• • • • • •
légzésmechanikai alapismeretek lélegeztetőgépek felépítése, működése lélegeztetési módok lélegeztetés hemodinamikai hatásai leszoktatás lélegeztetési stratégia
Holttér • ↓ holttér – tracheostoma, intub – fekvő helyzet
• ↑ holttér – – – – – – – –
anaesthesia légzőkör Y-ig IPPV hypovolaemia tüdőembolia felületes, gyors légzés kor
Légzőrendszer modellek • lineáris egy-compartment modell – ez az alapja a mindennapos összefüggéseknek – egészséges légzőrendszerre igaz – P/flow ill P/V linearis flow
flow
R
P
V
C
volume
P
Légzőrendszer modellek • lineáris viscoelasticus kétcompartmentes modell – bonyolult, függvényekben lehet gondolkozni – obstructiv betegre jó – magyarázza a resp parameterek fr függőségét és a stress adaptatiót
Légzőrendszer modellek
• egyéb modellek – nem lineáris egycompartment • restr rendszer írható le vele
– párhuzamos és soros kétcompartment (CT inhom) – plastoelasticus
Paraméterek • nyomás • áramlás (volumen) • • • •
compliance resistance időállandók WOB
Nyomás • mért nyomások Pprox Pcarina Ppleur
Palv
Poes
Nyomás
Nyomás
• • • •
soros rendszer nyugalomban: Prs=Palv=Pt+Pmf aktív belégzésben: Palv=Pt+Pmf+Pizom Pta=Palv-Ppl = transalv nyomás
Áramlás-volumen • mérés – flow transducer – percvent 5-10 légzés alapján
• tubusnál vagy a gépben
Áramlásgörbék
Időállandók • • • •
alpvető paraméter, inhomogen τ=C·R vagy R/E mérése (eredő) - VT/flowE,csúcs befolyásolja – légzés dinamikáját – belégzett gáz intrapulm eloszlását – tüdő kiürülés sebességét
• jelentősége – gép beállításnál Te = 3-5TCe – DHI
Kilégzési időállandó
Duration of step change in pressure (s) 1 x Time Constant 2 x Time Constant 3 x Time Constant 4 x Time Constant 5 x Time Constant Infinite x Time Constant
Resulting change in Volume (% of dV,Vmax) 63 86.5 95 98 99 100
TCe passzív kilégzésben 1000
Vol (ml)
900 800
RCe = 1 sec RCe = 2 sec
700 600 500
63%
400 300 200
95%
100
FRC
0 -1
0
1
2
3
4
5
6
Time (s)
7
8
9
10
11
12
Kilégzési időállandó (TCe) 1000
Vol (ml)
900 800
RCe = 1 sec RCe = 2 sec
700 600 500
63%
400 300 200
95%
100
FRC
0 -1
0
1
2
3
4
5
6
Time (s)
7
8
9
10
11
12
Légzési munka • légzés = munka • W=PxdV vagy Fxdl (P=F/A, V=Axl) • mérése – mechanikusan az elmozdulással járó mérhető – a teljes munka O2 fogyasztás alapján mérhető
• TTP (tension time product) izom által generált nyomás 1 perc latt
Légzési munka
0.16
WOB in Joule/sec
0.14
total
0.12 0.1 0.08
elastic
0.06 0.04
resistive
0.02 0 0
10
20
30
40
Respirat ory Rat e in bpm
50
Légzési munka
Pres = P1-P2 = V’•R Pres ~ V’, R (geometria) Pres J elvesző energia
Légzési munka
Pel = ∆V/C J akkumulált energia
Légzési munka Campbell diagram V Pel,tüdő
PPres,tüdő -
V Pmusc
FRC
+
-
Pel,mf
+
P
Légzési munka Campbell diagram Pel,tüdő
Pmusc
V
V+
Pel,mf
Pres,tüdő
P -
FRC
-
+
P
Lélegeztetés
Lélegeztetés alaptípusai • negatív nyomású • pozitív nyomású • kevert nyomású
Vastüdő
Problémák gépi lélegeztetéskor • • • • • • • •
beteg-gép összhang légzési munka reagálás C és R változásra gázeloszlás izomatrófia VALI hd hatások betegbarát gép
Problémák gépi lélegeztetéskor CNS
ideális technika
n. phrenicus diaphr excit
új technika (NAVA)
contractio expansio áramlás
jelenlegi technika
Respirátorok felosztása • szempontok – – – –
légzőkör száma szabályozás energia forrása üzemmódok • ( nomenclatura
Respirátorok felosztása
• lélegeztetőgép körei – szimpla vs dupla belső kör – páciens kör
Szimpla körös respirátor • • • •
mai ITO-s gépek transzport resp-ok non invazív gépek régi (Bird, Bennett...)
Dupla körös respirátor • altatógépek • régi (Angström, Drager...)
Szabályozás • nyitott • zárt hurkú • MMV, VS, PAV, ASV...
Működési elvek elektromos
dugattyú forgólapát kompr.
elektronikus
mechanikus
áramlás kontrolláló szelep
közvetítő rendszer körök elkülönítése
külső légzőkör
gáz
Energia forrása • elektromos – dugattyú (lineáris, rotációs) – kompresszor, turbó
• gáz (pneumatikus) – palack – központi
• kombinált
Respirátor ciklus • lélegeztetési ciklus fázisai – – – –
belégzés váltás belégzésről kilégzésre kilégzés váltás kilégzésről belégzésre
Belégzés • mozgásegyenlet (aequation of motion) – Pmus + Pvent = Pel + Pres – Pmus + Pvent = V/C + flow*Raw
Belégzés (mérnöki szemszögből) • energia → nyomásgradiens → légzési munka (elmozdulás) • hagyományos gépek – nyomásgenerátor – áramlásgenerátor + szelepek
• korszerű gépek – áramlás(generátor) + – elektronikusan vezérelt áramlás szelepek
Nyomásgenerátor • kis nyomás (Pgen > Paw) • állandó vagy csökkenő áramlásminta • érzékeny a tüdőparaméterek változására → volumen csökkenhet
Áramlásgenerátor • nagy generátornyomás (Pgen >> Paw) (gázforrás vagy dugattyú) • gyakorlatilag állandó nyomás • gen és alv nyomáskül alig csökken → nagy nyomástartalék • barotrauma ellen nagy belső ellenállások • belégzési áramlás 100-200 l/perc • szájnyomás jól követi az alv nyomást
Áramlásgenerátor
Korszerű gép
P, V és flow minták
Légzési ciklus 4. váltás belégzésre •idő •áramlás •nyomás 3. kilégzés •PEEP 2. váltás kilégzésre •idő •áramlás •nyomás •volumen
1. belégzés control •áramlás •nyomás (limit •nyomás •idő)
Beállítható paraméterek (variables) • control v’s – belégzést hozza létre – belégzés alatt előre meghatározott
• phase v’s – trigger – limit – cycling
• conditional v’s – lél módok logikája alapján (SIMV, ASV...)
Nomenclatura (Chatburn)
2. trigger
4. váltás belégzésre •idő •áramlás •nyomás
3. kilégzés •PEEP 2. váltás kilégzésre •idő •áramlás •nyomás •volumen 3. cycling
~
1. belégzés control •áramlás •nyomás (limit •nyomás •idő)
vezérelt
1. control, (limit)
~ target orientált
Belégzési fázis • ez a parameter ált állandó (vagy inkább előre beállított) marad – független a resp-mech változásoktól
• régi elnevezések sokszor hibásak – pl VCV
Belégzési fázis • VCV – = flowcontrol (+ időbeáll) FF volume cycling vent (nem volume control!!!)
• PCV
2. trigger
– = PC + time cycling
4. váltás belégzésre •idő •áramlás •nyomás
3. kilégzés •PEEP 2. váltás kilégzésre •idő •áramlás •nyomás •volumen 3. cycling
~
1. belégzés control •áramlás •nyomás (limit •nyomás •idő)
vezérelt
1. control, (limit)
~ target orientált
Belégzési fázis • PSV – = PC + time limit + flow cycling 2. trigger 4. váltás belégzésre •idő •áramlás •nyomás 3. kilégzés •PEEP 2. váltás kilégzésre •idő •áramlás •nyomás •volumen 3. cycling
~
1. belégzés control •áramlás •nyomás (limit •nyomás •idő)
vezérelt
1. control, (limit)
~ target orientált
Belégzési fázis • általában azonban több paramétert állítunk be, és ezek újabb paramétert adnak meg, pl – PCV: nyomás és idő – VCV: áramlás és idő + nyomáshat
Belégzési fázis
PC
TC
n
obs
P görbe változik C,R vált-ra?
VC i
i
V görbe változik C,R vált-ra?
i n
vol mérés van és ezt haszn V görbe kontr-ra? n
FC
Belégzési fázis
VCV
PCV
P, V és flow görbék
PCV vs VCV
Belégzési fázis • csúcsáramlás - nagy tudású gép (>200 l/p) • Ti =VT/flow, ~ mintával (VCV) • csúcsáramlás megválasztása – nagy ár J magasabb szájnyomás (ez eloszolhat kis légutakban) – nagy ár J káros nyíró erők – kis ár J Te lerövidül J DHI – magas Vmin J nagy ár (4 x Vmin) – légzőkp működés (nagy belégz igény) J nagy ár – obstr J nagy ár
Belégzési fázis • áramlási minta – ált négyszög (legmagasabb átlagnyomás) – csökkenő minta - jobb eloszlás, jobb nyomás kontroll (ARDS) – csökkenő minta - triggerelésnél (kezdeti magas igény)
• pressure rise time – (PCV, PSV)
Belégzési fázis • plateau – – – –
jobb gázeloszlás középnyomást növeli VC-ben az alv nyomást adja meg meghatározható a compl
• alap nyomás – belégzés elején ill végén ~ CPAP, PEEP
• nyomáskontrollnál nincs értelme, elégséges Ti-nél magától is kialakul
Belégzési fázis
I→E váltás • = cycling • idő, térfogat, áramlás, nyomás és kevert vezérlés • több paraméter egyidőben prioritással – pl PSV (ETS+idő)
• alternatív paraméterbeállítás • paraméterek összefüggnek egymással
ETS • • • •
expiratory trigger sensitivity sok respirátoron fix érték norm: 25% COPD: ↑
ETS normál beteg – gyors, magas csúcsáramlás • kicsi ellenállás
– határozott áramlás csökkenés • gyors telődés, normális tágulékonyság
• COPD – alacsony csúcsáramlás • magas rezisztencia
– lassú áramlás csökkenés • lassú telődés • magas compliance
ETS Flow
áramláslimitáció
25% 25% T1
<
T2
t
I→E váltás
• modern gépek – microproc vezérlés – több paraméter folyamatos monitorizálása és visszacsatolás – többféle üzemmódban működtethető
Kilégzési fázis • passzív (vagy aktív) • ZEEP, NEEP, PEEP • folyamatos vagy részleges gázáramlás flow triggerhez (base flow, flow by) • microproc vezérlés: tömítetlenség esetén is tartható a PEEP (pl NIV) • exp hold – autoPEEP meghatározáshoz
Kilégzési fázis
• time limited exp – APRV, csecsemő lélegeztetés
• kilégzés késleltetés – kilégzési res, megakadályozza a légúti collapsust a belégzés kezdetekor (régebbi gépeken)
PEEP • kilégzési res – – – – –
lassítja a kiürülést ↑FRC-t (= atelectasia megelőzése) ↑ középnyomás → oxigenizáció javul ↑ ITP → bk afterload L autoPEEP ellensúlyozása
PEEP
PEEP • „kétélű fegyver” lehet – redistributio
PEEP • PEEP =? CPAP • technikailag – áramlási ellenállás (köhögéskor nem reagál) – küszöbellenállás – küszöb eléréséig nem befolyásolja a kiáramlást
PEEP
PEEP titrálás • végpontok, célértékek – – – – – – – –
FiO2 táblázat L légzésszám paO2 > 60Hgmm v satO2 > 90% (FiO2<0.5) V UIP K compliance (best PEEP) L shunt (≤ 15%) (opt PEEP) P/V görbe felszálló szára LIP P/V görbe leszálló szára csökkenő PEEP, oxigenizáció esés PEEP
P
E→I váltás, triggerelés • nyomás trigger – 0,5-2,0-... H2Ocm alapnyomás alatt
• áramlás trigger – basis flow (5-10 l/perc) – 1-5-... l/perc
• ritkább triggerelési formák – manualis, mellkasfal mozgás érz, exp vol
E→I váltás, triggerelés
• kontrollált vs asszisztált/szinkronizált/támogatott lélegeztetés • idő trigger – praktikusan kontrollált lélegeztetés
E→I váltás, triggerelés
Riasztás – 1. szint • • • • • •
áramkimaradás (akku is) apnoe gázforrás elvesztése fokozott gázfelszabadulás kilégző szelep hiba időbeállítási hiba
Riasztás – 2. szint • akkumulátor lemerülés (ha ez csak tartalék forrás aktuálisan) • légzőköri eresztés • blender hiba • részleges légzőköri occlusio • melegítő/párásító hiba • PEEP túlzott vagy elvész • autocycling • egyéb elektromos vagy gázzavar megelőző egység hibája (közvetlen gázfelszabadulási hiba nincs)
Riasztás
– 3. szint • kp idegr vezérlési hiba • impedancia változás • autoPEEP > 5 H2Ocm
Lélegeztetési módok nem konvencionális konvencionális
non invazív
invazív
liquid vent ECMO apnoeic oxygenator intravasc oxygenator
HFJV HFPPV HFO
servo
spontán
támogatott
assziszt/kontr
kontrollált
MMV PAV ASV VAPS
CPAP BIPAP APRV
PSV PAV ASV
CMV PCV VCV SIMV BIPAP ASV
IMV CV
Invazivitás • invazív – ETT – tracheostoma – kanül
• non invazív – – – –
arcmaszk orrmaszk csutora helmet
Támogatás mértéke
• • • •
kontrollált A/C támogatott spontán
Kontrollált lélegeztetés • • • •
P,V,F
elavult nem veszi figyelembe a beteget általában VC, de lehet PC is csak speciális esetekben – anaesth, agyhalott ciklus idő
C
C
C
C idő
beteg belégzés
Assziszt/kontroll (A/C) lélegeztetés • triggerelt (assz) légzések vagy backup fr-jú kontr légzések = mandatory breath • minden légzés előírt parametert teljesít • CMV = vol cycling • lépésváltás P,F,V
ciklus idő
C
A
A
C
A idő
beteg belégzés
C=A
APV • PCV/P-SIMV + cél volumen (vol gar PCV) cél VT → ideális nyomás beállítása nyomás limit (csúcs – 10) ha vol > cél → P↓ ha vol < cél → PIP tartás + minta változtatás + riasztás – előny – – – –
SIMV • meghatározott számú légzés assz/kontr (mandatory breath) • a többi spontán – CPAP (PS = 0) – PEEP + PS
SIMV (-/+ PSV)
PSV • nyomástámogatás (PSV) = spontán = ASB = ... – volument meghatározó tényezők • • • • • •
beállított nyomás tüdő és légúti állapot (C,R) pressure rise time (ramp) beteg belégzési ideje és ereje ETS szinkronia
PSV – triggerelt (áramlás vagy nyomás) – flow cycling (% [ETS], fix, peakflow+ti) – + biztonsági idő limit (leak) és/vagy nyomáslimit (ps + 2-3 vízcm, occlusio) – +/- PEEP
PSV
PSV légzési munka
Spontán légzés - CPAP
CPAP
PV görbék CPAP és PSV-nél
BIPAP, duoPAP, BiLevel
BIPAP, duoPAP, BiLevel
BIPAP, duoPAP, BiLevel
BIPAP, duoPAP, BiLevel • beállítandó paraméterek – IPAP, EPAP – Ti, Te / fr – PS +/-
• leszoktatás első perctől
APRV • beállítandó paraméterek – Pfelső, Palsó – T1, T2
Zárt hurkú (servo co) lélegeztetések • MMV – nyomás vagy fr növeléssel (Veolar ill Bear 1000) – volumen vagy nyomás vezérelt
• dual control – feedback – nyomás vagy volumen – within a breath • kapcsolás PC → VC
– breath-to-berath • PS vagy PC, P limit változik a cél volumen szerint
Dual control módok Lélegeztetési mód
Gép
Elnevezés
dual control within a breath
Bird 8400 Bear 1000
VAPS Paugm
dual control breath to breath P lim, flow cycle
Servo 300 Venturi
VS VarPS
dual control breath to breath P limit, t cycle
Servo 300 Galileo Evita 4 Venturi
PRVC APV Autoflow VarPC
dual control breath to breath SIMV
Galileo
ASV
Pressure augmentation • VT→ flow tartása
AutoMode • váltogatás mand és spontán légzési módok között • PRVC és VS alternál – váltás a PIP elérésekor
• vagy PCV és PS között is váltogathat – váltó nyomás = plateau
ASV • MMV 1977 – hátrányai • gyors felületes légzés (RSB) • autoPEEP • túlzott holttérlégzés
• cél – előbbiek elkerülése – egyszerűbb beállítás – hibás beállítások elkerülése
ASV • Cdyn meghatározása = VT/(PIP-PEEP)
ASV • TCe = VTe/kilégz csúcsáramlás 1000
Vol (ml)
900 800
RCe = 1 sec RCe = 2 sec
700 600 500
63%
400 300 200
95%
100
FRC
0 -1
0
1
2
3
4
5
6
Time (s)
7
8
9
10
11
12
ASV • IBW alapján minVol kalkulálása (felnőttön: 100ml/min/kg) – magasság – nem
ASV • ideális f és VT a minimális WOB-hez (Otis: f ~ VD, TCe, minVol) Minimális WOB
0.16
WOB Joule/sec
0.14
Összes WOB
0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 0
10
20
30
Légzésszám / perc
40
50
ASV • • • •
VD figyelembevételével alv vent biztosítása holttérlégzés = VD x f VD,anat = 2,2 x IBW (intub, Y-darab) megnövelt holttér → IBW módosítás – VD,anat + VD,extra / 2,2 = IBW + VD,extra/2,2
ASV • tüdőprotektív szabályok (Pmax ~ Vmax, f, VD, TCe ) magas TV és P
2000
Vt ml
1500
apnoe
1000
DHI, RSB 500
0 0
20
40
60
f bpm
alv hypoventillatio
ASV • biztonsági határértékek paraméter min nyomás max nyomás min VT max VT min f max f min Ti max Ti min Te max Te
érték PEEP + 5 vízcm Pmax – 10 vízcm 2 x VD (4,4 ml/kg) 10 x VD (22 ml/kg) 5/min 60/min TCe vagy 0,5s 2 x TCe vagy 3s 2 x TCe 12s
ASV • apnoe esetén PC + time cycling + idő trigger • spontán légzés esetén nyomástámogatás • elégtelen spontán légzészám esetén SIMV szerűen • leszoktatás kezdettől
ASV • DE!! – nem nélkülözi a hozzáértést – továbbra is az orvos irányítja a lélegeztetést – automatikus előremenetel ellenére a javulás követhető és követendő
ASV • változtatható paraméterek – % minVol – FiO2 – PEEP
• beállítandó paraméterek – PIP (alarm) – IBW – trigger, ETS, stb
ASV • lépések – – – –
2000
Vt ml
1500
1000
500
0 0
20
40
cél minVol tüdőprotektív szabályok ideális légzési paraméterek előbbiek elérése
60
2000
2000
1500
1500
1500
1000
Vt ml
2000
Vt ml
Vt ml
f bpm
1000
5 teszt lél
1000
x x 500
500
0
20
40 f bpm
60
x
500
0
0
x x
0
0
20
40 f bpm
60
0
20
40 f bpm
60
ASV
ASV • előnyök – – – –
nem kell váltani kezdettől leszoktatás is nem számít, hogy légzik-e a beteg „észrevétlen” átmenet spontán légzésre
• hátrányok – a beteg a gépen „ragadhat” – ARDS-ben TV – nem jelzi az apnoet
PAV=PPS • beteg belégzési ereje → arányos támogatás • Pmus + Pvent = Pel + Pres
PAV=PPS
PAV=PPS (vs PSV)
A lényeg gépi segítség
PAV
PC
VC beteg effort
ATC • Rtubus spontán légzésnél extra WOB • kompenzáció összetevői – tubusra eső nyomásgradiens – flow változás figyelembevétele
ATC
Sóhajtás • adott légzésszámra vagy időre • 1-3 db • parameterek – – – – –
belégzési idő VT (% vagy ml) PIP (%) PEEP (% vagy H2Ocm) nyomáslimitálás
AutoPEEP • kilégzésvégi nyomás > atm vagy PEEPe • okai – – – –
áramláslimtáció (magas TCe) fokozott percventillatio elégtelen kilégzési idő forszírozott (aktív) kilégzés
• lélegeztetés elfedi • autoPEEP = PEEPi?
AutoPEEP
obstr
rövid Te
forszírozott exsp
AutoPEEP • • • •
PEEPtotal - PEEPe = autoPEEP PEEPe > autoPEEP → ártalmas PEEPe < autoPEEP → nincs jelentősége ideális PEEPe = autoPEEP 85%-a – segít dinamikus ár limtációban – hatástalan fix ár limtációban, hypervent-ban
AutoPEEP • kimutatás, mérés – – – –
flow-time görbén autoPEEP manőver (ha nincs sp légzés) ( eosophagus nyomásmérés gép kalkulálja (~VT/ C, Re,Te)
DHI • autoPEEP F progressiv tüdővolumen növekedés
DHI • előfordulása – magas légzési igény – rosszul beállított lélegeztetés (kb 50%!) – obstructio nélkül • kp idegrendszeri megbetegedés, sérülés • erőltetett kilégzés
– dinamikus légúti collapsus tidal légzés alatt → dist air trapping – flow limtációval járó kórképekben (obstructio) • COPD • ARDS
DHI
DHI • jelentősége – fokozott légzési munka triggereléshez (trigger + autoPEEP ) • → trigger↓ (autocycling határáig) • → PEEPe↓
DHI • jelentősége – – – – – –
asynchronia, ineffektív belégzési trigger HD hatások barotrauma PCWP téves leolvasása compl téves kalkulálása fokozott légzési munka
DHI
Pel,lung
V +
Pel,w
Wel against wall due to Vt + Wel against lung due to Vt
P -
0 = FRC 0
-
+
+ Wres against lung + Wel against wall and lung due to autoPEEP
WOB DHI-ban
M-E 171
Flow (lpm)
20
30
10
20
30
10
20
30
10
20
30
10
20
30
P-Airway P-Eso (cmH2O)
30 20 10
0 0 1000 800
Volume (ml)
disconnectio! fr ↓ vagy Vt ↓ → percvent ↓ Te ↑ (pl ↑ flow VC-nál) permissiv hypercapnia alacsony és flow trigger PEEPe megfelelő beállítása gyógyszer
10
-20 -40 40
600 400 200 0 0
Time (sec
40 Flow (lpm)
– – – – – – –
0
20 0 -20 -40 40
P-Airway P-Eso (cmH2O)
• elkerülése, megoldása
20
30 20 10
0 0 1000 800
Volume (ml)
DHI
40
600 400 200 0 0
Time (sec 10
20
30
Autocycling • belégzés, kezdeményezés nélkül • nyomás és flow triggernél is • gyakran alacsony légzési effort és fr – – – – –
alacsonyra állított trigger zaj a körben folyadék a légzőkörben (res változások) leak szív pulzáció
• flow exp vége előtt 0-ra eshet → előbbi faktorok érvényesülhetnek
HFV • • • •
inkább technika magasabb f, alacsonyabb VT FDA: f > 150/min típusok – – – – –
HFPPV HFJV HFO HFFI (hf flow interruption) HFPV (hf percussive vent)
HFV • klinikai alkalmazások – – – –
laryngeális és tracheális sebészet sürgősségi légútbiztosítás, átmeneti lél (HFJV) bronchopleurális fistula, diif lél ARDS (főleg újszülött, HFO)
HFV • hátrányok – – – – – – –
barotrauma légzési monitorozás problémás elégtelen alarm aspirációveszély gyenge párásítás magas gázfogyasztás elégtelen scavanging anaesthesiánál
HFV • hatásmechanizmus – proximalis alveolusok konvencionálisan – egyéb mechanizmusok • pendelluft • gas streaming • Taylor dispersion – fokozott keveredés turb miatt (HFO) • molekuláris diffúzió
– hatása még nem egyértelműen bizonyított Mosby 9/56
HFPPV • • • • • • •
60-110/min konvenc vol vagy nyomás limitált alacsony légzőkör compl intermittáló nyomás nincs gáz entrainment VT 3-5ml/kg légvétel halmozódás
HFJV • f 100-600/min • VT 2-5 ml/kg • magas nyomású gázforrás → variabilis regulátor (munkanyomás) →szelep (flow ideje és mértéke) → →spec tubus vagy egyszerű szonda • jet ideális helye a hangszalag alatt • entrainment lehetséges
HFOV • • • • • • •
sinusoid hullám f 60-3000/min VT << VD változtatható I:E pozitív – negatív nyomás → aktív kilégzés inkább eredő áramlás legelterjedtebb (gyerekgyógyászat)
HFOV
HFFI
• ~ HFJV, technikailag különbözik
Mosby 9-52, 9-53
HFPV
• konv légzés belégzésére tevődik rá • f 100-225/min • váladékmozgatás
Mosby 9-55
NIV • cél – – – – –
gázcsere javítása légzőizom tehermentesítése ETI, IV és szövődményei elkerülése ↓ morb, mort, kórházi tartózkodás leszoktatás
NIV • indikáció – – – – – – – –
COPD acut exacerb (st asthmaticus ???) restrictiv zavarok hypoxiás ALE is (esély?) bal szívfél elégtelenség neuromuscularis betegségek (krónikusan is) postextub légzési elégtelenség postop immunosupr
NIV • kontraindikáció – apnoe – kooperáció hiánya – légútvédelem szükséges (coma, görcs, hányás...) – RR < 90/ – arc-, nyelőcső- vagy gyomor műtét ill sérülés közelmúltban – instabil angina, AMI
NIV • lélegeztetési módok – CPAP, PSV, PAV, BIPAP
• alkalmazható gépek – intenzíves lélegeztetőgépek – spec hordozható lélegeztetők • csak nyomásvezérlés(cycling) • triggerelés és I→E váltás – ki és belégzési flow alapján automatikusan – beállítás alapján
• jobban tolerálja a leaket • fixed leak valve
– CPAP (high flow)
NIV
NIV • ideális interface – – – – – – – –
alacsony holttér áttetsző könnyű könnyen rögzíthető megfelelő zárás egyszerhaszn vagy könnyen tisztítható allergenmentes olcsó
NIV • problémák – – – – – – –
leak aerophagia (bár Pvent < Poes nyit) nyomás, felfekvés CO2 visszalégzés FiO2 beállítás bizonytalan (régebbi gépeken) > 50% FiO2 több munka személyzet részéről
NIV • elterjedtség – akár 50% (Franciao)
• költséghatékony • eredmények – biztatóak – további PRV-k szükségesek
Hemodinamikai hatások • „zárt” mellüreg – szív, nagyerek, pulm erek
• mellüregen belül – nyomás + térfogat változások DO2K caO2K MV COL
Hemodinamikai hatások nyomásváltozások Paw F Ppl > Ppc Paw F Ppljc > Ppdia ITP F CVP, PAP, (AP) Ppl F Poes alábecsüli
Hemodinamikai hatások contract??? volaem st Cmf, Ct DHI prelK
prelL
BK
BK afterlL
insp
afterlK
PplK
PplL prelL
prelK JK
JK afterlK
afterlL
exp
Leszoktatás • kb 25%-ban problémás • alkalmasság gépről levételre – – – – – – – – –
LE javulása PaO2 > 60 Hgmm (FiO2< 40% és PEEP < 5 vízcm) percvol < 12 l/min, f < 30/min ép resp drive (akaratlagos is) HD stabil normál elektrolitok norm T megfelelő tápláltsági szint nincs lényeges szervelégtelenség ?
Leszoktatás • kb 25%-ban problémás • a lél idő 40%-a a leszoktatás • a véletlenül extubált betegek 50%-át nem kell reintubálni • ajánlások – Chest 2001 – Budapest 2005
Leszoktatás • definíciók – elhúzódó leszoktatás • > 24-48 óra
– sikertelen leszoktatás • legalább egy próbálkozás sikertelen volt • ~ 25%
– sikertelen extubálás • 48-72 órán belül reintub
Leszoktatás • predictiv tényezők – resp drive • P0,1 > 6 vízcm
– légzőizomtevékenység • VC > 10 ml/kg • max insp nyomás > 15-30 vízcm
P0,1/Pimax>0,3
Leszoktatás • predictiv tényezők – légzési teljesítmény • • • • •
percvent < 10 l/min VT > 4-6 ml/kg max önkéntes légzés 3 x V min,e rapid shallow br index (f/VT) < 60-105 f < 30-38/min
– légzési mintázat variabilitása – CIP, CIM
Leszoktatás • módszerek – – – –
spont légzési próba PSV és alternatívái SIMV újabb lél módok • • • • •
ASV BIPAP VS automode TC
Leszoktatás • spontán légzési próba – T-darab • COPD-ben CPAP szeleppel (autoPEEP ellen)
– CPAP • újabban, jó géppel (kicsi WOB) • FiO2, párásítás könnyebben tarható • min PS is hozzáadható
– 120 (30?) percnyi siker → extub, ha nem → 12-24 óra lélegeztetés – vagy periódusok gyakoriságának ill hosszának fokozatos emelése
Leszoktatás • sikertelen spontán légzési próba – – – – – –
f > 35/min SatO2 < 90% szívfr > 140/min vagy 20% tartós emelkedés RRS > 180 vagy RRD > 90 Hgmm izgatottság verejtékezés
Leszoktatás • PSV – támogatás fokozatos csökkentése – 5-8 (kevesebb?) vízcm kell a gép „legyőzéséhez” – probléma hosszú (> 24 óra) leszoktatásnál van • nem tud pihenni a beteg éjszaka • ETS nem minden gépen állítható
Leszoktatás • SIMV – SIMV rata fokozatos csökkentése – kétféle légzés – gyakori dyssynchronia alacsony SIMV rátánál – fokozott izommunka – PSV-vel kombinálható – legrosszabb eredmények – nem ajánlott
Leszoktatás • T-piece ≈ PSV • T-piece v PS > SIMV • NIV(NPPV) – COPD-s betegeken, sikertelenül leszoktatott betegeken hasznos – nem alkalmas sikertelenül extubált betegeken az intubálás elkerülésére
• CPAP – nem bizonyított hatásossága a leszoktatási folyamatban – T-piece alternatívájaként jó
Leszoktatás • sikertelenség okai – – – – – – – – – – –
próba végkimerülésig autoPEEP nagy WOB gyenge tápláltsági állapot túltápláltság balszívfél elégtelenség ↓Mg és/vagy ↓P infectio, láz egyéb szervelégtelenség technikai hibák CIP, CIM
Leszoktatás
Leszoktatás • protokoll – tk (remélhetőleg) mindenhol van, csak nincs leírva – elősegíti a leszoktatást – túl merev alkalmazása hibák forrása lehet
• tracheostoma – – – – – –
korai (2-10.nap) vs késői (max 21.nap) rövidebb lél idő kevesebb NP halálozás változatlan vagy jobb ITO és kórházi ápolás? percutan kovkázata nem nagyobb, de jobb-e?
Lélegeztetési stratégia CMV=VC PCV
SIMV P-SIMV APV...
CPAP PSV PAV
T-darab próba
extub
NIV BIPAP
ASV
NIV
Lélegeztetési stratégia PIP
VT
f Vmin
norm
PEEP
Ti≤1s desc v const
5-15H2Ocm
8-10ml/kg 15-25/min
restr
FiO2
10-12ml/kg 8-12/min
obstr
peakflow, Pramp, I:E, ár minta
4-8ml/kg
≤30-35H2Ocm
1:3-1:1
Pplateau
I:E
1→≤0,6
