MENEDZSMENT
KÓRHÁZMENEDZSMENT
A válság és megoldása belôlünk fakad Krokovay András, Budai Irgalmasrendi Kórház
Az egészségügyi intézmények zöme „költségvetési szervként” mûködik, s így esetükben a válságfogalom megközelítése legtöbbször sajátosan kerül értelmezésre. A társasági formában mûködô „cégek” tulajdonosai a vagyongyarapodással és a jövedelem-teremtô képességgel mérik a hatékonyságot, a költségvetési szemlélet ezzel ellentétes, a folyó fizetési egyensúly, a likviditás, az adósságállomány alakulása a mérôszámok. De mi is van mögötte? Hogyan is jellemezhetôk közgazdasági szemmel a költségvetési szervek egyéb válságjelenségei? A cikk ezekre a kérdésekre keresi a választ.
A VÁLSÁG FOGALMA A költségvetési szervek mûködésének megítélésében egyfajta sajátos szubjektív értékítélet a legfontosabb, amely az ellátási felelôsség megvalósulásában, illetôleg a „cirkuszmentes” ellátás biztosításában testesül meg. Van-e mindennek köze egy szervezet mûködésének közgazdasági megalapozottságához? Nagy valószínûséggel nincs. A vagyon valós számbavételére és a jövedelmezôség torzítás nélküli vizsgálatára ma a legtöbb kórháznál nincs meg a lehetôség. Ennek oka a vagyonértékelés és a nyilvántartás pontatlansága. Hogyan próbálhatjuk meg mégis definiálni ebben a leegyszerûsített mérleg-világban, mit is tekintünk válságnak? Mûködési zavart, amelynek kimenetele jó és rossz is lehet. Jelenségei: • A pénzügyi egyensúly megbomlása • Ellátási zavarok (belsô zavar-külsô zavar) • Valamit nem képes önmagának adni • Valamit nem képes mások számára szolgáltatni • Tartozás-állomány folyamatos növekedése • Csôd-közeli helyzet (fizetôképtelenné válás) A kórház-tulajdonos valójában válságnak az adósságállomány küszöbhatáron túli növekedését, a likviditás megromlását tekinti, holott a válság egy ennél bonyolultabb összefüggésû jelenség, amelynek számos egyéb összefüggése is van.
A „NEM LÁTHATÓ” VÁLSÁG Ha a mérleget, a vagyon alakulását és a szervezetfejlôdés mutatóit egységben tekintjük, akkor teljesebb képet kapunk a gazdálkodó szervezet állapotáról. Köznyelvi
14
IME II. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2003. JÚNIUS
megfogalmazásban meg kell találni azokat az állapotmutatókat, amelyek a szervezet egészséges fejlôdésére vagy ennek ellenkezôjére, a válságra utalnak. E jelenségek az alábbiak szerint csoportokba sorolhatóak és akár mérhetôek is: • • • • •
Magunkkal szembeni tartozás Szervezetünkkel szembeni tartozás Eszköz-rendszerünkkel szembeni tartozás Vagyonunkkal szembeni tartozás Vevôinkkel, a betegekkel szembeni tartozás
Tehát egy egészségügyi intézmény valójában akkor is válságban lehet, ha • fegyelmezett gazdálkodást folytatva bevételeivel arányos kiadásai vannak, • a kiadások nem elegendôek sem a vagyonelemek pótlására, tehát az amortizáció által „megkövetelt” pótlási források megteremtésére, sem dolgozóikkal szembeni reális követelmények teljesítésére. Az egyensúlyzavar jelentkezhet abban is, hogy az ellátás valamely területe romlik: sorolással, vagy egyes betegségtípusok gyógyításának valós korlátozásával, akár egy specialista korlátozásán, szélsôséges esetben akár elküldésén keresztül is. Mindezek alapján a látható válság – a szállítóinkkal szembeni tartozás – a válságjelenségeknek csak egyik szûk területe! A válság általában mindenki számára kedvezôtlen. Mindenki úgy szeretné megszüntetni, hogy ezért neki a lehetô legkevesebbet kelljen tennie! A szállítói tartozás-állomány növekedése, a likviditás megbomlása a válság olyan látható jelensége, amely alkalmas a tulajdonos számára a vezetôváltás megtételére, a beavatkozásra, a rendcsinálásra. Ezzel szemben a „nem látható válság” jó esetben csak a lelkiismeretünket zavarja! Vajon hogyan alakulna a kórházak, vagy akár a menedzsment értékelése, ha nem ezen az egy szemponton keresztül mérnénk tevékenységüket, hanem a korábban említett fejlôdés-mutatóin keresztül? Mennyivel világosabb értékítélet kerekedne a valós „válságkezelésrôl” ha a vagyongyarapodás lenne a valóságos mérôszám. Ebben az esetben természetesen a költségvetés, illetve a közpénzherdálás sajátosságain keresztül kellene értékelni a menedzsment gazdasági tevékenységét. Így jószágnak értékelôdik – a valóságos árbevétel mellett – például az eredményes lobbi-tevékenység is. Ebben persze lehet torzí-
MENEDZSMENT
KÓRHÁZMENEDZSMENT
tás is, ha a lobbi-tevékenység egy eredménytelen belsô tevékenységet ellentételez. A másik torzítás a szociális érzékenység-érzéketlenség megvalósulásának mértéke lehet, de ez csak rövidtávon jelenthet járulékos forrást, hiszen a munkaerôpiac kiegyenlítô hatása elôbb-utóbb érvényesül. Vagyis ha hatékonyságomat a munkatársak megfizetésének megtakarításával érem el, az csakis speciális környezetben tartható fenn. Ilyenek lehetnek: regionális munkaerô-piaci helyzettel való átmeneti visszaélés, eltérô érték-dominencia (pl: egyházi kórházak), önsanyargató-rendszerek (pl: munkás-részvény rendszerek), farizeus-rendszerek (paraszolvencia-beszámítás). A menedzsment számára tehát a látható válság kedvezôtlen, személyes kellemetlenséget okoz, a nem látható válság viszont sokkal meghatározóbb jelenség, de ha az nem jár „cirkusszal”, akkor még (sajnos) el is viselhetô, és következményeket nem von maga után.
AZ EGÉSZSÉGÜGYI GAZDÁLKODÁSNAK A VÁLSÁG SZEMPONTJÁBÓL FONTOS SAJÁTOSSÁGAI • • • • •
Az ellátási jog (felelôsség), mint a gazdálkodás monopóliumának sajátossága A jövedelmezôség a tôkeösszetételtôl független feltételeken is alapul Ellátási terület sûrûsége, „betegségeloszlás” egyenletessége Részben zárt piac Új szolgáltató belépése korlátozott
A jelenlegi finanszírozási rendszer nem foglalkozik a „vásárolt szolgáltatás” üzemgazdasági kérdéseivel. Ugyanannyit fizet egy sûrûn lakott településen létrejött, bôség zavarában teljesített, jól gépesíthetô teljesítményért, mint egy aprófalvas település közelében létrejött készenléti költségekkel terhes ellátásért. Ez mindaddig így is lesz, amíg nincs a rendelkezésre állás feltételét elismerô forráselem, amely tulajdonképpen az egészségügyi ellátások minôségét alapvetôen befolyásoló hozzáférhetôség (accessibility) elvét szolgálná. Nem minden esetben mondhatjuk Mari néninknek, hogy a centrumba menjen gyógyulni, mert ott gazdaságos. Egyrészt, mert lehet, hogy nem éli meg, másrészt nem méltányos vele szemben. Nem kétséges, hogy a progresszivitás szintjeinek mûködnie kell, hiszen mindent nem lehet mindenhol csinálni. Elgondolkodtató kérdés az, hogy nem a finanszírozás, hanem az adminisztratív piacszabályozáson (kapacitás-befogadás) keresztül mûködik a rendszer. Az ún. csillagos HBCS-k megjelenésével kétségtelenül a kétféle igazság közelített egymáshoz. Valójában a készenléti díj területhez kötôdô megjelenítése, akár regionális, akár önkormányzati forrással nagyon indokolt lenne. A tovább nem terhelhetô területi kasszákat e célra szolgáló területfejlesztési alappal kell kiegészíteni.
Mindez a válság szempontjából azért érdekes, mert egy készenléti költséggel terhelt gazdálkodási környezetben nagyon nehéz versenyt tartani „példás gazdálkodással” a centrális helyzetben lévô, hatékonyan mûködtethetô intézménnyel. Mondhatnánk, hogy a csôdjelenségek onnan is indulnak; de annak másra visszavezethetô okai vannak: könnyen megelôzzük ôrangyalunkat! A kapacitások megfelelô kialakításával lényeges jövedelmezôségi elônyt lehet elérni. Ha olyan optimális szakmai struktúrát tudunk kialakítani, amelynek minden eleme egyenként is optimális (ideális szervezet), akkor rendkívüli hatékonyságra tehetünk szert. Természetesen ilyen nem létezhet, hiszen ellátási felelôsségbôl fakadóan fenn kell tartani alacsony hatékonysági területeket. A válságkezelônek azonban el kell jutni ahhoz a kérdéshez, hogy: valóban fenn kell-e tartani? Az ellátási felelôsségbôl párhuzamosságok jönnek létre. Legtöbbször területi elven. Sajátosan azonban irányítási, tulajdonlási elven is jöhetnek létre párhuzamosságok (országos intézetek, megyei szervezetek, magánintézmények, egyetemi intézmények stb.). Ezen párhuzamosságoknak nincs egészségpolitikai magyarázatuk. Az együttmûködés ezen esetekben legtöbbször elônyöket hoz létre. Sajátosság, hogy ezen veszteségeket a tulajdonos maga hozza létre a párhuzamos nem összehangolt fejlesztésekkel – természetesen közpénzbôl! Mint említettem, az egészségpolitika alapelvei egymással ellentétben valósulnak meg, változó prioritásokon keresztül. A szolidaritási alapon érvényesülô elérhetôség-elvbôl eredôen a területi elv kap hangsúlyt. Mindez azt jelenti, hogy a még fenntartott legrosszabb feltételek mellett is ellátást kell biztosítani! Elvben a meghatározott súlyszámnak, amelyek átlagokon alapulnak, ezt is figyelembe kell(ene) vennie. Közgazdaságilag a különbözeti földjáradékhoz tudnám hasonlítani e jelenséget, vagyis a még elviselhetô jövedelmezôségû (legrosszabb földön termelt) ellátás fenntartásától kell kiindulni a finanszírozásnak. A kérdés persze az, hogy melyek azok a szolgáltatások, amelyek ilyen feltételekkel szemben nem tarthatóak fenn; vagy a feltételeket kell változtatni, vagy ténylegesen centralizálni kell a szolgáltatásokat. Az alacsony üzemgazdasági hatékonysággal mûködtetett, készenléti jellegû tevékenység tartós fenntartása nemcsak veszteséget okoz, de szakmailag is nehezen kezelhetô, mert amit nem gyakorolunk, abban professzionizmusunk törvényszerûen romlik. Tény az, hogy léteznek és létezhetnek kivételek. Vannak betegségek, amelyek nem várnak. A VÁLSÁG „MEGOLDÁSA” Az eddigiekbôl következik, hogy a válságot minimálisan kétféleképpen lehet megoldani: „evoluciós” és „revoluciós” úton. A valódi válságmegoldás hosszú, alapos munkát igénylô folyamat, amely az egyensúlyra, a vagyongyarapodásra és a fenntartható fejlôdésre építkezik. Stratégiai jelle-
IME II. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2003. JÚNIUS
15
MENEDZSMENT
KÓRHÁZMENEDZSMENT
gû, termékorientált környezeti feltételeket, és annak változásait figyelembe vevô, a szervezetet fejlesztô, öntanuló, döntési helyzeteket (döntési mechanizmust) létrehozó és döntést segítô szervezet-kulturális folyamat, amely lehetôség szerint a saját erôbôl történô fejlôdést hozza létre és legfeljebb a változtatást elôsegítô, kezdeti, külsô segítség igénybevételével jön létre, s ezért nincs visszarendezôdés. A „revolúciós” válságkezelés olyan, mint ahogy Hemingway nyilatkozott a dohányzásról: „A dohányzásról leszokni, nem kunszt! Én már 100-szor leszoktam.” A kierôszakolt, egyszemélyi döntésre épülô „válságkezelés” rendszerint visszarendezôdik. Hogy mi is történik ilyenkor? Adósság-állomány rendezés; a folyó bevételek és a folyó kiadások összhangjának „erôszakolt” megteremtése. A durva, rendszerint elhamarkodott döntéseken alapuló szervezeti változtatás nem számolhat a környezet valóságos, tartós kihívásaival, azt esetenként helyettesíti egy átmeneti politikai sugallat vélt vagy valós elvárásainak teljesítésével. A „belsô tartozás” rendszerint tovább növekszik, amely a kiindulás pillanatában indíthatja el a visszarendezôdést. A revolúciós válságkezelés nem jelent valódi megoldást, amennyiben nem szolgálja a valódi átalakítást, egy világos (és nem titkolt) stratégia mentén. Egyenértékû hiba ha a vezetô(k)nek nincs világos elképzelése a jövôrôl, ha a stratégiáját „titkolja” és céljai érdekében nem hoz létre közmegegyezést. Ilyen esetben a szervezet elsorvasztása a valódi „cél”, de legalábbis az eredmény. Elengedhetetlen a stratégiai menedzsment koncepció megteremtése, amely kikristályosítja az egyes egységek céljait, mûködési mechanizmusát, fejlôdését, egyesítve azt az egészben.
A GAZDÁLKODÁS ÁTTEKINTÉSE A válságos helyzetben gazdálkodó intézmények jelentôs részénél nem mûködik szakszerû kontrolling rendszer. Ugyanakkor a kontrolling túlhangsúlyozását szeretném elkerülni akkor, amikor a következô kérdéseket teszem fel: • • • • •
Van-e lehetôség tevékenység-szintû fedezetszámításra? Egyenletes-e a jövedelmezôség? A jövedelmezô tevékenységek kapnak-e kellô teret? Mibôl ered az eltérés másoktól? Érvényesülnek-e a gazdálkodás elemi elvei?
Amennyiben valós választ tudok kapni ezekre a kérdésekre és a jó döntésekhez némi „intuíció” útján jutunk, akkor a kontrollingot a késôbbi egyensúlyt megôrzô gazdálkodás mindennapos megvalósítása érdekében kell (csupán!) kialakítani, s nem a válság megoldásáért. Ennek oka, hogy a válságkezelés idôszaka lényegesen rövidebb, mint a kontrolling megteremtése. A kontrolling rendszerbôl nyert adatok, információk a jó döntések alapjai. Ha a kontrolling rendszer hiányzik, akkor a kalkulációk módszerét kell alkalmazni. Elôés utókalkulációk készítésével kell eljutni a válaszokhoz.
16
IME II. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2003. JÚNIUS
A kapott válaszok lehetnek a döntések alapjai. Jó-e a méretem? Megfelelô-e a szervezet? Hol keletkeznek a hiányok? Van-e olyan egészségpolitikai célkitûzés, amely miatt a hiányokat el kell viselnem? Lehet-e mérsékelni a hiányokat?
A VEZETÔI FELADATOK ÚJRAÉRTÉKELÉSE
• • • •
• • • •
E feladatok újraértékeléséhez néhány kérdés: Helyesen álmodtuk-e meg a célokat? A megfogalmazásra kerülô „értékek” helyesek-e? Az egyéni és csoportérdekek szolgálják-e a szervezet értékrendjét, megfelelô-e a motiváció? Megfelelô-e a tervezési rendszer, a prioritások? Jó-e a szervezet, a döntési mechanizmus, megfelelô szinten vannak-e a döntések, rendelkeznek-e a döntéshozók a megfelelô információval? Hogyan hatnak az ellentétes érdekek? Kellô szerepet kap-e az oktatás? Mennyire stratégiai szemléletûek a vezetôk? Lehet-e alkalmassá tenni a vezetôket az új feladatokra?
AZ EGÉSZSÉGÜGY TOVÁBBI SAJÁTOSSÁGAI Az egészségügy a társadalom elemi vérkeringésének része. Naivitás azt hinni, hogy „szakmai” tud maradni. Éppúgy hat rá a politikai környezet, mint a gazdasági, és érinti a szociális környezet számos visszássága. Sok év tapasztalata alapján rá kellett jönnöm, hogy az állami tulajdonos a legkevésbé eredményorientált; inkább abban érdekelt, hogy „ne legyen cirkusz” és „el legyen látva az, akit el kell látni”. A válságmenedzser nem tudja a munkáját hatékonyan végezni, ha nem számol a szervezetet körülvevô érdekszférával, ezért elsôdleges feladat a támogatás megszerzésének stratégiája. Sokszor a támogatottság mindennél fontosabb, amikor a válaszok a rendszerben vannak, a válságkezelônek – támogatottsága birtokában – a belsô jó törekvések élére kell állni!
A VÁLSÁGMEGOLDÁS ELEMI LÉPÉSEI • • •
• • • • •
Helyzetfeltárás, diagnózis Van/kell állapot meghatározása Súlypontok meghatározása • Mely probléma megoldása jelenti a legnagyobb hasznot: rövidtávú döntések Megoldási modell • Elôre menekülés, vagy megfogás A támogatottság megszerzése A szervezet érdekviszonyainak feltárása, a várható szervezeti ellenállás feltérképezése A változtatás folyamatának megalkotása Értékelés és visszacsatolás
MENEDZSMENT
KÓRHÁZMENEDZSMENT
Ez utóbbi fontosságának kiemelésére hadd szolgáljon egy idézet: „A megbízható adatok és összefüggéseik alapján koncepcionális modell segítheti legjobban a menedzsert. Ez lehet visszacsatolásos (FB) vagy még jobb, ha elôrecsatolt (FFW), mert így a kimenetel elôre látható, mérhetô és a valós rendszeren nem kell folyton igazítani. Ha a modellen elértük a jó eredményt, akkor az ehhez szükséges, ily módon ismertté vált bemenetet kell csak a valós rendszerre alkalmazni.” Ezt láthatjuk az 1. ábrán.
Megfelelô mérôpontokkal értékelhetôek a szervezet folyamatai, valamint közölhetôek az elvárások.
AZ EGYSÉGKÖLTSÉG ÉS A KAPACITÁS KAPCSOLATA Az üzemgazdasági hatékonyság áttekintése érdekében célszerû összehasonlító elemzéseken keresztül elvégezni kapacitásuk vizsgálatait. Az egységköltség alakulása és a kapacitás között tényszerû összefüggés van. Ahhoz, hogy megítéljük optimális méretünket, ezen vizsgálathoz feltétlenül el kell jutnunk. Elvileg a Gyógyinfok adatok erre alkalmasak lehetnének (megfelelô közgazdasági tartalommal), hiszen átlagok képzésével jöttek létre. Valós modellen, valós költségadatokkal pontosan bemutatható a függvényszerû kapcsolat. Ha az ábrára rávetítjük a finanszírozás szintjét, akkor bemutatható a hatékony kapacitás-sáv (lásd 2. ábra).
1. ábra Koncepcionális modell a szervezeti eredmények mérésére
A VÁLSÁGMEGOLDÁS KÖZVETLEN ESZKÖZEI • • • •
•
Szerzôdések áttekintése, „csavarása” Cash flow tervezés, közvetlen pénzeszköz manipuláció – „mit ér, ha fizetek” gondolatok. Kötelezettségvállalás átgondolása, a folyó kötelezettségek ne termeljék újra az aránytalanságot. Fokozatos, rugalmas keretgazdálkodás. A korlátozás teljesítmény-visszafogó hatását rugalmas, de bevételekhez igazodó keretekhez kell igazítani. Felszabadítható eszközök feltárása. A változtatás forrásigényes, annál csak a változtatás elmaradása a drágább. Ezeket egyaránt belsô és külsô forrásból kell megteremteni!
AZ ELMOZDULÁS LEHETSÉGES MÉRÔPONTJAI – MARKEREI • • • • • • • •
a HBCS súlyszámok és a belôlük képzett mutatók „betegforgó” Case-mix index ápolási napok bevételek eredmény „értékes termék” stb.
2. ábra Az egységköltség és a kapacitás kapcsolata
SZERVEZETI ELLENÁLLÁS Említettem és nem gyôzôm hangsúlyozni, hogy minden változtatás-kísérlet elbukik, ha nem számolunk a belsô és külsô környezet aktív ellenállásával. E vonatkozásban két kérdés merül föl: • Mekkora az átalakítással ellentétes érdekek érdekérvényesítô képessége? Én vagyok a vadász, vagy rám vadásznak? • Mekkora a tulajdonos türelme? Mekkora a változtatás idôhorizontja? Van-e annyi idôm, hogy véghez vigyem…? Végül minden válságmenedzsernek ismernie kell azt a Leonardo-i mondást, hogy: „A folyóvíz, amelybe érkezel, az utolsó elmenô És az elsô érkezô vízcsepp”
Folytatás a következô oldalon.
IME II. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2003. JÚNIUS
17
MENEDZSMENT
KÓRHÁZMENEDZSMENT
IRODALOMJEGYZÉK [1] Prof. Dr. Naszlady Attila IME beköszöntô 2002. I.
A SZERZÔ BEMUTATÁSA Krokovay András a Közgazdasági Egyetemen 1984-ben szerzett diplomát. Friss diplomásként a Gyógyszertári Központban folyamat-szervezési feladatokat, majd 1985-tôl a kórházak teljesítményarányos finanszírozási rendszerének kísérleteiben vett részt. 1989-tôl különbözô kórházakban fôigazgató helyettesi pozíciót töltött be. Szakközgazdászi oklevelet szerzett a Közgazdasági Egyetemen,
majd egészségügyi szakmenedzser diplomát a Semmelweis Egyetemen. A Trendex Holding Rt. vezérigazgatói posztjáról került 2001-ben a Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. Gazdasági igazgatói székébe. Az Egészségügyi Gazdasági Vezetôk Egyesületének elnökségi tagja. Továbbképzô tanfolyamokon, illetve a különbözô egészségügyi szakmai képzéseken rendszeresen elôad. Általában Válságkezelés, kontrolling, logisztika, készletgazdálkodás és informatikai témakörökben. Tagja a Magyar Egészségügyi Menedzser Klubnak, ahol másodszor választották alelnöknek.
Mi van a törvényben? Az egészségügyi intézményekrôl szóló új törvény alapján az állam és az önkormányzatok július elsejétôl vállalkozássá alakíthatják egészségügyi intézményeiket. Ezen belül választhatják a nonprofit vagy a nyereségorientált formát is. A törvény lehetôvé teszi, hogy magánszemélyek, betéti társaságok, korlátolt felelôsségû társaságok, részvénytársaságok tôkeemelés és készpénzfizetés ellenében nyilvános pályázattal legfeljebb 49 százalék erejéig tulajdont szerezzenek egészségügyi intézményekben, tehát kórházakban is. Tehát a többségi tulajdon továbbra is önkormányzati, illetve állami kézben marad. A pályázónak öt évre szóló (középtávú) szakmai tervet, valamint vagyoni biztosítékként az intézmény egyhavi mûködtetését fedezô összeget kell letétbe helyeznie. A törvény célja, hogy a befektetôk számára is vonzóvá váljék az egészségügy, így további, immár külsô források kerüljenek az ágazatba. Ez azonban csak egy lehetôség, és a többségi tulajdonos dönti el, hogy él-e vele. Az új szabályozást elutasító, a profitérdekelt cégek lehetôséghez juttatásával szemben álló ellenzék által vezetett önkormányzatok például minden további nélkül eltekinthetnek a privatizációtól. A törvény júliustól csak kétféle megállapodást engedélyez: az ellátási és a közremûködési szerzôdést. Ez azt jelenti, hogy nem lehet majd alvállalkozóként, illetve önálló üzemeltetôként részt venni a kórházak mûködtetésében. Nincs rá mód, hogy csak a jövedelmezô tevékenységeket „mazsolázza ki” valamely vállalkozás. Ez azzal is jár, hogy az ellátásra az egészségbiztosító kizárólag az intézménnyel (kórház, szakrendelô stb.) szerzôdne, mindenki másnak az intézmény menedzsmentjével kell megállapodnia arról, hogy milyen szolgáltatást és mennyi pénzért végez. A törvény szerint még öt évig nem vehet részt a privatizációban olyan intézmény, amely az elmúlt 12 évben címzett vagy céltámogatást kapott rekonstrukcióra. A területén élô emberek megfelelô egészségügyi ellátásáért az új törvény hatálybalépése után változatlanul az önkormányzat felelôs. (Szerk.)
18
IME II. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2003. JÚNIUS
