A szeptikus beteg hemodinamikai monitorozásának jelentősége

A szeptikus beteg hemodinamikai monitorozásának jelentősége Gál János

Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Budapest, 2008. október 29.

Az előadás témái I.

A monitorozás alapjai

II.

A szeptikus shock jellegzetességei

III.

Klinikai gyakorlat

IV.

Therápia-monitorozás

I. A monitorozás jelentősége

A monitorozás megfigyelést jelent és lehetőséget ad arra, hogy: 1. állapotot határozzunk meg 2. a kórlefolyást ellenörizzük 3. a kezelés eredményességét lemérjük és 4. a várható változásokat előre jelezzük.

I. Monitorizáló eszközök jelentősége? • 20000 betegen végzett randomizált vizsgálatban: – Pulsoxymetria használata a perioperatív időszakban nem javított érdemben a perioperatív mortalitás, - morbiditáson Moller et all.:perioperatve events and postoperativ complications Anesthesiology 1993;78:445-453

I. Mi olvasható le a Swan-Ganz katéterről? • A S-G-katéter használata nem befolyásolja a kimenetelét (Tuman, K.J. 1989)

szívműtétek

• A S-G-katéter hattyúdala (Reinhard, K. 1997) • Támadás a Swan-Ganz katéter ellen (Weil, M.H. 1998) • A technika, vagy az orvos a hibás? (Backer, D.D. 2003) • A S-G-katéteres adatok alapján végzett kezelési módok eltérőek (Jain, MM. 2003)

I. Ellentmondás?? A rosszul értelmezett, vagy nem megfelelően használt monitorozás veszélyt jelent a betegekre!!

Ezért továbbra is:

a legfontosabb monitor az orvos, nővér, asszisztens!!

„Csapdás a mi pályánk” (Prof. Romhányi)

Az invazív technikák elsajátításával és rutinszerű alkalmazásával a szövődmények előfordulása minimálisra csökkenthető.

A monitorozás oktatása szerves része kell, hogy legyen az orvos-, az asszisztens- és a nővérképzésnek!

I. Monitorozás típusai • Észlelés!!!! • Nem invazív (EKG, pulzoxymetria, RR stb.) • Invazív (artériás vérnyomás, Swan-Ganz stb.) • TEE (misztikus??)

II. Shock definíciója • A perfúzió csökkenése lehet – szisztémás (hypotonia) vagy – regionális (septicus shock) jelenség.

• A csökkent szöveti perfúzió szöveti hypoxiához, anaerob metabolizmushoz, gyulladásos kaszkád aktivációjához, vitális szerv elégtelenségéhez vezet. • A kimenetel a hypoperfúzió időtartamától, az érintett szervek számától, korábbi szervdysfunctio jelenlététől függ. • A cél a hypoperfúziós állapot észrevétele, az állapot súlyosságának és prognózisának felmérése, a szöveti oxigenizáció gyors visszaállítása és a szervelégtelenség kialakulásának kivédése.

II. Septicus shock • Septicus shock ellátása a változó haemodinamika miatt továbbra is kihívást jelent • Kezdetben csökkent szisztémás vascularis rezisztencia, normálalacsony preload és emelkedett CO • Emelkedett CO ellenére a szöveti oxigén extrakció egyenetlen (normál metabolikus igényű helyek fokozott-, és fokozott metabolikus igényű helyek csökkent keringése) • Emelkedett CO ellenére myocardium depressio is fennállhat (csökkent ejekciós frakció, jobb szívfél dysfunctio, bal kamra tágulat). • Késői fázisban szívfunkció tovább romlik, hemodinamika a cardiogen shockéra fog hasonlítani.

II. Elégtelen oxigénszállítás diagnózisa /shock/ • 1. Klinikai – pulzus, vérnyomás (MAP), hőmérséklet (mag/periféria), vizeletelválasztás, pulzoxymetria → megbízhatatlan, lassú változók, hypoperfúzió késői fázisát jelzik – Hemodinamikai paraméterek (PCWP, CO) félrevezetőek lehetnek

• 2. Biokémiai indikátorok – Pyruvát metabolizmus→ laktát, anion gap, pH (nem szenzitívek a regionális hypoperfúzióra)

II. A shock terápiájának alapcélkitűzései 1.

a shock kialakulásának és etiológiájának gyors diagnózisa

2.

a szisztémás és regionális perfúzió gyors visszaállítása a shock progressziójának és a sejtsérülésnek kivédése érdekében

3.

szervelégtelenség kivédése

Fókuszpontok: preload, contractilitás, afterload, O2 transport, szöveti oxigenizáció optimalizálása.

II. A perctérfogatot meghatározó tényezők + Diastoles compiance Vénás beáramlás

+ preload contractilitas

+

-

SVR

Verőtérfogat (SV)

+

Perctérfogat (CO)

+ szívfrekvencia +/-

Szimpatikus/paraszimpatikus tónus

afterload

III. Artériás nyomásmérés

III. SWAN-GANZ KATÉTER

III. PAP és PCWP mérés

III. SWAN-GANZ KATÉTER POZICIONÁLÁS

III. SWAN-GANZ KATÉTER POZICIONÁLÁS

III. Pulmonális katéter a jobb alsó lebenyben

III. Bevérzés a jobb alsó lebenyben

III. PiCCO plus Cent. Ven. catheter

Injectate temperature sensor housing PV4046

AP

13.03 16.28 TB37.0

AP

140

117

92

(CVP) 5 SVRI

2762

PC CI

PCCI

Interface cable PC80150 Injectate temperature sensor cable PC80109

HR

78

SVI

42

SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625

DPT Monitor cable PMK-206

PULSION disposable pressure transducer PV8115 Arterial thermodilution catheter

3.24

AUX adapte cable PC81200

Connection cable to bedside monitor PMK - XXX

III. PiCCO plus

III. TEE

III. Transoesophagealis echocardiographia • Egyszerűen bevethető, kevésbé invazív módszer Hemodinamikai monitorozásra alkalmas funkciók: • Intrakardialis volumenstatus felmérése, gyors (akár folyamatos) követése • A pumpafunkció (és EF) meghatározása • Perctérfogat meghatározása - egy adott felületen (például billentyű) egységnyi idő alatt átáramló folyadék mennyiségének meghatározása (keresztmetszet és áramlási sebesség mérése ~ ODM)

1. transgastrikus metszet

1.transgastrikus metszet – rövid tengely

mitralis aparatus Falmozgászavarok Thrombusok Subvalvularis

2. Alacsony transoesophagealis metszet

2. Alacsony transoesophagealis metszet • Transoesophagealis 4 üregű metszet – Falmozgások ( septum, lateralis fal) – Mitralis és tricuspiadalis bill. morphologia

III. HAEMODYNAMIKA SZÁMÍTÁSOK



IV. A septicus shock terápiájának alapcélkitűzései • preload • contractilitás • afterload • O2 transport optimalizálása

IV. Preload (folyadék) • Szinte minden shockállapotban csökkent a preload: kezdeti lépés gyakorlatilag mindig folyadék (izotóniás krisztalloid 20 ml/kg) iv adása • Átmeneti megoldás: Trendelenburg pozíció • Hypothermia kerülése, melegítés! • Rapid pótlás: több, nagy perifériás véna! – Rövid-vastag = kis ellenállás

• Terápia hatékonysága: tachycardia↓, tensio rendeződik, vizelet, tudat, hemodinamika (CVP, PCWP)


IV. Contractilitás • Frekvencia optimalizálása – Tachycardia: coronaria diatoles telődési idő↓ • Fájdalom/félelem kikapcsolása • Supraventricularis tachycaria, ritmuszavarok rendezése: általában cardioversio – Bradycardia: CO lecsökken • Atropin (0,5 mg iv, 3mg max. összdózisig) • Pacemaker • Bétablokkoló esetén calcium+glucagon • Inotropok csak a preload és afterload helyreállításának kísérlete után jönnek szóba. szóba Therápia ellenőrzése: TEE, Swan-Gancz, PiCCO


IV. Afterload (SVR) • Ha a preload már optimalizált (folyadékkal fel van töltve a beteg) lehet gondolkodni az afterload optimalizálsán

• Shockos, tartósan hypotenzív betegnél nem lehet csökkenteni (nitroprusside natrium, ACE gátló nem adható) Kritikus a megfelelő értékek ismerete és korrekt mérése – hemodinamikai monitorozás!!

Anaesthesia is an art which must be based on scientific facts. We acknowledge that it is not the drug or equipment that makes the real difference;

is a doctor who knows the facts. Sellevold OFM

it

A szeptikus beteg hemodinamikai monitorozásának jelentősége

Recommend Documents