III. Hemodinamikai vizsgálatok, katéterterápiás beavatkozások Dr. Fontos Géza A Hemodinamikai Osztály két katéteres asztalán történik a legátfogóbb intervenciós kardiológiai program Magyarországon. Több mint 5000 invazív beavatkozást végzünk évente, ebből mintegy 1500 perkután koronária intervenció (PCI), amely magában foglalja a bal főtörzset, valamint a több eret érintő intervenciós eljárásokat és a krónikus totális okklúzió (CTO) megnyitásával járó beavatkozásokat egyaránt. Az akut STEMI-ben szenvedő betegeknél 350-400 primer PCI-re kerül sor évente. A Hemodinamikai Osztály számos non-koronáriás intervenciós beavatkozást egyedül vagy messze a legnagyobb esetszámban végez az országban, mint felnőtt kongenitális intervenció, ASD/PFO zárás, mitrálisbillentyűvalvuloplasztika, pulmonálisbillentyű-plasztika, katéteres billentyűimplantáció pulmonális homograftba, aortabillentyű ballonos tágítása (BAV), transzkatéteres aortabillentyű-implantáció (TAVI), bal pitvari fülcsezárás, posztinfarktusos szeptumruptúra-zárás, paravalvulárisleak-zárás, endomiokaridális biopszia, renális denerváció. Az elmúlt évben a Hemodinamikai Osztály gépparkja komoly korszerűsítésen ment keresztül. Az osztály területén lévő 3 katéteres műtő közül a két régebbinél lehetőségünk nyílt a KEOP 5.6.0 projekt keretében a C-íves röntgen berendezést újra cserélni. Ennek köszönhetően az I-es és II-es műtőnkben egy-egy GE IGS520 hemodinamikai készülék került telepítésre. Az I. műtőben elsősorban elektrofiziológiai, a II-ben koronária-beavatkozások történnek. A III. műtőnk 2 sugárirányú, jelenleg is korszerűnek tekinthető Siemens készüléke továbbra is elsősorban a kongenitális és komplex strukturális intervenciók szolgálatában áll. Büszkék vagyunk rá, hogy az átépítés rekord gyorsasággal, zökkenőmenten megvalósult, és a kieső mintegy 2 hónap – az esti nyújtott műszakoknak és a szombati munkavégzésnek köszönhetően – nem járt a betegforgalom csökkenésével és a várólisták meghosszabbodásával. Az 1. ábrán a megújult II. műtőnk látható.
17
1 1.ábra A koronáriás és nonkoronáriás intervenciós beavatkozások 9 intervenciós kardiológus, továbbá 18 szakasszisztens és technikus közreműködésével történnek. Mindkét hemodinamikai műtőnkben a betegellátás 2 műszakban történik: 7-től 13, illetve 13-tól 19 óráig; munkaidőn kívül hétköznaponként 19-től másnap reggel 7-ig, illetve hétvégeken és munkaszüneti napokon reggel 7-től 24 órában ügyeleti szolgálat formájában katéterezzük az akut betegeket az ország egész területéről. Részt veszünk a budapesti ST-elevációs miokardiális infarktus primer PCI-vel történő szervezett ellátási programjában is.
Szívkatéteres beavatkozások koszorúér-betegségben Az elmúlt 4-5 év adatait elemezve úgy látjuk, hogy az intézetünkbe kerülő koszorúérbetegek száma, illetve az ebből a betegcsoportból koszorúér-tágításban (PCI) részesülők aránya lényegében változatlan. 2015-ben 4619 koronarográfiát végeztünk, közülük 1505 esetben történt PCI. Betegeink összesen 2386 db stentet kaptak, ez 1,6 stent/beteg arányt mutat. Gyógyszerkibocsátó stent felhasználási arányunk a 2015. évben jelentős fejlődést mutat, DES penetrációnk 43% volt. Ez az arány ugyan még mindig elmarad az európai és egyesült államokbeli alkalmazási gyakoriságtól, azonban a megelőző év DES penetrációját az egyre nehezedő
18
gazdasági környezet ellenére egyértelműen fokozni tudtuk (2. ábra). A nemzetközi gyakorlatban és a legutóbbi európai ajánlásban szembetűnő a frakcionált áramlási tartalék (FFR) meghatározás fokozódó jelentősége a koszorúérbetegség mértékének pontos kiértékelésében. Ez a tendencia intézetünkben is tettenérhető. Koronária-intervencióink több mint 90%-át – a beteg számára sokkal biztonságosabb és kényelmesebb – transzradiális behatolásból végeztük. 45%
6000
40% 5000 35% 30%
4000
25% 3000 20% 15%
2000
10% 1000
PCI
2015
2013
2014
2011
2012
2010
2009
2007
Ƥ
2008
2005
2006
2003
2004
2001
Összes katéter
2002
2000
1998
1999
0
1997
5% 0%
×
2.ábra
Szívkatéteres beavatkozások strukturális szívbetegségben Fontos előrelépéseket sikerült elérnünk ebben a rendkívül heterogén betegpopulációban.
Kongenitális víciumok Örömmel tapasztaltuk, hogy esetszámainkat növelni tudtuk ezen az intézetünk számára kiemelten fontos területen: a 2015-ben 401 veleszületett szívhibával rendelkező beteget vizsgáltunk invazív módszerrel.
19
Intrakardiális kommunikáció zárások Intézetünkben – Magyarországon egyedüliként – rutinszerűen végezzük az intrakardiális kommunikáció zárások teljes spektrumát: pitvari sövényhiány (ASD), nyitott foramen ovale (PFO), ductus Botalli persistens, kamrai sövényhiány (VSD), posztinfarktusos szeptumruptúra (VSR), paravalvuláris leak (PVL). Mai tudásunk szerint, a non-valvuláris pitvaribrillációban szenvedő betegek azon csoportja számára, akik antikoaguláns gyógyszert annak kontraindikációja miatt nem szedhetnek, illetve akiknél a beállított kezelés ellenére szisztémás embolizáció alakult ki, az egyedüli védelmet stroke illetve szisztémás embolizáció ellen a bal pitvari fülcse keringésből történő kirekesztése jelentheti. A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben az elmúlt 5 évben komoly tapasztalatot rendelkezünk a bal pitvari fülcse katéteres zárásával kapcsolatban. A fülcseanatómia figyelembe vételével választjuk ki a két jelenleg elérhető eszköz közül a beteg számára legjobb zárást biztosító megoldást.
Katéteres szívbillentyű-beültetések TAVI (transzkatéteres aortabillentyű-beültetés) Hazánkban először 2008-ban intézetünkben történt aortasztenózis (AS) miatt transzkatéteres aortabillentyű-beültetés, a betegek a mai napig jól vannak és aktív életet élnek. A rendszeres TAVI program 2011-ben indult be intézetünkben, 2015. december 31-ig összesen 198 sikeres TAVI-t végeztünk. A beültetések döntő többsége transzfemorális úton zajlott (Medtronic CoreValve), 2 betegnél mini sternotomiából direkt aorta-műbillentyű implantáció (Medtronic CoreValve) és egyikük esetében együlésben off-pump LIMA graft felvarrása történt az elülső leszálló koszorúérre, 8 esetben transzapikális behatolást választottunk (2 Edwards Sapien XT, 6 Medtronic Engager). A transzfemorális beavatkozások közül 4 beteg korábbi aorta biológiai műbillentyű beültetésen esett át, és a műbillentyű diszfunkciója miatt vált szükségessé ismételt beültetés (valve-in-valve). A transzkatéteres aortabillentyű-beültetés (TAVI) esetszámainkat mutatja a 3.ábra
20
TAVI 80 70 60 50 40 30 20 10
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
0
3.ábra
Transzkatéteres pulmonálisbillentyű-beültetés A komplex veleszületett szívhibák bizonyos eseteiben xeno-, illetve homograft beültetése válik szükségessé a vícium részét képező anatómiai hiány, vagy a más sebészi módszerrel nem megoldható többszörös szűkület áthidalása céljából. E betegek esetén a homograft cseréje, illetve ismételt beültetése vált szükségessé, aminek élettartama korlátozott – rendszerint maximum 5-10 év – így egy ilyen beteg esetében az élete során legalább 3-4 alkalommal a homograftot cserélni kell, ami 3-4 motoros szívműtét végzését jelenti csupán a homograftcsere okán. A katéteres pulmonálisbillentyű-beültetés elkerülhetővé teszi a reoperációt olyan betegek esetén, akiknél a homograft súlyos diszfunkciója (meszesedés, szűkület, homograftbillentyű-elégtelenség) áll fenn, és az anatómiai feltételek adottak a transzkatéteres billentyű beültetésre. Intézetünkben eddig 6 betegünknél végeztünk – Magyarországon egyedüliként – sikeres Melody-billentyű implantációt.
21
