A VESEÁTÜLTETÉST KÖVETİ CYTOMEGALOVÍRUSFERTİZÉS PROBLÉMÁJA, HLA-TÍPUS ÉS A CMV-FERTİZÉS IRÁNTI FOGÉKONYSÁG Doktori tézisek
Dr. VARGA MARINA Semmelweis Egyetem Klinikai Tudományok Doktori Iskola
Témavezetı:
Dr. Reusz György egyetemi tanár, az orvostudományok doktora
Hivatalos Bírálók:
Dr. Pusztai Rozália egyetemi tanár, az orvostudományok kandidátusa Dr. Mucsi István egyetemi docens, PhD
Szigorlati bizottság elnöke:
Dr. Kovalszky Ilona egyetemi tanár, DSc
Szigorlati bizottság tagjai:
Dr. Szınyi László egyetemi docens, PhD Pécsiné Dr. Barabás Éva laborvezetı, PhD Budapest 2009
Bevezetés A szervtranszplantáció után alkalmazott immunszuppresszív kezelés biztosítja az átültetett szerv tartós védelmét a kilökıdéssel szemben. A gyógyszeresen csökkentett mőködéső immunrendszer nem támadja meg a beültetett szervet, de ugyanakkor nem biztosít kellı védelmet a szervezet részére a fertızésekkel szemben. Már a szervátültetés történetének korai idıszakában észlelték, késıbb, pedig egyértelmővé vált, hogy a súlyos és szokatlan formában zajló infekciók a transzplantált betegek körében gyakoribbak, mint az ép immunitású személyekben. Vesetranszplantált betegek mortalitásának közvetlen oka közel 30%-ban infekció: ebbıl 35%-ban szepszis, 22%ban bakteriális fertızés, 24 %-ban invazív virális infekció és 18%-ban invazív gombainfekció. Az utóbbi 10 évben a fertızések - a korszerő antibakteriális, antivirális, gomba és protozoon ellenes gyógyszereknek köszönhetıen - egyre inkább sikerrel kezelhetık. De nem szabad megfeledkezni arról, hogy a gyógyszeripar eredményeit csak abban az esetben tudjuk kihasználni, ha mindig gondolunk arra, hogy az immunszupprimált betegek panaszai mögött fertızés lappang, ha tisztában vagyunk azzal, milyen kórokozók lehetnek a tünetek hátterében – még akkor is, ha a szimptómák nem jellegzetesek –, ha idıben vesszük igénybe a modern diagnosztika nyújtotta lehetıségeket, és mielıbb megkezdjük az adekvát terápiát. Az immunszupprimált állapotban gyakran elıforduló jellegzetes fertızések kórokozói között kiemelt szerepe van a vírusoknak. Az immunszuppresszív szerek jelentıs része befolyásolja a sejtes immunitás mőködését: gátolja a T-sejtek aktivációját, proliferációját és funkcióját, akadályozza a lymphocyták migrációját. A celluláris immunitásnak olyan vírusok elleni védelemben van nagy szerepe, amelyek a primer fertızést követıen nem tőnnek el a szervezetbıl, hanem – általában tünetmentesen – jelen vannak az egyén élete végéig. Ilyenek a Herpesviridae, Polyomaviridae, Papillomaviridae
családba
tartozó
vírusok.
Az
immunszuppresszív
szerek
alkalmazásakor a celluláris immunrendszer nem képes az idınként a gazdasejtekbıl kiszabaduló vírusokat inaktiválni, és tünetekkel járó reaktiválódás (szekunder infekció) következik be. A súlyosabb tünetekkel járó primer infekció esetén a szeronegatív recipiens leggyakrabban szeropozitív donorból származó szervvel fertızıdik. Transzplantációt követıen a humán populációban elterjedt Herpesviridae családba tartozó vírusok közül a Cytomegalovírusnak (CMV) van kiemelt szerepe. A
1
CMV-fertızés gyakori szövıdmény immunszupprimált állapotban, kezelés nélkül súlyos generalizált fertızés vagy szervi manifesztációjú betegség alakulhat ki. Az utóbbi két évtizedben jelentıs elırelépés történt a humán CMV-infekció és betegség pathogenézisének megértésében. Az új antivirális szereknek és a modern laboratóriumi diagnosztikai módszereknek köszönhetıen ma már ritkán találkozunk súlyos tünetekkel járó aktív CMV-infekcióval, azonban bizonyítást nyert, hogy a hosszantartó vírus-hatás – tünetmentes reaktiváció során is – károsítja a parenchymás szerveket, elsısorban a graft szövetet. Ezért nemcsak az a cél, hogy mielıbb meggyógyítsuk a CMV betegséget, hanem fontos megelızni a primer infekciót vagy a látens vírus reaktivációját. Meg kell határozni azon betegek körét, akinél nélkülözhetetlen a preventív eljárások alkalmazása, és fontos ismerni az eljárások hatékonyságát, és eszerint választani profilaxist. A fertızések legyızéséhez nagy segítséget nyújtanak a gyógyszeripar modern termékei, de az immunitás és a betegségek iránti fogékonyság molekuláris síkon történı kutatása is új lehetıségekkel kecsegtet. A modern genomika módszereivel a humán DNS-en – többek között az MHC (terméke a HLA) régióban - olyan területeket keresnek, amelyek befolyásolják az egyes kórokozókkal szembeni fogékonyságot. A további genomikai kísérletek tervezéséhez szükség van klinikai humán adatokra, amelyek a klinikumban dolgozók megfigyeléseibıl származhatnak. A szervátültetést követı CMV-fertızéssel és diagnosztikájával kapcsolatban jelentıs tapasztalatot szereztem a budapesti transzplantációs központban. Az infekcióra jellemzı
sajátságok
megismerésén
és
a
betegellátást
segítı
következtetések
megfogalmazásán túl, tudományos munkámban célom volt összefüggéseket keresni olyan kérdésben, mint a CMV-fertızés iránti fogékonyság és a genetikai prediszpozíció. A magyarországi populációt reprezentáló nagyszámú donor CMV-átfertızöttségét és annak jellegzetességeit is vizsgáltam. Célom volt még meghatározni a CMV-fertızés kimutatásának optimális módszereit transzplantált betegek részére, és összehasonlítani a preventív stratégiák hatékonyságát.
Célkitőzések 1. A magyar lakosságot reprezentáló személyek CMV-átfertızöttségének megállapítása, a hazai CMV-szeroprevalencia jellegzetességeinek meghatározása kor- és nemi megoszlás szerint.
2
2. Az aktív CMV-fertızés kimutatás optimális módszereinek meghatározása transzplantált betegek részére: a szerológiai vizsgálat, a CMV antiginemia teszt, a „gyorsított”
vírusizolálás
és
a
PCR
vizsgálat
módszertani
paraméterek
és
alkalmazhatóság szerinti összehasonlítása. 3. A rizikócsoportba tartozó recipiensek CMV-fertızésének megelızését szolgáló profilaktikus protokollok hatékonyságának összehasonlítása, a leghatékonyabb eljárás kiválasztása. 4. A magas rizikójú vesetranszplantált betegek CMV-fertızése; a fertızés iránti fogékonyság vizsgálata, a HLA-típussal való összefüggés és a genetikai prediszpozíció megállapítása.
Betegek és módszerek 1.
A CMV-átfertızöttség vizsgálatához használt donorjelentések adatai és
labordiagnosztikai, statisztikai módszerek Betegek: 1998 és 2007 között eltelt 10 év alatt 2070 donor CMV szerostátuszra vonatkozó adatait dolgoztuk fel. A szervdonorok átlagéletkora 44,6 (2-70) év volt. Ezenkívül 200 idıskorú személyt is vizsgáltunk CMV-átfertızöttséget illetıen. İk egy régebbi – idısek otthonában végzett – szőrıvizsgálat résztvevıi voltak. A vizsgáltak életkora 71-tıl 92 évesig terjedt. Így a CMV-átfertızöttséget összesen 2270 személyben 2 évestıl 92 éves korig vizsgáltuk. A vizsgáltakat 4 korcsoportba osztottuk: 2-20, 21-50, 51-70 (donorok) és 70-92 évesek (nem donorok). A vizsgált – széles kormegoszlású és nagy létszámú csoport reprezentálja a hazai populációt: a korcsoport arányok megfelelnek KSH által 2004-ben megjelent adatoknak. Módszerek: A szervdonorok mintáinak anti-CMV IgG vizsgálata az Országos Vérellátó Szolgálat (OVSZ) Budai-, Szegedi-, Debreceni- és Pécsi Regionális Vérellátó Központi Intézeteinek
Vírusszerológiai
laboratóriumaiban
MEIA
és
ELISA
(Abbott)
módszerekkel történtek. Az idıskorúak vizsgálatait az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) Virológiai osztályán végeztük ELISA (Behring) módszerrel. A vizsgáltak CMV-átfertızöttségi adatai kor- és nem- szerint kerültek feldolgozásra.
3
2.
A
CMV-fertızés
transzplantált
betegek
körében,
az
aktív
fertızés
kimutatásának módszerei A jelenleg is rutinban alkalmazott CMV-fertızés diagnosztikai módszertana immunszupprimált betegek részére a kilencvenes években alakult ki. Az optimális metodika több lehetséges eljárás összehasonlítási vizsgálataiban kristályosodott ki. 1). A specifikus CMV-ellenes ellenanyagok kimutatására irányuló vizsgálat, az antigenemia teszt és a vírusizolálás összehasonlítása Betegek: A vizsgálatokat 80 különbözı típusú transzplantált beteg (24 csontvelı, 50 vese, 6 szív) aktív CMV-infekció kimutatására irányultak, és a CMV-fertızés gyanúja esetén (tünetek: láz, leukopenia, izületi-izom fájdalom, elesettség, graftmőködés romlása) klinikusok kérésére történtek az OEK Virológiai osztályán. A CMV-fertızés diagnózis elfogadásának kritériuma – standard módszer hiányában - a következı volt: klinikai tünetek közül legalább egynek az észlelése plusz az elvégzett laboratóriumi vizsgálatok közül legalább egynek a pozitivitása, egyéb – a tüneteket magyarázó (graftrejekció, bakteriális infekció) – ok kizárása. A diagnózist alátámasztotta az antivirális (ganciclovir) kezelés hatására bekövetkezett gyógyulás. A transzplantált betegek mellett 10 egészséges felnıtt mintáit is vizsgáltuk a betegek laboratóriumi vizsgálataival azonos módon. İk képezték a kontroll csoportot a specificitás és a prediktív értékek kiszámításához. Módszerek: I. Vírus-ellenanyag kimutatása A CMV ellenes IgM- és IgG-ellenanyagok kimutatása ELISA módszerrel történt (Behring és Gull) az eredeti gyári leírásoknak megfelelıen. Aktív fertızés jeléül a specifikus vírusellenes IgM megjelenését vagy jelenlétét fogadtuk el. Az anti-CMV-IgG titeremelkedését – tekintettel a gyakori fiziológiás titeringadozásra - nem tartottuk infekcióra utaló markernek. II. CMV antigén (korai mátrixprotein - pp65) direkt kimutatása fehérvérsejtekbıl (antigenemia teszt) A pp65 virális antigén kimutatása a polimorfonukleáris sejtekben immunocytológiai módszerrel monoklonális ellenanyag (Biotest) és peroxidázzal jelzett anti egérimmunglobulin
(Dako)
alkalmazásával
történt.
Az
eredmény
leolvasása
fénymikroszkóppal - 100-szoros nagyítással - történt. A pozitív – CMV antigént tartalmazó – sejtek vörös-barna festıdést mutattak a magokban vagy perinukleárisan. A pozitív sejtek jelenléte a citospin készítményben bizonyítja a CMV aktív infekció 4
diagnózisát. Az eredeti leírásban a vizsgálat 6 órát vett igénybe. Munkafolyamat módosítással (elıkészített reagensek alkalmazása) és automatizálással (sejtszámláláshoz jelenleg
hematológiai
automatát
használunk)
ezt
az
idıt
4
órára
sikerült
lecsökkentenünk. III. „Gyorsított” vírusizolálás a beteg mintáiból A CMV izolálási kísérleteket elsısorban a betegek vérmintáiból végeztük. a/. A vizsgálati anyagot mikroszkóp-fedılemezen tenyésztett humán embrió fibroblaszt sejtkultúrára centrifugáltuk, az így beoltott tenyészeteket 3-4 napig 37°C-on inkubáltuk. A humán embrió fibroblaszt sejttenyészet elıállítása az OEK laboratóriumában történt. b/. A fertızött sejteket a korai CMV-antigén ellenes specifikus monoklonális ellenanyagokkal (Dako és saját készítéső 5D12 jelzéső) 37°C-on 60 percig inkubáltuk. Ezután következett a FITC-el jelzett anti egér-immunglobulin konjugátummal (Dako) történı 30 perces inkubálás. Az értékelést fluoreszcens mikroszkóppal végeztük. A tenyésztett szövetsejtekben látható fluoreszkáló magzárványok a mintából származó vírus jelenlétére utalnak, és bizonyítják a beteg CMV-fertızését (viraemia). A három módszer értékelése: A összehasonlító vizsgálat eredményeinek feldolgozása a következı objektív paraméterek segítségével történt: szenzitivitás (érzékenység), specificitás (fajlagosság), pozitív és negatív prediktív értékek 2). Vírus-nukleinsav kimutatása (PCR) és az antigenemia teszt összehasonlítása A késıbbiekben a Transzplantációs és Sebészeti Klinikán egy CMV antigenemia teszt és CMV PCR összehasonlító, prospektív vizsgálatot végeztünk, amelyben 15 vesetranszplantált beteget folyamatosan követtünk az átültetés idıpontjától számítva 6 hónapon keresztül. Mindkét laboratóriumi vizsgálatot a transzplantáció idıpontjától számítva 6 alkalommal végeztük, amennyiben nem volt jele az aktív CMV-fertızésnek. A CMV antigenemia teszt az elızı részben leírt módon, a CMV quantitatív PCR vizsgálat, pedig gyári kittel (Cobas Amplicor, Roche) a - gyári leírás szerint - történt. Ezzel a vizsgálattal az volt a célunk, hogy kimutassuk, a transzplantációt követı korai idıszakban (elsı 6 hónap) az egyébként világszerte sok szerzı által aktív infekció kimutatására alkalmasnak tartott két diagnosztikai módszer közül melyik jelzi elıbb a látens CMV reaktivációját vagy a primer CMV-fertızést. Ezenkívül összehasonlítottuk az eljárások technikai kivitelezését és az alkalmazhatóságot a saját lehetıségeinknek megfelelıen. A két módszer érzékenysége és specificitása is meghatározásra került.
5
3.
A CMV-fertızés kialakulása szeronegatív vesetranszplantált betegekben
különbözı megelızési protokollok alkalmazása esetén; a tanulmány betegei és módszerei Betegek: 1997 januárjától 2004 decemberéig 1137 de novo cadaver vesetranszplantáció történt a budapesti klinikán, 606 nı (53%) és 531 férfi (47%) kapta meg a szervet. A recipiensek átlagéletkora 48 év volt (4-66 évesig). A transzplantáció idıpontjában 1137 recipiensbıl 166 bizonyult CMV-szeronegatívnak (15%). 125 szeronegatív recipiens CMV-szeropozitív donoroktól kapta a szervet (R/D+). Ezen betegek 3 különbözı protokoll szerint kapták a CMV-fertızés elleni profilaxist: I.csoport – 53 beteg CMV hyperimmun gammaglobulint-, II. csoport – 30 beteg kombinált profilaxist (CMV hyperimmun gammaglobulin + ganciclovir) kapott, III. csoport – 42 beteg ganciclovir monoprofilaxisban részesült. A IV. csoportba tartozó 22 vesetranszplantált beteg nem kapott profilaxist. İk még 1997 januárja elıtt – a profilaxis bevezetése elıtt – részesültek veseátültetésben. Módszerek: Vizsgáltuk a fertızés elıfordulásának gyakoriságát, a CMV-betegség tüneteinek súlyosságát, a fertızés kialakulásának a transzplantációtól számított idejét, a rejekció és a CMV-infekció összefüggését. A recipiensek és a donorok CMV szerostátuszának meghatározása ELISA módszerrel (IgG-DiaSorin) történt. A CMV antigenemia teszt kivitelezése az elızı fejezetben ismertetett módon immuncitologiai módszerrel történt. A betegeket 4 hónapon keresztül minden kontroll alkalmával vizsgáltuk CMV-fertızés diagnosztizálása céljából. Ezt követıen a vizsgálatokat havonta végeztük 12 hónapig. Az antigenemia teszttel kimutatott pozitív sejtek megjelenése ganciclovirral történı kezelést vont maga után mindegyik
csoportban.
A
CMV-fertızés
tünetei
Ljungman
szerint
kerültek
csoportosításra. Vizsgálatunkban a CMV-fertızés elıfordulását két idıszak szerint elemeztük: a profilaxis alkalmazása alatt - korai poszttranszplantációs idıszak (elsı 4 hónap) és a poszttranszplantációs 5. hónaptól 12. hónapig terjedıen. Az akut rejekció diagnózisa és kezelése: A követési idı alatt - rejekció klinikai gyanúja esetén - vesebiopsziát végeztek. A hisztológiai eredmények Banff (1997)-szerint kerültek besorolásra. A szervkilökıdés
6
kezelése magas dózisú szteroiddal történt, szteroid rezisztens rejekció esetén monoklonális ellenanyaggal folytatódott. 4.
A primer CMV-fertızés kialakulása szeronegatív recipiensek körében, a
fertızés kimutatásának- és a HLA-típus meghatározásának módszerei Betegek: 1999 januárjától 2006 decemberéig 1213 primer kadaver vesetranszplantáción átesett beteg adatait vizsgáltuk. 1213-ból 163 (13%) recipiens CMV-szeronegatív volt a mőtét idıpontjában, közülük 129-en CMV-szeropozitív donortól kapták a szervet. Ezen 129 magas rizikócsoportba tartozó beteg adatait tanulmányoztuk a vizsgálatunk során. Immunszuppresszív terápia: A betegek immunszuppressziója calcineurin inhibitor, MMF és kortikoszteroid alkalmazásából állt. Az akut vagy hiperakut kilökıdés szempontból magas rizikó csoportba tartozó betegek (panel reactive antibody szint: >85%) 10 napig thymoglobulinnal történı indukciós terápiában részesültek. CMV profilaxis: Az összes 129 beteg részesült profilaxisban: per os alkalmazott ganciclovirt (Cymevene, Roche), késıbb valganciclovirt (Valcyte, Roche) kaptak – a dózis a gyártó ajánlása szerint került megállapításra. CMV monitorozás módszerei: A recipiensek és a donorok CMV szerostátuszának meghatározása és a CMV antigenemia teszt kivitelezése az elızıekben leírtak szerint történt. A betegeket 12 hónapon keresztül rendszeresen – minden kontroll alkalmával – vagy tünetek kialakulása esetén vizsgáltuk CMV-fertızés diagnózis céljából. Az antigenemia teszttel kimutatott pozitív sejtek megjelenése ganciclovirral történı kezelést vont maga után. A CMV-fertızés tünetei Ljungman szerint kerültek csoportosításra. A CMV betegséget (szervi érintettséggel) tartottuk a legsúlyosabb megjelenési formának. HLA tipizálás: Ahhoz, hogy megállapítsuk, van-e összefüggés a CMV-fertızés kialakulása és az egyes HLA-típusok között, kikerestük a betegek listára helyezéskor meghatározott HLA-típusait. A recipiensek és a donorok HLA-típusának meghatározása az Európai Immungenetikai Federáció és az Eurotranszplant útmutatóinak megfelelıen rutinszerően történik abból a célból, hogy minél jobb HLA egyezıséget (matching) érjenek el a transzplantáció során, ezzel is csökkentsék a rejekció kialakulásának veszélyét. A kadaver donorok HLA-tipizálása közvetlenül az átültetés elıtt valósul meg. A vizsgálatunkban a leggyakrabban elıforduló HLA-típusokat ellenıriztük ahhoz, hogy statisztikailag releváns esetszámot lehessen vizsgálni. Ezek a következı típusok voltak:
7
HLA-A2, HLA-B12, HLA-Cw7, HLA-DR6 és HLA-DQ3. Mivel ismert a HLA-DQ3 és a HLA-DR11 közötti linkage disequilibrium, ezt a két HLA-típust együtt is vizsgáltuk. A HLA-A, -B és –C tipizálás a standardizált mikro-limfocitotoxicitás módszerrel (NIH) történt. 2006 elıtt a HLA-DR és –DQ antigének meghatározása hosszú inkubációs idejő citotoxicitás teszttel perifériás vérbıl szeparált B-dúsított limfocita szuszpenzión történt, a DNS-alapú tipizálást csak kétes esetekben végeztek. Jelenleg a HLA-DR és -DQ antigének meghatározásához DNS-alapú PCR-SSP módszert alkalmaznak. Statisztikai módszerek A kategorikus adatok feldolgozása χ2 (2 by 2 és 2 by k) analízissel, Fisher’s exact és Kruskal-Wallis non-parametrikus tesztekkel történt. A 0.05 alatti P értékeket fogadtuk el szignifikánsnak. A kvantitatív non-parametrikus változók összehasonlításához a MannWhitney U-tesztet használtuk. A HLA-típus és a CMV-fertızés iránti fogékonyság közötti összefüggés vizsgálatban a kumulatív incidencia Kaplan-Meier módszer segítségével került meghatározásra. A CMV
primer
fertızés
independens
prediktorainak
meghatározásához
a
Cox
proporcionális kockázat modellt alkalmaztuk, a következı változókkal: indukciós terápia, HLA-missmatchek száma, graft kilökıdés és kezelése, HLA-típus és életkor. A betegek homogén csoportot alkottak a többi befolyásoló tényezıket illetıen (CMVszerostátusz, immunszuppresszió összetétele, CMV profilaxis), ezeket a tényezıket nem vettük figyelembe a statisztikai analízis során. Univariáns és multivariáns Cox regressziós analízist végeztünk. A P-értékek kétoldalasan kerültek kiszámításra, a szignifikancia szintet Bonferroni korrekció alkalmazásával állapítottuk meg, abból a célból, hogy az általunk sorozatban elvégzett statisztikai próbák mellett felhalmozódó hiba-kockázatot leszorítsuk. A számításokat StatsDirect program (I. Buchan, Cambridge, UK) és a SPSS program segítségével végeztük el. Eredmények 1. A donorok és az idıskorú személyek CMV-átfertızöttségének meghatározása során kapott eredmények A vizsgált 2070 szervdonorból 1761 (85%) bizonyult CMV-szeropozitívnak és 309 (15%) szeronegatívnak. A vizsgált 1278 férfibıl 1060-an estek át CMV-fertızésen (83%). A nıknél ez az arány 89%-nak felelt meg. A nemek között az átfertızöttség mértékében szignifikáns különbséget találtunk (P=0.0006), a nık körében az
8
átfertızöttség magasabb volt. A CMV fiatal felnıttkori terjedésének megfelelıen a jelentıs különbség valószínőleg a nemi élet megkezdésével kapcsolatos. Ezt a feltételezést úgy ellenıriztük, hogy olyan gyermekek (2-tıl 15 évesig) CMV átfertızöttségét vizsgáltuk, amelyek mintái a laboratóriumunkba szőrés céljából vagy infekcióra utaló tünetek miatt érkeztek. Az aktív CMV-fertızés kizárása után a gyermekek CMV-szeroprevalenciáját a nemi megoszlással együtt elemeztük. Az átlagos átfertızöttség: 58 % volt. A nemek közti különbség nem bizonyult szignifikánsnak (P=0.12), tehát az elıbbiekben megfogalmazott feltételezés megállja a helyét. Összességében a donorok 3 korcsoportját és a legidısebb korcsoport eredményeit elemezve átlagosan 86%-os CMV-átfertızöttséget találtunk, mely magasnak minısíthetı. A legfiatalabb korcsoportban (2-20 év) 72 %-os átfertızöttséget találtunk. A kor elırehaladtával a CMV-szeropozitivitás tovább nı, és az idıskorúak körében már 99 %-os. Jelenleg Magyarországon annak valószínősége, hogy szeronegatív recipiens szeronegatív donortól kapja a szervet – amennyiben szeronegatív donorjelentésnél nem részesítjük elınyben a szeronegatív recipienseket – alacsony, statisztikailag közel 2%. Remélhetıleg, a szociális viszonyok, az egészségügyi kultúra (oktatás) javulásával a CMV-átfertızöttség Magyarországon is csökken, ezzel növekedne a szeronegatív recipiensek esélye arra, hogy azonos szerostátuszú donortól kapják a szervet, és csökkenne a primer infekció kialakulásának veszélye. 2.
A CMV-fertızés diagnosztikájában használt laboratóriumi módszerek
összehasonlításából kapott eredmények 1). A specifikus CMV-ellenes ellenanyagok kimutatására irányuló vizsgálat, az antigenemia teszt és a vírusizolálás összehasonlításának eredményei 80 transzplantált beteg CMV-fertızés meghatározására irányuló vizsgálatát végeztük: 17-nél diagnosztizáltunk aktív infekciót, tehát a betegek több mint ötödénél (21%) bizonyítható volt a fertızés. A diagnózis felállítását követıen a megkezdett antivirális terápia eredményeképpen 16 beteg állapota javult. Egy beteg esetében a késıi diagnózis és terápia miatt a kialakult súlyos – szövettanilag is igazolt – CMV pneumonia halálhoz vezetett. Feltőnı a szívátültetés utáni fertızések elıfordulásának nagyobb aránya (67%) annak ellenére, hogy a szívtranszplantáltak között nem volt CMVszeronegatív recipiens. Az antigenemia teszt 17 fertızött betegbıl 16 esetében (94%-ban) pozitívnak-, 1 esetben pedig fals-negatívnak bizonyult. Az infekció elıfordulását legkorábban az
9
antigenemia teszt jelezte. Az antigén-pozitív sejtek megjelenése a klinikai tünetekkel közel egyidejőleg, vagy még elıbb következett be. A pozitív sejtek maximális száma a legsúlyosabb klinikai manifesztáció idıszakára esett. A klinikai javulás alatt a pozitív sejtek száma viszont csökkent. „Gyorsított” vírusizolálással szintén hamar kimutatható volt a fertızés (az antigenemia teszt pozitívvá válása után minimálisan 3 nappal), de a viraemia – az antigenemiától eltérıen – legfeljebb csak egy hétig volt kórjelzı. A 17 fertızött beteg közül 6-nál (35%) nem sikerült vírusizolálással bizonyítani az infekciót. A szerológiai vizsgálatokkal csak késve és nem minden alkalommal tudtuk igazolni a biztosan pozitív eseteket: 15-bıl 6 esetben (40%) a követési idıszakban nem volt szerológiai jele (IgM pozitivitás) a fertızésnek. Az egészséges - tünet- és panaszmentes - személyek mintáinak vizsgálatánál antigenemia teszttel egynél sem találtunk poztitivitást. Vírusizolálással 2 esetben (20%) láttunk – aszpecifikusnak mondható – fluoreszcenciát, amely értékelési nehézséget jelentett. Szerológiai tesztekkel 10-bıl egy személynél találtunk IgM pozitivitást és egynél kétes eredményt. A CMV antigenemia teszt érzékenysége (94%), specificitása (100%) és prediktív értékei (100%,
91%)
megfelelnek
a
gyors
és
megbízható
vizsgálatokkal
szemben
megfogalmazott igényeknek. A vírusizolálás és a szerológiai vizsgálat (IgM) 66% alatti érzékenysége és negatív prediktív értékei nem fogadhatók el. 2). A CMV antigenemia teszt és a PCR összehasonlító vizsgálat eredményei A vizsgált idıszakban 15 betegbıl 4-nél észleltünk CMV antigenemia teszt pozitivitást, közülük háromnál a PCR vizsgálat is pozitívnak bizonyult. Közülük 3 beteg tünetmentes volt, és a pozitív sejtek száma esetükben 5/100 000 fvs alatt volt, kettınél észleltünk alacsony titerő PCR pozitivitást (<500 DNS kópia/ml). Ezeket a laboratóriumi eredményeket nem tartottuk szignifikánsnak. Egyetlen betegnél - az aktív CMV-fertızés jellegzetes tünetei mellett (láz, elesettség) - a poszttranszplantációs 59. napon az antigenemia teszttel pozitív eredményt kaptunk (a CMV-antigén pozitív sejtek száma 268/100 000 fvs). Az antivirális kezelés után – a tünetmentesség elérése mellett a betegség 21. napján a teszt negatívvá vált. Ennél a betegnél a PCR teszt az antigenemia vizsgálattal egy idıben vált pozitívvá (6,24x104 DNS kópia/ml), és a pozitivitás – csökkenı tendencia mellett - 32 napig tartott. A betegség (és a laboratóriumi eredmények diagnosztikai értékő pozitivitása) két tervezett vizsgálati nap (54.- és 91. nap) között alakult ki.
10
Mind a két módszer érzékenysége és specificitása megfelelı volt (>75%), az értékek közel azonosak voltak. Azt, hogy melyiket válasszuk a betegeink vizsgálatára, a módszerek alkalmazhatósága és a helyi lehetıségek határozzák meg. Néhány szempontból elınyösebbnek találtuk az antigenemia teszt alkalmazását: - az általunk alkalmazott antigenemia teszt és a gyári készítéső PCR módszer költségeit összehasonlítva, azt tapasztaltuk, hogy a PCR reagensek ára tízszerese az antigenemia teszt reagenseihez képest, és ebbe nem számoltuk az igen költséges PCR automata árát - a PCR vizsgálat határértéket nem tudtuk egyértelmően megállapítani (mi az a DNS kópiaszám, amely aktív fertızésre utalhat, és kezelést von maga után), annál is inkább mivel az irodalomban sem egyértelmőek az erre vonatkozó ajánlások. Valószínőleg nem az abszolút értéket, hanem a kópiaszám változást kell megfigyelni - az antigenemia teszt kivitelezése labortechnikailag egyszerőbbnek bizonyult Megemlíteném, hogy az antigenemia teszt eredménye a vizsgáló szakember szubjektív értékelésén alapszik, és a leolvasás tapasztalat megszerzését igényel. 3.
A
vesetranszplantációt
követı
CMV-fertızés
megelızési
protokollok
alkalmazása során kapott eredmények Az alábbi táblázatban az eredményeket foglaltuk össze: CMV-infekció kialakulása az elsı 4 poszttranszplantációs hónapban és a profilaktikus kezelés befejezése után (5.-12. hónapig) - az alkalmazott profilaxis csoportoknak megfelelıen. I. csoport
II. csoport
III. csoport
IV.csoport
(53 beteg)
(30 beteg)
(42 beteg)
(22 beteg)
Betegek száma CMV-
31 (59%)
7 (23%)
9 (21%)
22 (100%)
fertızéssel a profilaxis
(22 szimptómás)
(4 szimptómás)
(3 szimptómás)
(15 szimpt.)
Betegek száma CMV-
10 (19%)
2 (7%)
4 (9%)
0
fertızéssel profilaxis
(10 szimptómás)
(2 szimptómás)
(2 szimptómás)
41 (77.5%) – 32 szimptómás fertızés 12 (22.5%)
9 (30%) – 6 szimptómás fertızés 21 (70%)
13 (31%) – 5 szimptómás fertızés 29 (69%)
ideje alatt (4 hó)
befejezése után Betegek száma CMVfertızéssel összesen 12 hónap alatt Betegek CMV-fertızés nélkül (12 hónapig)
11
22 (100%) 15 szimpt. fertızés 0
A CMV-fertızéssel kapcsolatban szignifikáns különbséget találtunk a profilaktikusan kezelt betegek (I.-III. csoport) és a nem kezelt betegek csoportja között (összesített P<0.0001, individuális P<0.0001). A korai poszttranszplantációs idıszakban, a profilaxisban részesült betegek csoportjaiban a CMV-infekció átlagosan 2 héttel késıbb alakult ki, mint a kontroll csoportban (8.3 hét versus 6.6 hét). A profilaktikus csoportok között az I. csoportban szignifikánsan több fertızés fordult elı (P=0.0027 és P=0.00035), és a fertızés átlagosan 1 héttel elıbb alakult ki, mint a II. és III. csoportban. Összehasonlítva a II. és III. csoportokat nem találtunk szignifikáns különbséget. 12 hónap alatt a 125 profilaxisban részesülı magas rizikójú betegbıl 63-nál (50%) alakult ki primer CMV-infekció (szemben a profilaxis nélküli csoport 100%-os CMVfertızés elıfordulásával), közülük 9-nél nem következett be szerokonverzió (14%). Az infekciók negyede (63-ból 16 eset) a profilaxis abbahagyása után a poszttranszplantációs 5-10. hónapban alakult ki (late-onset infekció). Szervkilökıdés és CMV-fertızés Az elsı 12 hónapban a 147 (R-/D+) beteg közül 85-nél (58%) alakult ki primer CMVinfekció. A 147 betegbıl 43-nál észleltünk rejekciót. 25 betegnél biopsziával igazolt rejekció és CMV-fertızése is volt. 85 fertızésbıl 20 esetben (24%) az infekció a szervkilökıdést követıen – átlagosan 45 nap múlva (22-122 nap) - alakult ki. 43 rejekciós epizódból csak 5 (12%) fordult elı a CMV-infekciót követıen. A fertızés és a kilökıdés közti idıtartam 50 nap (40-70 nap) volt. 4. A HLA-típus és a CMV-fertızés iránti fogékonyság összefüggésének vizsgálata során kapott eredmények CMV-fertızés és demográfiai adatok Az 1213 vesetranszplantált beteg közül 630 nı (52%) és 583 (48%) férfi adatait dolgoztuk fel. A transzplantáció idıpontjában az átlag életkor 47,3 év volt (range: 3-72 év). 163 CMV-szeronegatív recipiensbıl a nemi megoszlás a következı volt: 54 (33%) nı és 109 (67%) férfi; az átlag életkor 37,6 év volt. A szeronegatív donorokkal rendelkezı 34 szeronegatív recipiens átlag életkora alacsonyabb: 33,5 év volt (range: 357). Annak ellenére, hogy a nemi megoszlás az összes 1213 vesetranszplantált beteg között egyenletes: (52% nı - 48% férfi), ez a különbség a CMV-szeronegatív recipiensek között erısen szignifikáns: 33% nı – 67% férfi (P<0.001). Az elızıekben a nıi donorok
12
között kimutatott magasabb CMV-átfertızöttséggel összhangban van az a tény, hogy a jelen vizsgálatunkban a szeronegatív recipiensek között szignifikánsan kevesebb volt a nı. A CMV-szeronegatív recipiensek átlag életkora alacsonyabb volt, mint az összes 1213 vizsgált recipiensé (37,6 versus 47,3 év); a különbség szignifikáns: P<0.0001. A CMV-fertızés elıfordulása különbözı HLA-típusok mellett 129 CMV-szeronegatív recipiensbıl (R-/D+) 49-nél (38%) alakult ki primer CMVinfekció a poszttranszplant 12 hónapban (átlagosan a 101,6. napon). 34 szeronegatív recipiens közül, akik a szervet szeronegatív donortól kapták, egynél alakult ki enyhe tünetekkel járó fertızés a 124. napon. A HLA-A2, HLA-DR6, HLA-DR11 típussal rendelkezı betegek körében magasabb, míg a HLA-B12 és HLA-Cw7 típussal rendelkezık között alacsonyabb arányban fordult elı a CMV-infekció, de a különbségek nem voltak szignifikánsak. Azonban univariáns analízisben szignifikáns különbséget találtunk HLA-DQ3 hordozók és nem hordozók között: 68 DQ3 pozitív beteg közül 32-nél, míg a 61 DQ3 negatív beteg közül 17-nél alakult ki primer CMV-fertızés. A fertızés szignifikánsan gyakrabban (P=0.002) és átlagosan 18 nappal elıbb (78,7 poszttranszplant nap versus 96,9 nap) alakult ki a HLA-DQ3-t hordozó betegeknél, mint a nem-hordozók között. Ahhoz, hogy megállapítsuk, hogy ezen az eredményeket befolyásolták-e egyéb rizikófaktorok, multivariáns Cox regressziós analízist végeztünk, amely bebizonyította, hogy a HLADQ3 pozitivitás independens prediktora a CMV-fertızésnek R-/D+ betegek között. A CMV-fertızés súlyossága A 68 HLA-DQ3 pozitív páciens között 32-nél alakult ki primer infekció (47%): 24 szimptomatikus (75%) és 8 tünetmentes fertızés (25%). A 61 HLA-DQ3 negatív beteg közül 17-nél (28%) diagnosztizáltuk a fertızést: 9 tünetes (53%) és 8-nál tünetmentes infekciót (47%). A HLA-DQ3 hordozók körében a fertızés súlyosabb tünetekkel zajlott.
Következtetések 1.
A donorok és az idıskorú személyek CMV-átfertızöttségének vizsgálatából
levonható következtetések 1). Megállapítottuk, hogy a magyar lakosságot reprezentáló személyek CMVszeroprevalenciája
86%-os,
ami
magas
CMV-átfertızöttségnek
tekinthetı.
A
legfiatalabb korcsoportban (2-20 év) 72 %-os átfertızöttséget találtunk, tehát
13
Magyarországon a lakosság nagy része már gyermek vagy fiatal felnıttkorban átesik a fertızésen. 2). Elsıként igazoltuk és közöltük, hogy a nıi nem rizikótényezınek tekinthetı a CMVfertızés szempontjából. A nık körében az átlagos CMV-szeroprevalencia szignifikánsan magasabbnak bizonyult, mint férfiak között. Transzplantált betegek követésénél és a kezelés tervezésénél ezt figyelembe kell venni. 3). Megállapítottuk, hogy a nemek CMV-szeroprevalenciájában talált különbség a nemi élettel kapcsolatos, és valószínőleg a genitáliák anatómiai adottságaiból és a sexuális higiénés szokásokból adódik.
2.
A
szervtranszplantáltak
CMV-fertızésének
laboratóriumi
diagnosztikai
módszereinek összehasonlító vizsgálatából levonható következtetések 1). Magyarországon elsıként bevezettük a transzplantált betegek aktív CMV-infekció kimutatására alkalmas CMV antigenemia tesztet. Összehasonlító vizsgálatunkban objektív értékelési eszközökkel bizonyítottuk, hogy a magas érzékenységő és specificitású antigenemia teszt jobban alkalmazható a transzplantáltak CMVfertızésének kimutatására, mint a hagyományos módszerek. Az antigenemia teszt kivitelezésének technikai módosításával és automatizálásával a vizsgálat idejét 6-ról 4 órára sikerült csökkentenünk. 2). Bizonyítottuk, hogy a transzplantált betegek aktív CMV-fertızés kimutatása és követése a kvantitatív eredményt nyújtó módszerekkel lehetséges: az antigenemia teszttel és a gyári kivitelezéső kvantitatív PCR vizsgálattal. Mérlegelve a két módszer elınyeit és hátrányait, magyar viszonyok mellett vesetranszplantáltak részére jelenleg az olcsóbb és kevésbé eszközigényes CMV antigenemia tesztet javasoljuk. 3). Kidolgoztuk az Infektológiai Útmutatóban is közölt, az immunszupprimált betegek CMV-fertızésének kimutatását segítı folyamatábrát: ”CMV-kivizsgálás algoritmusa transzplantáció elıtt és után”. 4). Akár antigenemia teszttel, akár PCR vizsgálattal követjük a rizikócsoportba tartozó transzplantált recipiens pre-emptív terápiáját, a beteg laboratóriumi kontrollját lehetıleg egy-kéthetente javasoljuk elvégezni az elsı 3-6 hónapban.
14
3.
A
CMV-fertızés
kivédésére
alkalmazott
preventív
protokollok
összehasonlításából származó eredmények alapján levonható következtetések, megállapítások 1).
A rizikócsoportba tartozó recipiensek részére a CMV-fertızés profilaxisa
nélkülözhetetlen a korai poszttranszplantációs idıszakban (3 hó). Bizonyítottuk, hogy az általunk vizsgált profilaktikus protokollok közül bármelyik alkalmazása elınyösebb, mint a profilaxismentes gondozás. 2). Bizonyítottuk, hogy a per os alkalmazott ganciclovirral vagy valganciclovirral történı megelızés a vizsgált preventív protokollok közül a leghatékonyabb és a legköltségkímélıbb. 3). Amennyiben az immunszupprimált állapotban bekövetkezett primer CMV-infekciót követıen nem alakul ki védettség, a betegek továbbra is a magas rizikócsoportba tartoznak, további szoros követést javaslunk.
4.
A HLA-típus és a CMV-fertızés iránti fogékonyság közti kapcsolat
vizsgálatából levonható következtetések 1.) Elsıként igazoltuk és közöltük, hogy a HLA-DQ3-hordozás rizikótényezınek tekinthetı CMV-fertızés szempontjából. Statisztikai analízissel bizonyítottuk, hogy a HLA-DQ3 independens prediktora a CMV-fertızés kialakulásának magas rizikójú transzplantáltak esetében. Transzplantált betegek követésénél és a kezelés tervezésénél ezt figyelembe kell venni. 2). Eredményeink biztosítják a molekuláris szintő genomikai kísérletek tervezéséhez szükséges klinikai humán adatokat.
Saját publikációk jegyzéke A Doktori értekezéshez kapcsolódó közlemények 1. Péter A, Telkes G, Varga M, Járay J. A gastrointestinális traktus cytomegalovirusfertızése szervtranszplantált betegeken. Orv Hetil, 2008, 149(52): 2475-2482 2. Varga M, Remport Á, Czebe K, Péter A, Toronyi É, Sárváry E, Fehérvári I, Sulyok B, Járay J. Cytomegalovirus infection after solid-organ transplantation, its risk factors, direct and indirect effects and prevention strategies. Orv Hetil. 2008, 149(12): 551-558.
15
3. Telkes G, Rajczy K, Varga M, Péter A, Tulassay Zs. Seroprevalence of Helicobacter pylori in Central-European uraemic patients and its possible association with presence of HLA-DR12 allele. Eu J Gastroent and Hep, 2008, 20(9): 906-911. IF: 1.830 4. Varga M, Rajczy K, Telkes G, Hídvégi M, Péter A, Remport A, Korbonits M, Fazakas J, Toronyi E, Sárváry E, Kóbori L, Járay. J. HLA-DQ3 is a probable risk factor for CMV infection in high-risk kidney transplant patients. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(8): 2673-2678. IF: 3.167 5. Czebe K, Antus B, Varga M, Csiszér E. Pulmonary infections after lung transplantation. Orv Hetil. 2008, 20,149(3):99-109. 6. Varga M, Remport A, Hidvegi M, Peter A, Kobori L, Telkes G, Fazakas J, Gerlei Z, Sarvary E, Sulyok B, Jaray J. Comparing cytomegalovirus prophylaxis in renal transplantation: single center experience. Transpl Infect Dis, 2005, 7(2):63-67. 7. Gerlei Zs, Gálffy Zs, Varga M, Doros A, Remport Á, Fazakas J, Ther G, Járay J. A SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikán 2003-ban területen szerzett pneumonia miatt vesetranszplantált betegek retrospektív vizsgálata. Klinikai Mikrobiológia és Infektológia, 2005, 13-16. 8. Peter A, Telkes G, Varga M, Sarvary E, Kovalszky I. Endoscopic diagnosis of cytomegalovirus infection of upper gastrointestinal tract in solid organ transplant recipients: Hungarian single-center experience. Clin Transplant. 2004, 18(5): 580-584. IF: 1.923 9. Fazakas J, Gondos T, Varga M, Sarvary E, Horovitz P, Perner F. Analysis of systemic and regional procalcitonin serum levels during liver transplantation. Transpl Int. 2003, 16(7): 465-470. IF: 1.204 10. Varga M, Görög D, Kari D, Fazekas J, Sarvary E, Sulyok B, Perner F. Viral screening of organ donors and human cytomegalovirus seroprevalence in the Hungarian population. Orv Hetil, 2001, 142(47): 2631-2633. 11. Fazakas J, Varga M, Horovitz P, Sárváry E, Gondos T. Procalcitonin – mint diagnosztikai marker – jelentısége a transzplantációs medicinában. Focus medicinae, 2001,1: 17-21.
16
12. Varga M, Járay Jenı, Xie Jiuru, Szasztay Ágnes, Berencsi Gy. A tartósan immunkárosodott betegek vírus eredető fertızései, és a diagnosztika problémái. Egészségtudomány, 1997, 4: 310-324. 13. Jákics J, Gálffy Zs, Varga M. Az infektológia szerepe a szervtranszplantációkban. Magyar Sebészet, 1997: 50, 309-312. 14. Varga M, Koller M, Visontai I, Berencsi Gy, Bánrévi A. Human cytomegalovírus, its significance in immune deficiency states, laboratory diagnosis, therapeutic possibilities. Orv Hetil, 1993, 134(45): 2467-2472. A Doktori értekezéstıl független közlemények 1. Kolozsi T, Mihály I, Molnár P, Lukács A, Németh Cs, Varga M. Az immunfluorescens jelzéső direkt víruskimutatás lehetıségei és jelentısége a klinikai virológiában. Klinikai mikrobiológia és infektológia, 2008, 1: 19-23. 2. Sárváry E, Nemes B, Gerlei Z, Gaál I, Blázovics A, Görög D, Czabai G, Dinya E, Máthé Z, Varga M, Fehérvári I, Perner F, Sulyok B, Pallai Z, Járay J. Investigation of redox homeostasis in liver and renal transplant recipients. Orv Hetil. 2008 Mar 16; 149(11): 509-15. 3.
Fehérvári I, Görög D, Kóbori L, Varga M, Sárvári E, Gerlei Z, Nemes B. Hepatitis B and
liver transplantation. Orv Hetil, 2007, 148(28): 3-7. 4. Nemes B, Sarvary E, Kobori L, Gerlei Z, Fehervari I, Gorog D, Perner F, Ther G, Varga M, Szonyi L, Telegdy L, Schuller J, Weszelits V, Jaray J. The demographic, perioperative and mortality characteristics of the Hungarian. Orv Hetil. 2005, 146(27): 1423-32. 5. Sarvary E, Nagy P, Benjamin A, Szoke M, Remport A, Jansen J, Nemes B, KoboriL, Fehervari I, Sulyok B, Perner F, Varga M, Fazakas J, Lakatos M, Szabo M, Toth A, Jaray J. Mutation scanning of the p53 tumor suppressor gene in renal and liver transplant patients in Hungary. Transplant Proc. 2005, 37(2): 969-972. IF: 0.799 6. Lengyel G, Kóbori L, Fehérvári I, Nemes B, Görög D, Patonai A, Sárváry E, Varga M, hagymási K, Perner F, Fehér J, Tulassay Zs. Combined interferon-alpha-2b and ribavirin therapy in patients with recurring chronic hepatitis C (genotype 1) following transplantation in Hungary. Arch Med Sci, 2005, 1: 8-12. 7. Kóbori L, Szınyi L, Gerlei Zs, Sárváry E, Varga M, Görög D, Fehérvári I, Nemes B, Szabó J: Májátültetés gyermekkorban Magyarországon. Sebészeti vonatkozásaok. Gyermekgyógyászat, 2004, 5: 574-577. 8. Lengyel G, Kobori L, Fehervari I, Nemes B, Görög D, Patonai A, Sarvary E, Varga M, Perner F, Feher J. Kombinált interferon-alfa-2b és ribavirin terápia májtranszplantációt követı krónikus C-hepatitisben. Orv Hetil, 2003, 144(48): 2367-2370. .
17
9. Dénes Z, Varga M. Poliomyelitis and the post-polio syndrome. Orv Hetil. 2001, 15, 142(28): 1493-1496. 10. Sarvary E, Varga M, Nemes B, Kobori L, Zalka A, Sulyok B, Gorog D, Fehervari I, Jaray J, Halmos O, Alfoldy F, Toth A, Lakatos M, Perner F. Qualitative and quantitative detection of hepatitis C virus RNA by PCR technique. Monitoring of viral copies after liver transplantation. Orv Hetil, 2001, 142(18): 939-942. 11. Sarvary E, Nemes B, Jaray J, Dinya E, Borka P, Varga M, Sulyok B, Remport A, Toth A, Perner F.
Prediction of early renal graft function by the measurement of donor urinary
glutathione S-transferases. Transplantation. 2000, 69(7): 1397-1402. IF: 4.035 12. Sarvary E, Blazovics A, Varga M, Sulyok B, Jaray J, Lakatos M, Perner F. Diagnostic value of glutathione-S-transferase. Orv Hetil, 1998, 21, 139(25): 1531-1537. 13. Nemes L, Cegledi A, Szabo G, Varga M. Clinical evaluation of factors VIII and IX manufactured in Hungary, based on results of the first half year. Orv Hetil, 1998, 139: 749-52. 13. Varga M, Sarvary E, Sulyok B, Perner F. Follow-up on alpha-glutathione-S-transferase serum level following liver transplantation. Orv Hetil, 1997, 16, 138(7): 413-416. 15. Berencsi Gy, Brojnás J, Ferenczi E, Jankovics I, Mezey I, Varga M. Miben tud segíteni a virológus a családorvosnak? Háziorvos Továbbképzı Szemle, 1996, 1: 421-422.
Az értekezés tárgykörében megjelent könyvfejezetek 1. Berencsi Gy. Orvosi Molekuláris Virológia. Az immunhiányos egyének és betegek virológiai problémái. Convention Budapest Kft, Budapest, 2004, 343-349. 2.
Ludwig E. Infektológiai Útmutató, Klinikai Irányelvek Kézikönyve, Medition Kiadó,
Budapest, 2005, 21.
Köszönetnyilvánítás
Köszönetemet fejezem ki témavezetımnek, dr. Reusz György professzor Úrnak, amiért a Doktori Iskolában hallgatójának elfogadott, kutatói munkámat nyomon követte és azt hasznos tanácsaival, véleményével segítette. Köszönettel tartozom a HLA-tipizáló laboratórium vezetıjének dr. Rajczy Katalinnak, aki a vizsgálataimhoz szükséges adatokat saját adatbázisából biztosította, az adatok feldolgozását tanácsaival, tudásával segítette. Köszönetemet fejezem ki dr. Perner Ferenc, dr. Alföldy Ferenc és dr. Járay Jenı professzor Uraknak, akik a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájának igazgatóiként engedélyezték és támogatták a Doktori Iskolában végzett kutatói munkámat. Hálával tartozom dr. Berencsi Györgynek és dr. Koller Miklósnak, amiért elsı tanáraimként megszerettetek velem
18
a virológiát, segítettek mind a mindennapi diagnosztikai, mind a kutatói munkámat. Köszönettel tartozom a Klinikánk laborvezetıjének Sulyok Beátának, amiért segítette labordiagnosztikai tanulmányaimat, és támogatta és lehetıvé tette kutató munkámat. Hálával tartozom közvetlen munkatársaimnak dr. Sárváry Enikınek, dr. Gálffy Zsuzsának és Szabó Évának a mindennapi munkámban nyújtott segítségért. Köszönetemet fejezem ki, és hálával tartozom az Országos Epidemiológiai Központ és a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika laboratóriumi asszisztenseinek, amiért munkámban önzetlenül, legjobb tudásuk szerint, barátsággal és türelemmel segítettek. A transzplantációs regiszterbıl származó adatokért dr. Hídvégi Mártának tartozom köszönettel, a statisztikai számításokban pedig Vargha Péter volt segítségemre. Köszönettel tartozom dr. Remport Ádámnak, dr. Toronyi Évának, dr. Görög Dénesnek, Kocsisné Környei Emıkének, dr. Fazakas Jánosnak, Maléth Anikónak és a Klinika összes dolgozójának a dolgozat elkészítéséhez nyújtott segítségért. Végül, köszönöm családtagjaimnak, hogy kitartásra és türelemre bíztattak, támogattak célom elérése érdekében.
19
