Hemodinamikai monitorozás az elmúlt 40 év Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem SzINT -2013
Nobel díj: Vitamin C
Szent-Györgyi Albert 1893-1986
Szent-Györgyi – Krebs ciklus
Szent-Györgyi Albert 1893-1986
Ami 40 éve nem változott…
Az oxigén adósság
Folyadék
Vér
Oxigén
DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/min VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/min Analgézia, szedáció
Kompenzációs mechanizmusok
VO2 (ml/min)
Kritikus pont
250
Sokk 1000
500
DO2 (ml/min)
Oxigén adósság és halálozás Rixen D, et al. Shock 2001, 16:239-244
Invazív hemodinamikai monitorozás
Úttörők • Otto Frank (1865-1944): • Élettanász (Leipzich) • Zur Dynamik des Herzmuskels, Z Biol 32 (1895) 370
• Ernest Starling (1866-1927): • University College London • Starling forces, hormoneok, stb.
Molnár ‘99
Hemodinamika • Otto Frank, Ernest Starling – 1914: „Law of the heart”
Stroke volume (ml)
– „Within physiological limits, the force of contraction is directly proportional to the initial length of the muscle fiber”
200
100
100
200
300
400
End diastolic volume (ml)
Molnár ‘99
Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London; 1918 Starling EH. J R Army Med Corps. 1920; 34: 258-262
A szív törvénye • Otto Frank, Ernest Starling – 1914: „Law of the heart”
Reszuszcitációs végpont
Stroke volume (ml)
– „Within physiological limits, the force of contraction is directly proportional to the initial length of the muscle fiber”
200
100
100
200
300
400
End diastolic volume (ml)
Molnár ‘99
Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London; 1918 Starling EH. J R Army Med Corps. 1920; 34: 258-262
Hypovolémia
Integrált hemodinamikai szemlélet és a hemodniamikai „puzzle”
?
Vincent JL et al. Critical Care 2011, 15:229
Fizikális jelek McGee S, et al. JAMA 1999; 281: 1022-9
• • • •
Szív frekvencia – vérnyomás Kapilláris újratelődés Diurézis Mag-perifériás hőmérsékletkülönbség
• Moderált vérzés • Szenzitivitás: 22% (95% CI: 6-48%)
• Súlyos vérzés • Szenzitivitás: 97% (95% CI: 91-100%) Molnár ‘99
Start with a Subjective Assessment of Skin Temperature to Identify Hypoperfusion in Intensive Care Unit Patients Kaplan LJ, et al. J Trauma 2001; 50: 620-7
Molnár ‘99
Cold hands = Hypoperfusion (PPV: 39% ) Cold hands + low HCO3 = Hypoperfsion (PPV: 98%)
Vérnyomás és perctérfogat Linton RA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 4-7.
MAP-nak nincs köze a perctérfogathoz
Amire szükség van: invazív hemodinamika
A kezdet…- 1970
Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D (August 1970). "Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter". N. Engl. J. Med. 283 (9): 447–51
…és a vég - 1996? Connors AF, et al. JAMA 1996; 276: 889-97
Hol az igazság?
Célvezérelt kezelés – SBO/ITO • Magas rizikójú sebészeti betegek (n=253) – Szupranormális DO2 vs Kontroll – Alcsonyabb VO2 deficit, mortalitás Shoemaker WC, et al. Chest 1992; 102: 208-15
• ITO: felvétel <48 óra (n=10 726) – Kontroll, CI, SvO2 csoportok – Nem volt különbség morbiditásban, mortalitásban Gattinoni L, et al. NEJM 1995; 333: 1025-32
• Súlyos szepszis (n=263): EGDT = jobb túlélés Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77
• Magas rizikójú sebészeti betegek (n=123) – DO2 >600 ml/p/m2 – Több kolloid, inotróp, rövidebb kórházi kezelés Pearse R, et al. Crit Care 2005; 9: 694-9
(Crit Care Med 2006; 34:1597–1601)
• N=53,312 • A PAC-betegek (n=1933) idősebbek, betegebbek • Nagyobb eséllyel éltek túl: – Age: 61-90 years – ISS: 25-75 – Felvételi BE < -11
„Kevésbé invazív” invazív hemodinamika
Eszközök CVP(TD)
• CVP-kanül • Termodilúciós artériás katéter (22G, 5F) • Artériás transducer Art (TD)
Termodilúció Arterial TD catheter
CV bolus injection
RAEDV
EVLW
RVEDV
PBV
LAEDV
EVLW Tb
t
LVEDV
Termodilúció és a CO Tb injection
(Tb − Ti ) ⋅ Vi ⋅ K C. O. = ∫ ∆Tb ⋅ dt
t
Termodilúciós görbe analízis c (I) injection recirculation ln c (I) e-1 At
DSt MTt
t
ITTV és PTV CV bolus injection
PTV
Arterial TD catheter
EVLW RAEDV
RVEDV
PBV EVLW
ITTV ITTV = C.O. * MTt TDa PTV = C.O. * DSt TDa
LAEDV
LVEDV
GEDV Arterial TD catheter
CV bolus injection EVLW RAEDV
RVEDV
PBV EVLW
GEDV GEDV = ITTV - PTV PTV = PBV + EVLW
LAEDV
LVEDV
ITBV és EVLW Arterial TD catheter
CV bolus injection EVLW RAEDV
RVEDV
PBV EVLW
GEDV ITBV = GEDV + PBV = 1.25 * GEDV EVLW = ITTV - ITBV
LAEDV
LVEDV
Aorta compliance COMPLIANCE MEASUREMENT Reference COa value from thermodilution
Measured blood pressure (P(t), MAP, CVP)
COa= cal x A x HR Individual Individualaortic aorticcompliance compliance C(p) C(p) PMAN/FREIDOKU/SCHULUNG/PiCCO/PCCOALGO-engl-V01_09_99
4
Az én indikációim a CO-mérésre • Magas/növekvő noradrenalin igény • Ha nem tudom egyértelműen eldönteni, hogy: • • • •
Folyadék? Pozitív inotróp szer? Vízhajtó? Még több vazopresszor?
• Fenyegető veseelégtelenség • Súlyos I-es típusú légzési elégtelenség (ARDS) Molnár ‘99
Hogyan becsülhetjük meg a VO2/DO2-t?
Az oxigén adósság
Folyadék
Vér
Oxigén
DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/min VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/min (ScvO2~70-75%) Analgézia, szedáció
Centrális vénás-artériás CO2-rés (dCO2) • Élettan: dCO2<5 Hgmm
Guyton AC, Hall JE. Textbook of Physiol. Elsevier, 2006; p:505
…életeket menthet,
…életeket menthet,
…életeket menthet,
Mortalitás: 46.5 vs. 30.5% (p=0.009)
Tánczos K, Molnár Z 2013 Jun;27(2):201-7.
„Magas”ScvO2 és mortalitás Pope JV et al. Ann Emerg Med. 2010 55(1):40-46
Hogyan értékeljük?
MAP
ScvO2
CI
dCO2
Lactate
SOFA
To predict VO2/DO2>30%
Success .……… Reintub
>4.5% decrease in ScvO2 88% sensitivity, 95% specificity
>8% increase in O2ER 63% sensitivity, 95% specificity
ScvO2 and dCO2 resuscitation end-points Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
*
*
*
*
∆ScVO2~5% SVi drop by 50%
Resusc - SVIbsl
ScvO2 és dCO2 mint terápiás végpontok Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
*
*
*
ScvO2: jó indikátora aVO2/DO2 dCO2: jó indikátora az áramlásnak
SVi drop by 50%
Resusc - SVIbsl
*
(CI increase ≥ 15%)
(VO2 increase ≥ 15%)
Indicators of anaerobic metabolism [dCO2/Ca-vO2] should be considered for starting hemodynamic resuscitation
To predict VO2 increase ≥ 15%
Hogyan alkalmazzuk mindezt a klinikai Gyakorlatban?
Szeptikus sokk: 64 éves ffi Keringés
Légzés
Heart rate
105/min
FiO2
0.6
MAP
70 mmHg
PEEP
10 cmH2O
Hb
8.8 g/l
PaO2
96 mmHg
Noradrenaline 20 µg/min
Arteriás VG
Centrális vénás VG
pH
7.34
pCO2
55 mmHg
pCO2 (mmHg)
46
Cv-aCO2
9 mmHg
HCO3 (mmol/l)
26
ScvO2
78 %
Lactate (mmol/l)
(6.3) – 1.9
Szeptikus sokk: 64 éves ffi Keringés
Légzés
Heart rate
105/min
FiO2
0.6
MAP
70 mmHg
PEEP
10 cmH2O
Hb
8.8 g/l
PaO2
96 mmHg
Noradrenaline 20 µg/min
Arteriás VG
Centrális vénás VG
pH
7.34
pCO2
55 mmHg
pCO2 (mmHg)
46
Cv-aCO2
9 mmHg
HCO3 (mmol/l)
26
ScvO2
82 %
Lactate (mmol/l)
(6.3) – 1.9
Hogyan tovább?
PiCCO 1 órával később… CI (L/m2)
3.07
HR (min-1)
118
SVI (ml/m2)
26
N: 40-60
dPmax (mmHg-s)
1970
N: > 1200
GEDVI (ml/m2)
461
N: 680-800
EVLWI (ml/kg)
7
N: 3-10
PiCCO 1 órával később… CI (L/m2)
3.07
HR (min-1)
118
SVI (ml/m2)
26
N: 40-60
dPmax (mmHg-s)
1970
N: > 1200
GEDVI (ml/m2)
461
N: 680-800
EVLWI (ml/kg)
7
N: 3-10
Folyadék bólus
1 óra múlva… Keringés CI (L/m2)
3.07 – 3.84
HR (min-1)
118 - 110
SVI (ml/m2)
26 - 32
N: 40-60
dPmax (mmHg-s)
1100- 1200
N: > 1200
GEDVI (ml/m2)
461 - 650
N: 680-800
EVLWI (ml/kg)
7-7
N: 3-10
Arteriás VG
Centrális vénás VG
pH
7.31 -7.34
pCO2
55-55 mmHg
pCO2 (mmHg)
46 – 49
Cv-aCO2
9 -6 mmHg
HCO3 (mmol/l)
26 – 28
ScvO2
78 – 74 %
Lactate (mmol/l)
1.9 – 2.0
1 óra múlva… Keringés CI (L/m2)
3.07 – 3.84
HR (min-1)
118 - 110
SVI (ml/m2)
26 - 32
N: 40-60
dPmax (mmHg-s)
1100- 1200
N: > 1200
GEDVI (ml/m2)
461 - 650
N: 680-800
EVLWI (ml/kg)
7-7
N: 3-10
Arteriás VG
Centrális vénás VG
pH
7.31 -7.34
pCO2
55-55 mmHg
pCO2 (mmHg)
46 – 49
Cv-aCO2
9 -6 mmHg
HCO3 (mmol/l)
26 – 28
ScvO2
78 – 74 %
Lactate (mmol/l)
1.9 – 2.0
73 é nő: ABE, 3. nap – 73 éves nő Keringés
Légzés
Heart rate
98/min
FiO2
0.5
MAP
70 mmHg
PEEP
8 cmH2O
Hb
9.8 g/l
PaO2
96 mmHg
Noradrenaline 10 µg/min
Arteriás VG
Centrális vénás VG
pH
7.34
pCO2
54mmHg
pCO2 (mmHg)
46
Cv-aCO2
8 mmHg
HCO3 (mmol/l)
26
ScvO2
65 %
Lactate (mmol/l)
1.9
73 é nő: ABE, 3. nap – 73 éves nő Keringés
Légzés
Heart rate
98/min
FiO2
0.5
MAP
70 mmHg
PEEP
8 cmH2O
Hb
9.8 g/l
PaO2
96 mmHg
10 µg/min ) + O adósság (ScvO ) = „LowNoradrenaline flow” (dCO 2 2 2 ArteriásFolyadék VG Centrális vénás VG ± inotrópok? pH 7.34 pCO 54mmHg Invazív hemodinamikai monitorozás? 2
pCO2 (mmHg)
46
Cv-aCO2
8 mmHg
HCO3 (mmol/l)
26
ScvO2
65 %
Lactate (mmol/l)
1.9
Hogyan tovább?
Összefoglalás helyett A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges!®
Treat the triggers, not the figures!®
A legjobb hemodinamikai monitor:
Auguste Rodin: A gondolkodó
