A TOFIZOPÁM-TAKROLIMUSZ GYÓGYSZER-INTERAKCIÓ MECHANIZMUSÁNAK IN VITRO ÉS IN VIVO FARMAKOKINETIKAI VIZSGÁLATA

A TOFIZOPÁM-TAKROLIMUSZ GYÓGYSZER-INTERAKCIÓ MECHANIZMUSÁNAK IN VITRO ÉS IN VIVO FARMAKOKINETIKAI VIZSGÁLATA

Doktori értekezés Dr. TÓTH MÁRIA

Semmelweis Egyetem Gyógyszertudományi Doktori Iskola

Témavezető:

Dr. Klebovich Imre egyetemi tanár, az MTA doktora

Hivatalos Bírálók: Dr. Sátory Éva egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Perjési Pál egyetemi docens, Ph.D Szigorlati Bizottság: Elnöke: Tagjai:

Dr. Vincze Zoltán egyetemi tanár Dr. Halmos Gábor egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Alföldy Ferenc egyetemi tanár

Budapest 2008

TARTALOMJEGYZÉK

TARTALOMJEGYZÉK .......................................................................................................................... 2 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE .................................................................................................................. 4 ÁBRÁK JEGYZÉKE................................................................................................................................ 5 TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE .................................................................................................................. 7 1.

BEVEZETÉS ........................................................................................................................... 9

2.

IRODALMI HÁTTÉR .......................................................................................................... 11 2.1.

A tofizopám farmakológiai és farmakokinetikai tulajdonságai ............................................... 11

2.2.

A takrolimusz farmakológiai és farmakokinetikai tulajdonságai............................................. 15

2.3.

Tofizopám ismert gyógyszer-interakciói ................................................................................. 20

2.4.

Takrolimusz ismert gyógyszer-interakciói .............................................................................. 20

2.5.

A gyógyszer-interakcióra utaló megfigyelt esetek ismertetése, és a klinikai adatok értékelése23

2.6.

A tofizopám-takrolimusz interakció lehetséges okainak elemzése irodalmi adatok alapján ... 27

2.6.1. 2.6.2. 2.6.3. 2.6.4. 2.6.5. 2.6.6. 2.6.7. 2.6.8.

Gastrointestinalis rendszer motilitás változás ....................................................................28 Fehérjekötődés ...................................................................................................................28 Hepatikusan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen kialakult kompetitív hatás ...............29 Intestinalisan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen kialakult kompetitív hatás..............31 P-gp kompetitív gátlása ......................................................................................................32 Epeúti kiválasztás, entero-hepatikus recirkuláció ..............................................................32 Veseúti kiválasztás..............................................................................................................32 A tofizopám-takrolimusz interakció legvalószínűbb oka ....................................................33

3.

CÉLKITŰZÉSEK ................................................................................................................. 34

4.

MÓDSZEREK ....................................................................................................................... 35 4.1.

In vitro vizsgálat ...................................................................................................................... 35

4.2.

In vivo vizsgálatok ................................................................................................................... 36

4.2.1.

A tofizopám humán farmakokinetikai vizsgálata ................................................................36

4.2.1.1. 4.2.1.2. 4.2.1.3. 4.2.1.4. 4.2.1.5. 4.2.1.6. 4.2.1.7. 4.2.1.8.

4.2.2.

A vizsgálat célja ...................................................................................................................... 36 A vizsgálat jellege, és menete ................................................................................................. 36 Farmakokinetikai mintavétel................................................................................................... 37 Farmakokinetikai paraméterek számítása................................................................................ 37 Tofizopám bioanalitikája......................................................................................................... 39 Biztonsági vizsgálatok............................................................................................................. 42 Randomizáció.......................................................................................................................... 43 Statisztikai feldolgozás............................................................................................................ 43

A tofizopám hepatikus CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálata alprazolám, mint teszt gyógyszer felhasználásával. .............43

4.2.2.1. 4.2.2.2. 4.2.2.3. 4.2.2.4. 4.2.2.5. 4.2.2.6. 4.2.2.7.

A vizsgálat célja ...................................................................................................................... 43 A vizsgálat jellege, és menete ................................................................................................. 44 Farmakokinetikai mintavétel................................................................................................... 45 Farmakokinetikai paraméterek számítása................................................................................ 45 Alprazolám bioanalitikája ....................................................................................................... 45 Farmakodinámiás mérések ...................................................................................................... 49 Biztonsági vizsgálatok............................................................................................................. 51

2

4.2.2.8. 4.2.2.9.

4.2.3.

A tofizopám hepatikus/intestinalis CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálata midazolám, mint teszt gyógyszer felhasználásával...............53

4.2.3.1. 4.2.3.2. 4.2.3.3. 4.2.3.4. 4.2.3.5. 4.2.3.6. 4.2.3.7. 4.2.3.8. 4.2.3.9.

4.2.4. 5.

Randomizáció.......................................................................................................................... 52 Statisztikai feldolgozás............................................................................................................ 52

A vizsgálat célja ...................................................................................................................... 53 A vizsgálat jellege és menete .................................................................................................. 54 Farmakokinetikai mintavétel................................................................................................... 54 Farmakokinetikai paraméterek számítása................................................................................ 55 Midazolám bioanalitika........................................................................................................... 55 Farmakodinámiás mérések ...................................................................................................... 58 Biztonsági vizsgálatok............................................................................................................. 59 Randomizáció.......................................................................................................................... 59 Statisztikai feldolgozás............................................................................................................ 59

Az interakciós vizsgálatok eredményeinek statisztikai összehasonlítása ............................60

EREDMÉNYEK .................................................................................................................... 61 5.1.

In vitro vizsgálatok .................................................................................................................. 61

5.2.

In vivo vizsgálatok ................................................................................................................... 63

5.2.1. 5.2.2.

A tofizopám humán farmakokinetikai vizsgálatának eredménye ........................................63 A tofizopám hepatikus CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálata alprazolám, mint teszt gyógyszer felhasználásával. .............69

5.2.2.1. 5.2.2.2.

5.2.3.

A tofizopám hepatikus/intestinalis CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálata midazolám, mint teszt gyógyszer felhasználásával...............79

5.2.3.1. 5.2.3.2.

5.2.4.

Farmakokinetikai vizsgálat eredményei .................................................................................. 70 Farmakodinámiás vizsgálat eredményei.................................................................................. 77

Farmakokinetikai vizsgálat eredményei .................................................................................. 81 Farmakodinámiás vizsgálat eredményei.................................................................................. 88

Az interakciós vizsgálatok eredményeinek statisztikai összehasonlítása ............................89

6.

MEGBESZÉLÉS ................................................................................................................... 92

7.

KÖVETKEZTETÉSEK...................................................................................................... 109

8.

ÖSSZEFOGLALÁS ............................................................................................................ 112

9.

SUMMARY.......................................................................................................................... 113

10.

IRODALOMJEGYZÉK ..................................................................................................... 114

11.

SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE .............................................................................. 130

11.1.

Doktori értekezés alapját képző publikációk ......................................................................... 130

11.2.

Doktori értekezéstől független közlemények......................................................................... 132

12.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS............................................................................................. 134

3

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ANOVA BMI CNS CYP-450 3A4 D.F. DSST DWRT EI FDA GABA GC-NPD GC-MS GCP GFR HIV IC50 i.v. IWRT LLE LLOQ LOD max min na. NCI p.o. PCI PD P-gp Ph.Hg. VIII. PK SIM SD VAMRST

varianciaanalízis body mass index (testtömeg index) central nervous system (központi idegrendszer) cytocrom P 450 3A4 izoenzim degree of freedom (szabadsági fok) digit symbol substitution test (szám-szimbólum teszt) delayed word recall test (késleltetett szófelidézési teszt) elektron ütközéses ionizáció Food and Drug Administration (USA Gyógyszerhatóság) gamma-aminovajsav gázkromatográfia nitrogén foszfor szelektív detektálás gázkromatográfia tömegspektrometriás detektálás good clinical practice (helyes klinikai gyakorlat) glomerulus filtrációs ráta humán immundeficiencia vírus 50 %-os gátlást okozó koncentráció intravénás gyógyszeradás immediate word recall test (azonnali szófelidézési teszt) liquide-liquide extraction (folyadék-folyadék extrakció) lower limit of quantitation (mennyiségi meghatározás alsó határa) limit of detection (kimutathatóság alsó határa) maximum minimum nincs adat negatív kémiai ionizáció orális gyógyszeradás pozitív kémiai ionizáció farmakodinámia p-glikoprotein VIII. Magyar Gyógyszerkönyv farmakokinetika selected ion monitoring (ionszelektív monitorozás) standard deviation (szórás) vizual analouge mood rating scale test (hangulat értékelő vizuális analóg skála)

4

ÁBRÁK JEGYZÉKE

1. ábra

Tofizopám kémiai szerkezete .................................................................... 11

2. ábra

Takrolimusz kémiai szerkezete ................................................................. 16

3. ábra-

Minta-előkészítés tofizopám meghatározáshoz humán plazmából ........... 39

4. ábra

Gyógyszerbevétel előtti (c) és 0,5 órával a gyógyszerbevételt követő (b), valamint 150 ng/ml tofizopám „spike”-olt plazma minta GC-NPD kromatogramja (a) ..................................................................................... 40

5. ábra

„Vak” (blank) humán plazma minta (a) és tofizopámot az LLOQ körüli koncentrációban tartalmazó extrahált minta kromatogramja (b) a retenciós tartományban ............................................................................................. 41

6. ábra

Minta-előkészítés alprazolám meghatározáshoz humán plazmából.......... 46

7. ábra

A 0,1 ng/ml-es alprazolám extrahált minta (a) és egy „vak” plazma minta (b) kromatogramjai .................................................................................... 47

8. ábra

Szám-szimbólum helyettesítési teszt (DSST)............................................ 49

9. ábra

Hangulat értékelő Vizuális Analóg Skála (VMRST) ................................ 50

10. ábra

Minta-előkészítés midazolám meghatározáshoz humán plazmából.......... 56

11. ábra

A 0,5 ng/ml-es midazolám extrahált minta (a) és egy „vak” plazma minta (b) kromatogramjai .................................................................................... 57

12. ábra

CYP-450 3A4 enzim gátlás mértéke in vitro humán szuperszómán, a tofizopám koncentrációjától függően ........................................................ 62

13. ábra

Átlagos plazmakoncentráció az idő függvényében 100 mg tofizopám orális adagolását követően (n=12)....................................................................... 66

14. ábra

Az alprazolám átlagos plazmakoncentrációi az idő függvényében 0,5 mg alprazolám orális adagolását követően, tofizopám előkezeléssel és tofizopám előkezelés nélkül. ..................................................................... 74

15. ábra

Alprazolám farmakokinetikai paraméterek változása (%) tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük ....... 76

16. ábra

Farmakodinámiás mérések eredményei (A: IWRT: Azonnali szófelidézési teszt; B: DSST: Szám-szimbólum teszt; C: DWRT: Késleltetett szófelidézési teszt; D, E, F:VAMRST: Hangulati értékelő skála -éberség, megelégedettség, nyugodtság faktor) ........................................................ 78

17. ábra

A midazolám átlagos plazmakoncentrációja (ng/ml) az idő függvényében 7,5 mg midazolám orális adagolását követően tofizopám előkezeléssel és tofizopám előkezelés nélkül. ..................................................................... 84

18. ábra

Midazolám farmakokinetikai paramétereinek változása (%) tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük. ...... 86

5

19. ábra

Farmakodinámiás mérések eredményei (A: DSST: Szám-szimbólum teszt; B, C, D: VAMRST: Hangulati értékelő skála -éberség, megelégedettség, nyugodtság faktor)..................................................................................... 88

20. ábra

Tesztgyógyszerek (alprazolám, midazolám) farmakokinetikai paramétereinek változása (%) tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük ....................................................... 91

21. ábra

Graft funkció követése 104 vesetranszplantált beteg esetében (transzplantált vese károsodás mértéke a
22. ábra

Takrolimusz vérkoncentráció és az alprazolám farmakokinetikai paramétereinek változása tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük.................................................................. 102

23. ábra

Takrolimusz vérkoncentráció és a midazolám farmakokinetikai paramétereinek változása tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük.................................................................. 105

24. ábra

Takrolimusz vérkoncentráció és a tesztgyógyszerek (alprazolám, midazolám) farmakokinetikai paramétereinek változása tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük. .... 107

6

TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE

1. táblázat

Tofizopám farmakokinetikai adatainak összehasonlítása (korábbi vizsgálati eredmények) ........................................................................... 14

2. táblázat

Farmakokinetikai paraméterek összefoglalása 5 mg takrolimusz orális adagolás után egészséges önkéntesekben ............................................... 17

3. táblázat

Tofizopám publikált gyógyszer-interakciói............................................ 20

4. táblázat

Takrolimusz ismert és klinikailag jelentős gyógyszer-interakciói ......... 21

5. táblázat

1. eset: 34 éves férfi (1996. júniusban vesetranszplantáció). ................. 24

6. táblázat

2. eset: 29 éves nő (A vesetranszplantáció időpontja nem ismert)......... 25

7. táblázat

3. eset: 38 éves férfi (1998. februárban sikeres vese transzplantációt követően) ................................................................................................ 25

8. táblázat

Takrolimusz toxicitás és a rejekció klinikai tüneteinek összehasonlítása ................................................................................................................ 26

9. táblázat

Tofizopám bioanalitikai módszer validálási paraméterek ...................... 42

10. táblázat

Az alprazolám validálása során vizsgált paraméterek összefoglalása.... 48

11. táblázat

A midazolám validálása során vizsgált paraméterek összefoglalása...... 58

12. táblázat

A tofizopám koncentrációtól függő CYP-450 3A4 enzimgátlás mértéke. (530 nm emissziós hullámhosszakat alkalmazva, spektrofluoriméterrel mérve a képződött végtermék, a 7-hidroxi-4-(trifluorometil)-kumarin (HFC) mennyiségét. ............................................................................... 61

13. táblázat

Az 5.2.1. alfejezet vizsgálatában szereplő önkéntesek demográfiai adatai ................................................................................................................ 63

14. táblázat

Tofizopám plazmakoncentrációk (ng/ml) 100 mg tofizopám orális adagolását követően, 0-3,5 óra közötti mintavételi időpontokban ......... 64

15. táblázat

Tofizopám plazmakoncentrációk (ng/ml) 100 mg tofizopám orális adagolását követően , 4-48 óra közötti mintavételi időpontokban ......... 65

16. táblázat

Tofizopám farmakokinetikai paramétereinek összefoglalása nemkompartment (n=12) és kompartment (n=6) analízissel......................... 67

17. táblázat


18. táblázat

A tofizopám plazmakoncentrációk (ng/ml) a gyógyszerszedés 5. 6. 7. napján a gyógyszerbevétel előtt.............................................................. 70

19. táblázat

Tofizopám egyensúlyi állapot (steady state) igazolása varianciaanalízissel (statisztikai program nyomtatási képe) .................. 71

20. táblázat

Alprazolám plazmakoncentrációk (ng/ml) 0,5 mg alprazolám adás után, tofizopám előkezeléssel.......................................................................... 72

7

21. táblázat

Alprazolám plazmakoncentrációk (ng/ml) 0,5 mg alprazolám adás után, tofizopám nélkül, placebo előkezeléssel ................................................ 73

22. táblázat

Farmakokinetikai eredmények összefoglalása a két kezelés (alprazolám + tofizopám és alprazolám + placebo) esetén............................................ 75

23. táblázat

A farmakokinetikai paraméterek statisztikai összehasonlítása a két kezelés (alprazolám + tofizopám és alprazolám + placebo) esetén........ 77

24. táblázat

A farmakodinámiás eredmények statisztikai összehasonlítása a két kezelés (alprazolám + tofizopám és alprazolám + placebo) esetén........ 79

25. táblázat


26. táblázat

Midazolám plazmakoncentrációk (ng/ml) 7,5 mg midazolám adás után tofizopám előkezelés nélkül ................................................................... 81

27. táblázat

Midazolám plazmakoncentrációk (ng/ml) 7,5 mg midazolám adás után, tofizopám előkezelést követően.............................................................. 83

28. táblázat

Farmakokinetikai eredmények összefoglalása a két kezelés (tofizopám+midazolám és midazolám) esetén ....................................... 85

29. táblázat

A farmakokinetikai paraméterek statisztikai összehasonlítása a két kezelés (tofizopám+midazolám és midazolám) esetén .......................... 87

30. táblázat

Tofizopám hatására kialakult farmakokinetikai változások statisztikai összehasonlítása két humán interakciós vizsgálat eredményei alapján .. 90

31. táblázat

Tofizopám és egyéb CYP-450 3A4 inhibitorok IC50 értékei ................. 95

32. táblázat

Tofizopám és egyéb pszichotrop gyógyszerek intrinszik metabolikus clearance értékeinek összehasonlítása .................................................... 96

33. táblázat

A takrolimusz átlagos vérszintek 6 mg takrolimusz orális adagolást követően, CYP 450 3A4 inhibitorok ismételt adagolása után, vagy placebo kezelés után (n=9). .................................................................... 98

34. táblázat

Farmakokinetikai paraméterek (átlag ± SD) 7,5 mg midazolám p.o. adagolást követően, 4 napos ketokonazol (400 mg) itrakonazol (200 mg), vagy placebo kezelés után (n=9). ......................................................... 104

35. táblázat

Farmakokinetikai paraméterek (átlag ± SD) 7,5 mg midazolám p.o. adagolást követően, 7 napos eritromicin (3x500 mg) vagy placebo kezelés után (n=12)............................................................................... 104

8

1.

BEVEZETÉS

A gyógyszer-kölcsönhatások okozta mellékhatások növekvő száma miatt egyre komolyabb figyelem terelődik mind a gyógyszereket ellenörző hatóságok, mind az orvostársadalom, mind pedig a gyógyszert szedő betegek részéről az interakciók megelőzésére. Az elmúlt években több gyógyszer engedélyét vonták vissza a gyógyszer-interakciók következtében kialakult súlyos mellékhatások miatt (pl. mibefradil (1998), asztemizol (1999), terfenadin (1998), cizaprid (2000), cerivasztatin (2001) [1], veraliprid (2007) [2], lumiracoxib (2007) [3]. Munkánkat is a nem kívánt gyógyszer-kölcsönhatásra vonatkozó klinikai megfigyelés indította el. Vesetranszplantált betegekben tofizopám adását követően a takrolimusz vérszintjének emelkedését (164-495 %) és a vesefunkció romlását észlelték három esetben. Mindez felvetette a tofizopám és takrolimusz interakció lehetőségét. A végstádiumú szervi elégtelenség miatt szervátültetésben részesült betegek a transzplantált graft kilökődésének megelőzése érdekében folyamatos, életre szóló immunszupresszív kezelésre szorulnak. A krónikus terápiában részesülő betegeknél minden olyan esetben, amikor a korábbiak mellé további új gyógyszer bevezetésére van szükség, elkerülhetetlen a lehetséges mellékhatások mérlegelése. A potenciális interakciók pontos meghatározásakor a kölcsönhatásokhoz vezető farmakokinetikai és klinikai-farmakológiai okok pontos tisztázására van szükség. A takrolimusz gyógyszer-interakcióinak ismerete szűk terápiás indexe, terápiás tartománya miatt az immunszuppresszió alkalmazásakor komoly jelentőségű, és fontos szempontja a vesetranszplantált betegek krónikus kezelésének. Az immunszupresszív szer vérszintjének, a szignifikáns gyógyszer-interakcióból eredő csökkenése vagy emelkedése egyaránt a beültetett vese károsodásához vezethet. A gyógyszerszint csökkenés következtében elégtelenné váló immunszuppresszió miatt a beültetett szervvel szemben kilökődési reakció alakulhat ki, ami a graft károsodását, akár elvesztését is eredményezheti. Az interakció hatására megjelenő magas gyógyszerszint, vesetoxikus hatása miatt ugyancsak hátrányos lehet a graft reverzibilis vagy akár irreverzibilis károsodását okozva [4]. Több szerző szerint [5,6], amit egy korábbi munkánk során mi magunk is közöltünk [7], a graft funkció átmeneti idejű csökkenése - etiológiától függetlenül - a transzplantált

9

vese hosszú távú működését befolyásolhatja. Mindezek alapján, a vesetranszplantált betegek kezelése során különös gonddal kell figyelni az interakciók elkerülésére, mert az immunszupresszív gyógyszerszintekben történő változás tartós károsodást okozhat a beültetett graft funkciójában, rontva ezáltal a beteg életminőségét is. A megfigyelt klinikai esetekben alkalmazott gyógyszerek közül a takrolimusz interakciói az irodalomból jól ismertek, még a tofizopám az eddig publikált esetek szerint kevés gyógyszerrel lép interakcióba. A két gyógyszer együttes adását követő tünetek felvetették, hogy a tofizopám az immunszupresszív gyógyszer metabolizmusát gátolja, ezáltal a biohasznosulását nagymértékben megemeli. Elemezve a leírt esetek klinikai tüneteit, valamint a takrolimusz és a tofizopám farmakológiai és farmakokinetikai tulajdonságait, in vitro és in vivo vizsgálatokkal igyekeztünk modellezni a két szer interakciójához vezető lehetséges mechanizmusokat. A doktori értekezésben a gyógyszernevek egységes írásmóddal jelennek meg az érvényben levő VIII. Magyar Gyógyszerkönyv (Ph. Hg. VIII), a nemzetközi szabadnevek magyaros nevezéktanára vonatkozó ajánlása szerint [8]. Hasonlóan magyaros írásmóddal szerepelnek azon orvosi kifejezések is, melyek magyaros írása a hazai orvosi publikációban elfogadottá vált, és azt az Orvosi Helyesírási Szótár [9] megengedi.

10

2. IRODALMI HÁTTÉR

2.1. A tofizopám farmakológiai és farmakokinetikai tulajdonságai

A tofizopám a 2,3-benzodiazepin csoportba tartozó, 1964-ben Körösi és Láng által szintetizált, 1974 óta forgalomban lévő molekula, melynek hatásmechanizmusa, farmakológiai

és

klinikai-farmakológiai

tulajdonságai

eltérnek

a

klasszikus

1,4- benzodiazepin készítményekétől. Napjainkban a legnagyobb sikerét Japánban aratja, ahol a harmadik legnagyobb forgalmú szorongásoldó gyógyszer [10]. Rövid hatástartamú, széles terápiás indexű, anxiolitikum. Kémiai felépítésében különbözik az 1,4-benzodiazepinektől a nitrogén atomok pozíciójának tekintetében (1. ábra).

H3C O N N

H3C O

O O CH3

1. ábra

CH3

Tofizopám kémiai szerkezete

A klasszikus benzodiazepinekkel ellentétben nem rendelkezik szedato-hipnotikus [11], izomrelaxáns és antikonvulziv hatásokkal, nem befolyásolja károsan a pszichomotoros, kognitív és memóriafunkciókat [12], azonban enyhe pszichostimuláns aktivitása van [13]. Nagyon alacsony a toxicitása és enyhék a mellékhatásai. Hosszú távú alkalmazása sem vezet szomatikus vagy pszichés dependenciához. Ezek a tulajdonságai teszik a

11

tofizopámot ideális nappali anxiolitikus szerré [14], mely a szorongást úgy csökkenti, hogy növeli a betegek képességét, hogy megbirkózzanak a napi feladatokkal és stressz szituációkkal [15,16]. Az izomrelaxáns hatás hiánya miatt [17] olyan kórképekben is alkalmazható, amelyekben az izomrelaxáció ellenjavallt vagy nemkívánatos (myastenia gravis myopathiák, neurogén izomatrófiák [18]). A tofizopám a terhesség első trimeszterében nem okoz detektálható rizikót a kongenitális fejlődési rendellenességek kialakulásában [19]. A tofizopám a klasszikus benzodiazepineknél hatásosabbnak bizonyult a szorongáshoz társuló szomatikus tünetek, vegetatív idegrendszeri szabályozási zavarok kezelésében [20,21]. Hatásos alkohol elvonási tünetek kezelésében [22], menopauzához társuló vegetatív tünetek mérséklésére [23], irritábilis bél szindrómában [24]. Nincs kardiodepresszív hatása, sőt a koronária keringését fokozza, a szívizom oxigén felhasználását javítja [25]. Terápiás szélessége igen nagy, mellékhatásai enyhék, nem veszélyesek, amelyet több kontrollált vizsgálat is bizonyít [26, 27, 28]. A tofizopám alkalmazásának több évtizedes klinikai tapasztalata alapján feltételezhető, hogy használata során nem alakul ki tolerancia illetve dependencia [10]. Nem kötődik közvetlenül a benzodiazepin receptorokhoz [29], valószínűleg a GABA-benzodiazepin receptor klorid-ion csatorna komplex működését befolyásolja. Experimentális vizsgálatok során kémiai és mechanikus léziókkal azt is sikerült bizonyítani, hogy a tofizopám specifikus kötőhely a striato-nigralis neuronokon posztszinaptikus lokalizációjú, az axonok a striatum dopamin-1, GABA, substance P és dynorphyn receptorokat expresszáló sejtjeiből erednek. A kötődés feltétele az afferens striatális pályák épsége [30]. Biokémiai vizsgálatok szerint a tofizopám a központi idegrendszerben nem szorítja le sem in vitro, sem in vivo a benzodiazepineket a kötőhelyeikről, épp ellenkezőleg, fokozza a benzodiazepinek és a GABA kötődését a receptoraikhoz. Ezzel szemben, egyes vizsgálatok szerint képes leszorítani a diazepámot a periferiás benzodiazepin receptorokról. A központi idegrendszerben megfigyelhető benzodiazepin kötés növekedésének magyarázatára Saano és Urtti [31] a benzodiazepin receptorok megnövekedett affinitását, míg Mennini és munkatársai [32] a kötőhelyek számának emelkedését írták le (kb. 30 %). Mennini szerint a tofizopám hatására létrejött diazepám kötés növekedése

12

nem magyarázható meg farmakokinetikai tényezők alapján, mivel tofizopám hatására a diazepám és metabolitjainak agyi vérszintje változatlan. A különböző biokémiai és egyes farmakológiai eredmények alapján feltételezik, hogy a tofizopám egyik lehetséges hatásmechanizmusa, a benzodiazepin-GABA-klorid ionofor komplexre gyakorolt moduláló hatás, valamint a dopaminerg rendszeren megnyilvánuló agonista/antagonista aktivitás [33]. Végül is a tofizopám indirekt mechanizmusokon keresztül képes a központi idegrendszerben a GABA-erg neutotranszmisszió növelésére. A legújabb kutatások során igazolódott, hogy a tofizopám az agy striato-nigro-pallidalis rendszerében található specifikus kötőhelyekhez mutat magas affinitást, ami alapján valószínűsíthető, hogy az endogén opioid rendszer működését is befolyásolja, ami a klinikumból már jól ismert szorongásoldó hatását is magyarázhatja [10]. Fekete és munkatársai legutóbbi adatai arra utalnak, hogy a tofizopám valószínűleg a protein foszforiláció megváltoztatása révén hat. Az is feltételezhető, hogy a molekula anxiolitikus hatása a hedonikus állapot szabályozásában szerepet játszó opioid szignáltranszdukciós folyamatok befolyásolásán alapszik [34]. A tofizopám már hosszú ideje elterjedten alkalmazott készítmény. A gyógyszer szervezeten belüli viselkedését alkalmazásának évei alatt már többször vizsgálták, a főbb farmakokinetikai eredményeket az 1. táblázat foglalja össze.

13

1. táblázat

Tofizopám farmakokinetikai vizsgálati eredmények)

adatainak

összehasonlítása

(korábbi

Referencia

Bristol Laboratories [35]

Weglenmeyer et al. [36]

Gesztesi et al. [37]

Veér et al. [38 ]

Soo Kyoung Beak et. al. [39]

Dózis

100 mg

150 mg

100 mg

100 mg

50 mg

Esetszám

5

6

9

9

14

Cmax (ng/ml) (min.-max.)

20-209

90-747

64-263

21-122

na.

Átlag Cmax (ng/ml)

100± 71

537,9± 100,7

113±81

76±58,1

74,7±21,7

Átlag AUC (ngh/ml)

134± 96

1110,8± 296,9

na.

174±82,8

152,0±18,9

Átlag tmax (h)

1,0± 0,6 0,94± 0,26

0,76± 0,19 3,52± 0,37

na.

1,08±0,40 na.

0,7± 0,3

0,38± 0,1

0,66±0,32 0,75±0,68 na.

β

t1/2 (h) tlag (h)

1,44±0,29 na.

na.

A tofizopám farmakokinetikai tulajdonságai az alábbiakban foglalhatók össze. Felszívódás: A tofizopám farmakokinetikai tulajdonságait tanulmányozták egészséges önkénteseken akut, egyszeri ( 25, 50 és 100 mg p.o.) és ismételt (50 mg 3x/nap) adás esetén. A vegyület teljesen felszívódik a gastrointestinalis traktusból. A maximális plazmaszintet orális beadást követően 2 óra múlva éri el, azután monoexponenciálisan csökken. A csúcsérték dózisfüggő (25, 50 és 100 mg orális beadást követően 2, 13; 6,28; és 10,66 ng/ml). A vegyület farmakokinetikája két kompartmentes modellel írható le, ahol a felszívódás és a megoszlás gyors (tmax 1-1,5 óra emberben). A tofizopám farmakokinetikai állandói függetlennek tűntek a gyógyszer alkalmazott dózisaitól. A felszívódás gyors, a maximális koncentráció kb. 45 percnél alakult ki. Megoszlás: 40-400 ng/ml koncentráció tartományban a vérben a tofizopám 52 %-a fehérjéhez, ezen belül az albumin frakcióhoz kötött. [40]. A hatóanyag szervezeten belüli gyors megoszlása a magas zsíroldékonyságának tulajdonítható.

14

Metabolizmus: Fő metabolikus út a demetiláció. A biotranszformáció elsődleges útja az aromás gyűrű(k) különböző mértékű és poziciójú mono, di-, tri- és tetra-o-demetilációja [41]. A radioaktívan jelzett tofizopám farmakokinetikáját egészséges önkénteseken vizsgálva megállapították, hogy az egyszeri 150 és 300 mg per os gyógyszerbeadást követően a változatlan tofizopám és a C14-összradioaktivitás plazmaszintjei jelentős különbséget mutatnak. A változatlan tofizopám felszívódása (tmax) nem mutat eltérést a total radioaktivitás értékektől. A biológiai felezési idők között szignifikáns eltérés mutatkozik, mivel a tofizopám eliminációja gyors (2,7-3,5 óra), a total radioaktivitás (változatlan anyag+metabolitjai) biológiai felezési ideje viszont 15,2-21,6 óra, amely mutatja a metabolitok lassabb ürülését emberből. Dózistól függően 17-21-szeres különbséget találtak az AUC értékek között, amely markáns first-pass metabolizmusra enged következtetni. Megállapították, hogy a radioaktivitás túlnyomó többsége nem az eredeti anyaghoz kapcsolódik, hanem a szisztémás keringésben kimutatható metabolitokhoz. Az igen gyors biotranszformáció a preklinikai vizsgálatok korai szakaszában már különböző speciesekben is bizonyítást nyert [42].

Kiválasztás: Az alkalmazott dózis kb. 60-80 %-a választódik ki a vizelettel, és kb. 30%a a széklettel. A demetilált származékok a vizelettel választódnak ki. A biológiai felezési idő kb. 6 óra, ezért a hagyományos dozírozások esetében valószínűtlen, hogy kumulálódik a szervezetben. Az elimináció fő útja az intenzív first-pass metabolizmus után keletkező, főleg konjugált metabolitok ürülése, speciestől függően vizelettel és/vagy

széklettel.

A

változatlan

anyag

biológiai

felezési

ideje

emberben

tβ1/2 2,7 – 3,5 óra, a totál radioaktivitásé 15-21 óra, amely a metabolitok lassabb kiürülését mutatja. A 3x100 mg tofizopám adás után kialakuló szérum koncentráció nem utal felhalmozódásra.

2.2. A takrolimusz farmakológiai és farmakokinetikai tulajdonságai

A takrolimusz (FK-506) mint makrolid immunszupresszív szer széles körben használt gyógyszer a különböző szervtraszplantációk során [43]. A vegyületet a Streptococcus

15

tsukubaensis fermetációja [44] kapcsán izolálták, és 1994-ben került forgalomba (2. ábra).

2. ábra

Takrolimusz kémiai szerkezete

Hatását úgy fejti ki, hogy kötődik az „FK binding protein 12” (FKBP12) nevű cytosol fehérjéhez a vörösvértestekben és a lymphocytákban, ami felelős a hatóanyag intracelluláris felhalmozódásáért. Az FKBP12-takrolimusz komplex specifikusan és kompetitíven gátolja a calcineurint, amely a T-sejtekben a korai jelátvitel Ca-függő gátlását eredményezi, meggátolva így a limfokin gének egyes szakaszainak átírását [45, 46], ezáltal a limfocyta proliferációt. A takrolimusz elsősorban a kilökődési folyamatokért leginkább felelős cytoxicus limfocyták képzését gátolja. A takrolimusz elnyomja a T-sejt aktivációt és a T-helper sejt függő B-sejt proliferációt, valamint a limfokinek (pl. interleukin-2, interleukin-3 és-interferon) képzését, és az interleukin-2 receptor expresszióját. Mellékhatásai az immunszuppresszió mértékének változása (fokozódása / csökkenése) miatt alakulnak ki, vagy a gyógyszer toxikus hatásának következményei. Az alacsonyabb takrolimusz szint következtében az elégtelenné váló immunszupresszív hatás miatt akut vagy krónikus rejekció fordulhat elő. A fokozott immunszuppresszió esetén viszont növekszik az infekciók kialakulásának az esélye. A toxikus

16

gyógyszerszint vesekárosodást eredményezhet, ami hátrányosan befolyásolhatja a beültetett szerv hosszú távú túlélését [4]. A takrolimusz farmakokinetikai vizsgálatainak eredményeit a 2. táblázat foglalja össze.

2. táblázat

Farmakokinetikai paraméterek összefoglalása 5 mg takrolimusz orális adagolás után egészséges önkéntesekben

Referencia

Alkalmazási előírat

Kelly et al.[47]

Venkataramanan [48]

Hooks [49]

Dózis (p.o.)

5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

16 29,7±7,2 22±6 243±73 1,6±0,7 34,8±11,4 na.

24 na. 29 na. 0,5-6,0 12 na.

12 na. 25 na. 0,5-6,0 12 0-2

16 na. 5-67 na. 0,5-4,0 na. na.

Esetszám Cmax (ng/ml) F (%) Átlag AUC (ng*h/ml) Átlag tmax (h) tβ 1/2 (h) tlag (h)

Felszívódás: Humán vizsgálatokban kimutatták, hogy a takrolimusz a gyomorvékonybéltraktus egészéből felszívódik. A takrolimusz abszorpcióját a gastrointestinalis traktus motilitása befolyásolja, mégpedig a gyomorkiürülés fél életideje szignifikánsan korrelál (r2 =0,30; p<0,0001) a maximális koncentráció kialakulásának idejével (tmax) [50]. Normál körülmények között gyorsan felszívódik, a tmax átlagosan 1-2 h a legtöbb betegnél. Azoknál a betegeknél, akiknél késleltetett a gyomor kiürülése, a tmax megnyúlik, viszont a gyógyszerterhelés (AUC) nem változik. A tlag 0 és 2 óra között változhat, a magas szórás hátterében a takrolimusz alacsony vízoldékonysága és a gastrointestinalis motilitást befolyásoló hatása feltételezhető. A takrolimusz átlagos per os biohasznosulása 20-25% [51]. A takrolimusz abszorpciójának sebessége és mértéke nagyobb

éhomi

körülmények

között.

Az

étkezés

csökkenti

a

takrolimusz

abszorpciójának sebességét és mértékét, amely hatás a legkifejezettebb nagy zsírtartalmú étel elfogyasztása után. A magas szénhidráttartalmú tápláléknak kisebb a hatása. Az epeürítés nem befolyásolja a takrolimusz felszívódásának mértékét.

17

Egyensúlyi állapotban erős korreláció van az AUC, és a teljes vérben mért szintek között. A teljes vér koncentrációjának követése ezért jó becslést ad a szisztémás expozícióra. Megoszlás: A takrolimusz emberi szervezeten belüli sorsát kétfázisúnak írták le. Igen magas a takrolimusz fehérje kötődése a plazmában (98,8 %) [52], elsősorban az α1-glikoproteinhez, lipoproteinekhez, albuminhoz, globulinokhoz kötődik [53]. A magas fehérjekötődés független a takrolimusz koncentrációtól 5-50 ng/ml vérszintek között. A szisztémás keringésben a takrolimusz erősen kötődik az erythrocytákhoz, az alakos elem/plazma kötődés megoszlási aránya kb. 20:1 [54]. A takrolimusz jelentős mértékben megoszlik a szervezetben. A Vd nagyobb mint 50 l, ami arra utal hogy a takrolimusz a vérpályán túl eloszlik a szövetekbe is. Kísérletes eredmények azt mutatják, hogy a takrolimusz bizonyos szervekben, így a vesében, tüdőben, agyban, májban kumulálódik [55]. Metabolizmus: A gyógyszer elimináció fő útja a metabolizmus, amit az is bizonyít, hogy az alkalmazott gyógyszer mennyiség 0,5 %-a ürül a széklettel változatlan formában [55]. A takrolimusz metabolizmusa különböző utakhoz kötött, melyek között kiemelkedő a CYP-450 3A4 izoenzimen zajló hidroxiláció és demetiláció [56] a májban és a bélfalban. A takrolimusz lebontása során 15 különböző metabolit keletkezik, melyek között a 13-O-demetil-takrolimusz a leglényegesebb [57]. A takrolimusz metabolitok közül egyről mutatták ki, hogy in vitro a takrolimuszhoz hasonló immunszupresszív

hatással

rendelkezik.

A

többi

metabolitnak

csak

csekély

immunszupresszív aktivitása van, vagy nem rendelkezik ilyen hatással, ezért a metabolitok nem járulnak hozzá a takrolimusz farmakológiai aktivitásához. A szisztémás keringésben csak az egy inaktív metabolit van alacsony koncentrációban jelen. A takrolimusz metabolizmus elsősorban a CYP-450 3A4 izoenzimhez kötött, de kis mértékben egyéb izoenzimek is részt vesznek a lebontásban, így a CYP-450 1A [58], a CYP-450 2E1 és 2A6 [59], a CYP-450 2D6 [60]. A takrolimusz nemcsak a CYP-450 izoenzimek szubsztrátja hanem a P-glicoproteinnek is. A takrolimusz lebontás során, a májon áthaladó gyógyszermennyiségnek csak egy kis része metabolizálódik, biológiai felezési ideje egészséges önkéntesekben 34-38 óra. A metabolitok elsősorban az epével ürülnek. A takrolimusz alacsony extrakciójú vegyület, a máj clearance értéke 6 l/h [61].

18

Kiválasztás: A takrolimusz lassan kiürülő anyag. Egészséges önkéntesekben a teljes vér koncentrációja alapján számított teljes test clearance 2,25 l/h volt. Felnőtt máj-, ill. vesetranszplantáción átesett betegeken ez az érték 4,1 l/h, ill. 3,9 l/h volt. Májátültetésen átesett

gyermekek

teljes

test

clearance

értéke

mintegy

kétszerese

volt

a

májtranszplantált felnőttekének. Az olyan faktorok, mint az alacsony hematokrit- és fehérjeértékek, amelyek magasabb nem-kötött takrolimusz frakciót eredményeznek, továbbá a kortikoszteroidok által megemelt metabolizmus valószínűleg szerepet játszanak a transzplantációt követően megfigyelt magasabb clearance kialakulásában. A takrolimusz felezési ideje hosszú és jelentős egyéni különbségeket mutat. Egészséges alanyokon a teljes vérben mért felezési idő megközelítően 43 óra, míg a felnőtt illetve gyermek májtranszplantáltak esetén átlagosan 12,4, ill. 11,7 óra, ezzel szemben a veseátültetett felnőttek esetén a felezési időt 15,6 órának mérték. A megnőtt clearance értékek hozzájárulnak a transzplantált betegekben megfigyelt rövidebb felezési időnek. A takrolimusz kiválasztása az epével történik. A C14-takrolimusz intravénás és orális adását követően a radioaktivitás döntő része a széklettel távozik. A kiürült radioaktivitásnak kevesebb, mint 1 %-a bizonyult változatlan anyagnak, bizonyítva, hogy a kiürülés előtt a takrolimusz gyakorlatilag teljes mértékben metabolizálódik. Az elimináció döntően az epével történik. A vesén keresztüli kiválasztás 1 % alatt van. A vese clearance 1 %-a a teljes test clearancenek [62)], ami alapján a vesefunkció beszűkülése várhatóan nem befolyásolja a gyógyszerszintet. Nem volt kimutatható korreláció a kreatinin szint és a takrolimusz clearance között (r=0,36) [63]. A nagy molekulatömeg, rossz vízoldékonyság, az igen erős vörösvértest- és proteinkötődés miatt a takrolimusz nem dializálható. A takrolimusz klinikai alkalmazása során a magas inter- és intraindividuális variabilitású farmakokinetikája (a takrolimusz orális biohasznosulása 4-93 % között mozog), valamint a szűk terápiás indexe miatt, komoly odafigyelést igényel.

19

2.3. Tofizopám ismert gyógyszer-interakciói

A tofizopám gyógyszer-interakcióra utaló közlemény a vegyület forgalmazásának közel 30 éve alatt szinte egyáltalán nem jelent meg. A 3. táblázat a publikált eseteket foglalja össze.

3. táblázat

Tofizopám publikált gyógyszer-interakciói

Valószínűsíthető mechanizmus

Klinikai hatás

Klinikai Antipszichotikumok megfigyelés [64]

PD interakció

szedatív hatás erősödése, légzésdepresszió kialakulása

Alkohol

Klinikai megfigyelés [65]

PK interakció

plazmakoncentráció és a terápiás hatás csökkenhet

Alprazolám

Kontrollált klinikai vizsgálat [66]

PK/PD interakció

AUC, eliminációs idő és terápiás hatásemelkedés, clearance csökkenés

Hatóanyag

Megfigyelés alapja

2.4. Takrolimusz ismert gyógyszer-interakciói

A takrolimusz gyógyszer-interakcióit in vitro széles körben vizsgálták, de mint azt az összefoglaló táblázat is mutatja (4. táblázat) etikai okokra visszavezethetően kevés kontrollált klinikai vizsgálat történt. Az in vitro eredmények nem konzisztensek, és tekintve a gyakori ál negatív eredményeket, egyes szerzők szerint nem prediktívek [67]. Az alábbi táblázat a klinikailag jelentős interakciók összefoglalása. A témában megjelent publikációk nagy száma miatt minden adat bemutatására nem törekedhettünk.

20

4. táblázat

Takrolimusz ismert és klinikailag jelentős gyógyszer-interakciói

Hatóanyag aminoglikozidok amfotericin B

Megfigyelés alapja


Klinikai hatás

Na. [68] Kontrollált klinikai vizsgálat, klinikai megfigyelés [69]

PD interakció

Additív vesetoxicitás

PD interakció

Additív vesetoxicitás [68]

pH függő takrolimusz lebomlás a vékonybélben PK2 interakció, CYP 3A gátlás PK interakció, CYP-450 3A4 indukció

Takrolimusz szint csökkenés→rejekció

antacidok

In vitro vizsgálat [70]

bromokriptin


karbamezepin


kloramfenikol

klinikai megfigyelés [72]

PK, takrolimusz eliminációt gátolja

Takrolimusz szint emelkedés→vesetoxicitás

cimetidin


PK, takrolimusz eliminációt gátolja

Takrolimusz szint emelkedés→ toxicitás

ciszaprid


Fokozza az abszorpciót gastrointestinalis prokinetikus hatás


klaritromicin


PK interakció, CYP-450 3A4 gátlás


klotrimazol

klinikai megfigyelés [74, randomizált klinikai vizsgálat [75]



ciklosporin



Takrolimusz szint emelkedés→vesetoxicitás (additív)

danazol

In vitro vizsgálat, klinikai megfigyelés [77]



dexametazon


PK interakció, CYP-450 3A4 indukció


21

Takrolimusz szint emelkedés→vesetoxicitás Takrolimusz szint csökkenés→rejekció

Hatóanyag

Megfigyelés alapja


Klinikai hatás

diltiazem




eritromicin




etinilösztradiol

In vitro vizsgálat, klinikai [76]



flukonazol

In vitro vizsgálat, kontrollált klinikai vizsgálat, klinikai megfigyelés [80]



ibuprofén


PD interakció

Additív vesetoxicitás

itrakonazol




ketokonazol

In vitro vizsgálat, kontrollált klinikai vizsgálat, klinikai megfigyelés [83]



metilprednizolon

klinikai megfigyelés (n=84) [84]


Takrolimusz szint csökkenés→ rejekció

metoklopramid


Fokozza az abszorpciót gastrointestinalis prokinetikus hatás következtében


metronidazol




mibefradil




nefazodon




nikardipin


PK interakció, a gátolja a takrolimusz elimincióját


nifedipin




22

Hatóanyag

Megfigyelés alapja


Klinikai hatás

fenobarbitál

In vitro vizsgálat 76]



fenitoin




HIV proteáz inhibitorok




rifabutin




rifampicin

In vitro vizsgálat, kontrollált klinikai vizsgálat [90], klinikai megfigyelés [91]



nátriumbikarbonát


pH függő takrolimusz lebomlás a vékonybélben


teofillin




troleandomicin




verapamil




2.5. A gyógyszer-interakcióra utaló megfigyelt esetek ismertetése, és a klinikai adatok értékelése

Három esetben, a már több éve egyensúlyban lévő, normál vesefunkciójú vesetranszplantált betegek pszichés panaszaik kezelésére, tofizopám terápiában részesültek a fenntartó immunszupresszív kezelés mellett. A tofizopám kezelés bevezetését követően a betegek vesefunkciós értékei hirtelen romlani kezdtek, a változatlan takrolimusz dózis magas vérszinteket eredményezett.

23

5. táblázat-7. táblázat a három eltérő időpontban beérkezett mellékhatás jelentések alapján foglalja össze a transzplantált betegeknél megfigyelt klinikai tüneteket, valamint értelmezi a rendelkezésre álló adatokat.

5. táblázat

1. eset: 34 éves férfi (1996. júniusban vesetranszplantáció).

Vizitek időpontja

Tofizopám napi dózisa (mg)

Takrolimusz Szérum napi dózisa kreatinin (mg) (mg/dl)

Éhhomi vércukor (mg/dl)

Takrolimusz vérszintje (ng/ml)

1999.08.04.

150

5

norm.

norm.

norm.

1999.08.10.

150

5

1,2

157

26,9

1999.08.31.

150

5 →3

1,3

160

34,7

1999.09.07.

150

3

1,7

136

18,8

1999.09.14.

150 →100

3

1,4

na.

11,5

1999.09.21.

100 →50

3

1

164

13,9

1999.10.12.

50

3

1

91

6,6

A vesetranszplantált beteg vesefunkciója 5 mg/nap takrolimusz dózis mellett több éven át egyensúlyban volt [95]. 150 mg/nap tofizopám adása egy hét után 26,9 ng/ml takrolimusz vérszintet eredményezett. A terápia változtatása nélkül a betegnél három hét múlva a takrolimusz szintje tovább emelkedett, vesefunkciója romlott, hiperglikémia alakult ki. A takrolimusz adagjának csökkentése után a vérszint csökkenő tendenciát mutatott, de a vesefunkció és a hiperglikémia változatlan maradt. A tofizopám adagjának 150 mg/nap-ról 50 mg/nap-ra váltásának eredményeképpen a takrolimusz koncentrációja a 9. héten a terápiás, 6,6 ng/ml koncentrációra csökkent.

24

6. táblázat

2. eset: 29 éves nő (A vesetranszplantáció időpontja nem ismert)

Vizitek időpontja


Takrolimusz Szérum napi dózisa kreatinin (mg) (mg/dl)

Éhhomi vércukor (mg/dl)

Takrolimusz vérszintje (ng/ml)

Vizit 1.

150

3

na

na

normál tartomány

14 nappal később

150 →0

3 →2

na

na

15,9

0

2

na

na

normál tartomány

5 nappal később

E nőbeteg esetében a terápiás vérszinteket eredményező 3 mg/nap takrolimusz dózis mellett vált szükségessé a tofizopám adása 3x50 mg dózisban. A beállított anxiolitikum két hét alatt 15,9 ng/ml takrolimusz vérszintet eredményezett, a takrolimusz AUC értéke a 2,5-szeresére nőtt. A takrolimusz dózisát 2 mg/napra csökkentve és a tofizopámot teljes egészében elhagyva, a takrolimusz vérszintje 5 nap után a terápiás tartomány értékére csökkent.

7. táblázat

3. eset: 38 éves férfi (1998. februárban sikeres vese transzplantációt követően) Takrolimusz napi dózisa (mg)

Szérum kreatinin (mg/dl)

Éhhomi Takrolimusz vércukor vérszintje (mg/dl) (ng/ml)

2002.12.01. 150

5

normál

normál

normál

2002.12.13. 150

5

emelkedett*

na

17,9

2003.01.10. 150

5

emelkedett*

148

16,5

2003.02.14. 150 →0

5

emelkedett*

176

20,2

2003.02.26. -

5

csökken*

normál

6,9

Vizitek időpontja


*

A mellékhatásjelentést küldő intézmény a normálistól való eltérés jellegét közölte számszerű adat nélkül.

25

A tofizopám 3x50 mg dózisban 0,5 – 2 hónapig adva, a takrolimusz vérkoncentrációját a terápiás 6 - 8 ng/ml értékről 17,9 – 20,2 ng/ml értékre emelte. A tofizopám elhagyása, a takrolimusz dózisának megváltoztatása nélkül a vérszintek normalizálódását eredményezte. Mindhárom esetben a takrolimusz vérszintjének emelkedésével párhuzamosan romlott a transzplantált betegek vesefunkciója, csökkent az ürített vizelet mennyiségük, emelkedett a szérum kreatinin és vércukor értékük. A klinikai tünetek kapcsán a vese funkció romlása (oliguria, szérum kreatinin szint emelkedés) egyformán utalhat a beültetett graft kilökődési reakciójára, vagy az alkalmazott immunszupresszív szer okozta vesetoxicitásra. E két állapot tüneteit hasonlítja össze a 8. táblázat.

8. táblázat

Takrolimusz toxicitás és a rejekció klinikai tüneteinek összehasonlítása

Vizelet mennyiség Szérum kreatinin szint Vércukor [96] Takrolimusz vérszint Szövettani diagnózis

szint

Takrolimusz toxicitás akut tünetei

Akut rejekció tünetei:

csökken

csökken

emelkedik

emelkedik

magas

normál

magas

alacsony

vesetubulus hámsejt és afferens arteriola károsodás[97]

perivascularis limfocyta felszapododás

A tünetek mögött húzódó patofiziológiai folyamatokat magyarázva, egyes szerzők [98] a magas takrolimusz szint hatására kialakult nefrotoxicitás hátterében a takrolimusz okozta megemelkedő adenozin szintet, mint erős vazokonstriktor hatást említik, amelynek eredményeként csökken a vese vérátáramlása és a glomerulus filtrációs ráta (GFR). A veseperfúzió romlásának következménye a csökkenő vizeletelválasztás (oligúria) és a szérum kreatinin szintjének emelkedése, melynek mértéke arányban áll a kóros takrolimusz vérszint hatására megemelkedő adenozin vérszintjével [99].

26

A takrolimusz toxicitáshoz kapcsolódó hiperglikémia oka egyelőre tisztázatlan. Egyes szerzők az inzulin szekréció csökkenést tarják oki tényezőnek [100, 101], de későbbi vizsgálatok bizonyították, hogy inzulin rezisztencia is szerepet játszik a hiperglikémia kialakulásában. A takrolimusz vérszint és a kialakult magas vér glukóz szint között egyes szerzők ok-okozati összefüggést feltételeznek [102], nevezetesen, hogy a takrolimusz a calcineurin gátlásán keresztül szabályozza az inzulin szekréciót és az inzulin hatás kialakulását [103]. A magas takrolimusz vérszint okozta hiperglikémia revezibilis [104], a gyógyszerszint normalizálódását követően a vércukor értéke rendeződik, amit a megfigyelt klinikai eseteink is bizonyítanak (ld. 7. táblázat). Ezzel szemben a rejekció hátterében immunológiai folyamatok húzódnak meg. A rejekció és a takrolimusz toxicitás differenciáldiagnózisának felállításhoz a gyógyszerszint meghatározás elengedhetetlenül szükséges. A megfigyelt esetekben a magas takrolimusz szint a takrolimusz toxicitásra utalt, és kizárta a rejekció gyanúját. A takrolimusz vérszintjének monitorozása dózismódosítások után, az immunszupresszív kezelési séma változtatásakor, vagy olyan anyagok együttes adása esetén is szükséges, amelyek módosíthatják a takrolimusz teljes vérkoncentrációját. Általánosságban elmondható, hogy a betegek többsége megfelelően kezelhető, ha a vér takrolimusz szintje 20 ng/ml alatt marad a korai poszt-transzplantációs időszakban [105]. A fenntartó kezelés alatt a vérkoncentrációk vesetranszplantált betegek esetén rendszerint 5-15 ng/ml között mozognak [106]. A megfigyelt esetekben, a tofizopám és a takrolimusz együttes adáskor, a javasolt értékeket jelentősen meghaladó eredményeket láthattunk. Az immunszupresszív szer és a tofizopám dózisának együttes csökkentése (1. és 2. eset), vagy pusztán a tofizopám elhagyása (3. eset), a takrolimusz szint normalizálódását eredményezte, ami megerősítette a gyógyszer-interakció lehetőségét.

2.6. A tofizopám-takrolimusz interakció lehetséges okainak elemzése irodalmi adatok alapján

A tofizopám és a takrolimusz között kialakult interakció hátterében elsősorban farmakokinetikai okokat sejthetünk. A lehetséges találkozási pontok a következők:

27

•

Gastrointestinalis rendszer

•

Fehérjekötődés

•

Hepatikusan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen kialakult kompetitív hatás

•

Intestinalisan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen kialakult kompetitív hatás

•

P-glikoprotein (P-gp) kompetitív gátlása

•

Epeúti kiválasztás, entero-hepatikus recirkuláció

•

Veseúti kiválasztás

A következőkben irodalmi adatok és a két együtt adott gyógyszer farmakokinetikai tulajdonságai alapján értékeljük a felmerülő lehetőségeket.

2.6.1. Gastrointestinalis rendszer motilitás változás Experimentális adatok azt mutatják, hogy a tofizopám csökkenti a stressz okozta prokinetikus folyamatokat a gastrointestinalis rendszerben, míg a normál funkciót nem gátolja [107]. Irodalmi adatok alapján a takrolimusz felszívódását a gastrointestinalis traktus motilitása

befolyásolja

[50].

Azoknál

a

betegeknél,

akiknél

késleltetett

a

gyomorkiürülés, a tmax megnyúlik, a csúcskoncentráció és a gyógyszerterhelés (AUC) nem változik [50]. A leírt klinikai esetekben ezzel szemben az volt megfigyelhető, hogy a tofizopám hatására a takrolimusz vérszintje megemelkedett (164-495 %), így nem feltételezhető, hogy a két gyógyszer interakciója a gastrointestinalis rendszer motilitásának változásával lenne magyarázható.

2.6.2. Fehérjekötődés Csányi és munkatársai [108] vizsgálták a 14C-jelzett tofizopám szérum fehérjékhez való kötődését. Megállapították, hogy patkányban a fehérjekötődés mértéke 50,3 %, amely

28

nem jelentős. Kimutatták, hogy a szérum fehérjékhez kötött aktivitás a szérum albumin frakciójához kötődik. Simonyi és munkatársai [40] vizsgálták a tofizopám sztereoszelektív fehérjekötődését emberben. Bizonyították, hogy mindkét enantiomer a humán szérum albumin specifikus diazepám kötőhelyéhez kapcsolódik. A kötődés eltérő mértékű. A takrolimusz fehérje kötődése igen magas a plazmában (98,8 %), elsősorban az α1glikoproteinhez, lipoproteinekhez, albuminhoz, globulinokhoz kötődik [53]. A szűk terápiás indexű takrolimusz a plazmafehérjékhez erősen kötődő gyógyszerek közé tartozik. Egy szintén magas fehérjekötődésű gyógyszerrel együtt adva, a kialakuló interakció miatt a szabad koncentrációja nő és ezzel hatása is fokozódik. Esetünkben a tofizopám nem tartozik a magas fehérje kötődésű molekulák közé, így a betegekben megfigyelt mértékű takrolimusz szint emelkedés a két gyógyszer között pusztán a fehérjekötődés szintjében kialakult interakció következtében sem valószínűsíthető.

2.6.3. Hepatikusan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen kialakult kompetitív hatás Számos elterjedten használt gyógyszer a máj metabolizáló enzim rendszerében legnagyobb mennyiségben meglévő CYP-450 izoenzim valamely alegységének segítségével metabolizálódik a biotranszformációs folyamatok első fázisában [57]. A transzplantált

betegeknek

adott

takrolimusz

metabolizmusa

a

mikroszómális

oxidációhoz kötött [109], amelyért a CYP-450 3A4 izoenzimen zajló hidroxiláció és demetiláció [56] felelős, amit az is bizonyít, hogy az irodalomban közölt klinikailag jelentős interakciók olyan gyógyszerek együttes adásakor fordultak elő, amelyek a CYP-450 3A4 izoenzim szubsztrátjai vagy inhibitorai (4. táblázat). A takrolimuszt a hepatikus CYP-450 3A4 metabolizálja, azonban a gastrointestinalis, béfalban lezajló, CYP-450 3A4 izoenzimhez kötött metabolizmusra is van bizonyíték. Olyan gyógyszerkészítmények vagy gyógynövények egyidejű használata, melyekről ismert, hogy gátolják, vagy indukálják a CYP-450 3A4 enzimet, befolyásolhatják a takrolimusz metabolizmusát, ezzel növelhetik, vagy csökkenthetik a takrolimusz vérszintjét. Ezért ajánlott a takrolimusz vérszintjének követése ilyen hatású gyógyszerek egyidejű adása

29

során. Ezekben az esetekben megfelelő körültekintéssel kell beállítani a takrolimusz dózisát, hogy a terápia során egyenletes takrolimusz expozíciót tartsunk fenn. Irodalmi adatok alapján azonban arra következtethetünk, hogy a takrolimusz alacsony extrakciójú vegyület, azaz a májban lezajló metabolizmusnak kisebb jelentősége van [90], a takrolimusz clearance kisebb, mint a májon átfolyó vérmennyiség (FH= 1-CL/Q). Vesetranszplantált betegek esetében a ketokonazol, - mint a májban és a bélfalban egyaránt CYP-450 3A4 gátlószernek minősülő vegyület - hatását vizsgálták a takrolimusz metabolizmusra [110], az immunszupresszív szer intravénás és orális adagolását követően. A takrolimusz intravénás adagolásakor a beadott gyógyszernek csupán 8 %-a metabolizálódott (hepatikus extrakció), ami ketokonazol hatására a májban kialakult gátlás miatt 6,2 %-ra csökkent, azaz a hepatikus extrakcióban 2 %-os csökkenés volt látható. A tofizopám hatását a CYP-450 3A4 izoenzimen munkacsoportonkun kívül csak in vitro vizsgálták ez idáig [111], ami saját eredményeinkkel szinte egyidőben jelent meg. A szerzők méréseiket humán májmikroszóma sejtvonalon végezték, 1 μM szubsztrát koncentráció mellett, mérési rendszerükben intrinszik metabolikus clearancet számoltak (Vmax/Km). Ebben a vizsgálatban a tofizopám intrinszik metabolikus clearance értéke magas volt. Bizonyították, hogy a tofizopám metabolizmusa legnagyobb mértékben a CYP-450 3A4 izoenzimen zajlik, valamint azt is, hogy a gyógyszer kisebb mértékben a CYP-450 1A1, 2C8, 2C9-en is metabolizálódik. Ezekből az eredményekből a takrolimusz és a tofizopám közötti interakcióra következtethetünk. Mivel az in vitro vizsgálat bizonyította, hogy a tofizopám metabolizmus a CYP-450 3A4 izoenzimen történik, nem kizárt a tofizopám-takrolimusz interakció esetében a kompetitív gátlás megléte. A máj metabolikus enzimek szintjén kialakult kompetitív gátlásoknál a vezető kinetikai változás a biológiai felezési idő megnyúlása és a clearance csökkenése.

30

2.6.4. Intestinalisan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen kialakult kompetitív hatás A májban zajló, a CYP-450 3A4-hez kapcsolódó metabolikus folyamatok jelentősége átértékelődött, amikor fény derült arra, hogy a CYP-450 3A4 izoenzim nagy mennyiségben expresszálódik a vékonybélben is [112]. Takrolimusz esetében állatkísérletek és in vitro vizsgálatok bizonyítják, hogy az alacsony biológiai hasznosulás CYP-450

hátterében 3A4

szignifikáns

izoenzimhez

kötött

szerepe,

az

intestinalisan

metabolizmusnak

van.

elhelyezkedő

Hashimoto

[113]

állatkísérletes modellben bizonyította, hogy a takrolimuszt intestinalisan adagolva, komplett felszívódás után (alsóbb bélszakaszon nem volt kimutatható mérhető takrolimusz szint) a szisztémás keringést a beadott dózis 25 %-a éri el. Ugyanakkor, ha a gyógyszer ekvivalens dózisát intraportálisan adagolták, akkor a beadott gyógyszer 40 %-a elérte a szisztémás keringést. Vesetranszplantált betegek esetében vizsgálták a ketokonazol, mint ismert CYP-450 3A4 gátlószer hatását a takrolimusz metabolizmusra az immunszupresszív szer intravénás és orális adagolását követően [110]. Amíg takrolimusz intravénás adagolásakor 2 %-os hepatikus extrakció csökkenést figyeltek meg, addig orális adagolást követően a ketokonazol 47 %-ban emelte meg a takrolimusz biohasznosulását. Az in vitro [114] klinikai eredmények is alátámasztják, hogy takrolimusz esetében az intestinalisan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimhez kötött metabolizmusnak szignifikáns szerepe van. Mások, így Floren és munkatársai [115] is részletesen tanulmányozták a takrolimusz kinetikáját egészséges önkéntesekben i.v. és p.o. adást követően. A takrolimusz vérclearance értékét 55,6 ± 16,7 ml/h/kg-nak találták i.v. adást követően, mely a máj perctérfogatának (1140 ml/h/kg) 5 %-a. Megállapították, hogy 200 mg ketokonazol (egy igen erős CYP-450 3A4 gátló vegyület) kétszeresére emelte a takrolimusz biológiai hasznosíthatóságát, de nem befolyásolta a takrolimusz máj clearance értékét, ami alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a jelentős változás a takrolimusz biológiai hasznosíthatóságában a bél CYP-450 3A4 és esetleg a bél p-glikoprotein (P-gp) enzimének ketokonazol okozta gátlására vezethető vissza, ugyanakkor a máj CYP-450 3A4 enzim ketokonazol révén létrejött gátlása nem játszik jelentős befolyásoló szerepet a takrolimusz eliminációjában.

31

A tofizopám hatását az intestinalisan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen munkacsoportunkon kívül ez idáig más nem vizsgálta, erre vonatkozó irodalmi adat nincs. Ugyanakkor, ha mérlegeljük azt a tényt, hogy a takrolimusz esetében az intestinalis metabolizmus jelentősebb mértékű, mint a májban zajló, akkor fel kell tételeznünk, hogy a tofizopám a klinikai esetekben megfigyelt gyógyszerszint változás (164-495 %) eléréséhez, nem csupán a májban, de valószínűleg intestinalisan is gátló hatást fejt ki.

2.6.5. P-gp kompetitív gátlása A takrolimusz metabolizmus esetében az intestinalisan elhelyezkedő p-glikoprotein (P-gp) aktivitásnak is fontos szerepe van [116]. Orális adagolást követően hatására a már felszívódott takrolimusz újra a bél lumenbe kerül, ezáltal csökken a vérkoncentrációja [117]. A transzport fehérje más gyógyszer általi gátlása esetén ez a folyamat blokkolódik, ezért így magas takrolimusz vérszintek alakulhatnak ki. A tofizopám hatását a P-gp aktivitására ismereteink szerint eddig nem vizsgálták.

2.6.6. Epeúti kiválasztás, entero-hepatikus recirkuláció A takrolimusz epén át történő kiválasztása jelentős mértékű (90 %), a tofizopám esetében ez az érték csak 30 %. Nem valószínű ezért, hogy a klinikai esetekben a takrolimusz vérszintjének emelkedését a tofizopámnak, az immunszupresszív szer epeúti eliminációjára kifejtett gátló hatása magyarázná önmagában.

2.6.7. Veseúti kiválasztás A tofizopám esetében az alkalmazott dózis kb. 60-80 %-a választódik ki a vizelettel. Mivel a takrolimusz esetében a vesén át történő kiválasztás 1 % alatt van, így a leírt

32

esetekben

megfigyelt

vérszintemelkedés

hátterében

ez

a

mechanizmus

sem

valószínűsíthető.

2.6.8. A tofizopám-takrolimusz interakció legvalószínűbb oka

Az irodalmi adatok elemzése alapján a legvalószínűbb mechanizmusnak a két vegyület között, a CYP-450 3A4 izoenzimen kialakult interakció bizonyult, mivel a takrolimusz a CYP-450 3A4 izoenzim szubsztrátja, és feltételezhető, de eddig nem bizonyított, hogy a tofizopám is hatással van ezen enzim működésére.

33

3. CÉLKITŰZÉSEK •

A tofizopám-takrolimusz gyógyszer-interakció mechanizmusának in vitro és in vivo vizsgálata.

•

Az interakciót okozó gyógyszerek farmakológiai és farmakokinetikai tulajdonságainak összefoglalása irodalmi adatok alapján.

•

A klinikai adatok elemzése és az interakció hátterében lehetséges farmakokinetikai okok mérlegelése.

•

Az interakciót okozó gyógyszerek (tofizopám és takrolimusz) ismert gyógyszer-interakcióinak összefoglalása irodalmi adatok alapján.

•

A tofizopám CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának in vitro vizsgálata.

•

Az in vitro eredmények összehasonlítása egyéb a CYP-450 3A4 izoenzim gátlók in vitro eredményeivel.

•

A tofizopám humán farmakokinetikai vizsgálatának elvégzése és értékelése.

•

A tofizopám hepatikus CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálatának elvégzése és értékelése, alprazolám mint teszt gyógyszer felhasználásával egészséges önkénteseken.

•

A tofizopám hepatikus/intestinalis CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálatának elvégzése és értékelése, midazolám mint teszt gyógyszer felhasználásával egészséges önkénteseken.

•

A két humán interakciós vizsgálat eredményeinek együttes értékelése, ezáltal a tofizopám CYP 3A4 izoenzimen kifejtett gátló hatásának megítélése.

34

4. MÓDSZEREK A tofizopám - a CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatását ismereteink szerint eddig még nem vizsgálták, ezért a vesetranszplantált betegeknél kialakult, a Bevezetésben is említett gyógyszer-interakció mechanizmusának feltárásához, a tofizopám hatását in vitro és in vivo vizsgáltuk a CYP-450 3A4 izoenzimen.

4.1. In vitro vizsgálat

In vitro vizsgáltuk a tofizopám CYP-450 3A4 enzimre gyakorolt hatását. Az enzimaktivitás méréséhez használt 150 μl reakcióelegy 1 pmol CYP-450 3A4 szuperszómát (Humán rekombináns CYP-450 3A4 szuperszóma (Cat. No.: P 202), és 50 μmol/l benziloxi-4-(trifluorometil)-kumarin (BFC) szubsztrátot tartalmazott, 70 mmol/l nátrium-foszfát pH 7,4 pufferben. 10 perc, 37 °C-os elõinkubálás után, 1,5 mmol/l nikotinamid-adenin-dinukleotidfoszfát-dinátrium-só (NADPH), (Reanal, Budapest) hozzáadásával indítottuk el a reakciót, majd 10 perc 37 °C-os inkubálás után 150 μl 500 mmol/l tris-hidroximetilaminometán (Tris bázis: Sigma Co. (St. Louis, USA), és acetonitril (Thomasker & Chemiris Vegyszerbolt, Budapest), 40 % vs. 60 % keverékkel állítottuk le. Öt perc 11500 rpm centrifugálás után 200 μl felülúszóhoz 1800 μl leállító oldatot adtunk, majd 409

nm

excitációs

és

530

nm

emissziós

hullámhosszakat

alkalmazva

spektrofluorimetriás módszerrel mértük a képzõdött végterméket, a 7-hidroxi-4(trifluorometil)-kumarin (HFC) (GenTest Corporation, Woburn, USA) mennyiségét.

35

4.2. In vivo vizsgálatok

4.2.1. A tofizopám humán farmakokinetikai vizsgálata A klinikai gyógyszervizsgálat, a MÁV Kórház és Központi Rendelőintézet Klinikai Farmakológiai és Terápiás Osztályán zajlott, 2003. márciusában. A vizsgálat tervezése és lebonyolítása a Helsinki deklarációban meghatározott irányelveknek [118] megfelelően, és GCP (Good Clinical Practice/Helyes Klinikai Gyakorlat) előírásai[119] szerint történt. A vizsgálat az Országos Gyógyszerészeti Intézet (1901/40/2003.02.10.), és az Egészségügyi Tudományos Tanács, Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottságának az engedélyével (6030-16/ETT/2003) zajlott.

4.2.1.1.

A vizsgálat célja

A tofizopám szervezeten belüli viselkedését alkalmazásának évei alatt már többször vizsgálták. Az eredmények néhány pontban azonban ellentmondásosak, vagy a mai értelemben már nem nyújtanak átfogó képet a molekula kinetikai tulajdonságairól. A mérési technikák gyors fejlődése miatt is szükségessé vált az új vizsgálat elvégzése. Vizsgálatunk célja az volt, hogy egy újonnan kifejlesztett, érzékeny módszerrel naprakész farmakokinetikai eredményeket kapjunk, és klinikai körülmények között teszteljük a validált GC-NPD (gázkromatográfiás nitrogén foszfor szelektív detektálás) bioanalitikai módszert. A vizsgálat további célja volt, hogy segítse a tervezett gyógyszer-interakciós vizsgálat előkészítését, amellyel a több éves farmakokinetikai adatokon alapuló tervezést szerettük volna elkerülni.

4.2.1.2.

A vizsgálat jellege, és menete

Az elvégzett vizsgálat nyílt, egyszeri adagolású farmakokinetikai vizsgálat volt, 12 egészséges, 18-45 év közötti férfi önkéntes részvételével. Beválasztás előtt az

36

önkéntesek a vizsgálattal kapcsolatos tudnivalókról részletes szó- és írásbeli felvilágosítást kaptak. A felvilágosítás tényéről és a vizsgálatban való önkéntes részvételükről írásban nyilatkoztak. A kezelést két hét szűrési periódus előzte meg. A vizsgálati személyeknél a vizsgálat megkezdése előtt anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat, EKG és laboratóriumi vizsgálat történt egészségi állapotuk felmérése érdekében. Kizárólag azok a személyek kerültek bevonásra, akiknél a fenti vizsgálatokkal klinikailag kóros eltérést nem találtunk. A kezelés napján az önkéntesek 100 mg tofizopámot kaptak. A farmakokinetikai mérések az egyszeri adag bevétele előtt (0 időpont), valamint az után következtek. A follow-up vizsgálat a gyógyszerbevételt követően 2-7 napon belül történt. Az önkéntesek a gyógyszerbevételt megelőzőleg 12 órával, valamint azt követően 24 óráig a vizsgálóhelyen tartózkodtak szoros obszerváció mellett. A 24 órás mintavételt követően ambuláns módon történtek a vérvételek.

4.2.1.3.

Farmakokinetikai mintavétel

A plazma tofizopám szint meghatározáshoz a tofizopám bevétel előtt és azt követően 0,25; 0,5; 0,75; 1; 1,33; 1,66; 2; 2,5; 3; 3,5; 4; 5; 6; 8; 10; 12; 16; 24; 36; 48; órával vettünk vért. A vérvételhez egyszer használatos, előre gyártott vérvételi csöveket alkalmaztunk,

melyek

K-EDTA

véralvadásgátló

szert

tartalmaztak

(Sarstedt S-Monovette® 7,5 ml K3E, No./REF: 01.1605.001). Centrifugálás után (3000 rpm, 10 perc) a plazmát szeparáltuk, és -20°C-on tároltuk a bioanalitikai mérések elvégzéséig.

4.2.1.4.

Farmakokinetikai paraméterek számítása

A tofizopám klinikai vizsgálata során a farmakokinetikai paraméterek meghatározása a plazma-koncentráció adatokból KineticaTM Ver. 4.02 (Inna Phase Corp. Philadelphia, PA. USA) validált farmakokinetikai szoftverrel történt. Az alábbi farmakokinetikai paramétereket számoltuk ki kompartmentes és nem- kompartmentes modellel:

37

Nem- kompartment analízis: Cmax

plazma csúcskoncentráció, a legmagasabb mért koncentráció leolvasva a farmakokinetikai görbéről

tmax

a csúcskoncentráció kialakulásáig eltelt idő a görbéről leolvasva

AUC0-t

plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület trapezoid módszerrel számolva. A t azt az utolsó vérvételi időpontot jelöli, ahol a mért koncentráció meghaladja az LLOQ-t.

AUC0-∞

a mérés kezdetétől a ∞-re extrapolált paraméter. AUC0-t + Ct/β, ahol Ct = az utolsó mért koncentráció

AUCRest

[(AUC0-∞ - AUC0-t ) / AUC0-∞] * 100 eliminációs felezési idő; az az időtartam, ami alatt a gyógyszerkoncentráció az adott helyen felére csökken (ln2/β, ahol β = eliminációs sebességi állandó)

t1/2β

MRT

molekulák átlagos tartózkodási ideje a szervezetben, számítási módja: AUMC0-∞ /AUC0-∞

CLoral

orális clearance; az a teoretikus folyadék mennyiség, ami a gyógyszertől egységnyi idő alatt teljesen megszabadul = F x dózis/AUC ahol F az a frakció, ami a beadott gyógyszerből bejut a szisztémás keringésbe (esetünkben F=1, mert a tofizopám biohasznosulásáról nincs adatunk, így azt 100 %-nak tekintettük)

Vd

látszólagos megoszlási térfogat, amelyben a gyógyszer eloszlik

Kompartment analízis: AUC0-∞,calc

számolt plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület

Cmax,calc

számolt plazma csúcskoncentráció

tmax,calc

a csúcskoncentráció kialakulásáig eltelt idő kiszámolva

ka

abszorpciós sebességi állandó

α

megoszlási sebességi állandó

β

látszólagos eliminációs sebességi állandó

t1/2ka

abszorpciós felezési idő

t1/2α

megoszlási felezési idő

t1/2β

biológiai felezési idő

38

4.2.1.5.

Tofizopám bioanalitikája

A gyógyszerszintek meghatározása az EGIS Gyógyszergyár Nyrt. Farmakokinetikai Kutató Laboratóriumában történt egy új, validált GC-NPD (gázkromatográfiás nitrogénfoszfor szelektív detektálás) bioanalitikai módszerrel. A tofizopám molekula nitrogén tartalma lehetővé tette a nagy érzékenységű és szelektivitású GC-NPD technika alkalmazását. A tofizopám oldatban két stabil, kádszerű konformerrel rendelkezik, amelyek gyűrűinverzióval egymásba alakulnak [120], és így kialakul a konformerek egyensúlya. Gázfázisban ez az átalakulás rendkívül gyors és ez azt eredményezi, hogy a két konformert egynek látjuk (egy kromatográfiás csúcsként jelentkezik) [121]. A vizsgálandó vegyület humán plazmából történő kinyerésére, az egyszerű és gyors folyadék-folyadék extrakciós (LLE) módszer kifejlesztésével került sor. A mintaelőkészítés menetét a 3. ábra mutatja be. 1 ml humán plazma 50 µl (5000 ng/mL) belső standard 2 ml pH=9.2 (0.1 M) karbonát puffer 4 ml diklórometán/n-hexán (1:1) Rázás, 1 perc Centrifugálás 10 perc 3000 rpm a szerves fázis elválasztása, szeparálása Szárazra párlás nitrogén áramban

Visszaoldás 50 µl etilacetátban Injektálás, 1 µl

3. ábra-

Minta-előkészítés tofizopám meghatározáshoz humán plazmából

A bioanalitikai méréseket Hawlet-Packard HP 5890 Series II. Gázkromatográffal végeztük, amely automata mintaadagolóval HP7673 és nitrogén foszfor szelektív detektorral

rendelkezett.

A

komponensek

39

elválasztását

25

m

hosszú

(0,32 mm x 0,25µm) Supelco SBP-1TM szilikon oszlopon végeztük, előtét oszlop (5 m x 0,32 mm; retention gap) alkalmazásával. A kapilláris injektor split üzemmódban működött (split flow: 20 ml/perc). Vivőgáznak nagy tisztaságú héliumot alkalmaztunk egy kidolgozott és optimalizált nyomás program alkalmazásával (340 kPa-0,05 perc; 500 kPa/perc; 150 kPa- 13,5 perc). A nyomás programozáshoz hasonlóan az oszloptér hőmérséklete optimalizált hőmérséklet program szerint változott: 260 oC-ot 10 perc alatt érte el, majd 40 oC/perc sebességgel 280 oC-ra emelkedett; és ezt a hőmérsékletet 3,5 percig egyenletesen tartotta. Az NPD detektor segédgázai sűrített levegő (100 ml/perc) és H2 (3,1 ml/perc) voltak [122]. A 4. ábrán jól látható egy blank plazma minta és „spike”-olt humán plazma minták

4.8 perc

GC-NPD összehasonlító kromatogramjai.

girizopám (belső standard)

a - "spike"-olt plazma (150 ng/ml tofizopám) b - plazma minta 0,5 h-val a gyógyszer bevételt követően c - plazma minta a gyógyszerbevétel előtt 32000 8.6 perc

Detektor válasz

42000

22000

tofizopám

a b c

12000 4

4. ábra

5

6

7

Retenciós idő (perc)

8

9

Gyógyszerbevétel előtti (c) és 0,5 órával a gyógyszerbevételt követő (b), valamint 150 ng/ml tofizopám „spike”-olt plazma minta GC-NPD kromatogramja (a)

40

A bioanalitikai módszert 5-500 ng/ml koncentráció tartományban validáltuk a tofizopám humán plazmában való meghatározására. Belső standardként girizopámot alkalmaztunk. A vizsgált kalibrációs tartomány minden esetben jó linearitást mutatott (r≥0,995). A kidolgozott új bionalitikai módszer LOD értéke 2 ng/ml, a módszer LLOQ értéke 5 ng/ml volt. A specificitás/szelektivitás mérése során bizonyítottuk, hogy a meghatározandó belső standard és a tofizopám retenciós tartományában a detektált 8,6 perc-nél nincs endogén zavaró komponens. Ehhez több független forrásból származó „vak” (blank) plazmát vizsgáltunk, és kromatogramjait összehasonlítottuk a tofizopámot,

az

LLOQ

körüli

koncentrációban

tartalmazó

extrahált

minta

kromatogramjával (5. ábra).

8.6 perc

16150 16100

tofizopám

Detektor válasz

16050 16000 15950

b

15900 a

15850 15800 7,8

8

8,2

8,4

8,6

8,8

9

9,2

9,4


5. ábra

A

„Vak” (blank) humán plazma minta (a) és tofizopámot az LLOQ körüli koncentrációban tartalmazó extrahált minta kromatogramja (b) a retenciós tartományban

kidolgozott

bioanalitikai

módszer

validálása

a

legújabb

nemzetközi

követelményeknek megfelelően történt [123, 124]. Az összes vizsgált validálási paraméter (napok közötti megbízhatóság, napon belüli megbízhatóság, rendszer

41

alkalmassági adatok, stb.) szintén megfelelt a nemzetközi követelményeknek [123, 124]. A validálás során mért paramétereket a 9. táblázat foglalja össze. A hosszú távú plazma stabilitási vizsgálatok alapján a tofizopám humán plazmában bomlás nélkül 3 hónapig, -20 oC-on tartható el stabilan. 9. táblázat

Teoretikus koncentráció (ng/ml)

12,5 50 400

4.2.1.6.

Tofizopám bioanalitikai módszer validálási paraméterek

Átlagkoncentráció ± SD (ng/ml)

CV (%)

Napon belüli Napok közötti megbízhatóság megbízhatóság (n=5) (n=146)

Napon belüli Napok közötti megbízhatóság megbízhatóság

12,23±0,70 50,69±3,49 445,04±8,36

13,19±0,62 51,30±2,54 422,38±27,69

5,69 6,89 1,88

4,68 4,95 5,60

Biztonsági vizsgálatok

A nemkívánatos események folyamatos észlelésre kerültek. Agyógyszer bevétele előtt és azt követően 1,5 és 24 órával az önkéntesek biztonsága érdekében vérnyomás és pulzusmérés történt. EKG vizsgálatot a szűrési periódusban, valamint a vizsgálat befejezése után végeztünk. Az önkéntesek laborparamétereinek ellenőrzése a vizsgálat megkezdése előtt és a vizsgálat befejezésekor történt.

42

4.2.1.7.

Randomizáció

A vizsgálat nyílt elrendezese miatt nem volt szükség randomizációra.

4.2.1.8.

Statisztikai feldolgozás

A demográfiai adatok, a vitális funkciókat mérő vizsgálatok (vérnyomás, szív frekvencia), az EKG és a laboratóriumi vizsgálatok adatainak, és a farmakokinetikai számítások eredményeinek feldolgozása leíró statisztikai módszerrel történt. Egyéb statisztikai feldolgozás, tekintve a vizsgálat egyszerű jellegét, nem volt szükséges. A statisztikai feldolgozás 6.12 verziószámú SAS® for Windows (SAS Institute Inc., Carry, NC, USA) program csomag felhasználásával végeztük.

4.2.2. A tofizopám hepatikus CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálata alprazolám, mint teszt gyógyszer felhasználásával. A klinikai gyógyszervizsgálat a balatonfüredi Gyógyszervizsgáló Központban zajlott, 2003-ban. A vizsgálat tervezése és lebonyolítása a Helsinki deklarációban meghatározott irányelveknek [118] megfelelően, és GCP előírásai [119] szerint történt. A klinikai vizsgálat az Országos Gyógyszerészeti Intézet (19451/40/2002.10.28.) és az Egészségügyi Tudományos Tanács, Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottságának az engedélyével (6030-384/ETT/2002) zajlott.

4.2.2.1.

A vizsgálat célja

A tofizopám hatását a máj metabolikus enzimrendszerére, a tofizopám alprazolámra gyakorolt farmakokinetikai vizsgálatával kívántuk bizonyítani. Az alprazolám metabolizmusa elsődlegesen a májbeli mikroszómális oxidációhoz kötött, fő metabolitja

43

a 4-alpha-hidroxialprazolám, amely átalakulást a CYP-450 3A4 izoenzim katalizálja. A 0,5 mg hatóanyag tartalmú tabletta orális adagolását követő alprazolám kinetikai görbe összehasonlítása alapján - tofizopám előkezelés után vagy a nélkül -, választ vártunk az in-vivo gátló hatás esetleges jelenlétéről, és annak mértékéről. Az alprazolám, koncentrációtól függően idegrendszeri depresszáns hatással rendelkezik. A lehetséges interakció klinikai jelentőségének megítélésére a kinetikai méréseken túl pszichodinámiás teszteket is végeztünk.

4.2.2.2.

A vizsgálat jellege, és menete

A vizsgálat kettős-vak, randomizált, placebo kontrollált, kétperiódusú, keresztezett vizsgálat volt. A vizsgálatba 16 egészséges férfi önkéntest vontunk be. Beválasztás előtt az önkéntesek a vizsgálattal kapcsolatos tudnivalókról részletes szó- és írásbeli felvilágosítást kaptak. A felvilágosítás tényéről és a vizsgálatban való önkéntes részvételükről írásban nyilatkoztak. A kezelést két hét szűrési periódus előzte meg. A vizsgálati személyeknél a vizsgálat megkezdése előtt anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat, EKG és laboratóriumi vizsgálat történt az egészségi állapotuk felmérése érdekében. Kizárólag azok a személyek kerültek bevonásra, akinél a fenti vizsgálatok során klinikailag kóros eltérést nem találtak. A szűrési periódus végén az önkénteseket randomizáltuk, akik a randomizációtól függően 3x100 mg tofizopámot vagy placebot kaptak a 9 napig tartó kezelési periódusban. A tofizopám egyensúlyi plazmaszint kialakulását a kezelés 5-6-7 napján a gyógyszerbevétel előtti mintából ellenőriztük. A periódusok 7. napján az önkéntesek a reggeli tofizopám adagot követően 1 órával 0,5 mg alprazolámot vettek be. A farmakokinetikai mérések (alprazolám szint meghatározás) az egyszeri adag bevétele előtt (0 időpont) és után következtek. A follow-up vizsgálat a gyógyszerbevételt követően 2-7 napon belül történt. Az önkéntesek a tofizopám kezelés megkezdése előtt 12 órával és azt követően 24 óráig, valamint az alprazolám bevételt megelőzőleg 12 órával, valamint azt követően 48 óráig a vizsgálóhelyen tartózkodtak szoros obszerváció mellett mindkét periódusban. A kezelési periódusokat 3 hét kimosási szakasz választotta el. Az utóvizsgálat a második periódust követően 5-14 nappal később történt.

44

4.2.2.3.


Az 5-6-7. napon reggel, gyógyszerbevételt megelőzően levett vérmintákból a tofizopám plazmakoncentrációját GC-NPD módszerrel határoztuk meg, annak megítélésére, hogy a tofizopám elérte-e az egyensúlyi plazmakoncentrációt a tervezett interakciós nap előtt. A plazma alprazolám szint meghatározása GC-MS módszerrel történt, amihez mindkét periódusban az alprazolám bevétel előtt és azt követően 0,5; 1; 1,5; 2; 3; 4; 6; 8; 10; 12; 24; 36; 48; 72 órával vért vettünk. A vérvételhez egyszer használatos, előre gyártott vérvételi csöveket alkalmaztunk, melyek K-EDTA véralvadásgátló szert tartalmaztak (Sarstedt S-Monovette® 7,5 ml K3E, No./REF: 01.1605.001). Centrifugálás után (3000 rpm, 10 perc) a plazmát szeparáltuk, és -20°C-on tároltuk a bioanalitikai mérések elvégzéséig.

4.2.2.4.


A plazmakoncentrációk alapján pharmakokinetikai paramétereket (Cmax, tmax, AUC0-∞, AUCRest, Cmax/AUC0-∞, t1/2β, Cloral,) számoltunk nem kompartmentes modell alapján KineticaTM Ver. 4.02 (Inna Phase Corp. Philadelphia, PA. USA) validált farmakokinetikai szoftverrel.

4.2.2.5.

Alprazolám bioanalitikája

A az alprazolám humán plazmából történő meghatározásához szükséges bioanalitikai módszer kifejlesztése és validálása az EGIS Gyógyszergyár Farmakokinetikai Kutató Laboratóriumában történt. A vizsgálat jellegéből adódóan az új kidolgozott módszernek extrém érzékenynek kellett lennie, mivel az önkéntesek az interakciós napokon kis dózisban (0,5 mg), egy alkalommal kapták az alprazolámot. A kapilláris gázkromatográfia tömegspektrometriás detektálással való kombinálása (GC-MS) olyan mérési technika mely lehetővé teszi a benzodiazepinek szelektív és érzékeny meghatározását különböző biológiai közegekben [125, 126]. Irodalmi adatok utaltak

45

arra [127], hogy az alprazolám meghatározása GC-MS technikával lényegesen nagyobb érzékenységgel valósítható meg negatív kémiai ionizációs (NCI) üzemmódban, mint pozitív kémiai ionizációval (PCI) vagy elektron ütközéses ionizációval (EI). A kívánt érzékenységet a negatív kémiai ionizációval értük el szelektív ion monitorozást alkalmazva (SIM), az alprazolámra (m/z 308) és a midazolámra (m/z 325), melyet belső standardként alkalmaztunk. A minta előkészítést a 6. ábra foglalja össze. 1 ml humán plazma 50 µl (80 ng/ml) belső standard 500 ml pH=9.2 (0.1 M) karbonát puffer 4 ml diklórmetán/n-hexán (1:1) Rázás, 1 perc, Centrifugálás 10 perc 3000 rpm a szerves fázis elválasztása Szárazra párlás nitrogén áramban

Visszaoldás 200 µl etilacetátban Injektálás, 1 µl

6. ábra

Minta-előkészítés alprazolám meghatározáshoz humán plazmából

A mérésekhez Agilent Technologies 7683 automata mintaadagolóval ellátott, Agilent Technologies 6890N Network GC system típusú gázkromatográfiás készüléket, és az ehhez csatolt Agilent Technologies 5973 N Network Mass Selective típusú tömegszelektív detektort használtunk. A komponensek elválasztása 30 m hosszú (0,32 mm x 0,25µm) HP-5MS oszlopon történt. A kapilláris injektor pulzálásos splitless üzemmódban működött. Az injektor hőmérséklete 280 oC volt. Vivőgáznak és detektorgáznak nagy tisztaságú héliumot alkalmaztunk. A vivőgáz áramlási sebessége 1,2 ml/perc, lineáris sebessége 42 cm/sec volt. Az oszloptér hőmérséklete optimalizált hőmérséklet program szerint változott: 190 oC – 1 perc, 20 oC/perc, majd 320 oC; ezt a hőmérsékletet 1,5 percig konstansan tartva. A tömegspkrométer negatív kémiai ionizációs üzemmódban (NCI) működött, reagens gáznak metánt használtunk. Szelektív

46

ion monitorozást alkalmazva a tömegspektrométer beállításai a következők voltak: m/z 325 (midazolám 3,5 perctől 7,7 percig); m/z 308 (alprazolám 7,7 percől 9,5 percig). A specificitás/szelektivitás mérése során bizonyítottuk, hogy a meghatározandó anyagok (alprazolám, midazolám) retenciós tartományában nincs endogén zavaró komponens (7. ábra).

Abundance TIC: 0601006.D TIC: 0301003.D 450

Detektor válasz (SIM)

400

midazolam

350 300 250 200 150 100

b

50 4.00

4.50

5.00

5.50

6.00

6.50

7.00

a 7.50

alprazolam 8.00

8.50

Time-->


7. ábra

A

A 0,1 ng/ml-es alprazolám extrahált minta (a) és egy „vak” plazma minta (b) kromatogramjai

kidolgozott

bioanalitikai

módszer

validálása

a

legújabb

nemzetközi

követelményeknek megfelelően történt [123, 124] A kalibrációs függvény linearitását úgy vizsgáltuk, hogy hat független napon egy-egy teljes kalibrációs sort mértünk le a 0,1-20 ng/ml koncentrációs tartományban. A kapott pontokra egyenest illesztettünk, úgy, hogy az 1/y2 súlyfaktorral való súlyozásos robosztus egyenes illesztési módszert

47

alkalmaztuk. A vizsgált kalibrációs tartomány minden esetben jó linearitást mutatott (r≥0,995). A módszer érzékenysége (LLOQ) 0,1 ng/ml volt, a módszer LOD értéke 0,05 ng/ml. Az összes vizsgált validálási paraméter (napok közötti megbízhatóság, napon belüli megbízhatóság, rendszer alkalmassági adatok stb.) megfelelt a nemzetközi követelményeknek [123,124]. Az alprazolám validálása során mért paramétereket a 10. táblázat foglalja össze. A hosszú távú plazma stabilitási vizsgálatok alapján az alprazolám humán plazmában 2 hónapig -20 oC-on bomlás nélkül, stabilan eltartható.

10. táblázat Az alprazolám validálása során vizsgált paraméterek összefoglalása


0,1 0,2 0,25 0,5 1 2,5 5 10 15 20


CV (%)



0,11±0,05 0,19±0,01 0,46±0,02 0,94±0,04 5,06±0,16 10,53±0,38 21,92±0,99

0,10±0,01 0,26±0,02 2,53±0,22 15,64±1,43 -

48

5,08 6,49 4,93 4,59 3,17 3,68 4,55

10,59 8,83 8,60 9,16 -

4.2.2.6.

Farmakodinámiás mérések

A tofizopám és alprazolám közötti farmakodinámiás interakció mérésére négy különköböző, az alábbiakban ismertetett tesztet végeztünk az alprazolám bevétel előtt és azt követően 1; 2; 3; 4; 6; 8; 10; 12; 24 órával a 7. napon, mindkét periódusban. Minden önkéntes előre, a beválasztási időszakban lehetőséget kapott a tesztek gyakorlására, hogy a vizsgálatok megkezdésére egyenletes teljesítményt érjenek el. SZÁM-SZIMBÓLUM HELYETTESÍTÉSI TESZT (DSST) Ez a teszt az úgynevezett „minta sorban” egy kilenc tagból álló ábrasorozatot tartalmazott. Az ábrákon belül lévő számokhoz 1-től 9-ig különböző jelek tartoztak. Az alatta következő sorokban lévő 100 db négyzetbe a résztvevőknek a fenti számokhoz tartozó jeleket kellett beírni 90 másodperc alatt (8. ábra). A helyesen megadott jelek száma került értékelésre.

8. ábra

Szám-szimbólum helyettesítési teszt (DSST)

49

HANGULAT-ÉRTÉKELŐ VIZUÁLIS ANALÓG SKÁLA (VAMRS) A tesztben 16 fogalompár szerepelt, a párokon belüli fogalmak egymás ellentétei voltak. A fogalmakat összekötő vonal folyamatos átmenetet képviselt a két fogalom között (9. ábra). A résztvevőknek az aktuális érzéseik, hangulatuk alapján kellett jelet tenniük az összekötő vonal megfelelő szakaszára, aszerint, hogy állapotukat melyik fogalomhoz érezték közelebb állónak. A skálákon kapott eredmények alapján három faktor (éberség, megelégedettség és nyugodtság) pontértékének kiszámítására került sor.

9. ábra

éber

álmos

nyugodt

izgatott

erős

gyenge

zavart

tisztafejű

ügyes

ügyetlen

levert

energikus

elégedett

elégedetlen

zaklatott

békés

lelassult

eleven eszű

feszült

ellazult

élénk

álmodozó

bizonytalan

magabiztos

vidám

szomorú

ellenséges

barátságos

érdeklődő

unott

zárkózott

barátkozó

Hangulat értékelő Vizuális Analóg Skála (VMRST)

50

AZONNALI SZÓFELIDÉZÉSI TESZT (IWRT) A képernyőn egymás után 20 szó jelent meg. A lista bemutatási ideje 1 perc volt. A résztvevők elolvasták a szavakat és igyekeztek megjegyezni. A felirat megjelenése után 2 perc állt rendelkezésükre a lista reprodukciójára. A helyesen megadott szavak száma került értékelésre. KÉSLELTETETT SZÓFELIDÉZÉSI TESZT (DWRT) A résztvevők 2 percet kaptak, hogy az azonnali szófelidézési tesztben használt szavakat reprodukálják. A helyesen megadott szavak száma került értékelésre.

4.2.2.7.


Minden periódus első napját az önkéntesek kontrolállt körülmények között a vizsgáló helyen töltötték, ahol a tofizopám bevétel előtt valamint azt követően 1,5, 3, 10, 24 órával megmérték vérnyomásukat és ellenőrizték pulzusukat. Mindkét periódus interakciós napján öt alkalommal történt vérnyomás és pulzusmérés (az alprazolám bevétele előtt és azt követően 1,5, 3, 6, 12, órával). EKG vizsgálat a gyógyszerbevétel előtt valamint azután 3,5 órával történt. Az alprazolám bevételt követően 48 óráig figyeltük meg az önkénteseket, hogy a várhatólag megnyúlt eliminációs fázisban is garantáljuk a biztonságukat. A vizsgálóhelyen töltött időben pulzus, vérnyomás, és EKG ellenőrzés történt a gyógyszer bevételt követő 24. és 48. órában. A

nemkívánatos

eseményeket

folyamatosan

észleltük.

Az

önkéntesek

laborparamétereinek ellenőrzése a vizsgálat megkezdése előtt és a vizsgálat befejezésekor történt.

51

4.2.2.8.

Randomizáció

Valamennyi résztvevő esetében a randomizáció határozta meg, hogy az első vagy a második kezelési periódusban kapja-e a tofizopám vagy a placebo tablettát. A vizsgálat kettős vak volt, ami azt jelenti, hogy sem az önkéntes, sem a kezelő orvosa nem tudta, hogy a kezelésben éppen alkalmazott tabletta mit tartalmaz. A vizsgálatba bevont egyének randomizációs listája Microsoft® Excell 2002 programmal készült. A randomizáció 2 kezelési szekvenciára (AB, BA) 4 fős blokkokban történt.

4.2.2.9.


A farmakokinetikai interakció hiányát vagy meglétét ekvivalencia problémaként kezeltük, és a statisztikai összehasonlítást, mint “teszt” (alprazolám + tofizopám) és mint “referens” (alprazolám+placebo) között végeztük. A statisztikai analízis során ANOVAlog, 90% CI, Kruskall-Wallis, és Schurmann módszert használtunk. Interakciót akkor mondhattunk ki a két kezelés között, ha a 90% CI teszt/referens arány nem tartalmazta az ekvivalencia limitet, azaz az arány nem esett a 0,80-1,25 értékek közé. A tofizopám bevétel előtti gyógyszer szinteket egy szempontos varianciaanalízissel (ANOVA) hasonlítottuk össze. A demográfiai adatok, a vitális funkciókat mérő vizsgálatok, az EKG és a laboratóriumi vizsgálatok adatainak feldolgozása leíró statisztikai módszerrel történt. A kognitív paramétereket mérő teszteken és hangulati skálán kapott adatok csoportosítása az egyes kezeléseknek megfelelően történt. A vizsgálati időpontokban mért farmakodinámiás tesztek eredményeit az alprazolám bevétel előtti időpontban mért teszt eredményekhez hasonlítottuk, majd az így kapott delta értéket használtuk fel a két kezelés (alprazolám+placebo és tofizopám+alprazolám) közötti különbség statisztikai feldolgozásához. A delta értékeket az idő függvényében ábrázoltuk és a görbe alatti területet (AUC0-24) hasonlítottuk össze a különböző kezelések során két szempontos (kezelés, idő) varianciaanalízissel. A kezelések azonos időpontjában mért értékek összehasonlítására post hoc tesztként Tukey-tesztet alkalmaztunk

52

A statisztikai feldolgozás 6.12 verziószámú SAS® for Windows (SAS Institute Inc., Carry, NC, USA) program csomag felhasználásával végeztük.

4.2.3. A tofizopám hepatikus/intestinalis CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálata midazolám, mint teszt gyógyszer felhasználásával A vizsgálat a balatonfüredi Gyógyszervizsgáló Központban zajlott, 2006. októbernovemberében. A vizsgálat tervezése és lebonyolítása a Helsinki deklarációban meghatározott irányelveknek [118] megfelelően, és GCP előírásai [119] szerint történt. A vizsgálatot az Országos Gyógyszerészeti Intézet (27621/40/2006. 10. 12.), illetve az Egészségügyi Tudományos Tanács, Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottsága (16301-1/2006-1017EKL) engedélyezte.

4.2.3.1.

A vizsgálat célja

A takrolimusz már a felszívódás során, a bélfalban található CYP-450 3A4 enzimen is metabolizálódik. Vizsgálataink részeredményei, az irodalmi adatok és a klinikai megfigyelések alapján felmerült annak a lehetősége, hogy a tofizopám a takrolimusz bélben zajló metobolizmusát is befolyásolhatja az itt található CYP-450 3A4 enzim gátlásán keresztül. Az általunk tesztgyógyszerként használt midazolám, a májon kívül jelentős mértékben metabolizálódik a bélfal CYP-450 3A4 enzimen is. A vizsgálat célja az volt, hogy meghatározzuk a tofizopám hatását a midazolám farmakokinetikai és farmakodinamikai paramétereire. Ezek ismeretében megítélhető, hogy a tofizopám befolyással van-e az intestinalis CYP-450 3A4 enzim működésére (feltételezve, hogy a tofizopám hasonlóan az alprazolámhoz, a midazolám májban történő metabolizmusát is csak kis mértékben befolyásolja). A vizsgálat célja ezen kívül az volt, hogy további információt szolgáltasson a tofizopám lehetséges gyógyszer-interakcióiról is.

53

4.2.3.2.

A vizsgálat jellege és menete

A nyílt, kétperiódusú, keresztezett vizsgálat 16 önkéntes bevonásával történt. Beválasztás előtt az önkéntesek a vizsgálattal kapcsolatos tudnivalókról részletes szó- és írásbeli felvilágosítást kaptak. A felvilágosítás tényéről és a vizsgálatban való önkéntes részvételükről írásban nyilatkoztak. A vizsgálat minden önkéntes esetében egy szűrési szakaszból, két vizsgálati periódusból és egy utóvizsgálatból állt. A vizsgálati személyeknél a vizsgálat megkezdése előtt anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat, EKG és laboratóriumi vizsgálat történt egészségi állapotuk felmérése érdekében. Kizárólag azok a személyek kerülhettek bevonásra, akinél a fenti vizsgálatok során klinikailag kóros eltérést nem találtak. A vizsgálat teljes időtartama legalább 5 hét volt minden önkéntes számára, a szűrés, az utóvizsgálatok és a két periódus közötti gyógyszermentes szakasz hosszától függően. A vizsgálat két eltérő felépítésű kezelési periódusból állt, a két kezelés között minimum 1 hét gyógyszermentes időszakkal. Az első kezelési periódusban az önkéntesek egyetlen alkalommal kaptak 7,5 mg-os Dormicum® (midazolám) filmtablettát. A második periódusban viszont minden önkéntes 9 napig 3x100 mg Garandaxin® (tofizopám) tablettát kapott. A tofizopám előkezelés 7. napján, a reggeli adag bevételét követően 1 óra múlva 1 darab Dormicum® (midazolám) 7,5 mg-os filmtablettát kellett az önkénteseknek bevenni. A lehetséges interakció következtében várható midazolám hatásfokozódás miatt az önkéntesek a Dormicum® (midazolám) bevétele után 30 órával hagyhatták el a vizsgálóhelyet. A hét plusz két napig tartó tofizopám kezelést azért tartottuk szükségesnek, hogy a tofizopám az interakciós nap előtt elérje az egyensúlyi plazmakoncentrációt, valamint változatlan gyógyszerszinteket biztosítsunk a midazolám várhatólag megnyúlt eliminációs fázisában is.

4.2.3.3.


A vizsgálatban a midazolám bevétele előtt, valamint azt követően 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 1,75, 2, 2,5 3, 3,5, 4, 5, 6, 8, 12, 16, 24, 48, 72, 96 órával történtek a vérvételek a kinetikai profil felvételéhez.

54

A vérvételhez egyszer használatos, előre gyártott vérvételi csöveket alkalmaztunk, melyek K-EDTA véralvadásgátló szert tartalmaztak (Sarstedt S-Monovette® 7,5 ml K3E, No./REF: 01.1605.001). Centrifugálás után (3000 rpm, 10 perc) a plazmát szeparáltuk, és -20°C-on tároltuk.

4.2.3.4.


A plazmakoncentrációk alapján farmakokinetikai paramétereket (Cmax, tmax, AUC0-∞, AUCRest, Cmax/AUC0-∞, t1/2β, Cloral,) számoltunk nem kompartmentes modell alapján KineticaTM Ver. 4.02 (Inna Phase Corp. Philadelphia, PA. USA) validált farmakokinetikai szoftverrel.

4.2.3.5.

Midazolám bioanalitika

A midazolám humán plazmából történő meghatározásához szükséges bioanalitikai módszer kifejlesztése és validálása az EGIS Gyógyszergyár Farmakokinetikai Kutató Laboratóriumában történt. A kidolgozott GC-MS módszerben belső standardként alprazolámot használtunk. A vizsgált vegyületek elektronbefogásra való képessége lehetővé tette nagy érzékenységű és szelektív meghatározásukat negatív kémiai ionizációt alkalmazó tömegspektrometriás detektálással. A vizsgálandó vegyület humán plazmából történő kinyerésére egyszerű folyadék-folyadék extrakciós (LLE) módszer volt alkalmazható. A detektálás nagy érzékenysége lehetővé tette, hogy az extrakciót követően a szerves extraktumot mintadúsítás (bepárlás és visszaoldás) nélkül vigyük a gázkromatográfba. A minta előkészítést a 10. ábra foglalja össze.

55

500 µl plazma 50 µl (200 ng/ml) belső standard 500 ml pH=9.2 (0.1 M) karbonát puffer 2 ml toluol Gépi extrakció, 20 perc, 170 rpm Centrifugálás 10 perc 3000 rpm a szerves fázis elválasztása

200 µl mintatartó edénybe

Injektálás, 4 µl

10. ábra

Minta-előkészítés midazolám meghatározáshoz humán plazmából

A mérésekhez Agilent Technologies 7683 automata mintaadagolóval ellátott, Agilent Technologies 6890N Network GC system típusú gázkromatográfiás készüléket, és az ehhez csatolt, Agilent Technologies 5973 N Network Mass Selective típusú tömegszelektív detektort használtunk. A komponensek elválasztása 30 m hosszú (0,25 mm x 0,25µm) RTX-5 Amine oszlopon (Restek, Bellefonte, PA USA, kat. No:12323) történt. A kapilláris injektor pulzálásos splitless üzemmódban működött. Az injektor hőmérséklete 280 oC volt. Vivőgáznak nagy tisztaságú héliumot alkalmaztunk. A vivőgáz áramlási sebessége 2,3 ml/perc volt, állandó térfogatáram mellett. Az oszloptér hőmérséklete optimalizált hőmérséklet program szerint változott: 180 oC – 1 perc, 50 o

C/perc, majd 300

o

C; ezt a hőmérsékletet 3,6 percig konstansan tartva. A

tömegspkrométer negatív kémiai ionizációs üzemmódban működött, reagens gáznak metánt használtunk, a térfogatáram 40 % volt a lehetséges maximálishoz képest. Szelektív ion monitorozást alkalmazva a tömegspektrométer beállításai a következők voltak: m/z 325 (midazolám 3,5 perctől 5,35 percig); m/z 308 (alprazolám 5,35 perctől 7,0 percig).

56

A specificitás/szelektivitás mérése során bizonyítottuk, hogy a meghatározandó anyagok (alprazolám, midazolám) retenciós tartományában nincs endogén zavaró komponens (11 ábra).

Abundance TIC: 60505003.D TIC: 60505014.D (*)

800 750 700 650

Alprazolam

600

Detektor válasz (SIM)

550 500 450 400 350 300 250 200

midazolam a

150 100

b

50

0 3.603.804.004.204.404.604.805.005.205.405.605.806.006.206.406.606.80 Time-->


11. ábra

A 0,5 ng/ml-es midazolám extrahált minta (a) és egy „vak” plazma minta (b) kromatogramjai

A midazolámra kidolgozott bioanalitikai módszer validálása a legújabb nemzetközi követelményeknek megfelelően történt [123, 124]. A módszer érzékenysége (LLOQ) 0,5 ng/ml volt, LOD értéke 0,125 ng/ml. A 0,5-200 ng/ml vizsgált kalibrációs tartományban, minden esetben jó linearitást mutatott (r≥0,9992). Az összes vizsgált validálási paraméter (napok közötti megbízhatóság, napon belüli megbízhatóság,

57

rendszeralkalmassági adat, stb.) szintén megfelelt a nemzetközi követelményeknek [123,124]. A validálás során mért paramétereket a 11. táblázat foglalja össze.

11. táblázat A midazolám validálása során vizsgált paraméterek összefoglalása


0,5 1,5 20,0 150,0

4.2.3.6.


CV (%)



1,37 18,19 159,41

0,52 1,54 19,81 161,03

5,5 1,4 3,6

7,98 6,88 5,92 4,58

Farmakodinámiás mérések

A tofizopám és midazolám közötti farmakodinámiás interakció mérésére Számszimbólum helyettesítési tesztet (DSST; ld. 8. ábra) és Hangulat értékelő vizuális analóg skála tesztet (VAMRST; ld. 9. ábra) végeztünk a midazolám bevétel előtt (0) és azt követően 0,33, 0,66, 1, 1,33, 1,66, 2, 3, 4, 6, 8, és 24 órával a vizsgálat első periódusában, és ugyanezekben az időpontokban a második periódus interakciós napjain.

58

4.2.3.7.


A Dormicum® (midazolám) filmtabletta bevétel előtt, valamint azt követően 0,25, 0,50, 0,75, 1, 2, 3, 4, 6, 8 órával vérnyomás, pulzus és légzésszám mérés történt, továbbá pulzoximéterrel monitoroztuk az önkéntesek vérének oxigéntelítettségét. A gyógyszer adását követően 24 h óra múlva ismét vérnyomás és pulzus ellenőrzés történt. A nemkívánatos eseményeket folyamatosan észleltük Az önkéntesek laborparamétereinek ellenőrzése a vizsgálat megkezdése előtt és a vizsgálat befejezésekor történt.

4.2.3.8.

Randomizáció

A vizsgálat nyílt elrendezése miatt nem volt szükség randomizációra. Minden önkéntes a vizsgálat mindkét periódusában midazolámot kapott. Az első kezelési periódusban tofizopám előkezelés nélkül, a második periódusban pedig tofizopám előkezelést követően kapták azt.

4.2.3.9.


A farmakokinetikai interakciót bioekvivalencia kérdésként kezeltük. Interakciónak azt tekintettük, ha a teszt (miazolam + tofizopám) és referencia (midazolám) kezelések mellet meghatározott fő farmakokinetikai paraméterek geometriai átlagának (Cmax, AUC, tβ1/2) arányára illesztett 90% konfidencia intervallum nem esik a 0,8-1,25 közötti értéktartományba. Az egyes kezelések során meghatározott farmakodinámiás és vitális funkciókat mérő paraméterek összehasonlítására két szempontos kovariancia analízist használtunk. A vizsgálatban, a midazolám kezelés utáni farmakodinámiás tesztek (DSST, VAMRST) eredményeit összehasonlítottuk tofizopám kezelés mellett és tofizopám kezelés nélkül. A vizsgálati időpontokban mért farmakodinámiás tesztek eredményeit a midazolám bevétel előtti időpontban mért tesztek eredményeihez hasonlítottuk, majd az így kapott

59

delta

értéket

(∆-érték)

használtuk

fel

a

két

kezelés

(midazolám

és

tofizopám+midazolám) közötti különbség statisztikai feldolgozásához. A ∆-értékek analízise two-way (Kezelés x Idő (Trt x Time)) ANCOVA eljárással történt (Mixed procedúra, kovariáns a kiindulási érték volt). Szignifikáns „kezelés x idő” interakció esetén a procedúra SLICE opcióját használtuk a csoportok közötti időpont eltérések kimutatására. A biztonsági adatok esetén a statisztikai analízisbe minden vizsgálatban szereplő, és legalább

egy

dózis

vizsgálati

készítményt

kapott

önkéntest

bevontunk.

A

farmakodinámiás adatok analízise komplett adatbázison alapult. Szignifikáns eltérésnek a p<0,05 érték tekintettük. A demográfiai adatok (életkor, magasság, testsúly, BMI index) jellemzése leíró statisztikai adatokkal történt. A statisztikai feldolgozást 8.2 verziószámú SAS® for Windows (SAS Institute Inc., Carry, NC, USA) program csomag felhasználásával végeztük. Az adatbevitel, adatelőkészítés, a grafikonok Microsoft® Excel 2002 programmal; a táblázatok Microsoft® Word 2002 programmal készültek.

4.2.4. Az interakciós vizsgálatok eredményeinek statisztikai összehasonlítása A két interakciós vizsgálatban az önkéntesek azonos dózisban (3x100 mg) és azonos ideig (9 napig) kapták a tofizopámot mint gátlószert, és mindkét vizsgálat 7. napján kapták a „teszt gyógyszert” (alprazolámot vagy midazolámot). A két vizsgálatból származó főbb farmakokinetikai paraméterek eredményeinek teszt/referens arányait összevetettük, és 95% -os konfidencia intervallumot számoltunk. Szignifikáns különbségnek fogadtuk el, ha a konfidencia-intervallum alsó és felső értéke nem tartalmazta a nullát.

60

5. EREDMÉNYEK

5.1. In vitro vizsgálatok

A tofizopám CYP-450 3A4 enzim aktivitására gyakorolt hatását 0,1 μmol/l; 0,25 μmol/l; 0,5 μmol/l; 0,75 μmol/l;1 μmol/l; és 5 μmol/l koncentrációban vizsgáltuk a fent leírt módszer szerint. Kísérleti eredményeinket a 12. táblázat mutatja be.

12. táblázat

A tofizopám koncentrációtól függő CYP-450 3A4 enzimgátlás mértéke. (530 nm emissziós hullámhosszakat alkalmazva, spektrofluoriméterrel mérve a képződött végtermék, a 7-hidroxi-4-(trifluorometil)-kumarin (HFC) mennyiségét.

Tofizopám koncentráció (μmol/l)

Fluoreszcencia intenzitás (530 nm)

Gátlás mértéke (%)

0,1 0,25 0,5 0,75 1,0 5,0 kontroll Vak minta

116, 14 ± 15,1 99, 10 ± 10,8 87, 87 ± 5,6 71, 68 ± 7,8 62, 65 ± 10,1 32, 24 ± 8,3 119, 14 ± 5,9 21, 21 ± 4,2

4 29 40 56 61 94 0

A vak minta pontok inaktivált (előre leállított) enzimet tartalmaztak. A kapott eredmények grafikus megjelenítését a 12. ábra szemlélteti.

61

100

G á tlá s m é r té k e (% )

75

50

opIáCm I=C050,8=μ0m ,8oμl/m TofiT zoopfiázm l ol/l 50

25

0 0

1

2

3

4

5

6

Tofizopám koncentráció (µmol/l)

12. ábra

CYP-450 3A4 enzim gátlás mértéke in vitro humán szuperszómán, a tofizopám koncentrációjától függően

A fenti eredmények alapján elmondható, hogy a tofizopám az alkalmazott koncentráció tartományban (0,1 μmol/l-5 μmol/l), a koncentrációtól függően gátolta a CYP-450 3A4 enzim aktivitását. A vegyület 50 %-os gátlást okozó koncentrációja (IC50 ) az általunk használt GraphPad Prism program alapján 0,8 μmol/l volt. A referens ketokonazol IC50 értéke a mérési rendszerünkben 0,03 μmol/l-nek bizonyult, ami megegyezik az irodalomban közölt értékekkel [128-129].

62

5.2. In vivo vizsgálatok

Az in vivo farmakokinetikai vizsgálatok elvégzése előtt a meghatározandó gyógyszerek koncentrációinak néréséhez bioanalitikai módszereket fejlesztettünk, amelyeket sikerrel alkalmaztunk az adott klinikai vizsgálatokban.

5.2.1. A tofizopám humán farmakokinetikai vizsgálatának eredménye A vizsgálatba [122] a 18 szűrt önkéntes közül tizenkettőt vontunk be, akik a bevonási kritériumoknak mindenben megfeleltek. Demográfiai adataikat a 13. táblázat foglalja össze.A vizsgálat során kieső önkéntes nem volt. 13. táblázat Az 5.2.1. alfejezet vizsgálatában szereplő önkéntesek demográfiai adatai

Önkéntesek kezelési sorszáma

Életkor

Testmagasság

Testsúly

(év)

(cm)

(kg)

(kg/cm2)

BMI

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

36 21 30 19 28 24 21 23 24 25 27 22

183 171 178 175 182 186 180 186 192 181 195 183

77 65 75 60 73 89 70 85 86 74 90 74

23,0 22,2 23,7 19,6 22,0 25,7 21,6 24,6 23,3 22,6 23,7 22,1

Átlag ± SD

25± 4,69

182,7±6,67

76,5±9,42 22,8±1,56

A tofizopám összességében jól tolerálhatónak bizonyult, csak 4 önkéntes számolt be spontán szűnő, gyenge fejfájásról. Súlyos mellékhatás nem fordult elő.

63

Az elvégzett biztonsági vizsgálatok nem utaltak gyógyszerrel összefüggésbe hozható vérnyomás és pulzusváltozásra, és laboreltéréseket sem igazoltak. A farmakokinetikai paraméterek meghatározásához a vérvételre a tofizopám bevétele előtt, és a bevételét (0.óra) követő első 48 órában került sor. A mért tofizopám plazmakoncentrációkat a 14. táblázat és 15. táblázat foglalja össze.

14. táblázat

Önkéntesek kezelési sorszáma 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Átlag ± SD

Tofizopám plazmakoncentrációk (ng/ml) 100 mg tofizopám orális adagolását követően, 0-3,5 óra közötti mintavételi időpontokban

Vérvételi időpontok (óra) 0

0,25

0,5

0,75

1

1,33

0,00 8,43 210,49 133,60 87,73 67,29 0,00 21,47 655,60 406,24 290,41 217,11 0,00 19,76 35,12 64,02 132,97 245,04 0,00 5,22 165,59 280,14 337,16 231,76 0,00 0,00 0,00 8,61 15,36 20,49 0,00 0,00 24,71 63,93 78,73 222,04 0,00 0,00 20,39 38,73 40,85 37,50 0,00 0,00 9,35 34,30 88,38 109,40 0,00 6,68 111,60 183,25 146,08 94,83 0,00 0,00 55,40 52,72 72,91 77,77 0,00 0,00 317,90 180,74 124,20 98,21 0,00 0,00 65,79 253,14 248,65 223,66 0,0 0,0

5,1 139,3 7,91 188,73

141,6 138,6 122,4 101,22

64

137,1 84,04

1,66

2

2,5

3

3,5

63,78 41,74 38,11 22,80 17,03 117,73 108,47 53,60 59,74 44,62 215,39 210,01 74,14 36,62 28,46 173,48 99,54 56,60 34,73 27,01 45,23 63,56 92,30 91,04 113,60 158,33 98,96 48,74 36,10 21,65 32,89 25,13 20,83 18,14 13,03 61,79 43,20 31,95 19,64 14,02 64,60 45,88 36,06 16,81 17,57 60,34 38,03 28,12 14,23 9,17 81,18 64,09 42,24 29,41 30,89 172,23 107,94 73,69 59,53 39,65 103,9 61,01

78,9 49,7 36,6 50,95 21,42 22,93

31,4 28,04

15. táblázat


Tofizopám plazmakoncentrációk (ng/ml) 100 mg tofizopám orális adagolását követően , 4-48 óra közötti mintavételi időpontokban Vérvételi időpontok (óra) 4

5

6

8

10

12

16

24

36

48

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

15,57 40,74 19,66 17,38 104,20 21,43 10,21 9,87 15,62 7,02 21,77 32,27

9,25 39,18 18,28 18,60 65,95 17,89 16,62 8,53 8,84 6,50 22,76 18,99

7,06 27,55 13,28 9,65 36,68 13,55 17,52 6,37 0,00 5,02 16,27 14,16

5,10 10,48 10,26 6,53 12,10 7,22 19,97 0,00 0,00 5,09 9,14 6,58

0,00 6,36 7,81 0,00 9,95 6,10 18,24 0,00 0,00 0,00 8,86 6,75

7,56 8,76 6,52 0,00 7,49 0,00 14,90 0,00 0,00 0,00 7,18 6,20

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8,08 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Átlag ± SD

26,3 26,33

20,9 16,74

13,9 10,12

7,7 5,44

5,3 5,71

4,9 4,83

0,7 2,35

0,0 0,00

0,0 0,00

0,0 0,00

A felszívódás az eredmények alapján jelen vizsgálatban is igen gyors folyamatnak bizonyult. A tofizopám plazmakoncentrációja, hasonlóan a korábbi vizsgálatokhoz, jelentős inter-individuális variabilitást mutatott. A Cmax érték 100 mg tofizopám adás után 40,9 és 655,6 ng/ml között változott. A Cmax átlagértéke magasabb volt, mint a korábban publikált vizsgálatokban. A gyógyszerbeadást követő első vérvételi időpontban (0,25 h), 5,22 és 21,47 ng/ml közötti plazmaszinteket észleltünk, ami a tofizopám gyors felszívódására utal a gastrointestinalis rendszerből.. Fél órával a tabletta bevételét követően, minden önkéntesnél detektálható tofizopám koncentrációt mértünk, sőt 3 esetben a mért érték a csúcskoncentrációnak felelt meg. A tofizopám plazma szintje a csúcskoncentrációt az adagolás után 0,5-1,33 órával érte el legtöbb esetben. Egy esetben láttunk csak elhúzódó felszívódást, ahol a Cmax a tabletta bevételét követően 3,5 óra múlva alakult ki. Az önkéntes klinikai és laboratóriumi paraméterei nem magyarázták az elhúzódó felszívódást, bár hasonló jelenségről a korábbi vizsgálatok is beszámolnak. A 16 órás mintavételi időpont után az LLOQ –t (5 ng/ml)

65

meghaladó tofizopám plazmaszint nem volt detektálható. Az átlagos tofizopám plazmakoncentrációt az idő függvényében mutatja a 13. számú ábra. 350

Tofizopám plazma koncentráció (ng/ml)

300 250 200 150 100 50 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Idő (óra)

13. ábra

Átlagos plazmakoncentráció az idő függvényében 100 mg tofizopám orális adagolását követően (n=12)

A tofizopám előzetes farmakokinetikai vizsgálatai során az eredmények a molekula gyors felszívódására utaltak. Az abszorpciós fázis minél pontosabb leírása érdekében a kinetikai számításokat - protokoll szerint - nem-kompartment és kompartment analízissel is elvégeztük (16. táblázat). A farmakokinetikai folyamatokat csak az esetek felében (n=6) lehetett kompartment analízissel kielégítően leírni, ami kétségessé tette, hogy az alacsony esetszám miatt ezeket az eredményeket használhatjuk-e. Ezért elvégeztük a két modellel számolt farmakokinetikai eredmények összehasonlítását azon 6 önkéntes esetében, akiknél a kompartmentes modell illeszthető volt. A vizsgálat végkonklúziójaként a nem kompartmentes analízissel számolt farmakokinetikai eredményeket fogadtuk el. Mivel a két modellel számolt eredmények (n=6) jól korreláltak egymással, ezért a kompartmentes analízis során nyert értékeket tájékoztató jelleggel, a tofizopám kinetikai folyamatok leírásánál, támogatásként felhasználtuk.

66

16. táblázat

Tofizopám farmakokinetikai paramétereinek összefoglalása nemkompartment (n=12) és kompartment (n=6) analízissel

Farmakokinetikai paraméterek

Nem-kompartment analízis (n=12)

Két-kompartment analízis (n=6)

Átlag

±

SD

Átlag

±

SD

Cmax (ng/ml)

230,5

±

162,6

328,8

±

280,0

tmax (h)

1,15

±

0,81

0,60

±

0,34

AUC0-t (ng*h/ml)

382,0

±

171,9

432,6

±

224,9

AUC0-∞ (ng*h/ml)

422,1

±

172,5

-

-

AUCRest (%)

10,9

±

6,6

-

-

AUMC0-∞ (ng*h*h/ml)

1774,2

±

983,9

1247,9

±

584,8

ka (1/h)

-

-

31,06

±

33,33

α (1/h)

-

-

1,627

±

0,488

β (1/h)

0,19

0,081

0,21

±

0,085

±

ka

t1/2 (h)

-

-

0,10

±

0,12

t1/2α (h)

-

-

0,46

±

0,13

t1/2β (h)

4,12

1,82

4,11

±

2,55

tlag (h)

-

-

0,37

±

0,18

MRT (h)

4,34

±

2,39

2,8

±

2,0

Cloral (l/h)

279,2

±

121,4

280,4

±

120,3

Vd (l)

1679,3

±

1235,0

1842,7

±

1818,6

±

Az átlagos tmax érték 1,15±0,81 h volt, ami a gyors felszívódási felezésidővel együtt (0,10±0,12 h) igen gyors felszívódási folyamatra utal. Az AUC0-∞ értékek 193,7 és 780,0 ng×h/ml között változtak, így magasabbnak bizonyultak az

1. táblázatban

feltüntetett, korábbi vizsgálati eredményekhez viszonyítva. A tofizopám Vd magas értéknek adódott (1679,3 ± 1235,0 l), ami azt jelenti, hogy a tofizopám magas koncentrációban van jelen az extravaszkuláris térben, azonban ez csak tájékoztató jellegű adat, mivel a molekula biohasznosulásáról pontos információval nem

67

rendelkezünk, így a számítások során azt 100 %-nak vettük. A molekula gyors megoszlását, a hat önkéntes adataiból kompartment módszerrel számolt megoszlási paraméterek (alpha= 1,627±0,488 l/h; t1/2α= 0,46±0,13 h) is alátámasztották. Az eliminációs folyamatokat leíró tipikus paraméterek közül a t1/2β 2,02 és 8,09 óra között változott. Az átlagos biológiai felezési idő (4,12±1,82 h) hosszabbnak adódott, mint a korábbi vizsgálatokban. A tofizopám elimináció viszonylag gyorsnak tekinthető, amit a hat önkéntes adataiból számolt eliminációs konstans is (kß= 0,198±0,081 l/h) alátámaszt. A fenti eredmények alapján, összefoglalásként elmondható, hogy a tofizopám felszívódása, szervezeten belüli megoszlása gyors, viszonylag rövid a biológiai felezésiideje, plazmakoncentrációja pedig magas variabilitást mutat.

68

5.2.2. A tofizopám hepatikus CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálata alprazolám, mint teszt gyógyszer felhasználásával. Tizenhat egészséges férfi önkéntest vontunk be, a kettős vak, randomizált, keresztezett vizsgálatba [130]. Egy önkéntes esett ki a vizsgálatból, mert az első periódust követően antibiotikus kezelést igénylő fertőző betegsége alakult ki. A kezelt önkéntesek demográfiai adatait a 17. táblázat tartalmazza. 17. táblázat Az 5.2.2. alfejezet vizsgálatában szereplő önkéntesek demográfiai adatai


Életkor

Testmagasság Testsúly

BMI

(év)

(cm)

(kg)

(kg/cm2)

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

31 29 30 26 25 25 29 23 24 23 24 31 28 29 34 27

192 188 179 178 169 180 174 175 175 171 177 178 189 172 170 184

95 71 71 68 63 70 78 75 60 74 70 80 92 70 55 76

25,8 20,1 22,1 21,5 22,1 21,6 25,8 25,0 19,6 25,3 22,4 25,3 25,7 23,6 22,4 22,4

Átlag ± SD

26,4± 3,26

178,2±6,94

73±10,31 23,2±2,15

Mind a tofizopám mind az alprazolám jól tolerálhatónak bizonyult. 12 önkéntes panaszkodott mellékhatásról a kezelések során, jellemzően az interakciós napokon. A leggyakoribb

mellékhatás

az

álmosság

69

volt,

ami

gyakrabban

fordult

elő

alprazolám+tofizopám kezelés mellett, mint alprazolám+placebo kezelés mellett (10 vs 8 eset). A vizsgálat alatt az alkalmazott kezelés az önkéntesek élettani paramétereiben jelentős változást nem okozott.

5.2.2.1.

Farmakokinetikai vizsgálat eredményei

Az önkéntesektől a vizsgálat 5., 6., 7. napján a tofizopám plazmakoncentrációjának meghatározása érdekében, a szer bevétele előtt vért vettünk. Arra voltunk kíváncsiak, hogy az interakciós napra (7. nap) a tofizopám elérte-e bennük az egyensúlyi plazmaszintet. Az alábbiakban részletezett tofizopám koncentrációk (18. táblázat) alapján elvégzett egy szempontos varianciaanalízis (19. táblázat) megerősítette, hogy a mintavételi napok plazmakoncentrációi szignifikánsan nem különböztek egymástól (p=0,12399) azaz a tofizopám plazmaszintje a vizsgált időpontra elérte az egyensúlyi állapotot. 18. táblázat

A tofizopám plazmakoncentrációk (ng/ml) a gyógyszerszedés 5. 6. 7. napján a gyógyszerbevétel előtt Önkéntesek kezelési sorszáma

Vérvételi időpont (kezelési nap) 5

6

7

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

0,00 12,46 48,15 17,32 33,88 14,38 19,27 6,87 27,50 72,54 12,31 19,77 86,68 30,54 6,76 20,99

13,40 9,58 68,21 17,07 31,75 8,95 13,39 10,11 27,93 45,83 8,60 16,05 29,19 28,48 7,61 10,24

10,84 11,06 22,08 10,48 16,81 7,25 12,20 6,05 13,80 27,31 9,12 15,66 17,92 27,15 0,00 18,20

Átlag ± SD

26,84 23,82

21,65 16,58

14,12 7,40

70

19. táblázat

Tofizopám egyensúlyi állapot (steady state) igazolása varianciaanalízissel (statisztikai program nyomtatási képe)

Egy szempontos varianciaanalízis (One-way ANOVA) on columns selected between Col(A) -> Col(C): Data Mean Variance N -----------------------------------------------------------Day 5 26,83875 567,6541 16 Day 6 21,64938 274,9227 16 Day 7 14,12063 54,77795 16 -----------------------------------------------------------F = 2,18743 p = 0,12399 -----------------------------------------------------------At the 0.05 level, the means are NOT significantly different.

A két periódusú, keresztezett vizsgálat során az önkéntesek 9 napig 3x100 mg tofizopámot kaptak az egyik periódusban és placebot a másik periódusban. A kezelések sorrendjét minden önkéntes esetében a randomizáció döntötte el. Mindkét periódus 7. napján, egy órával a reggeli tofizopám/placebo bevételét követően megkapták a 0,5 mg alprazolámot, ami után teljes farmakokinetikai mintavételi sor következett, és meghatároztuk az alprazolám plazmaszintjét. Mivel az előzetes irodalmi adatok arra utaltak, hogy az alprazolám esetén a CYP-450 3A4 izoenzim gátlószerek az eliminációs fázist nyújtják meg elsősorban, ezért a plazmakoncentrációk alakulását az alprazolám adását követő 72 óráig követtük. A 9 napig tartó tofizopám (mint feltételezett gátlószer) kezelést szükségesnek tartottuk azért, hogy a tofizopám koncentrációja a várhatólag megnyúlt eliminációs szakaszban is elegendő legyen.

A következő két táblázat a vizsgálatban szereplő önkénteseknél mért alprazolám plazmakoncentrációkat mutatja be tofizopám előkezeléssel (20. táblázat), vagy anélkül (placebo előkezeléssel) (21. táblázat).

71

20. táblázat Alprazolám plazmakoncentrációk (ng/ml) 0,5 mg alprazolám adás után, tofizopám előkezeléssel Önkéntesek kezelési sorszáma


0,5

1

1,5

2

3

4

6

8

10

12

24

36

48

72

01

0,00 5,75 7,71 7,27 6,35 6,10 5,53 4,83 4,15 4,28 3,68 2,54 1,44 1,13 0,50

02

0,00 7,41 10,14 9,79 9,20 8,90 8,88 5,03 6,73 5,06 3,82 1,92 0,80 0,40 0,16

03

0,00 5,22 5,34 5,49 6,19 6,46 5,57 3,91 3,91 3,54 3,52 1,97 1,06 0,75 0,24

04

0,00 1,40 7,89 7,06 6,54 6,33 3,75 4,03 3,97 3,45 2,93 1,53 0,61 0,28 0,00

05

0,00 4,30 10,75 8,71 6,20 7,34 6,72 4,25 4,06 4,49 2,29 1,80 0,84 0,59 0,00

06

0,00 2,13 4,63 5,35 4,42 6,49 5,00 2,82 2,71 2,78 2,27 1,37 0,68 0,48 0,15

07

0,00 3,83 5,47 5,74 6,64 5,43 6,27 4,10 3,83 4,03 3,33 2,10 1,10 0,83 0,34

08

0,00 7,23 5,64 5,18 5,05 5,19 4,80 1,94 3,28 3,45 2,33 1,23 0,53 0,50 0,12

09

0,00 15,96 12,38 10,06 8,88 7,89 6,60 4,57 4,99 5,06 3,42 2,04 0,77 0,71 0,23

10

0,00 0,93 1,32 2,78 6,14 7,16 6,53 6,15 5,33 5,06 4,54 3,66 2,22 1,94 0,84

11

0,00 2,35 3,81 3,79 4,48 5,21 4,87 2,76 3,84 3,34 1,87 1,86 0,81 0,73 0,22

12

0,00 9,85 6,58 6,20 4,47 5,00 5,30 4,68 3,93 3,23 3,13 1,98 0,94 0,63 0,21

13

0,00 3,42 5,98 7,77 6,91 5,69 4,89 4,85 4,42 3,78 3,54 2,41 0,96 0,94 0,32

14

0,00 14,25 9,31 7,60 6,92 6,93 8,01 5,66 5,54 4,80 4,23 2,98 1,86 1,67 0,73

15

0,00 0,46 1,44 4,41 5,78 5,62 6,72 4,84 5,61 5,05 3,88 1,54 0,45 0,27 0,00

16

0,00 10,48 8,82 8,20 7,74 6,90 6,04 4,94 4,43 4,22 3,09 1,95 1,23 0,91 0,35

Átlag

0,00 5,94 6,70 6,59 6,37 6,42 5,97 4,34 4,42 4,10 3,24 2,05 1,02 0,80 0,27

± SD

0,00 4,67 3,15 2,08 1,42 1,08 1,29 1,09 1,00 0,76 0,75 0,61 0,48 0,46 0,24

72

21. táblázat Alprazolám plazmakoncentrációk (ng/ml) 0,5 mg alprazolám adás után, tofizopám nélkül, placebo előkezeléssel



0,5

1

1,5

2

3

4

6

8

10

12

24

36

48

72

01

0,00 8,23 9,13 9,56 8,11 6,07 5,97 5,42 4,31 3,52 2,85 2,36 1,33 1,06 0,26

02

0,00 8,08 6,54 7,54 5,68 4,71 3,83 4,11 3,15 2,71 1,56 1,29 0,50 0,26 0,00

03

0,00 4,45 8,41 6,19 5,69 4,85 5,21 3,84 4,16 2,98 3,39 2,01 0,77 0,64 0.10

04

0,00 5,76 5,88 5,82 5,03 5,12 4,91 3,73 2,52 2,38 1,72 0,76 0,33 0,15 0,00

05

0,00 9,80 6,79 7,06 4,90 6,24 5,43 2,78 3,45 3,36 2,74 1,17 0,60 0,29 0,16

06

0,00 8,93 5,85 6,47 8,51 4,99 4,96 3,30 3,16 3,18 1,90 1,21 0,40 0,22 0,00

07

0,00 9,32 8,56 6,86 8,08 6,41 5,25 5,09 3,96 3,29 2,99 2,02 0,98 0,63 0,19

08

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

09

0,00 3,94 4,28 5,25 5,05 7,43 6,66 5,19 4,06 4,06 3,14 1,58 0,80 0,36 0,00

10

0,00 3,20 5,48 6,94 8,16 7,75 7,51 6,69 5,02 6,18 5,61 3,58 2,49 1,43 0,98

11

0,00 3,67 4,83 4,92 5,68 3,68 3,16 3,24 2,47 3,41 1,63 1,45 0,61 0,41 0,00

12

0,00 8,84 9,84 6,53 5,96 5,76 2,57 4,09 3,39 2,88 2,10 1,26 0,48 0,32 0,00

13

0,00 7,43 5,48 5,60 5,65 4,54 5,07 5,02 4,39 3,88 3,35 2,25 1,13 1,10 0,30

14

0,00 12,85 7,42 6,49 6,20 7,16 6,76 4,70 4,28 3,91 3,34 2,27 1,03 0,75 0,00

15

0,00 11,74 8,45 6,44 6,39 6,26 5,38 3,81 3,20 2,61 2,06 0,96 0,35 0,17 0,00

16

0,00 9,53 8,69 7,14 6,08 6,28 6,07 4,29 3,21 2,32 2,81 1,86 0,66 0,41 0,13

Átlag

0,00 7,72 7,04 6,59 6,34 5,82 5,25 4,36 3,65 3,38 2,75 1,74 0,83 0,55 0,15

± SD

0,00 2,95 1,73 1,10 1,24 1,16 1,32 1,01 0,73 0,95 1,03 0,72 0,55 0,39 0,27

Tofizopám előkezelés után az alprazolám plazmakoncentrációja 0,5 mg p.o. adagolást követően 0,1 ng/ml minimum és 15,96 ng/ml maximum érték között változott. Tofizopám előkezelés nélkül az alprazolám koncentráció 0,1 ng/ml minimum és 12,85 ng/ml maximumérték között mozgott. A plazmaszintek a tofizopám előkezelés hatására megközelítőleg 120-130 %-kal emelkedtek meg, amennyiben az előkezelés nélküli értékeket 100 %-nak vesszük.

73

A 14. ábra az alprazolám átlagos plazmakoncentrációit mutatja az idő függvényében tofizopám előkezeléssel és tofizopám előkezelés nélkül, placebo mellett.

12

Alprazolám plazmakoncentráció (ng/ml, átlag ± SD)

10

alprazolám + tofizopám

8

alprazolám + placebo 6

4

2

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

Idő (óra)

14. ábra

Az alprazolám átlagos plazmakoncentrációi az idő függvényében 0,5 mg alprazolám orális adagolását követően, tofizopám előkezeléssel és tofizopám előkezelés nélkül.

A 16 önkéntes plazmakoncentrációk alapján számolt farmakokinetikai paramétereinek átlagértékeit a 22. táblázat mutatja be a két kezelési csoportban.

74

22. táblázat

Farmakokinetikai eredmények összefoglalása a két kezelés (alprazolám + tofizopám és alprazolám + placebo) esetén


Kezelés alprazolám + tofizopám

alprazolám + placebo

Cmax (ng/ml)

8,8 ± 3,0

8,8 ± 1,9

AUC0-t (ng*h/ml)

132 ± 34

111 ± 39

AUC0-∞ (ng*h/ml)

141 ± 41

119 ± 45

t½β (h)

16,5 ± 4,0

13,8 ± 3,4

Cloral

3,8 ± 0,9

4,66 ± 1,3

tmax (h)

1,6 ± 1,2

1,0 ± 0,8

A kilenc napon át napi 3x100 mg dózisban adott tofizopám csak mérsékelten csökkentette az alprazolám clearance értékét és növelte az eliminációs felezési idejét. Az alprazolám AUC tofizopám előkezelés hatására 120 %-os emelkedést mutatott, az alprazolám csúcskoncentrációja tofizopám jelenlétében változatlan maradt (15. ábra).

75

Változás tofizopám jelelétében (%

300 250 200 150 100 50 0 Cmax

15. ábra

AUC

t1/2β

Cl

Alprazolám farmakokinetikai paraméterek változása (%) tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük

A farmakokinetikai interakció hiányát vagy meglétét ekvivalencia problémaként kezeltük, és a statisztikai összehasonlítást, mint “teszt” (alprazolám + tofizopám) és mint “referens” (alprazolám+placebo) között végeztük. A statisztikai analízis során ANOVAlog, 90% CI, Kruskall-Wallis, és Schurmann módszert használtunk, az eredményeket a 23. táblázatban foglaltuk össze.

76

23. táblázat

A farmakokinetikai paraméterek statisztikai összehasonlítása a két kezelés (alprazolám + tofizopám és alprazolám + placebo) esetén

Statisztikai tesztek

Referencia tartomány

ANOVAlog

p > 0,05

90% CI

Farmakokinetikai paraméterek AUC0-∞

t1/2β

Cloral

tmax

0,8248 (ns) 0,0007 (s)

0,0004 (s)

0,0002 (s)

0,0004 (s)

-

0,8 – 1,25

0,84 - 1,14 1,14 - 1,35

1,15 - 1,35

1,13 - 1,35

0,74 - 0,87

-

Schuirmann test

t1; t2 > 1;77

2,39; 2,85 (ns)

0,16; 9,05 (s)

0,13; 9,61 (s)

0,96; 11,22 (s)

0,14; 9,62 (s)

-

KruskallWallis test

H < 3.841

—

—

—

—

—

s ns t1, t2 H

Cmax

AUC0-t

H= 1.71(ns)

= szignifikáns különbség = nem szignifikáns különbség = Student t-teszt eredményei = Kruskal-Wallis teszt eredményei

A két kezelés szignifikánsan különbözött egymástól az AUC, a t1/2β, és a clearance esetében, ami alapján az alprazolám és a tofizopám között statisztikailag szignifikáns interakció valószínűsíthető.

5.2.2.2.

Farmakodinámiás vizsgálat eredményei

A farmakokinetikai méréseken túl, a gátlás klinikai jelentőségének megítélése érdekében farmakodinámiás méréseket is végeztünk, melyek eredményeit a 16. ábra mutatja.

77

A:

B:

IWRT

DSST

2

Átlag delta érték


4

0 -2 -4 -6 bázisérték

2

4

8

12

8 2 -4 -10 -16 bázisérték

2

4

Idő (óra) Tofizopám+Alprazolám

Placebo+Alprazolám

Tofizopám+Alprazolám

C:

Placebo+Alprazolám

VAMRS T-Éberség faktor

DWRT

3

6



12

D:

10

2 -2 -6

1

-1 -3

-10 bázisérték

2

4


8

bázisérték

12

2

4

8

12

Idő (óra) Placebo+Alprazolám

Tofizopám+Alprazolám

E:

Placebo+Alprazolám

F:

VAMRS T-Megelégedettség faktor

VAMRS T-Nyugodtság faktor

2

0

-1

-5



8

Idő (óra)

-4 -7

-10 -15 -20

-10 bázisérték

2

4


16. ábra

Statisztikailag

8

bázisérték

12

2

4

8


Placebo+Alprazolám

12

Placebo+Alprazolám

Farmakodinámiás mérések eredményei (A: IWRT: Azonnali szófelidézési teszt; B: DSST: Szám-szimbólum teszt; C: DWRT: Késleltetett szófelidézési teszt; D, E, F:VAMRST: Hangulati értékelő skála -éberség, megelégedettség, nyugodtság faktor)

szignifikáns

különbségek

a

farmakodinámiás

méréseknél

nem

igazolódtak, csupán egy trend (p=0,1054) volt látható a Szám-szimbólum teszt esetén, az önkéntesek gyengébben teljesítettek amikor az alprazolámot tofizopám előkezelés után kapták (24. táblázat).

78

24. táblázat

Kognitív tesztek

A farmakodinámiás eredmények statisztikai összehasonlítása a két kezelés (alprazolám + tofizopám és alprazolám + placebo) esetén

Kezelés

Estimate

St. error

D.F.

t value

P érték

DSST

tofizopám+alprazolám vs. placebo+alprazolám

-69,1027

39,7004

13

-1,74

0,1054

DWRT


-19,1071

19,8800

13

-0,96

0,3540

IWRT


-16,4866

18,0130

13

-0,92

0,3767

VAMRST éberség faktor


-7,5051

7,6532

11

-0,98

0,3478

VAMRST megelégedettség faktor


1,7878

2,6759

13

0,67

0,5157

VAMRST nyugodtság faktor


1,0594

2,2984

13

0,46

0,6525

5.2.3. A tofizopám hepatikus/intestinalis CYP-450 3A4 izoenzimen kifejtett hatásának humán farmakokinetikai vizsgálata midazolám, mint teszt gyógyszer felhasználásával.

A nyílt elrendezésű vizsgálatba 16 egészséges férfi önkéntest vontunk be [131]. Demográfiai adataikat a 25. táblázat tartalmazza.

79

25. táblázat Az 5.2.3. alfejezet vizsgálatában szereplő önkéntesek demográfiai adatai


Életkor

Testmagasság

Testsúly

(év)

(cm)

(kg)

(kg/cm2)

BMI

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

35 24 40 30 24 27 31 34 38 22 25 23 23 27 24 29

186 182 179 177 186 174 170 175 162 191 193 173 190 194 174 182

89 66 82 80 86 69 74 62 67 75 91 70 93 85 59 85

26 20 26 25 25 23 26 20 26 21 24 23 26 23 19 26

Átlag ± SD

28,5±5,71

180,5±9,13

77,0±10,75 23,6±2,58

A vizsgálat során adott gyógyszerek jól tolerálhatónak bizonyultak. A 16 kezelt résztvevőből 3-nál fordult elő nem súlyos mellékhatás. A 8 mellékhatás nagy része (75 %) a midazolám kezelés kapcsán jelentkezett. A leggyakoribb a fejfájás (5/8) és a hányinger (3/8) volt. A vizsgálat során az önkéntesek vitális paramétereiben klinikailag jelentős változás nem következett

be.

Az

élettani

paraméterek

statisztikai

feldolgozása

során

a

midazolám+tofizopám kezelés mellett a diasztolés vérnyomás, kiindulási értékhez viszonyított szignifikáns csökkenését tapasztaltuk (p=0,0169), ami a midazolám már ismert hatásával magyarázható.

80

5.2.3.1.

Farmakokinetikai vizsgálat eredményei

A vizsgálat során, az első periódusban minden önkéntesnél egyszeri 7,5 mg midazolám adás után farmakokinetikai mintavételi sor következett. A farmakokinetikai profil felvétele 48 órás követéssel történt. A 26. táblázat az önkéntesekben mért midazolám plazmakoncentrációkat foglalja össze.

26. táblázat Midazolám plazmakoncentrációk (ng/ml) 7,5 mg midazolám adás után tofizopám előkezelés nélkül

Önkéntesek kezelési sorszáma 0 0,25 0,5 0,75


1,25 1,5 1,75

2

2,5

3

3,5

4

5

6

8

12 16 24 48

01

0 17,3 58,2 41,3 28,2 25,4 27,8 22,5 18,2 14,2 10,9 9,5 6,8 4,7 3,5 2,4 1,5 0,8

0

0

02

0

03

0 7,9 44,8 33,2 21,9 18,3 19,2 16,6 13,3 9,8

04

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 60,2 47,2 36,9 24,4 24,3 23,8 20,0 14,1 10,9 8,0 6,9 6,6 4,1 2,3 1,2 0,8 0,6

0

0

05

0 0,8 17,1 45,7 42,8 31,1 28,0 23,6 18,8 13,9 11,5 9,4 6,9 6,5 4,5 3,3 1,7 1,0

0

0

06

0 5,8 40,2 24,0 14,7 12,7 13,6 12,3 8,3

0

0

07

0

08

0 1,0

09

0 5,5 37,6 23,8 18,3 14,1 12,1 9,8

4,3 3,3 2,7 1,9 1,5 0,9

10

0 2,5 30,5 23,8 19,8 16,4 17,8 16,7 12,4 10,2 7,6 5,5 4,7 3,0 2,4 0,9

11

0 32,7 44,7 28,0 27,4 24,9 20,3 16,3 11,9 8,6

0

12,4 41,2 31,0 23,5 22,2 18,6 14,8 11,3 8,7 6,5 5,0 3,5 2,2 1,1

7,1

7,4 6,2 5,4 3,3 2,2 1,4

5,1 3,7 2,7 1,8 1,3 0,6

0

0

32,5 55,6 47,6 42,8 38,5 36,8 29,3 21,3 16,3 14,2 11,4 9,0 5,9 4,1 2,2 1,5 0,6 0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

6,4 5,2 4,3 3,0 2,4 1,4 0,7

0

0

0

12

0 1,2 33,0 31,5 27,9 22,7 25,0 26,4 21,3 16,3 11,6 10,0 8,3 5,1 3,8 2,3 0,9

0

0

0

13

0 8,9 21,5 30,7 24,1 19,9 17,5 17,2 13,2 9,3

6,7 5,6 4,4 3,5 2,7 1,6 0,5

0

0

0

14

0

3,8 20,3 34,4 25,4 25,4 22,2 14,9 11,5 9,9 6,8 5,8 4,5 2,9 1,6 0,7

0

0

0

15

0 2,8 27,4 34,6 29,5 26,7 24,4 22,7 17,6 10,8 8,8 7,3 5,2 3,3 2,3 1,4

0

0

0

16

0 11,5 107,9 67,9 46,7 39,1 35,0 33,1 27,6 20,3 16,0 13,8 11,8 8,8 6,4 4,9 2,2 1,3 0,9 0

Átlag ± SD

0

9,6 45,0 58,5 51,4 41,5 44,0 38,0 32,3 24,1 20,5 15,4 9,8 5,1 3,1 1,0 7,6

5,8

0

0 12,17 35,53 36,46 31,07 26,17 24,50 22,44 17,58 13,35 10,20 8,40 6,71 4,74 3,21 2,02 1,23 1,04 0,72 0 0 16,88 24,40 12,75 12,08 10,50 8,32 9,01 8,08 6,63 5,03 4,49 3,47 2,51 1,55 1,24 0,62 0,38 0,20 0

A midazolám gyorsan felszívódott, a legtöbb esetben már a gyógyszerbevételt követő első mintavételi időpontban is (0,25 óránál) mérhető plazmaszinteket láttunk. A

81

felszívódás korai szakaszában (0,5 óránál) a plazmaszintekben nagy volt az egyénenkénti különbség. Míg egyes önkénteseknél alig mérhető midazolám szinteket láttunk (pl. 14 önkéntes - 3,8 ng/ml), addig másoknál szokatlanul magas értéket mutatott (pl. 16 önkéntes - 107,9 ng/ml). A gyógyszer bevételét követő 48 órás mintákban az LLOQ szint feletti értéket mutató gyógyszerszinteket nem mértünk. Egy hét kimosási szakaszt követően a második periódusban az önkéntesek 9 napig 3x100 mg tofizopámot kaptak. A kezelés 7. napján egy órával a reggeli tofizopám bevételét követően megkapták a 7,5 mg midazolámot, amit teljes farmakokinetikai mintavételi sor követett, ennek részeként meghatároztuk a midazolám plazmaszintjeit. Az előzetes irodalmi adatok arra utaltak, hogy a midazolám esetén a CYP-450 3A4 izoenzim gátlószerek hatása elsősorban a csúcskoncentráció (Cmax) emelkedésben nyilvánul meg, és az eliminációs fázis idejének megnyúlása is várható, ezért a plazmakoncentrációk alakulását 96 óráig követtük. A 9 napig tartó tofizopám (mint feltételezett gátlószer) kezelést azért tartottuk szükségesnek, hogy a tofizopám koncentrációja a várhatólag megnyúlt eliminációs szakaszban is elegendő legyen. A 27. táblázat a vizsgálatban szereplő önkéntesek tofizopám előkezelés utáni midazolám plazmakoncentrációit foglalja össze.

82

27. táblázat Midazolám plazmakoncentrációk (ng/ml) 7,5 mg midazolám adás után, tofizopám előkezelést követően Önkéntesek kezelési sorszáma 0 0,25 0,5 0,75


1,25 1,5 1,75

2

2,5

3

4

5

6

8

12 16 24 48 72 96

01

0 57,8 99,5 77,8 54,9 50,2 47,1 46,6 37,8 32,1 22,5 16,6 10,7 10,0 5,5 3,7 2,0 1,2 0 0 0

02

0 1,9

48,5 70,8 51,1 42,5 43,7 36,4 34,8 32,7 27,0 24,1 13,1 9,1 5,1 1,6 0,6

0

0 0 0

03

0 6,8

90,4 69,2 41,2 38,7 35,8 29,2 24,6 20,8 15,1

0

0 0 0

04

0 5,4

58,4 46,9 49,6 53,7 60,8 62,7 48,2 43,0 24,1 22,5 13,0 9,8 6,0 2,8 2,2 0,8 0 0 0

05

0 0,8

24,5 23,2 26,8 23,2 35,4 52,8 65,9 44,7 35,2 20,3 13,0 10,0 6,2 3,4 1,6 0,9 0 0 0

06

0

9,7

07

0 0,9

34,9 99,5 103,9 88,2 78,3 72,2 57,9 58,0 52,0 34,0 23,3 20,1 12,0 7,2 4,8 2,4 0 0 0

08

0

20,9 15,7 64,2 67,4 55,8 50,9 48,5 43,1 33,7 22,4 14,5 11,9 6,3 2,2 1,1

09

0 44,5 67,5 37,5 29,7 22,5 21,7 19,9 13,1 10,1

10

0 26,6 116,5 86,7 59,9 49,6 52,8 52,6 47,4 41,2 36,5 22,1 15,2 10,9 6,6 2,5 0,8

11

0 18,8 91,0 92,5 82,8 75,1 71,6 64,7 55,6 43,6 30,7 21,8 13,5 10,6 5,9 2,7 1,7 0,9 0 0 0

12

0 29,0 131,4 74,0 59,8 44,2 46,0 47,3 43,4 33,0 25,0 15,8 10,5 8,9 4,9 2,5 1,2 0,5 0 0 0

13

0 14,1 154,9 89,0 69,5 51,8 45,6 42,4 31,5 28,2 20,0 13,5 10,8 6,8 5,3 3,0 1,8 0,9 0 0 0

14

0 1,8

9,6

6,0

3,8 2,5 1,1 0,8

0

0 0 0

15

0 52,6 115,3 87,3 60,8 49,0 43,9 44,3 41,4 28,9 23,5 14,2

9,3

7,2 3,8 1,5 0,7

0

0 0 0

16

0 25,4 132,1 87,2 69,7 63,3 60,1 56,6 44,4 33,5 25,0 16,8 15,7 11,4 9,3 3,9 2,8 1,5 0 0 0

Átlag

0 20,45 77,51 65,51 56,96 49,72 48,06 46,40 40,82 34,30 26,45 18,08 11,94 9,18 5,56 2,63 1,57 1,13 0 0 0

± SD

0

0

9,8

6,2

6,0 2,7 1,6 0,7

39,5 47,2 43,9 39,5 36,1 34,0 32,8 26,7 19,6 12,5 7,7 5,4 1,6 0,8

9,4

44,7 51,4 40,3 31,9 31,2 27,9 24,8 23,2 17,0

6,1

3,7

2,8 1,4 0,7

0

0

0 0 0

0

0 0 0

0

0 0 0

0

0 0 0

0 19,73 45,06 26,30 19,39 17,60 14,76 14,22 13,63 11,32 9,95 6,80 4,57 3,91 2,54 1,53 1,12 0,60 0 0 0

A tofizopám előkezelés a midazolám szinteket jelentősen megemelte, de a gyógyszer bevételét követő 48, 72, 96 órában már nem volt detektálható gyógyszermennyiség a plazmában. A 17. ábra az idő függvényében a mutatja midazolám átlagos plazmakoncentrációját tofizopám előkezeléssel és anélkül.

83

120

midazolám Midazolám plazmakoncentráció (ng/ml, átlag ±SD)

100

midazolám tofizopám előkezelés után

80

60

40

20

0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

Idő (óra)

17. ábra

A midazolám átlagos plazmakoncentrációja (ng/ml) az idő függvényében 7,5 mg midazolám orális adagolását követően tofizopám előkezeléssel és tofizopám előkezelés nélkül.

A 7,5 mg midazolám adagolás után a csúcskoncentráció 30,50-107,87 ng/ml között változott tofizopám előkezelés nélkül, és 47,16-154,85 ng/ml között tofizopám előkezeléssel.

A

plazmakoncentrációk

alapján

farmakokinetikai

paramétereket

számoltunk, a 16 önkéntes kezelések szerinti átlag ± SD eredményeit a 28. táblázat mutatja be.

84

28. táblázat

Farmakokinetikai eredmények összefoglalása (tofizopám+midazolám és midazolám) esetén


(ng/ml)

tmax

(h)

két

midazolám + tofizopám

midazolám

kezelés (n=16)

kezelés (n=16)

Átlag ± SD Cmax

a

91,83 0,83

Átlag

±

SD

47,35

±

19,04

0,47

0,63

±

0,20

± 31,94 ±

AUC0-t

(ng*h/ml)

223,72

± 71,32

93,62

±

41,24

AUC0-∞

(ng*h/ml)

231,17

± 76,85

97,77

±

42,45

AUCrest

(%)

2,93

±

1,59

4,40

±

1,34

Cmax/AUC0-∞

(1/h)

0,42

±

0,14

0,35

±

0,22

MRT

(h)

4,45

±

1,29

3,41

±

0,97

t1/2β

(h)

4,84

±

2,07

3,50

±

1,74

Cl

(l/h)

36,45

± 14,07

89,43

±

33,83

kezelés

Tofizopám előkezelés a midazolám farmakokinetikáját szignifikáns mértékben megváltoztatta, ami elsősorban a csúcskoncentráció emelkedésében nyilvánult meg. Ha a tofizopám előkezelés nélküli értékekeket 100 %-nak vesszük, akkor a tofizopám kezelés hatására a csúcskoncentráció átlagosan 194 %-os emelkedést mutatott. Az AUC értékek növekedése 239 %-os volt. A biológiai felezési idő (t

β

1/2)

kisebb mértékben

emelkedett (138 %), míg a clearance a kiindulási érték 60 %-a volt (18. ábra).

85

Változás tofizopám jelenlétében (%)

300 250 200 150 100 50 0 Cmax

18. ábra

AUC

t1/2β

Cl

Midazolám farmakokinetikai paramétereinek változása (%) tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük.

A farmakokinetikai interakció hiányát vagy meglétét ekvivalencia problémaként kezeltük, és a statisztikai összehasonlítást, mint “teszt” (midazolám) és mint “referens” (midazolám+tofizopám) között végeztük. A statisztikai analízis során ANOVAlog, 90% CI, Kruskall-Wallis, és Schurmann módszert használtunk, az eredmények a 29. táblázatban láthatóak.

86

29. táblázat

A farmakokinetikai paraméterek statisztikai összehasonlítása a két kezelés (tofizopám+midazolám és midazolám) esetén

Statisztikai tesztek

Referencia tartomány

ANOVAlog 90% CI

Farmakokinetikai paraméterek Cmax

AUC0-t

AUC0-∞

t1/2β

Cloral

tmax

p > 0,05

<0,0008 (s)

<0,0001 (s)

<0,0011 (s)

0,0385 (s)

<0,0081 (s)

-

0,8 – 1,25

1,58- 2,38 1,97 -3,09 1,94 -3,05 1,08-1,85 0,33 -0,52 (s) (s) (s) (s) (s)

Schuirmann t1; t2 > 1,77 test

-3,62, 7,3 (s)

-5,10, 8,4 (s)

-4,97, 8,3 (s)

-0,77, 3,5 -4,97, 8,3 (s) (s)

-

KruskalWallis test

-

-

-

-

0,23 (ns)

s ns t1, t2 H

H > 3,84

-

= szignifikáns különbség = nem szignifikáns különbség = Student t-teszt eredményei = Kruskal-Wallis teszt eredményei

Az elvégzett statisztikai számítások azt igazolták, hogy a tofizopám előkezelés szignifikáns

mértékben

megváltoztatja

a

midazolám

kinetikáját.

Szignifikáns

különbséget találtunk a csúcskoncentrációkban (p<0,001), az AUC-ben, (p<0,001), ami a midazolám biohasznosulásának növekedését tükrözi tofizopámmal történő együttes adásakor. Ugyanakkor szignifikáns eltérést láthattunk a clearance (p<0,001), és az eliminációs idő (p<0,038), értékeiben is. Az eliminációs idő megemelkedése és a clearance csökkenése a tofizopám jelenlétében a midazolám metabolizmus elnyúlására enged következtetni.

87

5.2.3.2.

Farmakodinámiás vizsgálat eredményei

A farmakokinetikai méréseken túl a tofizopám okozta CYP 450 3A4 enzim gátlás klinikai jelentőségének megítélésére farmakodinámiás méréseket végeztünk, mivel ismert, hogy a midazolámnak a plazmakoncentráció függvényében változik a kognitív hatása. A mérések eredményeit a 19. ábra mutatja a kezelések szerint, a vizsgálati időpontokban.

A:

B:

DS S T

VAMRS T-Ébe rsé g fak tor 8

5

4 Átlag delta érték


15

-5 -15

e gysz e ri 7,5 m g m i daz ol ám

-25

e gysz e ri 7,5 m g m i daz ol ám tofi z opám e l ők e z e l é s u tán

-35 báz i sé rté k

0,66

1,33

2

4

0 e gysz e ri 7,5 m g m i daz ol ám -4


8

e gysz e ri 7,5 m g m i daz ol ám tofi z opám e l ők e z e l é s u tán 0,66

1,33

2

4

8

Idő (óra)

Idő (óra)

C:

D:

VAMRS T-Me ge l é ge de ttsé g fak tor

VAMRS T-Nyu godtság fak tor

3

4

1

2



6

-1 -3

e gysz e ri 7,5 m g m i daz ol ám

0,66

1,33

2

4

e gysz e ri 7,5 m g m i daz ol ám e gysz e ri 7,5 m g m i daz ol ám tofi z opám e l ők e z e lé s u tán


8

Idő (óra)

19. ábra

-2 -4

e gysz e ri 7,5 m g m i daz ol ám tofi z opám e l ők e z e l é s u tán -5 báz i sé rté k

0

0,66

1,33

2

4

8

Idő (óra)

Farmakodinámiás mérések eredményei (A: DSST: Szám-szimbólum teszt; B, C, D: VAMRST: Hangulati értékelő skála -éberség, megelégedettség, nyugodtság faktor)

A mérések során, a kognitív változások detektálásában a Szám-szimbólum teszt (DSST) bizonyult a legérzékenyebb módszernek. Ennél a tesztnél markáns különbség volt kimutatható a két kezelés között (p< 0,0001) és a „kezelés x idő” interakció esetén is szignifikáns különbséget láttunk (p=0,0173). A csoportok közötti eltérések a midazolám

88

bevételt követő 0,33; 0,66; 1; és 1,66 órával bizonyultak szignifikánsnak, vagyis azokban az időpontokban, amikor a tofizopám előkezelés magas midazolám plazmaszinteket okozott. A szubjektív hangulatértékelő skála (VAMRST) egyetlen faktora sem mutatott a kezelések között szignifikáns különbséget. A „kezelés x idő” interakción belül az éberség és a megelégedettség faktorok esetében viszont szignifikáns volt az eltérés (p= 0,008; p=0,0047). Mivel a „kezelés x idő” interakció szignifikáns volt, a különböző mérési időpontokban elvégeztük a csoportok közötti, páronkénti összehasonlítást. Szignifikáns eltérést érdekes módon nem a legmagasabb gyógyszerkoncentrációk mellett, hanem a midazolám bevételt követő 6-8. óránál, azaz az eliminációs fázisban láttunk. A szubjektív hangulatértékelő skála harmadik, nyugodtság faktora nem mutatott szignifikáns különbséget.

5.2.4. Az interakciós vizsgálatok eredményeinek statisztikai összehasonlítása Mivel az önkéntesek mindkét interakciós vizsgálatban azonos dózisban (3x100 mg) és azonos ideig (9 napig) kapták a tofizopámot, mint gátlószert, és mindkét vizsgálat 7. napján kapták a „teszt gyógyszert” (alprazolámot vagy midazolámot), a két vizsgálat eredményeit összehasonlíthattuk (30. táblázat), hiszen a tofizopám gátló hatásának a kialakulásához mindkét vizsgálatban azonosak voltak a feltételek.

89

30. táblázat

Tofizopám hatására kialakult farmakokinetikai változások statisztikai összehasonlítása két humán interakciós vizsgálat eredményei alapján

Tofizopám hatására kialakult változás mértéke (teszt/referens arány)

Confidencia Intervallum

Alprazolám vizsgálat

Midazolám vizsgálat

Alsó érték

Felső érték

AUC0-∞

1,15 ± 0,71

2,59 ± 0,83

-1,99436*

-0,88564*

Cmax

1,31 ± 0,42

2,18 ± 1,21

-1,52912*

-0,23088*

Cl

0,81 ± 0,14

0,43 ± 0,83

-0,04984

0,809843

t β1/2

2,35 ± 2,19

1,47 ± 0,41

-0,25757

2,017569


*

= szignifikáns különbség

Az elvégzett statisztikai számítások eredményei alapján arra következtethetünk, hogy az azonos ideig és azonos dózisban adott tofizopám a két teszt gyógyszer eliminációs fázisára ugyanúgy hat, hiszen a két vizsgálat eredményei között nem volt szignifikáns különbség kimutatható. Ezzel szemben a csúcskoncentrációban (Cmax) és a teljes gyógyszerterhelés mértékében (AUC0-∞) látott eredmények között statisztikailag szignifikáns volt a különbség (20. ábra).

90


p<0,00001 300

p<0,000013 200 alprazolám midazolám

100

0 Cmax

20. ábra

AUC

t 1/2β

Tesztgyógyszerek

Cl

(alprazolám, midazolám) farmakokinetikai paramétereinek változása (%) tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük

91

6.

MEGBESZÉLÉS

A vesetranszplantáció a végstádiumú veseelégtelenség világszerte elfogadott és elterjedt kezelési lehetősége, mely a művesekezelésnél lényegesen jobb életminőséget biztosít a betegek számára, ugyanakkor hosszú távon költséghatékonyabb is annál. Több szerző szerint [132] a beültetett vese korai működése hosszabb távra prognosztizálhatja a graft funkciót, a graft és beteg túlélést [133],[134]. A transzplantált vese funkciójának jellemzésére különböző paramétereket használhatunk (pl. szérum kreatinin szint változás, napi kiválasztott vizelet mennyiség, endogen kreatinin clearance változás stb). Általánosságban elmondható, hogy azok a beültetett graftok, amelyeket a beültetéstől számított életútjuk során jelentősebb károsodás nem ér [135], valószínűleg hosszabb

Szérumkreatinin szint (μmol/l)

ideig és jobban működnek majd (21 ábra).

1200 1000 800 600 400

c b a

200 0 1 hónap

5 hónap

1 év

2 év

Idő

21. ábra

Graft funkció követése 104 vesetranszplantált beteg esetében (transzplantált vese károsodás mértéke a
A vesetranszplantált betegek kezelése során különös gonddal kell odafigyelni a gyógyszer-interakciók elkerülésére, mert az immunszupresszív gyógyszerszintekben történő ingadozás az elmondottakból következően, akár hosszú távú károsodást is okozhat a beültetett graft funkciójában, ezáltal a beteg életminőségében.

92

A három vesetranszplantált betegnél megfigyelt esetben, az alkalmazott anxiolitikum (tofizopám) megemelte az immunszupresszív szer (takrolimusz) plazmakoncentrációját, ezzel súlyos, a beültetett vese működését károsító mellékhatást idézve elő.A klinikai esetek felvetették a tofizopám-takrolimusz interakció lehetőségét. A tofizopám adagjának csökkentése, vagy elhagyása után a megemelkedett takrolimusz szint normalizálódott, ami megerősítette a gyógyszer-interakció gyanúját. A kialakult interakció hátterében meghúzódó lehetséges mechanizmusokat először irodalmi adatok alapján elemeztük. Ezek alapján a legvalószínűbb mechanizmusnak, a tofizopám a CYP 450 3A4 izoenzimen kifejtett gátló hatása bizonyult. Az új gyógyszerek fejlesztése során ma már kötelező, ugyanakkor a gyógyszergyárak jól felfogott érdeke is, hogy az interakciós vizsgálatokat a fejlesztés legkorábbi időszakában elvégezzék. A régebbi molekulák esetében az esetleges interakcióra utaló mellékhatások megjelenése hívhatja fel a figyelmet - amennyiben gondolunk rá – az in vitro vagy in vivo tesztek szükségességére. Mivel a tofizopám régóta forgalomban lévő molekula, így nem rendelkeztünk olyan eredményekkel, és olyan irodalmi adatok sem álltak rendelkezésre, ami a tofizopám és egyéb, akár új gyógyszerek egymásra hatásának vizsgálatáról számolnának be a CYP 450 3A4 izoenzimen. A citokróm P-450 elnevezés 1960-ban született [136], és onnan ered, hogy az endoplazmatikus retikulum membránhoz kötött, haem tartalmú enzimek szénmonoxid komplexe redukált állapotban 450 nm-nél abszorpciós maximumot mutat. A 60-as évek elején CYP-450-nek csupán egy enzimet neveztek, és egészen a 60-as évek közepéig működését a szteroid metabolizmushoz kapcsolták. A 70-es évek végére már legalább hat különböző CYP-450 enzim létezését feltételezték, habár az enzim pontos meghatározása, a membránhoz való kötödése és hidrofób tulajdonsága miatt, meglehetősen nehéz volt. A 80-as években az mRNS meghatározás fejlődésének következtében sikerült a CYP-450 enzim fehérje komplett dekódolása. A CYP-450 izoenzimek elnevezése egy rendkívül logikus, genetikai alapú rendszeren alapul, amely Nebert [136] nevéhez fűződik. Az újabb altípusok felfedezésével párhuzamosan, jelenleg is folyamatosan bővül. A CYP-450 enzim fehérjék, az őket alkotó aminosav szekvencia százalékos azonossága alapján családokra és alcsaládokra

93

oszthatók [137]. Az azonos alcsaládokba tartozó izoenzimek (pl. 3A3, 3A4, 3A5 stb) aminosav szekvenciája 85 %-ban homológ [138]. A CYP-450 gyógyszer metabolizáló enzimek elsősorban a májban és a bélben helyezkednek el, és az oxidatív metabolizmusért felelősek. Mennyisége individuális és nemek közötti varianciát mutat [139]. A jelenleg forgalomban lévő gyógyszerek közel 40-85 %-ának biotranszformációjáért a CYP-450 3A4 izoenzim a felelős. Az enzim elhelyezkedéséből adódóan jelentős szerepet játszik a first pass metabolizmusban. A CYP-450 3A4 izoenzimnek az aktivitását befolyásoló (gátló/indukáló) gyógyszerek megváltoztathatják

más,

ezen

izoenzim

által

metabolizálódó

gyógyszer

farmakokinetikai/farmakodinámiás tulajdonságait, és ezzel akár nem várt, súlyos mellékhatást idézhetnek elő. Éppen ezért, a mellékhatások megelőzése érdekében, klinikai jelentőségű a fejlesztés alatt álló, valamint a forgalomban lévő molekulák egyes izoenzimeken való viselkedésének az ismerete. A fentiek alapján indokolttá vált, a már hosszú ideje forgalomban lévő tofizopám CYP-450 3A4 enzim aktivitására gyakorolt hatásának a vizsgálata. Munkánk első lépéseként in vitro tesztet végeztünk. In vitro humán rekombináns CYP-450 3A4 szuperszóma teszten (GenTest) a tofizopám 0,1μM-5μM koncentrációtartományban koncentrációtól függően, gátolta a CYP-450 3A4 enzim aktivitását. A vegyület 50 %-os gátlást okozó koncentrációja (IC50) a GraphPad Prism program alapján 0,8 μM volt. A tofizopám a CYP-450 3A4 enzim aktivitásra gyakorolt gátlása egy nagyságrenddel kisebb

volt

a

ketokonazol

mint

ismert

gátlószer

in

vitro

gátlásánál

(IC50 tofizopám = 0,8 μmol/l vs. IC50 ketokonazol = 0,03 μmol/l). Eredményeinket, a tofizopám gátlás mértékének megközelítő megítélése érdekében összehasonlítottuk néhány ismert CYP-450 3A4 gátlószer IC50 értékeivel (31.táblázat).

94

31. táblázat

Tofizopám és egyéb CYP-450 3A4 inhibitorok IC50 értékei

Molekula neve

IC50 érték

IC50 meghatározás in vitro módszere

ketokonazol [128-129]

0,01-0,04 μmol/l

ketokonazol [148]

0,03 μmol/l

itrakonazol [140] fenantren [141] tesztoszteron [141] diazepám [141] tofizopám [142]

1 μmol/l 0,03 μmol/l 0,04 μmol/l 0,5 μmol/l 0,8 μmol/l

verapamil [143-144] tofizopám [145] tofizopám nifedipin [146]

2 μmol/l 2,69 μmol/l 2,56 μmol/l 2,8 μmol/l

nifedipin [147] astemizol [129] troleandomicin [129]

5 μmol/l 21 μmol/l 33 μmol/l

eritromicin [148]

108 μmol/l

Gentest Humán rekombináns CYP-450 3A4 szuperszóma, (7-benziloxi-4(trifluorometil)-kumarin (BFC) szubsztrát) single cell line(DPX-2), luciferaz expresszió 1’-hidroximidazolám luciferaz expresszió luciferaz expresszió luciferaz expresszió Gentest, Humán rekombináns CYP450 3A4 szuperszóma, (7-benziloxi-4-(trifluorometil)kumarin (BFC) szubsztrát) triazolam1’-hidroxiláció tesztoszteron -6β-hidroxiláz midazolám 1’-hidroxiláz humán máj, tesztoszteron 6-beta-hidroxiláció Na. Na. humán enzim, (7-benziloxi-4(trifluorometil)-kumarin (BFC) szubsztrát) single cell line (DPX-2), luciferaz expresszió

A CYP-450 3A4 enzim in vitro talált gátlásának extrapolálása in vivo körülményekre, azaz annak megítélése, hogy az in vitro mért gátlás milyen in vivo jelentőséggel bír, nagyon nehéz, elsősorban azért, mert a CYP-450 3A4 enzimen több szubsztrát kötőhelyet kell feltételeznünk, ezért a különböző gyógyszerek CYP-450 3A4 gátlás IC50 értékeinek összehasonlítása nem feltétlenül nyújt kielégítő tájékoztatást [149]. Az enzim aktív kötőhelyén nem ismerjük a tofizopám koncentrációt, ami az in vitro mért gátlás in

95

vivo predikciós erejét csökkentheti [150, 151], habár az eredmények ismerete elengedhetetlen a szűrés szempontjából és megalapozhatja egy racionális klinikai vizsgálat tervezését. Eredményeink alapján a tofizopám in vitro gátolta a CYP-450 3A4 enzim aktivitását, ami egy nagyságrenddel kisebb volt a ketokonazol mint ismert gátlószer in vitro gátlásánál. Az in vitro eredményeink közlésével szinte egy időben jelent meg japán szerzők munkája [111], amelyben a tofizopám mellett további pszichotrop gyógyszerek metabolikus aktivitását vizsgálták a CYP-450 izoenzimeken. Méréseiket humán mikroszómán végezték, 1 μM szubsztrát koncentráció mellett, mérési rendszerükben intrinszik metabolikus clearance-t számoltak (Vmax/Km). Ebben a vizsgálatban [111], összevetve a vizsgálatban szereplő egyéb pszichotrop gyógyszerek hasonló értékeivel,.a tofizopám intrinzik metabolikus clearance értéke volt a legmagasabb (32 táblázat). 32. táblázat

Tofizopám és egyéb pszichotrop gyógyszerek intrinszik metabolikus clearance értékeinek összehasonlítása

Gyógyszer

diazepám klotiazepám tofizopám etizolám tandospiron imipramin

Km

Vmax

Vmax/Km

(μM)

(pmol/min/mg protein)

(μl/min/mg protein)

292 ± 40,03 33,1 ± 0,61 1,08 ± 0,02 219 ± 20,00 7,21 ± 2,51 7,64 ± 1,23

6208 ± 377 660 ± 66 554 ± 4 3244± 124 2639 ± 386 271 ± 22

21,2 199 513 14,8 366 35,4

A szerzők, szubsztrát jelenlétében az egyes izoenzimek aktivitását is meghatározták, ami alapján feltételezhető, hogy a tofizopám metabolizmusa elsősorban a CYP-450 3A4 izoenzimen zajlik, de metabolikus aktivitás volt mérhető tofizopám jelenlétében a CYP-450 1A1, 2C8, 2C9 izoenzimeken is. Saját in vitro vizsgálati eredményeink és az irodalmi adatok alapján, a tofizopám és a CYP-450 3A4 izoenzim által metabolizált gyógyszerek együttes alkalmazásakor kölcsönhatás volt feltételezhető, azonban a gátlás korrekt klinikai jelentőségének

96

megítéléséhez, valamint a klinikumban megfigyelt tofizopám-takrolimusz interakció mechanizmusának feltárásához további, a későbbiekben elvégzett humán vizsgálatok értékelésére volt szükség. A tofizopám egyszeri adagolású humán farmakokinetikai vizsgálatát végeztük el először. A klinikai vizsgálat célja az volt, hogy naprakész eredményeket kapjunk a tofizopám egyszeri adagolású farmakokinetikájáról, és ez alapján tudjuk megtervezni az interakciós vizsgálat időtartamát, az alkalmazott gyógyszeradagokat és a kimosási periódus hosszát. A farmakokinetikai vizsgálat eredményei azt igazolták, hogy a tofizopám gyorsan felszívódik és megoszlik a szervezetben, viszonylag rövid az eliminációs féléletideje, valamint a plazmakoncentrációja magas inter-individuális variabilitást mutat. A gyors biológiai felezési idő a kumulációt kizárja és gyors metabolizációra utal. A tofizopám plazma clearance értéke igen nagy, saját eredményeink szerint megközelítőleg 280 l/óra, mintegy hatszorosa a máj plazma perctérfogatának (45,5 l/h), ami arra utal, hogy a vegyület jelentős „first-pass” metabolizmuson megy keresztül. Az in vitro eredmények és az egyszeri adagolású kinetikai vizsgálat eredményei (jelentős first pass metabolizmus) igazolták az irodalmi adatok alapján felállított feltevésünket, miszerint a tofizopám-takrolimusz interakció hátterében a CYP-450 3A4 izoenzim kompetitív gátlása valószínűsíthető. A klinikai esetekben alkalmazott immunszupresszív gyógyszer, a takrolimusz is jelentős first pass metabolizmuson esik át orális adagolást követően. Takrolimuszt együtt adva ismert CYP 450 3A4 enzim gátló szerekkel, a takrolimusz vérszintjében az alábbi (33. táblázat) változások figyelhetők meg [152].

97

33. táblázat

A takrolimusz átlagos vérszintek 6 mg takrolimusz orális adagolást követően, CYP 450 3A4 inhibitorok ismételt adagolása után, vagy placebo kezelés után (n=9).

Inhibitor dózis (mg/nap)

Takrolimusz vérszint placebo előkezelés után (nmol/l)

eritromicin (400) eritromicin (250) flukonazol (100) flukonazol (200) danazol (400)

A

mellékhatás

Takrolimusz vérszint inhibitor előkezelés után (nmol/l)

1,3 1,4 1,6 1,8 1,5

jelentésekben

vérkoncentrációjának

Változás mértéke (%)

8,5 8,4 2,2 5,7 6,1

tofizopám

164-495

%-os

kezelést

emelkedése

653 600 140 310 400

követően volt

a

takrolimusz

tapasztalható,

ami

nagyságrendjében a flukonazol gátló hatásával egyezik meg. Takrolimusz esetében in vitro vizsgálatok és állatkísérletek is bizonyítják, hogy az alacsony biológiai hasznosulás hátterében a májban zajló metabolizmuson túl az intestinalisan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimhez kötött metabolizmusnak is fontos szerepe van. Éppen ezért felmerült, hogy in vivo interakciós vizsgálatokkal modellezzük és differenciáljuk, hogy a klinikai esetekben a tofizopám hatására kialakult takrolimusz vérszintemelkedés elsősorban a májban vagy a bélfalban elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimhez kötött-e. Két interakciós vizsgálatot végeztünk. Az elsőben tofizopám előkezelés után alprazolámot kaptak egészséges önkéntesek, míg a második vizsgálatban az előkezelés után midazolámot. Az interakció nagyságára az alprazolám illetve a midazolám kinetikai paramétereiből következtettünk, összehasonlítva az előkezeléssel és előkezelés nélküli farmakokinetikai értékeket. Kézenfekvőnek tűnhetne, hogy a klinikai megfigyelést olyan vizsgálat elvégzésével elemezzük, amelyben ugyanazokat a gyógyszereket adjuk az önkénteseknek, amelyek

98

az interakciót okozták a betegekben, esetünkben takrolimuszt és tofizopámot. Munkánk során azért volt szükség úgynevezett tesztgyógyszerekre, mert immunszupresszív szert adni egészséges önkénteseknek etikai szempontból erősen megkérdőjelezhető. Ugyanakkor az sem etikus, ha klinikai vizsgálatban vesetranszplantált betegek olyan gyógyszert kapnak, ami a takrolimusz szintjét emeli, ezáltal a beültetett graft működését veszélyezteti. Az úgynevezett „tesztgyógyszerek”-kel történő vizsgálatok elterjedtek, elfogadottak és hosszú múltra tekintenek vissza [153]. A korai időkben a legelterjedtebben használt gyógyszer az enzim működést nem szelektíven befolyásoló antipyrin volt az individuális metabolikus aktivitás varianciák vizsgálatára. Később egyre specializáltabb módszerekre volt szükség, ahogy a metabolikus enzimek ismerete bővült [154]. Az első interakciós vizsgálatunknál az alprazolámra, mint tesztgyógyszerre azért esett a választás, mert egy tipikus alacsony extrakciójú vegyület, melynek a hepatikus plazma clearance értéke 2,9 – 6,3 l/h, a máj plazma perctérfogatának kb. egy tizede. A biológiai hasznosíthatósága több mint 95 %, biológiai felezési ideje 10 és 20 óra között van. Metabolizmusának a fő útja az alpha- és 4-hidroxiláció, mindkét reakciót a CYP-450 3A4 enzim katalizálja. A metabolitok főleg a vizelettel ürülnek, a változatlan formában ürített alprazolám mennyisége 10 % [155]. A közel 100 %-os biológiai hasznosíthatóságot a vegyület lassú metabolizmusa magyarázza. A magas biológiai hasznusulás kizárja azt a lehetőséget, hogy az alprazolám a P-gp szubsztrátja lenne, vagy jelentős mértékben metabolizálódna a bélfalban. Tehát minden kinetikai változás a májenzimek aktivitásának változására vezethető vissza. Az alprazolám azért is megfelelt, mint „tesztgyógyszer”, mert a hepatikus plazma clearance értéke szinte teljesen megegyezik a takrolimusz hepatikus vér clearance-vel, ami 6 L/h [57], így a tofizopám hatására bekövetkező alprazolám farmakokinetikai változások mértéke összevethető a takrolimusz interakció során megfigyelt klinikai adatokkal. Több dolgozatban beszámoltak arról, hogy CYP-450 3A4 enzimet valamilyen mechanizmus révén gátló gyógyszerek (fluoxamin, itrakonazol, ritanovir) az alprazolám AUC-t, és a biológiai felezési időt növelik, illetve az alprazolám clearance értékét csökkentik. Irodalmi adatok alapján alprazolámot együtt adva a CYP-450 3A4 izoenzim ismert gátlószerek valamelyikével (ketokonazol, itrakonazol) 2-4 szeres AUC és tβ1/2

99

emelkedés várható. A Cmax értékek emelkedése csak kis mértékben valószínű az alprazolám alacsony kioldódási együtthatója miatt. Napi 2x200 mg dózisú ketokonazol az alprazolám clearance értékét 86 ml/perc-ről 27 ml/perc-re csökkentette (31 %-ra), az alprazolám felezési ideje 15 óráról 59 órára (400 %-ra), az AUC értéke pedig közel a négyszeresére nőtt [156]. Az eritromicin (3x400 mg po. 10 napon át) előkezelés szignifikáns mértékben emelte egészséges önkéntesekben az alprazolám (0,8 mg a 8. napon p.o.) AUC értékét, 229-ről 566 ng*h/ml-re, ˙(247 %) és a biológiai felezési időt (tβ1/2) 16,0 óráról 40,3 órára (251 %). A clearance értékét csökkentette 1,02 ml/min/kg-ról 0,41 ml/min/kg-ra (40 %) [157]. Greenblatt és munkatársai [158] szerint 2x20 mg/nap fluoxetin szignifikáns módon megnövelte az alprazolám felezési idejét, 17 óráról 20 órára (117 %), és szignifikáns mértékben csökkentette az alprazolám clearance értékét, 61 ml/min-ről 48 ml/min-re. Az irodalmi adatok tükrében és a vesetranszplantált betegeknél megfigyelt takrolimusz vérszint változások alapján, az interakciós vizsgálat elvégzése előtt úgy gondoltuk, hogy a tofizopám jelentősen befolyásolja majd a tesztgyógyszer, azaz az alprazolám farmakokinetikáját. Ehhez képest saját eredményeink azt mutatták, hogy a tofizopám napi 3x100 mg dózisban, ismételt adagolás mellett, csak mérsékelten csökkentette az alprazolám orális clearance értékét [81 %; p= 0,0004], és növelte az eliminációs felezési idejét [121 %; 90 % CI= 113-135, p= 0,0002]. Az alprazolám AUC tofizopám előkezelés hatására mérsékelt, de szignifikáns [124 %; 90 % CI = 115-135, p= 0,0004] emelkedést mutatott. Eredményeink alapján az alprazolám csúcskoncentrációja tofizopám előkezelés hatására nem változott szignifikáns mértékben [98 %; 90 % CI= 84-114]. Mindez arra utal, hogy a máj CYP-450 3A4 aktivitását a tofizopám nem befolyásolta jelentős mértékben, ami az alapján mondható ki, hogy az alprazolám metabolizmus a májbeli CYP-450 3A4 aktivitáshoz kötött. A vizsgálatban az önkéntesek 7 napon át napi 3x100 mg dózisban kaptak tofizopámot, ami csak kb 20 %-ban befolyásolta az alprazolám kinetikai paramétereit, feltételezésünk szerint tehát az enzim nem inaktiválódhatott nagy mértékben. Ezek, valamint azon kinetikai adat alapján, hogy a

100

tofizopám jelentős „first-pass” metabolizmuson esik át, valószínűsíthető, hogy a tofizopám elsősorban kompetitiv módon gátolta a CYP-450 3A4 enzimet. A farmakokinetikai eredményeket a vizsgálatban elvégzett farmakodinámiás mérések eredményei is alátámasztották. Irodalmi adatok szerint egészséges önkénteseknek adva az alprazolámot az a benzodiazepin agonistákra jellemző módon rontotta a kognitív funkciókat, de egyes vizsgálatokban a hatás mértéke és időtartama eltérő volt. [159, 160]. A kognitív funkciók mérése meglehetősen összetett feladat. Az egyes funkciók, illetve a gyógyszerek ezekre gyakorolt pozitív vagy negatív hatásának megítélésére számos pszichológiai tesztet dolgoztak ki. A klinikai vizsgálatokban olyan teszt csomag összeállítása célszerű, amellyel a különböző funkciók mérése viszonylag rövid idő alatt, naponta több alkalommal is elvégezhető. Ugyancsak fontos szempont, hogy a tesztek több verzióban is hozzáférhetők legyenek, és ezzel a vizsgálatok során a gyakori ismétlések miatt kialakuló folyamatos teljesítmény növekedés zavaró hatása kiküszöbölhető legyen [161]. Vizsgálatunkban a tofizopám hatására bekövetkező alprazolám plazmaszint változás klinikai következményeit négy különböző típusú (IWRT, DSST, DWRT, VAMRST) érzékeny farmakodinámiás teszt elvégzésével ítéltük meg. Eredményeink szerint csupán csak a szám-simbólum behelyettesítési teszt esetében láttunk statisztikailag nem szignifikáns különbséget, akkor, amikor az alprazolám adását tofizopám kezelés előzte meg. Az alprazolám csúcskoncentrációja tofizopám hatására nem változott. Ezzel összecseng az az észlelésünk, hogy az alprazolám, koncentráció dependens kognitív hatása nem változott statisztikailag is mérhető módon. Az in vitro és in vivo alprazolám interakciós vizsgálat eredményei alapján a tofizopám mérsékelt CYP-450 3A4 enzimgátló szernek minősült. Vizsgálati eredményeink alapján a tofizopám hepatikus CYP-450 3A4 enzim gátlás mértéke nem magyarázza takrolimusz vérkoncentrációjának, a vesetranszplantált betegekben észlelt, 164-495 %os emelkedését (22. ábra)

101


500 400 300 200 100 0 takrolimusz konc.

Cmax

AUC

t1/2β

Cl

Alprazolam

22. ábra

Takrolimusz vérkoncentráció és az alprazolám farmakokinetikai paramétereinek változása tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük.

A takrolimusz a felszívódása során már a bélfalban található CYP-450 3A4 enzimen is metabolizálódik, valamint szubsztrátja a P-gylokoproteinnek is [162], így felmerült annak a lehetősége, hogy a tofizopám a bélben található CYP-450 3A4 enzimet jelentősebb mértékben képes gátolni, mint a hepatikust. A takrolimusz korábban közölt kinetikai vizsgálatainak eredményei is alátámasztották, hogy metabolizmusában az intestinalisan elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimnek jelentős szerepe van [115]. Arra vonatkozóan nem volt adatunk, hogy a tofizopám gátolja-e a bél hámsejtjeinek CYP-450 3A4 enzimét, de a máj és a bélhámsejtek CYP-450 3A4 enzimeinek hasonló viselkedéséről szóló irodalmi adatok alapján úgy gondoltuk, hogy ez igen valószínű. [163]. Feltételezésünk tehát az volt, hogy a takrolimusz tofizopám hatására bekövetkező koncentráció változásában a máj CYP-450 3A4 enzimén kívül a bélhámsejtek CYP-450 3A4 enzime is szerepet játszik, melynek a tofizopám hatására kialakuló gátlása jelentősen növelheti a takrolimusz biológiai hasznosíthatóságát. Ennek igazolására a tofizopám-takrolimusz interakció hátterét kutatva, további klinikai vizsgálat elvégzésére volt szükség. Ennél a vizsgálatnál is „tesztgyógyszert”

102

alkalmaztunk, melynek a tofizopám hatására létrejött farmakokinetikai változását értékelve szerettünk volna közelebb kerülni a klinikai esetekben megfigyelt gyógyszerszint

változások

magyarázatához.

Tesztgyógyszernek

a

midazolámot

választottuk. A midazolám egy rövid hatású benzodiazepin. Orális adagolás után a biológiai hasznosulása 25-40 %, nagymértékben metabolizálódik a hepatikus és a bél CYP-450 3A4 izoenzimen [164]. A midazolám ezen tulajdonságaiban hasonlít a takrolimuszhoz, (hiszen a takrolimusz biológiai hasznosíthatósága is 25 % átlagosan, és mind a máj, mind a bélhámsejtek CYP-450 3A4 izoenzime részt vesz a metbolizmusában), így, mint tesztgyógyszer, modellezheti a klinikumban látott folyamatokat. A midazolám a P-glikoproteinnek nem szubsztrátja [165], így a farmakokinetikai eredményeinek változása inhibitor jelenlétében, a hepatikus és intestinalis CYP-450 3A4 izoenzimen bekövetkező változás eredménye. Az intestinalisan elhelyezkedő CYP-450 3A4 enzimen zajló metabolizmusnak, hasonlóan a takrolimuszhoz, a midazolám esetében is fontos szerepe van [166]. Májtranszplanció során, a cirrhotikus máj eltávolítása utáni, ún. anhepatikus fázisban intravénásan beadva a midazolámot, a metabolitok megjelennek a keringésben, ami egyértelmű bizonyitéka, a midazolám extrahepatikus metabolizmusának [167]. A megfigyelt klinikai eseteket modellezve, éppen ezek, a takrolimuszhoz hasonló tulajdonságai tették alkalmassá a midazolámot, hogy humán vizsgálatunkban tesztgyógyszerként használjuk. A tofizopámnak a midazolám farmakokinetikai paramétereire kifejtett hatásának a meghatározásával úgy véltük, megítélhető a tofizopám intestinalis CYP-450 3A4 gátló hatása. A 34. és 35. táblázat foglalja össze, hogy a midazolámot ismert CYP-450 3A4 enzim gátlókkal együtt adva [168], [169], milyen farmakokinetikai változások várhatók.

103

34. táblázat

Farmakokinetikai paraméterek (átlag ± SD) 7,5 mg midazolám p.o. adagolást követően, 4 napos ketokonazol (400 mg) itrakonazol (200 mg), vagy placebo kezelés után (n=9).


Placebo (kontrol)

AUC (0-∝) (μg. ml-1. min) Cmax (ng. ml-1)

3,9 ± 0,6 22 ± 6

35. táblázat

Ketokonazol

Itrakonazol

62 ± 6 (1550 %) 42 ± 6 (1050 %) 90 ± 7 (400 %) 75 ± 7 (340 %)

Farmakokinetikai paraméterek (átlag ± SD) 7,5 mg midazolám p.o. adagolást követően, 7 napos eritromicin (3x500 mg) vagy placebo kezelés után (n=12).

Farmakokinetikai

Placebo (kontrol)

Eritromicin

paraméterek AUC (0-∝) (μg. ml-1. min) Cmax (ng. ml-1)

12 ± 1 70 ± 9

53 ± 7 (441 %) 189 ± 16 (270 %)

Amint a táblázatok is mutatják, gátlószerekkel együtt adva, a midazolám esetében a biológiai hasznosulás fokozódása a szembetűnő. Ebben eltér az alprazolámtól, ahol elsősorban az elimináció megnyúlása és a gyógyszer-clearance csökkenés a vezető változás. A klinikai vizsgálat megkezdése előtt, tofizopám előkezelés hatására a midazolám farmakokinetikájának

jelentősebb

változását

valószínűsítettük.

Az

alprazolám-

tofizopám interakciós vizsgálatban a tofizopám a máj CYP-450 3A4 enzim aktivitásra gyakorolt gátlása csak 20 % körüli értéket mutatott, ami nem magyarázta a takrolimusz vérkoncentrációjának betegekben észlelt 164-495 %-os emelkedését, így feltételeztük, hogy a hepatikus szinten látott gátláshoz hozzáadódik az intestinalis CYP-450 3A4 enzim gátlás is.

104

A tofizopám-midazolám interakciós vizsgálatban a tofizopám előkezelés hatása a midazolám farmakokinetikájára elsősorban a csúcskoncentráció változásban volt szembetűnő, ahol 194 % emelkedést tapasztataltunk. A tofizopámmal történő együttadáskor midazolám biohasznosulásának növekedését tükrözte, a midazolám AUC-ben látott, megközelítőleg 240 %-os emelkedés. Az eliminációs idő növekedése (138 %) és a gyógyszer-clearance csökkenése (60 %) a midazolám metabolizmus elnyúlására engedett következtetni tofizopám jelenlétében. Szignifikáns különbség volt látható a csúcskoncentrációban (p<0,001), az AUC-ben, (p<0,001). Ugyancsak szignifikáns eltérést láthattunk a gyógyszer-clearance (p<0,001), és az eliminációs idő (p<0,038), értékeiben is. A feltételezésünk igazolódott, a tofizopám-midazolám interakciós vizsgálat eredményei alapján az elvégzett statisztikai számítások alátámasztották, hogy a tofizopám előkezelés az egészséges önkéntesekben szignifikánsan megváltoztatta a midazolám


kinetikát, és megközelítette a klinikumban tapasztalt értéket.et (23. ábra).

23. ábra

500 400 300 200 100 0 takrolimusz konc.

Cmax

AUC

t1/2β

Cl

Takrolimusz vérkoncentráció és a midazolám farmakokinetikai paramétereinek változása tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük.

A vizsgálatban farmakodinámiás méréseket (DSST, VAMRST) is végeztünk, mivel ismert, hogy a midazolámnak a plazmakoncentráció függvényében változik a kognitív

105

hatása. A kapott eredmények alátámasztották a farmakokinetikai méréseket. A két kezelés (midazolám vagy midazolám és tofizopám előkezelés) eredményei között statisztikailag szignifikáns (p<0,0001) különbség volt detektálható. Az elvégezett érzékeny tesztek esetében a midazolam kognitív hatása a maximális csúcskoncentráció kialakulásának megfelelő időpontokban, azaz a gyógyszeradást követő 1-2 órában mutatta a maximumot. A csoportok közötti időpont eltérések a midazolám bevételét 0,33; 0,66; 1; és 1,66 órával követő mérési pontoknál bizonyultak szignifikánsnak, vagyis azokban az időpontokban, ahol a tofizopám előkezelés magas midazolám plazmaszinteket okozott. Vizsgálati eredményeink alapján a tofizopám a CYP-450 3A4 izoenzim mérsékelt gátlószerei közé tartozik, hiszen együttadva az izoenzim szubsztrátjaival a hatására létrejött AUC emelkedés kevesebb, mint az FDA ajánlásban szereplő [170] három- ötszörös érték. Munkánk utolsó fázisában ahhoz, hogy a tofizopám intestinalis CYP-450 3A4 gátló hatását meghatározhassuk, bizonyítanunk kellett, hogy a tofizopám az alprazolám interakciós vizsgálatban látott módon, a midazolám májban történő metabolizmusát is csak kis mértékben befolyásolja. Ehhez a két interakciós vizsgálatból származó eredményeket együtt is értékelnünk kellett. Mivel mindkét interakciós vizsgálatban az önkéntesek azonos dózisban (3x100 mg) és azonos ideig (9 napig) kapták a tofizopámot, és mindkét vizsgálat 7. napján kapták a „tesztgyógyszert” (alprazolámot vagy midazolámot) így a két vizsgálat eredményeit összehasonlíthattuk, hiszen a tofizopám gátló hatásának a kialakulásához mindkét vizsgálatban azonosak voltak a feltételek. Ahhoz, hogy a két vizsgálatból származó adatokat összevethessük, olyan paramétert kellett találnunk, ami független az alkalmazott gyógyszerek kinetikai tulajdonságától. A gátlószer hatását az interakcióban szereplő gyógyszerek egyes farmakokinetikai paramétereire (pl. biológiai felezési idő változás, csúcskoncentráció változás, gyógyszer-clearence változás), a teszt/referens aránnyal jellemeztük, ami elsősorban a gátlószerre jellemző paraméter, így a különböző gyógyszerek esetében egymással összehasonlítható.

106

Összegezve az interakciós vizsgálatokból származó eredményeinket elmondható, hogy a tofizopám előkezelés mind az alprazolám mind a midazolám esetében elnyújtott eliminációt eredményezett, mindkét esetben megnyúlt az eliminációs felezési idő, és csökkent a clearance. A két „tesztgyógyszer” esetében, a tofizopám hatása az eliminációs fázisra nagyságrendjében nem különbözött egymástól, amit azzal bizonyítottunk, hogy elvégeztük a két vizsgálatból származó főbb farmakokinetikai paraméterek tofizopám hatására bekövetkező teszt/referens arányainak statisztikai összehasonlítását. A clearance és az eliminációs felezési idő arányszámai statisztikailag nem különböztek egymástól, ami alapján elmondhatjuk, hogy az azonos ideig és azonos dózisban adott tofizopám a két tesztgyógyszer májbeli metabolizmusára, az elimináció fázisára hasonlóképpen hatott. Ezzel szemben jelentős, statisztikailag szignifikáns különbség volt megfigyelhető a két tesztgyógyszer esetében az AUC és a Cmax értékek változásában (p<0,00001). Ebből az következik, hogy a csúcskoncentrációban (Cmax) és a teljes gyógyszerterhelés mértékében (AUC) látott eredmények közötti statisztikailag szignifikáns különbség a tofizopám intestinalis hatásának következménye (24. ábra).

500

(%)

400

p<0,00001

300

p<0,00001

200 100 0 takrolimusz konc.

Cmax

AUC

alprazolám

24. ábra

t1/2β

Cl

midazolám

Takrolimusz vérkoncentráció és a tesztgyógyszerek (alprazolám, midazolám) farmakokinetikai paramétereinek változása tofizopám jelenlétében, ha az előkezelés nélküli állapotot 100 %-nak tekintjük.

107

Vizsgálati eredményeink arra utalnak, hogy a tofizopám CYP-450 3A4 enzimgátló hatása a májban és a bélhámsejtekben különböző mértékű, az intestinalis gátlás a jelentősebb. Mint ismert, in vitro metabolizmus vizsgálatokban, humán hepatikus mikroszóma alkalmazása során, a tofizopám főleg a CYP-450 3A4 enzimen metabolizálódik. Bár nincs direkt irodalmi bizonyíték arról, hogy a tofizopám az intestinalis CYP 450 3A4 enzimen is metabolizálódik, eredményeink alapján, indirekt módon feltételezhető. A hepatikus/intestinalis gátlás mértékében látott különbség magyarázatául szolgálhat, hogy a tofizopám koncentrációja az előzetes metabolizmusa miatt a májsejtekben már olyan alacsony, hogy ebben a koncentrációban már csak minimális gátlást eredményez az alkalmazott teszt gyógyszerek metabolizmusára. Munkánk alapvető célkitűzése az volt, hogy megválaszoljuk a klinikumban megfigyelt tofizopám-takrolimusz gyógyszer-interakció kialakulásának mechanizmusát és felhívjuk a figyelmet arra, hogy az ismert, már hosszú ideje alkalmazott gyógyszerek esetében is számíthatunk interakciók előfordulására. Eredményeink azt igazolták, hogy a vesetranszplantált betegeknél észlelt, jelentős takrolimusz vérszintemelkedés gyógyszer-interakció következménye, a hepatikus és intestinalis CYP-450 3A4 izoenzimen zajló takrolimusz metabolizmus, tofizopám általi kompetitív gátlásának az eredménye volt. Eredményeinket összevetve a nemzetközi adatokkal elmondható, hogy a tofizopám mérsékelt gátlószernek bizonyult a CYP 450 3A4 izoenzimen, és gátló hatása nem éri el az ismert gátlószerek erősségét. Következésképpen, a készítmény növeli azon gyógyszerek vérkoncentrációját, vagy csökkenti eliminációjuk sebességét melyek a CYP-450 3A4-n metabolizálódnak (terfenadin, asztemizol, cizaprid, HMG-CoA reduktáz inhibitorok, midazolám, triazolám, orális antikoagulánsok, digoxin, ciklosporin-A, takrolimusz, vinkaalkaloidák, quinidin, metilprednizolon). Az in vitro és in vivo vizsgálati eredményeink alapján a tofizopám kompetitíven gátolja a CYP-450 3A4 enzim aktivitását, ezért a CYP-450 3A4 izoenzimen metabolizálódó gyógyszerekkel együtt adva interakcióra, nem kívánt mellékhatásra kell számítani.

108

7. KÖVETKEZTETÉSEK •

A vesetranszplantált betegekben a takrolimusz vérkoncentrációjának tofizopám hatására kialakult emelkedését a takrolimusz biológiai hasznosíthatóságának a 164-495 %-os emelkedése okozta.

•

In vitro vizsgálati eredményeink alapján igazoltuk, hogy humán szuperszómán a tofizopám a koncentrációjától függõen gátolja a CYP-450 3A4 enzim aktivitását. A gátlás mértéke alacsonyabb volt, mint az erősen gátló ketokonazolé, mérsékelt gátlásnak minősült.

•

In vivo a tofizopám a máj CYP-450 3A4 enzimet kis mértékben (20 %) gátolta, amit a tofizopám-alprazolám interakciós vizsgálat eredményei támasztanak alá. A gátlás nagyságára az alprazolám kinetikai paramétereiből következtettünk, összehasonlítva az előkezeléssel és előkezelés nélküli farmakokinetikai értékeket. Az alprazolám mint „tesztgyógyszer” közel 100 %-os biológiai hasznosíthatósága kizárja azt a lehetőséget, hogy az alprazolám a P-glikoprotein szubsztrátja lenne, vagy jelentős mértékben metabolizálódna a bélfalban. Tehát a tofizopám hatására kialakult kinetikai változás a májenzimek aktivitásának változására vezethető vissza.

•

A tofizopám-alprazolám interakciós vizsgálatban a tofizopám ismételt adagolása (9 napig) mellett kialakult gátlás mértéke (20 %) kizárja, hogy a tofizopám a CYP 450 3A4 izoenzim irreverzibilis gátlószere lenne.

•

In vitro, humán hepatikus mikroszómán végzett metabolizmus vizsgálatokból ismert,

hogy

a

tofizopám

a

CYP-450

3A4-n

metabolizálódott,

így

eredményeinkkel együtt arra következtethetünk, hogy a tofizopám in vivo a májban elhelyezkedő CYP -450 3A4 izoenzimet kompetitív módon gátolja. A gátlás mértéke 20 %. •

A takrolimusz lebontás különböző metabolikus útjai között kiemelkedő a májban és a bélfalban elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen zajló hidroxiláció

109

és demetiláció. Vizsgálati eredményeink arra utalnak, hogy a tofizopám gátolja az CYP-450 3A4 izoenzimet, ezáltal a takrolimusz lebontását, ami megemelkedett takrolimusz vérszintet eredményez. •

A takrolimusznak a tofizopám hatására bekövetkező, a vesetranszplantált betegekben észlelt jelentős (164-495 %) vérkoncentráció emelkedését nem magyarázhatjuk a májban elhelyezkedő CYP-450 3A4 enzim gátlásával, mert a takrolimusz máj clearance értéke kicsi és a tofizopám okozta hepatikus CYP-450 3A4 enzimgátlás mértéke is alacsony.

•

Eredményeink alapján igazoltuk, hogy a tofizopám, gátolja a bél CYP-450 3A4 enzimet is, ami a tofizopám-midazolám interakciós vizsgálat eredményei alapján mondhatunk ki. A midazolám, mint „tesztgyógyszer” jól modellezi a takrolimuszt, hiszen a CYP-450 3A4 izoenzim szubsztrátja, jelentős first pass metabolizmuson esik át, és biológiai hasznosulása is megegyezik a takrolimuszéval. Midazolámot, mint tesztgyógyszert tofizopám előkezelés után adva, jelentős AUC (240 %) és Cmax (194 %) emelkedést láttunk.

•

Vizsgálati eredményeink arra utalnak, hogy a tofizopám gátló hatása a májban és a bélhámsejtekben különböző mértékű, az intestinalis gátlás a jelentősebb.

•

Bár nincs direkt irodalmi adat arra vonatkozóan, hogy a tofizopám az intestinalis CYP 450 3A4–n metabolizálódik, eredményeink alapján, indirekt módon feltételezhető. A hepatikus/intestinalis gátlás mértékében látott különbség magyarázatául szolgálhat, hogy előzetes metabolizmusa miatt a tofizopám koncentrációja a májsejtekben már olyan alacsony, amely mellett, az alkalmazott tesztgyógyszerek eliminációjára gyakorolt gátló hatása már csak kismértékű.

•

A tofizopám gátolja a CYP 450 1A1 izoenzimet is, amely részben szerepet játszik a takrolimusz metabolizmusban, így elképzelhető, hogy a tofizopám ezen az izoenzimen kifejtett gátló hatásával is hozzájárult a vesetranszplantált betegekben látott takrolimusz vérszintemelkedéshez.

•

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a vesetranszplantált betegeknél megfigyelt tofizopám-takrolimusz gyógyszer-interakciót a bélhámsejtekben és a májban

110

elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen zajló takrolimusz metabolizmus, tofizopám hatására kialakult kompetitív gátlása okozta. •

A tofizopám nem sorolható a CYP 450 3A4 izoenzim erős gátlószerei közé, mert az általa okozott AUC emelkedés egy szenzitív CYP 450 3A4 szubsztrát (midazolám, alprazolám) esetében kisebb volt, mint az ajánlásokban szereplő 3-5-szörös érték.

•

A tofizopám és a CYP-450 3A4 enzimen metabolizálódó gyógyszerek együttadásakor fokozott óvatosság (nemkívánatos események figyelése, esetleg dózismódosítás) szükséges.

Az eredmények gyakorlati értékelése 1. Eredményeink igazolták a klinikai megfigyelés alapján felmerült tofizopámtakrolimusz interakció meglétét és annak mechanizmusát. 2. In vitro és in vivo, humán vizsgálatokkal bizonyítottuk a gyógyszer-gyógyszerinterakció meglétét a CYP-450 3A4 izoenzimen. 3. Eredményeink predikciós előrejezést jelentenek tofizopám kezelés mellett, más olyan gyógyszerek esetében, amelyek metabolizmusa a CYP-450 3A4 izoenzimhez kötött. 4. Eredményeink alátámasztják, hogy a szervátültetések során alkalmazott immunszupresszív szerek farmakokinetikai-metabolizmus tulajdonságainak ismerete rendkívül fontos a gyógyszer-interakciók elkerülése, és a beültetett szerv védelme érdekében. 5. Eredményeink felhívják a figyelmet arra, hogy a régen forgalomba helyezett gyógyszerek is okozhatnak mellékhatásokat olyan mechanizmusokkal, amelyek a forgalomba helyezés időpontjában még nem voltak ismertek. Egyúttal figyelmeztetnek a törzskönyvi megújításkor szükséges dokumentáció, legalább in vitro metabolizmus vizsgálatokkal történő kiegészítésének szükségére, a hosszabb ideje forgalomban lévő és eddig még íly módon nem vizsgált molekulák esetében.

111

8. ÖSSZEFOGLALÁS Vesetranszplantált betegekben tofizopám adását követően a takrolimusz vérszintjének emelkedését (164-495 %) és a vesefunkció romlását észlelték. Irodalmi adatok alapján történő mérlegelés után, tekintettel arra, hogy a takrolimusz first-pass metabolizmusában a citokrom P450 enzimrendszer 3A4 izoenzime (CYP-450 3A4) jelentős szerepet játszik, in vitro vizsgálatot végeztünk a tofizopám CYP-450 3A4 gátló hatásának vizsgálatára. Az eredmények szerint a tofizopám gátolta az enzimet, bár IC50 értéke (0,8 μmol/l) egy nagyságrenddel nagyobb volt a ketokonazol IC50 értékénél (0,03 μmol/l). Az in vitro vizsgálatot követően, egészséges önkénteseken elvégeztük a tofizopám egyszeri adagolású farmakokinetikai vizsgálatát, hogy a tervezett interakciós vizsgálatok előtt jellemezzük a tofizopám farmakokinetikai tulajdonságait. A transzplantált betegek esetében megfigyelt tofizopám-takrolimusz gyógyszer-interakció klinikai jelentőségének meghatározására úgynevezett „tesztgyógyszerek” alkalmazásával interakciós vizsgálatokat végeztünk. Először a tofizopámnak az alprazolám (máj CYP-450 3A4 szubsztrát) farmakokinetikai paramétereire gyakorolt hatását vizsgáltuk. Az eredmények szerint a tofizopám napi 3x100 mg ismételt adagolása mellett csak mérsékelten csökkentette az alprazolám orális clearance érkékét (81 %) és növelte az eliminációs felezési idejét (121 %), ami arra utal, hogy a máj CYP-450 3A4 aktivitást a tofizopám in vivo nem befolyásolja jelentős mértékben. Ezek az eredmények nem magyarázták a takrolimusz és a tofizopám együttadásakor észlelt vérszint növekedést. Mivel a takrolimusz már a felszívódás során, a bélfalban található CYP-450 3A4 enzimen is metabolizálódik, felmerült annak lehetősége, hogy a tofizopám a bélben található CYP-450 3A4 enzimet jelentősebb mértékben képes gátolni. Ennek tisztázására további interakciós vizsgálat történt, ahol a tofizopám hatását vizsgáltuk a midazolám (hepatikus/intestinalis CYP-450 3A4 szubsztrát) farmakokinetikai paramétereire. Tofizopám előkezelés a midazolám farmakokinetikáját szignifikánsan megváltoztatta, ami elsősorban a csúcskoncentráció (Cmax) emelkedésében nyilvánult meg (194 %), valamint az AUC értékek növekedése volt látható (239 %). A biológiai felezési idő (tβ1/2) kisebb mértékű emelkedést mutatott (138 %), míg a clearance csökkenés 60%-os volt. Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a vesetranszplantált betegeknél megfigyelt tofizopám-takrolimusz gyógyszer-interakciót a bélhámsejtekben és a májban elhelyezkedő CYP-450 3A4 izoenzimen zajló takrolimusz metabolizmus, tofizopám hatására kialakult kompetitív gátlása okozta. A tofizopám és a CYP-450 3A4 enzimen metabolizálódó gyógyszerek együttadásakor, az interakció lehetősége miatt, fokozott odafigyelés indokolt.

112

9. SUMMARY Interaction between tacrolimus and the 2,3-benzodiazepine anxiolytic tofisopam has been reported after kidney transplantation. Tofisopam caused 2-5 folds augmentation in plasma concentration of tacrolimus leading clinically relevant renal function impairment. Considering the in vitro findings have indicated that CYP 450 3A4 is responsible for tacrolimus metabolism, the in vitro evaluation was done using human recombinant CYP 3A4. In in vitro experiments the inhibitory effect of tofisopam (IC50=0,8 μmol/l) was lower than that of ketokonazole (potent CYP3A4 inhibitor) with an order of magnitude (0,03 μmol/l). After the in vitro examination, the human pharmacokinetic study was performed with involvement of healthy volunteers by resons to reach the best knowing the pharmacokinetic properties of tofisopam before planning of the interaction studies. To evaluate the clinical relevance of the CYP 450 3A4 inhibiting effect of tofisopam, a clinical interaction studies was performed using “probe drugs”. At first the effect of tofisopam was evaluated on hepatic CYP 450 3A4 enzymes using alprazolam as a probe drug. Based on the results tofisopam slightly modified (20%) the single oral dose pharmacokinetics of alprazolam, indicating modest hepatic blockade of CYP 450 3A4. The magnitude of inhibition was not sufficient to explain the pharmacokinetic interaction between tofisopam and tacrolimus. Tacrolimus is a substrate of the intestinal CYP 450 3A4; therefore interaction between the two drugs may occur at the intestinal level. The pharmacokinetic/pharmacodynamic drug-drug interaction study was done to evaluate the effect of tofisopam on the CYP 450 3A4 in the gut wall, using midazolam as a probe drug. The Cmax, AUC0-∞ and tβ½ values of midazolam increased, and the CLoral decreased significantly when midazolam was administered with tofisopam compared to the administration of midazolam alone. Summarizing the results can be stated that the tofisopam-tacrolimus drug interaction observed at transplanted patients caused by the CYP-450 3A4 competitive inhibitory effect of tofisopam at hepatic and also the intestinal level. Nevertheless, based on the FDA recommendation tofisopam could be considered as a moderate inhibitor of CYP 3A4, because it increased the AUC of sensitive CYP3A4 substrates less than five fold. Based on the above mentioned finding the following conclusion can be drawn: Summarizing of the results, in the observed clinical cases, the tofisopam–tacrolimus interaction was cased by tofisopam inhibitory effect on tacrolimus metabolism on CYP 450 3A4 enzyme at hepatic and also at intestinal level.The blood concentrations of drugs that are metabolised by CYP3A4 may be increased if they are used in combination with tofisopam.

113

10. IRODALOMJEGYZÉK

[1.]

FDA

Advisory

Committee

for

pharmaceutical

sciences

and

Clinical

Pharmacology subcommittee meeting. Issues drug interaction concept paper. Rockville, MD. November 3, 2004. [2.]

European Medicines Agency Recomend Withrawal of Medicinal Containing Veralipride, Daily Advantage, 2007.

[3.]

FDA Rejects Novartis Painkiller Prexige, Daily Adventage, 2007.

[4.]

Kershner RP, Fitzsimmons WE. Relationship of FK506 whole blood concentrations and efficacy and toxicity after liver and kidney transplantation. Transplantation 1996. 62:920-926.

[5.]

Yokoyama I, Uchica K, Kobayashi T, Tominaga Y, Orihara A, Takagi H. Effect of prolonged delayed graft function of long term outcome in cadaveric kidney transplantation. Clin Transplant 1994. 8:101-102.

[6.]

Cole E, Naimark D, Aprile M, Wade J, Cattran D, Pei Y, Fenton S, Robinette M, Zaltsman J, Bear R, Cardella C. An analysis of predictors of long-term cadaveric renal allograft survival. Clin Transplant 1995. 9:282-283.

[7.]

Tóth M, Réti V, Gondos T. Effect of recipients’ peri-operative parameters on the outcome of kidney transplantation. Clin Transplant 1998. 12:511-517.

[8.]

VIII. Magyar Gyógyszerkönyv. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2004-2006.

[9.]

Orvosi Helyesírási Szótár. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1992.

[10.]

Horváth K. Központi idegrendszerre ható gyógyszerek kutatása a GYKI-ban: egy sikeres vegyületcsalád, a 2,3-benzodiazepinek. Acta Pharm Hung 2001. 71:73-79.

[11.]

Kanto J, Kangas L, Leppänen T. Tofisopam: a benzodiazepine derivative without sedative effect. J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1982. 20:309-312

114

[12.]

Seppälä T, Palva E, Mattila MJ. Tofisopam, a novel 3,4,-benzodiazepine: Multidose Effects on psychomotor skills and memory. Comparison with diazepam and interaction with ethanol. Psychopharmacol 1980. 69:209-218.

[13.]

Bond A, Lader M. Comparison of the Psychotropic Profiles of Tofisopam and Diazepam. Eur J Pharmacol 1982. 22:137-142.

[14.]

Gerevich J, Bolla K, Tóth K, Sebő J. The effect o f Grandaxin on lorry drivers. Ther Hung 1975. 23:4-6.

[15.]

Divinyi T, Perczel T, Barabás J, Andrássy B, Fodor A. A tofisopam (Grandaxin) közúti alkalmasságra gyakorolt hatásának vizsgálata ambuláns szájsebészeti betegeken. Gyógyszereink 1982. 32:24-30.

[16.]

Sladká R, Dostolá J. A Placebo controlled Clinical Trial with Tofisopam in the treatment of anxiety neurosis. Ther Hungarica 1979. 27:3-7.

[17.]

Myllya VV, Toivakka E, Hokkanen E, Satmaa O. Effect of diazepam and tofisopam on single-fibre EMG findings in myasthenic patients and healthy subjects. Curr Ther Res 1982. 31:673-678.

[18.]

Szobor A. Myasthenia gravisban előforduló psychopathológiai szindrómák és kezelésük tofizopammal. Med Univ 1977. 10:145-148.

[19.]

Eros E, Czeizel E, Rockenbauer M, Sorensen I. Population based case control teratologic study of nitrazepam, medazepam, tofisopam, alprazolum, and clonazepam treatment during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002. 101:147-154.

[20.]

Peresa M, Krecz É, Domán V, Kóczé A, Katona I, Németh Gy, Lányi P, Szakolczay Zs. Grandaxin és Anxiron kezelés összehasonlító vizsgálata generalizált szorongásban. Háziorvos Továbbképző Szemle 1996. 7:113-115.

[21.]

Goldberg Hl, Finnerty RJ. Comparative efficacy of tofisopam and placebo. Am J Psychiatry 1979. 136:196-199.

[22.]

Kardos Gy, Kuncz E. Tofisopam treatment of alcoholics and alcohol withdrawal symptom. Med Univ 1977. 10:91-96.

115

[23.]

Csillag M, Gimes G, Kiss C. The treatment of climacteric syndrome with tofisopam. Ther Hung 1975. 23:164-169.

[24.]

Hanajima H. Effect of tofisopam on Irritable colon and cardiac neurosis. Japanese Pharm and Ther 1987. 16:307-317.

[25.]

Nakanishi T, Nishimura M. The influence of the autonomic nervous system on cardiac sinus rhythm. Curr Ther Res 1990. 48:945-949.

[26.]

Kokoszka A, Bryla L. A double blind, placebo controlled comparison of tofisopam and diazepam in the treatment of generalized anxiety disorders. 24th CINP Congres 2001. Jun 20-24, Paris: Abst P02.234.

[27.]

Szegő J, Somogyi M, Papp E. Selected passages from the clinical pharmacological and clinical studies of Grandaxin®. Acta Pharm Hung 1993. 63:91-98.

[28.]

Maier K, Lehtinen V, Hajba A. The effect of tofisopam on psychic performance in persons with more than average anxiety: A controlled experimental trial. Curr Ther Res 1984. 35:541-548.

[29.]

Miklya I, Rácz D, Knoll J. Pharmacological evidence that the anxiolytic effect of tofisopam is related to a subgroup of benzodiazepine receptors. Pharmacol Res Commun 1988. 20:113-114.

[30.]

Horvath EJ, Horvath K, Hamori T, Fekete MI. Anxiolytic 2, 3-benzodiazepines, their specific binding to the basal ganglia. Prog-Neurobiol 2000. 60:309-342.

[31.]

Saano V, Urtti A. Tofisopam modulates the affinity of benzodiazepine receptors in the rat brain. Pharmacol Biochem Behav 1982. 17: 367-369.

[32.]

Mennini T, Abbiati A, Caccia S, Cotecchia S, Gomez A, Garattini S. Brain levels of tofisopam in the rat and relationship with benzodiazepine receptors. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1982. 321:112-115.

[33.]

Chopin P. Indirect dopaminerg effects of tofisopam, a 2,3-benzodiazepine, and their inhibition by lithium. J Pharm Pharmacol 1985. 37:917-919.

[34.]

Fekete MI, Horváth K, Kedves R, Máté I, Székely M. Eur J Pharmacol 1997. 331:175-183.

116

[35.]

Bristol Laboratories Department of Drug Metabolisms and Pharmacokinetics. Tofisopam Final Report on Tofisopam Clinical Study. EGIS Doc:3250.

[36.]

Weglenmeyer. Pharmakokinetik von Tofizopam nach oraler Gabe von 150 mg und 300 mg. 1979. EGIS Doc: 3390/N.

[37.]

Gesztesi.

Determination

of

Grandaxin®

by

High-Pressure

Liquid

Chromatography and its Pharmacokinetic Investigation in Humán Serum. 1979. EGIS Doc: 3364/A. [38.]

Veér A. A Grandaxin humán farmakokinetikai vizsgálati jelentése. 1987. EGIS Doc: 5834.

[39.]

Soo Kyoung Beak. Analysis of tofisopam in humán serum by column-switching semi-micro high performance liqiud chromatography and evaluation of tofisopam bioequivalency. Biomed Chromatogr 2002. 16:277-281.

[40.]

Simonyi M, Fitos I. Stereoselective binding of a 2,3-benzodiazepine to humán serum albumin. Biomed Pharmacol 1983. 32: 1917-1921.

[41.]

Tomori É, Horváth Gy, Elekes I, Láng T, Kőrösi J. Investigation of the metabolites of tofisopam in man and animals by gas-liquid chromatographymass spectrometry. J Chromatogr 1982. 241: 89-92.

[42.]

Klebovich I, Abermann M. A tofisopam (Grandaxin) farmakokinetikája és metabolizmusa. Acta Pharm Hung 1993. 63:83-90.

[43.]

Ciancio G, Burke GW, Roth D. Tacrolimus and mycophenolate mofetil regimens in transplanatation. Benefits and pitfalls.BioDrugs 1999. 11:395-407.

[44.]

Tanaka H, Kuroda A, Marusawa H. Physiochemical properties of FK-506, a novel immunosuppressant isolated from Streptococcus tsukubaensis. Transplant Proc 1987. 14:11-6.

[45.]

Plosker GL, Foster RH. Tacrolimus a futher update of its pharmacology and therapeutic use in the management of organ transplantation. Drugs 2000. 59:323-389.

[46.]

Alkalmazási előírat – Tacrolimus. www.cmpmedica.hu

117

[47.]

Kelly

PA,

Burchkart

GJ,

Venkataramanan

R.

Tacrolimus:

a

new

immunosuppressive agent. Am J Health-Syst Pharm 1995. 52:1521-1535. [48.]

Venkataramanan R, Jain A, Warty VS. Pharmacokinetics of FK506 following oral administration: in comparison of FK506 and cyclosporine. Transplant Proc 1991. 23:931-933.

[49.]

Hooks MA. Tacrolimus a new immunosuppressant _ a rewiew of the litereture. Ann Pharmacother 1994. 28:501-510.

[50.]

Kuypers Dirk RJ, Claes K, Evenepoel P. The rate of gastric emptying determines the timing but not the extent of oral tacrolimus absorption: simultaneous measurement of drug exposure and gastric emptying by carbon-14octanoic acid breath test in stable renal allograft recipients. DOI: 2004. 10.1124/dmd.104.001503.

[51.]

Lee C, Hewitt J, Aweeka F. Pharmacokinetics of tacrolimus (FK506) prior to kidney transplant recipients. Clin Pharmacol Ther 1994. 54:151-159.

[52.]

Piekoszewski W, Jusko WJ. Plasma Protein Binding of Tacrolimus in human. J Pharm Sci 1993. 82:340-341.

[53.]

Nagase K, Iwasaki K, Nozaki K. Distribution and protein binding of FK506, a potent immunosuppressive macrolide lactone, in human blood and its uptake by erythrocytes. J Pharm Pharmacol 1994. 46:113-117.

[54.]

Vincent I. Therapeutic Drug Monitoring – Is it important for Newer Immunosuppressive Agents? Drug Ther Prespect 2001. 17:8-12.

[55.]

Möller A, Iwasaki K, Kawamura A. The disposition of 14C-labelled tacrolimus after intravenous and oral administration in healthy subjects. Drug Metab Dispos 1999. 27:633-636.

[56.]

Shiraga T, Matsuda M, Nagase H. Metabolism of FK506, a potent immunosuppressive agent, by citochrome P450 3A enzymes in rat, dog and humán liver microsomes. Biochem Pharmacol 1993. 47:727-35.

[57.]

Venkataramanan R, Swaminatathan A, Prassad T. Clinical pharmacokinetics of tacrolimus. Clin Pharmacokinet 1995. 29:404-30.

118

[58.]

Vincent SH, Karaman BV, Painter SK. In vitro metabolism of FK-506 in rat, rabbit, and humán liver mikrosomes: identification of major metabolite and of cytochrome p450 3A as the major enzymes responsible for its metabolism. Arch Biochem Biops 1992. 294:454-60.

[59.]

Sattler M, Guengerich FP, Yun C-Ho. Cytochrome P450 3A enzymes are responsible for bitransformation of FK506 and rapamycin in man and rat. Drug Metab Dispos 1992. 20:753-61.

[60.]

Karanam BV, Vincent SH, Lee Chiu SH. FK 506 metabolism in humán liver microsomes: investigation of the involvment of cytochrome P450 isoenzymes other than CYP3A4. Drug Metab Dispos 1994. 22:811-814.

[61.]

Aweeka FT, Benet LZ, Gambertoglio JG. Comparative pharmacokinetics of orally (po) and intravenously (iv) administered tecrolimus (FK506) in pre and post kidney transplant recipients. Clin Pharmacol Ther 1993. 53:151-152.

[62.]

Venkataramanan R, Jain A, Warty VS. Pharmacokinetics of FK506 in transplant patients. Transplant Proc 1991. 23:2736-2740.

[63.]

Gruber SA, Hewitt JM, Sorenson AL. Pharmacokinetics of FK506 after intravenous and oral administration in patients awiting renal transplantation. J Clin Pharmacol 1994. 34:859-64.

[64.]

Saano V. Tofisopam selectively increases the action of anticonvulsants. Med Biol 1986. 64:201-206.

[65.]

Seppala T. Tofisopam, a novel 3,4-benzodiazepine: Multiple-dose effects on psychomotor skills and memory. Comparison with diazepam and interactions with ethanol. Psychopharmacology 1980. 69:209-218.

[66.]

Drabant S, Tóth M, Bereczki A, Bajnógel J, Tömlő J, Klebovich I. Effect of tofisopam on the single-oral-dose pharmacokinetics and pharmacodynamics of the cytochrom P450-3A4 probe drug alprazolam. Eur J Clin Pharmacol 2006. 62:587-588.

119

[67.]

Christians U, Jacobsen W, Benet LZ. Mechanism of Clinically Relevant Drug Interactions Associated with Tacrolimus. Clin. Pharmacokinet 2002. 41:813851.

[68.]

Paterson DL, Singh N. Interactions between tacrolimus and antimicrobial agents. Clin Infect Dis 1997. 25:1430-1440.

[69.]

Vincent I, Furlan V, Debray D. Effects of fungal agents on the pharmacokinetics and nephrotoxicity of FK506 in pediatric liver transplant recipients. Am Soc Microb 1995. 35:5-6.

[70.]

Steeves M, Abdallah H, Venkataramanan R. In-vitro interaction of a novel immunosuppressant, FK506, and antacids. J Pharm Pharmacol 1991. 43:574577.

[71.]

Christians U, Schmidt G, Bader A. Identification drugs inhibiting the in vitro metabolism of tacrolimus by humán liver microsomes. Br J Clin Pharmacol 1996. 41:187-190.

[72.]

Schulman S, Shaw L, Jabs K. Interaction between tacrolimus and chloramphenicol in a renal transplant patient. Transplantation 1998. 65:13971398.

[73.]

Wolter K, Wagner K, Philipp. Interaction between FK506 and clarythromycin in renal transplant patient. Eur J Clin Pharmacol 1994. 47:207-208.

[74.]

Mieles L, Venkataramanan R, Yokoyama I. Interaction between FK506 and clotrimazole in a liver transplant recipient. Transplantation 1992. 52:1086-1087.

[75.]

Vasquez E, Pollak R, Benedetti E. Clotrimazole increases tacrolimus blood levels: a drug interaction in kidney transplant patients. Clin Transplant 2001. 115:95-99.

[76.]

Iwasaki K, Matsuda H, Nagase K. Effects of twenty-three drugs on the metabolism of FK 506 by humán liver microsomes. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1993. 82:209-216.

[77.]

Shapiro R, Venkataramanan R, Warty Vs. FK506 interaction with danazol. Lancet 1993. 341:1344-1345.

120

[78.]

Hebert M, Lam Y. Diltiazem increases tacrolimus concentrations. Ann Pharmacother 1999. 33:680-82.

[79.]

Furlan V, Perello L, Jacquemin E. Interactions between FK506 and rifampicin or erythromycin in pediatric liver recipients. Transplantation 1995. 58:12171218.

[80.]

Osowski CL, Dix SP, Lin LS. Evaluation of the drug interaction between highdose intravenous fluconazole and cyclosporine or tacrolimus in bone marrow transplantat patients. Transplantation 1996. 61:1268-1272.

[81.]

Sheiner PA, Mor E, Chodoff L. Acute renal failure associated with the use of ibuprofen in two liver transplant patients on FK506. Transplantation 1994. 57:1132-1133.

[82.]

Outeda Macias M, Salvador P, Hurtado JL. Tacrolimus-itraconazole interaction in a kidney transplant patient. Ann Pharmacother 2000. 34:536-537.

[83.]

Floren LC, Bekersky I, Benet LZ. Tacrolimus oral bioavailability doubles with coadministration of ketokonazole. Clin Pharmacol Ther 1997. 62:41-49.

[84.]

Anglicheau D, Flamant M, SChlageter MH. Pharmacokinetic interaction between corticosteroids and tacrolimus after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2003. 18:2409-2414.

[85.]

Prescott WA Jr, Callahan BL, Park JM. Tacrolimus toxicity associated with concomitant metoclopramide therapy. Pharmacotherapy 2004. 24:532-537.

[86.]

Lee R, Klem PM, Rogers C. Potencial Elevation of Tacrolimus Trough Concentration with Concomittant Metronidazole Therapy. Ann Pharm Ther 2005. 39:1109-1113.

[87.]

Ocran KW, Plauth M, Mai I. Tacrolimus toxicity due to drug interaction with mibefradil in a patient after liver transplantation. Zeitschr Gastroenterol 1999. 37:1025-1028.

[88.]

Olyaei A, Matos A, Norman D. Interaction between tacrolimus and nefazodone in a stable renal transplant recipient. Pharmacotherapy 1998. 18: 1256-1259.

121

[89.]

Sheikh A, Wolf D, Lebovics E. Concomitant humán immunodeficiency virus protease inhibitor therapy markedly reduces tacrolimus metabolism and increases blood levels. Transplantation 1999. 68:307-309.

[90.]

Herbert M, Fisher R, Marsh C. Effect of rifampin on tacrolimus pharmacokinetics in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 1999. 39:91-96.

[91.]

Chenhsu RY, Loong CC, Chou MH. Renal allograft dysfunction associated with rifampin-tacrolimus interaction. Ann Pharmacother 2000. 34:27-31.

[92.]

Steeves M, Abdallah HY, Venkataramanan R. In-vitro interaction of novel immunosuppressant FK506, and antacids. J Pharm Pharmacol 1991. 43:574-577.

[93.]

Boubenider S, Vincent I, Lambotte O. Interaction between theophylline and tacrolimus in a renal transplant patient. Nephrol Dial Transplant 2000. 15: 10661068.

[94.]

Rui X, Flowers J, Warty V. Drug interactions with FK 506. Pharm Res 1992. 9:291-292.

[95.]

Notification to Japanese Health Professionals on the probable interaction between tofisopam and tracrolimus. Mochida Pharmaceutical Co., Ltd. 2004. November.

[96.]

Spencer CM, Goa KL, Gillis JC. Tacrolimus: an update of its pharmacology and clinical efficacy in the management of organ transplantation. Drugs 1997. 54: 925-975.

[97.]

Fellström B. Cyclosporine nephrotoxicity. Trasnsplant Proc 2004. 36:220-223.

[98.]

Gwenn E, Mclaughlin I, Maria D, Alva O, Marcelo E. Adenosine receptor antagonism in acute tacrolimus toxicity. Neph Dial Transplant 2006. 21:19611965.

[99.]

Guieu R, Dussol B, Devau C. Interactions between cyclosporine A and adenosine in kidney transplant recipients. Kidney Int 1998. 53:200-204.

[100.] Ricordi C, Zeng Y, Carroll PB. In vivo effect of FK506 on Humán pancreatic islet. Transplantation 1995. 59:1606-1613.

122

[101.] Rilo H, Zeng Y, Carroll PB. Effect of FK506 on function of humán islets of Langerhans. Transplant Proc 1991. 23:3164-3165. [102.] Golling M, Lehmann T, Senning N. Tacrolimus reduction improves glucose metabolism and insulin secretion after liver transplantation. Transplant Proc 1996. 28:3180-3182. [103.] Liu J, Farmer JD Jr, Lane WS, Friedman J, Weissman I, Schreiber SL. Calcineurin is a common target of cyclophilin-cyclosporin A and FKBP-FK506 complexes.Cell 1991. 66:807-815. [104.] Kouichi T, Takao F, Takeshi T. Transcriptional inhibition of insulin by FK506 binding protein-12 in pancreatic β-cell. Transplantation 1995. 59:1606-1613. [105.] Jusko WJ, Thomson AW, Fung JJ. Consensus document: therapeutic montoring of tacrolimus (FK506). Ther Drug Monit 1995. 17:606-614. [106.] McMaster P, Mirza DF, Ismail T. Therapeutic drug monitoring of tacrolimus in clinical transplantation. Ther Drug Monit 1995. 17:602-605. [107.] Sato M, Kitagawa H and Fujiwara M. Effects of tofisopam on gastric functions in rats. Nippon Yakurigaku Zasshi 1982. 79:307-315. [108.] Csányi E, Elekes I. Vizsgálati jelentés. 1971. EGIS Doc: 2112. [109.] Mignat C. Clinically significant drug interactions with new immunosuppressive agents. Drug Safety 1997. 16:267-278. [110.] Tuteja A, Allowasy RR, Johnson G, Gaber I. The effect of gut metabolism on tacrolimus bioavailability in renal transplant recipients. Transplantation 2001. 71:1303-1307. [111.] Toshiro N, Toshifumi S, Ikuko I, Kagayama A, Tagaki A. Contribution of Humán Hepatic Cytochrrome P450 Isoforms to the Metabolism of Psychotropic Drugs. Biol Pharm Bull 2005. 28:1711-1716. [112.] Wacher VJ, Salphati L, Benet LZ. Active secretion and enterocytic drug metabolism barriers to drug absorption. Adv Drug Deliv Rev 1996. 20:99-112.

123

[113.] Hashimoto Y, Sasa H, Shimomura M. Effects of intestinal and hepatic metabolism on the bioavailability of tacrolimus in the rat. Pharm Res 1998. 15: 1609-1613. [114.] Lampen A, Christians U, Guengerich FP, Watkins PB, Kolars JC, Bader A, Gonschior AK, Dralle H, Hackbarth I, Sewinh KF. Metbolism of the immunosuppressant tacrolimus in the small intestine: cytocrome P450, drug interactions, and interindividual variability. Drug Metab Dispos 1995. 23:13151324. [115.] Floren LC., Bekersky I., Benet LZ., Makki Q, Dressler D, Lee JW, Roberts JP, Hebert MF. Tacrolimus oral bioavailability doubles with coadministration of ketoconazol. Clin Pharmacol Ther 1997. 62:41-49. [116.] Macphee

IAM,

Fredericks

S,

Tai

T.

Tacrolimus

pharmacogenetics:

polymorphismes associated with expression of cytochrome p4503a and Pglikoprotein correlate with dose requirement. Transplantation 2002. 74: 14861489. [117.] Suzuki H, Sugiyama Y. Role of metabolic enzymes and effux transporters int he absorption of drugs from the small intestine. Eur J Pharm Sci 2000. 12: 3-12. [118.] World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Humán Subjects 2000. [119.] CPMP/ICH/135/95 Topic E6 Guideline for Good Clical Practice. [120.] Sohár P, Méhesfalviné Vajna Zs, Neszmélyi A, Láng T. Kémiai Közlemények 1980. 54:290-297. [121.] Tóth G., Fogassy E., Ács M., Tőke L., Láng T. J Heterocyclic Chem 1983. 20: 709-713. [122.] Tóth M, Bereczki A, Drabant S, Balogh Nemes K, Grezal Gy, Tömlő J, Lakner G, Klebovich I. Gas Chromatography Nitrogen Phosphorous Detection (GCNPD) Assay of Tofisopam in Humán Plasma for Pharmacokinetic Evaluation. J Pharm Biomed Anal 2006. 41:1354-1359. [123.] Validation of Analytical Procedure: Methodology CPMP/ICH/281/95.

124

[124.] Guidance for Industry: Bioanalytical Method Validation US. Dept. Of Health and Humán Services FDA/CDER/CVM/May 2001 [125.] Höld KM., Crouch JD, Wilkins D, Rollins DE., Robert A. Detection of alprazolam in hair by negative ion chemical ionization mass spectrometry. Forensic Sci Int 1997. 84: 201-209. [126.] Borrey D, Meyer E, Lambert W, Van Peteghem, De Leener AP. Sensitive gas chromatographic--mass spectrometric screening of acetylated benzodiazepines. J Chromatogr A 2001. 76:187-197. [127.] Javaid JI., Liskevych U. Quantitative analysis of alprazolam in human plasma by combined capillary gas chromatography/negative ion chemical ionization mass spectrometry. Biomed Environ Mass Spectrom 1986. 3:129-132. [128.] Bourrié M. Cytochrome P450 isoform inhibitors as a tool for the investigation of metabolic reactions catalyzed by human liver microsomes. J Pharmacol Exp Ther 1996. 18:277-321. [129.] Wu YJ, Dawis CD, Dworetzky S. Fluorine substitution can block CYP3A4 metabolism-dependent

inhibition:

morpholin-4-ylphenyl)ethyl]-3-

identification

of

(S)-N-[1-(4-fluoro-3-

(4-fluorophenyl)acrylamide

as

an

orally

bioavailable KCNQ2 opener devoid of CYP3A4 metabolism-dependent inhibition. J Med Chem 2003. 46:3778-3781. [130.] Drabant S, Tóth M, Bereczki A, Bajnógel J, Tömlő J, Klebovich I. Effect of tofisopam on the single-oral-dose pharmacokinetics and pharmacodynamics of the cytochrom P450-3A4 probe drug alprazolam. Eur J Clin Pharmacol 2006. 62:587-588. [131.] Tóth M, Drabant S, Varga B, Végső Gy, Cseh A, Szentpéteri I, Klebovich I. Tofisopam inhibits the metabolism of CYP3A4 substrate midazolam. Eur J Clinl Pharmacol 2008. 64:93–94. [132.] Martinek V, Lanska V, Tschernoster E, Kocandrie V. The importance of early renal graft function. Nephrol Dial Transplant 1993. 8:361-362.

125

[133.] Najarian JS, Gillinham KJ, Sutherland D. The impact of the quality of graft function on cadaver renal transplantation. Transplantation 1994. 57:814-817. [134.] Yokoyama I, Uchica K, Kobayashi T, Tominga Y, Orihara A, Takagi H. Effect of prolonged delayed graft functiion on long-term outcome in cadaveric kidney transplantation. Clin Transplant 1994. 8:101-109. [135.] Tóth M, Réti V, Gondos T. A recipiensek preoperatív paramétereinek hatása a vesetranszplantáció kimenetelére. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1997 27: 100-108. [136.] Nebert DW, Gonzalez FJ.P450 genes: structure, evolution, and regulation. Ann Rev Biochem 1987. 56:945-993. [137.] Vereczkey L, Jemnitz K, Monostory K, Veres Zs, Kóbori L. The role of drug metabolizing enzymes in the effect and side-effect of the drugs. Orvosi Hetilap 2005. 19:947-952. [138.] Kolars JC, Lown KS, Schmiedlin-Ren P. CYP3A gene expression in humán gut epithelium. Pharmacogenetics 1994. 4:247-259. [139.] Gleiter CH, Gundert-Remy U. Gender differences in pharmacokinetics. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1996. 21:123-128. [140.] Pelkonen O, Mäenpää J, Taäavitsäinen P, Rautio A, Raunio H. Xenobiotica 1998. 28:1203-1253. [141.] P450-GloTM assay Systems http:// www.promega.com [142.] Tóth M, Bajnógel J, Egyed A, Drabant S, Klebovich I. Tofisopam hatása a humán rekombináns CYP3A4 szuperszóma enzim aktivitásra. Acta Pharm Hung 2005. 75:195-198. [143.] Patki KC, Von Moltke lL, Greenblatt DJ. Drug Metab Rev 2002. 35: (Suppl. 2) Abstr. 345. [144.] Patki KC. Clin Pharmacol Ther 2004. 75: Abstr. PII-118. [145.] Yokoyama H. CYP3A4 inhibition of tofisopam in humán hepatic microsome. Clinical Study Report 2005. EGIS Doc:7234/A.

126

[146.] Donato MT, Jimenez N, Castell JV, Gomez-Lechon MJ. Drug Metab Dispos 2004. 32:699-701. [147.] Fund Clin Pharmacol 1994. 8:373-378. [148.] Mei-Fei Y, Kawahara M, Raucy J. Drug Metab Dispos 2004. 33:789-796. [149.] Galetin A, Clarke SE., Houston JB. „Quinidine and haloperidol as modifiers of CYP3A4 activity: multisite kinetic model approach” Drug Metab Dispos 2002. 30:1512-1522. [150.] Lin JH. Curr Drug Metab 2003. 1:305-306. [151.] Dresser GK, Spence JD, Bailey DG. Pharmacokinetic-pharmacodynamic consequences and clinical relevance of cytochrom P450 3A4 Inhibition. Clin Pharmacokinet 2000. 38:41-57. [152.] Mignat C. Clinically significant Drug interaction with New Immunosuppressive Agents. Drug Safety 1997. 16:324-341. [153.] Vesell ES, Page JG. Genetic control of drug levels in man: antipyrine. Science 1968. 161:72-73. [154.] Wilkinson GR. In vivo probes for studying induction and inhibition of cytochrome P450 enzymes in humáns. In: Rodrigues AD, (editor.) Drug-drug interactions. Marcel Decker, New York, 2002:439-504. [155.] Greenblatt DJ, Wright CE. „Clinical Pharmacokinetics of alprazolam. Therapeutuc implications.” Clin Pharmacokinet 1993. 24:453-471. [156.] Greenblatt DJ, Wright CE, von Moltke LL, Harmatz JS, Ehrenberg BL, Harrel, LM, Corbett K, Counihan M, Tobias S, Shader RI. „Ketoconazole inhibition of triazolam and alprazolam clearance. Differentioal kinetic and dynamic comsequences” Clin Pharmacol Ther 1998. 64:237-247. [157.] Yasui N, Otani K, Kanekao S, Ohkubo T, Osanai T, Sugawara K, Chiba K, Ishizaki,T. „A kinetic and dynamic study of oral alprazolam with and without erythromycin in humáns: In vivo evidence for the involvement of CYP3A4 in alprazolam metabolism” Clin Pharmacol Ther 1996. 59:514-519.

127

[158.] Greenblatt DJ, Preskorn SH, Cotreau MM, Horst WD, Harmatz JS. “Fluoxetine impairs clearance of alprazolam but not of clonazepam” Clin Pharmacol Ther 1992. 52:479-486. [159.] Suzuki M, Uchiumi M, Murasaki M. Psychopharmacology 1995. 121:442-450. [160.] Vermeeren A, Jackson JL, Muntjewerff ND, Quint PJ, Harrison EM, O’Hanlon JF. Psychopharmacology 1995. 118:1-9. [161.] Drabant

S,

Tömlő

J,

Tóth

M,

Péterfai

É,

Klebovich

I.

Az alprazolam kognitív funkciókra gyakorolt hatásának vizsgálata egészséges önkénteseken. Acta Pharm Hung 2006. 76:25-31. [162.] Van Gelder T. Drug interaction with Tacrolimus. Drug Safety 2002. 25:707-712. [163.] Taketani M, Shii M, Ohura K, Ninomiya S, Imai T. Carboxylesterase in the liver and small intestine of experimental animals and humán. Life Sci 2007. 81:92432. [164.] Paine MF, Shen DD, Kuncze KL. First-pass metabolism of midazolam by the humán intestine. Clin Pharmacol Ther 1996. 60:14-24. [165.] Arellano C, Philibert C, Vachoux C, Woodley J, Houin G. The metabolism of midazolam and comparison with other CYP enzyme substrates during intestinal absorption: in vitro studies with rat everted gut sacs.J Pharm Pharm Sci 2007. 10:26-36. [166.] Kenneth E, Thummel Z, Diarmuid P, O’Shea F. Oral first-pass elimination of midazolam involves both gastrointestinal and hepatic CYP3A-mediated metabolism. Clin Pharmacol Ther 1996. 59:491-502. [167.] Park GR, Manara AR, Dawling S. Extrahepatic metabolism of midazolam. Br J Clin Pharmacol 1989. 27:634-637. [168.] Olkkola KT, Backmann JT, Neuvonen PJ. Midazolam should be avoided in patients receiving the systemic antimycotics ketoconazole or itraconazole. Clin Pharmacol Ther 1994. 55:481-485. [169.] Klaus T, Olkkola T. A potentially hazardous interaction between erythromycin and midazolam. Clin Pharmacol Ther 1993. 53:298-305.

128

[170.] Preliminary Concept Paper. “Drug Interaction Studies _ Study Design, Data Analysis,

and

Implications

for

www.fda.gov/cder/guidance/6695dft.htm

129

Dosing

and

Labelling”

11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE

11.1. Doktori értekezés alapját képző publikációk

1.

Tóth M, Bereczki A, Drabant S, Balogh Nemes K, Grezal Gy,

IF: 2,032

Tömlő J, Lakner K, Klebovich I. Gas Chromatography Nitrogen Phosphorous Detection (GC-NPD) Assay of Tofizopam in Humán Plasma for Pharmacokinetic Evaluation. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 2006. 41:13541359. 2.

Tóth M, Drabant S, Varga B, Végső Gy, Cseh A, Szentpéteri I,

IF: 2,029

Klebovich I. Tofizopam inhibits the pharmacokinetics of CYP3A4 substrate midazolam. European Journal of Clinical Pharmacology 2008. 64:93–94. 3.

M. Tóth, V. Réti, T. Gondos.

IF: 1,508

Effect of recipients' perioperative parameters to the outcome of kidney transplantation. Clinical Tansplantation 1998. 12:511-517. 4.

Tóth M, Réti V, Gondos T. Prognostischer Wert perioperativ beim Empfänger bestimmter Parameter für den Erfolg deer Nierentransplantation. Nieren- und Hochdruckkranheiten 1997. 26:75-80.

IF: 0,23

5.

Drabant S, Tóth M, Bereczki A, Bajnógel J, Tömlő J, Klebovich I. IF: 2,029 Effect of tofizopam on the single-oral-dose pharmacokinetics and pharmacodynamics of the cytochrom P450-3A4 probe drug alprazolam. European Journal of Clinical Pharmacology 2006. 62:587-588.

6.

Tóth M, Bajnógel J, Egyed A, Drabant S, Tömlő J,Klebovich I. Tofizopam hatása a humán rekombináns CYP-450 3A4 szuperszóma enzim aktivitásra. Acta Pharmaceutica Hungarica 2005. 75:195-198.

7.

Drabant S, Tömlő J, Tóth M, Péterfai É, Klebovich I. Az alprazolam kognitív funkciókra gyakorolt hatásának vizsgálata egészséges önkénteseken. Acta Pharmaceutica Hungarica 2006. 76:25-31.

131

11.2. Doktori értekezéstől független közlemények

1.

Tóth M, Réti V, Gondos T. A recipiensek preoperatív paramétereinek hatása a vesetranszplantáció kimenetelére. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1997. 27:100-108.

2.

Tóth M, Gondos T. Perioperatív problémák a 80 évesnél idősebb operált betegeinknél. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 2000. 30:22-30.

3.

Végső Gy, Tóth M, Hídvégi M, Toronyi É, Langer RM, Dinya E.

IF:1,241

Tóth A, Perner F, Járay J. Malignancies after Renal Transplantation during 33 Years at a Single Center. Pathology Oncology Research 2007. 13:63-69. 4.

Végső Gy., Sebestyén A, Paku S, Barna G, Hajdu M, Tóth M, Járay J, Kopper L. Antiproliferative and apoptotic effects of mycophenolic acid in human B-cell non-Hodgkin lymphomas. Leukemia Research 2007. 31:1003–1008.

5.

Réti V, Gondos T, Forró M, Hernold L, Tóth T, Árkosy M, Tóth M, Perner F., Hazai multiorgan donációk során szerzett tapasztalataink. Aneszteziológia és Intenzív Terápia 1997. 27:159-163.

132

IF:2,483

6.

Végsõ Gy, Péter A, Dabasi G, Görög D, Tóth M, Máthé Z, Földes K. Az endocrinologia sebészi vonatkozásai: hyperparathyr miatt operált betegeink. Magyar Sebészet 1997. 50:287-291.

7.

Gondos T, Hernold L, Tóth T, Forró M, Árkossy M, Réti V, Tóth M, Mándli T, Görög D. Májtranszplantációs program Magyarországon - Az elsõ 25 eset összegzése aneszteziológus - intenzív terápiás szempontból. Magyar Sebészet 1997. 50: 267-275.

8.

Nemes B, Péter A, Tóth M, Árkossy M, Görög D. Kevert, mechanikus/parayticus vékonybélileust, majd gastrointestinalis vérzést okozó vékonybél-diverticulosis sikeres kezelése 86 éves betegen. Magyar Sebészet 1999. 52:297-299.

9.

Végső Gy, Tóth M, Péter A, Járay J, Perner F. A vesetranszplantáció eredménye 60 év feletti donorokból átültetett graftok esetén. Hypertonia és Nefrológia 2000. 4:89-92.

133

12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Végtelen hálával tartozom témavezetőmnek, Dr. Klebovich Imre professzor Úrnak, amiért az általa vezetett program hallgatójának elfogadott, munkámat nyomon követte, és azt hasznos tanácsaival, véleményével segítette. Tiszteletreméltó, fáradhatatlan, lelkes munkájával pedig példát mutatott arra, hogy mindig csak az előttünk álló feladat, az alkotás a fontos. Őszintén köszönöm, hogy munkám során mindvégig bízott bennem, bízott a cél elérésében és biztatott a munka folytatásában. Támogatása nélkül e munka nem valósulhatott volna meg. Köszönetemet fejezem ki Prof. Dr. Blaskó Gábor az EGIS Nyrt. Kutatási igazgatójának, dr. Szentpéteri Imre, az EGIS Nyrt. Orvostudományi Főosztály főosztályvezetőjének, dr. Cseh Anna az EGIS Nyrt. Klinikai farmakológia és fejlesztési osztály vezetőjének, akik munkahelyi vezetőként jó légkört teremtettek munkámhoz. Őszintén köszönöm Dr. Drabant Sándornak, hogy 6 évvel ezelőtt közvetlen munkatársául fogadott és mindig mindenben támogatott. Köszönöm, hogy bevezetett a klinikai farmakológia rejtelmeibe és megosztotta gazdag tudását. A klinikai farmakológia iránti lelkesedése és elhivatottsága mintául szolgál számomra. Sosem felejtem el dr Tömlő Juditnak, munkatársnőmnek az önzetlenségét, aki bíztató szavaival bátorított munkám során mindvégig a cél kitűzésétől az eredmény megszületéséig, az évekig tartó intenzív munkában. Köszönetemet fejezem ki, és hálával tartozom az EGIS Gyógyszergyár Nyrt. Farmakokinetikai Kutató Laboratórium minden munkatársának, amiért közösségükbe befogadtak, munkámban mindig, legjobb tudásuk szerint, barátsággal segítettek. Külön köszönetemet fejezem ki az EGIS Gyógyszergyár Nyrt. azon dolgozóinak, akik bármilyen módon is hozzájárultak ahhoz, hogy ez a munka elkészüljön. Köszönöm Egyed Andrásnak és Bajnógel Jutkának az in vitro vizsgálatokban nyújtott lelkiismeretes és precíz munkáját. Köszönöm az in vivo vizsgálatok magas színvonalú elvégzését a klinikai vizsgálóhelyek vezetőinek és összes dolgozójának.

134

A statisztikai számításokban dr. Dinya Elek Tanár Úr volt segítségemre, külön köszönöm a segítségét és a baráti támogató szavait. Köszönetemet fejezem ki Dr. Perner Ferenc, Dr. Alföldy Ferenc professzor Uraknak, akik a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájának vezetőiként az ott töltött éveim alatt támogatták munkámat. Hálás vagyok Dr. Gondos Tibor professzor Úrnak, aki a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájának intenzív osztályát vezette, amikor frissen végzett orvosként odakerültem. Mindig nehezebb feladatok elé állított, mint amiről azt gondoltam képes vagyok elvégezni, így mint a jó tréner, elindított azon az úton, amelynek egyik állomása ez a munka. Hálámat szeretném Szüleimnek is kifejezni, amiért felneveltek, és megteremtették a lehetőségét annak, hogy orvos lehessek. Saját életpéldájukkal tanítottak meg arra, hogy tiszteljem és becsüljem a munkát, ami egy cél eléréséhez vezet, és sose sajnáljam a ráfordított energiát. Bizalmuk bennem és imáik adtak elég erőt ahhoz, hogy vállaljam a megmérettetést és munkámat meg tudjam valósítani. Őszinte köszönettel és hálával tartozom Férjemnek, aki az elmélyült munkához elengedhetetlen módon szükséges biztonságos családi hátteret nyújtja a számomra, aki mindvégig biztatott és támogatott, aki segített elviselni, és olykor elviselte azokat a nehéz perceket amelyek e munka elvégzését kisérték. Köszönöm Gyermekeimnek, hogy vannak nekem, azt hogy szeretetük, egy csintalan mosolyuk elég ahhoz, hogy átsegítsen a legnehezebb perceken, és újult reménnyel és energiával fogjak neki a következő feladatomnak.

135

A TOFIZOPÁM-TAKROLIMUSZ GYÓGYSZER-INTERAKCIÓ MECHANIZMUSÁNAK IN VITRO ÉS IN VIVO FARMAKOKINETIKAI VIZSGÁLATA

Recommend Documents