, werden uit de steekproef verwijderd. Deze outliers wijzen op een vertraagde (>750ms) of anticipatieve (<200ms) respons. Op basis van deze bovengenoemde criteria werden uiteindelijk 21 deelnemers opgenomen in de klinische groep. Deze groep bestond uit 5 mannen en 16 vrouwen. Hun leeftijd varieerde tussen 25 en 62 jaar met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar (SD = 10.15). Uit afname van het Mini international neuropsychiatric interview blijkt dat er bij 17 deelnemers (81%) een co-morbide angststoornis aanwezig was. Aan deze klinische groep werd een controlegroep gematcht. Dit gebeurde aan de hand van geslacht, leeftijd, opleiding en burgerlijke status. Zij werden gerekruteerd door middel van de sneeuwbalprocedure. Mensen uit onze omgeving werden gevraagd en via mond op mond reclame werden ook andere vrijwilligers bereid gevonden. Bij deze groep mocht geen depressie vastgesteld worden. Dit werd nagegaan aan de hand van de Beck depression inventory en de Hamilton depressie schaal. Om tot de controlegroep toegekend te worden, moesten de deelnemers op deze instrumenten een totaalscore behalen die respectievelijk lager was dan 14 en 5. Ook mocht er bij de controlegroep in het verleden geen sprake geweest zijn van een depressie episode. Dit werd bevraagd aan de hand van een demografische vragenlijst. Daarnaast werd de aanwezigheid van depressie en eventuele andere stoornissen ook bevraagd via het Mini international neuropsychiatric interview. De controlegroep bestond uit 5 mannen en 16 vrouwen tussen 32 en 64 jaar oud met een gemiddelde leeftijd van 45.52 jaar (SD = 8.55). Alle deelnemers werkten mee op vrijwillige basis en konden op elk moment het onderzoek stopzetten. Zij tekenden allen een geïnformeerd toestemmingsformulier. Het ethische comité van de vakgroep experimenteel-klinische en gezondheidspsychologie van de universiteit Gent keurde dit onderzoek goed.
2.2 Apparatuur en Materiaal 2.2.1 Vragenlijsten De deelnemers vulden elk vier vragenlijsten in. Deze vragenlijsten peilden elk naar andere zaken: demografische gegevens, de huidige psychische toestand op vlak van
25
depressie, angstdispositie en de tendens tot rumineren. Voor de vragenlijsten werd telkens de Nederlandse versie gebruikt. Beide groepen vulden alle vragenlijsten in.
2.2.1.1 Demografische vragenlijst. Deze vragenlijst gaf zicht op enkele demografische kenmerken van de deelnemers. Er werd gepeild naar geboortedatum, geslacht, burgerlijke status en hoogst genoten opleiding. Daarnaast werd ook een eventuele depressieve voorgeschiedenis bevraagd. Heeft men in het verleden periodes van depressie doorgemaakt en hoeveel? Was men hiervoor in behandeling en waaruit bestond die behandeling, bijvoorbeeld opname, therapie of medicatie? Tenslotte gaat deze vragenlijst ook de huidige psychische situatie na. Is er op dit moment sprake van depressie? Is men in behandeling? Welke medicatie neemt men?
2.2.1.2 Beck depression inventory. Alle deelnemers vulden de Nederlandse vertaling van de Beck depression inventory in (BDI-II-NL; Beck, Steer & Brown, 1996; vertaling: Van der Does, 2002). Dit zelfrapportage instrument wordt gebruikt om de huidige aanwezigheid en ernst van depressie na te gaan bij adolescenten en volwassenen. De inhoud van het instrument sluit aan bij de diagnostische criteria voor een majeure depressieve stoornis uit de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994). De vragenlijst bevat 21 items die elk uit 4 uitspraken bestaan. De deelnemers kiezen telkens de uitspraak die het best aansluit bij hun situatie van de afgelopen 2 weken. De uitspraken drukken het verschil uit in intensiteit van een symptoom of gedrag, wat gescoord wordt op een vierpuntenschaal van 0 tot 3. Via sommering van de ruwe scores bekomt men de totaalscore, gaande van 0 tot 63. Een hogere score wijst op een ernstigere mate van depressieve symptomen. Men spreekt van een lichte depressie voor een score tussen 14 en 19. Een score vanaf 20 wijst op matige depressieve symptomen en vanaf 29 spreekt men van een ernstige depressie (Van der Does, 2002). In dit onderzoek werd 20 gekozen als cut-off score om deelnemers tot de klinische groep te rekenen. Onderzoek van Van der Does (2002) toonde aan dat deze vragenlijst een hoge interne consistentie en een goede test-hertest betrouwbaarheid heeft. Ook de COTAN (Evers, Van Vliet-Mulder & Ter Laak, 1992) geeft aan dat het instrument voldoende betrouwbaarheid heeft.
26
2.2.1.3 Ruminative response scale. De tweede vragenlijst die werd afgenomen, is de Nederlandse vertaling van de Ruminative Response Scale (RRS-NL; NolenHoeksema & Morrow, 1991; vertaling: Raes, Hermans & Eelen, 2003). Deze vragenlijst bestaat uit 22 uitspraken die de ruminatieve reactie op depressieve stemming en cognities nagaan. Dit rumineren bestaat uit nadenken over zichzelf, de eigen symptomen, de oorzaken en de gevolgen van de gemoedstoestand. Voorbeelditems van deze vragenlijst zijn ‘Ik denk na over hoe alleen ik me voel’ of ‘Ik denk na over de vermoeidheid en pijn die ik voel’. Deelnemers geven op een vierpuntenschaal (bijna nooit, soms, vaak, bijna altijd) de mate aan waarin een uitspraak bij hen past op momenten dat zij zich neerslachtig voelen. De totaalscore kan variëren van 22 tot 88. Hogere scores wijzen op een hogere mate van rumineren. Raes et al. (2003) onderzochten de psychometrische kwaliteiten bij een Vlaamse steekproef. Zij kwamen tot de conclusie dat de vragenlijst een goede betrouwbaarheid en voldoende validiteit bezit.
2.2.1.4 Zelf-beoordelingsvragenlijst. Tenslotte werd ook nog de zelfbeoordelingvragenlijst (ZBV; Van der Ploeg, Defares & Spielberger, 2000) afgenomen. Dit is de Nederlandse vertaling van de State- Trait Anxiety Inventory, versie DY-2 (STAI-versie DY-2; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg & Jacobs, 1983). Dit instrument meet de angstdispositie of de neiging tot angstig reageren. De vragenlijst werd afgenomen om na te gaan of er sprake was van co-morbide angstproblemen. De deelnemers moeten op 20 items aangeven hoe zij zich in het algemeen voelen. Zij kunnen een uitspraak, zoals ‘Ik voel me nerveus en onrustig.’ beoordelen op een vierpuntenschaal. Men kan hierbij kiezen tussen: geheel niet, een beetje, tamelijk veel of zeer veel. Door sommering bekomt men de totaalscore van deze vragenlijst. Dit getal kan variëren van 20 tot 80, waarbij een hoger getal indicatief is voor een hogere mate van angstdispositie. De COTAN (Evers et al., 1992) geeft aan dat deze vragenlijst een goede betrouwbaarheid, voldoende normen en een goede interne consistentie heeft.
2.2.2 Interviews Er werden twee interviews van elke deelnemer afgenomen. Deze dragen bij tot een meer gefundeerde conclusie over de diagnose van depressie bij de klinische groep. Bij de controlegroep diende deze interviews om depressieve stoornissen uit te sluiten. 27
2.2.2.1 Hamilton depressie schaal. De Hamilton depressie schaal (HRSD; Hamilton, 1967; Vertaling: D’haenen & Verhoeven, 1989) is een interview dat de ernst van depressie nagaat. Het interview bestaat uit 17 items die gescoord worden op een drie- of vijfpuntenschaal. Men probeert deze items telkens te beoordelen over de laatste 3 dagen. De items hebben betrekking op onder andere stemming, schuldgevoel en interesseverlies. Een voorbeeld hiervan is: ‘Hoe is het de afgelopen 3 dagen met uw interesse en activiteiten geweest? Heeft u gewerkt? Zo ja, moest u zich ertoe dwingen?’. De totaalscore op dit interview kan variëren van 0 tot 52. In de huidige studie werden de deelnemers opgenomen in de klinische groep als zij een score hoger dan 15 hadden. De COTAN (Evers et al. 1992) schrijft dit instrument voldoende betrouwbaarheid en begripsvaliditeit toe.
2.2.2.2 Mini international neuropsychiatric interview. Het tweede interview dat afgenomen werd, is de Nederlandse vertaling van het Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI SCREEN; Sheehan et al., 1998; vertaling: Overbeek, Schruers & Griez, 1999). Dit semi-gestructureerd interview gaat na of er momenteel psychologische as 1 stoornissen (waaronder stemmingstoornissen) aanwezig zijn en of die er in het verleden ooit geweest zijn. Voor elke as 1 stoornis zijn één à twee screeningsvragen aanwezig. Het interview bestaat uit 20 vragen zoals ‘Hebt u zich de afgelopen twee jaar triest, somber of depressief gevoeld gedurende de meeste tijd?’. Proefpersonen kunnen hierop antwoorden met ja of nee. Indien er bevestigend wordt antwoord, dient men dieper in te gaan op het item om zo een mogelijke stoornis uit te sluiten of te aanvaarden. Dit diagnostisch instrument werd vergeleken met andere gestructureerde interviews (Lecrubier et al., 1997, Sheehan et al., 1997) waaruit geconcludeerd werd dat het interview een goede validiteit en een goede test-hertest en interbeoordelaars betrouwbaarheid heeft. Het instrument is geschikt voor het detecteren van co-morbide stoornissen en wordt geaccepteerd door patiënten (Pinninti, Madison, Musser & Rissmiller, 2003). Aan de hand van dit interview werd geverifieerd of er sprake was van een unipolaire depressie en of er geen co-morbide problemen, zoals alcoholgebruik en een bipolaire stoornis aanwezig waren.
28
2.2.3 Gebruikte Stimuli Voor de exogene cueing taak (Posner, 1980) werden foto’s gebruikt als emotionele cues. Op deze foto’s staan afbeeldingen van gezichten die 3 verschillende uitdrukkingen weergeven, namelijk kwaad, blij en neutraal. De foto’s zijn afkomstig uit de Karolinska directed emotional faces databatterij (Lundqvist, Flykt & Öhman, 1998). Hieruit werden foto’s geselecteerd via een validatie studie van deze databatterij (Goeleven, De Raedt, Leyman & Verschuere, 2008 in press). Een foto werd uitgekozen als deze door meer dan 75% van de deelnemers als kwaad, neutraal of blij werd gezien. Ook de intensiteit van de emoties werd in rekening gebracht voor de uiteindelijke selectie. In huidig onderzoek werd gebruik gemaakt van 57 verschillende gezichtsuitdrukkingen: 19 kwade, 19 neutrale en 19 blije gezichten. De foto’s die gebruikt werden waren kleurenfoto’s van 230 x 280 pixels.
2.2.4 Exogene Cueing Taak De exogene cueing taak (Posner, 1980) werd afgenomen op een IBM compatibele laptop met een 60 Hz, 15 inch kleurenmonitor. Voor de afname van de taak werd gebruik gemaakt van Inquisit Millisecond software. Deze software is geschikt voor het meten van de reactietijd en de accuraatheid van de reacties. Onderzoek van Declercq, Crombez, Buysse en Roeyers (2003) toonde aan dat deze software tot op de milliseconde nauwkeurig meet. Het is de taak van de deelnemers om zo snel en juist mogelijk te reageren op de target. De target die hier gebruikt wordt, is een zwart vierkantje van 32 x 35 pixels. Men kan hierop reageren door de q-toets in te drukken wanneer de target links verschijnt en de m-toets wanneer deze rechts in beeld komt. Elke trial kent hetzelfde verloop. Eerst verschijnt er langs beide kanten van het scherm een wit kader van 230 x 280 pixels. Gedurende de hele trial zullen deze witte kaders blijven staan. Tegelijkertijd komt er ook een fixatiekruis in het midden van het scherm te voorschijn. 500ms nadat de witte kaders en het fixatiekruis zijn verschenen, zal er een foto met een emotionele of neutrale gezichtsuitdrukking gedurende ofwel 200ms of 1000ms op één van de witte kaders verschijnen. De valentie van deze gezichtsuitdrukking wordt random bepaald. Hierna verschijnt er een eraser voor 50ms. Nadien verschijnt de target, waarop de deelnemer zo vlug en correct mogelijk moet reageren. Een nieuwe trial begint nadat de deelnemer reageerde. De taak bestaat uit 29
twee blokken van 196 testtrials die elk voorafgegaan worden door twee oefenblokken. Gedurende de taak zal het fixatiekruis enkele keren vervangen worden door een getal van 1 tot 4. Eén testblok bestaat uit 16 van deze digittrials. De deelnemers krijgen de opdracht om zo vlug en juist mogelijk het getal in te typen. Aan de hand van deze opdracht kunnen we nagaan of de deelnemer zijn fixatie naar het midden van het scherm behoudt. Strategische deelnemers zouden immers slechts één helft van het scherm kunnen gebruiken om te beslissen of de target al dan niet aanwezig is. De target kan verschijnen op de plaats waar de foto stond, wat we een valide trial noemen. Als de target aan de andere zijde van het scherm verschijnt dan waar de cue stond, dan spreken we van een invalide trial. Een schematische verduidelijking van deze trials wordt gegeven in Figuur 1. Zowel valide als invalide trials komen evenveel voor en worden gerandomiseerd gedurende de taak.
Valide Trial Fixation 500 ms
Cue 1000/200 ms
Target
Fixation 500 ms
Cue 1000/200 ms
Target
Invalide Trial
Figuur 1: De exogene cueing taak: verloop van valide en invalide trials.
Zoals eerder werd vermeld, kunnen we met de exogene cueing taak de verschillende processen van aandacht onderscheiden. Engagement kunnen we berekenen aan de hand van de reactietijd op valide, neutrale cues verminderd met de reactietijd op valide, emotionele cues. Indien het resultaat hiervan een positieve score is, 30
spreekt men van engagement naar de emotionele stimuli. Om disengagement te berekenen, verminderen we de reactietijd van emotionele invalide cues met de reactietijd van neutrale invalide cues. Een positieve score hierop wijst op moeilijkheden met disengagement weg van de emotionele stimuli. Een derde variabele die we bekijken is de cue validiteit. Dit zijn de invalide trials verminderd met de valide trials. Een positieve score op cue validiteit wijst op aandachtsallocatie bij korte en volgehouden aandacht bij lange aanbiedingstijden.
2.3 Procedure Alle deelnemers werden individueel getest. Zij gaven op voorhand hun schriftelijke geïnformeerde toestemming. Eerst werd de Exogene Cueing taak afgenomen. De deelnemers konden op ongeveer 50cm van het computerscherm plaats nemen en kregen de nodige instructies. De deelnemers kregen eerst de kans om via zestien oefentrials de taak te leren kennen en zo eventuele vragen of onduidelijkheden die ze hadden over de taak op te lossen. Daarna werden er twee blokken van elk 196 testtrials afgenomen. De twee blokken verschilden in presentatieduur van de stimuli. In het ene blok verschenen de foto’s voor 200ms op het scherm, in het andere blok was dit 1000ms. De volgorde van deze twee blokken werd gecounterbalanceerd over de deelnemers. Dit gebeurde om invloeden van eventuele volgorde- en leereffecten op de resultaten te vermijden. Tussen de twee blokken door kregen de deelnemers opnieuw zestien oefentrials, zodat zij konden wennen aan de andere duur in stimuluspresentatie. Vervolgens werden de 2 interviews afgenomen. Dit gebeurde pas na afname van de taak. Op deze manier werd geprobeerd te vermijden dat de deelnemers vooraf ongecontroleerd geprimed zouden worden met een negatieve stemming door het bevragen en ophalen van negatieve gevoelens en gebeurtenissen. Het gaat in dit onderzoek immers om een stemmingscongruente aandachtsvertekening. Tenslotte vulden alle deelnemers de vier vragenlijsten in.
2.4 Statistische analyses 2.4.1 Groepseigenschappen We verifiëren of er een verschil bestaat tussen de klinische en de controlegroep op vlak van depressie. Verder zullen we ook onderzoeken welke verschillen of 31
gelijkenissen er te vinden zijn op vlak van andere variabelen. Voor de continue variabelen, zoals leeftijd en de scores op de verschillende vragenlijsten en interviews zullen we werken met t-testen voor onafhankelijke groepen. Ook op vlak van discrete variabelen, zoals geslacht en opleiding gaan we kijken of er significante verschillen zijn tussen de groepen. Bij deze variabelen gebruiken we een chi-kwadraat toets.
2.4.2 Voorbereiding van de Data Vooraleer we zullen beginnen met de verwerking van de data, zullen eerst alle trials met fouten uit de data worden gehaald. Ook reacties op trials die korter zijn dan 200ms en reacties die langer zijn dan 750ms zullen uit de verdere analyse worden verwijderd. Deze wijzen respectievelijk op anticipatie en op uitgestelde respons. We zullen nagaan of er voor deze weggelaten data verschillen te vinden zijn tussen de klinische en controlegroep met t-testen voor onafhankelijke groepen.
2.4.3 Verwerking van de Reactietijden 2.4.3.1 Onderzoeksvraag 1 en 2: Is er een aandachtsbias aanwezig naar de negatieve emotionele stimuli bij de klinische groep, maar niet bij de controlegroep? Is er een aandachtsbias aanwezig naar de positieve emotionele stimuli bij de controlegroep, maar niet bij de klinische groep? Op de data zullen we een ANOVA uitvoeren met een 3x 2x 2x 2 design. Er zullen dus 4 onafhankelijke, categorische variabelen opgenomen worden in dit design. Drie daarvan zijn withinsubject variabelen. De eerste variabele is de cue valentie en deze bestaat uit drie niveaus: de gezichten kunnen blij, neutraal of kwaad zijn. Een tweede factor is cue validiteit. Deze factor heeft twee niveaus: een trial kan valide of invalide zijn. Ook de derde factor heeft twee niveaus: de cue kan ofwel 200ms ofwel 1000ms lang gepresenteerd worden. De vierde factor is een beween-subject variabele met twee niveaus: de klinische en de controlegroep. Via variantie-analyse (ANOVA) gaan we na of er significante hoofdeffecten zijn van elk van deze 4 factoren op aandacht. Verder gaan we ook kijken of er sprake is van interactie effecten. We verwachten hierbij dat er een interactie-effect tussen alle 4 de variabelen gevonden zal worden. Als dit interactie effect gevonden wordt, gaan we de verdere verwerking opsplitsen, omdat we specifieke hypothesen hebben naar de tijdsaanbieding van de stimulus. We gebruiken een aparte ANOVA voor de presentatieduur van 200ms en die 32
van 1000ms. Beide ANOVA’S hebben een 3x 2x 2 design. De drie variabelen die hierin opnieuw worden meegenomen zijn groep, cue valentie en cue validiteit. We verwachten vanuit de literatuur en voorgaand onderzoek dat er een interactie-effect tussen de drie variabelen zal gevonden worden bij 1000ms, maar niet bij 200ms. Op basis van de data kunnen er 14 nieuwe variabelen worden bijgevoegd. Deze worden berekend op basis van de formules voor cue validiteit, engagement en disengagement en dit afzonderlijk voor de beide lengtes van presentatieduur. Voor cue validity (RT invalide - RT valide trials) zijn dat er 6: cue validiteit voor kwade, neutrale en blije gezichten waarbij elk van de drie nog eens opgesplitst wordt in 1000ms en 200ms. Voor engagement (RT valide neutrale trials – RT valide emotie trials) worden 4 nieuwe variabelen aangemaakt: engagement kwaad en blij, telkens opgesplitst voor de 2 lengtes van presentatieduur. Voor disengagement (invalide emotie trials – invalide neutrale trials) worden de 4 laatste variabelen aangemaakt. Deze zijn disengagement kwaad en blij, opnieuw opgesplitst volgens presentatieduur. Voor deze nieuwe variabelen gaan we opnieuw de klinische en controlegroep vergelijken via t-testen voor onafhankelijke steekproeven. Ook binnen een groep gaan we kijken of er verschillen worden terug gevonden via paired-samples t-testen.
2.4.3.2 Onderzoeksvraag 3 en 4: Is er een verband aanwezig tussen de ernst van de depressie en aandachtsvertekening naar negatieve stimuli? Is er een verband aanwezig tussen de mate van rumineren en aandachtsvertekening naar negatieve stimuli? Tenslotte voeren we ook nog een analyse uit met de informatie over rumineren uit de Ruminative response scale en met informatie over depressie uit de Beck depression inventory en de Hamilton depressie schaal. Via bivariate correlaties gaan we het verband tussen rumineren en aandacht na en kijken we of er een correlatie is tussen de ernst van depressie en aandachtsvertekeningen. Tenslotte zullen we ook de scores op de Zelf-beoordelingsvragenlijst betrekken in deze analyse om eventuele effecten van co-morbiditeit met angst na te gaan.
3. RESULTATEN 3.1 Groepseigenschappen Een overzicht van de eigenschappen (gemiddelden en standaarddeviaties) van de klinische en controlegroep wordt gepresenteerd in Tabel 1. Er werden geen significante 33
verschillen tussen de groepen gevonden voor leeftijd (t(40)= .18, p= .86) via een t-test voor onafhankelijke groepen. Een Chi-kwadraat toets laat zien dat er geen significante verschillen zijn tussen de groepen op vlak van geslacht (χ² (1, n=42) = .00, p= .64) en opleidingsniveau (χ² (3, n=42) = 4.29, p = .23). De groepen zijn dus aan elkaar gematcht qua leeftijd, geslacht en opleiding. Voor burgerlijke status werd er wel een significant verschil (χ² (4, n=42) =10.49, p < .05) gevonden tussen de groepen. Naast de Beck depression inventory en de Hamilton depressie schaal, die gebruikt werden als selectiecriteria, werden nog twee vragenlijsten afgenomen. Zoals verwacht vinden we significante verschillen tussen de groepen voor de scores op de Ruminatieve response scale (t(39) = 14.88, p < .01) en de Zelf-beoordelingsvragenlijst (t(40) = 16.39, p < .01). Voor beide vragenlijsten scoorde de klinische groep hoger dan de controlegroep. Tabel 1: Groepseigenschappen Groep variabele Aantal:
Klinische 21
Controle 21
Leeftijd:
45.00 (10.15)
45.52 (8.55)
Genderratio (v/m):
16/5
16/5
Opleidingsniveau₁:
2.10 (.63)
2.24 (.43)
% gehuwd*:
61.90%
95.24%
Vorige depressieve episodes*: 1.67 (1.35)
0 (0)
% opgenomen*:
67%
0%
% psychotrope medicatie*:
100%
0%
Beck depression inventory*:
33.38 (7.81)
4.33 (3.79)
Zelf-beoordelingsvragenlijst*:
65.05 (6.45)
33.43 (6.06)
Ruminative response scale*:
62.40 (9.21)
28.33 (4.92)
Hamilton depressie schaal*:
20.70 (4.89)
.82 (1.38)
₁Opleidingsniveau werd als volgt gecodeerd: 1=lagere school, 2=middelbaar, 3=hoge school of universiteit, 4=hoger diploma. *Geeft significante verschillen tussen de groepen weer. Opmerking: de standaarddeviatie wordt tussen haakjes weergegeven. 34
3.2 Voorbereiding van de Data Voor we verder gaan met de analyses, werden de fouten verwijderd uit de data. Over de groepen heen werden er niet veel fouten gemaakt (0.6%). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de groepen in het aantal foutieve reacties (t(40)= 1.29, p= .21). Ook het aantal outliers, die een vertraagde of anticiperende reactie inhouden (5%) werden verwijderd uit de data. Opnieuw verschilde het aantal outliers van de klinische groep niet significant (t(40)= .62, p= .54) met deze van de controlegroep. Er bleef 94,3% van de oorspronkelijke data over om de statistische analyses uit te voeren. Tenslotte bekijken we het aantal fouten op de digittrials (19%).Voor deze fouten werd wel een verschil gevonden tussen de twee groepen (t(40)= 3.32, p< .01). In de controlegroep maakte men gemiddeld 1.48 fouten (SD= 1.86) bij het reageren op het cijfer dat het fixatiekruis verving. Bij de klinische groep werden gemiddeld 10.95 fouten (SD= 12.95) gemaakt per persoon.
3.3 Verwerking van de Reactietijden 3.3.1 Onderzoeksvraag 1 en 2: Is er een Aandachtsbias Aanwezig naar de Negatieve Emotionele Stimuli bij de Klinische Groep, maar niet bij de Controlegroep? Is er een Aandachtsbias Aanwezig naar de Positieve Emotionele Stimuli bij de Controlegroep, maar niet bij de Klinische Groep? Er werd een 3x 2x 2x 2 ANOVA uitgevoerd op de reactietijden. Uit deze ANOVA kwam een significant hoofdeffect van cue validiteit (F(1, 40)= 5.59, p< .05) naar voor. Er werd sneller gereageerd op de valide trials (M= 453ms, SD= 9.66) dan op de invalide trials (M= 459ms, SD= 9.56). Verder werd er ook een significant hoofdeffect van presentatieduur gevonden (F(1, 40)= 10.01, p< .01). Dit effect houdt in dat deelnemers trager reageerden op de presentatieduur van 1000ms (M= 467ms, SD= 10.68) dan op deze van 200ms (M= 446ms, SD= 9.47). Als laatste wordt er ook een significant interactie-effect gevonden tussen cue validiteit en groep (F(1, 40)= 9.93, p< .01). Een post hoc test (Least Significant Difference of LSD) laat zien dat er bij de controlegroep weinig verschil is in reactietijden voor de valide (M= 452ms, SD= 13.66) en invalide trials (M= 450ms, SD= 13.52). De klinische groep daarentegen reageert trager op de invalide (M= 468ms, SD= 13.52) dan de valide trials (M= 455ms, S = 13.66).
De
gemiddelde
reactietijden
en
standaarddeviaties
in
functie
van
presentatieduur, cue valentie, cue validiteit en groep worden gepresenteerd in Tabel 2. 35
Tabel 2. Gemiddelde reactietijden en standaarddeviaties (in ms). Groep klinische groep presentatieduur 200ms
cue valentie kwaad blij neutraal
1000ms
kwaad blij neutraal
controlegroep
M
SD
M
SD
valide invalide valide invalide valide invalide
440.71 458.34 449.82 460.81 448.90 461.60
65.54 65.63 68.59 65.43 70.65 72.76
437.55 434.86 439.49 438.70 437.17 440.51
55.33 63.12 52.58 61.38 53.35 63.29
valide invalide valide invalide valide invalide
460.09 477.13 456.26 473.64 471.45 476.19
71.12 67.45 63.83 69.95 80.44 68.55
465.03 462.54 470.24 460.52 463.02 463.89
78.85 65.47 74.08 65.36 75.23 73.27
cue validiteit
Verder werden geen significante effecten gevonden, ook het verwachte vierwegsinteractie effect was niet significant (alle Fs< 2.14). In het huidig onderzoek worden echter specifieke hypothesen naar voor geschoven, dus zullen we de data toch verder bekijken. Die data wordt opgesplitst geanalyseerd voor de presentatieduur van 200ms en 1000ms.
3.3.1.1 Presentatieduur van 200ms. Een repeated measures ANOVA met een 3 x2 x2 design werd uitgevoerd op de variabelen cue valentie, cue validiteit en groep. Bij een presentatieduur van 200ms wordt er een significant hoofdeffect gevonden van cue validiteit (F(1, 40)= 4.41, p< .05). Dit effect wijst op een snellere reactie op valide trials (M= 442ms, SD= 9.26) dan op invalide trials (M= 449ms, SD= 9.94). Opnieuw wordt het interactie effect tussen validiteit en groep gevonden (F(1, 40)= 4.47, p< .05). Analyse via een post hoc test (LSD) toont aan dat de controlegroep ongeveer even snel reageert op valide (M= 438ms, SD= 13.08) als invalide trials (M= 438ms, SD= 14.06). De klinische groep daarentegen reageert trager op invalide trials (M= 460ms, SD= 14.06) dan op valide trials (M= 446ms, SD= 13.08). Verder werden er geen significante effecten gevonden (alle Fs< 2.53). Zoals verwacht wordt er ook geen driewegsinteractie gevonden voor de 200ms conditie. 36
3.3.1.2 Presentatieduur van 1000ms. Opnieuw werd een 3 x2 x2 repeated measures ANOVA gebruikt met de variabelen cue valentie en validiteit en groep. Er worden geen significante hoofdeffecten terug gevonden. Er is een significant interactie effect (F(2, 39)= 3.16, p= .05) tussen cue valentie en groep. Post hoc (LSD) testen laten zien dat de controlegroep ongeveer even snel reageert op kwade (M= 464ms, SD= 15.09), blije (M= 465ms, SD= 14.65) als neutrale gezichten (M= 463ms, SD= 15.91). De klinische groep reageerde trager op neutrale (M= 474ms, SD= 15.91) dan op kwade (M= 469ms, SD= 15.09) en blije gezichten (M= 465ms, SD= 14.65). Er werd ook een significant interactie-effect (F(1, 40)= 6.40, p< .05) gevonden tussen cue validiteit en groep. Volgens de post hoc (LSD) test reageerde de klinische groep in de 1000ms conditie trager op de invalide (M= 476ms, SD= 14.64) dan op de valide trials (M= 463ms, SD= 15.90). De controlegroep daarentegen reageerde sneller op de invalide (M= 462ms, SD= 14.64) dan de valide trials (M= 466ms, SD= 15.90). Verder werden geen significante effecten teruggevonden (alle F< 2.09). Ook het verwachte driewegseffect is niet significant (F(2,39)= 2.09, p= .14). Toch zullen we de gevonden effecten verder analyseren aan de hand van t-testen op de nieuw berekende variabelen cue validity, engagement en disengagement. We hebben immers specifieke hypothesen over aandachtsvertekeningen in de 1000ms conditie. Paired sample t-testen binnen de klinische groep tonen geen significante verschillen voor cue validity kwaad en blij vergeleken met cue validity neutraal (alle t’s < 1.42). Ook voor de controlegroep werden via deze testen geen significante verschillen gevonden (alle t’s < 1.65). One sample t-testen tonen eveneens geen significante effecten (alle t’s < 1.45). De t-testen voor onafhankelijke groepen wijzen op een significant verschil (t(40)= 2.02, p= .05) tussen de groepen voor cue validity bij kwade gezichten met gemiddelde reactietijden van – 2ms (SD= 28.33) voor de controlegroep en 17ms (SD= 34.03) voor de klinische groep. Ook voor cue validity bij blije gezichten werd een significant verschil (t(40)= 3.31, p< .01) gevonden tussen de controle groep (M= -10ms, SD= 27.65) en de klinische groep (M= 17ms, SD= 25.30). Er werden geen ander significante verschillen tussen de groepen gevonden (t’s < .40). Tenslotte werden de variabelen engagement en disengagement op 1000ms geanalyseerd. De t-testen voor onafhankelijke groepen tonen een significant verschil (t(40)= 2.99, p< .01) voor engagement naar blije gezichten tussen de controlegroep (M=
37
-7.21ms, SD= 18.08) en de klinische groep (M= 15.21ms, SD= 29.22). Alle andere effecten waren niet significant (alle t’s < 1.65). 3.3.2 Onderzoeksvraag 3: Is er een Verband Aanwezig tussen de Ernst van de Depressie en Aandachtsvertekening naar Negatieve Stimuli? Via
bivariate
correlatie
analyse
gaan
we
de
mate
na
waarin
de
aandachtsvertekeningen gerelateerd zijn aan de ernst van de depressie binnen de klinische groep. De Pearson correlaties tussen de indicatoren voor de ernst van depressie,
namelijk
de
BDI
en
HRSD
scores
en
de
indicatoren
voor
aandachtsvertekeningen bij een presentatieduur van 1000ms, namelijk cue validity, engagement en disengagement worden berekend. We bekijken enkel de correlaties met de 1000ms conditie vanuit onze specifieke hypothesen omtrent deze presentatieduur. Alle correlatie coëfficiënten worden weergegeven in Tabel 3.
Tabel 3. De Pearson correlatiecoëfficiënten tussen de vragenlijsten en de aandachtsvertekeningen. BDI
HRSD
ZBV
21
20
21
1
.39
.61**
.39
1
.24
ZBV
.61**
.24
1
RRS
.39
.44*
.60**
CV kwaad - CV neutraal
.46**
.17
.35
CV blij - CV neutraal
.44**
.55**
.35
engagement kwaad
.60**
.12
.40
engagement blij
.47**
.43*
.50**
disengagement kwaad
-.03
.12
.05
disengagement blij
.19
.46**
.00
N BDI HRSD
Opmerking: * wijst op randsignificante correlaties (p < .07), ** wijst op significante correlaties (p < .05).
38
De BDI score heeft een significante positieve correlatie met cue validity bij kwade gezichten (r= .46, p< .05) en blije gezichten (r= .44, p< .05) in de 1000ms conditie, beide in vergelijking met cue validity bij neutrale gezichten. De BDI score correleert significant positief met engagement naar kwade gezichten (r= .60, p< .01) en naar blije gezichten (r= .47, p< .05). De HRSD score correleert, net zoals de BDI scores, positief met cue validity bij blije gezichten in vergelijking met neutrale gezichten (r= -.47, p< .05) en randsignificant positief met engagement naar blije gezichten in de 1000ms conditie (r= .43, p= .06). Tenslotte werden voor de HRSD scores nog significante positieve correlaties gevonden met disengagement weg van blije gezichten (r= .46, p< .05). De scores op de BDI correleerden significant positief met de scores op de Zelfbeoordelingsvragenlijst (r= .61, p< .01). Er werd ook een correlatie gevonden tussen de ZBV en engagement naar blije gezichten (r = .50, p < .05). De scores op de ZBV correleerden niet significant met andere aandachtsvertekeningen.
3.3.3 Onderzoeksvraag 4: Is er een Verband Aanwezig tussen de Mate van Rumineren en Aandachtsvertekening naar Negatieve Stimuli? Voor de vierde onderzoeksvraag maken we opnieuw gebruik van een bivariate correlatie analyse. Over de volledige steekproef gaan we de correlatie tussen rumineren, zoals aangegeven door de scores op de RRS en de aandachtsvertekeningen, zoals aangegeven door cue validity, engagement en disengagement in de 1000ms conditie na. De analyse toont dat de RRS score randsignificant positief correleert (r= .29, p= .06) met cue validity voor kwade gezichten in de 1000ms conditie. De RRS score correleert ook positief significant met cue validity voor blije gezichten in de 1000ms conditie (r= .48, p< .01). Als men de cue validity voor blije gezichten vergelijkt met deze voor neutrale, dan blijft dit significant correleren (r= .35, p< .05) met de mate van rumineren. Tenslotte is er een positieve correlatie (r= .47, p< .01) tussen RRS score en engagement naar blije gezichten in de 1000ms conditie.
39
4. DISCUSSIE 4.1 Onderzoeksbevindingen 4.1.1 Onderzoeksvraag 1 en 2: Is er een Aandachtsbias Aanwezig naar de Negatieve Emotionele Stimuli bij de Klinische Groep, maar niet bij de Controlegroep? Is er een Aandachtsbias Aanwezig naar de Positieve Emotionele Stimuli bij de Controlegroep, maar niet bij de Klinische Groep? Huidige studie probeerde om aan de hand van een exogene cueing taak verschillen in aandachtsvertekeningen tussen depressieve personen en een nietdepressieve controlegroep na te gaan. We maakten hiervoor gebruik van interpersoonlijk relevante stimuli, namelijk kwade en blije gezichten. We verwachtten dat personen uit de depressieve groep zich sneller zouden focussen op en zich moeilijker konden weg richten van de kwade stimuli. Bij de controlegroep verwachtten we een aandachtsvertekening weg van de kwade gezichten en naar de positieve stimuli. Deze verschillen in aandacht zouden een kwetsbaarheidfactor voorstellen voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis. De onderzochte vierwegsinteractie bleek niet significant te zijn. Op basis hiervan konden we in eerste instantie geen evidentie vinden voor aandachtsvertekeningen naar emotionele gezichten. We veronderstelden op basis van de literatuur (Mogg & bradley, 2005) echter specifieke aandachtsvertekeningen voor een stimuluspresentatie van 1000ms en niet bij de 200ms conditie, dus werd deze data apart verder geanalyseerd. Zoals verwacht werd er geen evidentie gevonden voor aandachtsvertekeningen in de 200ms conditie. Deze bevinding is consistent met de literatuur (Bradley et al., 1997b; Donaldson et al., 2007; Leyman et al., 2007; Mogg & Bradley, 2005). Tegen de verwachting in wordt er echter ook niet meteen evidentie gevonden voor aandachtsvertekeningen bij een stimuluspresentatie van 1000ms. De huidige studie kan vorige bevindingen van aandachtsvertekeningen bij een langere stimuluspresentatie (Koster et al., 2005; Leyman et al., 2007) niet repliceren. Deze resultaten zijn niet uitzonderlijk. Gotlib et al. (2004a) gebruikten naast kwade en blije stimuli, ook droevige, maar vonden enkel een verschil in aandacht bij een droevige valentie. Als we de 1000ms conditie dichterbij bekijken om onze specifieke hypotheses na te gaan, merken we toch enkele verschillen tussen de klinische en de controlegroep. Depressieve patiënten hebben in vergelijking met niet-depressieve personen moeilijkheden met het verschuiven van de aandacht weg van kwade gezichten. In de 40
controle groep werd deze vertraging niet terug gevonden. Dit ligt in lijn van de voorspellingen op basis van de inhoudsspecifieke hypothese. Met deze hypothese als uitgangspunt zouden we bij de depressieve patiënten ook een versnelde engagement naar en een moeilijkere disengagement weg van de negatieve stimuli verwachten (Koster et al., 2005; Leyman et al., 2007), maar deze werden echter niet terug gevonden. De problemen met verschuiven van de aandacht weg van kwade gezichten kunnen enkele praktische implicaties hebben. Het zou namelijk een rol kunnen spelen in de inter-persoonlijke problemen die vaak gepaard gaan met depressie (Gotlib & Hammen, 2002). Gotlib et al. (2004a) vermoeden dat een negatieve vertekening aan de basis ligt voor een verhoogde sensitiviteit voor negatieve sociale situaties, zoals afwijzing. Dit zou op zijn beurt weer bijdragen tot een slechter prognose voor depressie. Bovenstaande bevinding lijkt op het eerste gezicht het stemmingscongruente aspect van de informatieverwerking (Bower, 1981) te bevestigen. Er wordt echter ook een verschil gevonden tussen de groepen voor de cue validity bij blije gezichten. Depressieve personen reageerden sneller op de valide trials met blije gezichten, dan de invalide. Dit houdt in dat de klinische groep het moeilijk heeft om de aandacht te verschuiven bij blije gezichten. Bij de controlegroep was dit niet het geval. We zien daar zelf een omgekeerd effect, namelijk een snellere reactie op de invalide blije gezichten. Hierboven vindt men in de klinische groep ook een versnelde engagement naar de blije gezichten toe. Deze resultaten gaan in tegen de verwachtingen en spreken de inhoudsspecifieke hypothese tegen. Er lijkt niet enkel een vertekening naar negatieve stimuli, maar naar alle emotionele stimuli. Deze effecten kunnen mogelijk verklaard worden door de betekenis die toegeschreven wordt aan de blije gezichten. Deze stimuli kunnen ook geïnterpreteerd worden als uitgelachen worden, waardoor ze wel aansluiten bij de negatieve, zelfrelevante schema’s. De klinische groep bestond uit depressieve patiënten, waarvan 67% opgenomen was in een psychiatrische instelling. Mijn ervaringen tijdens mijn stage op het centrum voor angst en stemmingstoornissen leerden me dat depressieve patiënten vaak een gevoel van schaamte hebben over hun conditie en hun opname. Ze merken dat er in hun omgeving nog een taboe hangt rond psychische stoornissen en een opname in een psychiatrische instelling. Ze hebben het gevoel dat hun depressie gezien wordt als een teken van zwakte. Het lijkt dan ook waarschijnlijk dat mensen die al een verhoogde neiging hebben tot rumineren ook deze inter-persoonlijke zaken blijven 41
hermalen. De verderop besproken correlatie tussen rumineren en cue validity en engagement naar blije gezichten sluit hierbij aan. Als depressieve patiënten uitgaan van de assumptie van onbekwaam en waardeloos te zijn in de ogen van anderen, dan zou het mogelijk zijn dat de blije gezichten negatief gezien worden, als een bevestiging dat anderen hen uitlachen of medelijden met hen voelen. Het zou dus kunnen dat zij aandacht schenken aan deze stimuli, omdat deze aansluiten bij hun dominante bezorgdheid, eerder dan dat zij deze als iets positiefs zien. Deze verklaring sluit ook aan bij bevindingen bij een ander informatieverwerkingsproces, namelijk interpretatie. Carton, Kessler en Pape (1999) rapporteren vertekeningen in de identificatie van emotionele informatie. Hun studie vond een verband tussen het aantal fouten in het decoderen van gezichten en stemmen en de ernst van depressieve symptomen. Joormann en Gotlib (2006a) gebruikten een taak waarbij gezichten gepresenteerd werden in verschillende graden van emotionele intensiteit. Zij vonden dat de depressieve groep niet verschilde van de controlegroep in de nodige intensiteit om een droevig gezicht te identificeren. De depressieve groep had echter een grotere intensiteit van emotie nodig om een gezicht correct als blij te bestempelen. Een bedenking die we ons bij de resultaten kunnen maken, komt voort uit het significante verschil tussen de groepen voor het aantal fouten op de digittrials. In de klinische groep werden heel wat fouten gemaakt op deze trials. Fixatie naar het midden van het scherm werd dus niet behouden en het is mogelijk dat deelnemers bepaalde strategieën gebruikten om te reageren. In het licht van deze bevindingen kunnen we ons afvragen in welke mate we conclusies over aandacht mogen trekken uit de resultaten. De neiging om zich slechts op een deel van het scherm te focussen of te antwoorden volgens een routine kan mogelijk tegen gegaan worden door een aanpassing van de exogene cueing taak. Men zou de target kunnen vervangen worden door stimuli die bestaan uit twee stippen die ofwel horizontaal of verticaal georiënteerd zijn. Deelnemers moeten dan deze oriëntatie weergeven in plaats van louter op de locatie te reageren.
4.1.2 Onderzoeksvraag 3: Is er een Verband Aanwezig tussen de Ernst van de Depressie en Aandachtsvertekeningen? Aan de hand van de Beck depression Inventory en het interview Hamilton depressie schaal konden we de ernst van de depressie nagaan. Deze metingen maakten het mogelijk om de in de literatuur gerapporteerde associatie (Gotlib et al., 2004a; 42
Williams et al., 2000) tussen de ernst en de resultaten op de aandachtstaak te onderzoeken. We vonden een positieve correlatie tussen de scores op de BDI en cue validiteit naar kwade gezichten in vergelijking met deze naar neutrale. Een hogere mate van depressie geeft meer moeilijkheden voor het verschuiven van de aandacht weg van negatieve informatie dan van neutrale informatie. Ook in lijn met voorafgaande studies wordt er een positieve correlatie gevonden tussen de ernst van de depressieve symptomen en engagement naar kwade gezichten. Hoe ernstiger de mate van depressie, hoe makkelijker men de aandacht richt naar kwade gezichten. Deze resultaten bevestigen de stemmingscongruente hypothese. Ook hier vinden we enkele onverwachte resultaten bij de verwerking van blije gezichten. We vonden een correlatie tussen de ernst van depressie en cue validiteit naar blije gezichten in vergelijking met neutrale. Hoe depressiever, hoe meer problemen met het verschuiven van de aandacht weg van positieve informatie in vergelijking met neutrale. De ernst van depressie correleert positief met engagement naar en met disengagement weg van de blije stimuli. Dit betekent dat men sneller reageert op valide trials bij blije gezichten in vergelijking met valide trials bij neutrale gezichten, als men meer depressief is. Depressievere personen komen ook moeilijker los van de blije gezichten. Er lijkt dus een ‘positieve bias’ aanwezig te zijn bij onze klinische groep. We kunnen ons de vraag stellen in welke mate behandelingen een invloed hebben op de aandachtsvertekeningen en de gevonden resultaten. Alle deelnemers van de klinische groep namen immers medicatie. Twee derde van de groep werd residentieel behandeld, de anderen hadden ambulant contact met hulpverleners. Het is mogelijk dat hun behandelingen al een aanzet gaven om strategieën (zoals focussen op positieve stimuli) toe te passen om hun stemming te verbeteren. De resultaten moeten dus met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden en mogen niet zomaar gegeneraliseerd worden naar de gehele depressieve populatie, waar vaak deze intensieve behandeling niet aanwezig is.
4.1.3 Onderzoeksvraag 4: Is er een Verband Aanwezig tussen de Mate van Rumineren en Aandachtsvertekening naar Negatieve Stimuli? We vonden enkele significante positieve relaties terug tussen rumineren en aandachtsvertekeningen. Een eerste correlatie impliceert dat personen die meer rumineren ook meer moeilijkheden hebben met het verschuiven van de aandacht weg 43
van kwade gezichten. Dit verband is consistent met andere onderzoeksbevindingen (Donaldson et al., 2007; Joormann et al., 2006b). De tweede correlatie wordt gevonden tussen rumineren en cue validity bij blije gezichten. Hoe meer men rumineert, hoe moeilijker men de aandacht kan verschuiven na een invalide blije trial in vergelijking met wanneer men de aandacht niet hoeft te verschuiven. Daarboven wordt ook gevonden dat hoe meer men rumineert, men meer moeilijkheden heeft met verschuiven van de aandacht weg van positieve in vergelijking met neutrale gezichten. Rumineren lijkt dus samen te hangen met problemen in het verschuiven van aandacht bij emotionele stimuli in het algemeen. Tenslotte wordt er een correlatie gevonden tussen rumineren en engagement naar blije gezichten. Deze correlatie wijst op snellere richting van de aandacht naar blije gezichten bij personen die meer rumineren. We kunnen ons bij deze verbanden opnieuw afvragen of er een invloed was door ongecontroleerde betekenissen van de blije stimuli.
4.2 Beperkingen Er kunnen enkele opmerkingen gemaakt worden over de steekproef die in de huidige studie gebruikt werd. De deelnemers uit de klinische groep scoorden hoog op de Zelf-beoordelingsvragenlijst, wat wijst op aanwezigheid van angststoornissen. Ook op het Mini international neuropsychiatric interview rapporteerde 81% van de klinische groep naast een depressie ook angstproblemen. Williams et al. (1997) schrijven aan verschillende
stoornissen
een
andere
cognitieve
kwetsbaarheidfactor
toe.
Angstproblemen koppelen zij aan vertekeningen in de aandacht en in een vroegere fase van verwerking. Bij depressie zouden deze meer gelinkt zijn aan vertekeningen in een latere fase, zoals bij geheugen. Deze veronderstelling in acht nemend, zouden de aanwezige angstproblemen bij onze klinische groep verantwoordelijk kunnen zijn voor de vertekeningen. Zo werd er een significante positieve correlatie gevonden tussen scores op de ZBV en engagement naar blije gezichten. De hoge co-morbiditeit in onze steekproef zorgt ervoor dat we geen conclusies kunnen maken over depressiespecifieke vertekeningen. De gevonden effecten zijn misschien niet volledig toe te schrijven aan een depressieve stoornis en we moeten dus opletten bij het generaliseren van de resultaten naar een depressieve populatie. Er zijn echter ook enkele factoren die toelaten om deze beperking te relativeren. Zo krijgen hulpverleners in de klinische praktijk heel frequent te maken met een co-morbiditeit tussen deze twee stoornissen. Angst en 44
depressie komen vaak samen voor (Merikangas et al., 1996). Het zal dus ook voor personen met co-morbide stoornissen nuttig zijn om de bijhorende cognitieve vertekeningen te bestuderen, want deze groep weerspiegelt een groot deel van de depressieve patiënten. Verder onderzoek zou onderscheid kunnen maken tussen personen met co-morbide angst en depressie, enkel depressie en enkel een angststoornis, wat in staat stelt de specifieke eigenschappen bij elke stoornis na te gaan. Een tweede opmerking die hierbij kan gemaakt worden gaat over de gebruikte vragenlijst om angst te meten. De ZBV kent een grote overlap met metingen van depressie. In deze studie vonden we tussen de ZBV en de BDI een significante correlatie van .61. Tenslotte konden Rinck en Becker (2005) die ook een hoge co-morbiditeit terugvonden in hun steekproef, aantonen dat de mate van angst de aandachtsvertekeningen niet voorspelde. Er zijn enkele componenten die ervoor zorgen dat we voorzichtig moeten zijn met het generaliseren van onze resultaten. Een eerste probleem wordt gevormd door de verdeling van de geslachten. De klinische groep bevatte slechts vijf mannen. Rinck en Becker (2005) wezen reeds op de mogelijkheid van geslachtsverschillen in cognitieve vertekeningen. We waren niet in staat om de twee groepen te matchen op vlak van burgerlijke status. Bijna alle personen uit de controlegroep waren gehuwd, in tegenstelling tot de klinische groep. Zoals eerder vermeld zou er ook een effect aanwezig kunnen zijn van behandeling. Tenslotte ging het hier om vrijwillige deelnames, waardoor de kans erin zit dat we te maken hadden met depressieve individuen die meer gemotiveerd waren. Deze factoren dienen in rekening gebracht te worden vooraleer men de gevonden resultaten wil veralgemenen. We kunnen ook enkele beperkingen naar voor schuiven die samenhangen met het gebruikte onderzoeksparadigma. De exogene cueing taak biedt heel wat voordelen, maar brengt ook enkele nadelen met zich mee. De taak laat enkel toe om slechts een deel van het aandachtsproces te onderzoeken (Leyman et al., 2007). We kunnen niet nagaan wat er gebeurt voor en na de aanbieding van de stimuli. Daarboven vereist de taak motorische snelheid van de deelnemers om te reageren. Bij depressieve worden echter vertragingen in motorische snelheid gerapporteerd (Egeland et al., 2003). Tenslotte laat dit onderzoek geen uitspraken toe over de causale relatie tussen aandachtsvertekeningen en depressie. We probeerden resultaten uit vorige onderzoeken omtrent de samenhang van depressie en de vertekeningen te repliceren. We zijn echter niet in staat om conclusies te trekken over de hypothese die stelt dat cognitieve 45
vertekeningen kwetsbaarheidfactoren zijn voor depressie. We kunnen immers niet uitsluiten dat een andere factor een rol speelt in de relatie tussen depressie en vertekeningen.
4.3 Sterktes Ondanks de besproken beperkingen bevat de huidige studie ook enkele sterke punten. Een eerste pluspunt is de gebruikte klinische steekproef. Deelnemers werden gerekruteerd via een psychiatrische instelling en waren allemaal gediagnosticeerd met een unipolaire depressie. Aan deze groep werd een controlegroep gematcht aan de hand van relevante factoren, zoals leeftijd, geslacht en opleiding. Onderzoek naar het cognitief functioneren bij depressie maakt vaak gebruik van dysfore deelnemers, studenten of personen die men in een negatieve stemming brengt (Bradley et al., 1997b; Koster et al., 2005; McCabe et al., 2000). Het is echter niet duidelijk in welke mate onderzoeksresultaten bij zulke steekproeven veralgemeend mogen worden naar depressieve personen. Waarschijnlijk zullen deze steekproeven met milde depressieve symptomen niet helemaal representatief zijn voor personen die lijden door hun depressie en hinder ervaren in hun functioneren. Rinck en Becker (2005) merken op dat studies die gebruik maken van dit soort steekproeven vaak geen vertekening terugvinden en pleiten voor het gebruik van klinische populaties. Aansluitend hierbij vinden we nog een pluspunt in de manier waarop besloten werd om een depressieve patiënt bij de klinische groep te voegen. Er werden namelijk verschillende meetinstrumenten afgenomen om de huidige gemoedstoestand bij de deelnemers na te gaan. Naast een zelfrapportage vragenlijst, waarvan geweten is dat deze onderhevig kunnen zijn aan het ziekte-inzicht en sociaal wenselijke antwoorden, werd ook via interview ondersteuning gezocht voor de aanwezigheid van een depressieve episode. Door de combinatie van de meetinstrumenten nam de zekerheid over de diagnose toe. Een andere sterkte van de huidige studie is het gebruikte onderzoeksparadigma. De exogene cueing taak heeft in tegenstelling tot andere, veel gebruikte taken het voordeel dat het een onderscheid tussen de verschillende processen van aandacht mogelijk maakt. Aandacht is immers geen unitair proces (Posner et al., 1987) en onderscheid tussen de verschillende componenten kan belangrijke implicaties hebben. De deelnemers werden blootgesteld aan twee verschillende tijdsintervallen waarin de stimuli gepresenteerd werden. Het gebruik van een korte en lange 46
presentatieduur
stelde
ons
in
staat
om
de
hypothese,
die
voorspelt
dat
aandachtsvertekening enkel voortkomt in een later stadium van informatieverwerking te controleren. Het belang van studies waarin ruimte is om het tijdsverloop in de aandachtsbias te bestuderen, wordt onderstreept door Bradley et al. (1997b). Tenslotte kozen we voor gezichten als stimuli voor de exogene cueing taak. In de literatuur ziet men dat vele studies gebruik maakten van woorden (Gotlib et al., 2004b; McCabe et al., 2000), maar daar worden verschillende problemen bij geformuleerd. Het wordt mogelijk geacht dat de mate waarin een deelnemer het woord frequent gebruikt bij kan dragen tot selectieve aandacht naar het woord (Bradley et al., 1997a). Die woorden zouden als het ware al geprimed zijn. Daarboven steunen woorden op semantische verwerking, waardoor de kans ontstaat dat men onbedoelde betekenissen activeert (Gotlib et al., 2004b). Deze problemen heeft men niet bij gezichten die tevens een duidelijk symbool voor emotionele valentie zijn. Bij depressieve personen worden frequent sociale moeilijkheden gerapporteerd, waardoor een gezichtsuitdrukking een krachtige stimulus kan zijn (Joormann & Gotlib, 2007a). Er werd niet enkel gebruik gemaakt van kwade en neutrale gezichten. Door positieve emotionele gezichten aan de taak toe te voegen, konden we ook de inhoudsspecifieke hypothese gaan toetsen en verschillen nagaan bij aandacht voor positieve elementen. Shane en Peterson (2007) zien de depressieve vertekeningen naar negatieve informatie en weg van positieve informatie als onafhankelijke indicatoren voor depressie. Beide zijn voldoende, maar niet noodzakelijk voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Zij beklemtonen het belang van het tegelijk bestuderen van de aandacht naar positieve en negatieve stimuli. De in de literatuur beschreven positieve en protectieve vertekeningen bij niet-depressieve personen (Gotlib et al., 1988; McCabe et al., 2000) werden echter niet bevestigd in het huidige onderzoek.
4.4 Toekomstig Onderzoek Er dient verdere ondersteuning gezocht te worden voor het bestaan en de aard van aandachtsvertekeningen bij depressie. Men dient niet enkel verdere bevestiging te vinden voor het verband tussen depressie en de vertekeningen, maar ook voor de verschillende componenten van aandacht die hierin betrokken zijn. Toekomstig onderzoek maakt best gebruik van taken die onderscheid in die processen toe laten. Zij houden ook best rekening met de invloed van verschillende steekproeven, taken en het 47
soort stimuli. Tenslotte zou men ook het volledige proces van aandacht moeten bestuderen, zoals al gedaan werd in studies die oogbewegingen registreerden (Eizenman, et al., 2003; Mogg et al., 2000). Naast
het
streven
naar
een
conclusie
over
de
samenhang
tussen
aandachtsvertekeningen en depressie, dient ook de causale relatie verder onderzocht te worden. Onderzoek biedt nog geen sluitend bewijs voor de stelling dat aandachtsvertekeningen niet louter samengaan met depressie, maar dat ze een persoon kwetsbaar maken voor de stoornis. Eén van de mogelijkheden hierbij is het nagaan van vertekeningen bij personen die hersteld zijn van een depressie. Als de vertekeningen blijven na het opklaren van de depressieve symptomen, dan suggereert dit dat cognitieve vertekeningen stabiele eigenschappen zijn en niet toestandsafhankelijk. Donaldson et al. (2007) besluiten dat dit soort onderzoek voorlopig wijst op het verdwijnen van de vertekeningen na herstel, maar wijzen ook op methodologische problemen bij de studies, zoals het gebruik van een te korte stimuluspresentatie. Er werd vanuit gegaan dat onderzoek bij herstelde patiënten afhankelijk was van stemmingsinductie om de negatieve schema’s te activeren (Hedlund & Rude, 1995). Joormann en Gotlib (2007a) konden echter zonder priming aantonen dat er negatieve vertekeningen aanwezig bleven bij de herstelde patiënten. Een tweede mogelijkheid om causale relaties te onderzoeken zijn prospectieve designs. Beevers en Carver (2003) vonden een verband tussen aandachtsvertekeningen en een verhoogde dysfore stemming zeven weken later bij studenten. Tenslotte kan de causale relatie ook bevestigd worden door manipulatie van de aandacht. Macleod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy en Holker (2002) trainden de aandacht via een aangepaste stipdetectietaak, waarbij de stip telkens na het negatieve woord kwam in de ene conditie en na het neutrale woord in de andere. Via pre- en postmetingen met een normale stipdetectietaak zag men dat in de eerste conditie de aandachtsvertekening naar negatieve woorden was toegenomen, bij de tweede nam deze af. Na de training maakten alle deelnemers een stresserende taak. Personen die getraind werden om meer aandacht te geven aan de negatieve stimuli rapporteerden meer negatieve emoties na afloop. Deze onderzoeksstroming leidt ook tot praktische implicaties. Als er empirische bevestiging gevonden wordt voor de rol in ontstaan en herval, zullen therapeutische interventies hierop moeten inspelen. Een behandeling die zicht richt op de vertekende aandachtsprocessen is Mindfulness-based cognitive therapy of MBCT (Teasdale, Segal 48
& Williams, 2000). Personen leren een andere houding aan te nemen ten opzichte van negatieve cognities. Dit houdt in dat men het negatieve gaat accepteren en loslaten. MBCT speelt dus in op de rol van disengagement. Men krijgt zelf controle over de aandacht en kan deze makkelijker weg richten. Onderzoek toonde reeds aan dat deze behandeling effectief is voor hervalpreventie (Ma & Teasdale, 2004).
4.5 Besluit Deze studie had het doel om de bevindingen over aandachtsvertekeningen naar kwade stimuli in een exogene cueing taak bij een langere stimuluspresentatie (Leyman et al., 2007) te repliceren. Daarboven probeerden we ook verdere evidentie te vinden voor de in de literatuur beschreven verschillen in aandacht tussen depressieve en nietdepressieve personen naar positieve informatie. Tegen de verwachting in vonden we geen verschillen in aandachtsvertekeningen tussen onze klinische en controlegroep. Rekening houdend met de beperkingen van de studie, moeten deze resultaten met enige voorzichtigheid benaderd worden. Verder onderzoek blijft noodzakelijk om een duidelijk beeld te krijgen van de aandachtsvertekeningen die samenhangen met depressie.
49
REFERENTIES Alonso, J., Angermeyer, M.C., Bernert, S., et al. (2004). Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand, 109, 21-27. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4de editie. Washington, DC: Author.
Beck, A.T., Steer, R.A., & Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck depression inventory (2nd edn). The psychological association: San Antonio, TX. Beck, A.T. (1976). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Hoeber. Beck, A.T. (1967). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: New American Library
Beevers, C.G. (2005). Cognitive vulnerability to depression: a dual process model. Clinical Psychology Review, 25, 975-1002.
Beevers, C.G., & Carver, C.S. (2003). Attentional bias and mood persistence as prospective predictors of dysphoria. Cognitive Therapy and Research, 27, 619637.
Bonnewyn, A., Bruffaerts, R., Vilagut, G., Almansa, J., & Demyttenaere, K.(2007). Lifetime risk and age-of-onset of mental disorders in the Belgian general population. Social Psychiatry and psychiatric epidemiology, 42, 522-529. Bower, G.H. (1981). Mood and memory. American Psychology, 36, 129-148.
Bradley, B.P., Mogg, K., & Millar, N.H. (2000). Covert and overt orienting of attention to emotional faces in anxiety. Cognition and Emotion, 14, 789-808. 50
Bradley, B.P., Mogg, K., Millar, N., Bonham-Carter, C., Fergusson, E., Jenkins, J. & Parr, M. (1997a). Attentional biases for emotional faces. Cognition and Emotion, 11, 25-42.
Bradley, B.P., Mogg, K., & Lee, S.C. (1997b). Attentional biases for negative information in induced and naturally occuring dysphoria. Behavioral research and therapy, 35, 911-927.
Bradley, B.P., Mogg, K., & Williams, R. (1995). Implicit and explicit memory for emotion congruent information in clinical depression and anxiety. Behaviour Research and Therapy, 33, 755-770.
Carton, J.S., Kessler, E.A., & Pape, C.L. (1999). Nonverbal decoding skills and relationship well-being in adults. Journal of Nonverbal Behavior, 23, 91-100.
Cuijpers, P., Smit, F., Oostenbrink, J., De Graaf, R., ten Have, M., & Beekman, A. (2007). Economic costs of minor depression: a population-based study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115, 229-236.
Dalgleish, T., Taghavi, R., Neshat-Doost, H., Moradi, A., Canterburry R., & Yule, W. (2003). Patterns of Processing bias for emotional information across clinical disorders: a comparison of attention, memory, and prospective cognition in children and adolescents with depression, generalized anxiety and posttraumatic stress disorder. Jounal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 32, 10-21.
Declercq, A., Crombez, G., Buysse, A., & Roeyers, H. (2003). A simple and sensitive method to measure timing accuracy. Behavior Research Methods Instruments & Computers, 35, 109-115.
De Houwer, J., & Hermans, D. (1994). Differences in the affective processing of words and pictures. Cognition and Emotion, 8, 1-20.
51
D’haenen,
H.A.H,
&
Verhoeven,
W.M.A.
(1989).
Mini-compendium
van
beoordelingsschalen in de psychiatrie. Brussel: VUB-press.
Donaldson, C., Lam, D., & Mathews, A. (2007). Rumination and attention in major depression. Behaviour research and Therapy, 45, 2664-2678.
Egeland, J., Rund, B.R., Sundet, K., Landro, N.I., Asbjornsen, A., Lund, A., Roness, A., Stordal, K.I., Hugdahl, K. (2003). Attention profile in schizophrenia compared with depression: differential effects of processing speed, selective attention and vigilance. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108, 276-284.
Eizenman, M., Yu, L.H., Grupp, L., Eizenman, E., Ellenbogen, M., Germar, M., & Levitan, R.D. (2003). A naturalistic visual scanning approach to asses selective attention in major depressive disorder. Psychiatry Research, 118, 117-128. Evers, A., Van Vliet-Mulder, J.C., & Ter Laak, J. (1992). Documentatie van tests en Testresearch in Nederland. Assen: Van Gorcum.
Fergusson, D.M., Woodward, L.J., & Horwood, L.J. (2000). Risk and life processes associated with the onset of suicidal behavior during adolescence and early childhood. Psychological Medicine, 30, 23-29.
Fergusson, D.M., Horwood, L.J., & Lynskey, M.T. (1993). Prevalence and comorbidity of DSM-III-R diagnosis in a birth cohort of 15 year olds. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 1127-1134.
Fox, E., Russo, R., & Dutton, K. (2002). Attentional bias for threat: evidence for delayed disengagement from emotional faces. Cognition and Emotion, 16, 209231.
Fox, E., Russo, R., Bowles, R., & Dutton, K. (2001). Do threatening stimuli draw or hold visual attention in subclinical anxiety? Journal of Experimental PsychologyGeneral, 130, 681-700. 52
Fox, E., Lester, V., Russo, R., Bowles, R.J., Pichler, A., & Dutton, K. (2000). Facial expressions of emotion: Are angry faces detected more efficiently? Cognition and Emotion, 14, 61-92.
Gibbs, B.R., & Rude, S.S. (2004). Overgeneral autobiographic memory as depression vulnerability. Cognitive Therapy and Research, 28, 511-526.
Gilboa-schechtman, E., Ben-Artzi, E., Jeczemien, P., Marom, S., & Hermesh, H. (2004). Depression impairs the ability to ignore the emotional aspects of facial expressions: evidence from the Garner task. Cognition and Emotion, 18, 209-231.
Gilboa, E., & Gotlib, I.H. (1997). Cognitive biases and affect persistence in previously dysphoric and never-dysphoric individuals. Cognition and Emotion, 11, 517-538.
Glaser, W.R. & Glaser, M.O. (1989). Context effects in Stroop-like word and picture processing. Journal of Experimental Psychology, 118, 13-42.
Goeleven, E., De Raedt, R., Leyman, L., & Verschuere, B. (2008 in press). The Karolinska Directed Emotional Faces: A validation study.
Goeleven, E., De Raedt, R., Baert, S., & Koster, E.H.W. (2006). Deficient inhibition of emotional information in depression. Journal of Affective Disorders, 93,149-157.
Gotlib, I.H., Kash, K.L., Traill, S., Joorman, J., Arnow, B.A., & Johnson, S.L. (2004b). Coherence and specificity of information-processing biases in depression and social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 113, 386-398.
Gotlib, I.H., Kraspernova, E., Yue, D.N., & Joormann, J. (2004a). Attentional biases for negative interpersonal stimuli in clinical depression. Journal of Abnormal Psychology, 113, 127-135.
53
Gotlib, I.H., & Hammen, C.L. (2002). Handbook of depression. New York: Guilford Press.
Gotlib, I.H., Lewinsohn, P.M., & Seeley, J.R. (1998). Consequences of depression during adolescence: marital status and marital functioning in early adulthood. Journal of Abnormal Psychology, 107, 686-690.
Gotlib, I.H., Kurtzman, H.S., & Blehar, M.C. (1997). Cognition and depression: issues and future directions. Cognitive Emotions, 11, 663-673.
Gotlib, I.H., & Whiffen, V.E. (1989). Depression and marital functioning – An examination of specificity and gender differences. Journal of Abnormal Psychology, 98, 23-30.
Gotlib, I.H., McLachlan, A.L., & Katz, A.N. (1988). Biases in visual attention in depressed and nondepressed individuals. Cognition and Emotion, 2, 185-200.
Gotlib, I.H., & Cane, D.B. (1987). Construct accessibility and clinical depression: A longitudinal investigation. Journal of Abnormal Psychology, 96, 199-204.
Hamilton, M. (1967). Development of a rating scale for primary depressive illness. British Journal of Social and Clinical Psychology, 6, 278-296.
Hedlund, S., & Rude, S.S. (1995). Evidence of latent depressive schema’s in formerly depressed individuals. Journal of Abnormal Psychology, 104, 517-525.
Henriksson, M.M., Aro, H.M., Martunnen, M.J., Heikkinen, M.E., Isometsa, E.T., Kuoppasalmi, K.I., & Lonnqvist, J.K. (1993). Mental disorders and comorbidity in suicide. American journal of Psychiatry, 150, 935-940.
Hill, A.B., & Knowles, T.H. (1991). Depression and the emotional Stroop effect. Personality and Individual Differences, 12, 481-485.
54
Hill, A.B. & Dutton, F. (1989). Depression and selective attention to self-esteem threatening words. Personality and Individual Differences, 10, 915-917
Inskip, H.M., Harris, E.C., & Barraclough, B. (1998). Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 172, 35-37.
Joormann, J., & Gotlib, I.H. (2007a). Selective attention to emotional faces following recovery from depression. Journal of Abnormal Psychology, 116, 80-85.
Joorman, J., Siemer, M., & Gotlib, I.H. (2007b).Mood regulation in depression: differential effects of distraction and recall of happy memories on sad mood. Journal of Abnormal Psychology, 116, 484-490.
Joormann, J., Talbot, L., & gotlib, I.H. (2007c). Biased processing of emotional information in girls at risk for depression. Journal of Abnormal Psychology, 116, 135-143.
Joorman, J., & Gotlib, I.H. (2006a). Is this Happiness I see? Biases in the identification of emotional facial expressions in depression and social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 115, 705-714.
Joorman, J., Dkane, M., & Gotlib, I.H. (2006b). Adaptive and maladaptive components of rumination? Diagnostic specificity and relation to depressive biases. Behavior Therapy, 37, 269-280.
Joorman, J. (2006c). Differential effects of rumination and dysphoria on the inhibition of irrelevant emotional material: evidence from a negative priming task. Cognitive Therapy and Research, 30, 149-160.
Just, N., & Alloy, L.B. (1997). The response styles theory of depression: Tests and an extension of the theory. Journal of Abnormal Psychology, 106, 221-229.
55
Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin R., Koretz, D., Merikangas, K.R., Rush, A.J., Walters, E.E., & Wang P.S. (2003). The epidemiology of mayor depressive disorder: Results from the national comorbidity survey replication (NCS-R). Journal of the American Medical Association, 289, 3095-3105.
Klerman, G.L., & Weissman, M.M. (1992). The course, morbidity, and costs of depression. Archives of General Psychiatry, 49, 831-834.
Koster, E.H.W., Leyman, L., De Raedt, R. & Crombez, G. (2006). Cueing of visual attention by emotional facial expressions: The influence of individual differences in anxiety and depression. Personality and Individual Differences, 41, 329-339.
Koster, E.H.W., De Raedt, R., Goeleven, E., Franck, E., & Crombez, G. (2005). Moodcongruent attentional biases in dysphoria: maintained attention to and impaired attentional disengagement from negative information. Emotion, 5, 446-455.
Koster, E.H.W., Crombez, G., Van Damme, S., Verschuere, B., & De Houwer, J. (2004). Does threat capture and hold attention? Emotion, 4, 312-317.
Lecrubier, Y, Sheehan, D.V., Weiller, E., Amorim, P., Bonora, I. Harnett Sheehan, K., Janavs, J. & Dunbar, G.C. (1997). The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). A short diagnostic structured interview: reliability and validity according to the CIDI. European psychiatry, 12, 224-231
Leyman, L., De Raedt, R., Schacht, R., & Koster, E.H.W. (2007). Attentional biases for angry faces in unipolar depression. Psychological Medicine, 37, 393-402.
Lloyd, C. (1980). Life events and depressive disorder reviewed: I Events as predisposing factors. Archives of General Psychiatry, 37, 529-535.
Lundqvist, D., Flykt, A., & Öhman, A. (1998). The Karolinska Directed emotional faces. KDEF, CD ROM from departement of clinical neuroscience, Psychology section, Karolinska Institutet, ISBN 91-630-7164-9. 56
Luppa, M., Heinrich, S., Angermeyer, M.C., König, H., & Riedel-Heller, S.G. (2007). Cost-of- illness studies of depression: A systematic review. Journal of Affective disorders, 98, 29-43.
Lyubomirsky, S., Caldwel, N.D. & Nolen-Hoeksema, S. (1998). Effects of ruminative and distracting responses to depressed mood on retrieval of autobiographical memories. Journal of Personality and Social Psychologie. 75, 166-177.
Lyubomirsky, S., & Nolen-Hoeksema, S. (1995). Effects of self-focused rumination on negative thinking and interpersonal problemsolving. Journal of Personality and Social Psychology, 69, 176-190.
Ma, S.H., & Teasdale, J.D. (2004). Mindfulness-ba sed cognitive therapy for depression: replication and axploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31-40.
Macleod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G., & Holker, L. (2002). Selective attention and emotional vulnerability: Assessing the causal basis of their association throug the experimental manipulation of attentional bias.Journal of Abnormal Psychology, 111, 107-123.
Macleod, C., Mathews, A., & Tata, P. (1986). Attentional bias in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95, 15-20.
Mathews, A., Ridgeway, V., & Williamson, D.A. (1996). Evidence for attention to threatening stimuli in depression. Behaviour research and Therapy, 34, 695-705.
Matt, G.E., Vasquez, C., & Campbell, W.K. (1992). Mood-congruent recall of affectively toned stimuli: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 12, 227-255.
57
McCabe, S.B., Gotlib, I.H., & Martin, R.A. (2000). Cognitive vulnerability for depression: deployment of attention as a function of history of depression and current mood state. Cognitive Therapy and Research, 24, 427- 444.
McCabe, S.B. & Gotlib, I.H. (1995). Selective attention and clinical depression: Performance on a deployment of attention task. Journal of Abnormal Psychology, 104, 241-245.
Merikangas, K.R., Angst, J., Eaton, W., Canino, G., Rubiostipec, M., Wacker, H., Wittchen H.U., Andrade, L., Essau, C., Whitaker, A. Kraemer, H., Robins, L.N., & Kupfer, D.J. (1996). Comorbidity and boundaries of affective disorders with anxiety disorders and substance misuse: Results of an international task force. British Journal of Psychiatry, 168, 58-67.
Mogg, K., & Bradley, B.P. (2005). Attentional bias in generalized anxiety disorder versus depressive disorder. Cognitive Therapy and Research, 29, 29-45.
Mogg, K., Millar, N., & Bradley, B.P. (2000). Biases in eye movements to threatening facial expressions in generalized anxiety disorder and depressive disorder. Journal of Abnormal Psychology, 109, 695-704.
Mogg, K., Bradley, B.P., & Williams, R. (1995). Attentional bias in anxiety and depression: the role of awareness. British Journal of Clinical Psychology, 34, 1736.
Mogg, K., Bradley, B.P., Williams, R., & Mathews, A. (1993). Subliminal processing of emotional information in anxiety and depression. Journal of Abnormal Psychology, 102, 304-311.
Morrow, J., & Nolen-Hoeksema, S. (1990). Effects of responses to depression on the remediation of depressive affect. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 519-527.
58
Murray, C.J.L., & Lopez, A.D. (1996). Evidence-based health policy – Lessons from the global burden of disease study. Science, 274, 740-743.
Nolen-Hoeksema, S., Stice, E., Wade, E., & Bohon, C. (2007). Reciprocal relations between rumination and Bulimic, Substance abuse, and depressive symptoms in female adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 116, 198-207.
Nolen-Hoeksema, S. (2000). The role of rumination in depressive disorders and mixed anxiety/ depressive symptoms. Journal of Abnormal Psychology, 109, 504-511.
Nolen-Hoeksema, S., & Davis, C.G. (1999). Thanks for sharing that: Ruminators and their social support networks. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 801-814.
Nolen-Hoeksema, S. (1991a). Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569-582.
Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991b). A prospective study of depression and post traumatic stress symptoms after a natural disaster: the 1989 loma Prieta earthquake. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 115-121. Overbeek, T., Schruers, K., & Griez, E.(1999). Mini International Neuropsychiatric Interview, Nederlandse versie 5.00. Maastricht, NL.
Peeters, F., Wessel, I., Merkelbach, H., & Boonen-Vermeeren, M. (2002). Autobiographical memory specificity and the course of major depressive disorder. Comprehensive Psychiatry, 43, 344-350.
Pinninti, N.R., Madison, H., Musser, E., & Rissmiller, D. (2003). MINI International Neuropsychiatric Schedule: clinical utility ant patient acceptance. European Psychiatry, 18, 361-364.
59
Posner, M.I., Inhoff, A., Friedrich, F.J., & Cohen, A. (1987). Isolating attentional systems: a cognitive-anatomical analysis. Psychobiologie, 15, 107-121.
Posner, M.I., & Cohen, Y. (1984). Components of visual orienting. In H. Bouma & D. Bouwhuis (Eds.), Attention and performance (Vol. X, pp. 531-556). Hove, UK: Lawrence Erlbaum Associates Ltd. Posner, M.I. (1980). Orientation of attention. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 32, 25-42.
Raes, F., Hermans, D., Williams J.M.G., Beyers, W., Brunfaut, E., Eelen, P. (2006). Reduced autobiographical memory specificity and rumination in predicting the course of depression. Journal of Abnormal Psychology, 115, 699-704. Raes, F., Hermans, D., & Eelen, P. (2003). De Nederlandstalige versie van de Ruminative Response Scale (RRS-NL) en de Rumination on Sadness scale (RSSNL). Gedragstherapie, 36, 97-104.
Ridout, N., Astell, A.J., Reid, I.C., Glen, T., & O’Carroll, R.E. (2003). Memory bias for emotional facial expressions in major depression. Cognition and Emotion, 17, 101-122.
Rihmer, Z. (2001). Can better recognition and treatment of depression reduce suicide rates? A brief review. European Psychiatry, 16, 406-409.
Rinck, M., & Becker, E.S. (2005). A comparison of attentional biases and memory biases in women with social phobia and major depression. Journal of Abnormal Psychology, 114, 62-74.
Roberts, J.E., Gilboa, E., & Gotlib, I.H. (1998). Ruminative response style and vulnerability to episodes of dysporia: Gender, neuroticism and episode duration. Cognitive Therapy and Research, 22, 401-423.
60
Segrin, C. (2000). Social skills deficits associated with depression. Clinical Psychology Review, 20, 379-403.
Shane, M.S., & Peterson, J.B. (2007). An evaluation of early and late stage attentional processing of positive and negative information in dysphoria. Cognition and Emotion, 21, 789-815.
Sheehan, D.V., Lecrubier, Y., Sheehan, K.H., Amorim, P., Janavs, J., Weiller, E., Hergueta, T., Baker, R. & Dunbar, G.C. (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI): The development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 22-33.
Sheehan, D.V., Lecrubier, Y., Hernett Sheehan, K., Janavs, J., Weiller, E., Keskiner, A., Schinka, J., Knapp, E., Sheehan, M.F. & Dunbar G.C. (1997). The validity of the Mini International neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12, 232-241. Sloman, S.A. (1996). The empirical case for two systems of reasoning. Psychological Bulletin, 119, 3-22.
Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.E., Vagg, P.R., & Jacobs, G.A. (1983). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo alto, CA: Consulting Pscychologists Press
Taylor, J.L. & John, C.H. (2004). Attentional and memory bias in persecutory delusions and depression. Psychopathology, 37, 233-241.
Teasdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M.G. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression bij mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623.
61
Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: a psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research, 27, 247-259. Van Der Does, A.J.W. (2002). Handleiding bij de Nederlandse versie van Beck Depression Inventory – second edition (BDI-II-NL). Lisse, NL: Swets Test Publishers. Van der Ploeg, H.M., Defares, P.B., & Spielberger, C.S. (2000). Handleiding bij de Zelf-Beoordelings
Vragenlijst:
Een
Nederlandstalige
bewerking
van
de
Spielberger State-Trait Anxiety Inventory. Swets and Zeitlinger: Lisse, Nederland.
Vuilleumier, P., & Schwartz, S. (2001). Emotional facial expressions capture attention. Neurology, 56, 153-158.
Watkins, P.C., Mathews, A., Williamson, D.A., & fuller, R.D. (1992). Mood-congruent memory in depression: Emotional priming or elaboration? Journal of Abnormal Psychology, 101, 581-586.
Williams, J.M.G., Watts, F.N., Macleod, C., & Mathews, A. (1997). Cognitive psychology and the emotional disorders (2nd Ed.). New York: Wiley.
Williams, J.M.G., Mathews, A., & Macleod, C. (1996). The emotional Stroop task and psychopathologie. Psychological Bulletin, 120, 3-24.
Williams, R.A., Hagerty, B.M., Cimprich, B, Therrien, B., Bay, E., & Oe, H. (2000). Changes in directed attention and short-term memory in depression. Journal of Psychiatric Research, 34, 227-238. Zlotnick, C., Kohn, R., Keitner, G., & Della Grotta, S.A. (2000). The relationship between quality of interpersonal relationships and major depressive disorder: findings from the National Comorbidity Survey. Journal of Affective Disorders, 59, 205-215. 62
