Szakcikk
A Teljesítmény Volumen Korlát hatása a járóbeteg szakellátásra A Fejér Megyei Szent György Kórház hazánk egyik legnagyobb kórháza, 2006-ban 1.267 aktív és 512 krónikus finanszírozású ággyal rendelkezett, a mellkassebészeten és a transzplantáción kívül minden szakma képviselteti magát a Közép-Dunántúli Régió legnagyobb egészségügyi szolgáltató intézetében. Az elemzés adatainak forrása a központi telephelyen található II. szakambulancia rendeléseinek controlling elszámolása. Rácz György közgazdász
I. A vizsgálat helye, körülményei A controlling rendszer 1997-ben került bevezetésre a Szent György Kórházban, a Diebold Kft segítségével, egy osztrák szoftver használatával. 2001. óta az Intézet egy saját fejlesztésű rendszert alkalmaz, mely jobban megfelel egy egészségügyi szolgáltató által támasztott igényeknek. A rendszerben minden adatbázisnak megvan a maga feladata, (pl. főkönyvi-, háttérszolgáltatói-, járóbeteg adatok) de a közös fejlesztés miatt a különböző részek adatstruktúrája mindenütt ugyanaz, ezért az adatáramlás a különböző részek között zökkenőmentes.
A vizsgálatban használt költségtípusok leírása: Orvosbér: a szakrendelést ellátó orvos(ok) rendelési időre eső bérjellegű költsége Asszisztencia bére: a szakdolgozók bérjellegű költsége Készlet: gyógyszer, kötszer, irodaszer, háztartási anyag felhasználás Külső szolgáltatások: telefon, külső szállítás, vállalkozó orvosok költsége Szakmai szolgáltatások: sterilizálás, orvosi műszerek szerviz költsége
1. ábra. Költségösszetevők változása 2004–2005 181 178,7 125 150,5
7 814,2 10 477,9 27 140,7
Orvosbér
119 918,7 7 830,1 11 321,3 29 550,0
Asszisztencia bére
169 801,1
Készlet Külső szolgáltatások Szakmai szolgáltatások Háttérszolgáltatás
244 006,1
266 414,5
34 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.
Szakcikk 2. ábra. Költségösszetevők m egoszlása szakmánként 2004-ben Urológia Traumatológia Szülészet-nőgyógyászat Szemészet Ortopédia Neurológia Belgyógyászat Gyermeksebészet Fül-orr-gégészet Fizikoterápia Érsebészet Csecsemő-gyermekgyógyászat Általános sebészet AIBO anaest.szakrend. Kardiológiai szakrendelések 0 Orvosbér
Asszisztencia bére
20
40
Külső szolgáltatások
60
80
Szakmai szolgáltatások
100 % Háttérszolgáltatás
3. ábra. Költségösszetevők m egoszlása szakmánként 2005-ben Urológia Traumatológia Szülészet-nőgyógyászat Szemészet Ortopédia Neurológia Belgyógyászat Gyermeksebészet Fül-orr-gégészet Fizikoterápia Érsebészet Csecsemő-gyermekgyógyászat Általános sebészet AIBO anaest.szakrend. Kardiológiai szakrendelések 0 Orvosbér
Asszisztencia bére
20
40
Külső szolgáltatások
Háttérszolgáltatások:
kiszolgáló személyzet bére (kartonozó, adminisztrátorok, liftkezelők, takarítók bére), épület karbantartás, számítógépes hálózat költsége A számításokban a központi irányítás költsége nem szerepel. A vizsgálat nagyságrendjei: heti 2.337 óra szakorvosi rendelés, éves szinten több, mint félmilliós esetszám, közel 600 mFt-os éves költségtömeg. Ezáltal, ha vannak eltérő jövedelmezőségű szakmák, a végszámok már alkalmasak tendenciák követésére. II. A szakrendelések jövedelmezőségének vizsgálata 2004-2005. között A két vizsgált évben szakrendelési költséghelyenként vizsgáltuk a kiadásokat, az ellátott betegszámot, a vizsgálatonként
60 Szakmai szolgáltatások
80
100 % Háttérszolgáltatás
bekódolt beavatkozások számát, a teljesítmény pontszámát, és az egy órára eső viszonyszámokat. II.1 A költségösszetevők változása 2004 és 2005 között a kötelezően megadott béremelések miatt az orvosbérek szakrendelésekre eső része 6,7%-kal nőtt, ez több mint 11 millió Ft-os éves költségnövekedést jelentett. Az asszisztencia bére 9,2%-kal lett magasabb az előző évhez képest – ez 22,4 mFt-tal több bérjellegű kiadással járt. A béremelések miatt az Intézetnek kevesebb forrása lett gyógyszerre, kötszerre, gyógyárura – a Készletek felhasználása 8,2%-kal (közel 2,5 mFt-tal!) csökkent a magasabb ellátott estszám és az infláció ellenére is. A szakrendelő által igényelt Külső szolgáltatások (telefon, posta, műszerek javítása) 7,4%-kal csökkentek, ez 843 eFt-os megtakarítást jelent egy év távlatában. A Szakmai szolgáltatások az előző időszak szintjén maradt, a Háttérszolgáltatások 4,4%-os növekedésének oka EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.
| 35
Szakcikk 4. ábra. Az ellátotott esetszám alakulása 2004-2005 között (bázis a 2004-es év) Szakrendelő összesen Urológia Traumatológia Szülészet-nőgyógyászat Szemészet Ortopédia Neurológia Belgyógyászat Gyermeksebészet Fül- orr- gégészet Fizikoterápia Érsebészet Csecsemő-gyermekgyógyászat Általános sebészet AIBO anaest.szakrend. Kardiológiai szakrendelések
95
100
105
110%
5. ábra. Egy esetre jutó pont alakulása 2004-2005-ben Szakrendelő összesen Urológia Traumatológia Szülészet-nőgyógyászat Szemészet Ortopédia Neurológia Belgyógyászat Gyermeksebészet Fül- orr- gégészet Fizikoterápia Érsebészet Csecsemő-gyermekgyógyászat Általános sebészet AIBO anaest.szakrend. Kardiológiai szakrendelések
2005 2004
600
700
800
900
az energiaárak növekedése, és a háttérszolgáltatói vonalon dolgozók béremelése. A költségösszetevők változását az 1. sz. grafikon szemlélteti. Mindez az átlagos változás megmutatkozik a szakrendelések költségösszetevőinek a változásában is. A szakmák közti összehasonlításból kiderül, hogy a feladatokhoz szükségesen változik a személyzet száma és összetétele, valamint hogy a Háttérszolgáltatói rész nagyjából állandó részt képvisel az összes költségből. Az osztályos költségösszetételeket a 2. és 3. számú grafikonok mutatják be. II.2. Az esetszámok, beavatkozási számok és pontszámok változása A II. Szakambulanciában ellátott esetek száma 2005-ben 12,5 ezer beteggel nőtt meg, ez átlagosan 1,4%-os növekedést takar. Az esetszám annak ellenére nőtt, hogy a beküldő háziorvosok kb. egyharmada az Irányított Betegellátási Rendszeren keresztül az ellenkezőjében anyagilag is érdekelt volt. Az előző évhez képest csökkent az esetszám a Kardiológiai szakrendeléseken (-6,4%), az Ortopédián (-5%), valamint a Gyermekgyógyászaton (-7,3%). Legnagyobb növekedés a Szülészet-nőgyógyászaton (+9,4%) és az Érsebészeten (+11,1%) volt. Az esetszám változását a 4.sz. grafikon mutatja be.
36 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.
1 000
1 100
1 200
1 300
1 400
pont/eset
Az egy esetre jutó pontszám egy év alatt átlagosan 1.348 pontról 1.359 pontra nőtt. A növekedésnek nincs szakmaspecifikus változása, a Neurológia kivételével minden szakrendelőben nőtt az egy estre jutó pont. Az egy esetre vetített pontszámokból kiderül, hogy a Szemészeten egy eset átlag 1.481 pontot hoz, ezzel szemben a Fizikoterápián egy eset csak 760 pontot, egy Ortopédiai eset csak 808 pontot ér. Ezek az adatok jó kiindulópontja tudnak lenni az erőforrások (létszám, műszerbeszerzés) elosztásának is. Az egy esetre jutó pontszám alakulását a 5. számú grafikon mutatja be. II.3 Az egyes szakrendelések gazdasági eredményei 2004-ben a szakrendelések közül legnagyobb nyeresége a Szemészetnek (28,6 mFt) volt, mellette a Kardiológiai szakrendeléseknek volt még magas fedezete (17 mFt) Összességében a 15 profil közül 6 volt nyereséges, a Szakrendelő összesített nyeresége pedig 4,9 mFt volt. A Szent György Kórház alacsony Teljesítmény Volumen Korlátja miatt az egy járóbeteg pontra jutó valós OEP-bevétel 2004-ben 1,206 Ft volt, 2005-ben pedig 1,163 Ft/pont lett a degressziós érték. A kötelezően megadott bérfejlesztések, az energia-áremelkedés és az infláció ellensúlyozása tehát nem történt meg, a járóbeteg profilból forráselvonás történt. Ennek eredményeképpen 2005-ben összesen 23,6 mFt-os veszteséggel zárt a Szakambulancia, és a szakmák között egyre
Szakcikk 6. ábra. A II. Szakrendelő szakmáinak nyereségtartalma 2004-ben (ezer Ft) 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 -5 000 -10 000 -15 000 Kardiológiai szakrendelések
AIBO anaest. szakrend.
Általános sebészet
Csecsemőgyermekgyógy.
Érsebészet
Fizikoterápia
Fül-orrgégészet
Gyermeksebészet
Belgyógyászat
Neurológia
Ortopédia
Szemészet
Szülészetnőgyógyászat
Traumatológia
Urológia
Ortopédia
Szemészet
Szülészetnőgyógyászat
Traumatológia
Urológia
7. ábra. A II. Szakrendelő szakmáinak nyereségtartalma 2005-ben (ezer Ft) 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 -5 000 -10 000 -15 000 Kardiológiai szakrendelések
AIBO anaest. szakrend.
Általános sebészet
Csecsemőgyermekgyógy.
Érsebészet
Fizikoterápia
Fül-orrgégészet
nagyobb lett az eltérés. A szakmák eredményességét a 6. és 7. számú grafikonok mutatják be. II.4 A Szakrendelések eredményességének összegzése A két év összehasonlításából megállapítható, hogy a szakmák nyereségességének egymáshoz való viszonya nem változott. A Szakrendelő összes kiadása 35,7 mFt-tal nőtt, míg a bevételei csak 7,2 mFt-tal növekedtek, melynek egyértelmű oka a Teljesítmény Volumen Korlát, mivel a WHO-pontban kifejezett teljesítmény 24,2 millió ponttal nőtt. Emiatt a 2004-ben még pozitív fedezetű (+4,9 mFt) Szakrendelő 2005 év végére negatív lett (-23,6 mFt). A magasabb ellátott esetszámhoz csökkent a készletfelhasználás, amiből egyértelműen következik a betegellátás színvonalának csökkenése. A kötelező bérfejlesztések miatt az Intézetnek nincs lehetősége a pozitív ösztönzésre, és a nagy veszteséget termelő szakrendelések szankcionálására sem. Fejér megye a lélekszámhoz képest hazánk egyik legkisebb OEP-bevételt kapó, legkevesebb kórházi ággyal rendelkező megyéje. A TVK teljesítmény-visszafogó hatása nem érvényesülhetett olyan környezetben, ahol minden gyógyító kapacitás a maximumon van kihasználva. A Szent György Kórház számára a járóbeteg TVK fél év alatt 180 millió Ft forráselvonást jelentett, igen nehéz helyzetbe hozva az Intézetet. III. A járóbeteg-ellátás piaci átalakulása 2006-ban Magyarország legnagyobb privatizálatlan szektorában, az egészségügyben nagy változások indultak el. A legtöbb piaci szereplő a struktúra változásaira még nem volt
Gyermeksebészet
Belgyógyászat
Neurológia
felkészülve, szükség van egy egész társadalmat érintő teljes szemléletváltozásra is, ami nem kevés időbe telik. A főbb változások: – 5 perces szabály – a rendelések szándékos lassítása. – 5%-kal alacsonyabb TVK az előző évhez képest. – Egységes adatszolgáltatás a házi- és a magánorvosok felől. – Vizitdíj bevezetése. III. 1. A piaci szereplőkre tett hatások Az, hogy az egészségügyet át kell vezetni a szolgáltatói szférába, az nem kérdéses. Ez a piac félig-meddig már működik, csak nem államilag ellenőrzötten. A legkeresettebb orvosok mögött a magánrendelésen kívül fekvőbeteg háttér is van – egy ellátó intézet minden diagnosztikájával együtt. A bevételek maximalizáltsága miatt az Intézetek kénytelenek olcsóbbá tenni a betegellátást, ez legalább az első időkben biztosan minőségi romlással fog párosulni. A legkiszolgáltatottabb rétegek a betegek oldaláról a magánrendelést megfizetni nem tudó, hosszú várólistákat kivárni kénytelen csoport, a dolgozók oldaláról a nem szakképzett dolgozók csoportja. Az első csoport a rosszabb minőségű ellátás miatt, a második csoport a munkahelyének elvesztése miatt lesz elégedetlen. A vizitdíj az ügyeleteket ellátó orvosok körében népszerű, a „fölösleges” betegek egy részét talán távol tartja. A névleges összeg is alkalmas arra, hogy a biztosítottakban tudatosuljon, hogy az ellátás nem ingyenes, hanem megfelelő színvonalon igenis sokba kerül. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.
| 37
Szakcikk A maximalizált bevételek miatt a kisebb települések “odajáró”, esetleg teljesítményarányosan fizetett orvosai kerülnek nehéz helyzetbe az ellátást megszervezni felelős önkormányzatokkal együtt. A betegek jobban szituált része “ha már fizetni kell” – akkor inkább fogja választani a délutáni (munka utáni) kényelmesebb, várakozás nélküli magánrendelést. A súlyosabb betegek ellátása úgyis az államilag finanszírozott helyeken folytatódik. A megnövelt adminisztrációs teher miatt a privát szektor több szakdolgozót lesz kénytelen foglalkoztatni, míg a legjobb munkaerők elhagyják a közszférát a jobb anyagi lehetőségek miatt. III.2. A piaci szereplők Az állam Beszedi a biztosítási díjat, elosztja (és kiegészíti) a forrásokat. A törvényi szabályozás az ő kezében van. Célja a rendszer átalakítása, a hatékony, jó minőségű ellátás biztosítása a költségvetési keretek betartásával. A legerősebb fegyverei között a finanszírozási szerződések megkötése/módosítása, illetve a TVK nagyságrendjének megállapítása is szerepel. Költségvetési szolgáltatók Szeretnék kielégíteni mindenki igényeit, maximálisan ellátni a beteget, de túl sok törvény vonatkozik rájuk, (Közalkalmazotti bértábla, Államháztartási-, Közbeszerzési törvény, stb.), Leginkább “hozott anyagból dolgoznak”, részben ki vannak szolgáltatva a háziorvosoknak. Magánszolgáltatók Vannak szektorok, ahol mintaértékűen működik a magántőke alapú ellátás (Dialízis központok, CT-MR), de a privát orvosok és központok közül is sokan szívesen kötnének az állam által finanszírozott szerződéseket is. Általában fizetős, és jól felszerelt rendelésekről beszélhetünk, ahol legtöbbször a délelőtt még állami szektorban dolgozó, vállalkozó szellemű és tőkéjű orvos fogadja a betegeit. A betegek Az ellátásokat igénybevevők közül csak kevesen járnak szűrővizsgálatokra, és van egy elég széles réteg, amelyik nem fizet a szolgáltatásokért. Megszokták, hogy az ellátás ingyenes, hogy mennyibe kerül, nem is érdekli. Ha jó az ellátás, “szeretni fognak” orvoshoz járni, a mostani intézkedések között elképzelhető egy kis “leszoktató” szándék is, ami annyiban igaz, hogy sok idős és egyedülálló ember életében jelentős esemény a rendszeres orvosi ellenőrzés is. Makroökonómiai szempont Az egészségügy átalakításában a járóbeteg-ellátás feladatai között szerepel a jelenleg fekvőként ellátott betegek egy részének ellátása, miközben a mostani járóbetegek egy részét a háziorvosoknak kellene ellátni, vagy nem beküldeni. A várólisták növekedésével a betegek egy része a magánrendelések felé fog fordulni, emiatt várhatóan több és talán kicsit olcsóbb magánpraxis lesz a közeljövőben. Az Európában nagyon alacsonynak számító magyar orvosbérek növelése még nem került napirendre, a magánszektor erősödése vélhetően hosszú távon nem lesz elégséges plusz jövedelem az egyre öregedő orvostársadalomnak, és a velük együtt dolgozó szakdolgozóknak sem.
38 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.
Az Euro bevezetése miatt előtérbe került, hogy Magyarországon sok a közalkalmazott. Ha ez a tény találkozhat azokkal a gondolatokkal, miszerint az egészségügyi szolgáltatókra túl sokféle törvény vonatkozik csak a működési formájuk miatt, megtörténhet a közeljövőben akár az is, hogy az Intézeteknek kötelező lesz más formában (KHT, KFT, stb.) működni. IV. Összegzés A Teljesítmény Volumen Korlát a bevezetésekor mentes volt mindenfajta szakmai háttértől – célja egyértelműen az OEP által kifizetett összeg csökkentésére irányult. Azóta minden ellátó intézet életében meghatározó fontosságú lett. Az Állam a szolgáltatókra bízta, hogy olcsóbban, hatékonyabban gyógyítsanak, az esetleges megszüntetésekkel, leépítésekkel együtt. Később a TVK egy olyan irányszámmá alakult, amivel az ellátó intézetek pontosan tervezni tudták a várható bevételeiket – csakhogy ezek a keretek bármikor, egy tollvonással megváltozhatnak. A struktúraváltás nehézségei közben az állam mintegy elfelejtkezett az egészségügybe bevonandó magántőke kedvező helyzetbe hozásáról. A biztosítók előtti piacnyitás, ha nem is társadalombiztosítói, de kiegészítői szinten is jelentős forrásokat tudna megmozgatni. A finanszírozás továbbra is (jó esetben) csak a működési költségeket fedezik, az amortizáció beépítése a finanszírozásba nem történt meg. A magántőke megjelenéséhez hiányzik a piac hosszú távú kiszámíthatósága, hogy közép- és hosszú távon is tudják a befektetők, mire számíthatnak. Az is igaz, hogy amennyiben a szolgáltatók jelentős része napjainkban magánkézben lenne, az ágyszámok-, óraszámok-, és TVK-k egyoldalú módosítása ellen az intézetek „monopolhelyzettel való visszaélés” miatt nyújthatnának be keresetet. A költségvetési szervek ilyet biztosan nem fognak tenni. Az egészségügy átalakítása hosszú évek óta váratott magára, a TVK ennek egyik eszköze lett. A volumenkorlát mögé bújtatott forráskivonás viszont nehéz helyzetbe hozta az ellátó intézeteket, főleg a változásokra nehezebben reagáló- illetve a beküldőinek kiszolgáltatott Kórházakat. A Kórházak, Szakrendelők költségtömegének legnagyobb része teljesítménytől független fix költség, a bevételek döntő részét viszont teljesítményarányosan kapják. A rendelkezésre állási-, és a progresszivitási díj megjelenése már elismerte a magasabb szinten dolgozó intézetek költségesebb fenntartási minimumjait, és vannak kisebb szakmák, amelyek a teljesítményfinanszírozás mellett alapdíjban is részesülnek. Véleményem szerint a jövőben ezen forma felé történik eltolódás – az Intézeteknek érezni kell a biztos hátteret maguk mögött, és ez esetben a teljesítménynövekedésre sem lesznek rákényszerítve. Az utóbbi 10 évben az egészségügy adatkezelése hatalmas fejlődésen ment keresztül. Eleinte a saját intézetben ellátott fekvőbetegek járóként történő lejelentésének ellenőrzésére sem volt kapacitás, most pedig már ott tartunk, hogy a biztosítottak után befizetett összegek is on-line ellenőrizhetőek. A közeljövőben talán eljutunk oda, hogy a szakmailag alátámasztott protokollok alapján megfogalmazott minimálfeltételek alapján kap a szolgáltató olyan TVK-t, amely tartalmazza az amortizációt, és amely elegendő a feltételek biztosítására is.
A szerző a Fejér Megyei Szent György Kórház controlling csoportvezetője
