A SZOCIALIZÁCIÓ ÉS A MOTIVÁCIÓ KÉRDÉSE A PSZICHOTERÁPIÁBAN
Dr. Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK, Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés III. évfolyam 2013.
Motiváció • a pozitív változás szükséges feltétele • a pszichoterápia önkéntes vállalás, a páciens döntése szükséges hozzá • nem passzív folyamat, a páciens aktív részvétele és felelősségvállalása kell hozzá • nonspecifikus faktor is egyben
Szocializálás a terápiára • a pszichoterápia protokollja szerint a Diagnosztikus és indikációs szakasz (előfázis) feladatai közé tartozik • az előfázis célja a diagnózis felállítása: 1. Pszichiátriai diagnózis (BNO-10, DSM-V) 2. Pszichoterápiás diagnózis • Javasolt-e (indikált) a pszichoterápia? • Alkalmas-e a személy pszichoterápiára? • Elérhető a megfelelő módszer? • Milyen attitűddel jött: passzív, aktív? • Illeszkedik-e a terapeuta és a páciens személyisége? • Motiváció?
Szocializálás a terápiára Alulszocializáltság oka lehet: • kulturális (nagy társadalmi különbség terapeuta és páciense között) • személyes (korábbi ismeretek, olvasmányok hiánya, dezinformációk) • betegségből következő (pszichoszomatikus beteg, pszichés érintettség el nem fogadása)
A szocializálás lépései • • • • •
a páciens állapotának felmérése, tájékoztatás előnyök, hátrányok, a kezelés várható hatása más kezelési lehetőségek közös cél megfogalmazása terápiával kapcsolatos félelmek, ambivalenciák tisztázása („küldött” beteg) • páciens elvárásai • terápiás módszer megbeszélése, mit várunk el tőle • terápiás munka és keretek megbeszélése (hely, idő, lemondás, díjazás)
Szocializálás a terápiára Módszerre szocializáljuk a személyt: • „Mondjon ki mindent, ami eszébe jut….” (szabad asszociáció) • „Beszéljen a nehézségeivel kapcsolatos érzéseiről…” (személyközpontú) • „Idézzen fel egy olyan helyzetet, amikor nagyon szorongott vagy nagyon erőteljesen jelentkezett a problémája! Mit érzett, mi futott át a fején akkor?” (szókratészi kérdezés, KVT)
Szocializálás a terápiára a szocializálás fontos eleme a beteg problémáiban szerepet játszó pszichés problémák közös megértése ↓ a szocializálás is vezethet terápiás változásokhoz (pl. összefüggések felismerése), és bizonyos esetekben maga a szocializálás a terápia ↓
↓ „kettős szerződés” modell (Salkovskis, 1996): hipochondriasis: Beteg : a probléma az, hogy megmagyarázhatatlan testi tünetei, súlyos betegsége van Terapeuta : a probléma inkább az, hogy attól fél, hogy súlyos betegsége van Mindkét lehetséges magyarázatot egyaránt elfogadjuk, a terápiás folyamat mindkét nézet mellett és ellen szóló érvek megbeszélésével folytatódik. Hogyan illeszkednek e magyarázatok a páciens saját tapasztalataihoz?
tra
A viselkedésváltozás transzteoretikus modellje (Prochaska & DiClemente, 1983) 1. Prekontemplatív (Töprengés előtti) fázis: nincs tudatában a problémának, nincs szándékában a változás 2. Kontemplatív fázis (Tépelődés): felismeri a problémát, de még nem tesz aktív lépéseket; pro és kontra érvek mérlegelése 3. Preparációs (Előkészületi) fázis: megformálódott, megerősödött szándék viselkedéses jegyekkel 4. Demonstratív (Cselekvési) fázis: a viselkedés módosítása 5. Fenntartási fázis: a visszaesés megelőzése és a nyereségek megszilárdítása A különböző szakaszok különböző motivációs szinttel járnak, és más-más intervenciókat tesznek szükségessé!
AMBIVALENCIA • az a pszichés állapot, amikor az egyénnek együttesen fennálló, de egymással ellentétes érzései vannak ugyanazon dolog felől (Orford, 1985) • természetes jelenség (ritkán tudunk valamit 100%-osan) • bizonyos problémák esetén (pl. addikciók, bulimia, anorexia) kifejezettebb, a probléma lényegéhez tartozik • motiváció a pozitív változásra / motiváció a problémaviselkedés fenntartására
természetes motivációhiány, jelenség, Az ambivalencia ellenállás, az akár a probléma értelmezése ítélőképesség zavara, lényege is lehet, személyiségprobléma a döntési helyzet konfliktusa az ambivalencia Alkalmazott eszköz meggyőzés megértése: motivációs interjú az ambivalencia feloldása, döntés tagadás, a probléma segítése, a pozitív Várható eredmény bagatellizálása viselkedésváltozásra irányuló motiváció növekedése
Az ambivalencia kialakulásának és fenntartásának tényezői 1. a viselkedéshez való kötődés • szerfüggőség (nikotin, alkohol, kábítószer) • tolerancia - dózisnövekedés • tanulási hatások, kondicionálás (pl. bátrabb lesz társaságban) • pszichológiai függőség: mindkét alternatíva (folytatni vagy abbahagyni) félelmetes 2. attitűdök és értékek „Csak így elviselhető az élet.” „Nem tudok élni az anyag nélkül.” „Mindennek van ára, ennek is.”
Az ambivalencia kialakulásának és fenntartásának tényezői 3. alacsony önértékelés tudja, hogy káros a szer, de mégsem tud nélküle megbirkózni a helyzetekkel „Nem hiszem, hogy képes lennék nemet mondani” 4. társas közeg: csoporthatás „Ha abbahagyom az ivást, elvesztem a barátaimat.” 5. paradox reakciók Minél inkább felhívják a személy figyelmét az addikció negatív hatására és következményére, annál inkább fokozódhat a függőség - sokszor még élete kockáztatásával is. 6. csökkent önkontroll
Motivációs interjú (Miller, Rollnick, 1991, 2002)
• Hogyan segítsük a személyeket problémáik felismerésében és kezelésében, ha az elutasítják a változást vagy ambivalensek? • személyközpontú interjútechnika • CÉL: feloldani a konfliktust a változás ellen és mellett ható érvek között növelni a változásra irányuló motivációt ösztönözni a pozitív viselkedésváltozást • a viselkedésváltozás evidence based módszere
Motivációs interjú • az elvárások megfogalmazása és a konfliktus elemeinek tisztázása: mi lenne, ha folytatná és mi lenne, ha abbahagyná a problémaviselkedést? • a páciens belső elkötelezettségének (felkészült-e a változásra?) és ambivalenciájának megértése (szeretne leszokni, de fél, hogy a szer nélkül gátlásos lesz a társas helyzetekben) • a konfrontáció elkerülése → kliens elkezdi védeni a status quo-t, nem jut el a kontempláció fázisába (hogy egyáltalán megfontolja a döntést)
A klinikai alkalmazás alapelvei 1. Az empátia kifejezése és az aktív hallgatás • az elfogadás elősegíti a változást („nehéz lehetett rászánni magát, hogy eljöjjön”) • reflektív hallgatás alapvető • az ambivalencia természetes – ezt ki kell mondani 2. A diszkrepancia előidézése • a káros viselkedés és a fontos életcélok közti ellentmondás tudatosítása • a páciens érveljen a változás érdekében: mi az addikció előnye és hátránya? 3. A meggyőzés és konfrontáció elkerülése • a terapeuta NE érveljen, mert a védekezés felerősíti a védekezést, és NE címkézzen, mert az káros és szükségtelen • ellenállás esetén stratégiát kell változtatni („tényleg igaza van, mást is tekintetbe kell venni”)
A klinikai alkalmazás alapelvei 4. Haley-féle „judo” vagy negatív asszertivitás az ellenállás kezeléséhez • percepcióváltás a terapeuta részéről: nem nyújtani felületet az ellenállásra, egyetérteni a beteggel: „lehet, hogy tényleg korai még az, hogy eljött, lehetne még várni vele….” • választási lehetőségek felkínálása: „nem muszáj most dönteni, lehet később is…”, „kezdhetjük egy másik problémával” 5. Önhatékonyság támogatása • a változásba vetett bizalom • a páciens képes problémák megoldására • személyes felelősség átkeretezése: nemcsak képes rá, hanem az ő felelőssége: neki kell végrehajtania, különben nem következik be
I. szakasz: motiválás a változásra Hasznos erősségek, erőfeszítés elismerése, megerősítés, támogatás nyitott kérdések alkalmazása
Kerülendő kérdés-felelet játék
aktív, reflektív figyelem, empátia
mindentudó szakember viselkedés
összefoglalások alkalmazása
korai fókusz
konfrontáció
I. szakasz: motiválás a változásra + a változás-beszéd kiváltása: olyan én-erősítő állítások, megállapítások előhívása, amelyek jelzik, hogy • felismerte a problémát • akar vele foglalkozni • változtatni szeretne • bízik a változásban
I. szakasz: motiválás a változásra A probléma felismerése • Miből gondolja, hogy ez probléma? Milyen nehézségeket okozott a szerhasználat? • Miből gondolja, hogy másoknak is árt az italozással? A vele való foglalkozás • Miben zavarja az ivás? • Miből gondolja, hogy másokat zavar? • Mit gondol, mi lesz, ha nem történik változás?
I. szakasz: motiválás a változásra A változás iránti igény • Az, hogy itt van, arra utal, hogy egy kicsit azt gondolja, tennie kellene valamit. Miért gondolja ezt? • Miért kellene változtatni? A bizakodás és optimizmus jelzése • Miből gondolja, hogy végig tudja vinni a változást, ha már eldöntötte? • Mi segíti, hogy változtatni tudjon?
I. szakasz: motiválás a változásra 1. Relevancia: azon szempontok meghatározása, amelyek számára személyesen fontossá teszik a viselkedésváltozást 2. Rizikók, veszélyek felmérése: a lehetséges negatív következmények azonosítása (rövid- és hosszú távú, környezetre ható stb.) 3. Jutalmak és nyereségek hangsúlyozása: a számára releváns potenciális nyereségek azonosítása 4. Akadályok: a leszokást nehezítő/ gátló tényezők azonosítása, megoldási stratégiák kidolgozása 5. Ismétlés
Döntési egyensúly Az ambivalencia megragadása: mi tartja benne, és mi segítene a változásban? • Szerhasználat előnye / hátránya • Abbahagyás előnye / hátránya • Extremitások: mi zavarja a legjobban? • Életcélok explorálása: életében mi a legfontosabb, vagy melyek a fontos célok? Előremutató kérdések: ha minden így marad, mit gondol, mi lesz x év múlva?
II. szakasz: az ellenállás kezelése Kulcs: a terapeuta kommunikációja (annál sikeresebb, minél kisebb ellenállást vált ki a páciensből) Fontos az ellenállás felismerése (vitatkozás, félbeszakítás, tagadás, ignorálás), megértése (miből fakad?) és kezelése: • egyszerű reflexió, nyugtázás: „látom, hogy más a véleménye” • felerősített reflexió: „úgy látszik, Ön szerint a májkárosodásnak semmi köze az iváshoz” • kétoldalú reflexió: „nem szereti, ha drogosnak tartják, de az sem zavarja, ha füvezésből baja lesz”
• fókuszváltás: ha a beteg tudja, hogy a terapeuta a függőség abbahagyását szeretné („pillanat, várjunk egy kicsit és nézzük meg, mi minden van még itt a háttérben”). • egyetértés a fordulattal, amikor a páciens mégsem akar változni, kis útmutatással a változás irányába (pl. a családját okolja a helyzetért: „igaza van, ezzel is foglalkozni kell”) • személyes kontroll és döntés hangsúlyozása: „tényleg csak Ön tehet bármit is, Ön nélkül nem megy” • átkeretezés: pl. a páciens bagatellizálja az alkohol hatását „épp az a baj, hogy már nem is érzi, ezért nem árt az óvatosság ”
III. szakasz: a változás melletti elköteleződés erősítése • A változásra való készenlét elismerése • Mit gondol, mit kell tennie? Konkrét lépések megbeszélése, cselekvési terv kidolgozása • Kire támaszkodhat? • Mi lesz a legnehezebb? • A terápia elkezdése
IRODALOMJEGYZÉK • Perczel Forintos D.- Mórotz K. (szerk.) (2010). Kognitív viselkedésterápia. Bp.: Medicina, releváns részek • Miller, W, Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing. London: The Guilford Press • Rácz J. (1999). Addiktológia. Bp.: HIETE • Szőnyi G. - Füredi J. (szerk.) (2000). A pszichoterápia tankönyve. Bp.: Medicina, releváns részek • Urbán Róbert et al (2005). A dohányzás egészségpszichológiája. Bp: Országos Addiktológiai Intézet
