Aan de leden van de Statencommissie Welzijn, Zorg en Cultuur
Nr.: 2000-18.717a/51/A.17, IWW.
Groningen, 21 december 2000.
Behandeld door : W.E. de Boer en R.J. Vos Telefoonnummer : (050) 316 4963 / 4061 Antwoord op : Bijlage(n) : Onderwerp
: ambulancezorg
Geachte dames en heren, Conform de afspraak die in de statenvergadering van 8 november jl. is gemaakt, informeren wij u graag over de ontwikkelingen met betrekking tot de ambulancezorg. Inleiding De ambulancezorg staat de laatste tijd volop in de maatschappelijke en politieke belangstelling. Provincies zijn daarbij direct betrokken, omdat de Wet Ambulancevervoer de provincies enkele, niet onbelangrijke taken geeft: Gedeputeerde Staten (GS) bepalen het aantal ambulances en de spreiding daarvan; Provinciale Staten wijzen de gemeenten aan die samen zorgen voor het oprichten en instandhouden van de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA); GS verlenen vergunning aan ambulancediensten; GS moeten "handelend optreden" wanneer het aantal ambulances achter blijft bij het aantal dat volgens het spreidingsplan nodig is. In de afgelopen jaren periode is de ambulancezorg in onze provincie een nieuwe fase ingegaan: in 1999 is de Regionale Ambulance Voorziening (RAV) opgericht. Begin dit jaar is een nieuw Regionaal Ambulance Plan (RAP) Groningen tot stand gekomen. Het ontwerp ambulanceplan en de daaraan gehechte uitvoeringsafspraken tussen de betrokken partijen zijn op 25 februari 2000 in uw commissie besproken. Daarbij bleek dat zowel het ambulanceplan als de uitvoeringsafspraken op de instemming van uw commissie konden rekenen. Het Regionaal Ambulance Plan is vervolgens vastgesteld. Bovendien is het uitvoeringsconvenant door alle betrokken partijen ondertekend, namelijk: de provincie, de RAV, de gemeenschappelijke regeling Hulpverlening en Openbare Gezondheidsdiensten (H& OG) en de zorgverzekeraars (RZG/Geové en Zorgverzekeraars Nederland/KPZ)
Hoofdlijnen ambulanceplan. In het Regionaal Ambulance Plan is onderzocht inhoeverre het ambulancevervoer in Groningen kan voldoen aan de eis dat bij spoedvervoer binnen 15 minuten na melding een ambulance aanwezig is. Daarbij is gebleken dat er drie gebieden zijn die (vanwege de afstand) vanuit de huidige standplaatsen niet (in geen enkele geval) binnen 15 minuten na melding te bereiken zijn. Dit zijn: • een klein gebied in West-Groningen rond Pieterzijl • de Dollardpolders • een deel van Westerwolde langs de grens met Duitsland. In deze gebieden wonen zo' n 15.000 mensen. Bovendien is er een aantal probleemgebieden waar het aantal overschrijdingen van de 15 minutengrens bij spoedvervoer over de afgelopen 4 jaar gemiddeld hoger is dan 15%. Hierbij gaat het om : • het noordwestelijk deel van de gemeente Zuidhorn • de driehoek Winsum , Kantens en Stedum • Bourtange en omstreken • Nieuweschans/ de Dollardpolders en • Muntendam In dit deel van onze provincie wonen 45.000 mensen. Voor ieder gebied brengt het Regionaal Ambulance Plan in kaart welke alternatieven er zijn en welke maatregelen mogelijk zijn om het aantal overschrijdingen terug te brengen. De voorgestelde maatregelen liggen in het vlak van: het inrichten van nieuwe standplaatsen, gewijzigde afspraken over de verdeling van ritten en het aangaan van goede grensoverschrijdende samenwerking met de RAV' s in de naburige provincies. Berekend is dat er een bedrag van rond de 4 miljoen extra nodig zou zijn om alle voorstellen uit het ambulanceplan uit te voeren. Het uitvoeringsconvenant ambulancevervoer Het convenant bevat een aantal afspraken ter verbetering van de ambulancezorg die met de beschikbare middelen kunnen worden uitgevoerd. Daarbij wordt er rekening mee gehouden dat er vanaf 2000 een nieuw budgetsysteem van kracht is. Door dit systeem zal er in een periode van 5 jaar (gerekend vanaf 2000) voor onze provincie een bedrag van f 1.2 miljoen extra voor de ambulancezorg beschikbaar komen. Wij laten de afspraken uit het convenant voor 2000 en 2001 hier volgen, inclusief de laatste stand van zaken (per 11 december 2000). De afspraken zijn cursief weergegeven. • het treffen van voorbereidingen om een GIS (Geografisch Informatie Systeem) in te voeren, opdat daarmee zo mogelijk in 2001 gestart kan worden. Met zo'n systeem is op de Centrale Meldkamer direct zichtbaar welke ambulance het dichtst bij de plaats van een melding is en dus het snelst aanwezig kan zijn. De RAV heeft hiervoor op 7 juli jl. een subsidieverzoek bij de provincie ingediend (zie nog hierna). • het inrichten van een nieuwe standplaats in Vlagtwedde waar overdag een ambulance vanuit Winschoten zal worden gestationeerd. De voorbereidingen hiervoor verkeren in een afrondend stadium. De RAV heeft in Vlagtwedde een geschikte huisvestingsmogelijkheid gevonden. Het streven is om per 1 maart 2001 met een dagpost te beginnen • het treffen van voorbereidingen om de standplaatsen Ter Apel en Stadskanaal samen te voegen tot een standplaats in Mussel. De samenvoeging van standplaatsen is in voorbereiding. De RAV koerst nu echter aan op een centrale standplaats in Stadskanaal, omdat men er toch sterk de voorkeur aan geeft om dichtbij het ziekenhuis in Stadskanaal te zitten. Er is een geschikte locatie gevonden, in de omgeving van de brandweer in Stadskanaal. De samenvoeging zal volgend jaar een feit zijn.
2
• het inrichten van een nieuwe standplaats in Winsum, waar vanaf 2001 overdag een ambulance zal worden gestationeerd. Een eerste gesprek hierover tussen de RAV en de gemeente Winsum heeft plaatsgevonden. • Verder is de RAV ook in overleg gegaan met de ambulancdienst in Friesland om afspraken te maken over grensoverschrijdend ambulancevervoer voor het gebied ten noordwesten van Zuidhorn. In de praktijk is de samenwerking met de ambulancedienst Friesland al verbeterd. De conclusie kan zijn dat binnen de grenzen van de budgetaire mogelijkheden het convenant wordt uitgevoerd. Overeind blijft echter staan, dat er extra financiële middelen nodig zijn om de knelpunten in de ambulancezorg op een goede wijze weg te werken. Subsidieaanvraag Geografisch Identificatie Systeem (GIS) gecombineerd met Auto Voertuig Locatie Systeem (AVLS) Eén van de aanbevelingen uit het Regionaal Ambulance Plan is om op korte termijn over te gaan tot de invoering van een GIS/AVLS-systeem. Ook in het convenant wordt daar prioriteit aan gegeven. Wij zien het GIS/AVLS als een goed instrument om het rendement van de huidige ambulancezorg te verhogen. Een versnelde invoering van een GIS/AVLS-systeem achten wij zeer nastrevenswaardig. In het subsidieverzoek van 7 juli 2000 heeft de RAV ons verzocht om een investeringsbijdrage van f 377.000 en een eenmalige bijdrage in de exploitatielasten van f 115.000 in de aanschaf van een GIS/AVLS-systeem. Na de ontvangst van het subsidieverzoek hebben wij een overleg belegd tussen de RAV, de zorgverzekeraars (RZG/Geové, Zorgverzekeraars Nederland./KPZ) met het doel om een formule te vinden voor een vorm van gezamenlijke financiering, waarbij wij hebben aangegeven in principe positief te staan tegenover een provinciale bijdrage van 50%, op voorwaarde dat de zorgverzekeraars en RAV voor de andere helft van de kosten zouden staan. Dit overleg verliep positief, maar inmiddels bleek zich een aantal nieuwe ontwikkelingen voor te doen. De RAV kwam tot de conclusie dat de bedragen uit de subsidieaanvraag nog moesten worden aangepast. Daarnaast kwam tijdens een bestuurlijk overleg op 30 november jl. als nieuwe informatie op tafel dat de rijksoverheid naar alle waarschijnlijkheid op korte termijn tot de bekostiging van GIS/AVLS zou overgaan. Daarmee zou een provinciale subsidie niet langer nodig zijn. De laatste informatie is echter dat er weliswaar een landelijke bekostiging zit aan te komen, maar dat dat niet voor september 2001 rond zal komen. De RAV nu heeft besloten alsnog een aangepast subsidieverzoek bij ons in te dienen. Wij verwachten dat het subsidieverzoek tussen de f 300.000,-- en f 400.000,-- zal uitkomen. Wij hechten er veel belang aan dat de RAV op korte termijn tot het aanschaffen van een GIS/AVLSsysteem kan overgaan. Wat ons betreft wordt dat de inzet van een nieuw overleg met de RAV en de zorgverzekeraars. Wij zijn in principe nog steeds bereid een bijdrage van 50% in de aanschafkosten te verlenen, in de vorm van voorfinanciering. Zoals gezegd moet er echter nog hernieuwd overleg plaatsvinden. Zodra het gewijzigde subsidieverzoek binnen is en er meer duidelijkheid is over de kosten en de mogelijkheden van co- financiering, zullen wij dat verzoek alsnog met een voorstel van onze kant aan u voorleggen. Voorwaarde voor subsidiëring zal onzerzijds zijn dat afstemming plaats vindt met de politie en de brandweer. Financiële knelpunten In de afgelopen periode is in de Tweede kamer meermalen gediscussieerd over de ambulancezorg in Nederland. Het criterium dat er 15 minuten na melding een ambulance beschikbaar moet zijn is formeel uitgangspunt van het rijksbeleid geworden. De minister van VWS realiseert zich dat budget voor de ambulancezorg moet worden verhoogd om hieraan te kunnen voldoen. Het landelijk budget om verantwoorde ambulancezorg te kunnen bieden (in 2000 circa ƒ 450 miljoen) is te laag. De minister van VWS heeft nu opdracht gegeven voor een landelijk onderzoek naar de kwaliteit en doelmatigheid van de ambulancezorg in heel Nederland (knelpuntenonderzoek). Aan de hand van de uitkomst van dit onderzoek wil de minister bepalen hoeveel het landelijk budget 3
opgehoogd moet worden. De resultaten van het onderzoek worden niet eerder dan in maart/april 2001 verwacht. Besluitvorming over de ophoging van het landelijk budget (met terugwerkende kracht tot 1 januari 2001) moet dan plaatsvinden in het kader van de Voorjaarsnota 2001. Gezien de situatie in onze provincie hebben wij er in de afgelopen periode bij de minister op aangedrongen om zonder verder uitstel extra middelen voor de ambulancezorg in Groningen ter beschikking te stellen. Alleen dan kan immers aan " de 15 minutengrens " worden voldaan. Als argument hebben wij naar voren gebracht dat onze provincie in feite voldoet aan voorwaarden die de minister stelt: er is een RAV in Groningen, er ligt een recent Regionaal Ambulance Plan en de uitvoering van de ambulancezorg is in handen van een aantal gezonde bedrijven (overwegend particulier initiatief). De problemen in Groningen zijn al onderzocht en in kaart gebracht. Er bestaat met de betrokken partijen ook overeenstemming over te nemen maatregelen. Naar onze mening dienen die maatregelen zo spoedig mogelijk in uitvoering te worden genomen. Ondanks de druk die de Tweede Kamer uitoefent om de problemen in de ambulancezorg snel aan te pakken, houdt de minister van VWS er nog steeds aan vast dat zij eerst over de resultaten van het landelijk onderzoek wil beschikken. Wel is er voor de korte termijn een voorziening getroffen bij het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG). De minister heeft namelijk een extra budget bovenop het macrobudget beschikbaar gesteld voor ambulancediensten met ernstige financiële problemen, die daardoor de continuïteit van de zorgverlening niet kunnen garanderen. In een recent overleg tussen de inspectie volksgezondheid, de RAV en de zorgverzekeraars en de provincie zijn de knelpunten in de ambulancezorg in Groningen nog eens doorgenomen. Recente cijfers van de RAV over aanrijtijden bevestigen opnieuw het beeld dat de 15 minutengrens in een aantal gebieden in onze provincie te vaak wordt overschreden, vooral in de avond- en nachturen. Dat knelpunt is eigenlijk alleen maar op te lossen met het paraat maken van de ambulances op meerdere plaatsen, conform de aanbevelingen uit het RAP. Afgesproken is dat de RAV op korte termijn - nog voor het begin van 2001- een verzoek aan het CTG zal richten om extra middelen voor de ambulancezorg in Groningen beschikbaar te stellen. Op dit moment is dat de enige mogelijkheid die de rijksoverheid biedt. Concluderend: het is te verwachten dat er in 2001 met terugwerkende kracht extra geld voor de ambulancezorg in onze provincie beschikbaar zal komen. Over de hoogte van het bedrag en de termijn waarop de extra middelen zullen komen, zijn op dit moment nog geen uitspraken te doen. Besturingssystematiek ambulancezorg. Landelijk is er een discussie met en tussen veldpartijen (ambulancezorgaanbieders, zorgverzekeraars, provincies en gemeenten) op gang gekomen over de toekomstige besturingssystematiek van de ambulancezorg. Dit ook naar aanleiding van het initiatief van de minister van VWS om de Wet ambulancevervoer (WAV) te wijzigen, aanvankelijk alleen om de regionale ambulancevoorziening (RAV) en het regionale ambulanceplan (RAP) een wettelijk basis te geven. In de bestaande systematiek van planning en financiering bestaat namelijk een spanning die zich slecht verhoudt met de aansturing binnen het zogenoemde tweede compartiment. In het tweede compartiment zijn zorgverzekeraars verplicht die zorg te leveren welke als verstrekking is omschreven in de Ziekenfondswet. Normaliter is het zo geregeld dat zij hiervoor zorg inkopen bij de zorgaanbieders. Voor de kosten van zorg zijn de verzekeraars risicodragend. Voor de ambulancezorg bepalen de provincies het minimum en het maximum aantal ambulances in een regio (spreidings- en paraatheidsplan), maar de verzekeraars hebben niet of nauwelijks invloed op deze "inkoopfunctie". Met andere woorden, binnen de ambulancesector is een scheiding tussen "bepalen" en "betalen". Dit leidt tot financiële en bestuurlijke problemen. De minister van VWS en de veldpartijen zijn het erover eens dat het voortbestaan van deze systematiek niet gewenst is en gewijzigd moet worden. Overigens wil de minister de discussie over de toekomstige besturingssystematiek niet koppelen aan de uitkomsten van het onderzoek naar de kwaliteit en doelmatigheid van de ambulancezorg, omdat zij verwacht dat deze discussie enige tijd in beslag zal nemen en zij wil voorkomen dat de oplossing van de knelpunten door deze discussie wordt vertraagd.
4
Besturingsmodellen Er rouleren drie modellen voor de toekomstige planning en financiering van de ambulancezorg: 1. Het verzekeraarsmodel De regie en financiering zijn een taak voor de verzekeraars, waarbij het rijk de randvoorwaarden stelt. Hieraan ligt de gedachte ten grondslag dat ambulancezorg een vorm van ziekenhuisverplaatste zorg is, die in hetzelfde (tweede) compartiment behoort te vallen als de ziekenhuiszorg. 2. Het publieke model Eén van de overheden (rijk, provincie of samenwerkingsverband van gemeenten) is belast met de planning en financiering. Het rijk stelt de randvoorwaarden vast. 3. Het gecombineerde model Eén van de overheden is met de planning belast, terwijl de zorgverzekeraars een volgend systeem van financiering uitvoeren. Het rijk stelt de randvoorwaarden vast; de zorgverzekeraars dragen geen risico voor de uitgaven van de ambulancezorg. Een speciale financieringsregeling lijkt hier noodzakelijk, te vergelijken met de financiering op basis van de AWBZ. De minister van VWS heeft inmiddels alle partijen gevraagd hun keuze voor een besturingsvariant aan te geven en daarbij ook de consequenties van hun keuze (met name: waarborgen verantwoorde ambulancezorg, relatie met activiteiten in het kader van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen {GHOR}, de regiefunctie en de financieringssystematiek). Inmiddels heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) haar standpunt in dezen al bepaald: men kiest voor een scenario dat geënt is op het verzekeraarsmodel. De rijksoverheid stelt in hun gedachtegang de standplaatsen en het budget per regio vast en zorgverzekeraars voeren de regie over de uitvoering. Welk belang de verzekeraars bij deze rol hebben, is niet geheel duidelijk. Zij hebben wel belang bij een wijze van uitvoering van ambulancezorg die een gunstige invloed heeft op de kosten die de andere voorzieningen uit de curatief/somatische zorgketen hebben, bijvoorbeeld een snelle en goede ambulancezorg die de kosten van behandeling en revalidatie verlaagt. De andere partijen hebben hun standpunt op dit moment (begin december 2000) nog niet bepaald. Binnen het IPO wordt (uiteraard ook) de discussie gevoerd, waarbij het (voorlopige) standpunt is: Inzetten op een publiek model waarbij de provincie is belast met zowel de plannings- als de financieringsfunctie, op voorwaarde dat over budget en verdeelsleutel bevredigende afspraken kunnen worden gemaakt (aansluitend bij het landelijke knelpuntenonderzoek en de door de provincies reeds vastgestelde Regionale Ambulance Plannen/RAP). We zullen u daarover nader informeren. Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende duidelijkheid te hebben verschaft over de meest recente ontwikkelingen in de ambulancezorg. Hoogachtend, Gedeputeerde Staten der provincie Groningen:
, voorzitter.
, griffier.
5
