2012.03.07.
Egészségügyi szakdolgozók transzfúziológiai továbbképzése 2012. március 5-9.
A vérkészítmények fajtái, tulajdonságai, előállításuk és tárolásuk
Sohajda Réka BRVK/ Vérkészítmény előállító osztály 2012.03.07.
Vérkészítmény előállítás I. • Alapja: Az egyes vérkomponensek optimális konzerválhatósága • Célja: Komponens terápia
1
2012.03.07.
Vérkészítmények • Labilis vérkészítmények: vérből, vagy vérkomponensből, preparatív transzfúziós tevékenységre jogosult OVSZ intézetben, előírt technológiával előállított, egyedi azonosító jellel ellátott, a donor-recipiens kompatibilitásának figyelembe vételével alkalmazásra kerülő, rövid lejárati idejű termékek • Stabil vérkészítmények: gyógyszergyárban, ipari körülmények között előállított vérkomponens alapú gyógyszerek
A vérkészítmény előállításban alkalmazott edényzet • Steril üvegpalackok • Műanyagzsák-rendszerek (lágyított PVC) • Lágyítók DEHP = di-(2-etil-hexil-)ftalát: vvs stabilizáló TOTM = trisz-(2-etil-hexil)-trimellitát: trombocita 5 napos tárolására alkalmas
TOP AND BOTTOM (T&B) 3 részes zsákrendszer üres zsák
vérvételi tű
CPD-oldat
reszuszpendáló oldat = diafragmás csatlakozó csonk
= törőzár
2
2012.03.07.
Inline szűrős teljes vér zsákrendszere Vérvételi tű CPD-oldat
fehétvérsejt szűrő
Reszuszpendál ó oldat
Fehérvérsejt mentesített teljes vér
= diafragmás csatlakozó csonk
= törőzár
Alvadásgátló anyagok: • CPD-oldat (citrát-foszfát-dextróz) • ACD-oldat (savanyú-citrát-dextróz)-> korábban használtak • CPD-A: adennint tartalmaz a vörösvérsejtek fenntartása érdekében. Lassabban csökken a vörösvérsejtek ATP- tartalma, kisebb mértékű a tárolás alatti hemolízis. • Egyéb alvadásgátlók: – heparin (vérvételt követő 6-12 órán belül alkalmas transzfúzióra) – EDTA (etilén-diamin-tetroecetsav ill. nátriumsói): laboratóriumi célú alvadásgátlás
CPD- oldat összetevői: • citrát (nátrium-citrát) Alvadásgátlás. A citrát a véralvadáshoz szükséges szabad Ca2+-ionokat rosszul disszociáló citrát-komplexben köti meg. Előnye, hogy a vérkészítménnyel a keringésbe kerülve a természetes biológiai anyagcserefolyamatokban lebomlik
• foszfát (nátrium-hidrogén-foszfát) Pufferkapacitás: a CPD-oldat citrát-foszfát pufferrendszernek tekinthető, mely képes a vérsejtek anyagcseréje során keletkező tejsav savanyító hatását valamelyest ellensúlyozni.
• dextróz (glükóz jobbra forgató változata) A vérsejtek anyagcseréjéhez szükséges.
3
2012.03.07.
Reszuszpendáló oldatok 1 E vörösvérsejt-koncentrátumhoz
A teljes vér szállítása és feldolgozás előtti tárolása Compocool hűtő-, szállítórendszeren A teljesen lehűtött (min. 18 órán át 4°C-on tárolt) Compocool hűtőbetét képes 8 egység vért 3 órán belül 20°C-ra lehűteni, és a környezeti hőmérséklettől függően 12-24 órán át ezen a hőmérsékleten tartani. Előnyei: • a zsákok lehűlési sebessége azonos, • trombocita-kinyerhetőség javul, • fehérvérsejt eltávolítás kedvezőbb a készítményekből, • a fehérvérsejteknek „van idejük” baktericid hatásukat kifejteni, • VIII faktor kinyerhetősége 24 óra tárolás után a kezdeti érték 80%-a
A teljes vér alkalmazása ellen szóló érvek: • csak a hiányzó komponens pótlására van szükség, • a keringés túlterhelése, • szennyezőként jelentkező fehérvérsejtek és trombociták immunizáció forrásai lehetnek, • plazmafehérjék okozhatnak allergiás transzfúziós reakcókat, • felesleges citrátterhelés
hiányzó véralkotórész pótlásának elve = komponensterápia
4
2012.03.07.
Szétválasztási technikák Buffy coat technika 1. centrifugálás plazma
2. centrifugálás +
BC vörösvérsejtkoncentrátum
trombocitakoncentrátum
fehérvérsejtben gazdag üledék
ALAPALAP- /ELS DLEGES VÉRFELDOLGOZÁS
Vörösvérsejt-koncentrátum, határréteg szegény, adenin tartalmú oldatban reszuszpendálva
Minőségi követelmények: • megengedett fehérvérsejt-tartalom <1,2x109/E , • megengedett hemolízis-mérték a tárolás végén: ~ a vörösvérsejttömeg 0,8%-a. Tulajdonságok: • a teljes térfogat a reszuszpendáló oldattal együtt 250280 ml, • +4°C-on a vérvételtől számított 35 napig tárolható. Indikáció: • oxigénszállító kapacitás anémia), Szívsebészet
növelése
(vérveszteség,
5
2012.03.07.
VÖRÖSVÉRSEJT KONCENTRÁTUM A vörösvérsejtek ATP-tartalma a kiindulási érték 60-70%-ára csökken a tárolási idő végére (azaz a véradástól számított 35 nap múlva). Az ATP mennyiségének csökkenése során a nátrium-káliumpumpa, nem lesz képes fenntartani a membrán sértetlenségét. K+ ↑
H2O
Na+ K+ sejtközötti állomány
ATP
EXTRACELLULÁRIS: hemoglobin ↑ tejsav ↑ pH ↓ glükóz ↓ INTRACELLULÁRIS: ATP ↓ 2,3-BPG ↓
16
TROMBOCITA JELLEMZŐK • membrán jellemzők: tr. aktiváló antigének (glikoproteinek) • morfológiai jellemzők: discoid (lencse alakú) – legjobb életképesség spherikus (kigömbölyödött) – szign. rosszabb • anyagcsere jellemzők: glükóz↓ ↓, laktát↑ ↑, ATP↓ ↓, ADP↓ ↓, AMP↓ ↓, adenin↓ ↓,hipoxantin↑ ↑, ß - tromboglobulin↑ ↑ Bizonyított korreláció: az ATP tartalom és az in vivo túlélés között. • fizikai paraméterek: pH > 6,4 (↓ ↓ anaerob) pCO2 ↓ és pO2 ↑ • aggregációs képesség: ADP, kollagén, vagy ADP és kollagén együttes hatására a tárolás végén az ADP-kollagén optimális koncentráció esetén tapasztalható a legkisebb mértékű aggr. csökkenés 17
FRISS FAGYASZTOTT PLAZMA • a plazmakészítmény friss fagyasztott plazmának „minősül”, ha lefagyasztása a vérvétel után 24 órán belül megtörténik. A szétválasztás után a kb. 180-250 ml plazmát 1 órán belül lefagyasztjuk -30°C-ra, ezen a hőmérsékleten tárolva a készítmény 24 hónapig használható fel, • az eredeti koncentráció legalább 70%-ának megfelelő mennyiségben tartalmazza a labilis alvadási faktorokat: II., V., VII., VIII., IX., X., XI., XIII., antitrombin-III., Protein-C, Protein-S, emellett fibrinogént (I), albumint, különböző globulinokat, a feleslegben maradt vérkonzerváló oldatot (citrát) és „szennyezésként”vörösvérsejteket, fehérvérsejteket, trombocitákat.
18
6
2012.03.07.
Vérkészítmény előállítás II. • Másodlagos vörösvérsejt-készítmények Szűrés Mosás Fagyasztás-felolvasztás
• • • • • • •
Másodlagos trombocita-készítmények Plazmakészítmények Fehérvérsejt-tartalmú készítmények Transzfúzió csecsemő- és gyermekkorban A vérkészítmények besugarazása A vérkészítmények előállítási időtartama A vérkészítmények lejárati ideje 19
MÁSODLAGOS / TOVÁBBFELDOLGOZÁS / VVS
20
Másodlagos vörösvérsejt-készítmények A szűrés célja: • a vvs konc. fehérvérsejt-tartalmának immunológiai szempontból megfelelően csekély mértékre csökkentése, így a fehérvérsejt-asszociált szövődmények és vírusátvitel megelőzése: fehérvérsejtszám: <1 x 106/E A mosás célja: • a maradék plazmafehérjék eltávolítása = plazma-, fehérje-, komplement-, IgA antigén, reguláris-, és irreguláris antitestmentes készítmény előállítása. A fagyasztás célja: • hosszú időtartamú tárolás. 21
7
2012.03.07.
Szűrt vörösvérsejt-koncentrátum Minőségi követelmények: 6 • fehérvérsejtszám: < 1 x 10 /E, • megengedett hemolízis-mérték a tárolás végén: < a vörösvérsejttömeg 0,8%-a Tulajdonságok: • a szűrés kb. 20 ml vörösvérsejt-veszteséget jelent és csökken a maradék trombocitatartalom is, • a plazma-tartalom a kiindulási mennyiséggel azonos Indikációk: • CMV és HTLV-1 vírusátvitel megelőzése • lázas, nem-hemolitikus transzfúziós szövődmény (NHLTR) megelőzése, • ARDS/IRDS (= felnőttkori/gyermekkori légzési elégtelenség tünetegyüttes) megelőzése (mikroaggregátumok felelősek), • primer HLA-alloimunizáció megelőzése
Mosott vörösvérsejt-koncentrátum Minőségi követelmények: • megengedett hemolízis-mérték a tárolás végén: < a vörösvérsejttömeg 0,8%-a, Tulajdonságok: • egy mosási lépés kb. 1/10 részre csökkenti a maradék plazmafehérje-tartalmat, • egymást követő kétszeri mosással a felülúszóban meghatározható fehérjetartalom 50 mg/100 ml, ami a klinikai igények szempontjából megfelelő Indikációk: • IgA-hiányos valamint IgA-ellenanyagot termelő beteg • PNH = paroxismalis nocturnalis hemoglobinuria (szokatlan érzékenység, egy a plazmában jelenlévő fehérjével, a C3-mal szemben, ami a komplementrendszer egy tagja), • autoimmun betegség esetén, ha az előzetes transzfúziók során csalánkiütés, anafilaxiás reakció jelentkezett, • nem AB0-azonos vörösvérsejt-készítmény transzfúziója esetén
MÁSODLAGOS / TOVÁBBFELDOLGOZÁS / TH
24
8
2012.03.07.
Másodlagos trombocita készítmények
• • • • • • •
Poolozott trombocita-koncentrátum Egyedi (aferezissel előállított) trombocita-koncentrátum Fagyasztott-felolvasztott trombocita-koncentrátum Szűrt trombocita koncentrátum Közegcserélt trombocita koncentrátum Osztott trombocita koncentrátum Sugazazott trombocita készítmények pH és hőmérséklet szerepe!
25
Trombocita készítmények Poolozott trombocita-koncentrátum • 4 AB0- és Rh-azonos donor buffy coat rétegéből keletkezik 1E plazma vagy additív oldat hozzáadásával, • átlagos súlyú felnőtt esetén (~60kg) terápiás hatást legalább 2x1011 trombocitát tartalmazó készítménnyel, • a készítmény fehérvérsejt- és vörösvérsejt-tartalma igen széles határok között változik • fokozottan gázpermeábilis zsákban 5 napig lehet 2024 °C-on, rázógépen tárolni a készítményt
Egyedi (aferezissel előállított) trombocita-koncentrátum • vérsejtszeparátor alkalmazásával terápiás mennyiségű vérlemezke egy donor véréből is előállítható, • kb. 2-9x1011 trombocitát tartalmaz a donor kiindulási trombocitaszámától és az alkalmazott géptípustól függően, • az ún. harmadik generációs sejtszeparátorok „szűrt minőségű” trombocita-végtermék előállítására alkalmasak, ahol a fehérvérsejt-kontamináció < 1x106 fvs/készítmény • donorexpozíció jelentősen csökken • lejárati idő: 5 nap
9
2012.03.07.
Fagyasztott-felolvasztott trombocitakoncentrátum •DMSO védőoldat hozzáadásával -80oC-on 2 évig tárolható, •a DMSO kimosása a készítményből kb. 25%-os veszteséget jelent, •azonnali vérzéscsillapító hatásuk csekély, viszont a keringésben jó a túlélésük, később a keringésben lassan visszanyerik reaktivitásukat, •transzfúziót követően a visszanyerés 40% körüli, ezért ilyen készítményekből a szükséges dózis két és félszeresét kell adni.
A trombocita-készítmények szűrése • Fehérvérsejt-mentes trombocita-koncentrátumnak tekintjük azt a készítményt, melynek fehérvérsejttartalma ≤1x106 fvs/transzfúzió (a szűréshez 4 log10 szűrőket használunk). • A szűrés főbb indikációi: • nem-hemolitikus lázas transzfúziós reakció (NHLTR) megelőzése (citokinek okozzák), • primer HLA alloimmunizáció megelőzése (transzplantációra v. tartósan trombocita szubsztitúcióra szoruló betegek), • CMV vírusátvitel megelőzése, • ARDS megelőzése (masszív transzfúzió esetén).
A fiziológiás sóban való reszuszpendálás jelentősége: • a „sózás” indikációi megegyeznek a vörösvérsejtmosás indikációival (IgA-hiány ill. egyéb plazmafehérje-allergia, PNH, autoimmun hemolitikus anémia), • abban az esetben adjuk, amikor a beteg plazmamentesített vagy nem 0AB csoportazonos készítményre szorul. • A „savanyítás” jelentősége: • A trombocita-készítmények megengedett pH-ja 6,4 és 7,4 között van, savasabb közegben a trombociták irreverzibilisen károsodnak, magasabb pH-jú környezet viszont kedvez az aggregátumképződésnek.
10
2012.03.07.
Plazmakészítmények Friss fagyasztott plazma (FFP): •
a plazmakészítmény friss fagyasztott plazmának „minősül”, ha lefagyasztása a vérvétel után 24 órán belül megtörténik. A szétválasztás után a kb. 180-250 ml plazmát 1 órán belül lefagyasztjuk -30°C-ra, ezen a hőmérsékleten tárolva a készítmény 24 hónapig használható fel,
Fagyasztott plazma (FP): •
a plazma lefagyasztása a vérvétel után 24 órán túl (2-5 nap) történik, 12 hónapig tárolható
Sejtszegényített FFP •
ismételt centrifugálás
Sejtszegényített, osztott FFP •
Az 1E plazmát 4 részre osztjuk
Sejtszegényített, (osztott), besugarazott FFP 31
Plazmakészítmények transzfúziója
• A plazma- és plazmakészítmények javallata a betegségek (pl. TTP, HUS) nagyon szűk körére korlátozódik. Véralvadási zavarok kezelésére csakis akkor adandó, ha a betegség célzott kezeléséhez szükséges vírusmentesített, tisztított gyári faktorkészítmény nem áll rendelkezésre.
• Egyáltalán NEM javasolt FFP adása: • vértérfogat-növelésre (gyári vértérfogat-expanderek), • immunglobulin-pótlásra - erre szolgál az IVIG, • proteinvesztésnél (gyári albumin készítmény), • táplálásra, fehérjepótlásra (mesterséges táplálás
Fehérvérsejt-tartalmú készítmények
Fehérvérsejtben és trombocitában gazdag határréteg (buffy coat) • A buffy coat fehérvérsejt-készítménynek tekinthető, de elsősorban csak köztes termék (trombocita-koncentrátum előállításához, vagy pedig ipari nyersanyag lehet pl. leukocita-interferon gyártáshoz). • A teljes vér fehérvérsejt-mennyiségének hozzávetőlegesen a felét, a teljes vér trombocita-tartalmának kb. a 2/3-át, és 15-30 ml-nyi vörösvérsejtet tartalmaz. 33
11
2012.03.07.
Fehérvérsejt-koncentrátum • Buffy coatból állítható elő. • A vörösvérsejtek pénztekercs-képződését előidéző hidroxietil-keményítő (HES) vagy dextrán adagolása után a leülepedett vörösvérsejtek felett fehérvérsejtkoncentrátumnak nevezett sejtszuszpenzió keletkezik, ami a trombocitákat is tartalmazza. • 1E buffy coatból előállított készítmény kb. 1 x 109 fehérvérsejtet tartalmaz 50 – 100 ml térfogatban. Legfeljebb 24 órán át tárolható szobahőmérsékleten (20 – 24 oC). Biztosabb terápiás hatás érhető el egyetlen donortól leukoferezissel szeparált készítménytől, amely kellő számú granulocitát tartalmaz.
Transzfúzió csecsemő- és gyermekkorban Indikációk: • anémia • nem jól meghatározható „klinikai tünetegyüttes” • csökkent szöveti oxigenizáció • gyakori vérvételekkel járó vérveszteség A transzfúzióból származó előny leggyakrabban igen jelentős (pl. a súlyos légzési zavarhoz társuló szöveti oxigénhiány e módszerrel megszüntethető), de számítani kell a transzfúziókhoz társuló esetleges szövődményekre is (pl. a keringés túlterhelése). 35
Újszülötteknél a következő fő szempontokat kell figyelembe venni: • kisebb vértérfogat, • alacsony metabolikus kapacitás, azaz bizonyos anyagok elégtelen lebontása, • magasabb vörösvérsejtszám, ezáltal magasabb hematokrit-érték születéskor, • éretlen immunrendszer. „osztott” vérkészítmények
12
2012.03.07.
A vérkészítmények besugarazása Gammasugárzás alkalmazásának célja - a limfociták proliferációs képességének megszüntetése.
25 Gray < Sugárdózis < 50 Gray Besugarazott vérkészítmények indikációi: •potenciális csontvelő-transzplantációs recipiens •súlyos immundeficiencia •egésztest-besugárzással összekötött nagy adagú kemoterápia, rosszindulatú daganatok esetén •intrauterin (méhen belüli) transzfúzió •koraszülöttek •vérrokontól előállított vérkészítmény 37
A vérkészítmények lejárati ideje
38
Vérkészítmény előállítás és a GMP • A GMP irányelvek alapján döntő, hogy legyenek világos és részletes eljárási-, műveleti utasítások, és ellenőrizzük ezek pontos betartását. • A folyamatok több szakaszában rendszeresen minőségellenőrzést végzünk, az eljárásokat és vizsgálati módszereket bevezetésük előtt validálni kell. • Az előállítást, az ellenőrzést, a vizsgálatokat – ahol ez szükséges-hitelesített ill. kalibrált berendezésekkel,mérőeszközökkel kell végre hajtani. (szakképzett személyzet) • A vérellátás elsődleges minőségbiztosítási célja a transzfúzió biztonsága.
13
2012.03.07.
Minőségügyi audit • Külső: – OGYI – HUMÁN Bioplazma Kft.
• Belső
Belső audit • Önellenőrzés annak megállapítására, hogy a folyamatok a minőségirányításban megszabott követelményeknek megfelelően történnek
A vérkészítmények minőségellenőrzése • Rendszeres vizsgálatokat végeznek a vérkészítmény előállítási technológia ellenőrzésére (sejtszám, szabad hemoglobin, szennyező sejtek jelenléte, fehérje tartalom, FVIII tartalom, stb.). • Rendszeres mikrobiológiai ellenőrző vizsgálatokat végeznek annak igazolására, hogy a vérvétel, illetve a vérkészítmény előállítás során nem történik bakteriális kontamináció.
14
2012.03.07.
HŰTŐTEREK HŐMÉRSÉKLETELLENŐRZÉSE • MŰSZERES regisztráló szerkezet, fény-, és hangjelzés, központi riasztó • „KÉZI” MÓDSZER víz-glicerin 1:1 arányú elegye + 4°C ± 2°C glicerin - 40°C -IG (oldat térfogata = tárolt egység térfogata)
A DOKUMENTÁCIÓ MEGŐRZÉSE! 43
TÁROLÁSI HŐMÉRSÉKLETEK • VÖRÖSVÉRSEJT KONCENTRÁTUM +4°C ± 2 °C Lejárati idő: 35 nap • PLAZMA (FFP) -30°C alatt Lejárati idő: 2 év • TROMBOCITA KONCENTRÁTUM +22°C ± 2 °C Lejárati idő: 5 nap 6 óra! 44
KÉSZÍTMÉNYEK ELHELYEZÉSE EGYÉRTELMŰ JELZÉSEKKEL ELLÁTOTT, ÁTTEKINTHETŐ (GYORSASÁG!) CSOPORTOSÍTÁS: VÉRCSOPORT/RH LEJÁRATI IDŐ BETEG NEVE OSZTÁLYOK IGÉNYE TARTALÉK VÉRCSOPORT 45
15
2012.03.07.
TÁROLÓTEREK • ELŐNYÖS A LÉGCIRKULÁCIÓ • AUTOMATIKUS LEOLVASZTÁS (HA NEM MEGY AZ ELŐÍRT HŐMÉRSÉKLET FÖLÉ) • HIBAJELZÉS: MENTÉS!!! felmelegedés – mértékétől függő készítmény felszabadítás/selejtezés lefagyás – folyékony készítmény selejtezése (vvs hemolízis) 46
Vérkészítmények tárolása a vérdepóban • A vérkészítményeket a címkéjükön feltüntetett hőmérsékleten kell tárolni. A vörösvérsejt- és plazmakészítményeket kizárólag erre a célra rendszeresített, ellenőrzött hűtő- illetve mélyhűtő berendezésben/kamrában kell tárolni (vérdepó). • Amennyiben a vérkészítmények tárolására használt hűtőtér hőmérsékletét folyamatosan regisztrálják, akkor a hőmérsékleti grafikont naponta ellenőrizni kell. Regisztráló berendezés hiányában a hőmérsékleti értéket négyóránként le kell olvasni, és a mért értékeket az ellenőrzést végző személy aláírásával együtt fel kell jegyezni.
Vérkészítmények tárolása a vérdepóban • A vértárolásra használt hűtőteret el kell látni a meghibásodást jelző hang és fényriasztóval. A riasztónak olyan helyen kell jeleznie, ahol 24 órán keresztül a felügyelet biztosított. • Évenkénti kalibrálása a hűtők hűtőterének ellenőrzésére szolgáló hőmérőn • Olvasztás,tisztítás és ezek dokumentálása
16
2012.03.07.
Vérkészítmény előállítás folyamata: Centrifugálás
Vérkészítmény előállítás folyamata: Centrifugálás
Vérkészítmény előállítás folyamata: Centrifugálás
17
2012.03.07.
Vérkészítmény előállítás folyamata: Szeparálás
Vérkészítmény előállítás folyamata: Szeparálás
18
2012.03.07.
Vérkészítmény előállítás folyamata: Adminisztrálás
Vérkészítmény előállítás folyamata: Adminisztrálás
Vérkészítmény előállítás folyamata: Adminisztrálás
19
2012.03.07.
Teljes vér szűrése
Teljes vér szűrése
Fehérvérsejt mentesítés
20
2012.03.07.
Plazmafagyasztó
Trombocitarázó
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 63
21
