A traumás látóideg elváltozások (TON) komplex kezelési dilemmái - két gyermek politraumatizációja kapcsán – Somlai Judit*, Kassai Tamás**, Szeifert György**, Vajda János***, Kalácska Richárd**** *Honvéd Kórház, Neuroophthalmológia **Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, Idegsebészet, Gyermektraumatológia ***Országos Idegtudományi Intézet, Idegsebészet ****Péterffy S u. Kórház Rend Int. Szemészeti osztálya
Az előadás letölthető:
www.nosza.eu www.SomlaiJudit.hu
http://www.comtecmed.com/cophy/2013/ TRAUMA: Update lecture: The management of traumatic optic neuropathy N. Rosen, Israel
NEURO-OPHTHALMOLOGY II. Moderators: A. Arnold, USA; J. Somlai, Hungary
Is there any treatment for traumatic optic neuropathy? a) b) c) d)
Steroids (including how much) Treat with surgery (immediately? After steroids? After time?) Other There is no treatment
Conclusions: A. Arnold, USA;
M. Janaky, Hungary and
J. Somlai, Hungary A. Arnold, USA N. Miller, USA S. Tow, Singapore
J. Somlai, Hungary
12 éves fiúgyerek 2011. November autóbusz baleset, polytraumatizáció: jobb fronto-temporalis KÁLVÁRIA lézió+ lágyrész hiány+SAV+ jobb ANISOCORIA bo. facialis plégia+ bo. fül - liquor csorgás, drain ex.
2011.December progrediáló HYDROCEPHALUS internus
Ventro-Peritonealis shunt hajas fejbőr – csont plasztikák
2011. Decemberi – shunt előtt MR-1: gr- hydrocephalus int.+ Mko. állományi léziók+ occipitalis léziók
2012. Februári – shunt utáni állapot MR-2 : occipitalisan elszórt állományi léziók
Neuroophthalmológiai status 2012. január (3 héttel a VP shunt op. után)
Bjerrum ernyős képek 2012. február
CFF: 37-28 Hz V: +korr. 0,5-0.6 nasalisan 1 mou Fundus: ép papillák. Színlátás: 4/6 – nvf. Szm: Strab. Conv. od.<<
Neuroophthalmológiai status kontrollok: 2012. április – augusztus V: +korr. 0,9-1,0
CFF: 43 - 37 Hz
nasalisan 0,2-0,25 Fundus: ép papillák. Színlátás: 6/6 –5/6 hemian. Szm: párhuzamos szemállás, egyenlő szemrések. szabad koordinált szemmozgások (Kökk:6 exophoria ) Látótér: Bal homonym inkomplett homonym hemianopia
(alsó >felső quad.ráns dominanciával) + bal centrum kizáródásával
2012. augusztus
3 éves fiúgyerek 2012. augusztus 12. 8 m magasról lezuhant, fronto-parieto-temporalis kálvária + elülső koponyagödör csontok impressziós törése + facio-maxillaris fracturák +orbita felső fal törés+front. agyállomány zúzódás +megtartott tudat és kompenzált keringés fül-, orr: liquorcsorgás, KNYF. NEM volt - obszerváció
MR-1 : 2012-08-13
2012. augusztus 22. hirtelen gravis nasalis likvorfolyás :fistula-duraseb! Bifrontalis craniotomia: frontobasalis rekonstrukció+orbita tető detenzionálták+ dura plasztika +subgalealis, epiduralis, orrjárati drain (idegsebész+ fül orr gégész+szájsebész)
MR-2 : liquor csorgás megszűnt+ postoperatív antibiotikus kezelések +fokozatos mobilizáció. 2012-08-25
Betegágy melleti 1. szemészeti vizsgálat: (dr. Kalácska) 2012. augusztus 22. (preoperatiív állapot) V: nvf. –nvf. Pupilla reakciók:
baloldalon tág - fénymerev pupilla - amaurotikus pupilla merevség - AFF ER pp. lézió Fundus: Jobbold.:ép papilla, érhálózat, hátsó pólus Baloldalon:Prae-retinalis- üvegtesti vérzéspapillomacularis régiót elfedi +szakadozott arteriális keringés (TERSON sy.) UH- B scan: Bal oldalon: hátsó pólus előtt kiterjedt- echodúsabb üvegtesti képlet VEP vizsgálat: Bal szemről érdemi válasz NEM vehető fel
Kontroll 2. szemészeti vizsgálat: /kontrollok:betegágy + ambuláns 1. vizsgála/ 2012. December 05. V:Aj: 1,0
bizonytalan fénysejtés
CFF: 4oHz - nvf
Fundus: jo. ép papilla, Színlátás:jó ép- bo-nvf. bo. Üt-i zsugorodó vérzés - sejthető a fakószínű papilla Szm: párhuzamos szemállás, egyenlő szemrések,szabad koordinált szemmozgások bal: megnyúlt időválasszalPupillareakciók: jobb: eltérés nélkül, nagy latencia idővel, de kiváltható DIR pr. Látótér:/konfrontalis/ Jobb: szabad határokat jelez, baloldalon nvf.
VEP-1. (dr. Vámos) 2012. 08.22. A bal szemről érdemi válasz NEM vehető fel
VEP-2. (dr. Vámos) 2012.11.12. A baloldalon megnyúlt latenciájú de megjelenő P1 válasz
Szemtünetek - megfigyelendő és dokumentálandó! o Lokális traumás jel – van-e? o Szem nyitása tudja-e? (szemrés mérés) o Elülső szegmens rétegek (vérzés, perforáció) o Pupillomotoros funkciók? o direkt pupillomotoros funkciók o indirekt pupillomotoros léziók o anisocoria o Szemmozgások - elsődleges szemállás, rögzítése o Ptosisa – van-e?
Opticus laesio - miért nem derül ki akut fázisban? a többi neurológiai tünetek elfedhetik súlyos légzési-, keringési elégtelenség idegsebészeti és/vagy traumatológiai beavatkozások halaszthatatlanok
Etiopathomechanizmus szerint: 1./ Az orbita, frontalis basis NYÍLT sérülése utáni TON 2./ A ZÁRT -, vagyis az n.opticus szempontjából zárt sérülések traumás mechanizmus elsődleges-közvetett • zárt koponyasérülés során • az erők áttevődése következtében a n. opticus teljes hosszában károsodik • az ideget ellátó érstruktúra is áldozatul esik!/eshet a nyíró-erőknek. traumás mechanizmus: másodlagos közvetett/ közvetlen o n. II. duzzadása - fokozza a retinalis ganglionsejtek vascularis hátterű degenerációját
A szakmai irodalom két világra szakad: 1./ A kontroll nélküli nagy beteganyagról beszámolók optimista közlései a számukra bevált eljárásokról. 2./ Az evidence-based medicine elveit figyelembevevők visszafogott állásfoglalásai. A saját tapasztalat a kettő között található. A traumás opticus neuropathia (TON) előfordulása: a zárt koponyasérülések mintegy 0,5-5%-a
1. Gyógyszeres kezelés: 1.1. Steroid megadózis ( 30mg /tskg ill. 5,3 mg/tskg/h 24 órán át, 3-8 órán belül) 1.2. oedema csökkentés (intracanalicularis opticus lézió) 1.3. mikrocirkuláció javítás (szekunder ischaemia) 2. Idegsebészeti kezelés: (fén?) 2.1. intracranilis feltárás
idegsebészeti konzilium egyedi elbírálás 2.2. intracanalicularis dekompresszió? 2.3. transethmoidalis feltárás
3. Kombinált – műtét+/- gyógyszeres, egyedi elbírálás Nincs nemzetközileg elfogadott, randomizált protokoll! Irodalom: N.Sarkies : Traumatic optic neuropathy Eye (2004) 18, 1122–1125 JA Muriello et el. Management of traumatic optic neuropathy – a study of 23 pts. Br J Ophthalmology 1992, 76, 349
SZTEROID antioxidáns szteroid neuroprotektív, a szabad gyökök triggerelte zsír-peroxidációt gátolja a központi idegrendszer traumás sérüléseiben mérsékelt dózis nagy dózis megadózis
(60-100 mg p.os prednizolon), (napi 1 g i.v. metilprednizolon), (testsúlykg-ként 30 mg/tskg iv. metilprednizon után majd napi 5-5.5 mg/testsúlykg).
1990-es években kötelezô protokoll: a megadózis szteroid NASCIS (a Nemzeti AkutGerincvelő-Trauma Tanulmány) CRASH idô elôtt le kellett állítani a kezelés halálos kimenetelének szignifikánsabban nagyobb volt a veszélye fél év után a placebo-csoporthoz képest.(2005.) 2005. utáni irodalom: n. opticus kizárólag fehérállományi köteg- kedvezőbben reagál a szteroid védelemre mega-dózisban képes a ganglion-sejtek túlélését rontani az endogén neuroprotektiv utak gátlásával.
• rutin forma: a canalis opticus megnyitásával teret adni a posttraumás oedema + contusio miatti lokális térszűkületnek (pterionalis feltárás) • tört csontrészletek eltávolítása • orbitacsúcs rekonstrukció • felmerül a pterionalis craniotomia +/sz.e. lateralis orbitotomiával (Moore-metszés) • endonasalis endoszkópos opticus dekompresszió
Elülső segmensen: • • •
szemhéjak-, conjunctiva vérzés cornea perforáció, csarnokvérzés iris sérülések, lencse luxáció
Hátsó segmentekben: o o
üvegtesti vérzés ablatio retinae
Látóidegfő- intraorbitalis opticus sérülések:
opticushüvely vérzés - opticus tamponád látóidegfőn betörő vérzések /TERSON szindróma/ másodlagos vérellátási zavar- art. Ophth., ACRet. oedema papillae papilla atrophia
Intracranialis opticus sérülések Etio-pathomechanizmus
CT-, MR agyoedema +/- középvonal áttolással
Haematoma vérzés - ischaemia - vénás pangás
Direkt TON:
TRAUMA
Indirekt TON: subduralis vérzés HIP
INTRA CEREBRALIS VÉRZÉS
SAH
D:avulsio n.II. D:n.II hüvely bevérzés -
arc-középvonal orbita contusio
+/+
intracanaliculare - periorbitale
trauma aneurysma rupt. RR kiugrás stroke
+
vérzés ischaemia
Szemtünetek
akut látás vesztés
gyógyszeres
MG pupilla tünet oedema papillae diplopia látótérkiesés
idegsebészeti dekompresszió
látótér defektus HIP–anisocoria
oki kezelés konzervatív
aneurysma ruptúra
vérzés /kamrai-, állományi-/
anisocoria n.III. plegia
TUMOR
térfoglaló szövetszaporulat
_
vizus romlás látótér kiesés szm. zavar
INFEKCIÓ
szeptikus thrombosis
vénás pangás HIP
+
Specifikus terápia
oedema papillae abducens paresis nagy vakfolt synd.
idegsebészeti műtét
idegsebészeti műtét
konzervatív kamra drain
LÁTÓIDEG SÉRÜLÉSEK klinikai megjelenési formái ANTECHIASMALIS látóideg sérülések (egy-, kétoldali)
PRECHIASMALIS, CHIASMÁLIS, PARASELLÁRIS régiók sérülései +/- szemizomsérülések
TRACTUS-, RADIATIO OPTICA sérülések
CORTICALIS vakság inkomplett-, teljes amaurosis
OPTIKAI AGNOZIÁK vizuális neglect paragráfia, paralexia +/- látótér defektus
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!
Somlai Judit dr. www.SomlaiJudit.hu
[email protected] 16
