A védőoltások rövid áttekintése A védőoltások hatásossága A védőoltások biztonságossága Az alkalmazás szempontjai. Védőoltások

A védőoltások rövid áttekintése

A védőoltások hatásossága

A védőoltások biztonságossága

Védőoltások Ferenci Tamás [email protected] http://vedooltas.blog.hu

2015. március 24.

Ferenci Tamás [email protected] http://vedooltas.blog.hu Védőoltások

Az alkalmazás szempontjai



Tartalomjegyzék

1 A védőoltások rövid áttekintése

2 A védőoltások hatásossága

3 A védőoltások biztonságossága

4 Az alkalmazás szempontjai






Tartalom












Ajánlott irodalom Nagyon-nagyon hosszan (és angolul): Stanley A. Plotkin, Walter Orenstein, Paul A. Offit (szerk.). Vaccines. Elsevier-Saunders, 2013. Hosszan (és inkább kézikönyv jelleggel): Budai József, Nyerges Gábor (szerk.). Védőoltások. Medicina, 2004 és Digi-Book, 2014 és Mészner Zsófia (szerk). Felnőttkori védőoltások kézikönyve. Medicina, 2015. Rövidebben (és csak a gyakran vitatott kérdésekre fókuszálva): Ferenci Tamás. Védőoltásokról – a tények alapján. Medicina, 2014. Még rövidebben: Ferenci Tamás. Védőoltások a gyakorlatban: hatások, mellékhatások, döntések I. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle XX. évf. 1. szám, 2015 és Ferenci Tamás. Védőoltások a gyakorlatban: hatások, mellékhatások, döntések II. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle XX. évf. 2. szám, 2015.






Az immunitás fogalma A fertőző betegségek jelentősége; fertőző ágensek megismerése Az immunitás koncepciójának első ismert említése: De a legnagyobb szánalmat a felgyógyultak tanúsították a haldoklók és betegek iránt, mert ők jól tudták, mit jelent ez a betegség, és mert biztonságban érezhették magukat, mert másodszor senki sem kapta meg a bajt, legalább is nem olyan mértékben, hogy belehalt volna. Thuküdidész: A peloponnészoszi háború. II. könyv, 7. fejezet. Muraközy Gyula fordítása, Kr. e. 430 (!) Első klinikai precizitású dokumentáció: Al-Razi (930 környékén)
























Immunitás mesterséges indukciója Varioláció: védelem a fekete himlő ellen (Kína, 15. századtól már biztosan)

Európába hozatal: Lady Mary Montague, 1720 k. (Raymann János Ádám, 1717?) Ferenci Tamás [email protected] http://vedooltas.blog.hu Védőoltások

















Miért működött a varioláció?

Enyhébb esetektől vették az inokulumot + nem szokványos fertőzési kapu = enyhe betegség. . . . . . de mégis véd a durva fekete himlő ellen is Akkor persze még nem értették ennek az okát, ma már tudjuk (Variola major vs. minor)




















Vakcináció

A varioláció továbbfejlesztése (Edward Jenner, 1796) Hasonlóan a fekete himlő ellen, és hasonlóan rokon fajjal olt (tehénhimlő): még biztonságosabb, de ugyanúgy ad immunitást Miben volt akkor mégis új? Az elméletét szisztematikusan, és empirikus úton ellenőrizhető „Logisztikailag” is kivitelező módszert adott a tömeges védőoltásokhoz






Vakcináció







Vakcináció







Vakcináció







Vakcináció







Attenuált vakcinák további fejlesztései

Jenner nem ugyanazt az ágenst használta, mint ami a betegséget okozza; ötlete azért működött, mert az oltóágens más host-hoz (tehén) volt adaptálódva: azt jól fertőzte. . . de cserében az embert rosszul! Mai néven: elő, gyengített (attenuált) oltóanyag Másik út: ugyanaz az ágens, mint ami a betegséget okozza, de mesterségesen gyengítve (Louis Pasteur, 1885) Tipikusan: sorozatos átoltás nem-emberi eredetű médium(ok)ban A ma használatos attenuált oltóanyagot pasteuri gyengítésűek (MMR, LAIV, OPV, VZV, rota stb.), a BCG részleges kivételével


































Inaktivált oltóanyagok

1930, pertussis: az elölt baktérium is képes immunitást kiváltani (túl lehet a gyengítésen is lépni!) Példák: wP, IPV, TIV, kolera 1923: toxoid vakcina (diftéria, később a tetanusz is) 20. század második fele: további frakcionális inaktivált vakcinák Protein alapú: toxoid és subunit (pl. aP, HBV) Poliszacharid alapú: tisztán vagy konjugálva









































Nyájimmunitás Egy ember nem csak akkor védett a betegség ellen, ha immunis. . . . . . hanem akkor is, ha ő nem immunis, de az összes vele érintkező személy az! Ez is egyfajta „immunitás”, neve: nyáj- (közösségi) immunitás Ahhoz, hogy ne törjön ki járvány, nem muszáj, hogy mindenki védett legyen! Elég, ha kellően sok az; hogy mi a kellően, az meghatározható Elég magas átoltottsággal az át nem oltottakat is megvédjük! (Márpedig beoltani soha nem lehet mindenkit: túl fiatalok, bizonyos betegségben szenvedők, terhesek stb. – őket csak a többiek védettsége tudja megvédeni!) Betegségek eliminációja, eradikációja
















































Nyájimmunitás kvantitatíve Primer értelemben nem, de szekunder értelemben tökéletes vakcinát feltételezve:






Immunizációs stratégiák

Hogyan érjünk el kellően nagy átoltottságot Jogi kötelezés (már a 19. századtól!) Önmagában ellentmondásos: beleegyezés nélküli orvosi beavatkozás (amúgy egészséges emberek tömegein alkalmazva) vs. a társadalom egésze számára biztosított előnyök Szembenállás az oltásokkal: vallási, filozófiai, „idiotikus” (összeesküvés-elméletek) stb. alapon Egyidős a vakcinációval, aztán a 20. század elejére-közepére szinte megszűnt, aztán a 20. század végén visszajött – miért?
































Tartalom












A hatásosság definiálása

Végpont: csökkenti adott betegségben megbetegedés valószínűségét Nem, vagy csak kivételesen – példák: IPV, BCG – lehet mérni experimentálisan klinikai végpont mellett; jellemzően obszervációs bizonyítékokra támaszkodhatunk, az erő növekvő sorrendjében: Ecological bizonyítékok (keresztmetszeti és longitudinális is) Egyedi adatokon alapuló bizonyítékok (csak a megbetegedésekre vonatkozóan): Farrington-screening Egyedi adatokon alapuló bizonyítékok (meg nem betegedettekre vonatkozóan is): kohorsz vagy eset-kontroll

Confounding problémája megfigyeléses adatoknál














































700

Longitudinális ecological bizonyíték

500 400 300 200 0

100

Morbiditás [Megbetegedés / év / 100e fő]

600

Kanyaró elleni védőoltás bevezetése (1963)

1910

1920

1930

1940

1950

1960 Év


1970

1980

1990

2000

2010





30 25 15

20

14949

10

958 621

5048

5

448 1541 604

52 49

68

Ausztria

Franciaország

917

780 166 1607 574

Németország

0 1 0 5 2 Magyarország

Az oszlopokon lévő számok az esetszámot mutatják


2008 2009 2010 2011 2012

2022

0

Morbiditás [Megbetegedés / év / 100e fő]

Keresztmetszeti ecological bizonyíték

77

Svájc

1445 61

2092

443 1212 1112 Egyesült Királyság




Keresztmetszeti ecological bizonyíték

70

60 Átlagos incidencia Megbetegedés / év / 100e fo (logaritmikus skála) 20.0 2.0 0.2 50

40

−10

0

10


20

30

40






Megfigyeléses bizonyítékok

Farrington-féle screening (kanyaró, Egyesült Királyság): Év

Oltott

Részben v. teljesen oltatlan

Oltási státusz ismeretlen

Összes eset

Teljes átoltottság

PCV

VE

2005 2006 2007 2008 2009 2010

4 48 51 81 69 34

70 725 953 1314 1097 360

4 0 0 11 0 3

78 773 1004 1406 1166 397

75,4% 75,1% 74,4% 75,0% 79,0% 87,0%

5,4% 6,2% 5,1% 5,8% 5,9% 8,6%

98,1% 97,8% 98,2% 97,9% 98,3% 98,6%





Kohorsz és eset-kontroll vizsgálatok Kanyaró, 1960 és 2010 között elvégzett vizsgálatok:





Tartalom












Előzetes gondolatok

Minden védőoltásnak lehetnek mellékhatásai („az egyetlen gyógyszer aminek nincs mellékhatása az, aminek főhatása sincs”) Szerencsére a gyakoribbak nem súlyosak, a súlyosak ritkák, az igazán súlyosak pedig extrém ritkák Ennek ellenére gyakran képezik vita tárgyát (nem egyszer a védőoltás-ellenesek által terjesztett félrevezetések, riogatások miatt) Mellékhatás biológiai plauzibilitása (mechanisztikus bizonyítékok) és epidemiológiai bizonyítékok



























Gondolatok az epidemiológiai bizonyítékokról Mellékhatás: az oltásnak betudhatóan gyakrabban fordul elő az oltottak között Betudhatóan: okozatiságról beszélünk Gyakrabban: nem arról van szó, hogy különben nulla gyakorisággal – baseline rizikó (ez aztán rengeteg probléma forrása)

Az „utána volt” és a „miatta volt” megkülönböztetésének problémái: „három nappal az oltás beadása után betegedett le, tehát az okozta a bajt” (időgép híján bajban vagyunk, avagy ezzel az erővel Magyarországon mindenről a BCG tehet) Ez epidemiológia: soha nem tudunk olyat mondani, hogy egy összefüggés „kizárt” (legfeljebb csak olyat, hogy adott, nagy megbízhatósággal ritkább, mint egy adott, kis érték)


































Hogyan mérjük a biztonságosságot epidemiológiailag?

Elvileg használhatunk experimentális módszert is – a törzskönyvezés alatti vizsgálatokban, új vakcináknál, így is szoktak eljárni! –, de a nagyon ritka vagy hosszú távon jelentkező vagy nem standardizált helyzetben jelentkező mellékhatásokat nem lehet észrevenni Ez a posztmarketing fázis (farmakovigilancia) feladata, megfigyeléses módszerekkel: aktív (kohorsz, eset-kontroll, önkontrollos esetsorozat stb.) és passzív oltásbiztonság






Hogyan mérjük a biztonságosságot epidemiológiailag?

Elvileg használhatunk experimentális módszert is – a törzskönyvezés alatti vizsgálatokban, új vakcináknál, így is szoktak eljárni! –, de a nagyon ritka vagy hosszú távon jelentkező vagy nem standardizált helyzetben jelentkező mellékhatásokat nem lehet észrevenni Ez a posztmarketing fázis (farmakovigilancia) feladata, megfigyeléses módszerekkel: aktív (kohorsz, eset-kontroll, önkontrollos esetsorozat stb.) és passzív oltásbiztonság






Mellékhatások: ami valós és ami nem

A legtöbb betegség védőoltásokkal való összefüggésére természetesen nincs jó minőségű bizonyíték (mert a gyanú sem vetődött fel) De ahol felmerült gyanú, ott igenis vannak vizsgálatok Például: autizmus vs. MMR, autizmus vs. tiomerzál-tartalmú oltások, autizmus vs. oltások általában, 1-es típusú diabetes mellitus vs. MMR, T1DM vs DTP

Pár példa a másik oldalra: a BCG okozhat generalizációt (extrém ritka), az MMR okozhat MIBE-t (extrém ritka) és lázgörcsöt, több vakcina okozhat anafilaxiát (extrém ritka)




























Tartalom












Költség-haszon mérlegelés A fentiekből látszik, hogy dönteni csak költség-haszon mérlegelés alapján lehet, pl. Szövődmény

Kanyaró

MMR-oltás

Láz Kiütés Lázgörcs Trombocitopénia EEG-eltérés Encephalitis SSPE Anafilaxia az oltás valamely összetevőjére

98%, ált. magas 98% 7-8% 1/3 000 50-60% 1/500 - 1/10 000 1/200 000

2-5%, ritkán magas 5%, csak gyengén <1% 1/30 000 - 1/50 000 meghatározhatatlanul kicsi < 1/1 000 000 meghatározhatatlanul kicsi

0

< 10/1 000 000






A költség-haszon mérlegelés nehézségei

Objektív: ritka betegségek Szubjektív: a kockázat észlelt és valós mértékének eltérése Kis kockázatok (és különbségeinek) értékelése Az oltatlanság sem kockázatmentes! . . . csak másféle kockázatnak teszi ki a gyereket



























A kötelezőség kérdései

Nem (tisztán) orvosi kérdés! Nem – önmagában – ahhoz van köze, hogy pozitív eredményű beavatkozásnak tartjuk A legfontosabb kérdés: mivel fertőző betegségekről van szó, így az oltatlanság másokat is befolyásolhat! Nem tisztán paternalizmus






Konklúzió

A védőoltások alkalmazásáról dönteni csak költség-haszon elven lehet A jelenleg kötelezően alkalmazott vakcinák esetében ez elsöprően a védőoltások mellett szól Ezzel együtt is: amennyire lehet, legyünk empatikusak a védőoltás-ellenesekkel Ettől még mind a vakcinák, mind az immunizációs stratégia folyamatos felügyeletére és fejlesztésére nagyon is szükség van. . . . . . de ezt tényekre (és nem rémhírekre, rosszabb esetben szándékos riogatásokra) kell alapozni





Köszönöm a figyelmet!



A védőoltások rövid áttekintése A védőoltások hatásossága A védőoltások biztonságossága Az alkalmazás szempontjai. Védőoltások

Recommend Documents