Dr. Ranschburg gyermekkorban
Jenő:
Pszichológiai
rendellenességek
A magatartási zavar terminus technikusa (szakszó vagy szakkifejezés) Ranschburg szóhasználatában: pszichológiai rendellenesség, a karakterisztikus, a normálistól eltérő gyermeki megnyilvánulások, tünetcsoportok. Karakterisztikum: jellemzős sajátság, megkülönböztető jegy. A „NORMÁLIS ÉS AZ „ABNORMÁLIS" FOGALMA Normális = szokványos, általános, megszokott. Abnormális az, amit a társadalom a normálistól eltérőnek, kórosnak minősít. De mi számít normálisnak, szokványosnak? A normák nem univerzális, örök érvényű igazságok, a kultúra termékei, tehát kultúránként eltérőek, és az időben is együtt változnak a kultúrával, mely létrehozta őket, ergo nem tekinthetőek a normális emberi magatartás biztos kitételrendszerének. Minden magatartási zavar nonkonformista viselkedés. Ugyanakkor a tételt semmiképp sem fordíthatjuk meg, tehát nem állíthatjuk, hogy minden nonkonformista viselkedés (gondolkodás, érzelem) magatartási zavar! Tehát bármilyen fontos is, a normaszegést nem tekinthetjük a magatartási zavar, az abnormális viselkedés egyetlen, kizárólagos kritériumának. Akiknek a magatartása eltér a többségtől, rendellenesek, abnormálisak. Ám ha valaki minden télen átússza a Dunát - mely magatartás igencsak eltér az átlagostól -, de inkább excentrikus (különc, eredeti) viselkedésnek tekinthető, semmint abnormálisnak. No meg ha ezt a kritériumot alkalmaznánk arra, hogy eldöntsük: mi a normális és mi a nem normális, akkor nemcsak az értelmi fogyatékosság bizonyulna például rendellenes, gyógyításra szoruló állapotnak, de a zsenialitás is! Az abnormalitás igencsak liberális megközelítése az egyén szubjektív közérzetén alapul: van-e betegségtudata az egyénnek? Mindez lehetőséget kínál arra, hogy az egyén maga ítélje a normálistól többé-kevésbé eltérőnek viselkedését, és ezért szakembertől segítséget igényeljen. Ugyanakkor máris felmerül a drogélvezet problémája: mondhatjuk-e, hogy a kábítószer-fogyasztó ember csak akkor szenved magatartási zavarban, viselkedése csak akkor minősíthető abnormálisnak, ha betegségtudata van, és elkeseredésében ő maga fordul segítségért pszichológushoz vagy pszichiáterhez? Aligha... És: a gyermekkorban a betegségtudat különösen nehezen érvényesíthető kritérium (lásd: OCD esetében). A leginkább akceptálható abnormalitás kritérium: a hiányos alkalmazkodás. Képes-e az egyén megfelelni azoknak az igényeknek, feladatoknak, melyeket élete, környezete, körülményei vele szemben támasztanak? A katona korábban csak akkor adaptálódott teljes mértékben, ha minden feljebbvalójától érkező parancsot teljesített. Így megcáfolnám ezt a kritériumot helyességét, azonban: ma már minden demokratikusan szerveződő hadsereg egyik alaptétele, hogy a katona csak azoknak a parancsoknak köteles engedelmeskedni, amelyek az adott társadalom erkölcsi szabályaival összeegyeztethetők. Mégis: a hiányos alkalmazkodás kritériuma bizonyos esetekben fordítva működik: a magatartás akkor minősül a normálistól eltérőnek, ha az egyén gondolkodás nélkül és tökéletesen alkalmazkodik! (Ez diktatórikus rendszerekben van így.) Régebben az abnormális viselkedést a természetfeletti erők hatásának (Isten bosszújának, a gonosz lelkek mesterkedésének) tulajdonították. A deviáns ember magatartását valamilyen szellem belülről
irányította - megszállta. A szellemet ki kellett űzni (exorcizmus = a szellem kiűzése). Éheztetést is alkalmaztak, hogy a rossz szellem kényelmetlenül érezze magát az ember testében. Hippokratész után (görög orvos, i.e. 400 körül) - aki már szervi rendellenességgel magyarázta az abnormalitást - a középkorban az egyház hatalomra kerülésével ismét természetfeletti okoknak (az ördög ténykedése) tulajdonították a deviáns viselkedést. Az ördögöt szentelt vízzel és imával igyekeztek kicsalogatni az ember testéből. XIX század: Emil Kraepelin, német származású lipcsei pszichológiaprofesszor megalkotja A pszichiátriai kézikönyve című művét, amely a mentális betegségek ún. „orvosi modell"-jét írja le. Felfogása szerint minden mentális zavar hátterében az agya meghatározott területének organikus sérülése áll. Pszichológiai determinizmus: a pszichoanalízis három törvénye meg is magyarázza, mit jelent ez: • I. a pillanathoz igazított viselkedésmintáinkat nem szabadon választjuk, azokat kivétel nélkül belső - intrapszichikus - indítékaink ereje és természete határozza meg. • II. az intrapszichikus indítékok legnagyobb része tudattalan, ami azt jelenti, hogy viselkedésünk fő motívumainak többsége önmagunk számára ismeretlen • III. ezek a tudattalan kapcsolódnak.
indítékok
fejlődésünkhöz,
gyermekkori
tapasztalatainkhoz
1913: J. B. Watson amerikai kutató lefekteti a viselkedés-lélektan, mint új pszichológiai irányzat (iskola) alapjait Pszichológiai - egy viselkedéskutató szempontjából című munkájával. Felfogása szerint viselkedésmintáinkat tanulás útján sajátítjuk el, a mentális zavar tehát tulajdonképpen nem egyéb, mint hibás tanulás következtében előállt inadekvát, eredménytelen és haszontalan viselkedésmód. Így az első lépés a szükségtelen viselkedéselemek lebontása („kioltás"), ill. az adaptációt nehezítő emocionális feszültség redukciója („deszenzitizáció"). Ezt követi az új, kívánt viselkedésminta kialakítása, vagy apró elemekre bontva lépésről-lépésre („shaping"), a pozitív és a negatív megerősítések alkalmazásával, vagy pedig az utánzás lehetőségeinek a kihasználásával („modeling"). A BIOLÓGIAI ALAPFUNKCIÓK ZAVARAI Biológiai alapfunkciók: alvás, táplálkozás, kiválasztás. ALVÁSZAVAROK Az érést, fejlődést kísérő alvászavarok Újszülött korban az alvás olyan élettani gát, amely megakadályozza, hogy a külvilág éles, szokatlan ingerei megzavarják az éretlen organizmus működését. Ez az ún. inverz alvás (fordított alvás). A csecsemő napközben alvással védekezik a túl sok inger ellen, a sötét és csendes éjszakában viszont automatikusan „ingerkeresővé" válik. Mindennek oka, hogy a csecsemő a külvilág ingereihez való viszonyában egyfajta homeosztázist teremtsen. Szomnanbulizmus: alvajárás: • Ø másnap reggel nem emlékszik semmire • Ø mindig az alvásidő első harmadában jelentkezik átmenet idején a mélyalvásból a felszínes alvás felé • Ø az alvajáró gyermek tehát nem az álmait kíséri a motoros tevékenységgel
• Ø kiváltó ingere lehet interoceptiv, azaz belső (fiziológiai) inger pl. vizelési inger) és a külvilágból származó pszichogén inger • Ø a gyermekek 15%-ánál legalább egyszer előfordul egyező nemi eloszlásban • Ø jelentős részük (18-20 éves korra) tünetmentessé válik • Ø genetikai hajlam kimutatható Szorongásos alvászavarok Inszomnia: krónikus alvászavar: • Ø okok: szorongás, önértékelési zavarok, érzelemkifejezés képtelensége, magas feszültségszint, amellyel nem tudnak megküzdeni • Ø enuretikus (ágyba vizelő) gyermek is lehet inszomniás, oka: a büntetéstől, megszégyenítéstől való félelem Pavor nocturnus: éjszakai felriadás: • • • • • • • • •
Ø nem a REM fázisban támad Ø az alvásidő első harmadában, rendszerint éjfél előtt jelentkezik Ø tünet: pánikreakciószerű heveny félelem, gyakran sírással Ø 10-15 percig tart Ø amnéziás az éjszaka történtekre Ø prevalencia: kb. 2,5% egyenlő nemi eloszlásban Ø pubertáson túl ritkán jelentkezik Ø okok: erős szorongás, depresszió, kifelé irányuló agresszív aktusok erős gátlása Ø genetikai hajlami feltételezhető
Figyelem: a kimerültség meghosszabbítja a mélyalvás periódusát, ergo növeli az éjszakai roham valószínűségét! A megduzzad orrmandula és a pavor közötti korreláció: a hetvenes évek elején egy amerikai orvos csoport figyelt fel arra, hogy a pavoros gyermekek, akik - a pavortól teljesen függetlenül minősített okokból - orrmandula műtéten estek át, az orrmandula eltávolítása után teljesen tünetmentessé váltak. Feltételezhető tehát, hogy ezeknél a gyermekeknél a pavort a légutak részleges elzáródásából adódó fulladásélmény váltotta ki. Gyógyszereket elsősorban pavor esetében szoktak alkalmazni, amelyek némiképpen lerövidítik a NON-REM alvás IV. stádiumát, a delta-alvást. Mivel a pavor jelentkezésének időpontja általában pontosan kiszámítható az esetek többségében egy-másfél órával az elalvás után, a NON-REM fázis végén indul, érdemes megpróbálkozni az ébresztéses technikával is. A TÁPLÁLKOZÁS ZAVARAI Gyarapodási kudarc (failure to thrive): a csecsemőkori kórkép létrejöttének két formája lehetséges. Az egyik - szerencsére nagyon ritka - esetben, bármilyen meglepő is ez, a csecsemő nem fogadja el az anyjától a táplálékot! A másik eset a „kóros bukás". Ilyenkor a gyermek megfelelően táplálkozik, de az ételt a hasizmai vagy a nyelve segítségével - kicsit későbbi életkorban úgy, hogy a torkába nyúl - emésztetlenül visszaöklendezi. A jelenséget „pszichogén hányás"-nak is nevezzük, vagyis csak abban az esetben beszélünk pszichológiai magatartási zavarról, ha a tünet hátterében semmiféle emésztőszervi
rendellenesség nem mutatható ki. Mindkét zavart az anya-gyermek kapcsolat, a gondoskodó anyai magatartás súlyos hiányosságaival magyarázzuk. A nő ekkor éretlen az anyai szerep elvállalására. Obesitas: kóros gyermekkori elhízás: amikor legalább 40%-kal meghaladja az életkorához és a testmagasságához előírt „ideális" testsúlyt. Ma is léteznek olyan kultúrák, amelyekben a súlyfelesleg a jómód jele, így a kövér embert inkább irigylésre méltónak tartják, semmint betegnek vagy éppen ellenszenves külsejűnek. Mi az obesitas oka? A pszichoanalízis - eredeti vonatkozásában - három kategóriát: • normális; • fejlődési; • és reaktív kövérséget differenciál. Normális kövérségről akkor beszél, ha az elhízásnak sem egészségügyi, sem pszichológiai oka nincs, a gyermek túlságosan sokat eszik, egyszerűen azért, mert közvetlen környezetében családjában, az etnikai csoportban, amelyhez tartozik - ez a szokás. A fejlődési obesitas családi problémák következménye, rendszert a szülők közötti tartós feszültség hatására jön létre. Amikor a házasság zátonyra fut, mindkét szülő - de különösen az anya - hajlamos arra, hogy gyermek túlgondozásával elégítse ki frusztrált szeretetigényét. Mondhatjuk tehát, hogy ilyen esetekben az anya a mértéktelen etetéssel saját szükségleteit elégíti ki, nem a gyermekét, aki így nemcsak elhízik, de megtanul egy nagyon egészségtelen viselkedési mintát is: függetlenül a biológiai éhségérzet jelentkezésétől, stressz-helyzetben, frusztrált állapotban feltétlenül ennie kell, hiszen már egészen kicsi korában is ez volt lelki (és nem testi!) kielégülésének az eszköze. Ide sorolhatjuk a lányoknál pubertás elején jelentkező elhízást is. Az analitikusok szerint ennek oka a nemi identitás vállalásával kapcsolatos probléma. A kislány fél a szexualitástól, a terhességtől, és ezt elkerülendő, „csökkenti vonzerejét". A reaktív obesitas lényegében megegyezik az első kategóriával, de nem a szülők közötti feszültség, hanem súlyos emocionális stressz idézi elő, pl. az egyik szülő halála, vagy éppen kistestvér születése. Ilyen esetekben a táplálkozás könnyen az önnyugtatás, önvigasztalás eszközévé válhat. Genetika? • Ha mindkét szülő normális testalkatú, a gyermek obesitásának valószínűsége 7%, • ha az egyik szülő kövér, ez a valószínűség 40%-ra nő, • és ha mindkettő, akkor 80%-os biztonsággal állíthatjuk, hogy a gyermek is kövér lesz. A testsúly alakulásának genetikai (örökletes) komponense az anyagcsere (melynek során a test energiává alakítja a táplálékot) sebessége! Akinek az anyagcseréje lassú, gyorsan felvesz 1-2 kg. súlyfelesleget, és - a sors paradoxona - ettől még lassúbb lesz az anyagcseréje! Tehát: amint az ilyen gyermek hízik 1-2 kg-ot, kevesebb kalória kell a súlyfelesleg megőrzéséhez, mint amit a felvétele igényelt. Következmények: önértékelési zavar, szociális és szexuális adaptáció súlyos zavarai, izoláció, magányossá válás. Pedagógus feladata: az osztályban olyan közösségi légkör alakuljon ki, melyben nincs szükség arra, hogy a gyermekek felhalmozott belső feszültségeiket „más" társaik gúnyolása révén próbálják
levezetni, másrészt pedig segítsen megtalálni az alkatilag „más" gyermekben azokat a szellemi értékeket, melyek mentén a többiek becsülhetik őt, és így az ilyen gyermek önértékelés is helyreáll. Anorexia nervosa: kóros önéheztetés: a gyermek starvációs (kiéhezett) állapotba kerül. Az anorexia nervosa diagnózisához a következő feltételeknek kell érvényesülniük: • 1. a gyermek folyamatosan attól retteg, hogy elhízik • 2. sőt, kövérnek érzi, látja magát akkor is, amikor már - fogyókúrája miatt - egészségtelenül (gyakran ijesztően és életveszélyesen) sovány (testképzavar = a testhatárok hibás, torz percepciója) • 3. ennek következtében határozottan elutasítja még a gondolatát is annak, hogy híznia kellene • 4. a súlyvesztést semmiféle fizikai betegség nem indokolja 12-17 éves kor között jellemző és több mint 90%-ban leányoknál jelentkezik à a nők a férfiaknál jobban tartanak igényt arra, hogy megjelenésükkel (is) elismerést ébresszenek környezetükben. Oka: a gyermek nem eszik, mert nem akar felnőtté válni, és (természetesen nem tudatosan) arra törekszik, hogy a serdülés szexuális éréséhez, a heteroszexuális kapcsolatok megkezdéséhez kötődő szorongását elkerülje. Orális szakasz: pszichoszexuális fejlődés első állomása, az evéshez ebben az életkorban egyfajta szexuális öröm társul. Orális fixáció vagy regresszió: az evéshez kapcsolódó zavaró szexuális gondolatok elől az evés elutasításához menekül egy egyén (Anna Freud). A szülőt a Szuper-ego formájában a korábbi évek során olyan erősen interiorizált, magába épített, hogy most képtelen miatta autonómmá, „önmagává" válni. Serdülő lány autonómia törekvését, elképzeléseit, véleményeit a szülő(k) „lesöpri az asztalról". A gyermek sztrájkolni kezd, rendszerint az anyával való szembenállását jelképezi az önpusztító önéheztetés. Az anorexiás gyermekek félénkek, csendesek, engedelmesek. Az anorexiások az átlagosnál szorongóbbak, gátlásosabbak, önérvényesítésre kevésbé képesek, szociális és erkölcsi normákra érzékenyebbek, mint a többi hasonló korú fiatal. Az anorexiásoknak nincs betegségtudatuk. Viselkedésterápia: a táplálkozás, a súlygyarapodás pozitív megerősítése (jutalmazás). Pl.: ha az adott napon evett a beteg, és néhány dekagrammot hízott, hat órára elhagyhatta a kórházat. A KIVÁLASZTÁS ZAVARAI A szobatisztaságra nevelést nem szabad elkezdeni másfél éves kor előtt, mert eddig a megfelelő záróizmok akaratlagos szabályozásának képessége nem alakul ki. (Az egészséges fejlődésben az ágytisztaság egy, másfél évvel később alakul ki, mint a szobatisztaság.) Továbbá a durva, megalázó módszerek a szobatisztaságra nevelés során nagy valószínűséggel önértékelési zavarokhoz vezetnek. Folyton a kudarctól, a megalázottság érzésétől fél, önálló, autonóm cselekvésre (és gondolkodásra) lehetőleg nem vállalkozik. Nehogy szégyent valljon... Enuresis: bevizelés: ha elmúlt 5 éves és hetente legalább egyszer bepisil. Ma Magyarországon az általános iskola alsó tagozatába járó gyermekeknek legalább 20%-a küszködik ezzel a problémával. Az enuretikusok között kétszer annyi fiú, mint a lány. Létezik enuresis diurna és nocturna (nappali és éjszakai be- ill. ágybavizelés).
Fontos disztinkció (elkülönítés): abban az esetben, ha a gyermeknek soha nem volt „tiszta" periódusa, azaz születésétől kezdve rendszeresen bepisil, primer enuresis-ről, ha viszont az előzőleg megszerzett és legalább 6 hónapig meg is tartott szoba- és ágytisztaságát elveszítve újra bepisil, secunder enuresis-ről beszélünk. A primer enuretikus gyermekeknek az átlagosnál kisebb a hólyagkapacitása, gyakrabban és sürgetőbben kell WC-re járniuk à"hólyag-tréning" ajánlott: meg kell kérni a gyermeket arra, hogy naponta többször és egyre hosszabb időre próbálja meg visszatartani a vizeletét. Sokszor nem pszichológiai okok idézik elő az enuresis-t, ám szinte mindig súlyos lelki konfliktusokhoz vezet. A secunder eseteknek mindig emocionális sérülés az oka. Ébresztéses technika: a bevizelés feltételezett időpontja előtt a szülő felébreszti a gyermeket. Okok: figyelem- és segítségkérés, a szülő felé irányuló, elfojtott indulat kifejeződése, családi, iskolai konfliktusok, kistestvér születése: irigyli dédelgetett testvérét (szerepirigység), a helyébe szeretne kerülni, ergo identifikálódik vele és regrediál. A magatartás-genetikai kutatások szerint, ha mindkét szülő enuretikus volt, 77%-os a valószínűsége annak, hogy a gyermek is bevizelő lesz. Az izraeli kibucokban is kimutatható a genetikai prediszpozíció: a gyermekek külön kortársközösségben nevelkednek, tehát ugyanazon nevelési, szoktatási módszer nem érvényesül az ikreknél. Az ikervizsgálatok szerint egy egypetéjű ikreknél 68%-ban fordul elő, hogy az enuresis az ikerpár mindkét tagjánál jelentkezik (ez a konkordancia, magyarul egybeesés, amit százalékos arányban fejezünk ki, tehát: ha a pár egyik tagja enuretikus, 68% a valószínűsége annak, hogy a másik is bevizelő), míg a kétpetéjű ikreknél ez a valószínűség (konkordancia) csak 36%. Encopresis: széklettartási zavar, beszékelés. Itt is megkülönböztetünk primer és secunder encopresis-t, amely szinte mindig nappal fordul elő. Három típusa különíthető el, amelyeknek mind oki háttere, mint terápiás konzekvenciái eltérőek. Az elsőt úgy nevezzük: manipulatív szennyezés. Ilyenkor olyan tudatos vagy nem tudatos viselkedésről van szó, melynek célja a család befolyásolása, a szülő iránt érzett indulat, ill. bosszú kifejezése, esetleg figyelem keresése. A második típus neve krónikus hasmenés vagy krónikus diaré. A gyermek, aki ettől szenved, a különféle stressz-helyzetekre reagál élénk bélműködéssel, ahogy mondani szokták: ijedtében becsinál. Az encopretikus gyermekek 80%-a viszont a harmadik típusba, a „krónikus obstipáció" kategóriába tartozik. A gyermek nem akar kimenni a WC-re, görcsei vannak, összehúzza magát, addig tartja vissza székletét, míg az inger el nem múlik. Így az összegyűlő fekália elzárja a végbél útját, a gyomor- bél traktusból (tájék) azonban a folyékony anyag keresztüljut a záron, és nyomot hagy a gyermek alsóneműjén. Terápia: hashajtó, beöntés. RITMIKUS, MOTOROS RENDELLENESSÉGEK AZ UJJSZOPÁS Az élet első másfél esztendeje a fejlődés orális periódusa: a csecsemő „szájközpontú lény", számára a száj, ill. a szájjal végzett cselekvés az öröm és a kielégülés legfontosabb forrása. Az ujjszopás örömszerző, nyugtató hatású tevékenység. Két esetben jelenik meg: ingerszegény (unalom) és
túlságosan inger gazdag környezet. 2-6 éves kor közötti ujjszopás már nem szokványos, okai: betegség, szorongás, iskolai kudarc, szülők közötti diszharmónia, kistestvér születése: regresszió. AZ ÖNRINGATÁS Az élet első évében nagyon gyakoriak, és semmiképpen sem tekinthetők rendelleneseknek vagy kórosaknak. Súlyosan fogyatékos gyermekek beszéd- és mozgásgátoltsága miatt, amely egyrészt a betegségből, másrészt az intézeti elhelyezésből, mint külső körülményből adódik, nagyon gyakori az önringatás a gyermekek 5-15%-ánál megfigyelhető - további öndestruktív formák is előfordulnak: a saját haj tépése, a fej ütögetése stb. Mindezek a nem célszerű (inadekvát), sztereotip (gépiesen ismétlődő) viselkedéselemek az autistákra is jellemző. Az ujjszopással rokon jelenség, csökkenti a belső feszültséget, örömforrás, azaz az ingerszegény környezetben, izolációs szituációban elviselhetővé teszi az ébrenlétet. („A hintaszék feltalálása bizonyára nem volt véltetlen!" - Baumeister.) A TIC A vázizomzat gyors, ismétlődő, cél és szándék nélküli mozgása. Intenzitása békés, szorongásmentes helyzetben csökken (alvás közben egyáltalán nem jelentkezik), feszült szituációban növekszik. A szakirodalom a ticnek három típusát írja le: • 1. enyhe, átmeneti tic. Általában, mint a tic valamennyi típusa, 2 éves kor után, feltétlenül 15 éves kor előtt jelentkezik. Leggyakoribb formája a szemhéj ticje, amikor az egyik vagy mindkét szemhéj hirtelen, többször egymásután - mintha a szél port fújt volna a gyermek szemébe - összerándul. • 2. Krónikus tic. Ha a fent említett tünet - akár a szemhéjon, akár a test más területén, pl. az arcon vagy a nyak és a váll körül - változó intenzitással, egy 1 évnél hosszabb ideig fennmarad. • 3. La Tourette-szindróma. Egy francia neurológusról, Georges Gilles de la Tourette-ről kapta a nevét. A motoros rándulások általában a felsőtesten vagy a fejen - pl. az elsőó- és a felsőajkon - jelentkeznek, melyekhez ún. vokális tic társul. A vokális tic a szövegkörnyezethez nem tartozó, önkéntelenül - nem szándékosan - kiejtett hangsorokat, szavakat jelent. Az ilyen tic az esetek 60%-ában koprolália, azaz a tic-szerűen kimondott szavak trágárságok, obszcén kifejezések, melyekhez néha echolália (mások utolsó szavainak megismétlése), palilália (a saját utolsó szó megismétlése) vagy echokinesis (mások mozdulatainak utánzása) kapcsolódik. A tic előfordulási gyakorisága (mindhárom típus együtt) 5-10%, ezen belül a La Tourette-szindróma rendkívül ritka. Kb. háromszor annyi fiú tickel, mint leány. Margaret Mahler: a tic oka az, hogy a szülő következetesen korlátozza a gyermek motoros nyugtalanságát. A gyermek ösztönösen törekszik motoros impulzusainak kielégítésére, ugyanakkor, a szülői korlátok következtében, védekezik is saját törekvéseinek realizálása ellen. A következmény a ticben jelentkező „abortív" - elindított, majd visszarántott - mozdulatokban figyelhető meg. Ugyanakkor hasonló szimptómák organikus hátterű betegségeknél is előfordulhatnak (pl. az agyvérzés után magához térő beteg első, afáziás nyelvi megnyilvánulása igen gyakran obszcén kifejezés), napjainkban pedig egyre erősödik a felfogás, miszerint a ticet idegrendszeri sérülés
okozza. Behavioristák (viselkedés-lélektan) technikája tic ellen: „negatív gyakorlás": a tickelő személyt megkérik: naponta meghatározott ideig szándékosan tickeljen - azaz végezze azokat a mozgásokat, melyek a ticjét jellemzik. A krónikus tic, de különösképpen a Tourette-szindróma kezelésében azonban a haloperidol (egy, a pszichózisok esetében alkalmazott ún. neuroleptikum) látszik a leghatékonyabbnak. A haloperidol az idegrendszer egyik fontos neurotranszmitterének, a dopaminnak a receptorait blokkolja, ezért sokan feltételezik, hogy a tic dopaminerg rendszerek funkcionális túlsúlyának következménye. Ezt bizonyítja, hogy bizonyos „izgatószerek" - pl. az amfetaminok -, melyek segítik a dopamin aktiválódását, mellékhatásként La Tourette-szimptómákat idéznek elő. A NEMI SZEREP ÉS A NEMI IDENTITÁS ZAVARAI A lányok jellegzetesen személy-, a fiúk pedig tárgyorientáltak. A lányok elsősorban emberalakokat, a fiúk fegyvereket, repülőgépeket, járműveket rajzolnak. Erik Erikson: „behatoló" (fiú), „befogadó" (lány) viselkedés. A lányokat „nyitottság a meleg és védelmező kapcsolatok létesítésére a kortársakkal és a kisebb gyerekekkel" jellemezi. Elektra-konfliktus: a mitológiai görög királylány után kapta nevét, aki apja, Agamemnón haláláért bosszút állva, testvérével közösen megöli anyját, Klütaimnesztrát. A gyermeknek fogalma sincs arról, hogy a biológiai nem végleges és megfordíthatatlan. A 2-3 éves kisfiú úgy véli, ha megnöveszti a haját és szoknyát vesz magára, kislány lesz belőle. Természetesen hasonlóképpen megfordíthatónak vélik a nemüket a kislányok is. A nemi identitás súlyos zavaráról beszélünk, ha az egyén pszichológiai neme (amellyel azonosul, amelyhez önmagát tartozónak érzi és tudja) nem egyezik meg a biológiai nemével. Férfiaknál (fiúknál) gyakrabban fordul elő. A transzszexuális férfi nem nő szeretne lenni, nem vágyakozik csupán arra, hogy nő legyen, hanem ő nő! Átélten és egyértelműen nőnek érzi és tudja magát, pontosan úgy, ahogy „a többi nő". A biológiai nemmel ellentétes szexuális identitás ez (a férfi testben egy nő él), és ennek a kognitív disszonanciának egyetlen lehetséges feloldása a nővé operáltatás. Minden transzszexuális férfi lányosan viselkedik gyermekkorában, de nem minden lányosan viselkedő fiúból válik transzszexuális felnőtt! A nemi szerep zavara esetében az identitás nem sárült, az egyén tudja és elfogadja biológiai nemét. A társadalom által elvárt maszkulin és feminin viselkedésjegyek (férfi és női szerepnek megfelelő magatartás) hiányosak. A fiúk szerepzavar jóval rizikósabb, mint a lányoké. Ennek oka a társadalom intoleranciája: ősi gyanakvással figyelik egy fiú lányosságát, homoszexuális jegynek ítélik és elhúzódnak tőle. Magányosság válnak, izolálódnak ezek a gyermekek, a serdülőkor táján secunder identitászavar bontakozik ki. Szorongó, heteroszexuális kapcsolataiban erősen gátolt, neurotikus felnőtté válik, de előfordulhat az is, hogy - különösen pubertásban - görcsösen bizonyítani akarja maszkulinitását, ami ésszerűtlennek látszó agresszív aktusokhoz, ill. antiszociális csoportokhoz való csatlakozáshoz is elvezethet. Szerepzavar okai: a hiányzik a megfelelő modell, akitől a gyermek, az identifikáció folyamatában elsajátíthatná a maszkulin, ill. a feminin viselkedés alapelemeit. Előfordul, hogy a szülő alkalmatlan arra, hogy modellértékű - hiteles és vállalható anya- vagy apafigura - legyen. Ok lehet még az, amikor a szülők elvárásának nem megfelelő nemű gyermek születik: az anya pl., aki szerette volna,
hogy kisfia szülessék, frusztrált vágyát akarva-akaratlanul belelophatja gyermeke nevelésébe. Ezeknek a kisfiúknak hosszú a haja és hordanak fejkendőt. A „PSZICHOSZOMATIKUS" ZAVAROKRÓL A fejezetcím azért van idézőjelben, mert nincs tisztán csak pszichogén vagy organikus eredetú betegség, vagyis: minden szervi betegségnek van lelki háttere és kihatása, valamint minden lelki konfliktusnak vannak szervi következményei. Egy 1970-ben, New Yorkban kiadott pszichiátriai kézikönyv így ír erről: „A pszichoszomatikus meghatározás a betegségeknek arra a világosan körülhatárolt csoportjára vonatkozik, melynek létrejöttében az emocionális tényezők fontos szerepet játszanak. Ezek: a gyomorfekély, a vastagbélgyulladás, a magas vérnyomás, az asztma, a reumatikus eredetű ízületi gyulladás, az anorexia nervosa és a pajzsmirigy-túlműködés" (hyperthyreosis). Látjuk tehát: alig több mint két évtizeddel ezelőtt az orvostudomány mindössze hét olyan betegséget tartott nyilván, melynek elismerte pszichológiai eredetét. Ezek voltak az ún. pszichoszomatikus (lelki eredetű testi) betegségek, melyeket „világosan körülhatárolva" különítettek el az összes többi („tisztán fizikai") betegségtől. A környezeti stressz hatására a szervezeti reakciókat az ún. vegetatív vagy autonóm idegrendszer két típusa, a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszer szabályozza. A vegetatív idegrendszer irányítja a sima izmok, a mirigyek működését és belső szerveink funkcióit:, a szívritmust, a légzést, a gyomorsavtermelést, a vérnyomást, a hólyag összehúzódását ect. Feladata, hogy felvegye a küzdelmet a külvilág sokrétű, hihetetlenül változatos stressz-hatásaival. Alarmírozza a szervezetet: ez a Canon-féle vészreakció (üss vagy fuss). Amikor az egyén szemberekül valamilyen stresszel, a szimpatikus idegrendszer „riadót fúj" tehát, mobilizálja az organizmust: felgyorsítja a szívverést, összehúzza a vérereket (azaz emeli a vérnyomást), növeli a mellékvese hormonjának, az adrenalinnak a szekrécióját (kiválasztás), ugyanakkor csökkenti a gyomornedvek szekrécióját. A paraszimpatikus idegrendszer pedig - a veszély elmúltával - helyreállítja a rendet: visszavezeti a testet a nyugalmi állapotba, hogy az újra felépíthesse azokat az energiákat, melyeket a szimpatikus idegrendszer aktivitása során elhasznált. Vegetatív: akaratunktól működő, önálló, autonóm, mint a légzés, szívritmus, mirigyszekréció. Magunk is tapasztaljuk, hogy a rémült ember „elsápad", „eláll a lélegzete", „meghűl az ereiben a vér", a dühös viszont „elvörösödik", „elönti a fejét a vér", stb. - mindez a vegetatív idegrendszer letérő reakciójának a következménye. Az egyén mintha „kiválasztaná" egy bizonyos élettani rendszerét (ez lehet az izomrendszer, a gyomor-bél traktus, a szív- és érrendszer vagy más), és a továbbiakban minden őt ért stressz-hatásra mindenekelőtt ezzel a rendszerrel válaszol! Ezt a jelenséget reakció-specifitásnak nevezzük. Az első pillanatban úgy tűnik, hogy az inger non-specifitás és a reakció-specifitás egymásnak ellentmondó fogalmak. A stressz az élő szervezet nem specifikus (általánosan ható) válasza bármilyen igénybevételre, terhelő megterhelésre - mondja Sellye. Igen ám, de ha az egyén a stresszre a gyomor reakcióit „preferálja", a gyomorsav - a stressz típusától függetlenül - jelentős mértékben emelkedik, ill. csökken. Természetesen az ingerre nem egyetlen szerv, hanem komplex módon az egész test válaszol, ergo a szív, az érrendszer és a többi szerv is reagál a stresszre, de jóval kisebb, kevésbé veszélyes arányban, mint a gyomor. Ha viszont az egyén „kijelölt" szerve a szív, az extra intenzitású (kiemelkedő erejű) válaszokat ennél a szervnél találjuk, az összes többi (beleértve a gyomrot is) válasza megfelel ugyan az általános stressz reakciónak, de válasza jóval enyhébb fokú,
mint a szívé. Korábban úgy vélték (analitikusok), hogy a beteg lelki konfliktusinak megfelelő fizikai tünetet „válasz magának" - így lesz pl. az enuresis az elfojtott maszturbációs vagy testi megjelenítése. Vagy: számos asztmás gyermeket szüleik túlságosan óvják, agyongondozzák gyermeküket, aki tehát (lásd: tünetválasztás) nem jut lélegzethez. Ám ez már túlhaladott koncepció. Arról van szó inkább, hogy az egyén valamelyik szerve vagy szervrendszere az átlagosnál érzékenyebb, és így a külvilágból érkező valamennyire stresszre élénkebben reagál, mint a többi. A betegséget a túl sok és túl erős stressz-hatás és a szerv túl heves reakciói együttesen idézik elő. A modern felfogás szerint tehát a fizikai elváltozás nem egy konkrét lelki konfliktus közvetlen tünete, hanem a stressz-hatások szakadatlan bombázásaitól megviselt szerv funkcionális zavara. A kutatások tehát általában nem igazolják a személyiségvonások, a szülői háttér és a szomatikus betegség összefüggését. Egyrészt azért nem, mert az azonos pszichoszomatikus betegségben szenvedő gyermekek személyiségképe, családi háttere igen változatos, másrészt azért, mert az adott betegséggel összefüggésbe hozott karaktervonások és családi jellemzők igen gyakran felismerhetők olyan gyermekeknél is, akik semmiféle pszichoszomatikus betegségben nem szenvednek. A szakirodalom külön hangsúlyozza, hogy az asztmás gyermekek szüleinek túlóvó magatartása inkább a betegség következménye, semmint oka! A tünet/betegség tehát nem a konfliktus természetét tükrözi, hanem az egyén szimpatikus idegrendszere túl élénken reagálja le a túl sok és túl intenzív stressz hatására végbemenő alarmreakció valamelyik szenzitív szerv vagy szervrendszer felé. Egyre több bizonyíték gyűlik össze arra, hogy a pszichikum befolyásolni tudja a test immunrendszerét is! Ez azt jelenti, hogy lelkiállapotunk, nem tudatos szándékaink kaput nyithatnak a kórokozóknak, és minimálisra redukálhatják a szervezet ellenállását, de meg tudjuk tenni ennek az ellenkezőjét is. Azt az új tudományágat, mely a léleknek ezt a képességét kutatja, pszichoneuroimmunológiának hívják. Amikor a lélek tehetetlennek érzi magát, állapotát, vesztesége pótlását reménytelennek minősíti, a testi veszélybe kerül. A TANULÁS ZAVARAI Tanulási zavarról abban az esetben beszélünk, ha az ép értelemmel és ép érzékszervekkel rendelkező, kulturálisan vagy gazdaságilag nem hátrányos helyzetű gyermek, a tanuláshoz szükséges egy vagy több képesség hibás működése miatt, bizonyos tantárgyból vagy tantárgyakból nem tud megfelelni az adott szinten megszabott minimális követelményeknek. A PERCEPCIÓ ZAVARAI - DISZLEXIA Annak ellenére, hogy a tanulási zavarban szenvedő gyermekek kifogástalanul látnak és hallanak, az érzékszerveken keresztül beérkező információk értelmezése gyakran pontatlan, hibás. Ilyenkor a vizuális és akusztikus percepció problémáiról beszélünk, de előfordulhatnak bajok a taktilis és a kinesztetikus percepció (az érintés és a mozgás érzékelése) feldolgozásakor is. A vizuális szférában probléma mutatkozhat a diszkrimináció (a vizuális ingerek pontos megkülönböztetése) terén, aminek következtében a gyermek állandóan felcseréli a „hasas" betűket a „b"-t és a „d"-t -, de előfordul, hogy a „vizuális zárás" megy nehezen (a „vizuális zárás" azt jelenti, hogy részinformációkat képesek vagyunk egésszé alakítani, ha a szóból hiányzik egy betű, vagy a mondatban egy szó nem megfelelő helyen van, a jelentést felismerjük és a hiányt korrigálni tudjuk), így a gyermek betűket, szavakat hagy ki az írás vagy az olvasás során. Találkozunk az ún. vizuális figura-háttér problémával is, amikor a gyermek nem képes arra, hogy az összetett vizuális
ingerhalmazból kiemelje a számára fontos, lényeges információt, és elkülönítse az irrelevánstól, a lényegtelentől. Az auditív szférában hasonló gondokkal találkozhatunk. Tapasztaljuk a hallási diszkrimináció zavarát (amikor a gyermek nem tudja diszkriminálni az egyik kimondott hangot a másiktól), a hallási zárásét (amikor a külön álló hangokat egyetlen szóvá kell összeolvasztania) és a hallási figura-háttér problémát is, ami szinte lehetetlenné teszi, hogy a gyermek egyetlen, kiválasztott hangra koncentráljon, miközben a többit, mint lényegtelent egyfajta gátlás alá helyezi. Mint említettem, torzulhatnak a taktilis és a kinesztetikus tapasztalatokról szerzett visszajelentések (idegrendszeri értelmezések) is. Ilyenkor egyensúly- és mozgáskoordinációs problémák jelentkeznek, és tévesek lehetnek az iránymegjelölések is. Mindet természetesen az írás zavaraiban is megmutatkozik, hiszen a folyamatos íráshoz a ceruzatartás taktilis és a kézmozgás kinesztetikus tapasztalatainak pontos „értelmezésére" van szükség. MOTOROS MŰKÖDÉSI ZAVAROK - HIPERAKTIVITÁS Hiperaktivitás = kóros mozgékonyság. Az USA-ban hivatalosan 3-5%-os gyakoriságot állapítottak meg, de előfordulnak 2%-ról, sőt 25%ról szóló adatok is. Döntő súllyal a fiúkat érinti, négyszer-ötször annyi a hiperaktív fiú, mint a lány. A tünetek a viselkedés három fő területén - a motorium, az impulzivitás és a figyelem - jelenik meg. Ahhoz, hogy a diagnózis felállítható legyen, a motorium területén legalább két tünetnek kell regisztrálhatónak lennie az alábbiak közül: • 1. a gyermek megállás nélkül futkározik, a helyiség bútorait rendszeresen „mászókának" használja • 2. képtelen egy helyben ülni • 3. még ülőhelyzetben is izeg-mozog • 4. alvás közben is sokat mozog • 5. mindig „úton van", ill. olyan, „mintha fel lenne húzva" Az impulzivitás regisztrálásához három tünet meglétére van szükség az alábbiakból: • • • • •
1. gyakran előbb cselekszik, mint ahogy gondolkodnék 2. feltűnően gyorsan és sokszor vált át egyik cselekvésből a másikra 3. feladatait, a munkáját képtelen megszervezni 4. életkorához viszonyítottan túlzottan sok ellenőrzést igényel 5. játékokban, a csoportban nagyon nehezen tudja kivárni, amíg sorra kerül
A figyelem zavara pedig legalább három tünetből állapítható meg a következők közül: 1. gyakran nem tudja befejezni, amit elkezdett 2. gyakran észrevehető, hogy „nem figyel oda" 3. figyelme könnyen elterelhető 4. képtelen koncentrálni iskolai munkájára, vagy más, folyamatos figyelmet igénylő feladatra • 5. nem tud tartósan játszani egy játékot, ill. egy játékszerrel • • • •
Az esetek legnagyobb részében hatéves kor után, tehát az iskolai tanulmányok megkezdését követően diagnosztizálják. Természetesen a 6-7 éves korában hiperaktívnak minősülő gyermek korábban is mozgékony, élénk, az átlagosnál nyugtalanabb. Az óvoda lazább normái, játékosabb, több mozgásra épülő feladatai mellett azonban az ilyen gyermek sokszor alig tűnik fel - az iskola sajátos normarendszerében válik feltűnővé. A szakirodalom a hiperaktivitásnak két típusát tartja nyilván: az egyiket szituatív vagy helyhez kötött, a másikat valódi vagy tulajdonságból adódó hiperaktivitásnak nevezi. A szituatív kategóriába tartozó gyermek a korábbiakban felsorolt tüneteket jóval enyhébb fokon produkálja (kevésbé figyelmetlen, ritkábban hagyja el a helyét óra közben és így tovább), és ami a legfontosabb: túlzott mozgékonysága, figyelemzavarai csak meghatározott helyzetben jelentkeznek: van, aki kizárólag az iskolában, van, aki kizárólag otthon hiperaktív! Saját tapasztalataim azokat az előfeltevéseket erősítik, melyek szerint - nomen est omen - csak a valódi hiperaktivitás minősíthető klinikailag is hiperaktivitásnak, a másik típus esetén a háttérben - pszichológiailag sokszor jól értelmezhető - nevelői vagy szülői (ez utóbbi a gyakoribb) intolerancia húzódik meg. A szülői intolerancia a gyermek természetes mozgékonyságát, aktivitását, dinamizmusát „betegesnek" minősíti, és a hivatalos „hiperaktivitás" diagnózis gyakran megnyugtatja a türelmetlensége miatt bűntudatot érző szülő. A hiperaktivitás tünetei az ingerhelyzet függvényében fluktuálnak (hullámzanak). A tünetek sokkal valószínűbben jelennek meg az unalmas, ismétlő jellegű, sztereotip tevékenység során. Tovább abban a pillanatban alapvető problémák jelentkeznek, amikor szabályok közé akarják szorítani viselkedésüket. A hiperaktivitás legfontosabb tünete (nem hivatalos): a szabály irányította viselkedés akadályozottsága (frusztráció miatt), és az a tény, hogy alig képesek a kéréseknek, igényeknek, utasításoknak (instrukcióknak) engedelmeskedni. Mi okozza a hiperaktív magatartást? A dopamin hiányos működése. A stimulánsok bizonyítottan nyugtató hatást gyakorolnak a hiperaktív gyermekekre - a serkentőszerek pedig aktivizálják a dopaminerg idegpályákat. A centedrin típusú stimulánsok hatására (ilyen pl. a ritalin) nyugszanak meg - ugyanakkor a gyógyszer gyakorta depresszív színezetű hangulatromlást eredményez olyannyira, hogy újabban az USA-ban a ritalin mellé már antidepresszívumokat is adnak a gyermekeknek. Ezeknél a gyermekeknél a szervezet általános izgalmi, készenléti szintje (arousal) a szükségesnél alacsonyabb! A hiperaktivitás tehát egyfajta ingerkereső magatartás, állandó ingeréhség. Ez a teória elfogadható, mivel képes magyarázatot adni a hiperaktív gyermekek paradox farmako-reakciójára. Feltételezik, hogy a hiperaktív gyermekek többségénél ez az idegrendszeri probléma veleszületett (tehát vagy öröklött, vagy terhesség, ill. a szülés komplikációi idézik elő), míg a kisebbik részénél neurológiai betegség vagy agysérülés okozza az ontogenezis folyamán. A kutatók egy része úgy tartja, hogy sok hiperaktív gyermeknél a viselkedés zavaraihoz veleszületett módon agresszió társul. Mások szerint a hiperaktív gyermekek egy része fájdalmas tapasztalatai következtében válik agresszívvé. Az örökös fegyelmezés, a viselkedési és a tanulási kudarcok mintegy dacreakcióként váltják kis és erősítik meg az agresszivitást. A vizsgálatok szerint az agresszió mentén ún. másodlagos tünetek - indulatkitörések, hazudozás, lopás és a kezdődő deviáns életvezetés egyéb megnyilvánulásai - bontakoznak ki, amit nagyon sokszor alacsony önértékelés, alacsony frusztrációs tolerancia, valamint depresszió és szorongás kísér.
A gyermekkori mozgékonyságukból egyfajta helyzetváltoztatási kényszer megmarad, többet utaznak, gyakrabban költözködnek, és többször változtatnak munkahelyet, mint az átlagos halandó. A KOGNITÍV FUNKCIÓK ZAVARAI A figyelem szelektivitása akadályozott. Figura-háttér probléma: a gyermek nem tudja kiemelni a háttérbe olvadó, jelentést hordozó információt környezetéből. Mindez nemcsak az auditív (vagy akusztikus), de a vizuális szférában is előfordulhat: ilyenkor a gyermek minden igyekezete ellenére képtelen arra, hogy a környezetéből érkező zavaró hangingereket (pl. lábcsoszogás, köhögés, papírzörgés) egyfajta figyelmi gátlás alá helyezze és a tanár szavaira fókuszáljon. Így valamennyi ingerre, a fontosakra és mellékesekre is kb. egyformán figyel és reagál. Ők a mezőfüggő gyermekek, akik nem tudják kiemelni a releváns ingereket a háttérből. A tanulási zavarral küzdők gyenge emlékezeti teljesítménye azzal magyarázható, hogy tárolásuk felszínes: nem viszonylatokat, műveleteket tárolnak, hanem a konkrét vizuális vagy akusztikus ingert próbálják megjegyezni. (A két teljesítmény közötti differenciát úgy lehetnek a legjobban érzékeltetni, ha elképzeljük, hogy egy szöveget anyanyelvünkön vagy egy általunk ismeretlen, idegen nyelven kell megtanulnunk.) A tanulás sikere és a megőrzés tartóssága a két esetben látványosan különbözik. Tehát a probléma akkor jelentkezik, amikor a feladat absztrakt gondolkodást igényel. Például nem ismerik fel azt, hogy a műveletek megfordíthatók (a 3x6 és a 6x3 azonos műveletek), és hiányzik a generalizációs (általánosító) képességük is: azt, hogy egy felismert megoldási elvet más feladatokban is alkalmazni tudjuk. A BESZÉD ÉS A KOMMUNIKÁCIÓ ZAVARAI A beszéd fejlődése az ún. „belső nyelv" alakulásával indul, melynek segítségével a gyermek már képes arra, hogy megértse saját tapasztalatait, mielőtt azokat másokkal közölni tudná. Ezt követi a „receptív nyelv" (befogadó) elsajátítása. Szakszerűen úgy szokták fogalmazni: a receptív nyelv birtokában a gyermek már dekódolja a szavakban küldött üzeneteket, ami magyarul azt jelenti, hogy a gyermek még nem tud beszélni, de már érti, amit mondanak neki! A beszédfejlődés befejező mozzanata az „expresszív nyelv" (kifejező) kibontakozása. Ezen a szinten a gyermek már szimbolikus kódokká - szavakká - formálja gondolatait, és így képessé válik arra, hogy beszédben kommunikáljon bárkivel, aki ugyanazt a nyelvet beszéli, amit a gyermek elsajátított! Dadogás: a népesség 1%-át érinti. Kb. négyszer annyi férfi dadog, mint nő. A dadogók között a véletlennél jóval többször találunk elsőszülötteket. A dadogásnak súlyossági foka alapján két típusát különítjük el: • I. tónusos dadogás: a beszélő egy-egy szótagot többször is megismétel, amikor viszont görcsös erőfeszítéseket tesz egy-egy hang kimondása érdekében • II. klónusos dadogás: amikor a beszélő görcsös erőfeszítéseket tesz egy-egy hang kimondása érdekében Mivel éneklés vagy suttogás esetén sohasem fordul elő, nyugodtan feltételezhetjük, hogy a dadogás nem a beszéd, hanem a kommunikáció zavara.
Analitikus aspektusból nézve a dadogás tulajdonképpen parapraxis, azaz a nyelv elakadása, mert a beszélő attól fél, hogy valami közönséges kifejezés fog kicsúszni a száján. A beszélőben agresszív indulatok ébrednek a partnere iránt, amit egy „elhárító mechanizmussal" - az áttolás - segítségével a beszédre visz át, amelyben így megjelenik az excentrumok vulgáris neve („illetlen" kifejezések" kimondásának tendenciája. A nyelve azért akad el, mert a tendencia realizálását megakadályozza a beszélőmegrettenése saját agressziójától. A dadogó szó szerint érti a mondást: a szavak ölni tudnak. Ez segít bennünket a dadogás pillanatának megértésében, de a keletkezésében nem. Hogy keletkezik vajon? Úgy, hogy a dadogó elővételezi (anticipálja) a kudarcot, és az ebből eredő feszültség valóban megakasztja a beszédét. Miért? Azért, mert a felnőtt környezet valamilyen ésszerűtlen perfektcionizmusból adódóan folytonosan javítja, helyreigazítja, korrigálja, kritizálja a gyermek (a leendő dadogó) beszédét, mely az életnek ebben a korai szakaszában természetszerűen nem tökéletes. Így azután - a szülői célokkal szemben - a gyermek azt tanulja meg, hogy „beszélni nehéz" - azaz a beszédtevékenységhez erős szorongás kapcsolódik. A dadogás örökletességére is vannak bizonyítékok. Dadogás esetében a fiúk öröklési küszöbértéke jóval alacsonyabb, mint a lányoké! Öröklési küszöbérték: a genetikai prediszpozíciónak meg kell haladnia egy bizonyos értéket ahhoz, hogy az adott tulajdonság megjelenjen a viselkedés-repertoárban. A korai beszédpróbálkozások idején a fiúkat a szülők részéről sokkal több negatív kritika éri, többször javítják, igazítják helyre, korrigálják őket, mint a lányokat, és ez az oka annak, hogy a fiúk már alacsonyabb szintű genetikai érintettség esetén is dadogni kezdenek. 2-3 éves kor táján nagyon sok gyermeknél megjelenik a tónusos szótagismétlés - tehát dadogás -, amely a legtöbb esetben rövid idő alatt nyomtalanul elmúlik. Valószínűnek látszik, hogy a szülő aggódó és jóindulatú beavatkozása (az örökös figyelmeztetés, „rászólás", fegyelmezés) olyan beszédszorongást vált ki a gyermekben, amely a múlandó élettani dadogást valódi problémává alakítja. A dadogó szorong beszéde miatt, amely elkerülő magatartáshoz vezet. A gyermek először csak azokat a szavakat kerüli el, melyeket általában nehezebben mond ki, majd a beszédhelyzeteket, az emberi kontaktusokat is. (Sz)elektív mutizmus: helyzethez kötött hallónémaság. Lányoknál jóval gyakoribb. A fizikailag teljesen egészséges, ép értelmű elektív mutista gyermek csak intimcsaládi körben hajlandó beszélni, más környezetben egyetlen szót sem szól à izoláció. Idegen környezetben kivétel nélkül félénkek, tartózkodók, bátortalanok, otthon viszont hajlamosak az indulatkitörésre, a „hisztizésre". NEURÓZISOK A „neurózis" szó egy XIX. századi skót orvos, William Cullen leleménye. Cullen szerint a neurózis biológiai alapú - biogén - betegség, az idegrendszer hibás működése hozza létre. A XX. század első évtizedeiben Sigmund Freud átvette és kiterjesztette ezt a fogalmat: elméletében a neurotikus tünetek egyértelmű oka és előidézője a szorongás. Így lett a neurózis a szorongás-alapú betegségek gyűjtőfogalma. Manifeszt szorongásos rendellenességek Szeparációs szorongás: ha a gyermek 4 évesnél idősebb, és a tiltakozásnak és a szorongásnak
nyilvánvaló jelei mutatkoznak, amikor anyjától, ill. megszokott környezetétől - bármilyen rövid időre és bármennyire ismerős helyzetben - el kell szakadnia. Ekkor már magatartási zavarról, ergo pszichológiai rendellenességről beszélünk. (A normális szeparációs szorongás a 6. hónap táján jelentkezik először, amikor a gyermek már különbséget tud tenni ismerős és idegen között, és az ismerős arc, személy hiánya bizonytalansági érzést, szorongást eredményez.) Fiúk és lányok között kb. azonos arányban fordul elő. Jellemző, hogy ezek a gyermekek reggelente rosszkedvűek, gyakran fáj a fejük, hasmenésük van. A szeparációs szorongás összefügghet az elalvás zavarával, mivel az alvás is szeparációs helyzet csak úgy, mint a halál. A szeparációs szorongás és a dependencia egymást feltételező fogalmak. A szeparációs szorongás oka legtöbbször az, hogy valamelyik szülőnek, általában az anyának szüksége van arra, hogy a gyermek mindig vele legyen, és csak az ő közelében érezze jól magát. A szülő és a gyermek kapcsolata ilyenkor korántsem harmonikus, inkább ambivalens: a kölcsönös függőség mindkettőjük számára terhes. Mindezt az anyai szerep bizonytalansága idézi elő: a szülő úgy hárítja ellenérzéseit, hogy visszájára (ellentétbe) fordítja őket (a pszichoanalízis ezt reakcióképzésnek nevezi), a gyermekét „csakazértis" nagyon szerető, túlzottan aggodalmaskodó anyává válik. A szülő az ilyen esetekben a gyermek gyógyulásával szemben a lelke mélyén (nem tudatos szinten) ellenérdekelt. Teljesítményszorongás: amíg a szeparációs szorongást a szeretett személy elvesztésétől való félelem váltja ki, a teljesítményszorongás magának a szeretetnek az elvesztésére vonatkozik. Több az érintettek között az elsőszülött (vagy egyke), mint a testvérsor többi tagja, és több közöttük a lány, mint a fiú. Ha az ilyen gyermek olyan pályát választ, amelyben elsősorban szorgalomra, pontosságra, kitartásra van szükség, prognózisa bíztató. Ha viszont olyan pályára megy, amely lényegéből adódóan alkotómunkát, kreativitást igényel - pl. művésznek készül -, előbb-utóbb könnyen szemben találja magát saját határaival, önértékelési zavarai felerősödnek, és alkalmatlansági érzése depresszív színezetű szorongásrohamokban manifesztálódhat. A behavioristák körében alkalmazott ún. szisztematikus deszenzitizáció általában sokat segít. A terápiás technika lényege: a gyermek relaxált helyzetben gondolati úton szembesül a szorongást kiváltó helyzetekkel. Generalizált szorongás: mindenre kiterjedő, általános szorongás. Az ilyen gyermeket aggodalmaskodás jellemzi, önértékelése labilis, tele van anticipált szorongással, tehát örökös balsejtelmei vannak a jövőt illetően. Nyugtalan, állandó vigasztalást, „pátyolgatást" igényel, miközben rendszeresen fizikai panaszai is vannak: fáj a feje, a hasa, száraz a szája, izzad a tenyere, hányingere van, gyakran rágja a körmét stb. Állandó feszültségben él, melynek tulajdonképpen soha nincs megnevezhető konkrét okra, tárgya. Freud ezt a jelenséget úgy nevezte: „szabadon lebegő szorongás". A tapasztalatok azt mutatják, hogy ezek a gyermekek leginkább a középosztálybeli családokban élnek, olyan családokban, amelyek rendszeresen szeretetmegvonással büntetnek, ill. ahol a gyermek iránti szeretet a folyamatos „jó magaviseletért" jár cserébe. A háttérben tehát itt is, akárcsak a teljesítményszorongásnál, a szeretet elvesztésétől való félelem húzódik meg, csak a generalizált szorongás esetében a szülő manipulációja a szeretettel sokkal következetesebb és az élet valamennyi területére kiterjed. A szorongásroham („pánikbetegség"): a viselkedés-lélektan teoretikusai szerint a szorongásrohamok oka a „félelem a félelemtől". Az első rohamot kísérő fiziológiai változások (szív- és légzésritmus-növekedés, verejtékezés stb.) feltételes ingerekké válnak a további rohamok számára. Amikor megjelennek - akár rendeltetésszerű okból, pl. gyors, fárasztó testmozgás következtében -, az egyén hirtelen félni kezd a következő rohamtól, és a klasszikus spirálnak
megfelelően a félelem erősíti a fiziológiai reakciókat, és vica versa: az erősödő élettani reakciók növelik a félelmet. Ez a magyarázata annak, hogy a pánikbetegek, akár a gyermekek, akár a felnőttek, kerülik a fizikai megerőltetéssel, az élettani izgalom növekedésével járó feladatokat. Kóros védekezési módok Fóbia: iszony, irtózás, intenzív, szélsőséges irreális félelem. A népesség 13%-át érinti, nőknél (lányoknál) kétszer gyakoribb. A fóbiás ember állandóan törekszik arra, hogy a félelmet kiváltó ingereket, szituációt elkerülje: folyamatosan úgy szervezi az életét, hogy a fóbikus ingerrel lehetőleg ne találkozzék. Ezt nevezzük elkerülő magatartásnak. A fóbiák leggyakrabban előforduló csoportját"közönséges fóbiának" (simple pfobia) nevezzük. Ide tartozik a magasságtól való félelem (akrofóbia), a zárt tértől való félelem (klausztrofóbia) és az ún. állatfóbiák. A gyermekek kiszolgáltatott helyzetükből adódóan jóval kevesebb lehetőségük adódik életvezetésük - adott esetben az elkerülő magatartás - megszervezésére, mint a felnőtteknek. A fóbiák máik nagy csoportját az ún. szociális fóbiák alkotják. A szociális fóbiában szenvedő ember az olyan elkerülésére törekszik, amelyekben bizonyos cselekvéseket, tevékenységeket más emberek előtt, azok szeme láttára kellene teljesítenie, azaz attól fél, hogy ezekben a szituációkban szégyen és megaláztatás éri. A szociális fóbia leggyakoribb objektumai (fóbikus ingerei) a nyilvános szereplés (megszólalás több ember előtt), a nyilvános helyen történő étkezés és a nyilvános illemhely használata. Mindez életvezetését rendkívül merev és szűk csatornába tereli. A népesség 2%-át érintik a szociális fóbiák, nőket és férfiakat egyenlő mértékben. A szociális fóbia könnyen agorafóbiává terebélyesedik, vagyis a gyermek a szorongást kiváltó szociális kapcsolatok elkerülése érdekében lehetőleg nem mozdul ki otthonról. Az agorafóbiás ember elsősorban a saját fizikai tüneteitől (a rosszulléttől) fél, a szociális fóbiás viszont a szégyentől, attól, hogy mások rossz véleménnyel lesznek róla. ezeket az embereket a szülők túlságosan is védelmezték, ugyanakkor emocionálisan kevésbé támogatták őket: míg a szülők túlságosan nagy hangsúlyt helyeztek az öltözködésre, az ápoltságra és a modorra, addig nem segítettek gyermeküknek a szociális félelmek kioltásában. A gyermekeknek - mint említettem - kevesebb módja van a fóbikus szociális ingerek viszonylag békés kikerülésére, ergo a gyermek magatartászavara speciális formákban manifesztálódik: elektív mutizmus, elkerülő magatartás (elbújik az idegenek elől, lehetőségeihez képest eltűnik a számára ismeretlen személyek környezetéből). Ezek R. J. szerint ez a két gyermekkori zavar felnőttkori szociális fóbiával rokon rendellenességek. Létezik iskolafóbia is: I. típusú: 4-8 éves kor között jelentkezik, korábban „neurotikus krízis" volt a neve, relatíve könnyen, maradéktalanul rendeződő magatartási zavar, II- típusú: 10 éves kor után indul, régebben „életforma" fóiának (way-of-life phobia) nevezték. Ebben az esetben a kiváltó ok már nem a szeparációs szorongás, hanem a kortársaktól, pontosabban a kudarctól, a megalázottságtól, a nevetségessé válástól való félelem. Ergo ez a szociális fóbia iskolában felszínre törő típusa. A hetvenes években egy amerikai kutató felvetette, hogy az emberben létezik egyfajta „előkészítettség": azok a tárgyak, élőlények válhatnak fóbikus ingerforrásokká - pl. a kígyók, rovarok -, amelyek az emberré válás során, evolúciós őseinkre veszélyese voltak. A gondolat mindmáig vitatott. Kényszerbetegség: az analitikusok által leírt személyiségjegyek - amikor a gyermek túlzottan nagy gondot fordít a tisztaságra, a rendre, a konvencionális modorra - inkább a kényszeres személyiség" alakulását veszélyét jelzik, és nem a kényszerneurózisét. Magam is tapasztaltam, hogy ezek a karaktervonások a teljesítményszorongás szélsőséges formáival függenek össze, az ilyen gyermek folyton attól fél, hogy valami váratlan dolog történik, amitől szorongani kezd, és így nem tud majd
a kihívásnak megfelelni. Ezért azután fokozatosan felszámolja a spontaneitását: mindent pontosan meg kell tervezni, minden eshetőségre előre fel kell készülni, a szorongás, ami leblokkolja a teljesítményt, csak így hárítható el. Szorongáselméletek Pszichoanalitikus koncepció A korábban tárgyalt szorongástípusok - a pánik, a teljesítmény- és a szeparációs szorongás, valamint a generalizált szorongás - a pszichoanalitikus teória szerint a tudatosulásért és a megvalósulásért „harcba szálló" elfojtott Id-impulzusok mint veszélyforrások jelzései! A generalizált szorongás esetében, ahol - mint láttuk - a szorongás közvetlenül és krónikusan jelentkezik, a valódi ok (az Id-impulzus) elfojtott, de a szorongás már folyamatosan átszivárog a gáton. A pánikreakciónál ez ok hirtelen nagyon közel kerül a tudathoz, az Ego kétségbeesett erőfeszítést tesz a represszióra, és ez az akut, drámai küzdelem mutatkozik meg a szorongásroham formájában. Amint az Ego felülkerekedik, azaz az impulzus újra biztonságos távolba kerül a tudattól, a roham elmúlik. A gyermekpszichoanalízisnek elsősorban a szeparációs szorongással kapcsolatos, ma már klasszikusnak számító elemzései azt mutatják, hogy a manifeszt szorongások esetében ez az elfojtott Id-impulzus a szülő iránt érzett agresszív indulat! A 3-4 éves kortól megfigyelhető szeparációs szorongás esetén tehát a gyermek azért nem akar elszakadni a szülőtől, mert saját agressziójától félti őt. Ez a látszólag ellentmondásos állítás a gyermek mágikus világképének figyelembevételének válik érthetővé. A szülő így - éli át a gyermek - csak akkor van teljes biztonságban, ha mellette marad, és ez talán a pszichoanalízis egyik leglátványosabb paradoxonja, az egyszerű halandó ugyanis úgy gondolná, hogy a gyermek azért kapaszkodik anyjába, hogy önmagát biztonságban érezze, holott - állítja az analízis - ennek éppen a fordítottja történik. A gyermek azonban el szeretné kerülni a szorongás a szorongás kellemetlen élményét, és amikor ehhez az elfojtás nem elegendő, más ún. elhárító mechanizmusokkal próbálkozik. Ezek a védekezési kísérletek azok, amelyek a fóbiás és a kényszeres neurotikus tünetekhez vezet. A fóbiák esetében pl. annak az elhárító mechanizmusnak a működését fedezhetjük fel, melyet áttolásnak (displacement) nevezünk. Freud klasszikus, sokat idézett - bírált, megvédett, továbbfejlesztett fóbiaelemzése egy bécsi kisfiúról, a „kis Hans"-ról szól. Hans egyszer csak (öt és fél éves korában) kijelentette, hogy nem megy ki az utcára, mert fél a lovaktól, melyek a századelő a századelő konflisait, fiákerjeit, hintóit húzva, bizony gyakran trappoltak végig Bécs utcáin. Freud értelmezése szerint Hans lovaktól való félelme - fóbiája - Öedipális-konfliktus idejére, a fallikus periódusra való visszautalás, regresszió), melynek a lényege az, hogy anyja iránti erős ragaszkodását az apja iránt érzett ellenérzés kísérte. Természetesen - mint az Öedipális-konfliktusoknál mindig - Hans félt attól, hogy az agresszív indulata miatt apjától büntetésben részesül (ezt nevezi a pszichoanalízis kasztrációs szorongásnak), ezért szorongását és agresszív indulatait áthelyezte, áttolta a lovakra. Freud szerint ez a behelyettesítés Hans számára logikus volt, mivel apja időnként „lovacskázott" vele, sőt apja fekete keretes szemüvege és bajusza is asszociatív kapcsolatba kerülhetett a lovak szemellenzőjével és sörényével. A fóbia, amely így kialakult, két szempontból is hasznos lehetett Hans számára. Először is „nyugodtan" agresszív indulatok szerethette apját, másodszer pedig a szorongástól is módjában állt megmenekülni - csak a lovakat kellett elkerülnie. A fóbia lényege tehát az analitikus elmélet szerint az, hogy a gyermek el kívánja kerülni a szorongást, ill. azt, hogy szorongásának valódi oka tudatossá váljon. Ennek érdekében - az áttolás
elhárító mechanizmusának segítségével - szorongását valami más, külső objektumra helyezi át (ez lehet, de nem feltétlenül, valamilyen asszociatív kontaktusban a valódi okkal), melynek elkerülésével magát a szorongást sikerült elkerülnie. A kényszeres tisztasági rítusokat az analitikusok anális fixációnak (vagy regressziónak) tartják, melyben az Id destruktivitásra, piszkosságra, ártalmasságra törekszik. Az Ego a reakcióképzés elhárító mechanizmusával védekezik az Id felszínre törekvő vágyai ellen, azaz: homlokegyenest ellenkezőjére fordítja azokat. Az analitikus terápia abból az alaptételből indul ki, hogy a folyamatos védekezés a be-betörő szorongás ellen kimeríti az Egót, így annak kevés energiája marad arra, hogy konstruktív szerepet töltsön be az egyén személyes kapcsolatainak szervezésében, napi feladatainak ellátásában. A terápia célja az, hogy felszínre hozza és semlegesítse azokat az impulzusokat, melyek az Egót ilyen mértékben igénybe veszik. Az analitikus hipotézis szerint: ha az egyén tudatosítja és megérti eddig elfojtott impulzusait, az Ego felszabadul, és lehetővé válik, hogy hasznos, kreatív feladatok felé forduljon. A felnőtt analitikus terápia két legfontosabb metódusa a szabadasszociáció és az álomértelmezés. A szabadasszociáció azt jelenti, hogy a díványon fekvő beteg azt mond, amit akar: szavaiban sem okság, sem etikett nem korlátozza. A tudattalan konfliktus elemei fokozatosan a felszínre kerülnek, manifesztálódnak, az analitikus pedig értelmezi ezeket, segítve a betegnek a tudatosítás, a „ráébredés" munkájában. Az álomértelmezés gyakorlatilag hasonló módon történik: az analitikus és a beteg közösen értelmezik az álomban rendszerint szimbolikus formában megjelenő konfliktusokat. Viselkedés-lélektan koncepciója A szorongás és a szorongáson alapuló neurózisok hibás tanulás következményei. Az első lépcsőben a pavlovi klasszikus kondicionálásnak megfelelően a semleges (feltételes) inger (pl. az apa részegsége) összekapcsolódik egy félelmet kiváltó (feltétlen) ingerrel (a verés okozta fájdalom), és így maga is szorongást kiváltó ingerré válik. (Félni fog az apától, ha részeg.) A második lépcsőben az egyén elkerüli a szorongást kiváltó feltételes ingert, és mivel az elkerülő magatartás a szorongástól való megszabaduláshoz vezet, az ún. operáns kondicionálás révén habituálódik, azaz részévé válik az egyén viselkedés-repertoárjának. (A szorongás generalizálódik: Félni fog a józan apjától is, az összes részeg férfitől, végül az összes férfitől.) Humanisztikus pszichológia koncepciója A humanisztikus pszichológia szerint a gyermekkel nem születnek elfojtandó ösztönök. Mint magban a növény, saját én-ideálja születik vele, és a késztetés arra, hogy „növekedjék", megvalósítja önmagát. A környezetnek tehát nem alakítania, formálnia kell a gyermeket, „csupán" a feltételeket kell biztosítania ahhoz, hogy önmaga törvényei szerint fejlődhessék. A szorongás állítja a humanisztikus pszichológia - akkor keletkezik, amikor a felnőtt környezet, merev és szigorú szabályrendszerével, mást útra tereli a gyermeket, mint amelyen saját, belső törvényei alapján járni törekszik. Terápia: • szisztematikus deszenzitizáció: a szorongást keltő inger összekapcsolása egy nyugodt, relaxált helyzettel - pozitív megerősítés • operáns kondicionálás, kioltás: az elkerülés szorongásoldó, jutalmazó hatásának megszüntetése - negatív megerősítés
• a pszichológus által adott jutalom, ha megoldott a kliens egy feladatot, ill. a siker természetes jutalma - pozitív megerősítés Szorongás és genetika Valószínűnek látszik, hogy egyfajta érzékenység, fogékonyság, hajlam (prediszpozíció) születik velünk, nem annyira egy-egy specifikus magatartási zavarra, mint inkább a szorongásra általában. A környezeten - az egyén és a környezet saját interakcióján (kölcsönhatásán), múlik azután, hogy ez a prediszbozíció manifesztálódik, kibomlik-e, megjelenik-e az egyén emócióiban, viselkedésében, és ha igen, milyen típusú neurotikus tünetek, szindróma formájában. Szorongás és farmakoterápia Nem szabad elfelejtenünk a freudi üzenetet: a szorongás szignál csupán, melynek visszaszorítása korántsem jelenti a valódi probléma megoldását (nem oki, csak tüneti kezelést jelent). A kezelést minden esetben pszichoterápiával kell kombinálni! Szignál szorongás: az Id elfojtott ösztöntörekvései nagyon erősek, a szülői/társadalmi korlátok pedig rigidek, szigorúak, akkor az Ego jelez, hogy veszélyeztetve van az általa által emelt gát, a tudattalan impulzusok akármikor felszínre törhetnek. A HANGULAT RENDELLENESSÉGEI A DEPRESSZIÓ A mai fiataloknak tízszer nagyobb esélyük van arra, hogy depressziósokká válnak, mint nagyszüleiknek volt ötven évvel ezelőtt: a 20-25 éveseknek 56%-ka, a 25-44 éveseknek 89%-ka esett már át legalább egy depressziós epizódon életében, ugyanakkor a 70 éveseknél ez az arány alig 1%! A tény, hogy a primitív társadalmak (többek között Új-Guineában végeztek ilyen vizsgálatokat) ezt a betegséget gyakorlatilag nem ismerik, arra enged következtetni, hogy a választ valószínűleg a modern ember karaktervonásaiban és a modern kultúra sajátosságaiban kell keresnünk. A gyermekkor depresszió ritka. Elsősorban a szorongás jellegzetes formái lépnek a helyébe. Valódi depressziós tünetek csak egy-egy rövid periódusban nyilvánulnak meg ún. „kevert" esetekben. Ha a betegségben elsősorban vegetatív, fizikai tünetek jelentkeznek (pl. alvási, táplálkozási zavar, pszichomotoros lassulás), akkor endogén (belső eredetű), ha viszont főként emocionális és kognitív, gondolkodási zavarok, akkor reaktív (valamely életeseményre adott válasz) depresszióról beszélünk. Depresszív hangulat: magtünet vagy vezető tünet: „tehetetlenség-reménytelenség" (helplessnesshopelessness) szindrómának nevezzük a gondolkodás eme formáját a pszichológiában. A depresszív hangulat, mint tünet tehát nem pusztán emocionális állapotot jelöl, de tartalmazza annak kognitív értelmezését is („senki nem tud segíteni rajtam, a helyzetem teljesen reménytelen"). A tárgyvesztés A leggyakrabban előforduló tárgyvesztés (a jelenségnek ez a szakmai neve, akkor is, ha tárgy és akkor is, ha élőlény elvesztéséről van szó) a szeretett személy, ill. a szeretet elvesztése, de a depresszió okai között szerepelhet a kedvenc háziállat elpusztulása (kutya, hörcsög, papagáj), az egészség maradandó károsodása (pl. egy testrész elvesztése baleset következtében, vagy a látás, a hallás, a memória súlyos sérülése), ill. az önbecsülés elvesztés is.
Az analitikus koncepció szerint a depresszió akkor következik be, ha az egyén ambivalens érzéseket (tehát pozitív és negatív érzelmeket is) táplált az elvesztett személy (esetleg objektum) iránt. A negatív emóció haragba csap át (a szeretet tárgyának elvesztése miatt), a pozitív emóció viszont bűntudatot ébreszt (amiért nem bánt jobban fele, amíg lehetett volna). Mit kezdhet az egyén a haraggal, amelyet az iránt érez, akit (vagy amit) végleg elveszített? Önmaga felé fordítja, hiszen szeretetének (ill. haragjának) tárgya már csak önmagában érhető el - amennyiben éppen a szeretet révén magába építette, interiorizálta azt. A bűntudat és a befelé fordított harag együttesen eredményezi azt az öngyűlöletet és kétségbeesést, amelyet depressziónak nevezünk. John Bowlby szerint a depresszió gyökerét az élet korai periódusában bekövetkező szeparációban kell keresnünk, tehát abban a traumatikus csecsemőkori élményben, amely akkor keletkezik, ha az 5 hónaposnál idősebb és a 3 évesnél fiatalabb gyermeket elszakítják anyjától, azaz: a szeretett személytől. Sok évvel később ez az elsődleges trauma éled újjá, amikor az egyénnek el kell válnia valamelyik én-részétől, anyjától, házastársától, gyermekétől, vagy éppen a munkájától, hivatásától. Bármi legyen a kiváltó esemény, az újabb tárgyvesztés visszaveti, regrediálja az egyént a kisgyermekkori traumához, és a regresszió a tehetetlenség és a reménytelenség érzéséhez vezet: hiszen a csecsemőnek valóban semmi ereje, hatalma sincs az őt ért sérelemmel szemben! Miután az egyén alkalmatlannak ítéli önmagát a körülötte lévő világ irányítására, kezelésére - akár a csecsemő, aki nem tudta megtartani a szeretett személyt -, egyszerűen visszahúzódik belőle önmagába. Ez a depresszió. A depressziós személyeknek kisgyermekkorukban az átlagosnál jóval gyakrabban kellett elszakadniuk szüleiktől családi konfliktus következtében. Ugyanakkor, a vizsgálatok szerint a hideg, érzéketlen, elutasító szülői magatartás nagyobb kockázatot jelent a depresszió későbbi kialakulása szempontjából, mint a szülőtől való elszakadás. A kutatók azonban megjegyzik: az ez adat nem összeegyezhetetlen az analitikus állásponttal, hiszen a szülő közönyét vagy kegyetlenségét a gyermek a szülői szeretet, ill. szimbolikus értelemben a szülő elvesztéseként éli át. Nézzük, mit mond a kognitív pszichológia a depresszió kialakulásával kapcsolatban. Martin Seligman tanult tehetetlenség elmélete azt mondja ki, hogy tulajdonképpen a depresszió nem más, mint stressz-hatásokra adott reakció, amelyekről az egyén már korábban megtanulta, hogy elkerülhetetlenek, és ezért a védekezést feleslegesnek ítéli ellenük. (Laboratóriumi kísérlet-kutyák-elektromos áramütés-nem volt módjuk menekülni-később lett volna, de mégsem tették: passzívan tűrték a fájdalmat-a kutyák megtanulták, hogy a fájdalom elkerülhetetlen.) A pszichoanalízis és a kognitív pszichológia depresszió-felfogása szinte teljes mértékben azonos! A megismétlődő tárgyvesztés depressziót kiváltó hatása ugyanis - mint említettem - az analitikusok szerint éppen abban rejlik, hogy az egyén az újabb stressz következményeként a kisgyermekkori hasonló eseményhez regrediál, és így a tárgyvesztés helyzetében, akár egy csecsemő, tehetetlennek érzi magát. Negatív-én-séma: kognitív pszichológia terminusa. Kimondja: ha a gyermek szocializációja során örökös megalázásnak van kitéve, ha a felnőtt környezete (a szülők és a nevelők) tendenciózusan és folyamatosan azt érzékeltetik vele, hogy „nem jó semmire", „neki semmi nem sikerül", „tehetségtelen", „szerencsétlen", „idétlen", „mindenről ő tehet" stb., akkor a gyermek elfogadja ezeket az állításokat, én-jének részévé teszi azokat. Ettől kezdve önmagát egy negatív séma mentén értékeli (ez a negatív-én-séma), vagyis öntudatlanul törekszik arra, hogy a külvilágból érkező
ingerek, információk, tapasztalatok, minősítések közül kiválassza és tudomásul vegye azokat, amelyek beleillenek én-sémájába, és kiiktassa (ne vegye tudomásul, ill. gyorsan elfelejtse) azokat, amelyek már bizonyítanak. A depressziós (ill. a depresszióra hajlamos) ember nemcsak azt tételezi fel, hogy a bekövetkező negatív események számára befolyásolhatatlanok (ez a tehetetlenség elvárása), de azt is, hogy mindaz rossz, amely történik vele, gyakorlatilag nem múlik el soha (ez a „rosszul végződés" elvárása, azaz: reménytelenség). Egyszerű példával élve: a depressziós ember nemcsak azt feltételezik, hogy mindenképpen bele fog esni egy gödörbe, de azt is: soha nem lesz képes kimászni belőle! A gyermekkori depresszió kognitív terápiája mindenekelőtt az én-séma és a tulajdonítási stílus megváltoztatására törekszik. A pszichológusok egyrészt arra próbálják megtanítani a depressziós gyermekeket (és felnőtteket), hogy önmagukkal kapcsolatos gondjaikat ne belülről fakadó, állandóan jelen lévő, átfogó problémaként értelmezzék. Az anaklitikus depresszió Anaklitikus: függőség egy formájára használt kifejezés, ilyent él át a csecsemő, gondozója felé. Míg fiatal gyermekeknél tipikus jellegzetesség, felnőttkori túlhajtott előfordulása patológiára utal. Szó szerint támaszkodást jelent a szó. R. Spitz három hónapos koruktól, tehát a szülőktől elszakítva nevelkedő csecsemőket vizsgált. „... feküdtek vagy ültek, tágranyílt kifejezéstelen szemmel, dermedt, mozdulatlan arccal, a messzességbe meredve, mintegy kábulatban. Nyilvánvalóan nem fogták fel, mi történik környezetükben. Ezt a viselkedést időnként autoerotikus aktivitás kísérte, az orális, anális és genitális zónákon. A gyerekekkel, akik ebbe a stádiumba kerültek, egyre nehezebbé, és végül lehetetlenné vált kapcsolatot létesíteni." - a magyar származású Spitz 1945-ös munkájából idéztem. Spitz a jelenséget hospitalizációnak nevezte el, és úgy vélte: amíg a hospitalizáció esetén (tehát a három hónapos koruktól csecsemőotthonban nevelkedő csecsemőknél) a fejlődés zavarát az anyai magatartás hiánya idézte elő, az anaklitikus depresszió (tehát amikor a hat hónapos vagy idősebb csecsemő veszíti el anyját) az anya személyének elvesztésekor jön létre. Ekkor a csecsemő étvágytalanná, közömbössé, apatikussá válik, és a felnőttek közeledésére kifejezett félelmet mutatnak. Az anaklitikus depresszió koncepcióját - mintegy 15 évvel később - John Bowlby fejlesztette tovább. Vizsgálatai szerint a hat hónapnál idősebb és a hat évnél fiatalabb gyermekek, akik valamilyen betegség miatt hosszú időre kórházba kerülnek, a szülőtől való szeparáció következményeként, jól meghatározható viselkedési fázisokon esnek át. Az első fázis a tiltakozás relatíve rövid, néhány napig tartó időszaka. Ilyenkor a gyermek sír, néha szinte fékezhetetlenül „dühöng", nyilvánvalóan stressz-állapotban van. A nyílt tiltakozást a kétségbeesés fázisa váltja fel. A gyermek aktivitása csökken, és bár néha még kiabál ugyan, de szinte csak megszokásból. Sírása monotonná válik, passzív lesz és visszahúzódó, egyre reménytelenebb. Ez a fázis - mely a depresszió nyilvánvaló jeleit mutatja - hetekig, sőt tovább is letarthat. Ezután: mintha kezdene rendbe jönni. Lassan feloldódik apátiájából, és érdeklődést mutat környezete iránt. Hangulata javul, gondozóival pedig egyre barátságosabb - ugyanakkor a szülő
látogatása egyre kevésbé érdekli. Már nem kapaszkodik anyjába, nem rimánkodik neki, hogy vigye haza, sőt inkább közömbös iránta, csupán az édességek és az ajándékok lelkesítik, amelyeket anyja bevitt neki. Ezt a harmadik fázist Bowlby a közöny periódusának nevezi, melyben a szeparáció okozta tünetek kétségtelenül enyhülnek, ugyanakkor a gyermek, mintegy védekezésképpen, elszakítja azt a kötést, amely korábban anyjához - szeretteihez - fűzte, és ugyanilyen okból egész életében tartózkodni fog attól, hogy mély, elkötelezett emberi kapcsolatokat létesítsen. Bowlby szerint tehát a korai szeparáció súlyos depresszióhoz vezet, majd, ha a szeparáció folytatódik, bekövetkezik az elszakadás: a gyermek visszavonja emocionális „befektetéseit", és kapcsolatteremtő képessége egész életére - irreverzibilisen - sérül.
