A. TINDAKAN MEDIK 1. SEDERHANA 1

LAMPIRAN IIB PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR 10 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM A. TINDAKAN MEDIK 1. SEDERHANA 1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JENIS TINDAKAN Infus Dram Buis Isap Lendir Gliserin Spuit Tindik Transfusi Perawatan Tali Pusar Larva Migran TCA /Tinctura Pedopili Injeksi Kenacort Tindakan EKG Imunisasi Heacting Luka 1-2 Angkat Jahitan Rawat Luka Suction Antropinisai Skiren Pap Smear Vagina Toilet Heacting Perineum derajad I Skin Traksi Lepas Chateter tanpa komplikasi Pasang NGT Tapping Internal Bledding Mitelia Velpau Bandage Parasat Brain Barof Kernig Laseque Lhermite Kir Mata Mahasiswa / Pelajar Ourtoilet Nasotoilet Spooling Laverment Kumbah Lambung

2. SEDERHANA 2 NO 1 2 3

JENIS TINDAKAN Rozer Plasty 1 sisi Jahit Non Kosmetik < 5 Jahitan Ingrowing Nail

D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Jasa Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Pelayanan Kesehatan\Lampiran IIB Lawang.doc

2 NO 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JENIS TINDAKAN Resusitasi Jantung Paru Nebulizer Incisi / Punksi (Kulit Kelamin) Extractie Corpus Alienum THT, Mata Tampon Hidung EKG Monitor Perawatan Pasien Meninggal Punksi Suprapubic / Abdomen Defribrilasi Reposisi Mandibula Refraksi Slit Lamp Funduscopy Tensi Oculli Angkat Jahitan (Mata) Kir Mata TKI / Pegawai Electro couter Excocleasi Ekstraksi Komedo Visum Et Repertum (VER) Incubator 1 - 5 hari Syring Pump Pemeriksaan Gynecology Heacting 3 – 6 Pengambilan benda Asing sederhana Pasang NGT sederhana (THT) Kaustik Pasang Tampon depan / Hidung,tampon telinga Audiometri / Impedance

3. SEDERHANA 3 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JENIS TINDAKAN Ransel Verban Rawat Luka Ganggren Heacting Luka 7 – 12 Rawat Luka Combustio < 20 % Vena Sectie Intubasi ETT Pasang / Lepas Implant Pasang / Lepas IUD Resultasi dengan ETT Foto Terapi Peeling Test Alergi Injeksi Intra Artikuler Faal Paru U – Slab Lepas Gips Cross Incision Pasang Laminaria Reposisis Uterus (Prolaps Uteri)


3 NO 20 21 22 23 24

JENIS TINDAKAN Heacting Perineum derajat III Epilasi Extirpasi Lithiasis Pengambilan Benda Asing dengan kemungkinan komplikasi Parasintesis

4. SEDERHANA 4 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS TINDAKAN Jahit Non kosmetik > 5 jahitan Biopsi Portio / Cervix Pasang pesarium Cross Incisi Himen Heacthing Luka 13 – 20 Melahirkan Placenta Spontan Irigasi Trauma Chemis 10 kali Sondage Ekstraksi Granulasi MAE Punksi (THT) Pasang Tampon Hidung Belakang

5. SEDERHANA 5 NO 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS TINDAKAN Biopsi (THT) Heacting Luka > 21 Pappiloma Rawat Luka Combustio > 20% Extirpasi Benda Asing di Kornea Extirpasi Benda Asing di Conjunctiva Lepas Chateter dengan komplikasi Pasang Chateter dengan komplikasi

6. KECIL 1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS TINDAKAN Punksi Paru Jahit Kosmetik < 5 jahitan Verruka Vulgaris Punksi Pleura Punksi Asites Lumbal Punctie Kalazion Abses Palpebra Extripasi Granuloma Incisi Irigasi Sinus Maksilaris LA

7. KECIL 2 NO 1 2 3

JENIS TINDAKAN Jahit kosmetik > 5 jahitan Excisi sederhana Reposisi Tulang Hidung dengan LA (THT)


4 8. KECIL 3 NO 1 2 3 4

JENIS TINDAKAN Infus Obat Sitostatika Bouginasi Pasang NGT dengan Endoskopi karena kemungkinan komplikasi Pleuro Dosis

9. KECIL 4 NO 1 2 3 4 5 6

JENIS TINDAKAN Clavus Aff IUD Dengan Anesthesi Reposisi Uterus (Insertio Uteri) Cysta Atheroma Sinuskopi Circumsisi dengan Lokal Anesthesi

10. KECIL 5 NO 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS TINDAKAN Heacting Perineum (Sub Total) WSD Pemasangan Pin Skeletal Naevus Pigmentosus Biopsi kecil dengan Lokal Anesthesi Pterigium Incisi Abses Mandibula dengan LA Manual Placenta oleh Bidan

11. SEDANG 1 NO 1 2 3 4 5 6

JENIS TINDAKAN Partus Normal Biopsi Kelenjar Pterigium LA dengan Mikroskop Pterigium LA dengan Graft SBL dengan LA Ekstraksi Copus Alienum Sederhana dengan LA (THT)

12. SEDANG 2 NO 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12

JENIS TINDAKAN Pencabutan K. Wire External Lobuloplasty Reposisi External Sircumcisi o.k phymosis Sircumcisi dengan GA Vasectomy Fasciotomy Partus Bekas SC Irigasi / Punksi Sinus Maksilaris LA Cysta Dermoid Fistulectomy


5 13. SEDANG 3 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JENIS TINDAKAN Heacting Rupture Perineum total Vacum Extraksi Forcep Kuretase (Abortus Incompletus) Kuretase Sisa Placenta Heacthing Fornic Posterior Cateter IVP Cateter Strungun Scelerotinsing pada Haemorroid FCD (Fibro Cystic Disease) FAM (Fibroma Athroma Mammae) Pencabutan K. Wire Internal pada Extremitas

14. SEDANG 4 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

JENIS TINDAKAN Curetge Kuretage Missed Abortion Pemuntiran +Kuretage Marsupialisasi (OBG) Traumatic Amputasi (repair Stump) Jari Kaki / tangan Pleuro syntesis Peritoneal Lavage Proof Laparatomy Ganglion Corpai Excisi Kelloid Jahit Kornea dan Iridektomi Iridectomi Optic LA Tumor Palpebra Incisi Abses Leher Dalam Reposisi Fraktur Hidung Spermatocele Dorsal Meatotomi Curetase Sisa placenta Heating Repture Perinium Total Vacum Extrasi Incisi Bartolin Manual Placenta oleh dokter

15. SEDANG 5 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JENIS TINDAKAN

MOW Manipulasi & reposisi Fraktur / Dislokasi Sinovectomi sendi kecil Arthrodensis sendi kecil Pemasangan WSD 1 sisi Excisisi Lipoma Eksisi Atheroma pada wajah Pemasangan Buelou Drainase Reposisi tertutup dan Imobilisasi dengan Gips Necrotomy pada Gangren DM Wound Toilet Heatching Crystotomy Tertutup Peritoneal Dialise Mammae Abbeouf Polipectomy


6 16. BESAR 1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JENIS TINDAKAN Curatase Mola Repair Cystotomy Nephrostomy Vesicolitotomy Colostomy Gastrtomy Removal P &S Orchidectomy Lymphadenectomy Litotripsi Angkat Nail Osteoma pada kepala Liphoma Nuchae Ranula Incisi Fleghmon Dasar Mulut Konkotomi

17. BESAR 2 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JENIS TINDAKAN Ankat plate and Screw Pemasangan WSD 2 SISI Mediatinostomy Osteoma Excision Lumpectomy Hemimandibulectomy Mammoplasty Vaginoplasty Eksplorasi corpus Alienum Peyronie Disease Degloving Polipectomi (PE) / Adenoidectomi (ADE)

18. BESAR 3 NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

JENIS TINDAKAN Appendisitis Kronis Herniotomy Nefrectomy dorsal Labio Schisis Mammae Abberruf Gynecomastia Amputasi Extremitas Debridement Fraktur Terbuka Reposisi + Imobilisasi dgn Gips Sirkuler dengan GA /LA Vulnus Apertum pada wajah Laparatomi KET Ovarectomi Wiring Tulang Biopsi Testis Hidrokel Polip recti TUR Prostat Tenorapy sederhana


7 NO. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

JENIS TINDAKAN Excisi Tumor Kulit Radical Neck Dissection Varikokel Ganglion poplitea Hemangloma Cystoscopy Urethroscopy RPG / APG Railway Cathetherization Dequervain Trigger Thumb Rekonstruksi Vesica Urinaria Tension Band Wiring Dekopresi selubung Tendon dan Sinovial Adenotonsilektomi (ATE) / Tonsilektomi (TE)

19. BESAR 4 NO 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS TINDAKAN Ovarectomi + Perlengketan Koreksi kontruktor Ringan Z plasty Rotation Flap Skin grafting Full Ticknes Ekstraksi Batu Stenon Ekstraksi Batu fossa Navicularis Eviserasi (Mata) Toilet Luka Cornea Perforans Caldwell lue

20. BESAR 5 NO 1.

JENIS TINDAKAN Rekanalisasi Tuba

2.

AV Shunt

3.

Appendixitis Acuta pada bayi

4.

Appendixitis Perforata Dewasa dan Anak

5.

Internal Bleding

6.

Palatoplasty

7.

Operasi Rekonstruksi

8.

Flap Kulit

9.

Tenoraphy Multiple

10.

Plate and Screw

11.

Operasi Vasculer

12.

Urethrolithotomy

13.

Vesicolitotomy

14.

Hemorrhoidectomy

15.

Herniotomy pada Bayi


8 NO 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

JENIS TINDAKAN Herniotomy Duplex Hernia Ventralis Hernia Cicatricalis Hernia dengan Tension Free Thyroidectomy Parotydectomy Setiap tindakan excisi luas Operasi delayed/ non union Shapp plate Koreksi Chordae Open prostatectomy Blepharoplasty Peritonitis Generalisata Fixasi Internal dengan K.wire Eksisi luas pada tumor jaringan lunak Phylolitotomy Gilferney III Eksisi Tumor Jinak Rongga Mulut Eksisi Cysta Bronchiogenik Katarak LA Trabekulektomi LA Rinotomi Lateral / Septum Reseksi Esofagoskopi

21. KHUSUS 1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 24 25 26

JENIS TINDAKAN Kolporapi anterior posterior Cholecystectomy Spleenectom Nephrectomy Cystectomy Gastrectomy Diverticulectomy Rupture Hepar Cytectomy pda cysta pancreas Cysta Ductus Choledocus Tumor Mesenterium Sectio Caesaria Extended phylolithotomy Urethrolitotomy Stenosis Urethra Glosectomy Tracheostomy Ekschocleasi Katup Rahang Perawatan Trauma Thorax Konservatif Katarak Kongenital Eksentrasi Rekanalisasi + Toilet Luka + Rekonstruksi Palpebra Bronchoskopi


9 22. KHUSUS 2 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JENIS TINDAKAN Eksplorasi Laparatomy o/k Trauma Appendicitis Akut pada Anak Hepatobilier operasi Anastomose Intestinum Anastomose Ureter ORIF Patah Tulang pada Persendian Palatoschisis Batu Buli – Buli + Koreksi divertical Perawatan CTEV Konservatif Timpanoplasty / Rinoplasty SC dengan Gemelli SC dengan MOW Cystectomi/SOS/SOD/KET SC anak lebih 2

23. KHUSUS 3 NO 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS TINDAKAN Postero Sagital Anorectoplasty Cholecystectomy + EXP CBD Korektif Cheff Rekonstruksi Patah Tulang Wajah Bi Volve Nephrolitotomy Koreksi VPJ Stenosis Mastoidektomi Histerectomy

24. KHUSUS 4 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JENIS TINDAKAN Hemicolectomy Mill’s Operation Low Anterior Resection Simple Mastectomy Superficial Porsidectomy Thoracotomy Koreksi Hypospadia Tindakan Ho Yang Lain Maksilektomi Parial / Total Ekstirpasi ANJ (THT) Histerectomy + Ovarectomi Ovarectomi + Perlengketan

25. KHUSUS 5 NO 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS TINDAKAN Whipies Prosedural Rondy Prosedural Total Hip Replacement Radical Mastectomy Glosertomy Parotidectomy Tiroidectomy V.P Shunt


10 NO 9 10 11 12 13 14

JENIS TINDAKAN Koreksi HNP Koreksi Tulang Belakang Free Flap Shunting Bilodigest Laryngektomi Radikal Histerectomi

B. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL 1. SEDERHANA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS TINDAKAN SWD MWD USD(Ultra Sound Diatermi) Elektrical Stimulasi(ES) Traksi(Lumbal/Cervical) Infra Red+Latihan Post CVA Infra Red+Latihan Post Operasi Latihan Cerebal Palsy (Gangguan Tumbuh Kembang) Senam Hamil+BukuPanduan Senam Hamil Senam Nifas+Pijat Bayi Infra Red+L atihan dengan Senam Gymnastik

2. KECIL NO 1 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN SWD+Traksi SWD+Elektrical Stimulasi MWD+Traksi USD+Traksi USD+ES

3. SEDANG NO 1 2

JENIS TINDAKAN Infra Red+Elektrikal Stimulasi+Latihan Infra Red+Traksi+Latihan

C. TINDAKAN MEDIK MULUT DAN GIGI 1. SEDERHANA I NO 1 2 3

JENIS TINDAKAN Pemeriksaan Konsultasi Perawatan dengan obat-obatan

2. SEDERHANA II NO 1 2 3 4

JENIS TINDAKAN Angkat Jahitan Post Operasi Ganti Drain Perawatan dengan Soluks Trauma jarinagan lunak tanpa latihan


11 3. SEDERHANA III NO 1 2

JENIS TINDAKAN Pencabutan Gigi Sulung dengan Chlor Etil Tumpatan Sementara dengan Fletcher

4. SEDERHANA IV NO 1 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN Pencabutan Gigi Sulung dengan Lidocain Pencabutan Gigi Permanen tanpa penyulit dengan Lidocain Tumpatan Sementara dengan Cavit Tumpatan Glass lonomer Kecil Tumpatan Amalgam Kecil

5. KECIL I NO 1 2 3 4 5 6 7

JENIS TINDAKAN Pencabutan Gigi Permanen tanpa penyulit dengan Pehacain Perawatan Perdarahan dengan Tindakan Tumpatan Glass linomer Besar Tumpatan Amalgam Besar Bongkar Mahkota Jaket Penambahan Gigi berikutnya Partial Denture Arklirik Pembersihan Karang Gigi Sedikit Satu Rahang

6. KECIL II NO 1 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN Pencabutan Gigi Permanen tanpa penyulit dengan Citoject Tumpatan Komposit Kecil Reparasi Partial Denture Arklilik Pembersihan Karang Gigi Banyak Satu Rahang Kontrol Perawatan Ortodonsi

7. KECIL III NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JENIS TINDAKAN Pencabutan Gigi Permanen dengan Penyulit dengan Pehacain Tumpatan Komposit Besar Eksisi Oper Culum Eksterpasi Epuils Eksterpasi Mukokel Ginggivektomi Setengah Rahang Alveolektomi Setengah Rahang Incisi abses Extra/Intra Oral Frenektomi per Frenulum Kuretase Reposisi Dislokasi Mandibula secara Manual Perawatan Saluran akar Anterior sampai selesai Perawatan Mumifikasi Mahkota Arkilik Kontrol Perawatan Ortodonsi dengan Ganti Bahan Penambahan Gigi berikutnya Flexy Denture


12 8. KECIL IV NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

JENIS TINDAKAN Pencabutan Gigi Permanen dengan Penyulit dengan Citiject Ginggivektomy 1 Rahang Alveolektomy 1 Rahang Perawatan Saluran Akar Posterior sampai selesai Odontektomy Semi Erupsi Perawatan Saluran Akar Vital One Visite Onlay Partial Denture Arkilik 1 Gigi Mahkota Arkilik dengan Pasak

9. SEDANG 1 NO 1 2 3 4

JENIS TINDAKAN Odontectomy Mesio Versi Rebasing Full Denture Arkilik Satu Rahang Relining Immediate Denture 1 Gigi

10. SEDANG 2 NO 1

JENIS TINDAKAN Odontectomy Horisontal

11. SEDANG 3 NO 1 2 3

JENIS TINDAKAN Odontectomy Non Erupsi Obthrator Space Maintener Lepasan

12. SEDANG 4 NO 1 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN Space Maintener Cekat Ortodonsi Lepasan 1 Rahang Mahkota Porselen 1 Gigi Flexy Denture 1 Gigi Metal Frame Denture 1 Gigi

13. BESAR 1 NO 1 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN Fraktur Prosessus Alveolaris Interdental Wiring Ortodonsi Lepasan 1 Rahang dengan Skrup Apeks Reseksi 1 Rahang Mahkota Porselen dengan Pasak Flexy Denture Kombinasi Mtal 1 Gigi


13 14. BESAR 2 NO 1

JENIS TINDAKAN Full Denture Arkilik 1 Rahang

15. BESAR 3 NO 1 16.

JENIS TINDAKAN Operasi gigi miring (impaksi) pada rahang atas/bawah

BESAR 4 NO 1

JENIS TINDAKAN Ortodonsi Remofix 1 rahang

17. TINDAKAN KHUSUS 1 NO 1 2

JENIS TINDAKAN Ortodonsi Cekat 1 Rahang Operasi Gigi M3

BUPATI MALANG, Ttd. H. RENDRA KRESNA


A. TINDAKAN MEDIK 1. SEDERHANA 1

Recommend Documents