Doktori értekezés tézisei
A PERIOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS HEMODINAMIKAI HATÁSAINAK VIZSGÁLATA CSECSEMO ÉS GYERMEKKORBAN
Dr. Németh Éva
Programvezeto: Prof. Tulassay Tivadar Témavezeto: Prof. Machay Tamás Semmelweis Egyetem Budapest, Doktori Iskola 2004.
Doktori értekezés tézisei
A PERIOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS HEMODINAMIKAI HATÁSAINAK VIZSGÁLATA CSECSEMO ÉS GYERMEKKORBAN
Dr. Németh Éva
Programvezeto: Prof. Tulassay Tivadar Témavezeto: Prof. Machay Tamás Semmelweis Egyetem Budapest, Doktori Iskola 2004.
2
TARTALOMJEGYZÉK oldal 1. Bevezetés
5
2. Célkituzések
6
3. Betegek és vizsgálatok
7
4. Statisztika
8
5. Eredmények
9
5.1. A mutéti idoszak
9
5.2. A posztoperatív szak
9
5.3. A clonidin farma kodinámiás modellje
10
5.4. Laparoscopos mutétek eredményei
10
6.Eredmények összefoglalása
11
7. Köszönetnyilvánítás
13
8. Közlemények
14
8.1. A tézisben felhasznált közlemények
14
8.2. Egyéb közlemények
15
8.3.Az értekezés témájához kapcsolódó idézheto absztraktok
15
8.4. Tankönyv fejezetek
16
3
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE CEBR CEBRC CEBRIVC HFV HRV IIBR LC LFV LF/HF MAP MAPlégzés pCO2 PIP SO2 VAS
caudalis epiduralis blokád ropivacainnal caudalis epiduralis blokád ropivacainnal és clonidinnal caudalis epiduralis blokád ropivacainnal és intravénás clonidinnal magas frekvenciájú szívfrekvencia variabilitás (0,4-0,15 Hz) szívfrekvencia variabilitás ilioinguinalis és iliohypogastricus blokád ropivacainnal laparoscopia alacsony frekvenciájú szívfrekvencia variabilitás (0,150,04 Hz) LFV és HFV hányadosa artériás középnyomás átlagos légúti nyomás széndioxid tenzió pozitív belégzésvégi nyomás oxigén telítettség vizuál analóg skála
4
1. BEVEZETÉS
A Semmelweis Egyetem I. számú Gyermekklinika Aneszteziológiai részlege évente közel 2400 beteg perioperatív ellátását végzi. A beavatkozások jelentos része ambuláns mutétek keretében történik. Ezeknél a típusú anesztéziáknál mindig arra kell törekednünk, hogy a perioperatív idoszakban a leheto legkevesebb mennyiségu kábító hatású készítménnyel biztosítsuk a megfelelo fájdalomcsillapítást. Ezt a célt úgy tudjuk elérni, hogy az általános anesztéziát regionális anesztéziával kombináljuk. A blokádok minoségét, kiterjedését és hosszát a használt lokálanesztetikumok koncentrációja, volumene és az adjuváns készítmények befolyásolják. Az ? 2 -adrenoreceptor agonisták a lokálanesztetikumok hatékony adjuvánsai, melyek fokozzák az anesztetikumok hatását. Az elmúlt évek egyik jelentos eredménye volt a clonidin fájdalomcsillapításban történo bevezetése. Ez a készítmény centrális és perifériás hatással egyaránt rendelkezik, de epiduralis adását követoen jelentos egyéni változékonyságot figyeltek meg. Mivel Magyarországon nem található irodalmi adat a készítmény gyermekkori fájdalomcsillapító hatásáról, különösen fontos tisztáznunk, hogy a készítmény legfontosabb mellékhatásai (hypotensio és bradycardia) milyen mutéti kockázatot jelentenek a gyermekek számára. Szintén a biztonsággal kapcsolatos kérdések merülnek fel a laparoscopos (LC) mutétekkel kapcsolatban is. A beavatkozások folyamán a jó látási viszonyok kialakításához a hasüreget széndioxiddal fújják fel. A hasüregbol a szisztémás keringésbe diffundáló gáz jelentos hemodinamikai és metabolikus változásokat idézhet elo a betegek szervezetében, ami számos intra- és posztoperatív szövodmény forrása lehet. Mivel az irodalomban az intraoperatív terhelés hatásait illetoen ellentmondásos adatokkal találkozunk, tisztázni kell, hogy ezek a lehetséges komplikációk milyen kockázatot jelentenek a kétségtelenül jóval kisebb mutéti sebbel és posztoperatív fájdalommal járó beavatkozásoknál. Az alkalmazott technikáktól függetlenül választ kell adnunk arra az alapveto kérdésre, hogy a mutét alatt és a posztoperatív idoszakban miként ítélhetjük meg az alvás mélységét és az analgézia minoségét. A mutétek ideje alatt számos hemodinamikai és biokémia, metabolikus változás történik, de korántsem egyértelmu, hogy a regisztrált változások milyen kapcsolatban állnak a fájdalomcsillapítás mértékével és melyek azok a jellemzok, melyek alapján tovább javíthatjuk az analgézia minoségét.
5
Az elmúlt évtizedben többszörösen bizonyítást nyert, hogy a fájdalom és a vegetatív idegrendszer muködése között szoros összefüggés van és a „sympatho-vagalis egyensúly” eltolódásából értékes információt kapunk a fájdalom részleteirol. Errol az egyensúlyról a szívfrekvencia variabilitás (HRV) nyújt felvilágosítást. A szívfrekvencia variabilitással foglalkozó közlemények nagy száma ellenére továbbra is hiányoznak azok a vizsgálatok, melyek a különbözo aneszteziológiai módszerek eredményességét e jellemzok alapján hasonlítanák össze. A mutéti anesztézia minosége természetesen nem csupán a beavatkozás alatt regisztrált paraméter értékekben tükrözodik. Nagyon lényeges, hogy a mutétet követoen a gyerekek mikor és milyen intenzitású fájdalomra ébrednek, és a posztoperatív idoszakban milyen mellékhatások jelentkeznek. Feltétlenül szükséges tehát, hogy a különbözo aneszteziológiai módszerek összehasonlításakor ezekre si kello figyelmet fordítanunk.
2. CÉLKITUZÉSEK
Munkánk elsodleges célja az volt, hogy további információt szerezzünk azokról a hemodinamikai és biokémiai változásokról, amelyek birtokában még biztonságosabban altathatjuk betegeinket és csillapíthatjuk az operált gyermekek fájdalmát. A célok között szerepelt, hogy feltárjuk az ambuláns sebészeti és laparoscopos mutéteknél alkalmazott fájdalomcsillapítási módszerek (ilioinguinalis/iliohypogasricus és caudalis epiduralis idegblokád) és készítmények (ropivacain ill. ropivacain és clonidin kombinációja) hatásait, továbbá összehasonlítsuk a különbözo technikákkal elérheto perioperatív analgézia minoségét, és a jelentkezo mellékhatások gyakoriságát.
1.
Magyarországon eloször vizsgáltuk a clonidin hemodinamikai és fájdalomcsillapító hatását gyermekeknél, elemeztük az alkalmazásával járó elonyöket és kockázatokat.
2.
Hasonlóképpen tanulmányoztuk a laparoscopos létrehozott hypercapniából fakadó veszélyeket.
6
mutéteknél
3.
Fontos célunk volt továbbá annak a megállapítása, hogy a szívfrekvencia variabilitásra jellemzo paraméterek (LFV, HFV és az LF/HF arány), továbbá a mutét alatt mért endorphin szintek alkalmasak-e a perioperatív fájdalomcsillapítás eredményességének jellemzésére.
3. BETEGEK ÉS VIZSGÁLATOK
124 gyereken (1-8 év, ASA: I.-II.) végeztünk köldök alatti területen ambuláns sebészeti mutétet (inguinalis hernia plasztika, orxhidopexia). A betegeket computer randomizálással négy csoportba osztottuk. Az IIBR csoportban az ilioinguinalis és iliohypogastricus idegblokádot 2 mg kg -1 dózisban ropivacain alkalmazásával hoztuk létre. A CEBR csoportban az epiduralis caudalis blokádhoz ugyanolyan dózisú ropivacaint alkalmaztunk. A CEBRC csoport betegeinél az epiduralisan adott ropivacaint, szintén epiduralisan alkalmazott 2 µg kg -1 adagú clonidinnel kombináltuk. Végül a CEBRIVC csoport betegeinél az epiduralis ropivacain mellett intravénásan beadott clonidint alkalmaztunk a fentiekkel azonos dózisban. Vizsgálataink során regisztráltuk a hemodinamikai változásokat (MAP, szívfrekvencia, szívfrekvencia variabilitás) és biokémiai változásokat (szérum endorphin). A mutét utáni idoszakban feljegyeztük a fájdalommentesség hosszát, minoségét (VAS), a szedáltság hosszát és szüloi kérdoív segítségével a posztoperatív 24 órás fájdalomcsillapító igényt, valamint a mellékhatásokat. Laparoscopos mutéti beavatkozáson (appendectomia) 23 gyermek esett át. A laparoscopos mutéteknél a betegek lélegeztetése (Servo 900 C ventilátor, Siemens-Elena, Sweeden) volumenkontrollált üzemmódban, 10 ml kg -1 tidal volumennel történt. A beavatkozás folyamán késobb nem változtattuk a respirator beállítását. A CO2 inszuflátor automatikusan 10 Hgmm-en tartotta az intraabdominalis nyomást. A hemodinamikai paraméterek regisztrálása mellett szérum endorphin szint meghatározást is végeztünk radioimmunoassay módszerrel. A mérések Siemens (Siemens 103, Protocol Systems Inc, Sweeden) monitor segítségével történtek. A szívfrekvencia variabilitás mérését Cardiotens-01 készülékkel (Meditech Kft, Budapest) végeztük. Az adatokat a Medibase 1,35 szoftver (Meditech Kft, Budapest) segítségével értékeltük.
7
Valamennyi vizsgálat megfelelt a Helsinkiben megfogalmazott követelményeknek, elvégzésüket a helyi Etikai Bizottság jóváhagyta. Elozetes felvilágosítás után a szülok írásos beleegyezésüket adták az érzéstelenítési eljárásokhoz.
4. STATISZTIKA A vizsgálati adatok kiértékelésénél különbözo biostatisztikai módszereket alkalmaztunk. A normális eloszlású hemodinamikai és biokémiai jellemzok idobeli változását és az egyes betegcsoportok eltéréseit szóráselemzéssel (ANOVA) és t-próbával vizsgáltuk. A normalitás vizsgálatot a Kolmogorov-Smirnov teszttel végeztük. A nem-normális eloszlású folytonos változók esetében (endorphin szintek és HRV értékek) logaritmikus transzformációt végeztünk és a statisztikai elemzéseket már ezekkel a transzformált értékekkel végeztük el (feltéve, hogy a mért értékek logaritmusai már normális eloszlást követtek). Nem-normális eloszlású paraméterek idobeli változásait különbözo nem-paraméteres próbákkal (Wilcoxon féle elojel próba, Friedman teszt, Mann-Whitney féle U teszt és Kruskal-Wallis teszt) vizsgáltuk. A különbözo csoportokban regisztrált elofordulási gyakoriságokat chi-négyzet próbával értékeltük. Eloszlásuktól függoen a változók kapcsolatát a Pearson-féle vagy Spearman-féle korrelációs együtthatóval jellemeztük. Az iv. clonidin farmakodinámiás modelljét nem-lineáris regresszióval illesztettük a mérési adatokra. Az adatok számítógépes feldolgozását a SyStat program 10.2 verziójával végeztük.
8
5. EREDMÉNYEK
5.1. A mutéti idoszak Az ambuláns sebészeti mutétek ideje alatt a hemodinamikai paraméterek idobeli alakulása között a négy csoportban nem voltak lényeges különbségek. A pulzus a CEBRIVC csoport kivételével nem változott a mutéti idoszakban. A MAP értékek az IIBR és a CEBR csoport kivételével, szignifikánsan csökkentek az idoben. Ébredéskor az ilioinguinalis alkalmazáshoz hasonlítva valamennyi epiduralis anesztéziánál szignifikánsan alacsonyabb MAP értékeket mértünk Az ébredéskor mért pulzust az IIBB csoport betegeinél magasabbnak találtuk. A HFV és LFV értékek a mutét ideje alatt csak a CEBRIVC csoportban változtak (emelkedtek) számottevo mértékben. A mutét ideje alatt a clonidinnel is kezelt betegeknél jóval alacsonyabb HFV és LFV értékeket mértünk, függetlenül attól, hogy a készítményt epiduralisan vagy intravénásan adagoltuk. Az ébredéskor mért HFV, LFV és LF/HF értékek jóval meghaladták a mutét során regisztrált szinteket. A variabilitás értékek mindvégig szoros negatív korrelációt mutattak a szívfrekvenciával. A szérum endorphin értékek gyakorlatilag egyik csoportban sem változtak a mutét ideje alatt, de a clonidint kapott betegeknél az értékek lényegesen kisebbek voltak, mint a kizárólag ropivacain kapott gyermekeknél. Szoros pozitív korrelációt találtunk a szérum emdorphin szintek és a HFV, LFV paraméterek között.
5.2. A posztoperatív szak A clonidinnel kezelt gyerekek szignifikánsan tovább aludtak, mint az IIBR és CEBR csoport betegei. Ropivacain monoterápiánál az posztoperatív alvási idok 15-25 perc között alakultak, a clonidin kombináció hatására ezek az értékek rendszerint meghaladták az 1 órát. A mutétek végén mért LFV és HFV értékek szoros negatív korrelációban voltak az alvási idokkel. Minél alacsonyabb volt a szívfrekvencia variabilitás értéke, annál tovább tartott a mutét utáni szedáltság. Az ébredéskor regisztrált átlagos VAS értékek szignifikánsan alacsonyabbak voltak azoknál a gyerekeknél, akik clonidint is kaptak. Míg a ropivacainnal kezelt betegek körében viszonylag gyakoriak voltak a 3 vagy
9
annál magasabb pontszámok, a clonidinnel kezelt gyerekek között ezek csak igen ritkán fordultak elo. Az adatok alapján szignifikáns pozitív kapcsolatot találtunk az ébredési VAS értékek és a mutét utáni fájdalomcsillapító igény között. Az IIBR csoport betegeinek dönto többsége már közvetlenül az ébredést követoen igényelt fájdalomcsillapítást. A CEBR csoport betegeinek zöme szintén már az elso órában vett be fájdalomcsillapító készítményt. Ezzel szemben a (különösen az epiduralis térbe adott) clonidinnel kezelt gyerekek felénél a mutéti analgézia hatása meghaladta a 4 órát és a posztoperatív analgézia jelentosen tovább tartott, mint a szedáltság. Az eltérés gyakran a 2 órát is meghaladta.
5.3. A clonidin farmakodinámiás modellje Az iv. clonidin által okozott vérnyomásesés dinamikáját egy lineáris modellel írtuk le. A modell alapján megállapítottuk, hogy az induló középnyomáshoz viszonyított vérnyomáscsökkenés átlagosan 12,8% és még a 95%-os megbízhatósági tartomány felso értéke sem haladta meg a klinikai szempontból már kritikus 20 százalékot. A maximális vérnyomásesés 5-25 perc alatt következett be.
5.4. Laparoscopos mutétek eredményei A laparoscopos mutétek során a HFV értékek kissé emelkedtek, miközben az LFV értékek ellentétes irányban változtak. Egyik változás sem bizonyult azonban szignifikánsak. Ugyanakkor az LF/HF hányados értéke a kiindulási értékhez képest már a mutét kezdetén szignifikánsan lecsökkent. Ébredéskor az LFV és HFV értékek egyaránt jelentosen megemelkedtek. A betegek pulzusa a mutét ideje alatt nem változott lényegesen, ébredéskor azonban magasabb értékeket mértünk. A szisztolés és diasztolés vérnyomás értéke szignifikánsan nott az inszufláció ideje alatt. A pCO2, a MAP légzés , és PIP értékek egymással párhuzamo san futottak, idobeli alakulásuk jól követte az inszufláció és exszufláció menetét. A széndioxid terhelés következtében az endorphin szintek az inszufláció alatt szignifikánsan emelkedtek, az exszufláció 10-edik percében már csökkentek, de nem kerültek vis sza az induló értékre.
10
6. EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA
I.
Ambuláns sebészeti mutéteknél számos elonnyel jár, ha a 2 mg kg-1 adagban epiduralisan adott ropivacaint 2 µg kg-1 dózisú clonidinnal kombináljuk. A kombináció alkalmazása elhanyagolható kockázattal jár.
1.
Az isofluran anesztézia alatt ropivacain monoterápiával végzett ilioinguinalis blokád hatástartama szignifikánsan rövidebb, mint a caudalis epiduralis blokádé. A clonidin alkalmazását kontrollált hypotensio kialakulása követi. A clonidin alkalmazása jelentosen meghosszabbítja a mutét utáni alvási idot és kitolja azt az idopontot, amikor a beteg eloször igényel fájdalomcsillapító készítményt. A clonidin adását követoen az analgézia ideje 1-3 órával haladja meg a szedáltság idejét. Nagyobb különbségek a készítmény epiduralis alkalmazásakor figyelhetok meg. Az iv. clonidin hatására a MAP átlagosan 12,8% -al csökken, de ez a csökkenés még a legérzékenyebb gyermekeknél sem haladja meg a kiindulási érték 20%-át. A clonidin fájdalomcsillapítást potencirozó hatása nem növeli meg a mellékhatások és szövodmények elofordulásának kockázatát és gyakoriságát.
2. 3.
4.
5.
6.
II. A fájdalomcsillapítás mértékét jól tükrözi a szívfrekvencia variabilitás változása. 1.
A szívfrekvencia variabilitás LFV és HFV komponense egyaránt szoros kapcsolatban van a mutéti fájdalomcsillapítás mértékével.
2.
A clonidin alkalmazása során a mutét alatt mért LFV és HFV értékek szignifikánsan alacsonyabbak, mint a ropivacain blokád alkalmazása mellett mért adatok.
3.
Az ébredéskor mért HFV, LFV és LF/HF értékek jóval meghaladják a mutét során regisztrált szinteket. Ez jól jelzi, hogy az ébredési idoszakot jelentos cardiovascularis szimpatikus tónusfokozódás kíséri.
4.
A mutét alatt mért alacsony LFV és HFV értékekhez hosszabb alvási idok tartoznak.
11
5.
A mutét alatt mért LFV és HFV értékek pozitívan korrelálnak a szérum endorphin szintekkel, melyek azt jelzik, hogy a mutéti stressz következtében milyen endogén biokémiai válaszreakció következett be.
II.
A széndioxiddal végzett laparoscopos beavatkozásokat kíséro hemodinamikai változások nem jelentenek lényeges mutéti kockázatot egészséges gyermek számára.
1.
Az inszuflációt kíséro vérnyomás emelkedés nem lépi túl a kritikus határt.
2.
szívfrekvencia variabilitás LFV és HFV komponense csak kis mértékben változik, és egyáltalán nem jelez fenyegeto cardiovascularis hatásokat.
3.
Az inszuflációt csekély mértéku szimpatikus tónusfokozódás kíséri, de a változások mértéke nem utal intenzív endogén stressz reakcióra.
12
7. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
A Ph.D. doktori értekezés alapját szolgáló munkák részben a Karolinska Egyetemen (Astrid Lindgren’s Barnsjukhus, Stockholm, Svédország) részben a Semmelweis Egyetem, Budapest I. számú Gyermekklinikáján készültek. Kezdeti lépéseimet Dr. Hirsch Tibor professzor támogatta, aki mellett aneszteziológus, intenzív terápiás és csecsemo, gyermekgyógyász szakorvos lettem, a gyermek aneszteziológia és intenzív terápia speciális szeretetével. Az értekezésben végzett hazai munkák elvégzéséhez a feltételeket Dr. Tulassay Tivadar professzor úr biztosította. Köszönet illeti tutoromat, Dr. Machay Tamás professzort, valamint Dr. Verebély Tibor és Dr. Darvas Katalin professzorokat támogatásukért. Nagyon köszönöm svéd mestereimnek, PA Lönnqvist és Gunnar Ollson professzoroknak (Clinical Directors of Paediatric Anaesthesia, Karolinska Hospital, Astrid Lindgren’s Barnsjukhus, Stockholm) kollaborációját. Hálásan köszönöm Dr. Deutsch Tibornak barátságát, bíztatását és tudományos segítségét. Értékes munkája, tanácsai és ösztönzése nélkül az értekezés nem készülhetett volna el. A munka kivitelezésében jelentos technikai segítséget adtak közvetlen kollegáim Dr. Szolnoki Nikolett, Silinger Zsuzsanna, Tosmagi Katalin, Szabó Anita, Moldován Melinda és Már Judit. További kutatói segítséget kaptam Dr. Kégl János, Dr. Farkas Viktor, Dr. Reusz György, Dr. Tory Kálmán, Dr. Vásárhelyi Barna, Dr. Kocsis István, Dr. Brandt Ferenc és Pósa Gergelyné kollégáimtól. A szérum endorphin szint meghatározásokat Prof. Dr. Berndt Küfferle (Wien, Ausztria). Köszönöm a Semmelweis Egyetem I. számú Gyermekklinika valamennyi munkatársának segíto hozzáállását és támogatását a mindennapi munkám során.
13
8. KÖZLEMÉNYEK 8.1. A tézisben felhasznált közlemények 1.
Dr. Németh Éva, Dr. Farkas Viktor: Csecsemo - és gyermekkori fájdalom mérése. Gyermekgyógyászat. 1999. 4. 308-13.
2.
Dr. Németh Éva, Dr. Tory Kálmán, Dr. Machay Tamás, Dr. Verebély Tibor, Dr. Reusz György: Epiduralis bupivacain vagy paracetamol kúp a gyermekkori sérvmutétek mutét utáni fájdalomcsillapítására. Aneszteziológia és Intenzív Terápia. 2001. 2. 10-7.
3.
Dr. Németh Éva, Dr. Tulassay Tivadar: Komplikációk a regionális anesztézia kapcsán. Aneszteziológia és Intenzív Terápia. 2001. Suppl. 2. 19-24.
4.
Éva Németh, Tamás Machay, Tibor Verebély, Tibor Deutsch: Analgesia and sedation in Neonates Requiring Ventilator Support after Oesophageal Atresia Repair. Clinical Courses and Outcomes. Surgery in Childhood. 2001. 1. 17-23.
5.
Dr. Németh Éva: A fájdalom észlelése gyermekkorban. Fájdalom. 2002. 3. 15.
6.
Dr. Németh Éva: Fájdalomcsillapítás és kórházszervezés a harmadik évezred küszöbén. Gyermekaneszteziológia és Intenzív Terápia. 2002. 2. 24-30.
7.
É Németh, K. Thory, T. Machay, T. Verebély, Gy. Reusz: Perioperative pain relief following inguinal herniorrhaphy in children. Caudal versus ilioinguinal and iliohypogastric nerve block. Surgery in Childhood Intern. 2002. 2. 76-80.
8.
A. Edner, É. Németh, PA. Lönnqvist: Intravenous clonidine in paediatric anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2004. Submitted.
9.
Németh É, Vásárhelyi B, Györffy B, Kocsis I: Unreported deviations of genotype distributions from Hardy-Weinberg Equilibrium in papers published in Critical Care Medicine between 1999 and 2003. Crit. Care Med. 2004. In press. 10. Kocsis I, Györffy B, Németh É, Vásárhelyi B: Examination of Hardly-Weinberg equiéibrum in papers of Kidney International: an underused tool. Kidney Int. 2004. In press.
14
8.2. Egyéb közlemények 1.
Dr. Németh Éva: Az anaesthesia szövodményei újszülött, csecsemo és gyermekkorban. Aneszteziológia és Intenzív Terápia. 1988. 3. 101-04.
2.
É Németh: The application of local and intravenous morphine infusion after surgery of the urinary tract. Intensive Care Medicine. 1996. Suppl 2. 229.
3.
G. Rákóczy, G. Reusz, P.Sallay, É. Németh: Changes of Urinary Enzyme Activity After Endoscopic Treatment of Vesico-Ureteric Reflux. Eur. J. Pediatr. Surg. 1998. 8. 244-46.
4.
Dr. Rákóczy György, Dr. Reusz György, Dr. Sallay Péter, Dr. Németh Éva: A vizeletenzimek aktivitásváltozása vesicoureteralis reflux szilikonnal végzett kezelésében. Orvosi Hetilap. 1998. 16. 951-57.
5.
Dr. Rákóczy György, Dr. Ésik Olga, Dr. Lovey József, Dr. Szabó András, Dr. Németh Éva: Multiplex endokrin neoplasia 2. típusú medullaris pajzsmirigy carcinomas családban végzett preventív teljes pajzsmirigy-eltávolítás gyermekkori esete. Gyermekgyógyászat. 1998. 6. 590-93.
6.
Dr. Németh Éva: Sürgosségi koraszülött és újszülött anesztézia. Aneszteziológia és Intenzív Terápia. 2000. 2. 25-30.
7.
Dr. Németh Éva, Dr. Machay Tamás, Dr. Verebély Tibor, Dr. Deutsch Tibor: Oesophagus atresiaval született újszülöttek mutét utáni fájdalomcsillapítása. Klinikai lefolyás és az elmúlt 5 év során szerzett tapasztalataink. Gyermekgyógy. 2001. 2. 113-18.
8.
Dr. Turmezeiné Horváth Judit, Dr. Mátyus István, Dr. Kálmán Attila, Dr. Körner Anna, Dr. Tóth Heym Péter, Dr. Németh Éva, Dr. Madácsy László: Csecsemok teljes parenterális táplálásának (TPN) nehézségei. Gyógyszerészeti Hírlap. 2002. 11.20.
8.3. Az értekezés témájához kapcsolódó idézheto absztraktok 1.
É. Németh: Morphine analgesia after surgery of the urinary tract. 4th European Congress of Paediatric Anaesthesia. 1997. Paris, France, Book of abstracts. 42.
15
2.
É. Németh, T. Verebély: Comparison of local and intravenous morphine analgesia after surgery of the urinary tract. II Congress of the European Federation of IASP Chapters. 1997. Barcelona, Spain, Book of abstracts. 336.
3.
É Németh, Zs Ricz, Tibor Verebély, Tamás Machay: High frequency oscillatory ventilation in the operating theatre. VIII. Weekend of Paediatric Anaesthesia. 1998. Coimbra, Portugal, Proceedings and Abstracts. 66.
4.
É Németh, T. Machay: Measurement of Pain in Infants. Pain Management – Towards 2000. Congress of World Institute of Pain and Israel Pain Association. 1998. Eilat-Israel, Congress Book. 96.
5.
É Németh, V. Farkas: Measuring pain in children: up todate and difficulties. Le Cefalee, Atti del Corso Aggiornamento Nazionale prganizzato dalla Societa Italiana per lo Studio delle Cefalee. 1998. Caserta, Italy, Congress Book. 487-92.
6.
É Németh, T. Machay: Measurement of pain in children. Course on International Pain Treatments, 1999. Capri, Italy, Congress Book. 43.
7.
É Németh, T. Machay: Relief of intraoperative and postoperative pain may be accompanied by the change of heart rate variability. The 5th International Symposium on Paediatric Pain, 2000. London, United Kingdom, Book of abstract. 88.
8.
G Ollson, É Németh: Alfentanyl test in neuropathic pain. International Congress of NeuPSIG, 2004. Madrid, Spain, Book of abstract.
8.4. Tankönyv fejezetek 1.
Dr. Németh Éva: Koraszülöttek és újszülöttek anesztéziája. Gyermekaneszteziológia és gyermekintenzív-terápia, White Golden Book, Budapest, 2003. 199-207.
2.
Dr. Németh Éva: Mellkasi mutétek anesztéziája gyermekkorban. Gyermekaneszteziológia és gyermekintenzív-terápia, White Golden Book, Budapest, 2003. 221-226.
16
