Aafje bevordert zelfredzaamheid

Aafje bevordert zelfredzaamheid Een verkennend onderzoek: Hoe kan Aafje thuiszorg in de BAR gemeenten bijdragen aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen?

Marlène Balvert Master Management en Innovatie in maatschappelijke organisaties HAN Masterprogramma’s i.s.m. Transfergroep Rotterdam MMI-R2, 2013-2014 Thesisbegeleider: Paul Wouters Opdrachtgever: Aafje thuiszorg huizen zorghotels Februari 2014.

Inhoudsopgave

Managementsamenvatting Managementsummary Voorwoord Leeswijzer

Pagina 4 6 8 9

Hoofdstuk 1. Toekomst ouderenzorg vraagt grotere zelfstandigheid met hulp van omgeving 1.1. Hervorming langdurige zorg 1.2. Aafje verleent zorg aan ouderen 1.3. Verschuiving naar langer thuis reeds ingezet 1.4. Nog meer dan nu

10 10 10 10 11

Hoofdstuk 2. Opzet en uitvoering van het onderzoek 2.1. Hoofdvraag 2.2. Deelvragen 2.3. Kwalitatief verkennend onderzoek 2.4. Onderzoeksmodel 2.5. Literatuuronderzoek 2.6. Expertraadpleging 2.7. Focusgroepen

12 12 12 13 14 15 15 15

Hoofdstuk 3. Resultaten 3.1. Zelfredzaamheid bij ouderen 3.1.1. Zelfredzaamheid, grenzen en zelfregie 3.1.2. Kwaliteit van leven en eigen verantwoordelijkheid 3.1.3. Preventie als interventie 3.1.4. Samengevat 3.2. Wijkgericht werken 3.2.1. De wijk en wijkgericht werken 3.2.2 Samenwerken 3.2.3. Burenhulp, sociale netwerk en de wijk 3.2.4. Willen, kunnen en omgeving: dé aanknopingspunten 3.2.5. Samengevat 3.3. Rol wijkverpleegkundige 3.3.1. De wijkverpleegkundige en zelfredzaamheid 3.3.2. Knelpunten 3.3.3. Paradox van autonomie en afhankelijkheid 3.3.4. Werken vanuit kracht en relatie en een brede basis 3.3.5. Anders werken vanuit een gezamenlijke visie 3.3.6. Andere instrumenten nodig 3.3.7. De wijkverpleegkundige als persoon 3.3.8. Samengevat

17 17 17 18 19 20 21 21 21 21 22 23 23 23 23 24 25 26 26 28 29

Aafje bevordert zelfredzaamheid. Masterthesis MMI, Marlène Balvert, februari 2014. (1.2.) Pagina 2

Hoofdstuk 4. Conclusies, aanbevelingen en discussie 4.1. Kernbegrippen aangescherpt 4.2. Conclusies 4.2.1. Conclusie deelvraag 1: zelfredzaamheid bij ouderen kan groter 4.2.2. Conclusie deelvraag 2: wijkgericht werken is samenwerken in de omgeving 4.2.3. Conclusie deelvraag 3: de wijkverpleegkundige heeft waardevolle bijdrage 4.3. Aanbevelingen 4.3.1. Eenduidige visie 4.3.2. Kansrijke omgeving 4.3.3. Randvoorwaarden 4.4. Discussie 4.4.1. Breed en actueel onderwerp 4.4.2. Zelfredzaam in wiens ogen? 4.4.3. Werken aan de wijk 4.4.4. Meer kennis

Pagina 30 30 31 31 33 35 37 37 37 37 38 38 39 39 39

Hoofdstuk 5. Innovatie- en implementatieplan 5.1. Leiderschap en eenduidige visie 5.2. Samen op weg en kansrijke omgeving 5.3. Canvas Business model en randvoorwaarden 5.4. Implementatiestappen

41 41 42 43 44

Bronnenlijst

47

Lijst van Bijlagen

51


Managementsamenvatting De verzorgingsstaat maakt plaats voor de participatiesamenleving. Zowel voor de thuiszorg als voor de ouderenzorg gaat hierdoor veel veranderen. Ouderen zullen langer thuis blijven wonen en meer zelf moeten doen, samen met hun omgeving. De afgelopen jaren is het beleid dat ouderen langer thuis kunnen blijven wonen reeds ingezet. Aafje thuiszorg huizen zorghotels is in Rotterdam, Drechtsteden en Barendrecht, Albrandswaard en Ridderkerk (de drie BAR gemeenten) actief met een breed palet van diensten, verzorging, verpleging en behandeling, gericht op de ouder wordende mens en de thuiswonende, chronisch en ernstig zieke mens. De vraag is op welke manier Aafje thuiszorg kan bijdragen aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen, zodat Aafje adequaat op deze ontwikkelingen kan inspelen. De directeur Zorg en Diensten heeft opdracht gegeven dit voor de drie BAR gemeenten nader te onderzoeken. In het onderzoek is kennis verzameld over de factoren die van invloed zijn op de zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. Overheidsbeleid is er op gericht steeds meer zaken in nabijheid van burgers op te lossen en onder verantwoordelijkheid van gemeenten te brengen. De oplossingsrichting van het vergroten van zelfredzaamheid zal in het werken in de wijk gezocht moeten worden. Daarom is onderzocht welke bijdrage wijkgericht werken aan het vergroten van zelfredzaamheid kan hebben. Aangezien de wijkverpleegkundige van Aafje in de wijk werkt, is ook bekeken welke rol de wijkverpleegkundige kan vervullen bij het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. Hiertoe is door literatuuronderzoek bestaande kennis in kaart gebracht. Deze is aangevuld door middel van een expertraadpleging, waarbij een viertal experts hun kennis en ervaring hebben ingebracht. Vervolgens is in twee focusgroepen met twintig (wijk)verpleegkundigen de mogelijke koppeling naar de praktijk besproken. In dit onderzoek zijn positieve aanwijzingen gevonden om zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen te vergroten. Zelfredzaamheid is uitgewerkt als de trits van zelf doen, zelf organiseren en zelf beslissen. De oplossingsrichting begint bij de ouderen zelf die zelfredzaam willen zijn en verantwoordelijkheid willen nemen. Zij richten zich hierbij op gezond blijven en optimale kwaliteit van leven. Kennis die zij hiervoor nodig hebben kan via primaire, secundaire en tertiaire preventie verkregen worden. Samenwerken met de omgeving, zowel met de wijk als met de persoonlijke omgeving, vraagt nog verdere invulling en ontwikkeling. De betekenis van de omgeving voor zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen kan hierdoor groeien. De oudere doet er goed aan persoonlijke contacten (in de wijk) te ontwikkelen. Samenwerken met het sociale netwerk en mantelzorg is complex en vraagt deskundige, zorgvuldige aanpak. Wijkwerkers zullen elkaar moeten leren kennen en weten wie wat doet. De visie en het belang van zelfredzaamheid moet bij alle wijkwerkers bekend zijn en gedeeld worden. Bij het wijkgericht werken is de wijkverpleegkundige van meerwaarde door haar taken op het gebied van preventie, presentie en zorg te verrichten. Zij is één van de wijkwerkers naast de andere professionals in de wijk (zoals de wijkagent, welzijnswerker, woonconsulent en wijkbeheerder). Zij kan met haar brede blik vanuit gezondheid, de waarde van zelfredzaamheid in de wijk uitdragen en vertegenwoordigen. Naast haar persoonlijkheid gebruikt ze instrumenten als het ICF model, gedeelde besluitvorming en motiverende gespreksvoering. Zo helpt ze ook haar collega’s van het thuiszorgteam in deze omslag en het “gewoon omdenken”. En ondersteunt ze hen bij het onderdrukken van de goed bedoelde reparatiereflex.


Keerzijde van de zelfredzaamheidmedaille betreft het risico van een te groot beroep op zelfredzaamheid. Hierdoor kunnen ongewenste situaties ontstaan. Vraagverlegenheid en acceptatieschroom liggen hieraan ten grondslag. Harde gegevens over het vergroten van zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen zijn er op dit moment niet. Ook is er weinig bewijs van succesvolle effecten van preventieve interventies. De beide praktijkprojecten laten in de expertraadpleging zien dat bij thuiszorgcliënten kleine, waardevolle stappen in het vergroten van zelfredzaamheid mogelijk zijn. Van goede voeding en voldoende beweging wordt positief effect verwacht. Wil de wijkverpleegkundige haar bijdrage aan vergroten van zelfredzaamheid van ouderen kunnen verlenen, zullen belemmeringen richting de toekomst overbrugd moeten worden. De wijkverpleegkundige kan hier wellicht zelf aan bijdragen. De aanbevelingen gaan over de benodigde visie, een kansrijke omgeving en noodzakelijke randvoorwaarden. In het innovatie- en implementatieplan worden deze vanuit het oogpunt van innovator nader uitgewerkt. Momenteel wordt bij Aafje gewerkt aan een eenduidige organisatievisie en strategie, zodra deze zijn vastgesteld is het noodzakelijk deze breed te communiceren. Hiermee kan de top van de organisatie, als samenwerkend team, zorgen voor draagvlak voor verandering en een kansrijke omgeving voor medewerkers. Medewerkers kunnen door deze ruimte een nieuwe manier van werken ontwikkelen, mits ze hiertoe uitgenodigd en gefaciliteerd worden. Zoals de oudere samenwerkt met zijn omgeving, en de wijkverpleegkundige met haar collega wijkwerkers naast de oudere gaat staan, zal Aafje deze ontwikkeling gezamenlijk met medewerkers moeten doen. Als hulpmiddel is het Canvas Businessmodel geschikt. Wanneer dit niet alleen voor thuiszorg en zelfredzaamheid wordt gedaan, maar ook voor de andere klantsegmenten, ontstaat een krachtig geheel waarmee het toekomstbestendige verhaal van ‘Aafje& de participatiesamenleving’ verteld kan worden.


Managementsummary The welfare state is making way for the participatory society. Much is therefore set to change for home care and elderly care. Elderly people will continue to live at home for longer and will need to do more themselves, together with their environment. The policy enabling elderly people to remain living at home for longer was launched in recent years. Aafje home care homes and hotels is operational in Rotterdam, the Drechtsteden and Barendrecht, Albrandswaard and Ridderkerk (the three BAR municipalities) and provides a wide range of services, treatment, care and treatment, focusing on the elderly and chronically and seriously ill people living at home. The question is how Aafje home care can contribute to increasing the self-reliance of elderly people living at home, so that Aafje can respond appropriately to these developments. The Care Services Manager has commissioned a study to further investigate this in the three BAR municipalities Knowledge was gathered in this study about the factors that affect the independence of the elderly living at home. Government policy is increasingly focused on resolving issues in close proximity to citizens and placing care under the responsibility of municipalities. The solution to the increase of self-reliance will have to be sought by working in the district. It has therefore been studied which contribution can lead to a district-based increase in self-reliance. Given that Aafje district nurses work in the district, the role said nurse can play in increasing the self-reliance of elderly people living at home has also been examined. To this end, existing literature knowledge has been mapped out. This was supplemented by an expert consultation, in which four experts contributed their knowledge and experience. Subsequently, discussions were held with (district) nurses in two focus groups about a possible link to the practice. In this study, positive indications have been found that increase the independence of elderly people living at home. Self-reliance is elaborated as the trio of do it yourself, organise it yourself and decide it yourself. The possible solution begins with elderly people themselves wanting to be self-reliant and wanting to take responsibility. Their focus is on staying healthy and optimising their quality of life. Knowledge they need for this can be obtained through primary, secondary and tertiary prevention. Interacting with the environment, both in the district and with their personal environment, requires further interpretation and development. The importance of the environment to self-reliance of elderly people living at home may consequently grow. Elderly people would do well to develop personal contacts (in the district). Cooperating with the social network and informal care is complex and requires an expert, careful approach. District workers will need to get to know each other and know who does what. The vision and the importance of self-reliance must be known and shared by all district workers. In community work, nurses offer added value by performing their duties in the areas of prevention, care and attendance. They are just one of the district workers alongside other professionals in the district (such as a local police officer, social worker, housing consultant and district manager). They can, with their broad perspective of healthcare, propagate and represent the value of self-reliance in the district. Besides their personality they use instruments such as the ICF model, shared decision making and motivational interviewing. This way they also help their colleagues from the home care team in this change and the "change your way of thinking." And support them in the suppression of the well-intentioned repair reflex.


The other side of the self-reliance coin is the risk of relying too much on self-reliance. This can lead to undesirable situations. Asking shyness and acceptance trepidation are the underlying reason. Hard data on increasing self-sufficiency of elderly people living at home do not currently exist. Also, there is little evidence of a successful impact of preventive interventions. In the expert consultation the two practical projects show that small, valuable steps in increasing self-reliance are possible with home care clients. A positive effect is expected from proper diet and sufficient exercise. If the district nurse wants to increase her contribution to increasing the self-reliance of elderly people, obstacles to the future will need to be bridged. The district nurse may be able to help with this. The recommendations relate to the necessary vision, a favourable environment and necessary preconditions. This will be further developed in the innovation and implementation plan from an innovator perspective. Aafje is currently working on creating a clear organisational vision and strategy which, once established, will need to be broadly communicated. This will allow the management of the organisation, as a collaborative team, to provide support for change and a favourable environment for employees. This space will allow employees to develop a new way of working, provided they are invited to do so and are facilitated therein. Just as elderly people work with their environment, and the district nurse provides support to the elderly together with her colleagues, Aafje will need to carry out this development in collaboration with employees. The Canvas Business Model is an appropriate tool for this. If this is not only done for home care and selfreliance, but also for other client segments, a powerful whole will be created with which the futureproof story of "Aafje & the participatory society” can be told.


Voorwoord Bij de eerste gedachten over een mogelijk onderwerp voor dit onderzoek tijdens de Master Management en Innovatie, was het wachten nog op de (eerste) kamerbrief van staatssecretaris Van Rijn over de hervormingen van de langdurige zorg. Het regeerakkoord schetste de contouren van enorme veranderingen in de zorg die zowel de intramurale ouderenzorg als de thuiszorg betreffen. Niet eerder had ik zulke ingrijpende wijzigingen meegemaakt op zoveel vlakken tegelijkertijd. Graag zou ik met het onderzoek willen bijdragen aan het richting geven van oplossingen voor deze gigantische verschuiving. Daarnaast zocht ik naar een onderwerp in de eerstelijnsgezondheidszorg, passend bij mijn affiniteit om met mensen samen te werken aan hun gezondheid in hun eigen omgeving. De (toenmalige) directeur Zorg en Diensten bij Aafje kon zich hierin vinden en bood de ruimte het onderwerp zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen vanuit thuiszorg nader te onderzoeken, dank daarvoor Vivian Broex. Eind 2013 heeft Ruud Jonkman, als huidige directeur Zorg en Diensten, de rol van opdrachtgever op zich genomen en met belangstelling de afrondende fase gevolgd en mede mogelijk gemaakt. Dank aan thesisbegeleider Paul Wouters voor de richtingaanwijzingen en snelle reacties. Waardering voor de positieve betrokkenheid en feedback van de medestudenten uit de thesisgroep. Zonder de bereidheid van de experts om hun kennis te delen, en de enthousiaste inbreng van de verpleegkundigen tijdens de focusgroepen, zou het mij niet gelukt zijn de theoretische kennis te verbinden met de praktijk, waarvoor mijn dank. De inbreng van collega’s Janine (één plus één blijft drie), Diana (verbinding met focusgroepen) en Viona (met haar scherpe blik) heeft mij gesteund en de resultaten verrijkt. Trots ben ik op de zelfredzaamheid van het thuisfront en de ruimte die er is geweest intensief met dit onderzoek bezig te zijn.


Leeswijzer In dit onderzoeksverslag wordt in hoofdstuk 1 de context van het onderzoek en het onderliggende kennisprobleem geschetst. Vervolgens komt in hoofdstuk 2 het doel van dit onderzoek aan de orde en wordt het kennisprobleem vertaalt naar de onderzoeksvragen. Ook geeft dit hoofdstuk inzicht in het onderzoeksontwerp en uitvoering daarvan. Daarna worden in hoofdstuk 3 de resultaten gepresenteerd. Op grond daarvan zijn in hoofdstuk 4 conclusies getrokken waarmee antwoord op de onderzoeksvragen wordt gegeven. Tevens worden aanbevelingen voor de praktijk gedaan en wordt in de discussie gereflecteerd op het onderzoek. Tot slot wordt in hoofdstuk 5 de onderzoekerrol verruild voor die van de innovator en wordt in het innovatie- en implementatieplan de oplossingsrichting voor verandering voorgesteld. Ter afsluiting is een overzicht van gebruikte bronnen en bijlagen opgenomen. Het resultaat van het literatuuronderzoek is integraal beschikbaar in bijlage 2 met daarin de paginaverwijzingen naar gebruikte bronnen. Ten gunste van de leesbaarheid maakt de paginaverwijzing alleen voor de overige bronnen onderdeel uit van de verslagtekst. Bij verwijzing naar de expertraadpleging als bron wordt de betreffende expert genoemd (zonder jaartal). De wijkverpleegkundige wordt als zij aangeduid, maar kan natuurlijk ook een man zijn. Bij Aafje wordt gesproken over klant, buiten de Aafje context wordt in het onderzoek de term cliënt gebruikt.


Hoofdstuk 1.

Toekomst ouderenzorg vraagt grotere zelfredzaamheid met hulp van omgeving 1.1. Hervorming langdurige zorg In de thuiszorg en ouderenzorg zal er de komende jaren veel veranderen: vanwege de hoge kosten wordt de financiering van de langdurige zorg via de AWBZ afgebouwd. Het verzorgingshuis zal verdwijnen en steeds meer oudere mensen zullen thuis (moeten) blijven wonen. Alleen ouderen die ‘echt niet meer’ veilig thuis kunnen blijven wonen, zullen verhuizen naar een verpleeghuis. Dit zal vooral voor dementerende ouderen gelden. Echter ook in de zorg voor thuiswonende ouderen worden veranderingen ingevoerd en zullen de budgetten krimpen. Oudere mensen zullen, met hulp van hun naasten, langer thuisblijven en meer zelf moeten doen. Er wordt meer verwacht van hun zelfredzaamheid (VWS, april 2013). 1.2. Aafje verleent zorg aan ouderen Het verlenen van zorg en diensten voor ouderen is de kerntaak van zorgorganisatie Aafje thuiszorg huizen zorghotels. Aafje thuiszorg huizen zorghotels is in Rotterdam, Drechtsteden en Barendrecht, Albrandswaard en Ridderkerk (de zogenoemde BAR gemeenten) actief met een breed palet van diensten, verzorging, verpleging en behandeling, gericht op de ouder wordende mens en de thuiswonende, chronisch en ernstig zieke mens. In de drie BAR gemeenten verleent Aafje thuiszorg, dagvoorziening, verzorgings- en verpleeghuiszorg en diverse andere diensten. Naast medewerkers zijn er veel vrijwilligers actief, zowel in de huizen als bij klanten thuis. Vanaf 2013 is er projectmatig gewerkt aan het verder ontwikkelen van welzijn en wijkverpleging (zie bijlage 1: Achtergrondinformatie Aafje thuiszorg huizen zorghotels). In de visie van Aafje staat het ‘eigen leven leiden’ centraal: Mensen willen hun eigen leven leiden. In hun eigen omgeving en op de manier die ze zelf het liefste willen. Aafje ondersteunt daarbij. Aafje is altijd in de buurt. Op deze visie is de inrichting van de organisatie en methodiek van werken gebaseerd. De methodiek van werken gaat uit van het zelfzorgtekort en de behoefte van de klant op de vier levensdomeinen (woon- en leefomstandigheden, participatie, mentaal welbevinden en lichamelijk welbevinden en gezondheid). Hierbij zijn ‘aanleren, ondersteunen en overnemen’ achtereenvolgens de doelen om dit zelfzorgtekort op te heffen. De financiële grenzen van de indicatie zijn leidend. Naast de klant heeft Aafje ook te maken met diens naasten, vaak de kinderen van klanten in hun rol van mantelzorger. 1.3. Verschuiving naar langer thuis reeds ingezet Al geruime tijd is het overheidsbeleid er op gericht dat ouderen langer thuis kunnen blijven wonen, vanuit de klantgerichte gedachte dat iedereen dat wil. Ouderen verhuizen op een steeds later moment naar een intramurale voorziening, met meer beperkingen en een grotere zorgbehoefte dan in het verleden. In de afgelopen jaren heeft er al een verschuiving plaatsgevonden naar langer thuis. Ook Aafje heeft, naast het verlenen van thuiszorg aan ouderen, hieraan bijgedragen door:


- Diensten (en zorg) vanuit (intramurale) huizen beschikbaar te stellen voor (kwetsbare) ouderen uit de wijk, zoals het seniorenrestaurant, koffieochtenden, bingo en andere ontmoetingsmomenten. - Casemanagers dementie in te zetten, die bij beginnend dementerenden ondersteunen en hulp thuis organiseren, waardoor de thuissituatie langer in balans kan blijven en opname uitgesteld kan worden. - Actief vrijwilligersbeleid te voeren waarbij ook voor thuiswonende ouderen vrijwilligers ingezet kunnen worden, zoals bijvoorbeeld tijdens de eerste dagen na thuiskomst uit het ziekenhuis of als maatje. - Het project ‘Wijkzuster BAR anno 2013’ waarbij wijkverpleegkundigen ingezet worden in de wijken om signalen van kwetsbare ouderen eerder te ontdekken. 1.4. Nog meer dan nu Aafje zal in de toekomst, nog meer dan nu, moeten bijdragen aan het doel dat thuiswonende ouderen zo lang mogelijk in hun eigen omgeving hun eigen leven kunnen leiden. En hen zodanig steunen dat zij, nog meer dan nu, zelf zorgdragen voor ‘een goed leven’ waarbij er minder inzet van professionele zorg nodig is (meer zelf doen). Het vinden van andere manieren om goed voor deze ouderen te kunnen blijven zorgen vraagt meer dan het optimaliseren van de bedrijfsvoering of het hanteren van de kaasschaaf. Dit doet een beroep op anders denken om zodoende mee te bewegen met de omslag van ‘verzorgingsstaat naar participatiesamenleving’. De directeur Zorg en Diensten van Aafje heeft de opdracht verstrekt te onderzoeken op welke manier dit mogelijk gemaakt kan worden.


Hoofdstuk 2.

Opzet en uitvoering van het onderzoek 2.1. Hoofdvraag Zoals gesteld staat Aafje voor de uitdaging alternatieven te ontwikkelen voor het verzorgingshuis. De mensen die daar op dit moment wonen zullen in de toekomst thuis moeten blijven wonen. Het bijbehorende zorgzwaarte pakket (AWBZ indicatie) zal geen onderdeel meer zal uitmaken van de kern-AWBZ zoals VWS die beoogt. Tegelijkertijd blijkt op basis van de demografische gegevens dat de vergrijzing in de BAR gemeenten enorm zal toenemen. Deze extramuralisering in combinatie met de voorgenomen budgetkorting en hervormingen in de thuiszorg, leidt tot de opgave om ook voor thuiszorg naar andere manieren van werken te zoeken, om daarmee in te spelen op de gewenste grotere zelfredzaamheid van de ouderen met hulp van de directe omgeving. In dit onderzoek wordt kennis verzameld om oplossingen aan te dragen voor bovengenoemde strategische opgave. Het praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek zal antwoord moeten vinden op de volgende hoofdvraag: Hoe kan Aafje thuiszorg in de BAR gemeenten bijdragen aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen? Zodat Aafje adequaat kan inspelen op de ontwikkelingen in de langdurige zorg en mensen in de BAR gemeenten kan blijven ondersteunen opdat zij hun eigen leven kunnen leiden. De oplossing wordt dichtbij en in de directe omgeving van ouderen gezocht, op wijkniveau samen met anderen in nabijheid van de klant. 2.2.Deelvragen Bij het vergroten van zelfredzaamheid is de eerste vraag wat de oudere zélf zou kunnen doen. Is het überhaupt mogelijk zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen nog verder te bevorderen? De vraag is: 1. Welke factoren zijn van invloed op het vergroten van de zelfredzaamheid van ouderen? Met participatie als uitgangspunt wordt hulp in de directe nabijheid geregeld. Maatschappelijk gezien worden steeds meer zaken wijkgericht georganiseerd. Zo hebben de drie gemeenten al enige tijd geleden wijkregisseurs aangesteld om integraal wijkgericht werken te ondersteunen. Vooralsnog met name gericht op een ‘schone, hele en veilige’ leefomgeving. De verbinding met zorg en het sociale domein is nog nauwelijks aangebracht. Onlangs is de gemeente Ridderkerk het project ‘Thuis in de wijk’ gestart om hier verdere invulling aan te geven (Van Duijn, 2013). In Barendrecht wordt geëxperimenteerd met wijkteams waarbij wijkverpleegkundigen van een andere zorgorganisatie betrokken zijn. Ook VWS richt zich op de wijk en stelt dat in sociale wijkteams afstemming gezocht zal worden tussen welzijn en zorg (VWS, april 2013). De tweede deelvraag doet zich voor: 2. Hoe kan wijkgericht werken een bijdrage leveren aan het vergroten van de zelfredzaamheid van ouderen?


In de wijken zal in toenemende mate de wijkverpleegkundige actief zijn. Met het instellen van het programma ‘Zichtbare Schakel’ zijn in de krachtwijken sinds 2010 positieve ervaringen opgedaan met het werken met wijkverpleegkundigen (‘nieuwe stijl’). VWS zal voor de afstemming tussen zorg, preventie, welzijn en wonen, budget beschikbaar stellen voor wijkverpleegkundigen (VWS, april 2013 en december 2013). De verwachting is dat de wijkverpleegkundige bij uitstek kan bijdragen aan het voorkomen of beperken van kwetsbaarheid zodat ouderen langer thuis kunnen blijven wonen. Daarom de vraag: 3. Welke rol kan de wijkverpleegkundige vervullen bij het vergroten van de zelfredzaamheid van ouderen? Om antwoorden op bovenstaande vragen te verkrijgen is de volgende onderzoeksopzet gemaakt en uitgevoerd. 2.3. Kwalitatief verkennend onderzoek In dit onderzoek wordt kennis vergaard over het onderwerp zelfredzaamheid in combinatie met ‘thuiswonende ouderen & wijkgericht werken & wijkverpleegkundige’. Met behulp van voorbereidend, oriënterend literatuuronderzoek, gesprekken met de opdrachtgever en een Aafje beleidsadviseur zijn de kernbegrippen in dit onderzoek als volgt geduid: 1. Zelfredzaamheid: het vermogen van een mens om voor zichzelf te zorgen. Hierbij worden de vier levensdomeinen (woon- en leefomstandigheden, participatie, mentaal welbevinden en lichamelijk welbevinden en gezondheid) onderscheiden. 2. Kwetsbaarheid: in de zin van het begrip ‘frailty’1, waarmee kwetsbaarheid door veroudering, ziekte en aftakeling geduid wordt (Baart & Carbo, 2013). 3. Thuiswonende (kwetsbare) ouderen: ouderen die in hun eigen huis (in de wijk) wonen. Na opgroeien, volwassenheid en vitale ouderdom volgt de vierde levensfase (75+) waarin veroudering tot afhankelijkheid leidt (Loog & van Overbeek, 2007). 4. Wijkgericht werken: vanuit een afgebakende wijk met partners op diverse levensdomeinen, zoals wonen, welzijn en zorg, samenwerken. 5. Wijkverpleegkundige: de verpleegkundige die wijkgericht werkt en zich richt op één wijk waarin zij zowel thuiszorg verleent, in het netwerk actief is en preventieve activiteiten ontplooit (Hoeijmakers, 2012). Over zelfredzaamheid en wijkgericht werken is nauwelijks kennis beschikbaar specifiek gericht op de zorg voor ouderen. Vanwege het te verwachten kleine aantal onderzoekseenheden is het onderzoek kwalitatief van aard (Verschuren & Doorewaard, 2007, p. 184). Het toepassen van de kennis en ervaringen uit de recente projecten ‘Zichtbare Schakel’ met wijkverpleegkundigen vraagt voor kwetsbare ouderen om nadere interpretatie. Hier past verkennend onderzoek op iteratieve wijze (Baarda et al., 2013, p. 36). De drie deelonderwerpen zullen elk, volgens onderstaand onderzoeksmodel, nader onderzocht worden.

1

De term ‘frailty’ wordt vanaf hier als technische term gebruikt.


2.4. Onderzoeksmodel Gericht op de drie deelvragen worden de huidige beschikbare kennis en inzichten door middel van literatuuronderzoek in kaart gebracht. Ook wordt aan de hand van literatuur nader onderzocht welke invulling van de kernbegrippen passend is in de onderzoekscontext. Zo nodig worden de kernbegrippen uit de onderzoeksvragen verder afgebakend of aangescherpt. Vervolgens wordt op basis van de uitkomsten van het literatuuronderzoek een topiclist samengesteld die in interviews wordt voorgelegd aan verschillende experts om zodoende deze theoretische kennis aan te scherpen en te verrijken met hun specifieke kennis en ervaring. Het gaat hierbij vooral om ervaringen uit onderzoek en de praktijk van de zorg voor thuiswonende ouderen. Aangezien het onderwerp voor veel zorgorganisaties nieuw is en er naar verwachting nog weinig succesvolle resultaten beschikbaar zullen zijn, wordt voor de expertraadpleging gezocht naar experts die (tenminste) op één van de drie onderwerpen van het onderzoek kennis en ervaring hebben. De bevindingen van de beide voorgaande onderzoeksstappen worden voorgelegd aan twee focusgroepen bestaande uit wijkverpleegkundigen. Als deskundigen uit de praktijk kunnen zij deze beschouwen op mogelijke toepassing in hun werk en hun mening hierover geven. Hierbij wordt een gespreksleidraad gebruikt. Met de antwoorden op deze vragen zal het beeld ontstaan wat er nodig is om deze kennis toe te passen, zodanig dat Aafje thuiszorg in de BAR gemeenten bijdraagt aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. De schematische weergave van dit iteratieve proces in bovengenoemd onderzoeksmodel ziet er als volgt uit:

Van invloed op zelfredzaamheid bij ouderen?

Wijkgericht werken? Rol wijkverpleegk undige?

Literatuur onderzoek

Rol Expert wijkverpleegk raadpleging undige?

Rol wijkverpleegkundige?

Bijdragen aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen.

Rol wijkverpleegkundige?

Focusgroepen

Figuur 2.1. Onderzoeksmodel


2.5. Literatuuronderzoek Met de kernbegrippen als zoekterm is in wetenschappelijke en vakliteratuur naar relevante bronnen gezocht. Hierbij zijn ook beleidsdocumenten van zowel (landelijke) overheid, kenniscentra als de brancheorganisatie betrokken. De bevindingen uit het literatuuronderzoek zijn systematisch geanalyseerd en gerangschikt naar thema’s, en daarna vastgelegd in een notitie die is voorgelegd aan een beleidsadviseur van Aafje. Opmerkingen en vragen zijn vervolgens verwerkt en voorgelegd aan medestudenten van de thesisgroep waarvan de input verwerkt is. De geldigheid is hiermee vergroot. Het literatuuronderzoek is overlegd aan de opdrachtgever (zie bijlage 2: Resultaat literatuuronderzoek). 2.6. Expertraadpleging De bevindingen uit het literatuuronderzoek zijn themagericht verwerkt tot een topiclist en voorgelegd aan experts. Hen is gevraagd de conclusies aan te vullen vanuit hun kennis, ervaring en opvattingen. Ook is naar hun mening gevraagd op welke manier de bevindingen uit de literatuur richting kunnen geven aan het wijkgericht werken aan zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen, en de mogelijke rol van de wijkverpleegkundige hierbij. Aangezien er meerdere experts en projecten worden bekeken ontstaat een rijk beeld en kunnen eerdere bevindingen in een volgend interview voorgelegd worden. Door het werken met een topiclist en het duiden van de kaders en begrippen in elk interview, is bijgedragen aan de validiteit (op inhoud). De experts zijn geselecteerd op basis van gebleken kennis en ervaring op één of meerdere deelonderwerpen. Voor het vinden van praktijkervaring is het kenniscentrum Vilans geraadpleegd, waarna contact gezocht is met contactpersonen van twee projecten. Door de gevolgde werkwijze is bijgedragen aan de betrouwbaarheid van het onderzoek. (Zie bijlage 3: Expertraadpleging: achtergrondinformatie en topiclist.) Van de interviews zijn geluidsopnamen gemaakt die zijn getranscribeerd en samengevat (Rosendal en Gobbens) of samengevat (Activite en Icare). De samenvatting is met verzoek om feitelijke onjuistheden aan te geven voorgelegd aan de experts. Twee van hen hebben hierop gereageerd en aanpassing bleek niet nodig. Onderdelen van de samenvatting zijn gerangschikt naar de drie deelonderwerpen en topics en daarna gecodeerd door middel van trefwoorden (themacodes). Op basis van inbreng van deze experts is aanvullende literatuur geraadpleegd en verwerkt. Vervolgens zijn bevindingen verwerkt in een notitie, die is voorgelegd aan de thesisgroep. Na aanpassing is de notitie aangeboden aan de opdrachtgever, waarmee is zorg gedragen voor bruikbaarheid en geldigheid. 2.7. Focusgroepen Door de bevindingen te bespreken met twee focusgroepen van wijkverpleegkundigen van Aafje, wordt de bruikbaarheid voor de praktijk gewaarborgd. Voor de focusgroepen is naar een passende introductie van het thema gezocht om zo ook hier de validiteit (op inhoud) te bewaken. De bevindingen uit de literatuur en expertraadpleging zijn verwerkt tot een gespreksleidraad met omschrijving van een aantal relevante begrippen. Nadat ieder haar eigen kijk heeft gegeven op het begrip zelfredzaamheid is over drie onderwerpen van gedachten gewisseld. (Zie bijlage 4: Focusgroepen: samenstelling en gespreksleidraad.) Om op inhoud te kunnen toetsen is een teammanager Thuiszorg als observator bij beide focusgroepen betrokken geweest. Tijdens het gesprek is een samenvatting op flappen genoteerd. Deze samenvattingen zijn gebundeld en


uitgewerkt. Deze inhoudelijke uitwerking is ter toetsing aan de observator voorgelegd waarna opmerkingen zijn verwerkt. Vervolgens is deze samenvatting met verzoek feitelijke onjuistheden te melden voorgelegd aan de deelnemende verpleegkundigen, hierop zijn geen reacties ontvangen. Door bovenstaande beschrijving is inzichtelijk gemaakt welke stappen er zijn gevolgd en hoe de analyse van de bevindingen tot stand gekomen is, waarmee aan de betrouwbaarheid van het onderzoek is bijgedragen. In het volgende hoofdstuk worden de resultaten beschreven.


Hoofdstuk 3.

Resultaten 3.1. Zelfredzaamheid bij ouderen De eerste deelvraag gaat om wat er bekend is over zelfredzaamheid bij ouderen. Is het überhaupt mogelijk zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen, nog verder, te bevorderen? Welke factoren zijn van invloed zijn op het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen? Als antwoord op bovenstaande vragen zijn de volgende inzichten hierover verzameld. 3.1.1. Zelfredzaamheid, grenzen en zelfregie Het begrip zelfredzaamheid gaat over ‘zelf doen’ en wordt in de literatuur soms compact beschreven als ‘het zelfstandig ADL2 kunnen doen’ (Thesaurus Zorg en Welzijn, z.d.). Soms is de beschrijving globaal: ‘jezelf kunnen redden’ en daardoor ruim en veelomvattend (Vilans, 2013). In de context van dit onderzoek is onderstaande definitie passend en door de focusgroepen vanuit de praktijk onderschreven: Zelfredzaamheid is het vermogen van een mens om voor zichzelf te zorgen. Het gaat hierbij om zelfstandig functioneren en welbevinden. Zelfredzaamheid op elk van de vier levensdomeinen: wonen, participatie, mentaal welbevinden en lichamelijk welbevinden en gezondheid. Ofwel wonen, welzijn en zorg. De betekenis van zelfredzaamheid gaat verder dan ‘zelf doen’ en wordt gezien als een menselijke waarde die bijdraagt aan de eigenwaarde en: “Mensen die zelfredzaam zijn, staan meer in het leven.” aldus een verpleegkundige (focusgroep). Zelfredzaamheid kent grenzen en niet altijd is zelfredzaam zijn mogelijk. Bij het oplopen van de leeftijd neemt afhankelijkheid van anderen toe. Oftewel, kwetsbaarheid door veroudering is onontkoombaar (Gezondheidsraad, 2009; Baart & Carbo, 2013). Ook anderzijds spelen grenzen aan zelfredzaamheid een rol. Een te groot beroep op zelfredzaamheid brengt risico’s met zich mee zoals overlast, frustratie en risicovolle situaties (Baart & Carbo, 2013; Peeters & Cloïn, 2012; Linders, 2010). Of zoals Rosendal tijdens de expertraadpleging zegt: “Zelfredzaamheid wil niet zeggen en nou doe je het helemaal alleen, ajuus.” Naast zelfredzaamheid is er zelfregie. Als zelfredzaamheid (zelf doen) beperkt is, kan zelfregie (zelf beslissen) vaak nog wel (Gezondheidsraad, 2009). Dit onderscheid wordt aangevuld in de expertraadpleging door Rosendal die stelt dat zelfregie er altijd is, ook als zelf doen niet (meer) gaat. Zelfregie gaat over zelf beslissen, zelf organiseren en zelf bepalen wat je aan wie vraagt. Vlind ziet hierin een ‘organisator’: iemand die afhankelijk is van hulp maar wel de regie heeft (2012). Zelf doen is niet (meer) mogelijk, maar (de hulp) zelf regelen wel. In de praktijk is dit ook herkenbaar (Activite). Het vergroten van zelfredzaamheid is onlosmakelijk verbonden met de zelfregie van de thuiswonende oudere (Rosendal, Activite). Bij zelfregie is van belang te onderkennen dat er sprake kan zijn van vraagverlegenheid en acceptatieschroom, begrippen die Linders introduceerde (Linders, 2010). Veel mensen vinden vragen om hulp moeilijk: vraagverlegenheid, en dat is het accepteren van

2

ADL staat voor: algemene dagelijkse levensverrichtingen zoals bijvoorbeeld wassen en aankleden.


aangeboden hulp ook: acceptatieschroom. Bij heel persoonlijke taken (zoals helpen met douchen of in bad gaan) is vraagverlegenheid nadrukkelijk aan de orde. Ook in de expertraadpleging wordt dit gezien: hulp vragen en kwetsbaar durven zijn vinden mensen vaak heel moeilijk. Je zit er niet op te wachten dat je vrienden weten “in wat voor ellende je zit” (Rosendal). Eenmaal over de drempel en ‘in zorg’, neemt de afhankelijkheid van thuiszorg snel toe (Icare). 3.1.2. Kwaliteit van leven en eigen verantwoordelijkheid Er is onderscheid tussen vitale, maatschappelijk actieve ouderen (60-80 jaar, de zogenoemde derde levensfase) en kwetsbare ouderen (75plussers, de vierde levensfase). Tussen deze twee groepen is er geen strakke leeftijdsgrens. Gesproken wordt over een spectrum lopend van de actieve, welgestelde oudere naar de kwetsbare geriatrische patiënt. (Evenhuis, 2002; Loog & van Overbeek, 2007; Gezondheidsraad, 2009.) Voor kwetsbaarheid bij ouderen wordt het begrip frailty gebruikt zoals in de oriëntatie op de kernbegrippen al is omschreven. Literatuuronderzoek wijst uit dat frailty breed gedefinieerd wordt. In deze brede definiëring krijgt frailty als volgt betekenis, frailty: - Is een onbalans van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal). - Wordt veroorzaakt door diverse variabelen (persoonlijke en externe factoren). - Leidt tot ongewenste uitkomsten zoals beperkingen, gezondheidszorggebruik en sterfte. Onder ongunstige omstandigheden kunnen deze variabelen aanleiding geven tot een cascade van afnemende zelfredzaamheid en welbevinden. (Slaets, z.d.; Gobbens, 2012; Gezondheidsraad, 2009.) Deze drie aspecten (onbalans, variabelen en ongewenste uitkomsten) zijn verwerkt in een integraal model fragiliteit (Gobbens, 2010, zie bijlage 5). Dit model geeft inzicht in de vele aspecten die kunnen leiden tot fragiliteit, maar is niet het model om als uitgangspunt voor vergroten van zelfredzaamheid door wijkgericht werken te dienen. Er wordt immers uitgegaan van wat mensen niet doen of kunnen. Bovendien is het model vooral gericht op lichamelijk functioneren en is daarmee te smal voor de gekozen definitie van zelfredzaamheid waarbij het ook om welbevinden gaat. Ook is het bij zelfredzaamheid passend naar kwaliteiten en benutten van kracht te kijken en daarbij niet in eerste instantie van kwetsbaarheid uit te gaan (expertraadpleging: Gobbens). Ouderen zelf doen dit ook (zoals blijkt uit onderstaande). Wijkverpleegkundigen werken ook vanuit een breder perspectief. Ouderen zelf spreken niet over kwetsbaarheid, maar zoeken naar balans om optimale kwaliteit van leven te bereiken. Zij accepteren vaak dat de toenemende leeftijd beperkingen met zich meebrengt (met bijbehorende kwetsbaarheid), waardoor ‘zelf doen’ niet altijd meer mogelijk is. Anderzijds ervaren ouderen die zelfregie nemen betere kwaliteit van leven, met positief effect op kwetsbaarheid. (Van Hintum, 2011; van Campen, 2011; Loog & van Overbeek, 2007; Gezondheidsraad, 2009.) Uit de expertraadpleging blijkt dat ouderen eigen verantwoordelijkheid zien als een ‘groot goed’. Voor vrijwel elke oudere is het belangrijk zelf verantwoordelijk te zijn voor de eigen gezondheid. Hoe die eigen verantwoordelijkheid er in de praktijk uit kan zien is niet op voorhand bekend, en zal concreet gemaakt moeten worden. Met die verkregen kennis zijn veel ouderen bereid zich hiervoor in te spannen. (Rosendal; Icare; van Megchelen, 2013, p. 8, p. 33 e.v.)


3.1.3. Preventie als interventie Het integrale model fragiliteit en bijbehorend meetinstrument TFI (Tilburg Fraility Indicator) zijn ontwikkeld om kwetsbaarheid te meten en op te kunnen sporen bij thuiswonende ouderen. En zodoende tijdig, passende interventies in te kunnen zetten (Gobbens, 2010). Deze interventies hebben in eerst instantie het doel van ‘gezondheidsbevordering en preventie’ en lopen bij stijgende leeftijd via ‘voorkomen of uitstellen kwetsbaarheid’ en ‘verminderen kwetsbaarheid’ tenslotte naar ‘voorkomen of uitstellen ongewenste uitkomsten’ (zie bijlage 5). Over de rol van beïnvloedbare factoren is nog onvoldoende bekend, en welke interventies succesvol zijn is nauwelijks onderzocht (Gezondheidsraad, 2009; Loog & van Overbeek, 2007). Alle geraadpleegde experts zijn er van overtuigd dat het vergroten van zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen breed aangepakt moet worden. Gericht op zowel het verbeteren als op het behouden van gezondheid. En niet alleen bedoeld om kwetsbaarheid te verminderen, maar ook om dit te voorkomen. En bovendien ook gericht op het verminderen van functionele achteruitgang waardoor de zorgbehoefte beperkt wordt (Rosendal; Gobbens; Activite; Icare; Gezondheidsraad, 2009). Dit sluit aan bij de functie van de wijkverpleegkundige die, naast haar activiteiten in de zorg en het wijknetwerk, ook preventief in de breedte kan werken. Volgens de huidige inzichten worden preventieve activiteiten als volgt onderscheiden:

Soort preventie Primair: Voorkómen van gezondheidsproblemen

Universeel Doel: de kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren verminderen.

Doelgroep

Financiering

Algemene bevolking die niet gekenmerkt wordt door het bestaan van verhoogd risico op ziekte.

Overheid zowel landelijk als lokaal

Bijvoorbeeld vaccinaties tegen kinderziekten of bewegen voor ouderen.

Secundair: Vroegtijdig opsporen van gezondheidsproblemen

Tertiair: Voorkomen of beperken van gevolgen van gezondheidsproblemen

Selectief Doel: gezondheid te bevorderen door het uitvoeren van specifieke preventieprogramma’s, waarvan opsporen en toe leiden een onderdeel is. Geïndiceerd Doel: het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een interventie/behandeling.

(Ongevraagd) op (hoog)risicogroepen in de bevolking.

Zorg gerelateerd Doel: het individu ondersteunen bij zelfredzaamheid, reduceren van ziektelast en voorkomen van ‘erger’.

Individuen met een ziekte of één of meerdere gezondheidsproblemen.

Bijvoorbeeld de griepprik voor ouderen. Opsporen van kwetsbare ouderen. Valpreventie.

Individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen.

Zorgverzekering

Bijvoorbeeld cursus ‘In de put, uit de put’ voor ouderen met een beginnende depressie.

Bijvoorbeeld voorkomen dat inhalatiemedicijn verkeerd wordt gebruikt (bij astma) of juist gebruik van loophulpmiddel. Tabel 3.1. Soorten preventie, doelgroep en financiering. (Naar: Boot. (2010). Organisatie van de gezondheidszorg. p. 96 e.v.)


Als de wijkverpleegkundige zelfredzaamheid wil bevorderen kan zij haar activiteiten op meerdere typen preventie richten, zowel voor de vitale als voor de kwetsbare ouderen. Ondanks het algemene gebrek aan kennis over succesvolle interventies, zijn experts Gobbens en Rosendal het eens over de bewezen effectiviteit van het gebruik van goede voeding en voldoende beweging. Deze werken positief in zowel primaire, secundaire als tertiaire preventie. Gezonde leefstijl, vooral goede voeding en voldoende beweging, is bij de brede preventieve activiteiten van de wijkverpleegkundige dus het passende onderwerp. In de praktijk van de thuiszorgcliënt blijkt het resultaat van inspanningen gericht op het vergroten van zelfredzaamheid in kleine stapjes zichtbaar. Aangezien het hier mensen met een ziekte of gezondheidsprobleem betreft is er sprake van zorg gerelateerde preventie. Het zijn kleine waardevolle stappen, zoals bijvoorbeeld zelf het haar kammen, zichzelf gedeeltelijk wassen of zelf de post halen. Door gerichte aandacht worden ook cliënten zelf zich bewuster van hun zelfredzaamheid (Icare, Activite). 3.1.4. Samengevat Uit bovenstaande resultaten zijn over factoren die van invloed zijn op de zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen de volgende inzichten ontstaan: 1. 2.

Toenemende leeftijd = toenemende kwetsbaarheid & afnemende zelfredzaamheid. Bij toenemende leeftijd neemt zelfredzaamheid af: zelf doen & zelf organiseren & zelf beslissen -> zelf organiseren & zelf beslissen -> zelf beslissen. 3. Ouderen richten zich op kwaliteit van leven en spreken zelf niet over kwetsbaarheid. 4. Door het hebben van zelfregie wordt betere kwaliteit van leven ervaren. 5. Zelfredzaam zijn is voor iedereen belangrijk = menselijke waarde. 6. Ouderen willen zelf verantwoordelijkheid nemen om gezond en zelfstandig te blijven en hebben hier kennis en ondersteuning voor nodig. 7. Preventieve interventies: primair (gezond blijven), secundair (kwetsbaarheid voorkomen) en tertiair (ziektelast beperken) dragen hieraan bij. 8. Het lijkt dat leefstijl: goede voeding en voldoende bewegen de onderwerpen zijn. 9. Zorg gerelateerde preventie bij thuiszorg cliënten levert kleine, waardevolle resultaten op van toenemende zelfredzaamheid. 10. Er zijn grenzen aan zelfredzaamheid, er kan sprake zijn van vraagverlegenheid of acceptatieschroom. Een te groot beroep op zelfredzaamheid kan tot ongewenste situaties leiden. Figuur 3.1. Inzichten over factoren van invloed op het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen.


3.2. Wijkgericht werken Met deze inzichten over zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen komt het tweede deel van het onderzoek aan de orde: hoe wijkgericht werken hieraan een bijdrage kan leveren. 3.2.1. De wijk en wijkgericht werken In opvallend weinig publicaties is een definitie van ‘de wijk’ opgenomen. Naast de wijk als een stadsdeel in ruimtelijke zin gaat het om de mensen die daar leven. Dat maakt de wijk tot een geografisch, afgebakend gebied waar mensen sociale relaties onderhouden en gezien kan worden als een gemeenschap (Rosendal, 2012; Pool & Mast, 2011). Anders dan in het verleden onderhouden mensen in toenemende mate op grotere afstand relaties, buiten de wijk (Linders, 2010). Wijkgericht werken richt zich op een wijk waarin met maatschappelijke partners op diverse levensdomeinen, zoals wonen, welzijn en zorg, wordt samengewerkt. Wijkgericht werken is de richting, maar de invulling moet nog volgen. Hiermee wordt op diverse plaatsen geëxperimenteerd (VWS, 2013; Gemeente Eindhoven et al., 2013). Uit de focusgroepen komt naar voren dat de (wijk)verpleegkundigen in het dagelijks werk vooral bezig zijn met (het coördineren van) de zorg voor cliënten. Wijkgericht werken zal in de komende tijd verder ontwikkeld moeten worden. De wijkverpleegkundige zou hieraan actief kunnen bijdragen, zo ook aan de plaats van wijkverpleging in (sociale) wijkteams (zie 3.3.2.). Het maken van een wijkscan en sociale kaart kan hierbij behulpzaam zijn (Rosendal, 2012; Jansen, 2013). 3.2.2. Samenwerken Samenwerken in de wijk moet dus weer opnieuw opgebouwd worden. Vanuit verbinding tussen individuele zorg, ondersteuning van mantelzorg en zorg voor de buurt kan de wijkverpleegkundige bijdragen aan de (leefbaarheid van de) wijk. Om met de wijk preventief te kunnen werken is gedeeld belang en samenwerking met andere werkers in de wijk nodig. (De Bont et al., 2012; Pool & Mast, 2011; Hoeijmakers, 2012.) Uit de expertraadpleging en de focusgroepen blijkt dat samenwerken als noodzakelijk wordt gezien, maar dat dit niet eenvoudig is. Ook is er sprake is van onbekendheid met de vele andere wijkwerkers die er zijn (Gobbens, Icare, Rosendal, Activite). Soms lijken de vele contacten wel als ‘een kluwen waar je makkelijk in verstrikt zou kunnen raken’ (focusgroep). Het moet duidelijk worden wie wat doet om zodoende elkaar te kunnen aanvullen. Er zijn veel andere werkers actief in de wijk: ‘Als dat bij elkaar komt kunnen we veel betekenen’ ervaart een wijkverpleegkundige (focusgroep). En zoals Rosendal stelt: Ga het (werken in de wijk) zien als samenwerking, “dat is de grote truc.” Vraag je daarbij af ‘kunnen we met elkaar wat verder komen?’ 3.2.3. Burenhulp, sociale netwerk en de wijk Naast het betrekken van de wijkwerkers zal ook het sociale netwerk van ouderen in toenemende mate ingeschakeld worden. Uit onderzoek naar burenhulp blijkt dat mensen elkaar helpen op basis van individuele betrokkenheid en dat de sociale cohesie van de wijk hierbij geen rol speelt. Aanknopingspunt voor informele zorg is het eigen sociale netwerk, en niet ‘de wijk’ (Linders, 2010).


Tegelijkertijd ziet de oudere zelf het sociale netwerk niet altijd als gewenste bron voor hulp (Linders, 2010). Ook het (anders) samenwerken met de naaste omgeving van de cliënt wordt soms als moeilijk ervaren. Verpleegkundigen constateren dat mantelzorgers soms in verzet zijn en soms uitgeput. Belangrijk is daadwerkelijk samen te werken en uit de sfeer van afschuiven te blijven. Het proactief in kaart brengen van de naaste omgeving van de klant kan helpen. Soms is het ook nodig om naasten aan te spreken op hun bijdrage. Ook de samenwerking met vrijwilligers wordt als belangrijk en kansrijk gezien. (Balvert, 2013; focusgroepen.) 3.2.4. Willen, kunnen en omgeving: dé aanknopingspunten Het werken aan zelfredzaamheid blijkt te bestaan uit: - Aspecten van motivatie, eigenaarschap en zelfregie. - Het al dan niet in staat zijn iets zelf te doen. - Beschikken over voldoende kennis om gezond en zelfstandig te blijven. - De opvatting van de ouderen over het inschakelen van de naaste omgeving. (Vlind, 2012; Gezondheidsraad, 2009; Baart & Carbo, 2013; van Megchelen, 2013, p. 33 e.v.; Linders, 2010). Deze aspecten zijn opgenomen in onderstaand model uitgegeven door kenniscentrum Vilans. In de ‘Handreiking zelfredzaamheid voor wijkverpleegkundigen’ worden drie aanknopingspunten ter bevordering van zelfredzaamheid geïntroduceerd (Jansen, 2013): - Willen (wil de oudere zelf zelfredzaam zijn?). - Kunnen (de mogelijkheden op sociaal, financieel, fysiek en cognitief gebied). - Omgeving (zoals buren/familie, de woning, hulpmiddelen en technologie).

Figuur 3.2. Zelfredzaamheid: willen, kunnen en omgeving. (Uit Jansen, Handreiking zelfredzaamheid voor wijkverpleegkundigen, 2013, p. 12.)

De geraadpleegde experts onderschrijven dit model als kader voor het vergroten van zelfredzaamheid. Het sluit aan bij de onderzoeksvraag en biedt de wijkverpleegkundige aanknopingspunten (Gobbens, Rosendal, Activite). En is zodoende het passende model om wijkgericht aan het vergroten van zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen te werken.


3.2.5. Samengevat Gebleken is dat wijkgericht werken nog in de kinderschoenen staat en er op dit moment nog weinig ervaring mee opgedaan is. De omgeving en de wijk kunnen wel bijdragen aan de zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Wijkgericht werken is nog nieuw en zal verder ontwikkeld moeten worden. Samenwerken met andere wijkwerkers is noodzakelijk, moeilijk en kansrijk. Burenhulp wordt gegeven uit persoonlijke betrokkenheid, niet omdat ‘de wijk’ hulpvaardig is. Ouderen zien zelf het sociale netwerk niet altijd als wenselijke bron van hulp. Samenwerken met naasten wordt als moeilijk en complex ervaren. ‘Willen, kunnen en omgeving’ zijn de aanknopingspunten om met thuiswonende ouderen in de wijk aan zelfredzaamheid te werken en als leidraad te hanteren. Motto hierbij kan zijn: ‘Kunnen we met elkaar wat verder komen?’.

Figuur 3.3. Inzichten over wijkgericht werken waarmee bijgedragen kan worden aan het vergroten zelfredzaamheid.

3.3. Rol wijkverpleegkundige In voorgaande kwam de wijkverpleegkundige in de context van de wijk al aan bod. In het navolgende gaat het over de wijkverpleegkundige zelf en welke rol ze kan vervullen bij het vergroten van zelfredzaamheid bij de thuiswonende oudere. 3.3.1. De wijkverpleegkundige en zelfredzaamheid Alhoewel wijkverpleging al meer dan 100 jaar bestaat, zijn de ontwikkelingen wijkverpleging ‘nieuwe stijl’ nog recent. De terugkeer van de wijkverpleegkundige wordt beschreven in het expertisegebied wijkverpleging. Hierin worden ook de rollen en competenties onderscheiden: zo is zij inzetbaar als generalist op het gebied van zorg, wonen en welzijn en kan ze bijdragen aan het voorkomen of beperken van kwetsbaarheid zodat ouderen langer thuis kunnen blijven. De wijkverpleegkundige werkt wijkgericht en heeft taken op het gebied van (coördineren van) zorg, presentie in het wijknetwerk en preventieve activiteiten. (De Bont et al., 2012; Hoeijmakers, 2012; Rosendal, 2012.) Het bijdragen aan zelfredzaamheid wordt gezien als een kerntaak en geen van de deelnemers aan de focusgroepen twijfelt aan het nut hiervan. De aandacht die de participatiesamenleving krijgt is welkom, alhoewel het ook als dubbel ervaren wordt vanwege de bezuinigingen waarmee deze ontwikkeling gepaard gaat. (Focusgroepen.) 3.3.2. Knelpunten Er zijn een aantal knelpunten die het goed uitoefenen van deze kerntaak belemmeren. Zo is er een tekort aan wijkverpleegkundigen (expertraadpleging: Gobbens, Rosendal). En bovendien komen in de opleiding voor verpleegkundigen niet alle zaken voldoende aan bod die nodig zijn voor het werk van de wijkverpleegkundige (Rosendal). Niet duidelijk is wat de plaats van de wijkverpleegkundige in de (sociale) wijkteams zal gaan worden, evenmin als de wijze, inhoud en omvang van de financiering. In de praktijk blijkt met name de zorg en presentie in het wijknetwerk uitgevoerd te worden, en zijn preventieve activiteiten nog onvoldoende ontwikkeld. (Rosendal, 2012; Kanters, Wichgers & Verblaauw, 2012; Gemeente Eindhoven et al., 2013; Pool & van de Mast, 2011; Hoeijmakers, 2012.)


Ondanks de overeenstemming over de ontwikkelrichting, wordt het verder vorm geven van wijkgericht werken door wijkverpleegkundigen gehinderd door de huidige regelgeving en financiering. Het huidige financieringssysteem is immers gericht op het uitvoeren van handelingen: het ‘dingen voor betaling doen’ nodigt uit tot ander gedrag dan nodig is bij het werken aan vergroten van zelfredzaamheid. Zowel op organisatieniveau als vanuit menselijk perspectief (cliënt en medewerker) spelen belangen om huidige werkwijze in stand te houden, constateren experts Rosendal en Icare. Ook de focusgroepen herkennen deze verschillende belangen van cliënten, van collega’s en de organisatie. Hoe hiermee om te gaan in deze een overgangsperiode (tot 2015) vinden de deelnemers van de focusgroepen niet eenvoudig. Bovendien speelt in de huidige arbeidsmarkt onzekerheid over het werk: ‘stel we gaan minder zorg verlenen, sta ik dan straks zonder werk’, vragen verpleegkundigen zich af. Het zou ook ‘niet lonend’ zijn om nu aan zelfredzaamheid te werken, je kan het immers niet als productieve tijd registreren. (Anderzijds wordt benoemd dat je dit doet vanuit je beroepstrots, vanuit het verpleegkundige zijn en dat is lonend.) Ook leeft de vraag: stel dat je geen of minder zorg geeft, gaat de klant dan naar een concurrent? (Focusgroepen.) 3.3.3. Paradox van autonomie en afhankelijkheid De wijkverpleegkundige heeft te maken met de tegenstelling tussen gewenste en noodzakelijke autonomie enerzijds en de onontkoombare afhankelijkheid van (kwetsbare) ouderen anderzijds. Maatschappelijke druk op ‘meer zelf doen’ neemt toe. Wat overgelaten moet worden aan informele zorg is onderwerp van maatschappelijke discussie. Van belang is het onvermogen te erkennen van mensen om altijd, alle problemen zelf op te lossen: iemand vraagt niet voor niets hulp. Ook is er een spanningsveld tussen streven naar maximale zelfredzaamheid en op tijd professionele hulp vragen of geven om erger te voorkomen. (Van Laar & Pennarts, 2013; Linders, 2010; Linders, Holzman et al. in Vlind, 2012.) Allereerst zijn zelfredzaamheid en zelfregie menselijke waarden en moeten daarom uitgangspunt zijn voor hulpverleners. Zelfredzaamheid betekent niet mensen aan hun lot overlaten. Overnemen of ingrijpen is soms (tijdelijk) nodig om erger te voorkomen (Baart & Carbo, 2013; Jansen, 2013; Gezondheidsraad, 2009). Dit dilemma komt ook in de focusgroepen aan de orde. Soms zaken overnemen en daarmee mogelijk te maken dat de cliënt op een ander moment de zelfstandigheid kan behouden, wordt herkend in de praktijk. Zoals bijvoorbeeld het overnemen van het wassen en kleden in de ochtend zodat de cliënt voldoende energie behoudt voor de rest van de dag. Anderzijds wordt ook gesteld dat cliënten veel zorg gewend zijn. Misschien soms zelfs wel verwend zijn, wordt geopperd. (Focusgroepen.) In de expertraadpleging stelt Rosendal als oplossingsrichting het volgende perspectief voor. Doordat de wijkverpleegkundige een langdurige relatie met de wijk heeft, is zij in staat verbindingen te leggen (netwerken aan elkaar te knopen). Door, op afstand, contact te houden kan zij snel op verzoeken en signalen reageren en wordt de paradox tussen onafhankelijkheid en op tijd ingrijpen ondervangen (Rosendal).


3.3.4. Werken vanuit kracht en relatie en een brede basis Baart & Carbo stellen dat preventie, tijdig overnemen of ingrijpen en focus op wat iemand wel kan, ruimte geeft voor verandering en eigen kracht (2013). Hierbij is de keuze tussen de krachtgerichte zienswijze (bijvoorbeeld empowerment) of relatiegerichte visie (zoals presentietheorie) niet aan de orde. De wijkverpleegkundige zal zowel het krachtgerichte als het relatiegerichte referentiekader moeten toepassen om zo de blinde vlekken van beide zienswijzen te vermijden, vindt Linders (2010). Ook vraagt het werken in de wijk professioneel handelen op vier niveaus tegelijk: relationeel, situationeel, methodisch en contextueel. En naast het eigen verpleegkundig methodisch kader, kan de wijkverpleegkundige ook andere methodieken gebruiken. (Linders, 2010; Jansen, 2013; Kanters et al, 2012; Linders et al., Tonkens, de Vries in Linders, 2010; Pool & Mast, 2011; Spruytte et al., 2013.) Al met al vraagt dit een brede blik van de wijkverpleegkundige. Deze brede blik heeft zijn basis in een breed model, zo stelt Rosendal in de expertraadpleging. Zoals het ICF model waarin menselijk functioneren als geheel van gezondheidstoestand en externe en persoonlijke factoren wordt gezien (Nederlands WHO-FIC Collaborating Centre, 2002). In dit model (zie figuur 3.4.) worden ten aanzien van de gezondheidstoestand verschillende aspecten onderscheiden: aandoeningen en ziekten; functies en anatomische eigenschappen; activiteiten; en participatie. Deze aspecten hebben een directe relatie met externe en persoonlijke factoren. Dit doet recht aan de visie waarin het menselijk functioneren wordt opgevat als een geheel waarin verschillende dimensies (zowel medisch als sociaal) aan de orde zijn (Nederlands WHO-FIC Collaborating Centre, 2002), en is een visie die past op het wijkverpleegkundige vak. Bovendien sluiten de eerder vermelde drie aanknopingspunten voor het werken aan zelfredzaamheid hier naadloos op aan, zie figuur 3.4. (Waarbij overigens het financiële aspect, bij de aanknopingspunten benoemd bij het onderdeel ‘kunnen’, in het ICF model ontbreekt.)

kunnen

omgeving

willen

Figuur 3.4. ICF model Gezondheidstoestand met projectie van de drie aanknopingspunten willen, kunnen en omgeving. De wisselwerking tussen de verschillende aspecten van de gezondheidstoestand en externe en persoonlijke factoren. (Uit: Nederlands WHO-FIC Collaborating Centre. (2002) Nederlandse vertaling van de WHO-publicatie: International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF, Geneva 2001. p. 19.)


3.3.5. Anders werken vanuit een gezamenlijke visie Het centraal stellen van vergroten van zelfredzaamheid vraagt een andere manier van werken. Succesfactor is hierbij het andere gedrag van de thuiszorgmedewerkers, zo blijkt uit de praktijk van Icare. Scholing alleen is hierbij niet voldoende, is de ervaring. Het gesprek over zelfredzaamheid zal met medewerkers gevoerd moeten worden om vervolgens met elkaar naar oplossingen te kijken (Activite, Icare). Ook in de focusgroepen wordt hierbij stilgestaan en wordt gesteld dat het belangrijk is dat niet alleen collega’s, maar ook cliënten zich bewust zijn van de gewenste zelfredzaamheid als doel. Zodat ‘je allemaal dezelfde kant op gaat’ en als collega’s onderling niet worden uitgespeeld door de cliënt. Het scherp hebben van de visie en vanuit deze visie met het hele team op dezelfde manier werken, maakt ‘dat iedereen dat kan begrijpen’ (focusgroepen). Uit de praktijk blijkt dat het belangrijk is om als zorgverlener te waken voor routine (Icare, Activite). De focusgroepen herkennen dit en geven het belang aan om ook zelf te blijven nadenken en te voorkomen dat een uitzondering tot gewoonte wordt. (Zoals het voorbeeld waarbij een zorgverlener de krant uit de brievenbus haalde vanwege sneeuw en iedereen daar mee doorging toen het alweer zomer was.) Vooral bij cliënten die lang in zorg zijn zal het werken vanuit gewoonte spelen, is de verwachting. Wellicht is dit voor cliënten die verzorging hebben nog meer aan de orde dan voor cliënten die verpleging krijgen, aangezien zij vaker langdurig ‘in zorg’ zijn3. (Focusgroepen.) Met “het is gewoon omdenken” geeft een verpleegkundige in de focusgroep richting aan ‘het anders werken’. 3.3.6. Andere instrumenten nodig Alle geraadpleegde experts benadrukken het belang van het op de juiste manier voeren van het gesprek met de thuiswonende oudere. In de expertraadpleging worden gedeelde besluitvorming en motiverende gespreksvoering als nieuwe instrumenten geopperd die het verschil kunnen maken (Icare, Activite, Rosendal). Gedeelde besluitvorming (ofwel gedeelde zorg) vraagt samenwerking van cliënt en professional als partners. Elk met een eigen expertise waarbij de cliënt de doelen bepaalt (Veenendaal et al., 2013, p. 4.; RVZ, 2013). Onderstaande tabel laat de verschillen zien tussen de traditionele en gedeelde zorg.

Relatie patiënt - zorgprofessional(s)?

Wie is ‘hoofdbehandelaar’/ probleemoplosser? Wie is verantwoordelijk voor resultaat? Wat is doel?

Traditionele zorg

Gedeelde zorg

Professional is expert, vertelt patiënt wat te doen Passieve rol patiënt Professional(s)

Professional expert ziekte Patiënt expert eigen leven

Naleven instructies van professional (compliance)

‘Partnership’: patiënt & professional delen verantwoordelijkheid Patiënt bepaalt doelen Professional helpt patiënt ‘informed’ keuzes te maken

Tabel 3.2. Verschillen tussen traditionele en gedeelde zorg. (Uit: Veenendaal, H. van, et al., 2013, p. 4.)

3

Hiermee worden de AWBZ indicaties voor Persoonlijke Verzorging en Verpleging bedoeld. Dagelijkse, langdurige zorg betreft meestal activiteiten die bij de indicatie Persoonlijke Verzorging horen.


Motiverende gespreksvoering is een benadering waarbij de cliënt echt centraal staat, zorgverleners hun reparatiereflex onderdrukken en de cliënt positief bekrachtigd wordt. Met de reparatiereflex wordt de neiging van zorgverleners bedoeld om anderen te helpen door zaken over te nemen, hen ergens voor te behoeden en een bepaalde richting op te sturen. (Rollnick, Miller & Butler, 2009, p. 16; MINTned.) In de focusgroepen wordt de reparatiereflex als valkuil herkend. De kernpunten van motiverende gespreksvoering zijn:

Motiverende gespreksvoering Definitie: “Motiverende Gespreksvoering is een doelgerichte gespreksmethode waarbij de persoonlijke motivatie van de cliënt om te veranderen wordt versterkt door het verkennen en verminderen van ambivalentie.” (MINTned). Principes: Een op samenwerking gerichte begeleidingsstijl: Het uitgangspunt is de bereidheid van de cliënt; wat wil de cliënt aanpakken en hoe wil hij dat doen? De professional vermijdt een voorschrijvende, dwingende en op autoriteit gebaseerde opstelling. Uitlokken van motivatie en kwaliteiten en capaciteiten van de cliënt: Richten op het oproepen van de interne bronnen van de cliënt en het versterken van die bronnen. De cliënt wordt gevraagd naar de eigen wensen en redenen om te veranderen (motivatiebronnen worden ingezet). De autonomie van de cliënt wordt erkend en versterkt: De professional gaat uit van het vermogen van de cliënt om eigen keuzes te maken, en respecteert het recht op zelfbepaling. Het is uiteindelijk een eigen besluit van de cliënt om wel of niet te doen. Gespreksmethode: “De kern van de gesprekstechniek is het bij de cliënt ontlokken van positieve uitspraken over veranderen. Dit wordt verandertaal genoemd. Het gaat hier om zelfmotiverende uitspraken van de cliënt gerelateerd aan diens erkenning en bewustzijn van het probleem, de nadelen van het laten voortbestaan van het probleem en de eigen redenen en waargenomen voordelen om te veranderen.” (MINTned). Door: - De reparatiereflex onderdrukken. - De motivatie van je cliënt begrijpen. - Empathisch luisteren naar je cliënt. - Je patiënt positief bekrachtigen. Tabel 3.3. Motiverende gespreksvoering. (Naar: MINTned.)

Naast deze beide instrumenten is het van belang om een gespreksleidraad en eventuele andere materialen ter ondersteuning van de activiteiten van wijkverpleegkundigen over zelfredzaamheid te hebben (Activite, Icare, Gobbens). Er wordt, met wisselende tevredenheid, gebruik gemaakt van verschillende instrumenten, zoals de zelfredzaamheidradar (Activite), zelfredzaamheidmatrix (Gobbens) en voor het project ontwikkelde materialen zoals boekenleggers en placemats (Icare). Uit het onderzoek is geen ‘best practice’ naar voren gekomen.


Heel praktisch komt het voeren van het gesprek aan de orde in de focusgroepen. Hierbij wordt opgemerkt dat het wenselijk is met de klant te bespreken waarom het belangrijk is om aan zelfredzaamheid te werken. Naast de aandacht voor gesprekstechniek wordt gesteld dat het nodig is ‘andere woorden te gebruiken’. Er wordt geopperd goed te beginnen door bij de start van de zorgverlening uit te gaan van wat iemand wel kan. En ‘te praten over mogelijkheden in plaats van beperkingen zoals we nu doen’, of de vraag te stellen ‘hoe kan iemand zich zelf redden’. Wellicht met een oriëntatiefase en in aanwezigheid van de mantelzorg, zo wordt geopperd. De verpleegkundigen zien dit met vertrouwen tegemoet en geven aan dat er steeds meer aan zelfredzaamheid wordt gewerkt: door het ‘te doen’ wordt het steeds beter. (Focusgroepen.) 3.3.7. De wijkverpleegkundige als persoon Niet te onderschatten is de wijkverpleegkundige als persoon. Haar vermogen een persoonlijke relatie aan te gaan is een belangrijk ‘instrument’ in het werken aan zelfredzaamheid. Een groot deel van het resultaat van het werk van de wijkverpleegkundige wordt bepaald door haar persoon. De Vries vindt in zijn overzicht van onderzoeksliteratuur (naar effect van algemeen maatschappelijk werk) zelfs, dat de persoon van cliënt en maatschappelijk werker de succesfactor blijkt te zijn (de Vries, 2007). Ook in andere literatuur over het werken in de wijk wordt waarde gehecht aan de persoon van de professional (Vlind, 2012; Kanters et al., 2012; Spruytte et al., 2013; van Hintum, 2011). De persoonlijke aspecten in bovengenoemde bronnen komen overeen met de ‘succesfactoren bij het werken als Zichtbare Schakel in Den Haag’ zoals geconstateerd door Kanters et al. In onderstaand overzicht zijn deze weergegeven:

Succesfactoren werken in de wijk: het vermogen een persoonlijke relatie aan te gaan Holistisch werken: kijken naar het geheel. Je wijk en sociale kaart kennen. De kracht van een team en meerdere expertises. Uitstellen van een oordeel, respect hebben. Open waarnemen. Intuïtie. Aandacht. De cliënt centraal. Bij de cliënt thuis komen. Het verhaal van de cliënt de ruimte geven. Maatwerk leveren. Vertrouwen. Niet overnemen. De tijd en ruimte nemen. Komt tijd, komt raad. Een lange adem hebben. Blijven zoeken naar oplossingen. Voorkomen dat het mis gaat. Tabel 3.4. Succesfactoren werken in de wijk: het vermogen een persoonlijke relatie aan te gaan. (Naar: Kanters et al., 2012, p. 44.)

Rosendal vult dit tijdens de expertraadpleging aan door te stellen dat de persoon van de wijkverpleegkundige als een instrument is, en zichzelf als interventie inzet. De brede blik die de wijkverpleegkundige nodig heeft is deels in de persoon gelegen en kan wellicht, als de verpleegkundige er voor open staat, groeien (Rosendal, Icare, Activite).


3.3.8. Samengevat Over de rol van de wijkverpleegkundige bij het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen zijn een aantal inzichten verkregen:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Van de drie taken: (coördineren van) zorg, (wijk)presentie en preventie in het werk van wijkverpleegkundigen, krijgen presentie en preventie nog onvoldoende aandacht. De ontwikkeling van wijkverpleging wordt belemmerd door onzekerheid en onduidelijkheid voor de toekomst, en door het tekort aan wijkverpleegkundigen op de arbeidsmarkt. Werken vanuit zelfredzaamheid vraagt van alle thuiszorgmedewerkers ander gedrag. Dit kan niet alleen door scholing worden bereikt, maar ook door gezamenlijk het gesprek te voeren. Ook met cliënten. Aan ieder de uitnodiging tot “gewoon omdenken” en ‘dezelfde kant op te gaan’. De wijkverpleegkundige is langdurig in de wijk, signaleert en kan tijdig ingrijpen doordat zij, op afstand, contact houdt. Het vakmanschap en persoon van wijkverpleegkundige wordt ondersteund door te werken met: Brede referentiekaders, zowel relatie als krachtgericht. Het ICF model Gezondheidstoestand met geprojecteerd het ‘willen, kunnen en omgeving’. Motiverende gespreksvoering. Gedeelde besluitvorming.

Figuur 3.5. Inzichten over de rol van de wijkverpleegkundige bij het vergroten van zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen.


Hoofdstuk 4.

Conclusies, aanbevelingen en discussie Op basis van de beschreven resultaten worden de volgende conclusies getrokken die kunnen bijdragen aan de oplossing van de probleemstelling. (In bijlage 6 is een schematisch overzicht van de samengevatte resultaten opgenomen.) Vervolgens worden aanbevelingen gedaan en wordt in de discussie gereflecteerd op het onderzoek. 4.1. Kernbegrippen aangescherpt De kernbegrippen van dit onderzoek zijn door de bevindingen enigszins aangescherpt en uitgebreid, en zijn als volgt geformuleerd: Kernbegrip:

Definitie:

Zelfredzaamheid

Het vermogen van een mens om voor zichzelf te zorgen: zelfstandig functioneren en welbevinden op elk van de vier levensdomeinen: wonen, participatie, mentaal welbevinden en lichamelijk welbevinden en gezondheid. Het zelf beslissen over hulp (Gezondheidsraad, 2009; Vlind, 2012). Kwetsbaarheid bij ouderen is frailty (Slaets, z.d.). Is een onbalans van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal) veroorzaakt door diverse variabelen (persoonlijke en externe factoren) en leidt tot ongewenste uitkomsten zoals beperkingen, gezondheidszorggebruik en sterfte. Onder ongunstige omstandigheden kunnen deze variabelen aanleiding geven tot een cascade van afnemende zelfredzaamheid en welbevinden (Slaets, z.d.; Gobbens, 2012; Gezondheidsraad, 2009). Alle thuiswonende ouderen in het spectrum van vitale, maatschappelijk actieve ouderen (60-80 jaar, derde levensfase) tot kwetsbare ouderen (75+, vierde levensfase); de geriatrische patiënt valt buiten het onderzoek (Evenhuis, 2002; Loog & van Overbeek, 2007; Gezondheidsraad, 2009). Een geografisch, afgebakend gebied waar mensen sociale relaties onderhouden en kan gezien worden als een gemeenschap (Rosendal, 2012; Pool & Mast, 2011). Het samenwerken in een wijk met maatschappelijke partners op diverse levensdomeinen, zoals wonen, welzijn en zorg. Richt zich op zorg, presentie en preventie en werkt als generalist op het gebied van zorg, wonen en welzijn in de wijk (Hoeijmakers, 2012; de Bont et al., 2012). Universeel (primair): voorkomen gezondheidsproblemen (Boot, 2010). Selectief (secundair): bevorderen gezondheid door vroegtijdig opsporen (idem). Geïndiceerd (secundair): ziekte of verdere gezondheidsschade voorkomen door interventie/behandeling (idem). Zorg gerelateerd (tertiair): ondersteunen bij zelfredzaamheid en verminderen ziektelast (idem).

Zelfregie Kwetsbaarheid Frailty

Thuiswonende ouderen

Wijk

Wijkgericht werken Rol wijkverpleegkundige

Preventie soorten

Tabel 4.1. Kernbegrippen.


4.2. Conclusies 4.2.1. Conclusie deelvraag 1: zelfredzaamheid bij ouderen kan groter In de context van dit onderzoek bevinden thuiswonende ouderen zich zowel de derde als vierde levensfase. De mate van kwetsbaarheid bij deze ouderen neemt met de jaren toe waarbij de mate van zelfredzaamheid vermindert. Ouderen willen hun eigen verantwoordelijkheid nemen om gezond te blijven en richten zich hierbij op kwaliteit van leven. Met het stijgen der jaren komt de nadruk te liggen op de balans van optimale kwaliteit van leven. Zelf spreken ouderen niet over kwetsbaarheid (of frailty). In onderstaande tijdlijn is dit als volgt samengebracht: 3e levensfase, vitaal 60 jaar Meer gericht op gezondheid

70 jaar

4e levensfase, toenemende kwetsbaarheid 80 jaar Meer gericht op kwaliteit van leven

Figuur 4.1. Tijdlijn thuiswonende ouderen en zelfredzaamheid.

Op de vraag of het überhaupt mogelijk is de zelfredzaamheid bij ouderen te vergroten luidt het antwoord positief: zelfredzaamheid bij ouderen is te vergroten. Zeker als zelfredzaamheid gezien wordt als de trits van zelf doen, zelf organiseren en zelf beslissen. Bij het ouder worden houdt het ‘zelf doen’ op enig moment op, daarna gevolgd door het niet meer ‘zelf kunnen organiseren’. Het ‘zelf beslissen’ blijft het langst mogelijk. Zelfs bij ouderen die thuiszorg ontvangen (persoonlijke verzorging en verpleging) is het mogelijk gebleken kleine, waardevolle stappen voorwaarts te zetten in het ‘zelf doen’. Het hebben van zelfregie draagt bij aan kwaliteit van leven en is in de zelfredzaamheidtrits echt de basis: zie onderstaand figuur.

Zelf doen Zelf organiseren Zelf beslissen (zelfregie)

Figuur 4.2. Zelfredzaamheidtrits bij het ouder worden.

Preventie is het middel waarmee ouderen de eigen verantwoordelijkheid kunnen waarmaken om actief bij te dragen aan het vergroten van zelfredzaamheid. Er is immers wel kennis nodig, waarover niet alle ouderen blijken te beschikken. Met die kennis kunnen zij actie ondernemen om gezond te blijven, kwetsbaarheid te vermijden of ziektelast te beperken. Preventie voorziet in die kennis: Primaire preventie Doel: Gezond blijven. Door bijvoorbeeld: Beweeg activiteiten voor ouderen.

Secundaire preventie

Tertiaire preventie

Kwetsbaarheid voorkomen.

Ziektelast beperken.

Advies valpreventie. Opsporen kwetsbare ouderen.

Advies, instructie juist gebruik loophulpmiddel.

Tabel 4.2. Preventie en zelfredzaamheid.


Zelfredzaam zijn is een menselijke waarde en geldt voor iedereen. Mensen willen, ook op hogere leeftijd, zelfstandig zijn en zijn hiertoe intrinsiek gemotiveerd. Het ‘zelf willen’ als randvoorwaardelijke motivatie om actief aan het vergroten van zelfredzaamheid te werken, is dus aanwezig. Combinatie van de drie bovenstaande conclusies met genoemde motivatie geeft inzicht op welke manier actief aan zelfredzaamheid bijgedragen kan worden: Actief bijdragen aan zelfredzaamheid bij het ouder worden: Het ouder worden:

3e levensfase, vitaal 60 jaar Meer gericht op gezondheid

70 jaar

4e levensfase, toenemende kwetsbaarheid 80 jaar Meer gericht op kwaliteit van leven

Verloop zelfredzaamheid bij het ouder worden:

Zelf doen Zelf organiseren Zelf beslissen (zelfregie)

Preventie draagt bij aan zelfredzaamheid door:

Primaire preventie Doel: Gezond blijven. Door bijvoorbeeld: Beweeg activiteiten voor ouderen.

Secundaire preventie

Tertiaire preventie

Kwetsbaarheid voorkomen.

Ziektelast beperken.

Advies valpreventie. Opsporen kwetsbare ouderen.

Advies, instructie juist gebruik loophulpmiddel.

Figuur 4.3. Actief bijdragen aan zelfredzaamheid bij het ouder worden.

Aanvulling hierop is dat een te groot beroep op zelfredzaamheid het risico van ongewenste situaties met zich meebrengt: reden dus hierop alert te zijn. Ook kan er wellicht sprake zijn van acceptatieschroom en vraagverlegenheid. Onderwerpen voor preventie zijn waarschijnlijk goede voeding en voldoende beweging. Zoals gesteld zijn de aanknopingspunten van ‘willen, kunnen en omgeving’ in het model van Vilans bruikbaar als leidraad. Bovenstaande conclusie gaat over de aanknopingspunten ‘kunnen’ en ‘willen’ (zie verder 4.2.2.).


4.2.2. Conclusie deelvraag 2: wijkgericht werken is samenwerken met mensen in de omgeving Alleen ‘willen en kunnen’ is nog niet voldoende. Immers: “Zelfredzaamheid wil niet zeggen en nou doe je het helemaal alleen, ajuus.” (Rosendal). Iemand die niet meer in staat is voor zichzelf (of zijn gezondheid) te zorgen, zal een beroep op anderen moeten doen hem hierbij te helpen. Anders gezegd: bij zelf organiseren en zelf beslissen komen anderen uit zijn omgeving er aan te pas en zal er samengewerkt moeten worden. Verder is gebleken dat mensen, anders dan in het verleden, in toenemende mate contacten onderhouden buiten de wijk. Uitsluitend naar de wijk kijken als omgeving van de oudere is dus niet voldoende. Het werken in de wijk blijft een actueel onderwerp en het antwoord op de vraag welke bijdrage wijkgericht werken aan het vergroten van zelfredzaamheid van ouderen kan hebben lijkt kansrijk. De vraag is echter hoe dat vorm zal gaan krijgen: wijkgericht werken is nog in ontwikkeling. Duidelijk is dat samenwerken in en met de omgeving van de oudere noodzakelijk is. Hierbij is onderscheid te maken tussen de persoonlijke omgeving van de oudere en, de meer ‘algemene’ omgeving, de wijk. Bij de persoonlijke omgeving van de oudere gaat het om de oudere en de wijkverpleegkundige die samenwerken met de mantelzorg en het sociale persoonlijke netwerk. Zoals gebleken ziet de oudere zelf het sociale wijk omgeving netwerk niet altijd als gewenste bron van hulp. In aansluiting op de waarde van zelfregie is het dus belangrijk deze beslissing aan de oudere zelf te laten. Figuur 4.4. De wijk en persoonlijke omgeving. Omdat burenhulp wordt gegeven vanuit persoonlijke betrokkenheid bij mensen uit de wijk, doet de oudere er goed aan persoonlijke contacten met anderen te ontwikkelen. De professionals die in de werk werken zijn wijkwerkers. De wijkverpleegkundige is één van deze wijkwerkers, naast de andere professionals in de wijk (zoals de wijkagent, welzijnswerker, woonconsulent en wijkbeheerder). De wijkwerker kan door het stimuleren van persoonlijke contacten de sociale cohesie in de wijk bevorderen. Ook is duidelijk dat samenwerken met mantelzorgers complex is, de balans van de mantelzorger is kwetsbaar. De wijkwerker kan aan de zelfredzaamheid van de oudere bijdragen door hier zorgvuldig mee om te gaan en hulpmiddelen te benutten die samenwerken met mantelzorgers kunnen ondersteunen. Zelfredzaamheid in de persoonlijke omgeving: De wijkwerker kan: Persoonlijke contacten stimuleren (en zo bijdragen aan een ‘sociale wijk’). Mogelijk maken dat de oudere zelf besluit over inzet sociale netwerk. Zorgvuldig omgaan met mantelzorg.

De oudere kan: Persoonlijk contact ontwikkelen met anderen (in de wijk). Zelf beslissen over inzet eigen sociale netwerk voor hulp.

Tabel 4.3. Zelfredzaamheid in de persoonlijke omgeving.

Zoals gezegd krijgt het werken in de wijk veel aandacht en zal wijkgericht werken verder ontwikkeld worden. De wijkverpleegkundige is als één van de wijkwerkers actief in de wijk vanuit gezondheid en zorg. In de wijk komt ze andere wijkwerkers tegen die deels gericht zijn op de wijkbewoner, en deels ook bijdragen aan de wijk zelf. Het wijkgericht werken betreft dat laatste en iedere wijkwerker doet dat vanuit zijn eigen werkveld. Zo is de wijkagent gericht op veiligheid, werkt de welzijnswerker aan


welzijn, de gemeentelijke wijkbeheerder aan een ‘schone, hele en veilige’ leefomgeving en de woonconsulent (namens de woningcorporatie) aan een goede woonomgeving. Inderdaad veel wijkwerkers die elkaar zeker moeten ontmoeten om elkaar te kunnen vinden. Met elkaar kunnen zij de basis zijn voor het wijkgericht werken aan zelfredzaamheid. Zelfredzaamheid strekt zich in de definitie uit over de vier levensdomeinen wonen, participatie, mentaal welbevinden, en lichamelijk welbevinden en gezondheid. Samen zou deze verzameling wijkwerkers de wijk kunnen bekijken door de bril van de oudere en hun gezamenlijke kennis benutten om de verschillende levensdomeinen te koppelen. En zo bijvoorbeeld jongeren betrekken bij een beweegactiviteit voor ouderen in een ontmoetingsruimte van een woningcorporatie, georganiseerd door vrijwilligers en onder begeleiding van de fysiotherapeut uit het nabije verpleeghuis, om maar een combinatie te maken. Belangrijk hierbij is dat deze wijkwerkers allen uitgaan van het belang van zelfredzaamheid bij ouderen en hier een gedeelde visie op hebben. Het is kansrijk om ‘met elkaar wat verder te komen’ (naar Rosendal). Wijkwerkers kunnen zelfredzaamheid in de wijk bevorderen door: Bij te dragen en te werken aan wijkgericht werken. Elkaar te ontmoeten, te leren kennen en te weten wie wat doet. Te werken vanuit gezamenlijk belang en gedeelde visie op zelfredzaamheid bij ouderen. Vanuit gezamenlijke kennis mogelijkheden voor zelfredzaamheid van ouderen in de wijk te vergroten. Tabel 4.4. Wijkwerkers werken aan zelfredzaamheid in de wijk.

Bij het wijkgericht werken aan zelfredzaamheid gaat het dus om samenwerken met mensen in de omgeving: de oudere zelf, de mantelzorg, het sociale netwerk en de wijkwerkers en komt in onderstaand figuur samen.

Wijkgericht werken aan zelfredzaamheid is samenwerken met mensen in de omgeving:

wijk

persoonlijke omgeving

In de wijk wordt aan zelfredzaamheid gewerkt door:

Wijkwerkers door: Bij te dragen en te werken aan wijkgericht werken. Elkaar te ontmoeten, te leren kennen en te weten wie wat doet. Te werken vanuit gezamenlijk belang en visie op zelfredzaamheid bij ouderen. Vanuit gezamenlijke kennis mogelijkheden voor zelfredzaamheid van ouderen in de wijk te vergroten. In de persoonlijke omgeving wordt aan zelfredzaamheid gewerkt door:

De wijkwerker kan: Persoonlijke contacten stimuleren (en zo bijdragen aan een ‘sociale wijk’). Mogelijk maken dat de oudere zelf besluit over inzet sociale netwerk. Zorgvuldig omgaan met mantelzorg.

De oudere kan: Persoonlijk contact ontwikkelen met anderen (in de wijk). Zelf beslissen over inzet eigen sociale netwerk voor hulp.

Figuur 4.5. Wijkgericht werken aan zelfredzaamheid is samenwerken met mensen in de omgeving.


Hiermee is het ‘kunnen, willen (paragraaf 4.2.1.) en omgeving (paragraaf 4.2.2.)’ naar het model uit de Handreiking Zelfredzaamheid (Jansen, 2013, zie figuur 3.2.) nader uitgewerkt. Zo zijn, als het ware, de ‘knoppen om aan te draaien’ beschikbaar. Wat rest is de schets hoe de wijkverpleegkundige deze ‘knoppen’ zou kunnen gebruiken. 4.2.3. Conclusie deelvraag 3: de wijkverpleegkundige heeft waardevolle bijdrage De wijkverpleegkundige kan als één van de wijkwerkers het verschil maken bij het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. De wijkverpleegkundige kan dit waarmaken door haar brede blik met gezondheid als basis. Daar heeft ze, zo blijkt uit het onderzoek, dan wel passende instrumenten en referentiekaders voor nodig. Zo heeft ze het brede ICF model als uitgangspunt over gezondheid en werkt ze zowel vanuit relatie als kracht met behulp van gedeelde besluitvorming en motiverende gespreksvoering. Bovendien heeft de wijkverpleegkundige persoonlijke kwaliteiten die zij hierbij gebruikt. Ook het takenpakket met de onderdelen preventie, presentie en zorg sluit hier naadloos op aan. De wijkverpleegkundige kan zelfredzaamheid bevorderen door op meerdere typen preventie haar activiteiten te richten: - Primaire (universele) preventie: naar anderen verwijzen, bijvoorbeeld naar beweegactiviteiten voor ouderen. - Secundaire (selectieve) preventie: op basis van een wijkscan ouderen met risico op kwetsbaarheid opsporen, verwijzen of (mede) organiseren preventieve (groeps) activiteiten. - Secundaire (geïndiceerde) preventie: verwijzen, of zelf uitvoeren door het geven van advies, instructie of voorlichting. - Tertiaire (zorg gerelateerde) preventie: door begeleiding, advies, voorlichting of instructie (bij thuiszorgcliënten) te geven. De wijkverpleegkundige stelt zich present in de wijk. In de samenwerking in de wijk is zij van betekenis door initiatief te nemen en samenwerking mogelijk te maken. Daarbij handelt ze naar de waarde van zelfredzaamheid en draagt ze deze uit. Doordat zij in nabijheid signaleert en langdurig in de wijk is, wordt het risico op een te groot beroep op zelfredzaamheid beperkt. Bij het verlenen en coördineren van zorg stimuleert de wijkverpleegkundige de zelfredzaamheid bij ouderen zelf. Datzelfde doet zij door samen te werken met het team thuiszorgmedewerkers. Immers van het team wordt ook ander gedrag gevraagd (zoals het onderdrukken van de reparatiereflex). De wijkverpleegkundige kan met haar collega’s het gesprek voeren over zelfredzaamheid. Wellicht kan ze ook de benodigde scholing verzorgen. De rol van de wijkverpleegkundige gerelateerd aan de conclusie over ‘actief bijdragen aan zelfredzaamheid bij het ouder worden’ (figuur 4.3.) en ‘wijkgericht werken aan zelfredzaamheid is samenwerken met mensen in de omgeving’ (figuur 4.5.) is als volgt weergegeven.


De wijkverpleegkundige heeft een waardevolle bijdrage aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen:

Zorg: coördineren en verlenen

Preventie: primair, secundair en tertiair

Present zijn in de wijk (als wijkwerker)

Figuur 4.6. De wijkverpleegkundige heeft een waardevolle bijdrage aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen.

Te zien aan de activiteiten (weergegeven met pijlen) vanuit haar taken, kan de wijkverpleegkundige op alle fronten een waardevolle bijdrage leveren aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. Deze waardevolle bijdrage zal niet vanzelf tot stand komen. Richting de toekomst zijn er belemmeringen te overbruggen. Zo ligt de nadruk bij de huidige werkzaamheden op (coördineren van) zorg en nog te weinig op presentie en preventie. Ook de financiële prikkel, met de nadruk op het verrichten van handelingen, belemmert dat wijkverpleegkundigen zich meer richten op zelfredzaamheid. Het wijkgericht werken is volop in ontwikkeling. De staatssecretaris heeft inmiddels financiering vrijgemaakt die echter pas in 2015 beschikbaar zal komen (VWS, december 2013). Hiervoor zullen meer wijkverpleegkundigen nodig zijn die nu op de arbeidsmarkt niet aanwezig zijn. Wellicht kan de zelfredzame wijkverpleegkundige hier een waardevolle bijdrage aan leveren.


4.3. Aanbevelingen Op basis van deze conclusies zijn onderstaande aanbevelingen richting de praktijk geformuleerd. 4.3.1. Eenduidige visie Bij het werken aan zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen is eenduidige visie als basis voor een andere houding en gedrag belangrijk. De visie op zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen betreft de volgende uitgangspunten: 1. Ga uit van de menselijke waarde om zelfstandig te willen zijn. 2. Beschouw zelfredzaamheid bij het ouder worden als de trits van zelf doen, zelf organiseren en zelf beslissen (zelfregie). 3. Nodig altijd uit tot zelfregie en maak dit mogelijk. 4. Doe een beroep op de eigen verantwoordelijkheid van de oudere. 5. Stel kennis beschikbaar zodat de oudere zijn eigen verantwoordelijkheid (met als doel: gezond blijven, verminderen kwetsbaarheid en beperken ziektelast) kan waarmaken. 6. Spreek niet over kwetsbaarheid, maar over kwaliteit van leven. 7. Laat zien dat zelfregie van belang is voor kwaliteit van leven. 8. Wees alert op mogelijk risicovolle situaties bij een te groot beroep op zelfredzaamheid. 9. Ken en onderken de invloed van acceptatieschroom en vraagverlegenheid. 10.Werk ook aan vergroten van zelfredzaamheid bij thuiszorgcliënten door zorggerelateerde preventie. Accepteer hierbij dat resultaat in kleine, waardevolle stappen zit. 11.Stimuleer ouderen persoonlijke contacten (in de wijk) te ontwikkelen. 12.Laat de oudere zelf beslissen om het sociale netwerk als hulp te betrekken. 13.Nodig uit tot ‘omdenken’ zodat ieder ‘dezelfde kant op gaat’. 4.3.2. Kansrijke omgeving Om een kansrijke omgeving te creëren zal wijkgericht werken verder ontwikkeld moeten worden en zal de samenwerking met de persoonlijke omgeving verbeterd moeten worden. Dit kan door: 1. Ervan bewust te zijn dat samenwerken met mantelzorgers complex is. 2. Hulpmiddelen te vinden die het samenwerken met mantelzorgers ondersteunen en deze te benutten. 3. De actuele beleidsontwikkelingen over wijkgericht werken te volgen en hierop in te spelen. 4. Actie te ondernemen om bekend te raken met de vele wijkwerkers en dit te faciliteren; te beginnen bij het ontmoeten van de wijkwerkers. 4.3.3. Randvoorwaarden Het werken aan zelfredzaamheid is alleen kansrijk als dit van de organisatie prioriteit en aandacht krijgt. Hiertoe kan de organisatie het volgende doen: 1. Stel het vergroten van zelfredzaamheid centraal als doel van het werk in de thuiszorg. Ga hierbij uit van bovengenoemde visie. 2. Gebruik de Handreiking zelfredzaamheid (Jansen 2013) als leidraad. Maak hier een manier van werken van. 3. Bepaal organisatiebeleid hoe om te gaan met onzekerheden en onduidelijkheden zodat de ontwikkeling van wijkverpleging doorgang kan vinden. 4. Volg actuele beleidsontwikkelingen over wijkverpleging en sociale wijkteams en speel hierop in.


5. Geef verpleegkundigen die daarvoor geschikt zijn en ambitie hebben, de kans zich te ontwikkelen tot wijkverpleegkundigen. 6. Gebruik de gevonden ‘succesfactoren voor de wijkverpleegkundige als persoon’ in de selectie en ontwikkeling van wijkverpleegkundigen. 7. Geef het signaal af aan opleidingen over het onvoldoende aansluiten op de praktijk. 8. Kies voor genoemde kaders en instrumenten en stel deze beschikbaar (ICF model, gedeelde besluitvorming en motiverende gespreksvoering). 9. Zorg dat wijkverpleegkundigen hiermee kunnen werken. 10.Maak het mogelijk dat wijkverpleegkundigen meer evenredige verdeling in hun drie taken aanbrengen, zodat preventieve activiteiten meer uitgevoerd worden. 11.Zorg dat de wijkverpleegkundige een langdurige relatie met de wijk kan opbouwen. 12.Geef de wijkverpleegkundige de ruimte om op basis van haar vakmanschap de zorg bij een cliënt al dan niet (deels) over te nemen. 13.Bied scholing aan waarmee thuiszorgmedewerkers gereedschap verkrijgen om ander gedrag te gaan vertonen. 14.Voer het gesprek met thuiszorgteams over de omslag naar zelfredzaamheid.

4.4. Discussie In deze discussie wordt kritisch gereflecteerd op het onderzoek en wordt gekeken naar de mogelijke betekenis en beperkingen hiervan. Ook wordt een aantal suggesties over het verzamelen van nadere kennis gegeven. 4.4.1. Breed en actueel onderwerp Gedurende de periode van onderzoek is het onderwerp zelfredzaamheid, in de gedaante van participatiesamenleving, steeds algemener bekend geworden. Reportages, artikelen, columns en blogs wisselden elkaar af in een stroom met beleidsdocumenten en kamerbrieven: heel inspirerend (zie bijlage 6 waarin een kleine greep uit deze informatiebronnen is weergegeven). Ik vond het heerlijk zoveel te kunnen lezen en de bergen informatie tot me te nemen. De keerzijde was steeds weer te moeten besluiten wat wel, en wat niet te gebruiken in dit onderzoek. De grote maatschappelijke belangstelling voor het onderwerp biedt kansen om met de opgedane kennis daadwerkelijk actie te ondernemen. Door mijn gedrevenheid en het enthousiasme voor het onderwerp vond ik het interviewen van experts lastig. Graag had ik met hen ‘gewoon’ in gesprek willen gaan en zaken uitgewisseld, en niet alleen gericht gegevens verzameld. Als ware expert op hun eigen gebied beschikt elk van hen over zoveel interessante informatie. Menig keer heb ik me laten meeslepen en ook over mijn eigen werkpraktijk verteld. Lastig om op dat moment in de rol van onderzoeker te blijven. Door terug te grijpen op de topiclist hebben alle onderwerpen wel voldoende aandacht gekregen. Ook na de gesprekken met de focusgroepen ontstond de neiging het onderwerp in de organisatie breder onder de aandacht te brengen. In overleg met de opdrachtgever heeft dit zich beperkt tot het managementteam Zorg en Diensten vanwege de recente, strategische organisatieontwikkelingen.


Of Aafje als organisatie daadwerkelijk in staat zal zijn een bijdrage te leveren aan het vergroten van de zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen zal in de toekomst blijken. De verkregen kennis en inzichten kunnen hierbij van betekenis zijn. Ze sluiten goed aan op de context van Aafje en zijn bruikbaar om mede richting te geven aan de ontwikkeling van zelf organiserende, wijkgerichte thuiszorg. In hoofdstuk 6 wordt hiertoe een implementatievoorstel gedaan. 4.4.2. Zelfredzaam in wiens ogen? Uit dit onderzoek is gebleken dat ouderen zich richten op kwaliteit van leven en zelfregie willen behouden. Zo nodig organiseren en beslissen zij bij voorkeur zelf over benodigde hulp of zorg. Het betrekken van mantelzorg of vrijwilligers zal de oudere niet altijd het gevoel van (meer) zelfredzaamheid geven. Er is immers, wellicht blijvende, inzet van een ander nodig en bovendien zien niet alle ouderen het sociale netwerk als gewenste bron van hulp. Wanneer een grote(re) zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen bedoeld is om de kosten van de langdurige zorg te beteugelen, wordt een ander doel nagestreefd dan waar dit onderzoek zich op heeft gericht. Harde gegevens over minder zorginzet heeft dit onderzoek niet opgeleverd, dat was ook niet het doel. Onduidelijk blijft of de gevonden oplossingsrichting zal bijdragen aan enige resultaten in die zin. Inmiddels wordt bij Icare de term ontzorgen gebruikt in plaats van zelfredzaamheid (expertraadpleging). Hiermee wordt gestreefd naar minder inzet van formele zorg. Ook hoogleraar Nies spreekt van ontzorgen. Hij doelt hiermee op het voorkomen dat langdurige zorgvragen ontstaan. Overigens stelt hij dat goede zorg voor mensen met een langdurige zorgbehoefte een voorwaarde is voor kwaliteit van leven (Nies, 2013). Ook pleit hij voor de inzet van interventies buiten de zorg bij het versterken van zelfredzaamheid. Daarbij hebben gemeenten een belangrijke rol, bijvoorbeeld door het weghalen van fysieke en maatschappelijke drempels in de samenleving (Nies, 2012, p. 12, 2013). 4.4.3. Werk aan de wijk De gevonden kennis over wijkgericht werken is beperkt. Belangrijkste conclusie is de noodzakelijke verdere ontwikkeling. Gemeenten hebben te maken met drie omvangrijke decentralisaties op het gebied van maatschappelijke ondersteuning, jeugdzorg en werk. ‘De wijk’ komt aanhoudend als oplossingsrichting voor de participatiesamenleving naar voren. De vraag is of de verwachtingen niet te hoog gespannen zijn. Ook wordt er veelvuldig gesproken over de vorm en financiering van deze decentralisaties. Voor het daadwerkelijk verder ontwikkelen van wijkgericht werken is juist ruimte nodig voor de wijkwerkers zelf. Of deze noodzakelijke ruimte geboden gaat worden door alle maatschappelijke partners en de gemeente als regievoerder is twijfelachtig. 4.4.4. Meer kennis Vanwege praktische uitvoerbaarheid hebben aan de focusgroepen vooral verpleegkundigen en nauwelijks wijkverpleegkundigen deelgenomen. Wijkverpleegkundigen zijn anders opgeleid en zullen, naar verwachting, een andere inbreng hebben in het gesprek. Dat wijkgericht werken minder aan bod is gekomen kan hierdoor veroorzaakt zijn. Echter de deelnemende verpleegkundigen die zich inzetten voor het project ‘Wijkzuster BAR anno 2013’ zijn ervaren thuiszorgverpleegkundigen, die zich gedurende het jaar ontwikkeld hebben in de specifieke competenties van de wijkverpleegkundige. Mogelijke verdieping van dit onderzoek is het betrekken van meer wijkverpleegkundigen.


In de expertraadpleging blijkt dat in de praktijk met wisselende tevredenheid gebruik wordt gemaakt van verschillende hulpmiddelen en materialen zoals een radar, matrix, of voor het project ontwikkelde boekenleggers of placemats. Dit is niet bij het onderzoek betrokken. Onderzoek naar een mogelijke ‘best practice’ in hulpmiddelen zou een waardevolle aanvulling zijn. Ook de omgeving op zich, brengt nog vragen met zich mee. Dit onderzoek heeft zich gericht op de wijk en de mensen in die wijk. De woning en de voorzieningen in de directe omgeving zijn ook van grote invloed op de mogelijkheden zo lang mogelijk zelfredzaam te blijven. Voor de toekomst bestaan er hoge verwachtingen over de technologie. Het zou goed zijn daar meer over te weten.


Hoofdstuk 5

Innovatie- en implementatieplan In dit hoofdstuk worden de bevindingen uit het onderzoek naar de praktijk gebracht. De rol van onderzoeker ruil ik hierbij in voor die van manager zorg en diensten bij Aafje voor de BAR gemeenten. De resultaten uit het onderzoek zijn waardevol en bieden een oplossingsrichting voor Aafje om positie te behouden tijdens de omslag van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving. Gezien de vele onzekerheden is dit geen eenvoudige opgave,waarvoor leiderschap en samenwerking noodzakelijk zijn. De aanbevelingen (paragraaf 4.3.) hebben betrekking op een eenduidige visie, een kansrijke omgeving en randvoorwaarden. Deze onderwerpen komen terug in het voorgestelde innovatie- en implementatieplan. Hierbij is een richting aangegeven en een globaal stappenplan opgesteld. 5.1. Leiderschap en eenduidige visie op zelfredzaamheid In de participatiesamenleving zullen thuiswonende ouderen meer op zichzelf aangewezen zijn. Een groeiend aantal ouderen wil meer eigen regie over het leven en wonen. Ouderen zijn gemotiveerd hun verantwoordelijkheid te nemen om zo lang mogelijk gezond en zelfstandig te blijven. De wijkverpleegkundige heeft hier een waardevolle bijdrage in, zo is uit het onderzoek gebleken, mits er gewerkt wordt vanuit een eenduidige visie op zelfredzaamheid (4.3.1.). Duidelijk is ook dat de weg hier naar toe veel onzekerheden en belemmeringen brengt. De vele belanghebbenden (ouderen, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders) zoeken hun weg naar deze bestemming. Ook voor Aafje zullen er ingrijpende, andere keuzes gemaakt moeten worden. Te beginnen bij de organisatievisie en strategie. Na recente interne wisselingen in de top van de organisatie vindt er bij Aafje momenteel een heroriëntatie op visie en strategie plaats (februari 2014). Dit zal in de loop van 2014 naar verwachting leiden tot transitieplannen. In de gevolgde werkwijze zijn de inzichten van Kotter herkenbaar. Kotter schetst met zijn achtfasenproces4 stappen die ondernomen moeten worden om een transformatie succesvol te laten verlopen. Hij stelt dat veranderingen niet te managen zijn, maar om leiderschap vragen (Kotter, 1996, p. 45). Urgentiebesef dat Aafje moet veranderen is breed in de organisatie aanwezig. Zeker nu ook in de media meer aandacht wordt besteed aan de consequenties van de omslag naar de participatiesamenleving. Ook in de focusgroepen is gebleken dat verpleegkundigen zich bewust zijn van de noodzakelijke veranderingen. De bestuurder werkt met de directieraad als de leidende coalitie (fase twee in Kotters model) aan de visie en strategie (fase drie). Vervolgens zal dit zorgvuldig en breed binnen de organisatie gecommuniceerd moeten worden (fase vier), zodat ook elders in de organisatie het noodzakelijke draagvlak kan ontstaan. Medewerkers hebben behoefte aan duidelijkheid en transparantie. In de visie van Aafje staat het ‘eigen leven leiden’ centraal. Het motto hierbij is: ‘Mensen willen hun eigen leven leiden. In hun eigen omgeving en op de manier die ze zelf het liefste willen. Aafje ondersteunt daarbij. Aafje is altijd in de buurt.’ Aandacht voor zelfredzaamheid past zowel bij deze visie als bij een toekomstbestendige strategie en zal hiervan dus onderdeel moeten uitmaken. Zeker 4

Zie bijlage 8 waarin het achtfasenproces is weergegeven.


omdat elk mens streeft naar zelfredzaamheid en ouderen gemotiveerd zijn hun eigen verantwoordelijkheid te nemen, zoals uit het onderzoek is gebleken. Om tot een eenduidige visie op zelfredzaamheid te komen is het noodzakelijk dat de recent ingeslagen weg door Aafje wordt vervolgd, het benodigde urgentiebesef is breed inde organisatie aanwezig. Zodra de heroriëntatie op de organisatievisie en strategie is afgerond, moet dit helder gecommuniceerd worden waardoor het noodzakelijke draagvlak breed in de organisatie kan ontstaan. Zelfredzaamheid past zowel in de visie van Aafje die stelt dat ‘mensen hun eigen leven willen leiden’ als in een toekomstbestendige strategie en moet hier onderdeel van uitmaken.

5.2. Samen op weg en kansrijke omgeving Kotter stelt dat in de 21e eeuw de externe omgeving in hoge mate zal blijven veranderen. Voor de langdurige zorg is de verandering nog maar net begonnen. Intern vraagt dit bij Aafje om aanhoudend urgentiebesef. Hierbij is het noodzakelijk dat er niet alleen aan de top teamwork wordt geleverd. Ook empowerment van medewerkers op de werkvloer is essentieel om zo belangrijke informatie over kwaliteit te kunnen benutten (Kotter, p. 199). Voor het vergroten van zelfredzaamheid, hebben thuiswonende ouderen een kansrijke omgeving nodig (4.3.2.). Dit geldt ook voor medewerkers binnen de organisatie, in de focusgroepen vragen (wijk)verpleegkundigen hierom. Heel concreet kunnen zij hun behoefte aan ‘andere woorden’ formuleren. Ook kunnen zij het spanningsveld aangeven waarin zij zich bevinden en de gewenste richting voor verandering onder woorden brengen (zoals “gewoon omdenken”). Dit zie ik als kansrijk aanknopingspunt voor empowerment van medewerkers, te beginnen bij de (wijk)verpleegkundigen. In de sociale sector hebben welzijnsorganisaties ervaring opgedaan in het ontwikkelen van outreachend werken en meer in de directe omgeving van de cliënt gewerkt. Ervaringen hierbij opgedaan zijn gepubliceerd en kunnen deels bruikbaar zijn voor Aafje: “De Nederlandse verzorgingsstaat maakt momenteel een transformatie door die haar weerga niet kent,” stellen de Boer en van der Lans (2013, p. 19). Volgens hen gaat het hier om een decentrale innovatie en zij menen dat “het wiel in elke gemeente opnieuw uitgevonden moet worden.” Dit is volgens hen de enige manier om eigenaarschap te ontwikkelen (p. 106). Sociale innovatie wordt als een reis gezien waarbij de organisatie zich richt op de relatie met de cliënt (Actiz, 2013, p. 6). Voor medewerkers zal een kansrijke omgeving gecreëerd moeten worden, waarin zij worden uitgenodigd en gefaciliteerd om met elkaar hun werkwijze aan te passen. Het werken in kleine, zelforganiserende teams is een passende organisatiestructuur om deze kansrijke omgeving te bieden. Zo kunnen zij zich optimaal richten op hun klanten en op het werken aan zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. Het is belangrijk dat de bestuurder, de directie en managers aan deze beweging blijven bijdragen. Deze innovatie is een coöperatief proces waarbij het management ruimte voor professionals moet scheppen en tegelijkertijd zelf het eigenaarschap voor de verandering moet waarmaken. Dit kom ik niet alleen in de literatuur tegen (Stam, Jansen, de Jong & Räkers, 2012), maar was ook een belangrijke conclusie tijdens de internationale studiereis met als thema sociale innovatie naar


Londen in het opleidingsprogramma van de MMI. Met de opgedane kennis zal ik als manager aan deze dubbelrol invulling geven.

Binnen Aafje moet een kansrijke omgeving gecreëerd worden zodat medewerkers een nieuwe manier van werken kunnen ontwikkelen, (wijk)verpleegkundigen staan hier open voor en kunnen hiermee beginnen. Het werken in kleine, zelforganiserende teams die gericht zijn op de klant en de zelfredzaamheid van de thuiswonende oudere past hierbij. Bestuurder, directie en management moeten ruimte scheppen voor professionals. Door mee te doen kunnen zij het eigenaarschap van de verandering waarmaken en zo de transformatie bestendigen.

5.3. Canvas Business model en randvoorwaarden De randvoorwaarden die nodig zijn om de zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen te vergroten zullen nader uitgewerkt moeten worden (zoals aanbevolen in 4.3.3.). Allereerst gaat het om medewerkers, daarnaast ook om beleid, middelen en methoden. Op basis van leiderschap (5.1.) en samen op weg gaan (5.2.) is het logisch om dit gezamenlijk te doen. Zoals de oudere zal moeten samenwerken met zijn omgeving, en de wijkverpleegkundige met de vele wijkwerkers naast de oudere zal moeten gaan staan, kan Aafje dit samen met medewerkers aanpakken. Innovatie door cocreatie: waarbij niet alleen managers zich bezig houden met het noodzakelijke nieuwe verdienmodel, maar ook professionals hun inbreng hebben. Dit vraagt een praktische werkwijze en een model dat zonder veel technische managementkennis gebruikt kan worden. Het Canvas Businessmodel is transparant en voor iedereen toegankelijk (Osterwalder & Pigneur, 2010). Vanuit een klantsegment kan de waardecreatie voor de klant in kaart gebracht worden. Met de vastgestelde visie en strategie als kader kunnen de klantsegmenten en waardepropositie geformuleerd worden, zoals bijvoorbeeld voor de vitale oudere die graag gezond en zelfstandig wil blijven en hierbij wordt gefaciliteerd door Aafje. Vervolgens wordt kennis verzameld over klantrelaties, kanalen, kernactiviteiten, benodigde middelen, samenwerkingspartners en inkomsten en uitgaven door verschillende medewerkers te betrekken. De genoemde randvoorwaarden komen hierbij aan de orde en zijn onderdeel van het model. Als voorbeeld is een Canvas model gevuld met de kennis van het onderzoek onder de titel ‘Aafje vergroot zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen in de wijk’, zie bijlage 9. Door met (vertegenwoordigers van) klanten in gesprek te gaan kan de waardepropositie vanuit het perspectief van de ouderen worden verrijkt om zo beter op de behoefte aan te sluiten. Nadat het meest optimale model is vastgesteld, wordt het uitgewerkte businessmodel getest. Daarna volgt implementatie en het onderhouden hiervan. Het voorbeeld ‘Aafje vergroot zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen in de wijk’ zou een deel van een serie Canvas modellen Figuur 5.1. Verkleinde weergave bijlage 9. kunnen zijn. Er ontstaat een krachtig geheel als niet alleen vanuit thuiszorg voor het bevorderen van zelfredzaamheid een Canvas model wordt ontwikkeld, maar ook voor de andere klantgroepen waar


Aafje zich op richt, zoals klanten die psychogeriatrische zorg of geriatrische revalidatiezorg nodig hebben. Op basis hiervan kan het verhaal van ‘Aafje & de participatiesamenleving’ verteld worden. Dit kan zowel vanuit klantperspectief als vanuit organisatieperspectief gedaan worden. Beide invalshoeken kunnen behulpzaam zijn bij het verkrijgen van het benodigde draagvlak voor verandering (voor inspraak en medezeggenschap en bij medewerkers en klanten). En tot slot, het werken met dit model doet een beroep op creativiteit en wordt door velen als leuk en inspirerend ervaren en is ook daarom de moeite waard hiermee aan de slag te gaan. Voor het werken aan zelfredzaamheid zullen de randvoorwaarden nader uitgewerkt moeten worden. Zoals de oudere samenwerkt met zijn omgeving, en de wijkverpleegkundige met haar collega wijkwerkers naast de oudere gaat staan, moet Aafje deze ontwikkeling gezamenlijk met medewerkers doen. Hiervoor is het Canvas Businessmodel geschikt. Als dit niet alleen voor thuiszorg en zelfredzaamheid wordt gedaan maar ook voor de andere klantsegmenten, ontstaat een krachtig geheel waarmee het verhaal van ‘Aafje& de participatiesamenleving’ verteld kan worden!

5.4. Implementatiestappen Bovengenoemde richting is in onderstaande implementatiestappen nader uitgewerkt. Met als uitgangspunt dat een organisatie die in transformatie is, leiderschap vraagt met balans tussen stevig sturen en draagvlak ontwikkelen. Het ‘wat’ zal door de top van de organisatie bepaald moeten worden (top down), het ‘hoe’ zal samen met medewerkers (en klanten) ontwikkeld moeten worden (bottom up). Dit zou dit met de volgende stappen uitgevoerd kunnen worden:

Wat

Resultaat

Wie

Wanneer

Raad van Bestuur, directieraad i.s.m. management en staf. Raad van bestuur, directieraad i.s.m. management en staf.

Q1-2014

Directieraad, management en staf i.s.m. medewerkers en cliëntenraad.

Q2-2014

Management en staf, teammanagers, (wijk)verpleegkundigen en zorgcoördinatoren5 i.s.m. medewerkers en cliëntenraad.

Na stap 3

1.

Heroriëntatie op visie en strategie.

Toekomstbestendige visie en strategie.

2.

Uitwerken visie en strategie.

3.

Uitwerken doelgroepproduct combinaties.

Passende organisatiestructuur en doelgroep-product combinaties. Canvas businessmodel voor Aafje op hoofdlijnen (= verhaal Aafje & participatie samenleving).

4.

Uitwerken zelfredzaamheid voor thuiswonende ouderen.

Canvas businessmodel voor ‘Aafje thuiszorg vergroot zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen in de wijk’.

Q2-2014

5

Zorgcoördinatoren zijn verpleegkundigen of verzorgenden die het aanspreekpunt zijn voor de klant en hun naasten, zoals mantelzorg.


Wat

Resultaat

Wie

Wanneer

5.

Ontwikkelen visie op zelfredzaamheid.

Eenduidige visie op zelfredzaamheid met bijbehorende randvoorwaarden.

Management en staf, teammanagers, (wijk)verpleegkundigen en zorgcoördinatoren i.s.m. medewerkers en cliëntenraad.

Na stap 4

6.

Werken aan samenwerken met mantelzorg.

Optimale samenwerking met mantelzorg.

Teammanagers, zorgcoördinatoren i.s.m. medewerkers en cliëntenraad en mantelzorgers.

Q2-2014

7.

Werken aan samenwerken met andere wijkwerkers.

Wijkwerkers ontmoeten elkaar en weten elkaar te vinden.

Managers, vanaf teammanagers en Q2-2014 (wijk)verpleegkundigen.

Tabel 5.1. Implementatiestappen op hoofdlijnen.

Als suggestie is een aanzet gegeven voor invulling van een aantal stappen. Onderstaande uitnodiging zou voor de stappen 3 tot en met 7 breed verspreid kunnen worden:

Uitnodiging Aafje en de participatiesamenleving Iedereen weet: er gaat nogal wat veranderen in de thuiszorg en de ouderenzorg, dat is zeker. In deze onzekere tijd houden wij vast aan het motto van Aafje: ‘Mensen willen hun eigen leven leiden. Aafje ondersteunt daarbij’ door zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen in de wijk te vergroten. We werken samen aan het verhaal van Aafje en de participatiesamenleving. Doe je mee? Meld je aan voor een workshop: zie intranet bij Aafje en de participatiesamenleving.

Figuur 5.1. Uitnodiging Aafje en participatiesamenleving.


Bij stap 4 ‘uitwerken zelfredzaamheid voor thuiswonende ouderen’ zou een workshop met de volgende inhoud georganiseerd kunnen worden: Workshops Canvas businessmodel: Met elkaar vullen we het model voor ‘Aafje thuiszorg vergroot zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen in de wijk’: 1. Om welke klanten gaat het (verhaal achter de drie klantsegmenten begrijpen en verder invullen). 2. Informatie verzamelen (geeltjes plakken op de onderwerpen). 3. Ontwerpen (uitwerken scenario’s, financiële vertaling). Het resultaat van deze workshops kan door Raad van Bestuur en directieraad vastgesteld worden. Figuur 5.2. Workshops Canvas Businessmodel.

Bij de vervolgstap hierop, het werken aan een eenduidige visie op zelfredzaamheid (stap 5), kunnen in workshops de volgende onderwerpen nader uitgewerkt worden:

Workshops Visie op zelfredzaamheid met de uitgangspunten: 1. Zelfredzaamheidtrits. 2. Kwaliteit van leven, eigen verantwoordelijkheid. 3. Acceptatieschroom, vraagverlegenheid en risico’s van te groot beroep op zelfredzaam zijn. 4. Zorggerelateerde preventie. 5. Sociale netwerk en persoonlijke contacten. Figuur 5.3. Workshops Visie op zelfredzaamheid.

Voor stap 6 en 7 zou dit als volgt inhoud kunnen krijgen: Workshops Samenwerken: Zo werken we aan een kansrijke omgeving! 1. Samenspelscan mantelzorg (inventariseren mate van tevredenheid (Aanbevelingen uit 4.3.2.) samenwerking tussen zorgmedewerkers en mantelzorg). 2. Mantelzorg en zorgmedewerker gaan met elkaar over de samenspelscan in gesprek: hoe kan het beter? 3. Organiseer wijktafel (ontmoeting met wijkwerkers). Figuur 5.4. Workshops Samenwerken.

Via intranet kunnen ervaringen en resultaten uit alle workshops gevolgd worden. Er zijn ambassadeurs die zich over een onderwerp ontfermen en dit uitdragen. Bestuur en directie is van minstens één onderwerp ambassadeur, management is ambassadeur bij eigen teams.


Cliëntenraadsleden worden vrijblijvend uitgenodigd om mee te doen in de workshops. Vrijwilligers ondersteunen de communicatie over het verhaal van Aafje en de participatiesamenleving (schrijven berichten, doen interviews, maken foto’s). Zo werken we aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. Naar verwachting wordt in de loop van 2014 duidelijk welke (financiële) mogelijkheden Aafje in de BAR gemeenten zal kunnen verwerven. Aan de inrichting en samenhang van het systeem wordt hard gewerkt. Zo heeft de staatsecretaris onlangs in zijn brief aan de VNG laten weten dat in mei het definitieve budget per gemeente voor 2015 bekend zal worden. Belangrijker is de uitspraak dat de taken van de wijkverpleegkundige in het sociale wijkteam wettelijk vastgelegd zal worden in de zorgverzekeringswet. Hierin is opgenomen dat: “Werkzaamheden als coördineren, signaleren, coachen en individuele, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie…onder de wettelijke aanspraak wijkverpleging vallen.” (BZK, januari 2014, p. 3). Een positieve richting. Laten we niet afwachten, maar alvast op pad gaan. Met de wetenschap dat werken aan zelfredzaamheid de toekomst heeft en in de overtuiging dat onderweg duidelijk zal worden met welke omvang het werken aan zelfredzaamheid in praktijk gebracht kan gaan worden.


Bronnenlijst Actiz. (2013). Handreiking Sociale Innovatie in de Ouderenzorg. Bunnik, Libertas. Baarda, B., Bakker, E., Fischer, T., Julsing, M., Goede, M. de, Peters, V. & Velden T. van der. (2013). Basisboek Kwalitatief onderzoek. Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten, Noordhoff Uitgevers. Baart, A. & Carbo, C. (2013). De zorgval. Amsterdam: Uitgeverij Thoeris. Balvert, M. (2013). Memo Samenspel scan BAR. Aafje thuiszorg huizen zorghotels. Boer, N. de & Lans, J. van der. (2013). Burgerkracht in de wijk. Sociale wijkteams en de lokalisering van de verzorgingsstaat. Den Haag, Platform 31. Geraadpleegd op 12 januari 2014, van: http://www.platform31.nl/publicaties/burgerkracht-in-de-wijk Bont, M. de, Van Haaren, E., Rosendal, H. & Wigboldus, M. (2012). Expertisegebied Wijkverpleegkundige. Z.p., V&VN. Boot, J.M.D. (2010). Organisatie van de gezondheidszorg. Assen, Van Gorcum. BZK. (2014, januari). Afschrift brief aan de VNG over uitvoering nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Brief van minister Plasterk (BZK) en staatssecretaris Van Rijn (VWS) aan de VNG over de uitvoering van de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Geraadpleegd op 2 februari 2014, van: http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/brieven/2014/01/29/afschrift-brief-aan-de-vng-over-uitvoering-nieuwe-wetmaatschappelijke-ondersteuning-wmo.html Campen (red.), C. van. (2011). Kwetsbare ouderen. Den Haag, Sociaal en Cultureel Planbureau. Duijn, M.J. van. (2013). Startnotitie Thuis in de wijk. Gemeente Ridderkerk. Evenhuis, C.H.S. (2002). Levensloopbewust beleid in de steigers. Analyse ten behoeve van een integrale beleidsvisie. In: Verkenning Levensloop - Achtergronddeel: analyses van trends en knelpunten. Den Haag, Ministerie van SZW. Geraadpleegd op 14 september 2013 van: http://docs.szw.nl/pdf/35/2002/35_2002_3_2101.pdf Gemeente Eindhoven, gemeente Enschede, gemeente Leeuwarden, gemeente Utrecht, gemeente Zaanstad, TransitieBureau Wmo, TransitieBureau Jeugd, Vereniging van Nederlandse Gemeenten. (2013). Sociale wijkteams in ontwikkeling. Inrichting, aansturing en bekostiging. Z.p. Gezondheidsraad. (2009). Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid. Den Haag, Gezondheidsraad. Gobbens, R. (2010). Frail elderly. Towards an integral approach. Tilburg University.


Gobbens, R. (2011). Fragiele ouderen. [Presentatie]. Hogeschool Rotterdam, Tranzo Tilburg University. Gedownload op 15 september 2013, van: http://eerstelijn.venvn.nl/LinkClick.aspx?fileticket=HdVhXWFtC1k%3D&tabid=4751 Gobbens, R. (2012). Het integraal definiëren en meten van fragiliteit. Op Geriatrisch netwerk. Geraadpleegd op 15 september 2013, van: http://www.geriatrischnetwerk.nl/files/23102012/Artikel%20Robbert%20Gobbens%20over%20integ raal%20meten%20en%20definieren%20van%20fragiliteit.pdf Hintum, M. van. (2011). Kwetsbare ouderen in de praktijk. Journalistieke samenvatting van het Rapport Kwetsbare ouderen. Den Haag, Sociaal en Cultureel Planbureau. Hoeijmakers, M. (2012). Wat heeft de wijkverpleegkundige nodig van de wijk? Randvoorwaarden om integraal te kunnen werken. Maasbree, Gezondheid in beweging. In opdracht van ZonMw. Jansen, B. (2013). Handreiking zelfredzaamheid voor wijkverpleegkundigen. Utrecht, Vilans. Kanters, P., Wichgers, S. & Verblaauw, E. (2012). Versterken van de kracht van zelfredzaamheid. Onderzoek bij Zichtbare Schakels Den Haag. Rotterdam, Hogeschool/Transfergroep Leiderschap en Begeleidingskunde. Kotter, J.P. (1996). Leiderschap bij verandering. Schoonhoven, Academic Service. Laar, J. van & Pennarts, J. (2013, 2 juli). Werklozen moeten de thuiszorg doen. In Nieuwsuur. [TV uitzending]. Hilversum, NOS/NTR. Geraadpleegd op 20 oktober 2013, van: http://nieuwsuur.nl/onderwerp/524928-werklozen-moeten-de-thuiszorg-doen.html Linders, E. (2010). De betekenis van nabijheid. Een onderzoek naar informele zorg in een volksbuurt. Den Haag, SDU. Loog, A. & Overbeek, R. van. (2007). Zelfmanagement bij ouderen. Factsheet. Utrecht, Vilans. Gedownload op 22 september 2013, van: http://www.vilans.nl/docs/producten/Zelfmanagement.pdf Marcus-Varwijk, A.E., Visscher, T.L.S. & Smits, C.H.M. (2012). Samenwerking aan een gezonde oude dag. Onderzoeksrapportage van de studie naar het project leefstijlgerichte preventie ingebed in zorg en welzijn. Zwolle, Kenniscentrum Gezondheid en Welzijn, Christelijke Hogeschool Windesheim. Megchelen (red.), P. van. (2013). Grijs is niet zwart wit. Ambities van 55+. Z.p. Medical Delta. MINTned. Meer over Motiverende Gespreksvoering. Vereniging van Nederlandstalige trainers in Motiverende Gespreksvoering. Geraadpleegd op 4 december 2013, van: http://www.mintned.net/motiverende-gespreksvoering Nederlands WHO-FIC Collaborating Centre. (2002). Nederlandse vertaling van de WHO-publicatie: International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF, Geneva 2001. Houten, Diegem, Bohn Stafleu Van Loghum. Geraadpleegd op 24 november 2013, van: http://www.rivm.nl/who-fic/in/ICFwebuitgave.pdf


Nies, H.L.G. (2012). De zorg ontzorgd/t. Veranderende rollen en resultaten in de langdurende zorg. Amsterdam, Vrije Universiteit. Nies, H. (2013). Zorgen om ontzorgen. [Weblog]. Vilans. Geraadpleegd op 12 januari 2014, van: http://www.vilans.nl/Pub/Home/Home-Weblog/Henk-Nies/Zorgen-om-ontzorgen.html Osterwalder, A. & Pigneur, Y. (2009). Business Model Generatie. Een handboek voor Visionairs, Game Changers en Uitdagers. Deventer, Kluwer. Peeters, P-H. & Cloïn, C. (2012). Onder het mom van zelfredzaamheid. Een journalistieke analyse van de nieuwe mantra in zorg en welzijn. Eindhoven, Uitgeverij Pepijn BV. Pool, A. & Mast, J. (2011). Eerst buurten, dan zorgen. Professioneel verplegen en verzorgen bij Buurtzorg. Den Haag, Boom Lemma uitgevers. Rollnick, S., Miller, W. & Butler, C. (2009). Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg. Werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt. Z.p. Ekklesia. Rosendal, H. (2012). Werk maken van Wijkzorg. Openbare les. Rotterdam, Rotterdam University Press, Hogeschool Rotterdam. RVZ. (2013). De participerende patiënt. Publicaties. Geraadpleegd op 30 november, van: http://rvz.net/publicaties/bekijk/de-participerende-patient Slaets, J. (z.d.). Kwetsbaarheid (frailty). In: de canon van de Gerontologie. Geraadpleegd op 14 september 2013, van: http://www.canongerontologie.nl/gezondheid/kwetsbaarheid Spruytte, N., Coster, I. de, Vermeulen, B., Eenoo, L. van, Declercq, A. & Audenhove, C. van. (2013). Anders ouder worden: Eindrapport. Leuven, Cera en KU Leuven Lucas. Stam, M., Jansen, D., Jong, C. de, & Räkers, M. (2012). Outreachend besturen in tijden van transitie. Amsterdam: Wmo werkplaatsen. Thesaurus Zorg en Welzijn. (z.d.). ADL. Stimulanz. Geraadpleegd op 24 november, van: http://www.thesauruszorgenwelzijn.nl/adl.htm Thesaurus Zorg en Welzijn. (z.d.). Zelfredzaamheid. Stimulanz. Geraadpleegd op 22 september 2013, van: http://www.thesauruszorgenwelzijn.nl/zelfredzaamheid.htm Transitiebureau Invoering WMO. (z.d.). Prestatievelden WMO. Geraadpleegd op 12 oktober 2013, van: http://www.invoeringwmo.nl/content/1-leefbaarheid-en-sociale-samenhang


Veenendaal, H. van, Stalmeier, P., Broek, I. van den, Baas-Thijssen, M., Drenthen, T., Hilders, C. & Otten, W. (2013). Kiezen en delen: gedeelde besluitvorming als pijler voor goede zorg. Kwaliteit in zorg, 2013 (3), 4-6. Gedownload op 30 november, van: http://www.zelfmanagement.com/thema-s/gedeelde-besluitvorming/ Verschuren, P. & Doorewaard, H. (2007). Het ontwerpen van een onderzoek. Den Haag, Boom Lemma uitgevers. Vilans. (2013). Zelfredzaamheid van ouderen. Geraadpleegd op 22 september 2013, van: http://www.vilans.nl/Pub/Informatiecentrum/Informatiecentrum-overig/Informatiecentrum-overigZelfredzaamheid-van-ouderen.html?highlight=zelfredzaamheid&search=1 Vlind, M. (2012). Zelfregie in de Praktijk. Een kwalitatief onderzoek naar eigen regievoering van kwetsbaren in de zelfredzame samenleving. Amsterdam, VU. Vries, S. de. (2007). Wat werkt? De kern en de kracht van het maatschappelijk werk. Amsterdam, Uitgeverij SWP. VWS. (2013, april). Kamerbrief Hervorming langdurige zorg: naar een waardevolle toekomst. Den Haag, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. VWS. (2013, december). Kamerbrief over zorg en maatschappelijke ondersteuning dichtbij. Den Haag, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.


Lijst van Bijlagen Bijlage 1

Achtergrondinformatie Aafje thuiszorg huizen zorghotels.

Bijlage 2

Resultaat literatuuronderzoek.

Bijlage 3

Focusgroepen: samenstelling en gespreksleidraad.

Bijlage 4

Expertraadpleging: achtergrondinformatie en topiclist.

Bijlage 5

Integraal model van fragiliteit.

Bijlage 6

Schematisch overzicht samengevatte resultaten op de drie deelvragen.

Bijlage 7

Ter inspiratie: een kleine greep uit de informatiestroom over zelfredzaamheid & ouderen in 2013.

Bijlage 8

Achtfasenproces voor ingrijpende verandering van Kotter.

Bijlage 9

Voorbeeld Canvas Businessmodel: Aafje thuiszorg vergroot zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen in de wijk.


Bijlage 1

Achtergrond informatie Aafje thuiszorg huizen zorghotels

Aafje thuiszorg huizen zorghotels is in Rotterdam, Drechtsteden en de drie BAR gemeenten (Barendrecht, Albrandswaard en Ridderkerk) actief met een breed palet van diensten, verzorging, verpleging en behandeling. Primair gericht op de ouder wordende mens en daarnaast voor thuiswonende, chronisch en/of ernstig zieke mensen. Alles wat Aafje doet is er op gericht om mensen hun eigen leven te laten leiden, waar zij ook wonen (thuiszorg), logeren (zorghotels) of verblijven (huizen). De zorgen dienstverlening benadert Aafje vanuit alle levensdomeinen en steeds is er aandacht voor zinvolle dag, prettig wonen en goede zorg. De activiteiten worden geordend vanuit het buurtconcept enerzijds (geografisch geordend, ‘sociale gemeenschap’) en anderzijds het trajectconcept (samenhangende producten en diensten vanuit de agenda van de klant, ‘arrangementen’). In 2012 telde Aafje 3.434 medewerkers met een totale bedrijfsopbrengst van 193 miljoen euro. Er werden 1.814 intramurale klanten, 10.863 extramurale klanten en 224 bezoekers aan dagvoorzieningen bediend (Jaarbericht van Aafje 2012 via www.Aafje.nl). In de drie BAR gemeenten wordt door Aafje vanuit Zorg en Diensten thuiszorg, welzijn en dagvoorziening, verzorgings- en verpleeghuiszorg verleend. Thuiszorg is in alle wijken in de drie BAR gemeenten actief op het gebied van verzorging, verpleging en specialistische verpleging. Sinds begin 2013 is het project ‘Wijkzuster BAR anno 2013’ gestart waarbij de (wijk)verpleegkundige zich richt op het present zijn in alle wijken en gestart is met preventief werken. De dagvoorziening wordt voor zowel somatische als psychogeriatrische bezoekers vanuit Reijerheem en Vondelpark in Ridderkerk aangeboden. Hierdoor beleven thuiswonende ouderen een zinvolle dag en wordt de mantelzorg ontlast. Reijerheem is een verzorgingshuis (96 bewoners) met een psychogeriatrische verpleegunit (30 bewoners). Het restaurant in Reijerheem is dagelijks voor een warme maaltijd geopend voor zowel buurtbewoners als verzorgingshuisbewoners. Voor beide groepen wordt ook een gevarieerd activiteitenprogramma georganiseerd, in nauwe samenwerking met andere maatschappelijke partners. Door middel van het programma ‘Welzijn BAR 2013’ wordt welzijn verder ontwikkeld en het samenwerken met vrijwilligers verder uitgebreid. ’t Ronde Sant is een verpleeghuis (62 bewoners) voor psychogeriatrie (en/of psychiatrie) waar volgens het principe kleinschalig wonen wordt gewerkt. In de buurt wordt nauw samengewerkt met diverse collega’s van Aafje zoals het mobiele PG team (casemanagers dementie), Behandeling (specialist ouderengeneeskunde, fysiotherapie, psycholoog, maatschappelijk werk, diëtist) en huishoudelijke zorg (Aafje Hulpthuis). Daarnaast is Aafje actief in het externe netwerk als deelnemer en initiatiefnemer aan ontwikkelingen en vernieuwingen, zoals ‘de wijkcoach’ in Albrandswaard en ‘Ridderkerks voor elkaar’ in Ridderkerk. Het buurtMT BAR bestaat naast de manager Zorg en Diensten BAR (onderzoeker) uit vijf teammanagers (facilitair, welzijn en zorg) die verantwoordelijk zijn voor de 380 medewerkers. In BAR zijn ruim 400 vrijwilligers bij Aafje actief.


Bijlage 2

Resultaat literatuuronderzoek

Literatuuronderzoek 1.1 In dit onderzoek wordt kennis verzameld die bijdraagt om oplossingen aan te dragen voor de hoofdvraag: Hoe kan Aafje thuiszorg in de BAR gemeenten bijdragen aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen? Als eerste onderdeel van het onderzoek is literatuuronderzoek gedaan om te analyseren welke kennis er hierover reeds bekend is. 1. Welke factoren zijn van invloed op het vergroten van zelfredzaamheid van ouderen? Daarbij is het als eerste de vraag wat de oudere zélf kan doen. En in hoeverre is het überhaupt mogelijk zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen nog verder te bevorderen? Kortom welke factoren zijn van invloed op het vergroten van zelfredzaamheid van ouderen? 1.1. Om welke ouderen gaat het? De ouderdom komt met gebreken, zo luidt het gezegde, de vraag is op welk moment de zelfredzaamheid op hogere leeftijd in het geding komt. Werd er in het vorige millennium uitgegaan van drie levensfasen (jeugd, volwassenheid, ouderdom), tegenwoordig wordt de groep ouderen nader onderscheiden in de vitale, maatschappelijk actieve ouderen (pakweg tussen de 60 en 80 jaar) en de groep kwetsbare 75 plussers (Evenhuis, 2002, Loog & van Overbeek, 2007). Elke leeftijdsgrens is hierbij discutabel stelt Evenhuis. De overgang van de ‘actieve, vitale ouderen’ naar de ‘afhankelijke vierde levensfase’ is individueel bepaald: “Sommigen hebben al op 70-jarige leeftijd ernstige, chronische gezondheidsproblemen en behoeven blijvend intensieve zorg. … Anderen zijn op 85-jarige leeftijd nog grotendeels zelfstandig en kunnen toe met niet veel meer zorg dan eerder…” (p. 21). Een herkenbaar beeld in de praktijk. Leeftijd lijkt geenszins bepalend te zijn voor de mate waarin de zelfredzaamheid bedreigd wordt en kwetsbaarheid een grotere rol gaat spelen. De Gezondheidsraad ziet een spectrum, waar zich aan de ene zijde de actieve, welgestelde oudere bevindt en aan de andere zijde de kwetsbare geriatrische patiënt (Gezondheidsraad, 2009, p. 13). Die laatste zal overigens meestal geen thuiswonende oudere zal zijn en valt daarom buiten de scope van dit onderzoek. Dus Er is onderscheid tussen vitale, maatschappelijk actieve ouderen (60-80 jaar, derde levensfase) en kwetsbare ouderen (75+, vierde levensfase). Er is tussen deze twee groepen geen strakke leeftijdsgrens. 1.2. Kwetsbare ouderen zijn ‘frail’ Voor kwetsbare ouderen wordt sinds de jaren ’70 het begrip frailty gebruikt om een groep ouderen aan te duiden met een bijzondere behoefte aan zorg en bescherming (Slaets, z.d.). Inmiddels heeft o.a. Gobbens het concept fragiliteit op basis van literatuuronderzoek en expertraadpleging breder dan alleen op fysieke basis gedefinieerd: “Fragiliteit is een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal), die onder invloed van een diversiteit aan variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot.” (Gobbens, 2012, p. 2). Met ongewenste uitkomsten worden beperkingen, gezondheidszorggebruik en sterfte bedoeld. De Gezondheidsraad gaat uit van een brede definitie van kwetsbaarheid en houdt, in het advies over preventie bij ouderen, het classificatiesysteem van de WHO aan: de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Ook dit systeem geeft het beeld van een complex samenspel


van determinanten en indicatoren en laat de wisselwerkingen tussen verstoringen van lichamelijke en mentale functies, beperkingen bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en sociale participatie zien. Hoe dit complexe samenspel werkt, of en hoe factoren te beïnvloeden zijn is zeer beperkt onderzocht en is dus weinig over bekend. Wel wordt gesteld er een stapelingseffect is waarbij, onder ongunstige omstandigheden, deze factoren aanleiding kunnen zijn voor een cascade (of negatieve spiraal) van afnemende zelfredzaamheid en welbevinden (Gezondheidsraad, 2009). Dus Kwetsbaarheid bij ouderen is frailty. Frailty: - Is een onbalans van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal). - Veroorzaakt door diverse variabelen (persoonlijke en externe factoren). - Leidt tot ongewenste uitkomsten zoals beperkingen, gezondheidszorggebruik en sterfte. Onder ongunstige omstandigheden kunnen deze variabelen aanleiding geven tot een cascade van afnemende zelfredzaamheid en welbevinden. 1.3. En zelfredzaamheid dan? Zelfredzaamheid wordt in de Thesaurus Zorg en Welzijn als volgt geduid: “het vermogen om dagelijkse algemene levensverrichtingen zelfstandig te kunnen doen, bijvoorbeeld wassen, aankleden en koken en vermogen om sociaal te kunnen functioneren, zo nodig met hulp van anderen.” (Thesaurus Zorg en Welzijn, z.d.). Het gaat dus om het zelfstandig functioneren, het welbevinden en het betrekken van anderen hierbij. Deze aspecten worden ook benoemd door kenniscentrum Vilans: “Zelfredzaamheid betekent letterlijk: jezelf kunnen redden. Bij zelfredzaamheid draait het om vaardigheden: vaardigheden om zelf de regie te houden, vaardigheden om te bepalen wat je wilt, vaardigheden om zelf je leven en ondersteuning te regelen en vaardigheden om voor jezelf te zorgen. Het kan gaan om sociale-, fysieke -, cognitieve en financiële vaardigheden.” (Vilans, 2013). Vanuit maatschappelijk perspectief wordt zelfredzaamheid in het licht van de civil society ook gezien als: “…het met zo min mogelijk overheidssteun een zelfstandig leven kunnen leiden.” (RMO 2011, in Vlind, 2012, p. 8). In de zorg methodiek die bij Aafje wordt gebruikt (zorgplan) gaan we er van uit dat zelfredzaamheid gaat om: het vermogen van een mens om voor zichzelf te zorgen. Hierbij worden de vier levensdomeinen (woon- en leefomstandigheden, participatie, mentaal welbevinden en lichamelijk welbevinden en gezondheid) onderscheiden. Deze vraaggerichte werkwijze sluit aan op het versterken van zelfmanagement aangezien het zelfbeschikkingsrecht van ouderen centraal staat (Loog & van Overbeek, 2007). Dus Zelfredzaamheid is het vermogen van een mens om voor zichzelf te zorgen. Het gaat hierbij om zelfstandig functioneren en welbevinden. Zelfredzaamheid op elk van de vier levensdomeinen: wonen, participatie, mentaal welbevinden en lichamelijk welbevinden en gezondheid. Ofwel wonen, welzijn en zorg. Vraaggericht werken draagt bij aan het versterken van zelfredzaamheid door het zelfbeschikkingsrecht centraal te stellen. 1.4. Grens aan zelfredzaamheid De aanwezigheid en ernst van de beperkingen bepalen voor een groot deel of iemand zelfstandig kan blijven wonen en functioneren. Bij oplopen van de leeftijd en bij toename van de ernst van de beperkingen neemt de afhankelijkheid van anderen toe. Dit gaat zowel om formele zorg als informele zorg zoals mantelzorg of burenhulp (Gezondheidsraad, 2009). Baart ziet kwetsbaarheid als een gecompliceerd fenomeen dat zich in verschillende verschijningsvormen, met verschillende


betekenissen en diverse oorzaken en gevolgen manifesteert (Baart & Carbo, 2013). Het begrip frailty wordt door hem gedefinieerd als kwetsbaarheid door veroudering, ziekte en aftakeling. Niemand is daarvan uitgesloten zo stelt hij, en: “Daar doen we niets aan –een beetje uitstel is het maximaal haalbare.” (Baart & Carbo, 2013, p. 47). Journalisten Peeters en Cloïn zochten naar de keerzijde van het modeverschijnsel zelfredzaamheid (Peeters & Cloïn, 2012). Zij vragen zich af of de roep om meer zelfredzaamheid zich ook zou hebben voorgedaan zonder financiële aanleiding en of de mensen die de afgelopen jaren een beroep deden op middelen van de overheid (voorzieningen, professionals of financiën) dat met dit nieuwe mantra dan onnodig gedaan hebben. Naast de successen die zij vinden, situaties waarin mensen elkaar helpen, voor elkaar zorgen en verantwoordelijkheid dragen voor elkaar, wordt gesteld dat “…de roep om meer zelfredzaamheid ten koste gaat van een omvangrijke en diverse groep mensen die juist dringend aandacht nodig heeft.” (p. 79). Met als gevolg meer overlast, frustratie, agressie, vereenzaming en zelfs een stijging van zelfmoorden. Ook Linders ziet dat sommige mensen bij het streven naar onafhankelijkheid over grenzen heen gaan, waardoor er risicovolle situaties kunnen ontstaan (Linders, 2010). Dus Kwetsbaarheid door veroudering is onontkoombaar. Zelfredzaamheid kent grenzen. Een te groot beroep op zelfredzaamheid brengt risico’s met zich mee. 1.5. Zelfregie Ook Kromhout constateert dat zelfredzaamheid niet tot een absoluut doel verheven kan worden. Hij stelt dat velen vroeg of laat dusdanig kwetsbaar worden dat zelfredzaamheid plaats zal maken voor waarden die horen bij het naderende levenseinde, toch ziet hij mogelijkheden voor de oudere: “Het zelf verdwijnt daarmee niet uit beeld: eerder is het zo dat het zich dan zal moeten manifesteren in termen van welbevinden, regievoering en autonomie.” (Gezondheidsraad, 2009, p. 5). Zelfregie gaat over zelf beslissen, zelfredzaamheid over zelf doen (Vlind, 2012). Het zelf beslissen blijft meestal veel langer in bereik van de oudere wordende mens (tenzij men wilsonbekwaam is geworden). Behouden van zelfregie doet een beroep op het eigenaarschap van de oudere. Vlind typeert diegenen die van hulp afhankelijk zijn, maar wel zelf de regie hebben als ‘organisatoren’. Zij zijn in staat hun eigen hulp te organiseren (zowel formele als informele hulp) en hierover zelf te beslissen. Dus Als zelfredzaamheid (zelf doen) beperkt is, kan zelfregie (zelf beslissen) vaak nog wel. Een ‘organisator’ heeft regie en is hulpafhankelijk. 1.6. Zelfregie en vraagverlegenheid of acceptatieschroom? Om te komen tot zelfregie (zoals in de rol van organisator volgens Vlind) zijn bepaalde vaardigheden nodig, zoals het omgaan met vragen en accepteren van hulp. Gebleken is dat hierbij het probleem van afstand en nabijheid speelt (Linders, 2010). Zij formuleert de begrippen handelingsverlegenheid, vraagverlegenheid en acceptatieschroom om inzicht te verkrijgen welke factoren meespelen in het stellen van een vraag of het aanbieden van hulp. Ook bij het ‘zelf doen’ of ‘zelf beslissen’ zal dit meespelen. Mensen zijn in principe bereid een ander te helpen maar willen zich niet opdringen of de ander in verlegenheid brengen: Linders noemt dit handelingsverlegenheid. Anderzijds doet men liever alles zelf, vragen om hulp is moeilijk, er is weerzin tegen afhankelijkheid: er is sprake van vraagverlegenheid. Ook is er acceptatieschroom als men geen mogelijkheid ziet om aangeboden hulp te compenseren (bijvoorbeeld door een wederdienst). Bij vraagverlegenheid noemt Linders belemmerende factoren die mede bepalen waarom mensen het moeilijk vinden om hulp te vragen. Zo wordt onder andere een belemmerende factor de aard van de taak genoemd: “…vooral als het om


taken gaat die heel persoonlijk zijn, zoals helpen met in bad gaan…” (Linders, 2010, p. 56). Ook het mogelijk verstoren van de relatie (met de kinderen) speelt hierbij een rol. Dus Vragen om hulp is moeilijk: vraagverlegenheid. Aangeboden hulp accepteren is moeilijk: acceptatieschroom. Bij heel persoonlijk taken (zoals helpen met in bad gaan) is vraagverlegenheid nadrukkelijk aan de orde. 1.7. Wat wil de (kwetsbare) oudere zelf? Volgens van Hintum is kwetsbaarheid een begrip van hulpverleners; “…ouderen hebben er niet zoveel mee. Voor hen staat het behoud van kwaliteit van leven voorop.” En “Ouderen die zelf de regie nemen over hun leven, ervaren een betere kwaliteit van leven; iets wat op zichzelf weer positief uitwerkt op hun kwetsbaarheid.” (van Hintum, 2011, p. 62, van Campen, 2011). Naast kwaliteit van leven wordt ook welbevinden genoemd, zelfmanagement (oftewel zelfredzaamheid) bij ouderen gaat over “…het vermogen om een zekere mate van balans en welbevinden te ervaren ondanks aan de leeftijd gerelateerde verliezen, met als doel een zo optimale kwaliteit van bestaan te behouden of te bereiken.” (Loog & van Overbeek, 2007, p. 3). Ouderen accepteren vaak dat bij toenemende leeftijd de kans op gebreken groter wordt, waarbij: “…het doel verschuift van behoud van zelfredzaamheid naar het zoeken naar mogelijkheden om het eigen leven vorm te kunnen blijven geven.” (Gezondheidsraad, 2009, p. 34). Dus Ouderen zelf zoeken naar balans om optimale kwaliteit van leven te bereiken. En accepteren dat ‘zelf doen’ niet altijd meer mogelijk is. Ouderen die zelfregie nemen ervaren betere kwaliteit van leven. 1.8. Interventies, eerst opsporen? De Gezondheidsraad ziet heil in het kunnen herkennen van (aanleiding tot) kwetsbaarheid, dit vanuit de mogelijke cascade (zie eerder) of negatieve spiraal: “Deze spiraal heeft een zelfversnellend effect, daarom is het onderkennen van en zo mogelijk interveniëren in een vroeg stadium van groot belang.” (Gezondheidsraad, 2009, p. 48). Op basis van zijn brede definitie heeft Gobbens een conceptueel model van kwetsbaarheid ontwikkeld, waarin ook interventiemomenten opgenomen zijn (Gobbens, 2010). Het vergroten van zelfredzaamheid is in dit model gericht op het voorkomen en/of uitstellen van de zogenoemde ongewenste uitkomsten.


(Uit Gobbens, Fragiele ouderen, november 2011, Presentatie HRO en Tranzo Tilburg University. Naar: figure 2. An integral conceptual model of frailty, based on ‘a working framework in development’ Gobbens, 2010, p. 70)

Gobbens somt tien levensloopdeterminanten op die hij van invloed acht op het verloop van kwetsbaarheid. Naast de lichamelijke, psychische en sociale aspecten zijn de levensloopdeterminanten verwerkt in de Tilburg Fraility Indicator (TFI): een vragenlijst waarmee kwetsbare ouderen opgespoord kunnen worden zodat passende interventies ingezet kunnen worden. Wat passende interventies zijn is minder duidelijk, uit een internationale studie blijkt dat het aandeel ouderen met beperkingen (relatief) mogelijk afneemt. Conclusies zijn moeilijk te trekken aangezien er grote verschillen zijn in de uitgangsituatie, ook de rol van beïnvloedbare factoren is nog onvoldoende bekend (Gezondheidsraad, 2009, p. 47). Dus De TFI kan gebruikt worden om kwetsbare ouderen op te sporen. Met als doel tijdig, passende interventies in te zetten. Over de rol van beïnvloedbare factoren is nog onvoldoende bekend. 1.9. Preventie als interventie? Bij zelfredzaamheid en ouderen gaat het ziektegerichte preventie (voorkomen van een ziekte) enerzijds en functioneringsgerichte preventie (om zoveel mogelijk zelfstandig te kunnen blijven functioneren) anderzijds. Beiden hebben een eigen bijdrage: “Het voorkomen van een ziekte levert ontegenzeggelijk enorme winst op, ook voor zelfredzaamheid. Maar als een ziekte of functiestoornis optreedt en als doorbraken in ziektegerichte preventie en behandeling niet op korte termijn zijn te verwachten, kan functioneringsgerichte preventie concrete mogelijkheden bieden om de zorgbehoefte te beperken.” (Gezondheidsraad, 2009, p. 55). Functioneringsgerichte preventie wordt in drie vormen onderscheiden: Specifieke preventie van functionele achteruitgang en beperkingen (bijvoorbeeld valpreventie), versterken eigen mogelijkheden om zelfredzaamheid te behouden of


versterken (bijvoorbeeld leefstijlverandering zoals bewegen en zelfmanagement) en beïnvloeden van niet ziektegebonden risicofactoren (bijvoorbeeld rouwgroepen). Over het algemeen is er weinig bekend over de effecten van dit soort interventies. Loog & van Overbeek concluderen dat interventies gericht op het stimuleren van zelfmanagement over het algemeen nauwelijks op wetenschappelijk niveau worden geëvalueerd. Zij stellen dat groepsinterventies over het algemeen succesvoller zijn dan individuele. Ook intrinsieke motivatie is van belang: bij deelname “…omdat een ander meent dat het goed is zijn er vrijwel geen effecten te verwachten.” (Loog & van Overbeek, 2007, p. 15). Dus Zowel ziektegerichte preventie als functioneringsgerichte preventie dragen bij aan zelfredzaamheid bij ouderen. Welke interventies succesvol zijn is nauwelijks onderzocht. 1.10 Conclusie Op basis van literatuuronderzoek zijn de volgende factoren gevonden:

Factoren van invloed op zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen Levensfase Thuiswonende oudere Gericht op Motivatie ‘opsporen’

3e (60-80 jaar) Actieve, vitale oudere Participatie Behoud gezondheid

Opsporen door Interventie doel

Behoud gezondheid

Preventie Zelf Dilemma van afstand en nabijheid

Voorkomen van ziekte Zelf doen (zelfredzaamheid) Handelingsverlegenheid

4e (75+) Kwetsbare oudere Welbevinden Beperken/uitstel ongewenste uitkomsten TFI Verminderen kwetsbaarheid Verminderen functionele achteruitgang en beperkingen Functioneringsgericht Zelf beslissen (zelfregie) Vraagverlegenheid Acceptatieschroom

Over de oudere zelf: Ouderen zelf zoeken naar balans om optimale kwaliteit van leven te bereiken. En accepteren dat ‘zelf doen’ niet altijd meer mogelijk is. Ouderen die zelfregie nemen ervaren betere kwaliteit van leven.

2. Hoe kan wijkgericht werken hier een bijdrage aan leveren? Met deze inzichten over zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen komt het tweede deel van het onderzoek aan de orde: hoe wijkgericht werken hieraan een bijdrage kan leveren. 2.1. De wijk? Met invoering van de WMO (in 2007) is er meer nadruk gelegd op lokale oriëntatie en burgers meer te betrekken. In het eerste prestatieveld van de WMO wordt de civil society nagestreefd: het bevorderen van sociale samenhang en leefbaarheid van dorpen, wijken en buurten (Transitiebureau WMO). Wat er met ‘de wijk’ wordt bedoeld, is in opvallend weinig publicaties opgenomen. Rosendal


doet dit wel en definieert de wijk als: “…een plaats waar mensen sociale relaties onderhouden, een geografisch afgebakend en overzichtelijk gebied, waar zogenoemde communities aanwijsbaar zijn.”. Ook legt hij uit: “Communities zijn groepen mensen met vergelijkbare kenmerken, zoals sociaal economische status, sociale problematiek of leeftijd.” (Rosendal, 2012, p. 14). Ook Buurtzorg Nederland ziet de buurt niet uitsluitend als een geografische eenheid of postcodegebied, maar eveneens als een community of gemeenschap waarin allerlei relaties tussen organisaties, personen en groepen zich bewegen (Pool & Mast, 2011). Linders constateert dat mensen relaties onderhouden (zoals in een community of gemeenschap) op grotere afstand en buiten de wijk. (Linders, 2010). Dus De wijk is een geografisch, afgebakend gebied waar mensen sociale relaties onderhouden en gezien kan worden als een gemeenschap. Mensen onderhouden in toenemende mate op grotere afstand relaties, buiten de wijk. 2.2. Wat is wijkgericht werken? Ook recent overheidsbeleid gaat over samenwerking in de wijk en richt zich op sociale wijkteams waarin afstemming gezocht zal worden tussen welzijn en zorg (VWS, april 2013). De VNG benoemt dit specifieker vanuit de drie grote transities die op de gemeenten afkomen (decentralisatie van de jeugdzorg, uitbreiding WMO met begeleiding en persoonlijke verzorging en de Participatiewet) en wordt er uitgegaan van integraal werken van zorg en welzijn enerzijds en werk en inkomen anderzijds. In een aantal gemeenten wordt hier al mee geëxperimenteerd. Hierin wordt het toekomstbeeld van sociale wijkteams beschreven. Hoe de afstemming tussen het sociale domein en basisgezondheidszorg (met huisarts, praktijkverpleegkundige, wijkverpleegkundige) is op dit moment onderwerp van gesprek en experiment (Gemeente Eindhoven e.a., 2013, p. 11). Hoe breder de wijksamenwerking wordt, hoe meer wijkwerkers elkaar zullen moeten vinden. De praktijk van Aafje Thuiszorg richt wijkgericht werken zich op een afgebakende wijk waarin met partners op diverse levensdomeinen wordt samengewerkt. Wijken zijn dusdanig ingedeeld dat zowel het ‘natuurlijke gedrag’ van wijkbewoners als de logische ‘routes’ centraal staan waardoor wijken in omvang kunnen variëren. In de nabije toekomst zal Aafje Thuiszorg zich verder ontwikkelen richting zelfsturende wijkzorgteams en meer integreren met huishoudelijke hulp. Hoe de interne en externe ontwikkelingen de komende tijd op elkaar zullen aansluiten is mede afhankelijk van het regeringsbesluit op welke manier de persoonlijke verzorging gefinancierd zal gaan worden (WMO of Zorgverzekering). Duidelijk is dat wijkgericht werken de toekomst zal zijn. Dus Wijkgericht werken richt zich op een afgebakende wijk waarin met partners op diverse levensdomeinen wordt samengewerkt. Wijkgericht werken is de richting, de invulling moet nog volgen. 2.3. Samenwerken met de wijk? De wijk kan ook vanuit een ander perspectief bekeken worden. Met ‘werken in de wijk’ werd tot zo’n 20 jaar geleden het werk van de wijkverpleegkundige in de eerstelijns gezondheidszorg bedoeld. Samen met huisarts, maatschappelijk werker en verloskundige (de vier kerndisciplines) werd de zorg voor het dorp of de wijk gedeeld en verleend. Dit ging zowel om de ouderen kindzorg als de zorg voor (chronisch) zieken en ouderen en preventieve activiteiten. Eind jaren ’90 deed overal thuiszorg zijn intrede (met de fusiegolf van kruiswerk en gezinszorg) en verdwenen de wijkverpleegkundigen (de Bont, van Haren, Rosendal & Wigbodus, 2012). In de afgelopen jaren is de wijkverpleegkundige aan een succesvolle comeback begonnen. Het werken in de wijk moet weer opnieuw worden opgebouwd en vorm krijgen. Buurtzorg Nederland doet dit vanuit het ideaal om recht te doen aan de


cliënt in zijn context en brengt in de manier van werken maatschappelijke gezondheidszorg en belevingsgerichte zorg met elkaar in verbinding. Voor invulling van het begrip maatschappelijke gezondheidszorg wordt uitgegaan van het Engelse ‘community nursing’. Uitgangspunt is dat de afhankelijke en kwetsbare mens, die (door de situatie gedwongen) op zoek is naar de waarde van zijn eigen leven, er bij gebaat is tegemoet getreden te worden als: “…een autonoom subject in relatie met de gemeenschap waarvan hij deel uit maakt” (Pool & Mast, 2011, p. 16). De wijkverpleegkundige ondersteunt zodanig dat deze mensen niet buiten de gemeenschap komen te staan. Zij maakt de verbinding tussen de individuele zorg, ondersteuning van de mantelzorg en zorg voor de buurt. Het werken aan een gezonde wijk, of zoals Buurtzorg het noemt, maatschappelijke gezondheidszorg, vraagt ook bij Buurtzorg nadere ontwikkeling (Pool & Mast, 2011, p. 161). Andere ervaringen zijn opgedaan in de verschillende ‘Zichtbare Schakel’ projecten waar vanaf 2009 wijkverpleegkundigen ingezet zijn in de ‘krachtwijken’. In een verkennende studie heeft Hoeijmakers onderzocht welke randvoorwaarden in de wijk nodig zijn om integraal te kunnen werken als wijkverpleegkundige. Over het integraal werken constateerde zij dat de wijkverpleegkundigen zich nog weinig op preventie richten. Wat preventief werken betreft, is de conclusie: “Om signalen uit probleemsituaties om te kunnen zetten in preventieve activiteiten is een gedeeld belang en samenwerking met andere werkers in de wijk nodig.”. Ook de erkenning van de wijkverpleegkundige in haar brede functie speelt een rol. De functie is in ontwikkeling en erkenning wordt gemist (Hoeijmakers, 2012, p. 15). De wijkverpleegkundige heeft van de wijk vooral goede werkrelaties en –afspraken (en daarmee samenhangend bereikbaarheid en kern teamoverleg) en een sociale kaart nodig (Hoeijmakers, 2012). Het netwerk in de wijk is divers, ieder werkt vanuit een ander (primair) levensdomeinen zoals veiligheid (wijkagent), wonen (consulent wonen), welzijn (ouderenadviseur). Dus Samenwerken met de wijk moet weer opnieuw vorm krijgen. Vanuit verbinding tussen individuele zorg, ondersteuning mantelzorg en zorg voor de buurt kan de wijkverpleegkundige bijdragen aan de wijk. Om met de wijk preventief te kunnen werken is gedeeld belang en samenwerking met andere werkers in de wijk nodig. 2.4. Burenhulp en de wijk Bij het beperken van professionele hulp zal de inzet van informele zorg, waaronder burenhulp moeten toenemen. Het beeld bestaat dat burenhulp de afgelopen decennia is afgenomen. Met haar onderzoek naar ‘wat buurtbewoners beweegt om elkaar wel of niet te helpen’ constateert Linders dat men elkaar wel degelijk helpt of bereid is dit te doen. Juist de individualisering van het buurschap maakt het mogelijk dat mensen met andere individuen waardevolle relaties aanknopen. Mensen helpen elkaar op basis van individuele betrokkenheid, betrokkenheid bij een huizenblok of straat. De leefbaarheid of sociale cohesie van de wijk is hier geen factor in. Buurtprojecten gericht op verbeteren van contacten in de buurt, bereiken de actieve wijkbewoners en nauwelijks de meer kwetsbare mensen. Sociale cohesie is geen voorwaarde voor informele zorg. Hierbij stelt Linders: “…lijkt het weinig zinvol om te proberen burenhulp te stimuleren door in te zetten op verbondenheid met de buurt in het algemeen of op actief buurschap.” (p. 206). Mensen organiseren zich tegenwoordig op een andere manier dan via de straat waar zij wonen. We zijn minder aangewezen op de nabije omgeving voor relaties, de sociale omgeving is veranderd. Sociale netwerken van mensen bestaan slechts voor een klein deel uit buren en buurtgenoten. Dit pleit er voor het individuele sociale netwerk van de (kwetsbare) oudere nader te betrekken (Linders, 2010).


Dus

Mensen helpen elkaar op basis van individuele betrokkenheid, de sociale cohesie van de wijk speelt hierbij geen rol. Aanknopingspunt voor informele zorg is het eigen sociale netwerk (en niet ‘de wijk’).

2.5. Sociale netwerk? Vanuit het perspectief van de (kwetsbare) oudere is het sociale netwerk niet altijd de gewenste bron voor hulp. Linders constateert dat “…mensen veel waarde hechten aan sociale afstand en dat ze alleen mensen die ze persoonlijk vertrouwen dichterbij willen laten komen. Het is een grote stap om behalve professionals ook nog vrijwilligers, buurtgenoten of familieleden achter de voordeur te brengen.” (Linders, 2010, p. 225). Vlind heeft aandacht voor dit aspect en brengt vier kernelementen van zelfregie in, die Movisie op basis van Evidence Based Practice definieert: eigenaarschap, eigen kracht, motivatie en sociaal netwerk (Vlind, 2012). In de handreiking zelfredzaamheid voor wijkverpleegkundigen worden drieaanknopingspunten ter bevordering van zelfredzaamheid geïntroduceerd (Jansen, 2013): - Willen (wil de oudere zelf zelfredzaam zijn?). - Kunnen (de mogelijkheden op sociaal, financieel, fysiek en cognitief gebied). - Omgeving (zoals buren/familie, de woning, hulpmiddelen en technologie).

(Uit Jansen, Handreiking zelfredzaamheid voor wijkverpleegkundigen, 2013)

Ook hier wordt uitgegaan van een brede interpretatie van omgeving, breder dan de wijk. Ongeacht de politiek gewenste zelfredzaamheid, zal het gesprek over zelfredzaamheid moeten uitgaan van de wens van de (kwetsbare) oudere. Intussen raakt familieparticipatie (of samenspel tussen mantelzorg en professionele zorg) steeds meer ingeburgerd in de dagelijkse praktijk, zeker nu ook in de troonrede over ‘participatiesamenleving’ is gesproken. Uit een recente ‘Samenspelscan’ onder zorgcoördinatoren (waaronder een aantal wijkverpleegkundigen) in Aafjes buurt BAR, bleek dat samenwerken met en ondersteunen van, mantelzorgers naar mening van de respondenten, voor verbetering vatbaar zijn. Dat het soms niet eenvoudig is om (meer) samen te werken met naasten van cliënten blijkt uit de genoemde knelpunten, zoals cliënten die “weinig hulp van buitenaf accepteren” (p. 3), of over de complexiteit van een situatie “kan een ingewikkeld proces zijn binnen een familie” (p. 3) en over bijvoorbeeld een hulpmiddel dat hard nodig is maar de “partner/mantelzorger weigert. Hij tilt zijn vrouw maar heeft zelf ook een slechte gezondheid” (Balvert, 2013, p. 4). Grote veranderingen in de directe omgeving, zoals het verliezen van de partner, zijn grote levensgebeurtenissen waardoor het risico op kwetsbaarheid toeneemt. Aafje bevordert zelfredzaamheid. Masterthesis MMI, Marlène Balvert, februari 2014. (1.2.) Pagina 62

Dus

De oudere zelf ziet het sociale netwerk niet altijd als gewenste bron voor hulp. Bij het bevorderen van zelfredzaamheid van ouderen zijn ‘willen, kunnen en de omgeving’ aanknopingspunten. Het (anders) samenwerken met de naaste omgeving van de cliënt wordt soms als moeilijk ervaren.

2.6. Conclusie Hoe kan wijkgericht werken een bijdrage leveren aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen? Op basis van literatuuronderzoek zijn de volgende aspecten gevonden: De wijk

De wijkbewoner (individu)

De wijk als een geografisch geheel.

Mensen onderhouden, steeds meer, relaties buiten de wijk. Burenhulp wordt gegeven uit persoonlijke betrokkenheid, niet op basis van sociale cohesie. Het eigen sociale netwerk is meer uitgangspunt dan de wijk.

En de wijk als gemeenschap, waarin mensen sociale relaties onderhouden. Zorg voor de buurt staat nog in de kinderschoenen; preventie op wijkniveau wordt niet vaak gedaan.

De wijkverpleegkundige in de wijk en de (kwetsbare) thuiswonende oudere Drie aanknopingspunten om zelfredzaamheid bij ouderen te beïnvloeden: Willen, kunnen en omgeving. De oudere zelf ziet het sociale netwerk niet altijd als gewenste bron voor hulp. Samenwerken met naaste omgeving van de oudere wordt soms als moeilijk ervaren. (Samen)werken in de wijk moet opnieuw opgebouwd worden. Samenwerking met de wijk vraagt om gedeeld belang en goede werkrelaties van wijkwerkers. Wijkgericht werken samen met partners op andere levensdomeinen is de richting, de invulling moet nog volgen.

3. Welke rol kan de wijkverpleegkundige hierbij vervullen? In de vorige paragraaf kwam de wijkverpleegkundige, in de context van de wijk, al aan bod. In deze paragraaf gaat het over de wijkverpleegkundige zelf en welke rol ze kan vervullen bij het vergroten van zelfredzaamheid bij thuiswonende oudere. 3.1. De wijkverpleegkundige? Met het instellen van het programma ‘Zichtbare Schakel’ in de krachtwijken zijn vanaf 2010 positieve ervaringen opgedaan met wijkverpleegkundigen. De wijkverpleegkundige‘nieuwe stijl’ is in ontwikkeling. Over de bevindingen en resultaten van schakelprojecten zijn diverse publicaties beschikbaar. Zo is, als aanvulling op het competentieprofiel van verpleegkundigen, het expertisegebied wijkverpleegkundige ontwikkeld. Beschreven is een HBO opgeleide verpleegkundige met uitstroom MGZ (maatschappelijke gezondheidszorg). Hierin worden de 7 verpleegkundige rollen beschreven met als kernrol de rol van zorgverlener. Daar komen de rollen van: communicator, samenwerker, de reflectieve beroepsbeoefenaar en praktijkonderzoeker, gezondheidsbevorderaar,


organisator, professional en kwaliteitsbeoordelaar nog bij. Ook wordt gesteld dat de wijkverpleegkundige bij uitstek kan bijdragen aan het voorkomen of beperken van kwetsbaarheid zodat ouderen langer thuis kunnen blijven wonen (de Bont et al., 2012). Opvallend is dat, als aanvulling op het competentieprofiel van verpleegkundige, vooral zaken op het gebied van vaardigheden en attitude genoemd worden en nauwelijks extra kennis wordt gevraagd. In het onderzoek van Hoeijmakers richt de wijkverpleegkundige zich op drie aandachtsgebieden: samenhangende zorg (zorg organiseren en verlenen, coördineren), presentie (bijvoorbeeld in de wijknetwerken) en preventie (organiseren en uitvoeren) (Hoeijmakers, 2012). Ook wordt belang gehecht aan het werken als ‘generalist’. De wijkverpleegkundige beschikt over brede kennis over (de structuren van) zorg, wonen en welzijn (de Bont, 2012). Rosendal benoemt dit als: “…hoog opgeleide professionals die beschikken over de nodige kennis en vaardigheden om adequaat te kunnen handelen, generalisten die ook door andere professionals in staat worden gesteld om handelend op te treden.” (Rosendal, 2012, p. 17). Dus De wijkverpleegkundige: Werkt wijkgericht en heeft taken op het gebied van zorg verlenen, presentie in het netwerk en preventieve activiteiten. Kan bijdragen aan het voorkomen of beperken van kwetsbaarheid zodat ouderen langer thuis kunnen blijven. Neemt het expertisegebied wijkverpleging als uitgangspunt waarin o.a. rollen en competenties beschreven zijn. Is inzetbaar als generalist op het gebied van zorg, wonen en welzijn. 3.2. Knelpunten wijkverpleegkundigen Rosendal ziet dat voor het “werk maken van de wijk”, andere accenten nodig zijn van wijkverpleegkundigen dan in de andere werkvelden waarvoor verpleegkundigen worden opgeleid. Naast preventie, zelfmanagement en mantelzorg ziet hij ook een toenemende rol voor technologie. In het programma van de HBO-V opleidingen ziet hij deze accenten nog onvoldoende terug (Rosendal, 2012). Ook Kanters,Wichgers & Verblaauw constateren in hun onderzoek dat de huidige verpleegkundige opleidingen onvoldoende aansluiten bij de brede functie van wijkverpleegkundige nieuwe stijl (Kanters, Wichgers & Verblaauw, 2012). Verder benoemt Rosendal als knelpunt dat er te weinig wijkverpleegkundigen beschikbaar zijn. Niet alleen op dit moment, voor de toekomst verwacht hij dat werken met wijkverpleegkundigen alleen niet genoeg zal zijn om het vraagstuk van de groeiende aantallen chronisch zieken en thuiswonende ouderen te helpen, toenemende complexiteit, stijgende zorgvraag en krimpend personeelsbestand op te lossen (Rosendal, 2012). Op geleide van het beleid van VWS en de VNG houden de gemeenten zich bezig met het verder ontwikkelen van (sociale) wijkteams, onduidelijk is nog in hoeverre de verschillende levensdomeinen in één team zullen werken of in een andere vorm intensief zullen samenwerken. Gesteld wordt dat onderwerpen als Activiteiten Dagelijkse Leven (ADL) en lichamelijke gezondheid vanuit het sociale wijkteam overzien moeten kunnen worden. Deze onderwerpen zijn primair des wijkverpleegkundige (MB). Vraag hierbij is of de wijkverpleegkundige zal opschuiven richting het sociale wijkteam (met wonen en welzijn) of eerder dichter bij de huisarts terecht zal komen (gericht op langdurige zorg) (Gemeente Eindhoven et al, 2013). Zowel Buurtzorg als Hoeijmakers constateert dat preventie in de praktijk nog onvoldoende aan bod komt (Pool & van de Mast, 2011, Hoeijmakers, 2012). Bovendien is op dit moment (oktober 2013) nog onduidelijk op welke manier (wijk)verpleging en persoonlijke verzorging in de wijk gefinancierd gaat worden en wat er onder verstaan zal worden.


Dus

Er is een tekort aan wijkverpleegkundigen. In de opleiding voor verpleegkundigen komen aspecten die nodig zijn voor het werk van wijkverpleegkundige nog onvoldoende aan bod. Wijkteams zijn in ontwikkeling, wat de plaats van de wijkverpleegkundige zal worden is nog niet duidelijk. Financiering ook. Preventie komt in de praktijk nog onvoldoende aan bod.

3.3. Paradox van autonomie en afhankelijkheid? Een belangrijk onderwerp waar de wijkverpleegkundige mee te maken zal krijgen is de paradox van autonomie en afhankelijkheid. De maatschappelijke druk op zelfredzaamheid neemt toe, discussies gaan over de inzet van buren, vrijwilligers of zelfs werklozen bij lijfgebonden persoonlijke verzorging zoals het kleden en wassen (van Laar & Pennarts, reportage in Nieuwsuur, 2 juli 2013). Linders stelt hier tegenover dat het noodzakelijk is onder ogen te zien dat dit niet altijd mogelijk is. Zij zegt: “Het besef afhankelijk te mogen zijn –en de erkenning van het onvermogen van de mensen om onder alle omstandigheden de eigen problemen op te kunnen lossen- zou mensen ertoe kunnen zetten meer op elkaar te leunen en daarnaast op tijd professionele hulp in te schakelen zodat erger voorkomen kan worden.” (Linders, 2010, p. 219). Zij spreekt de hoop uit dat hiermee de vraagverlegenheid vermindert bij zowel informele als professionele zorg. Vlind stelt dat het belangrijk is dat hulpverleners in hun werk uitgaan van zelfregie en zelfredzaamheid als menselijke waarden. Immers vrijwel iedereen streeft er naar, binnen zijn vermogen, voor zichzelf te zorgen (Linders, Holzman et al. in Vlind, 2012, p. 21). Nadat hij eerder constateerde dat frailty (kwetsbaarheid door veroudering) onvermijdelijk is, brengt Baart ook de maatschappelijke variant van kwetsbaarheid in beeld: vulnerability. Waarbij de maatschappij bepaalt wie wanneer als kwetsbaar wordt gezien. Wie niet mee kan met het tempo van de huidige samenleving, ‘anders is’, wordt hierbij als kwetsbaar beschouwd. Dat betekent dat ook morele aspecten van de zorg voor kwetsbaren een plaats moeten hebben, zodat een zorgverlener ook mededogen kan tonen, bescherming kan bieden en soms beslissingen kan overnemen (Baart & Carbo, 2013, p. 103). Jansen stelt dat: “Zelfredzaamheid betekent niet: mensen aan hun lot overlaten. Wij vinden dat het er ook niet toe mag leiden dat mensen genoodzaakt zijn al hun energie in het huishouden te steken, zodat er geen energie overblijft voor sociale activiteiten.” (p. 4). En dat zelfregie optimaal moet aansluiten bij de mogelijkheden, behoefte en wensen van de cliënt: “Een cliënt vraagt niet voor niets hulp. Een maximale zelfregie legt een dwang op die niet iedere cliënt kan of wil dragen. De mate van zelfregie zal altijd variëren.” (p. 6) en: “Soms moet je de regie tijdelijk overnemen zodat de cliënt lucht krijgt en perspectief kan zien.” (Jansen, 2013, p. 6). De Gezondheidsraad hecht aan het door professionals proactief signaleren om zo een cascade van afnemende zelfredzaamheid te voorkomen (Gezondheidsraad, 2009). Dus Maatschappelijke druk op meer zelf doen neemt toe, wat overgelaten kan/moet worden aan informele zorg is onderwerp van maatschappelijke discussie. Erken het onvermogen van mensen om altijd, alle problemen zelf op te lossen: iemand vraagt niet voor niets hulp. Er is een spanningsveld tussen streven naar maximale zelfredzaamheid en op tijd professionele hulp vragen om erger te voorkomen. Zelfredzaamheid en zelfregie zijn menselijke waarden en uitgangspunt voor hulpverleners. Zelfredzaamheid betekent niet mensen aan hun lot overlaten; overnemen of ingrijpen is soms (tijdelijk) nodig om erger te voorkomen.


3.4. Vanuit welk referentiekader? Preventie, overnemen of ingrijpen en focus op wat iemand wel kan, in plaats van wat niet meer kan, geeft ruimte voor verandering om te komen tot de eigen kracht (Baart & Carbo). Hierbij kan de wijkverpleegkundige gebruik maken van twee essentiële referentiekaders: de krachtgerichte zienswijze (zoals empowerment, uitgaan van de mogelijkheden van mensen in plaats van hun problemen) of een relatiegerichte visie (zoals presentietheorie, waarbij de sociale nabijheid tussen cliënt en zorgverlener centraal staat). Linders stelt dat beiden beperkingen en blinde vlekken hebben en er geen pasklare oplossingen zijn (Linders, 2010, p. 221). Een combinatie van beide kaders komt tot uiting in de Handreiking Zelfredzaamheid waar zowel het: “…uitgaan van het positieve: wat kan ik wel als cliënt, waar ligt mijn kracht” (p. 5) als zorgen voor “Een goed contact tussen de cliënt en de hulpverlener zodat de cliënt vertrouwen heeft.” benoemd is (Jansen, 2013, p. 18). Als één van de succesfactoren wordt in het onderzoek van Kanters et al., het werken op meerdere vlakken genoemd. Zeker complexe, grootstedelijke situaties vragen om: “…professioneel handelen op vier niveaus tegelijk: relationeel, situationeel, methodisch en contextueel.” (Kanters et al., 2012, p. 7). Ook wordt geconstateerd dat naast het eigen, verpleegkundig, methodisch kader (vaak onbewust) andere methodieken worden ingezet zoals oplossingsgericht of outreachend werken of het zogenoemde vergroten van zelfredzaamheid. Met dat laatste wordt het werken vanuit het ‘onzichtbare lijstje’ van de zichtbare schakels in Den Haag bedoeld dat zij (bijna intuïtief) hanteren om bij de start de cliëntsituatie in kaart te brengen. Op basis van de algemene indruk, wie heb ik voor me, wat is er aan de hand en de leefsituatie wordt bepaald of er zorg nodig is, hoe urgent de situatie is en op welk terrein direct handelen vereist is (Kanters et al., 2012, p. 93). Anderen constateren dat het zwaartepunt lijkt te liggen in de manier waarop de professional de cliënt benaderd. “Het meest bepalend voor het slagen van een interventie blijkt vaak een combinatie van (toevallige) omstandigheden te zijn, zoals de specifieke aanpak van de professional en/of de mate waarin het klikt met een cliënt en/of de ruimte die de professional krijgt van een instelling om zijn werk te doen” (Linders et al., Tonkens, de Vries in Linders, 2010, p. 221). Buurtzorg kiest nadrukkelijk voor de relatie als uitgangspunt en maakt daarbij gebruik van verhalen van cliënten en wijkverpleegkundigen. “Onder het motto eerst buurten dan zorgen”(buurten is hier het alledaagse gesprek van zorgverlener met cliënten, MB) kiest Buurtzorg ervoor om de relatie met de cliënt centraal te stellen in het organiseren van de zorg.”. Met het uitwisselen van verhalen wordt geprobeerd om: “…tot een nieuwe gezamenlijke definitie van de werkelijkheid en de situatie te komen.” (Pool & Mast, 2011). Het onderzoek naar inspiratie voor toekomstige ouderenzorg in Vlaanderen richt zich o.a. op kwetsbare ouderen en gaat uit van het model van Gobbens en de grote diversiteit bij de groep kwetsbare ouderen. Daarom zijn naar verschillende ‘goede praktijken’ gezocht die of op lichamelijk, psychische of sociale factoren ingrijpen. Op basis van drie jaar werken met acht verschillende projecten zijn speerpunten ontwikkeld voor de ouderenzorg in Vlaanderen. Als rode draad loopt de aandacht voor kwaliteit van leven door deze projecten: “Er wordt veel geluisterd in de acht projecten, geluisterd naar de specifieke noden, naar onderliggende verlangens of niet-uitgesproken verwachtingen.” (p. 63). Ook wordt gesteld dat de zorg meer relatie georiënteerd moet worden: “…en zoeken naar een nieuw evenwicht met oog voor die relationele vertrekbasis van zorg.” (Spruytte et al., 2013, p. 57). Dus De wijkverpleegkundige zal het krachtgerichte en relatiegerichte referentiekader moeten toepassen. Professioneel handelen op vier niveaus tegelijk: relationeel, situationeel, methodisch en contextueel.


Naast het eigen, verpleegkundig, methodisch kader, kan de wijkverpleegkundige ook van andere methodieken gebruik maken. 3.5. En de professional(de wijkverpleegkundige) als persoon? Ook in het (generieke) Maatschappelijk Werk wordt uitgegaan van krachtgericht en relatiegericht werken, en zijn verschillende methodieken beschikbaar. In zijn overzicht van de onderzoeksliteratuur vindt de Vries dat zowel de persoon van de cliënt als van de maatschappelijk werker, en niet de methodiek zelf, de succesfactor bleek te zijn. Methodieken beschouwt hij als persoonlijke kennis (de Vries, 2007). Hoe is dit voor -de persoon van- de wijkverpleegkundige? In de onderzoeken van Vlind en Kanters et al. zijn diverse ervaringen opgetekend van (kwetsbare) wijkbewoners en cliënten. Op de vraag “wat maakt dat het werkt” wordt opvallend vaak de persoon van de hulpverlener naar voren gebracht. Er is een ‘klik’, ze komt binnen zonder vooroordelen en neemt de ander serieus, wordt o.a. gezegd. Beide onderzoeken richtten zich overigens op mensen van alle leeftijden en niet uitsluitend op ouderen (Vlind, 2012, Kanters et al., 2012). Kanters et al. werken dit uit naar het vermogen om een persoonlijke relatie aan te gaan en vinden 18 succesfactoren (Kanters et al., 2012). Ook anderen benoemen eigenschappen waarover de professional zou moeten beschikken (Spruytte et al., 2013, van Hintum, 2011, Vlind, 2012). Aangezien deze overeen met de succesfactoren van Kanters et al., het volgende overzicht:

Het vermogen een persoonlijke relatie aan te gaan. Succesfactoren bij het werken als Zichtbare Schakel in Den Haag: Holistisch werken: kijken naar het geheel. Je wijk en sociale kaart kennen. De kracht van een team en meerdere expertises. Uitstellen van een oordeel, respect hebben. Open waarnemen. Intuïtie. Aandacht. De cliënt centraal. Bij de klant thuis komen. Het verhaal van de cliënt de ruimte geven. Maatwerk leveren. Vertrouwen. Niet overnemen. De tijd en ruimte nemen. Komt tijd, komt raad. Een lange adem hebben. Blijven zoeken naar oplossingen. Voorkomen dat het mis gaat. (naar: Kanters et al., 2012, p. 44)

Dus

De persoon van de wijkverpleegkundige, haar vermogen een persoonlijke relatie aan te gaan, is belangrijk ‘instrument’ in het werken aan zelfredzaamheid. Hierbij worden 18 succesfactoren gevonden.

3.6. Wat zou de wijkverpleegkundige kunnen doen? In het dagelijks werk van de wijkverpleegkundige is de zelfredzaamheid van de thuiswonende ouderen slechts een van de vele activiteiten (afhankelijk van de context waarin zij werkt). Eerder werd al geconstateerd dat preventieve taken nog onvoldoende tot uitvoering komen. Ook het werken met de wijk krijgt nog weinig aandacht. Voor de sociale wijkteams worden lichamelijke gezondheid en ADL als onderwerpen genoemd. Waar de wijkverpleegkundige haar plaats in het geheel zal vinden en hoe de financiering geregeld gaat worden is nog onduidelijk. Kortom nog veel te ontwikkelen. Onderwijl zijn de wijkverpleegkundigen in de wijken aan het werk, wat doen zij (kunnen zij doen) in het kader van zelfredzaamheid van ouderen? Zowel Rosendal als Jansen noemt het leren kennen van de wijk, en dit in kaart brengen als activiteit. Rosendal stelt dat: “Willen we iets in de wijk Aafje bevordert zelfredzaamheid. Masterthesis MMI, Marlène Balvert, februari 2014. (1.2.) Pagina 67

of de buurt betekenen, dan hebben we in ieder geval deskundigheid of kennis nodig…”, de gebieden die hij vervolgens noemt zijn o.a. de samenstelling, cultuur en probleemgebieden in de buurt. En ook vragen van bewoners op het gebied van zorg en welzijn, het curatieve en preventieve aanbod op dit gebied (Rosendal, 2012, p. 15). Kortom het doen van een wijkscan. Jansen geeft drie tips: het maken van een sociale kaart, leren kennen van collega’s in de wijk en mensen verzamelen rondom het thema zelfredzaamheid (Jansen, 2013, p.23). Dus De wijkverpleegkundige kan actief bijdragen aan het (verder) ontwikkelen van: - Wijkgericht werken. - Hoe zelfredzaamheid van ouderen vergroot kan worden. - De plaats van wijkverpleging in wijkteams. Het maken van een wijkscan en sociale kaart is de basis voor wijkgericht werken. Preventieve activiteiten ontplooien. 3.7. Conclusie Alhoewel wijkverpleging al meer dan 100 jaar bestaat, zijn de ontwikkelingen wijkverpleging ‘nieuwe stijl’ nog recent. Bovendien is ervaring opgedaan in specifieke projecten in krachtwijken en nauwelijks specifiek met ouderen. Op basis van literatuuronderzoek is over de rol van de wijkverpleegkundig het volgende gevonden:

De rol van de wijkverpleegkundige ‘nieuwe stijl’ Basis is bekend:

Vragen over randvoorwaarden:

Inhoudelijke ontwikkeling:

De wijkverpleegkundige kan bijdragen aan langer thuis kunnen blijven wonen van ouderen (o.a. door zelfredzaamheid). De wijktaken van de wijkverpleegkundigen richten zich op zorg, presentie en preventie. Het expertisegebied Wijkverpleegkundige is uitgangspunt. De wijkverpleegkundige werkt als generalist vanuit ‘gezondheid en ADL’. De persoon van de wijkverpleegkundige, haar vermogen om persoonlijke relaties aan te gaan, zijn essentieel. Welke financiering komt beschikbaar (omvang, structuur, inhoud)? Hoe krijgen sociale wijkteams vorm? Wat betekent dit voor de plaats van de wijkverpleegkundige? Er zijn te weinig wijkverpleegkundigen, nu en voor de toekomt. Hoe gaan we hiermee om? (De opleiding sluit niet aan bij de wijkverpleegkundige ‘nieuwe stijl’.) Welke activiteiten kan de wijkverpleegkundige, naast preventie en het maken van een wijkscan, ondernemen? Het ontwikkelen/eigen maken van werken vanuit kracht & relatie. Het ontwikkelen/eigen maken van werken vanuit de paradox optimale zelfredzaamheid & op tijd ingrijpen.

Oktober 2013, Marlène Balvert.


Bijlage 3

Expertraadpleging: achtergrond en topiclist

Achtergrondinformatie experts De volgende experts zijn geïnterviewd: - Lector Wijkzorg Henk Rosendal, expert op het gebied van wijkverpleging en wijkgericht werken. Voorzitter van werkgroep Eerstelijn van V&VN (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, beroepsvereniging) en medeauteur van Expertisegebied Wijkverpleegkundige. Verbonden aan Hogeschool Rotterdam, opleiding HBO-V. Publiceerde o.a. openbare les met als titel ‘Werk maken van wijkzorg’ (2012). - Onderzoeker en docent Robbert Gobbens, expert op het gebied van kwetsbare ouderen. Ontwikkelde en promoveerde op een model met interventies over kwetsbaarheid bij ouderen. Publiceerde dit model in zijn proefschrift ‘Frail elderly. Towards an integral approach’ (2010). Verbonden aan de Hogeschool Rotterdam. - Activite: Project Gezonde wijk Alphen aan den Rijn 2.0. In dit project staat de zelfredzaamheid centraal. Cliënten met indicatie voor persoonlijke verzorging worden bezocht door de wijkverpleegkundige die de mate van zelfredzaamheid in kaart brengt. Interview met Elske Bollema, Kwaliteitsfunctionaris Gespecialiseerde Zorg, betrokken in de projectgroep. - Icare: Werkmethodiek ‘aandacht voor leefstijl in zorg en welzijn’ in project ‘Samenwerken aan een gezonde oude dag’. Diverse preventieve activiteiten zijn er op gericht om de zelfredzaamheid te vergroten, hiertoe is de ‘werkmethodiek leefstijl’ ontwikkeld en geïmplementeerd. Interview met Margriet de Boer, beleidsmedewerker Verpleging en Verzorging, actief betrokken bij het project. Topiclist voorgelegd aan experts 1.Welke factoren zijn van invloed op het vergroten van zelfredzaamheid van ouderen? Literatuuronderzoek levert de volgende inzichten op: Thuiswonende ouderen 3e levensfase actief en vitaal (60-80 jaar) of 4e kwetsbare levensfase (75+). Zij: Zoeken zelf naar balans om optimale kwaliteit van leven te bereiken. Accepteren dat ‘zelf doen’ niet altijd meer mogelijk is. 1.1. 1. Herken je het geschetste beeld over ouderen en zelfredzaamheid?

Zelfredzaamheid = zelf doen & Zelfregie = zelf beslissen. Ouderen die zelfregie nemen ervaren betere kwaliteit van leven.

1.2.

2. Herken je dit? Hoe zie je het onderscheid tussen zelf doen en zelf beslissen?

Interventies richten zich op:

Behoud gezondheid. Verminderen kwetsbaarheid. Verminderen functionele achteruitgang en beperkingen. Interventies zijn nauwelijks bewezen, opsporen kwetsbare ouderen mogelijk met TFI.

1.3.

3. Heb je/ken je ervaringen met model/TFI? Of een ander opsporingsinstrument?


4. Wat is jouw mening over interventies? Aangezien effect van interventies niet bewezen is/zou zijn? Heb je hier aanvullingen op?

2. Hoe kan wijkgericht werken een bijdrage leveren? Literatuuronderzoek levert de volgende inzichten op: Drie aanknopingspunten om zelfredzaamheid bij ouderen te beïnvloeden: Willen Kunnen Omgeving

2.1.

1. Heb je/ken je ervaringen met aanknopingspunten willen/kunnen/omgeving?

De wijk is een geografisch gebied met gemeenschappen. Mensen onderhouden relaties op grotere afstand dan hun buurt of wijk. Burenhulp wordt gegeven uit persoonlijke betrokkenheid, niet op basis van sociale cohesie. Het eigen sociale netwerk is meer uitgangspunt dan de wijk.

2.2.

2. Herken je de beschrijving van de wijk? Heb je hier aanvullingen op?

De oudere zelf ziet het sociale netwerk niet altijd als gewenste bron voor hulp. Zorgverleners vinden samenwerken met naasten soms moeilijk.

2.3.

3. Hoe zie je ‘de wijk’ ten opzichte van het sociale netwerk van de (kwetsbare) oudere? Wat betekent dit voor de (kwetsbare) oudere? Wijkgericht werken is in ontwikkeling: Samenwerken in de wijk moet (opnieuw) opgebouwd worden. Zorgen voor de buurt (preventie op wijkniveau) wordt (nog) niet veel gedaan.

2.4.

4. Ken je –uit de praktijk- succesfactoren/succesverhalen van de samenwerking met de naaste omgeving/sociale netwerk van ouderen? 5. Wat is jouw mening over het belang van zorg voor de buurt? (in relatie tot kwetsbare ouderen). Wat zou het kunnen opleveren?

3. Welke rol kan de wijkverpleegkundige hierbij vervullen? Literatuuronderzoek levert de volgende inzichten op: De wijkverpleegkundige kan bijdragen aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen. Zij doet dit door in de wijk te werken, gericht op zorg, presentie en preventie. 3.1. 1. Heb je/ken je ervaringen met de wijkverpleegkundige in het werken in de wijk, gericht op zorg, presentie en preventie? 2. Ken je –uit de praktijk- succesfactoren/succesverhalen over de wijkverpleegkundige ‘nieuwe stijl’ als het gaat om zelfredzaamheid van ouderen?


De persoon van de wijkverpleegkundige, haar vermogen persoonlijke relaties aan te gaan, is essentieel.

3.2.

3. Hoe zie je het aspect van de persoon van de wijkverpleegkundige en haar vermogen persoonlijke relaties aan te gaan? Wat betekent dit voor de (kwetsbare) oudere?

Wijkverpleging ‘nieuwe stijl’ is in ontwikkeling, er zijn knelpunten en onduidelijkheden. Inhoudelijke ontwikkeling gaan o.a. over Werken vanuit visie gericht op kracht & relatie. werken vanuit de paradox optimale zelfredzaamheid & op tijd ingrijpen.

3.3.

4. Hoe zie je de ontwikkelingen wijkverpleging nieuwe stijl, knelpunten en onduidelijkheden? 5. Wat is jouw mening over de inhoudelijke ontwikkeling van de wijkverpleegkundige? Kracht en relatie en de paradox van zelfredzaamheid t.o.v. op tijd ingrijpen? Wat is hiervoor nodig?


Bijlage 4

Focusgroepen: samenstelling en gespreksleidraad

Samenstelling focusgroepen Op de uitnodiging mee te praten over het vergroten van zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen zijn 20 verpleegkundigen ingegaan. Allen werkzaam bij Aafje in de thuiszorg in de BAR gemeenten of Drechtsteden vanuit een rol als zorgcoördinator (12), verpleegkundige (6) of teammanager (2). Een beperkt aantal (2) van deze verpleegkundigen is, volgens definitie van het ‘Expertisegebied wijkverpleegkundige’ (de Bont et al., 2012), opgeleid tot wijkverpleegkundige. De zorgcoördinator is verantwoordelijk voor een groep klanten die door een wijkteam van thuiszorg wordt voorzien. In het wijkteam werken helpenden (niveau 2), verzorgenden (niveau 3) en verpleegkundigen (niveau 4), zij hebben maandelijks overleg waarbij de cliënt en inhoud van de zorgverlening centraal staat. In de BAR gemeenten werken een aantal zorgcoördinatoren en verpleegkundigen in het project ‘Wijkzuster BAR anno 2013’ aan het netwerk in de wijk en kunnen zij (via de AWBZ indicatie AIV: Advies, instructie en voorlichting) werken voor wijkbewoners die geen AWBZ indicatie voor thuiszorg hebben. Een aantal weken voor de focusgroepen hebben zorgcoördinatoren in de Drechtsteden kennisgemaakt met een voorgestelde aanpassing op de methodiek van werken. Er worden nieuwe formulieren uitgeprobeerd waarbij zelfredzaamheid meer nadruk krijgt in plaats van het zogenaamde zelfzorgtekort. Nadat dit is geëvalueerd zullen waarschijnlijk ook andere teams hiermee gaan werken. Gespreksleidraad Start Welkom, korte introductie onderwerp: Meer zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen, hoe doe je dat? Voor het onderzoek heb ik gesproken met experts en collega organisaties die hier ervaring mee hebben. Deze kennis en ervaring wil ik graag met jullie bespreken om te weten te komen wat jullie hiervan vinden en of we er iets mee kunnen doen bij Aafje. En wat je daarvoor dan nodig zou hebben? Kort jezelf voorstellen en de vraag: ‘Wat betekent zelfredzaamheid voor jou?’ Kort voorstelrondje met je naam, waar je werkt en wat zelfredzaamheid voor jou betekent. Er zijn drie onderwerpen die we graag aan jullie voorleggen. Eerste onderwerp: gesprek over voeren “Zelfredzaamheid wil niet zeggen en nou doe je het helemaal alleen, ajuus.”

Daar moet je het gesprek over voeren. Uit projecten van andere organisaties bleek dat het vergroten van zelfredzaamheid in kleine stapjes zit, zoals bijvoorbeeld zelf het haar kamen, zelf de post uit de brievenbus halen of zichzelf


gedeeltelijk wassen. Of zoals bij het team dat een maand bij alle klanten bekeken heeft hoe het met de beweging van de klant gesteld is. Door dit te verzamelen, met elkaar en de klant te bespreken werd dit met een plan opgepakt en verbeterd. Het gesprek voeren en kleine stapjes verder komen, hoe zien jullie dat? Doe je dit nu zelf ook, waar loop je tegen aan? Wat zou je nodig hebben om het gesprek te voeren? Tweede onderwerp: samenwerken “Dat is de grote truc, je moet het gaan zien als een samenwerking: kunnen we met elkaar wat verder komen?”. Samenwerken met de klant, de naaste van de klant, de wijk(bewoners) en wijkwerkers. Samenwerken is niet eenvoudig, weten we uit de praktijk en blijkt ook uit de literatuur. Bij ouderen komen er immers vaak meerdere zorgverleners (multidisciplinair). Ook is er onwetendheid over wie er allemaal in de wijk werken en welke voorzieningen er zijn. Soms zijn er ook verschillende belangen. Ervaar jij belemmeringen? Hoe ga je daarmee om? Hoe zie jij die samenwerking? Derde onderwerp: omslag “Het vraagt iets heel anders.”

Hierbij is de reparatiereflex van belang: vanuit een zorghart voor de klant zaken willen oplossen. Zoals het voorbeeld: toen het glad was buiten haalde de zorgverlener de post uit de brievenbus voor de klant. Dit werd de gewoonte, ook toen het allang weer zonnig was. En ook het gericht zijn op de handeling, zonder de gehele situatie nog goed te zien. Zoals het voorbeeld van een cliënt die op verzoek liet zien hoe hij de zevende dag in de week zelf zijn steunkous aantrekt, en voor de overige zes dagen dit overlaat aan de thuiszorg (“…dan willen jullie het graag doen, toch?”). Hoe zien jullie dit? Herken je de reparatiereflex (mensen willen behoeden voor ‘meer kwaad’)? Als je anders wil werken, wat zou je daar voor nodig hebben?


Bijlage 5

Integraal model van fragiliteit

Figuur B.1. Integraal model van fragiliteit (Uit Gobbens, Fragiele ouderen, november 2011, Presentatie HRO en Tranzo Tilburg University. Naar: figure 2. An integral conceptual model of frailty, based on ‘a working framework in development’ Gobbens, 2010, p. 70.)


Bijlage 6

Schematisch overzicht samengevatte resultaten op de drie deelvragen

Over factoren die van invloed zijn op het vergroten van zelfredzaamheid bij thuiswonende ouderen zijn de volgende inzichten ontstaan: 1. Toenemende leeftijd = toenemende kwetsbaarheid & afnemende zelfredzaamheid. 2. Bij toenemende leeftijd neemt zelfredzaamheid af: zelf doen & zelf organiseren & zelf beslissen -> zelf organiseren & zelf beslissen -> zelf beslissen. 3. Ouderen richten zich op kwaliteit van leven en spreken zelf niet over kwetsbaarheid. 4. Door het hebben van zelfregie wordt betere kwaliteit van leven ervaren. 5. Zelfredzaam zijn is voor iedereen belangrijk = menselijke waarde. 6. Ouderen willen zelf verantwoordelijkheid nemen om gezond en zelfstandig te blijven en hebben hier kennis en ondersteuning voor nodig. 7. Preventieve interventies: primair (gezond blijven), secundair (kwetsbaarheid voorkomen) en tertiair (ziektelast beperken) dragen hieraan bij. 8. Het lijkt dat leefstijl: goede voeding en voldoende bewegen de onderwerpen zijn. 9. Zorg gerelateerde preventie bij thuiszorg cliënten levert kleine, waardevolle resultaten op van toenemende zelfredzaamheid. 10. Er zijn grenzen aan zelfredzaamheid, er kan sprake zijn van vraagverlegenheid of acceptatieschroom. Een te groot beroep op zelfredzaamheid kan tot ongewenste situaties leiden.

Bijdragen aan het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen.

Over wijkgericht werken is het volgende gebleken: 1. Wijkgericht werken is nog nieuw en zal verder ontwikkeld moeten worden. 2. Samenwerken met andere wijkwerkers is noodzakelijk, moeilijk en kansrijk. 3. Burenhulp wordt gegeven uit persoonlijke betrokkenheid, niet omdat ‘de wijk’ hulpvaardig is. 4. Ouderen zien zelf het sociale netwerk niet altijd als wenselijke bron van hulp. 5. Samenwerken met naasten wordt als moeilijk en complex ervaren. 6. ‘Willen, kunnen en omgeving’ zijn de aanknopingspunten om met thuiswonende ouderen in de wijk aan zelfredzaamheid te werken en als leidraad te hanteren. 7. Motto hierbij kan zijn: ‘Kunnen we met elkaar wat verder komen?’

Over de rol van de wijkverpleegkundige bij het vergroten van zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen is het volgende gevonden: 1. Van de drie taken: (coördineren van) zorg, (wijk)presentie en preventie in het werk van wijkverpleegkundigen, krijgen presentie en preventie nog onvoldoende aandacht. 2. De ontwikkeling van wijkverpleging wordt belemmerd door onzekerheid en onduidelijkheid voor de toekomst. En door het tekort aan wijkverpleegkundigen op de arbeidsmarkt. 3. Werken vanuit zelfredzaamheid vraagt van alle thuiszorgmedewerkers ander gedrag. 4. Dit kan niet alleen door scholing worden bereikt, maar ook door gezamenlijk het gesprek te voeren. Ook met cliënten. 5. Aan ieder de uitnodiging tot “gewoon omdenken” en ‘dezelfde kant op te gaan’. 6. De wijkverpleegkundige is langdurig in de wijk, signaleert en kan tijdig ingrijpen doordat zij, op afstand, contact houdt. 7. Het vakmanschap en persoon van wijkverpleegkundige wordt ondersteund door te werken met: Brede referentiekaders, zowel relatie als krachtgericht. Het ICF model Gezondheidstoestand met geprojecteerd het ‘willen, kunnen en omgeving’. Motiverende gespreksvoering. Gedeelde besluitvorming.


Bijlage 7

Ter inspiratie: een kleine greep uit de informatiestroom over zelfredzaamheid & ouderen in 2013 In het Volkskrant Magazine van 29 juni 2013 stelt journalist Stephanie Bakker zich deze vraag: “Wie o wie gaat moeders billen wassen” in reactie op de uitgesproken wens ‘naar huis te willen’ van haar 64 jarige moeder die met complicaties na een heupoperaties tijdelijk in een zorghotel verblijft.

Slechts enkele dagen later maken van Laar en Pennarts voor de Nieuwsuur uitzending van 2 juli een beeldverslag onder de kop “Werklozen moeten de thuiszorg doen”. Het plan van de Deventer wethouder om persoonlijke verzorging met vrijwilligers te gaan regelen gaat velen te ver: zij treedt dan ook terug.

In augustus wordt het plan gelanceerd de Koepel van Breda in te gaan richten als ‘Budgetbejaardenhuis’. Er is immers een groeiende groep financieel zwakkere senioren… Al snel blijkt het om een reclamestunt te gaan. De verzekeraar noemt het: “Een prikkelende manier om te laten zien wat er kan gebeuren als mensen hun pensioen niet goed hebben geregeld”.


En dan spreekt op de derde dinsdag van september Koning Willem Alexander in zijn eerste troonrede het woord participatiesamenleving uit. Inspiratie voor Peter de Wit in zijn Sigmund strip:

In oktober wordt het tweede boek van de Amerikaanse onderzoeker Brené Brown in het Nederlandse uitgegeven: De moed van imperfectie en daarmee ook aandacht op haar eerste boek De kracht van kwetsbaarheid vestigt (april, 2013). (Ook is de TEDX Talk van juni 2010 is inspirerend.)

En zelfs de voorpagina van de Volkskrant opent met het artikel over Vrijwilligerswerk in ruil voor zorg op 3 oktober 2013.


Bijlage 8

Achtfasenproces voor ingrijpende verandering van Kotter

Uit: Kotter, J.P. (1996). Leiderschap bij verandering. p. 33.


Aafje thuiszorg vergroot zelfredzaamheid van thuiswonende ouderen in de wijk (Bijlage 9) Kernactiviteiten

Partners Wijkwerkers: Wijkagent Opbouwwerker Consulent wijken Wijkbeheerder (gemeente) Vrijwilligers van het wijkcentrum

Ziekenhuizen Huisartsen Gemeenten Welzijnsorganisaties

WMO platform Vrijwilligersorganisaties Ouderenbonden

Klantrelaties

Waardepropositie

Klantsegment

Present zijn in de wijk

Preventie: primair, secundair en tertiair

Faciliteren: Behoud gezondheid en zelfstandigheid

Gesprekspartner Zorgverlener Coördinator

Zorg coördineren en verlenen

Oudere bij wie het ‘zelf doen’ afneemt

Faciliteren: Voorkomen kwetsbaarheid

Middelen

Vitale ouderen

Kanalen / presentie

Gedeelde besluitvorming Motiverende gespreksvoering ICF model: willen, kunnen en omgeving

Faciliteren: Behoud zelfregie voor optimale kwaliteit van leven

Website Folders Klantenservice

Kwetsbare oudere

Verenigingen Kerken Ouderensoos Mantelzorger Klant huishoudelijke hulp WMO loket

Inkomsten

Uitgaven

1. 2. 3.

Medewerkers Middelen Vervoer

Preventie: Gemeenten, Zorgverzekeraars, Subsidie?

AWBZ indicatie voor PV en VP: Zorgverzekeringswet Inhoud van de aanspraak per 2015 onbekend. Korting verwacht.

Sociaal wijkteam: Gemeenten Omvang wordt bekend in meicirculaire. Ontwikkelbudget van VWS.

Aafje bevordert zelfredzaamheid. Masterthesis MMI, Marlène Balvert, februari 2014. Bijlage 9.

Aafje bevordert zelfredzaamheid

Recommend Documents