A vércukor-önellenőrzés jelentősége és hatásai az antidiabetikus kezelés eredményességére Földesi Irén Dr Bugyi István Kórház Szentes Diabétesz Szakrendelés
A vércukor-önellenőrzés (SMBG) célja (SMBG:Self monitoring of blood glucose) • a szénhidrát anyagcserehelyzet javítása, az optimális anyagcsere-kontroll elérése és fenntartása • az akutan jelentkező szövődmények kivédése, a krónikus szövődmények mérséklése • a kezelés életvezetéshez, aktuális élethelyzethez történő igazítása
A beteg vércukorszintjének rendszeres monitorozásával a vércukor önellenőrzés a cukorbetegség kezelésének, követésének hasznos eszköze.
Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.
A vércukor-önellenőrzés jelentősége • Számos vizsgálat elemezte a vércukor-önellenőrzés szerepét a szénhidrátháztartás javításában.
• Az inzulinnal kezelt cukorbetegek esetében a vizsgálatok csaknem egyöntetűen igazolták az SMBG kedvező hatását a szénhidrátháztartásra, a nem inzulinnal kezelt 2-es típusú diabeteszes betegek esetében az eredmények némileg ellentmondásosak. • A legtöbb diabétesz társaság és irányelv támogatja az SMBG alkalmazását mind 1-es, mind 2-es típusú diabetes esetében. • Valamennyi gondozást végző csapat, orvos tudja és hangsúlyozza a betegek vércukor-önellenőrzésének fontosságát.
Gaál Zs. Diabetologia Hungarica 17. (No 1.) 2009.
A vércukor-önellenőrzés hatása a HbA1c értékre különböző típusú cukorbetegekben Kaiser Permanente diabétesz regiszter, kohorsz vizsgálat, n=24,312 DM
Karter AJ, et al. Am J Med 111:1-9, 2001
A vércukor önellenőrzés kezelésben játszott szerepét a DCCT eredményei igazolták egyértelműen 1-es típusú diabéteszben •
vércukorszint mérés négy vagy több alkalommal naponta !
•
inzulin adása legalább naponta háromszor vagy CSII
•
inzulinadag igazítása a táplálékfelvételhez és a testmozgáshoz
•
diétára és mozgásra vonatkozó előírások követése
•
havi vizitek az egészségügyi teammel (orvos, nővér, edukátor, dietetikus, viselkedési terapeuta)
N Engl J Med 329:977-986, 1993. Diabetes 60:607, 2011
A vércukor-önellenőrzés jelentősége 1-es típusú diabetesben A vércukor-önellenőrzés 1-es típusú cukorbetegségben a közel normoglikémiás anyagcsere-vezetés egyik legalapvetőbb feltétele. A naponta többször végzett – gyors – vércukormérés lehetővé tette a valós anyagcserehelyzet megismerését és ennek alapján a beteg számára legmegfelelőbb intenzív inzulinkezelési rendszer bevezetését, majd alkalmazását a mindennapi élet változó körülményei között (pl. testedzés, betegség, terhesség ) Megfelelő motivációt és edukációt követő vércukor-önellenőrzés alkalmazásával nagymértékben növelhető a kezelés biztonsága: lehetővé válik a kedvezőtlen glikémiás változások észlelése és a kezelés ennek megfelelő korrekciója, valamint az esetleges anyagcsere-kisiklások korai felismerése.
Winkler, Baranyi Diabetologia Hungarica 15. (No 3.) 2007.
A vércukor-önellenőrzés történhet • alkalmi mérésekkel,
• vércukorpárok (étkezés előtti/utáni) mérésével, • napi 5–8-szori – étkezések előtti, étkezések utáni, ill. lefekvéskor történő – meghatározást magában foglaló „profil” készítésével, • lépcsőzetes mérési módszerrel (naponta más-más időpontban) történő vércukormérésekkel, • esetenként, magas éhomi érték tisztázása vagy rejtett éjszakai vércukoresés felismerése céljából. Ajánlott mérési időpontok: lefekvéskor (22 h), hajnalban (01, 04, 06 h)
A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.
A vércukor-önellenőrzés és a HbA1c összefüggése
1076 T1DM • 67 % rendszeresen • 33 % probléma esetén • naponta 39 % • < hetente 24 %
Diabetes Research & Clinical Practice 85:183, 2009
Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes • • •
n= 26 723 T1DM (0-18 év) 1995-2006 HbA1c , hipoglikémia, ketoacidosis összefüggése az SMBG gyakorisággal
SMBG frekvencia szignifikáns összefüggést mutatott a jobb glikémiás kontrollal (p <0,001). A nagyobb gyakoriságú SMBG csökkentette az akut szövődményeket. A napi 5-nél több mérés nem eredményezett további anyagcsere javulást.
Ziegler et al Pediatr Diabetes 2011.12(1)
Vércukor-önellenőrzés (ujjbegy-szúrás alapján)
• Mikor mérjen?
Paraméter
T1DM
HbA1c, %
6,2-7,5
Éhomi vc.
5,1-6,5 (stix)
Pp. csúcs vc.
7,6-9,0 (stix)
Lefekvési vércukor, mmol/l
6,0-7,5 (stix)
• Hogyan mérjen?
• Hogyan értékeljen?
Új készülékek •
és – Magyar termékek világszínvonalon – magyar fejlesztés és gyártás nem kell kódolni
megnövelt hőmérséklettűrés, 8-44°C
kis vércsepp
kapilláris tesztcsík, csíkkidobó funkció
eredmény már 5 másodpercen belül
egyedi jelölés: étkezés, fizikai aktivitás
kiterjesztett HCT tartomány
Dcont.hu online naplóba feltöltési lehetőség
A glikémia annál pontosabban ítélhető meg, minél több a napi vércukor mérések száma A valós anyagcserehelyzet megismerését csak a napi többszöri vércukormérés biztosíthatja, fontos • az éhomi vércukor rendszeres vizsgálata
• az éhomi, preprandiális és étkezést követő vércukor értékek napjában minimum 4x végzett meghatározása • az inzulinkezelés optimalizálására szolgáló algoritmikus mérések végzése • tendenciák felfedezése
Tamás Gy, Kerényi Zs: Diabetol Hung 12 (Suppl. 2) 2004.
ADA: Clinical practice recommendations - 2013 • SMBG: több, mint 3-szor naponta MDI vagy inzulin pumpa esetén. • Vércukormérés javasolt az étkezések előtt, alkalmanként postprandiálisan, továbbá lefekvéskor, edzés és autóvezetés előtt, alacsony vércukorszint gyanújakor.
Diab Care. 2013;36:S1-S110.
ADA: Clinical practice recommendations - 2013 (nem vagy kevesebbszer inzulint használó T2DM)
SMBG frekvencia helyett egyénre szabott megközelítés! • SMBG illeszkedjen a táplálékfelvételhez, a mindennapi tevékenységhez, a mozgáshoz és a gyógyszereléshez. • Meg kell tanítani :hogyan kell mérni, értelmezni a SMBG adatokat, mit kell tenni azok változtatása érdekében!
• Minden rutin vizitnél szükséges ellenőrizni! Diabetes Care. January 2013;36
Évtizedek óta vita tárgya: • a nem inzulint használó cukorbetegeknek javasolt-e a rendszeres vércukor ellenőrzés? • ha igen, milyen gyakorisággal? • mekkora előny származik az SMBG alkalmazásából nem inzulin kezelésen lévő 2-es típusú cukorbetegeknél?
Vércukor önellenőrzés T2DM-ben
A vércukor önellenőrzés nem javította a HbA1C-t OAD-val kezelt 2-es típusú cukorbetegekben
Farmer et al. Health Technol Asses. 2009;13:1-50.
Davis et al. Diabetologia 2007;50:510-515
Vércukor önellenőrzés T2DM-ben • A vércukor önellenőrzés költsége évről-évre emelkedik. • Számos inzulinnal kezelt cukorbeteg és családja számára a vércukor-önellenőrzés fontos eszköz a hipoglikémia vagy a magas vércukorértékek felismerésének, megerősítésének, ezáltal lehetővé téve a szükséges beavatkozást. • Nagyszámú cukorbeteg szorgalmasan méri és rögzíti vércukorértékeit – és azután nem tesz velük semmit. Heller SR.: BMJ 335:105-6, 2007
Vércukor önellenőrzés T2DM-ben • tablettával vagy diétával kezelt cukorbetegek számára idő- és
pénzpocsékolás, mivel ezek az egyének igen keveset tudnak kezdeni ezekkel az eredményekkel • a vércukormérés nyújtotta információ hatásos motiváló tényező, bátorítva a beteget diabétesze önmenedzselésére, lehetővé téve viselkedés formái hatásának közvetlen mérését (pl. az evés hatása az étkezést követő vércukor-emelkedésre, a fizikai aktivitás vércukorcsökkentő hatása)
Heller SR.: BMJ 335:105-6, 2007
Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and longterm outcome: an epidemiological cohort study (ROSSO-study ) • • • •
n= 3268 T2DM 6,5±1,6 yrs SMBG=1789 Non SMBG=1479
T2DM- ben a felismerésétől kezdve megvalósított SMBG mennyiben befolyásolja a diabetesszel összefüggő klinikai eseményeket, ill. az összhalálozást?
A vizsgálat 2-es típusú cukorbetegek körében igazolta a vércukor önellenőrzés klinikai hasznát, miután a diabetesszel összefüggő nem fatális események relatív kockázata 32%-kal, az össz-halálozás pedig 51%-kal kisebb volt az önellenőrzést végzők, mint a nem végzők között. Martin et al Diabetologia 49: 271-278, 2006.
A vércukor önellenőrzés hatása inzulinnal nem kezelt T2DM betegek fatális és nem fatális végpontjaira (ROSSO-study )
Vércukor önellenőrzés a nem-fatális (mikro- és makrovaszkuláris) és a fatális végpontok független prediktora
Martin et al Diabetologia 49: 271-278, 2006.
The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen (DINAMIC-1 study) • • • • • •
n= 610 T2DM 6 month SMBG = 311 Non SMBG = 299 gliclazid MR 30 -120 mg vércukor-önellenőrzésre hetente 2 alkalommal (három fő étkezés előtt, 2 órával a legfontosabb napi étkezést követően, illetve lefekvés előtt )
2-es típusú diabetesben szenvedő betegek körében is indokolt vércukorönellenőrzést végezni, mert a vércukor-önellenőrzéssel folytatott antidiabetikus kezelés jobb anyagcsere-helyzetet eredményez a vércukorönellenőrzést nem végzőkhöz viszonyítva. Diabetes Obes Metab 10: 1239-1247, 2008
IDF állásfoglalása - 2009 • Vércukor-önellenőrzést már a diagnózis megállapításának időpontjától kezdődően indokolt végezni, segítve a diabetesszel kapcsolatos tudásszint javítását és a beállított kezelés hatékonyságát, az optimális anyagcserehelyzet elérését. • A nem inzulinnal kezelt diabeteses betegekben akkor javasolt rendszeresen SMBG-t végezni, ha a beteg a mérés technikáját tökéletesen elsajátította és a kezelést végző munkacsoport az önellenőrzés során talált mérési eredményeket a páciens edukáció és a gondozás eszközeként felhasználva törekszik a terápiás célértékek elérésére.
• Az SMBG gyakoriságát egyénre szabott módon kell meghatározni, ami idővel változhat.
Vércukormérés havi gyakorisága 2-es típusú diabetesben • „életmódkezelést” folytató cukorbetegek esetében legalább: kéthetente 1x 3-4 pontos vércukor profil (éhomi + főétkezések utáni mérések) minimális havi tesztcsík mennyiség: 10 db • nem inzulin antidiabetikus terápián lévő cukorbetegek számára legalább: heti 1x 3-4 pontos vércukor profil
(éhomi + főétkezések utáni mérések) minimális havi tesztcsík mennyiség: 20 db
Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.
Költséghatékony-e az SMBG? • Az SMBG hatása csak abban az esetben válik mérhetővé, ha a mért adatokat az orvos és a beteg (is) felhasználja. • A gazdasági elemzéseket nehezíti, hogy a klinikai vizsgálatok időtartama legtöbbször rövid, míg a diabetes szövődményeinek kialakulásához évek szükségesek, és az SMBG-vel összefüggésben vizsgált HbA1c általában csak egy azok közül a tényezők közül (lipidek, vérnyomás, dohányzás),
amelyek befolyásolják egy-egy végpont kialakulását.
Waste or profitable Diabetes Care 2013 Jan;36(1):176-8.
Diabetes Care 2013 Jan;36(1):179-81.
• Self-monitoring of blood glucose in noninsulin-using type 2 diabetic patients: it is time to face the evidence.
• Self-Monitoring of Blood Glucose in noninsulin-using Type 2 Diabetic Patients
(Malanda et al)
Right answer, but wrong question: self-monitoring of blood glucose can be clinically valuable for noninsulin users
(Polonsky et al)
Hipoglikémia ! Jól ismert, hogy idősebb, 2-es típusú cukorbetegek hipoglikémiája súlyos következményekkel járhat, s ezért annak időben történő korrekciója igen fontos.
A hipoglikémia biztonsággal felismerhető és az enyhébb tünetek elháríthatók akkor, ha a vércukorönellenőrzés lehetősége a beteg számára rendelkezésre áll.
Vércukor önellenőrzés helye a mai diabétesz gondozásban (T1DM, T2DM, orális kezelés, diéta) • A rendelkezésre álló önellenőrző készülékek helyes használata mellett a sikeres glukóz monitorozás záloga a betegek megfelelő tudásszintje és motivációja, valamint a gondozó csapat elhivatottsága, tudása. • Az önellenőrzést az élethosszig tartó edukációs és önmenedzselési folyamat részeként kell tekinteni, amely segíti a beteget diabetese jobb megismerésében, a kezelés sikere érdekében végzett aktív közreműködésben, valamint a gondozó csoporttal kialakított eredményesebb kommunikációban.
Albert Einstein
„Napról napra ugyanazt a dolgot tenni, és más eredményt várni: őrültség”
