A SUBCORTICALIS ISCHAEMIÁS AGYI KÁROSODÁS SPEKTRÁLIS EEG-JELLEMZÔI

ESETTANULMÁNY A SUBCORTICALIS ISCHAEMIÁS AGYI KÁROSODÁS SPEKTRÁLIS EEG-JELLEMZÔI Esetelemzés Molnár Márk1, Csuhaj Roland1, Horváth Szabolcs2, Vastagh Ildikó3, Gaál Zsófia Anna1, Czigler Balázs4, Bálint Andrea4, Nagy Zoltán5 1 Magyar Tudományos Akadémia, Pszichológiai Kutatóintézet, Budapest 2Szent Rókus Kórház, Neurológiai Osztály, Budapest 3Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Neurológiai Klinika, Budapest 4Eötvös Loránd Tudományegyetem–Magyar Tudományos Akadémia, Pszichofiziológiai Központ, Budapest 5Agyérbetegségek Országos Központja, Budapest Bevezetés – Az ischaemiás stroke-ot jellemzô EEGelváltozások régóta ismertek, de az irodalmi adatok több vonatkozásban nem egységesek. A szerzôk az egyoldali subcorticalis stroke kapcsán nyert EEG-adatokat elemezték, hangsúlyt fektetve a szemnyitásra bekövetkezô változások dinamikájának értelmezésére. Vizsgálati személyek és módszerek – A vizsgálatok egy 54 éves betegen (bal oldali frontális és parietalis fehérállományt érintô befejezett stroke) és 12 egészséges személyen történtek. A csukottszem- és nyitottszemállapotban elvezetett EEG-n meghatározták az abszolút és relatív spektrumokat, a théta/béta hányadosokat, a szemnyitás hatását jellemzô interakciós mutatót, valamint az úgynevezett szimmetriaindexet. A betegen mért, illetve az egészséges csoport adatait 95%-os konfidenciaintervallum-számítás alapján vetették össze. Eredmények – A károsodás oldalán, függetlenül az elvezetési helyzettôl, az abszolút spektrumokban a lassú frekvenciájú sávok oldaltúlsúlyát, valamint a théta-béta sávok emelkedését találták. Szemnyitás hatására a károsodás oldalán a béta1- és béta2-sávok növekedése elmaradt az ép oldalon és a kontrollcsoportnál tapasztalt emelkedéstôl. Az oldalkülönbség dinamikáját jellemzô interakciós mutató alapján a béta2-sáv változása volt a legjellemzôbb. A szimmetriaindex mind csukottszem-, mind nyitottszem-állapotban a károsodás oldalán a lassú, az ép oldalon a gyorsfrekvencia-tartományok dominanciáját igazolta. Következtetések – A lokalizált fehérállományi károsodás kérgi laesio nélkül is elegendô ahhoz, hogy a károsodás oldalán a lassúfrekvencia-tartomány túlsúlyát és a gyorsfrekvencia-sávok csökkenését okozza, amely az abszolút spektrumokban és a szimmetriaindexben egyaránt megnyilvánul. A gyorsfrekvencia-sávoknak a károsodás oldalán tapasztalt funkcionálisreaktivitás-hiánya jól követhetô a relatív spektrumok szemnyitásra bekövetkezô változásában, valamint az oldalkülönbség dinamikáját jellemzô interakciós mutató számítása alapján.

SPECTRAL EEG-CHARACTERISTICS OF SUBCORTICAL ISCHEMIC BRAIN LESION – A CASE STUDY Molnár M, MD; Csuhaj R, MD; Horváth Sz, MD; Vastagh I, MD; Gaál ZsA, MD; Czigler B, MD; Bálint A, MD; Nagy Z, MD Clin Neurosci/Ideggy Szle 2006;59(3–4):121–131.

Kulcsszavak: subcorticalis ischaemiás stroke, EEG-frekvenciaspektrum, szimmetriaindex, szemnyitás hatása

Keywords: subcortical ischemic stroke, EEG frequency spectrum, symmetry index, effect of eyes opening

Introduction – Although the EEG-changes caused by ischemic stroke are well known, data of the literature are rather ambiguous. The EEGfindings recorded in a patient with a unilateral subcortical ischemic lesion are evaluated with special emphasis related to the effect of the dynamics caused by eyes opening. Participants and methods – Data recorded from a patient (54 years old male with a completed stroke involving the frontal and parietal subcortical region in the left side) were compared to those of a control group (12 healthy age matched subjects). Absolute and relative frequency spectra, theta/beta quotients, the interaction index characterizing the effect of eyes opening and the symmetry index were calculated from the EEG recorded in eyes closed and eyes open conditions. Data of the patient were compared to those recorded in the control group on the basis of 95% confidance intervals. Results – Irrespective of the recording conditions the predominance of slow activity and the increase of theta/beta quotients were found in the absolute frequency spectra. The increase of beta1 and beta2 frequency bands following eyes opening on the side of the lesion were found to be less obvious than that seen on the intact side and that observed in the control group. With respect to the interaction index related to the side differences caused by eyes opening the change of the beta2 frequency band was found to be the most conspicuous. The symmetry index underscored the predominance of slow (delta, theta, alpha1) frequencies on the lesion side, and that of the fast (beta1, beta2) frequencies on the intact side in both recording conditions. Conclusions – Localized lesion of the white matter without cortical damage can cause the predominance of slow activity and decrease of the fast frequency bands on the side of the lesion which can be shown by the absolute frequency spectra and is revealed by the symmetry index. The lack of functional reactivity of the fast frequencies in the side of the lesion can clearly be seen in the change of relative spectra following eyes opening and on the basis of the calculation of the interaction index reflecting the dynamics of side differences.

Levelezô szerzô (correspondent): Dr. Molnár Márk, Magyar Tudományos Akadémia, Pszichológiai Kutatóintézet, 1394 Budapest, Pf. 398. Telefon: (1) 354-2290, fax: (1) 354-2416, e-mail: [email protected] Érkezett: 2004. december 14.

Elfogadva: 2005. május 25.

Clin Neurosci/Ideggy Szle 2006;59(3–4):121–131.

121

B

ár a képalkotó módszerek árnyékában a cerebrovascularis betegségek (stroke) vizsgálatára is használt elektroencefalográfia (EEG) talán kissé hátrább szorult a diagnosztikus segédeljárások között, relatív olcsósága, noninvazív jellege, funkcionális állapotváltozásokra vonatkozó igen gyors idôbeli feloldóképessége és érzékenysége az EEG-t továbbra is értékes vizsgálóeszközzé teszi. Nyilvánvaló, hogy csak a kvantitatív EEG-elemzô eljárások hatékonysága vethetô össze a számítógépes képmegjelenítô módszerek (fMRI, PET) eredményeivel. Az EEG-elváltozásokat nemcsak a károsodás helye és nagysága befolyásolja, hanem többek között a stroke és az EEG-vizsgálat közben eltelt idô is. A CT-vizsgálattal ellentétben, ahol a jellemzô elváltozások csak napokkal késôbb jelennek meg, az EEG-n a stroke-ot követôen azonnal jelentkezhetnek kóros eltérések1. Igen gazdag a cerebrovascularis betegség által okozott EEG-abnormitások irodalma2, 3. E helyütt csak összefoglalóan, a fontosabbnak tûnô és leginkább elfogadott értelmezések ismertetésére vállalkozhatunk. Csak olyan munkák eredményeivel foglalkozunk, amelyek egyoldali, egygócú ischaemiás károsodás következményeit mérlegelik. Ezekben túlnyomórészt a spontán agyi elektromos aktivitás spektrális összetevôinek analízisével próbáltak következtetésekre jutni az ischaemiás károsodás helyére, mértékére, idôbeli változására és a prognózisra vonatkozólag. A károsodásnak megfelelô, lassú hullámú (delta, théta) aktivitás fokozódásának leírása a korai közlemények4–6 óta következetesnek mondható7–11. Ischaemiás károsodások elemzése során összefüggés mutatkozott a lassú hullámú aktivitás helye, a véráramlás mértéke (csökkenése) és a CT-n mutatkozó elváltozások között12. Érzékeny mutatónak találták az alfa-sáv csúcsának aszimmetriáját1, 13 és a théta/béta teljesítmény arányát (nagyobb a sérült oldalon)14. Pool és munkatársai az EEG-elváltozásokat a károsodás mértékével próbálták összefüggésbe hozni, amennyiben a béta- és az alfa-sáv csökkenését enyhe, a delta növekedését súlyos laesio jeleként értékelték15. A laesio lokalizációját illetôen kérgi (illetve corticosubcorticalis) károsodás esetén a legvalószínûbb, hogy az ischaemia EEG-jelei megjelenjenek3. A striatocapsularis laesio ritkán jár együtt EEG-változással. Amennyiben az ischaemiás károsodás érinti a thalamust vagy a centrum semiovalét, nagyobb az esély, hogy a károsodás EEG-változásokat okozzon9, 14, 16. Kiemelt figyelmet érdemelnek azok a vizsgálatok, amelyekben a tradicionális, csukottszem-állapotban végzett „nyugalmi” elvezetésen túlmenôen az eseményfüggô (szemnyitásra, kézmozgásra be-

122 Molnár: A subcorticalis stroke EEG-jellemzôi

következõ stb.) EEG-reaktivitás mértékét elemezték. A károsodás oldalán ennek csökkenését tapasztalták14. Van Huffelen és munkatársai a legérzékenyebb mutatóknak az alfa-csúcsfrekvencia oldalkülönbségét, valamint ennek szemnyitásra bekövetkezô aszimmetriáját találták1. A vonatkozó közlések jelentôs részében az EEG-elemzés egyik célja a prognózis megítélése. Míg egyes szerzôk kétségbe vonják az EEG-elváltozások prognosztikus értékét17, mások szerint ennek egyes jellemzôi, például az alfa-csúcsfrekvencia aszimmetriájának változása13 vagy a lassú aktivitás területi eloszlása18 hasznos eszközként értékesíthetôk a prognózis mérlegelésekor. A jelen tanulmányban ritka lokalizációjú ischaemiás károsodás hatását elemezzük az EEG egyes spektrális jellemzôire abból a célból, hogy kihasználjuk a lehetôséget, amelyet a károsodás EEG-jeleinek elméleti és gyakorlati értelmezése kínál, az alkalmazott eljárásoknak a károsodás hatásaira vonatkozó érzékenységét mérlegelve. Egy további tanulmányban hasonlítjuk össze a jelenleg bemutatott lineáris elemzések és a nemlineáris módszerek hatékonyságát (Ideggy Szle 2006: in press).

Módszerek ESETISMERTETÉS

Az 1950-ben született, jobbkezes férfi elsô ízben 2001-ben került kórházba. Három éve tudott magas vérnyomásáról. Felvételét megelôzôen másfél éve idôszakos jelleggel jobb alsó végtagjának néhány percig történô zsibbadását, elgyengülését érezte. Felvételekor enyhe dysarthriát, jobb oldalon centrális nervus facialis paresist, alsó végtagi túlsúlyú enyhe hemiparesist, fokozott mélyreflexeket és Babinski-jelet találtak. A koponya-CT-vizsgálat eredménye: bal oldalon frontálisan és parietalisan vonalszerû fehérállományi hypodensitás. Állapota javult, de 2001-ben, illetve 2002-ben a fenti tünetek súlyosbodása miatt ismételten neurológiai osztályra került. A 2002-ben készült MR-felvételeken bal oldali frontális és parietalis, döntôen a felsô határterületi zónát érintô, de a cortexet megkímélô ischaemiás laesiók voltak láthatók, többszörös kétoldali pontszerû lacunaris elváltozások mellett. A 2003-ban elvégzett MR-vizsgálat alapján a bal oldalon frontoparietalisan és a trigonumnak megfelelôen a T1-súlyozott képen kis, a T2-súlyozott képen nagy jelet adó sáv ábrázolódott. A frontális parasagittalis fehérállományban a kérget megkímélô, de a gyrusokba kesztyûujjszerûen benyúló laesio volt

látható, az ellenkezô oldalon enyhe mértékû leukoaraiosis (1. ábra). A 2003-ban végzett elektrofiziológiai vizsgálatunkra otthonából jelent meg. Neurológiailag jelzett jobb oldali centrális nervus facialis paresist és enyhe fokú, jobb oldali, alsó végtagi túlsúlyú hemiparesist találtunk. A vizsgálat közben jól kooperált. A MAWI teszt alapján dementia nem igazolódott.

A

B

KONTROLLCSOPORT

A beteg adatait egészséges személyek (az alábbiakban leírt körülmények között rögzített) EEGjével hasonlítottuk össze. Az egészséges kontrollcsoport 12 jobbkezes személyének átlagéletkora 49 év volt. Korábban és a vizsgálat idején neurológiai és pszichiátriai betegség miatt nem álltak kezelés alatt. Nem szedtek 1. ábra. A beteg T2-súlyozású MR-felvételei: A axiális, B FLAIR coronalis képek olyan gyógyszert, amely befolyásolta volna az EEG-t. Mind a beteg, mind pedig a kontrollszemélyek lokat is regisztráltunk, amelynek eredményét jelen elôzetes részletes felvilágosítást követôen önként tanulmányban nem tárgyaljuk. vettek részt a vizsgálatban. AZ EEG-LELET ELEMZÉSÉRE HASZNÁLT ELJÁRÁSOK EEG-ELVEZETÉS

Az EEG regisztrálását elektromosan árnyékolt és akusztikusan szigetelt, gyengén megvilágított szobában végeztük. A személy kényelmes székben helyezkedett el. Csukottszem- és nyitottszem-állapotban két-két perces EEG-felvételt készítettünk. A felvétel a 10-20-as nemzetközi rendszernek megfelelôen elhelyezett 19 elektróddal NeuroScan erôsítôrendszer és szoftver segítségével, 200 Hz-es digitalizálási sebességgel történt. Referenciaként az orrhegyet, földként a fülcimpákat használtuk. Az erôsítôk frekvenciaátvitele 0,5–45 Hz volt. Az EEG-t 5115 ms hosszú szakaszokra bontottuk, amelyeken vizuális mûtermékszûrés történt. A mûtermékektôl mentesnek bizonyult elvezetésekben, csukottszem- (összesen 51,15 s), illetve nyitottszem- (összesen 66,495 s) állapotokban rögzített szakaszokon elemeztük a frekvenciateljesítmény abszolút sûrûségspektrumait és a relatív frekvenciaspektrumokat, valamint az úgynevezett szimmetriaindexet (l. késôbb). A vizsgálat során akusztikus kiváltott potenciá-

A frekvenciaanalízist FFT- (fast Fourier transform) módszerrel végeztük, NeuroScan szoftver segítségével. A következô hat frekvenciasávot elemeztük: delta: 0,5–4 Hz, théta: 4–8 Hz, alfa1: 8–11 Hz, alfa2: 11–14 Hz, béta1: 14–25 Hz és béta2: 25–35 Hz. A diszkrét frekvenciaértékekhez tartozó µV2 értékekbôl egy erre a célra írt MatLab program segítségével állítottuk elô az egyes frekvenciasávok frekvenciateljesítményének abszolút és relatív sûrûségspektrumait és az ezen értékekbôl képzett különféle mutatókat. A féltekei jellemzôk kiszámításakor a megfelelô elektródokon mért értékek átlagolását végeztük a középvonalbeli (Fz, Cz, Pz) elektródok kihagyásával. Az abszolút és a relatív frekvenciaspektrumokat mind nyitottszem-, mind csukottszem-állapotokban meghatároztuk, mind a hat sáv esetében külön képezve a jobb és a bal oldalon számított spektrumok átlagait. Az így kapott értékekbôl számítottuk ki az oldalkülönbség-mutatókat, amelyeket úgy kaptunk meg, hogy a bal oldalon mért értékbôl vontuk ki a jobb oldalon mért értéket. (Ezek szerint, amennyi-


123

lönbségi mutatóját. Ennek alapján vizsgálható a szemnyitás hatásának dinamikája (a betegen, illetve a kontrollcsoport esetében) az oldalkülönbségek függvényében. Ez a szám interakciós mutatóként értelmezhetô, amely a szemnyitásra jelentkezô helyzetkülönbség oldalkülönbségét jellemzi. Ezt a mutatót úgy határoztuk meg, hogy a bal oldalon számított, szemnyitás hatását tükrözô mutatóból (l. fent) kivontuk a jobb oldalon számított hasonló értéket, majd az így kaB pott különbség abszolút értékét képeztük. A 0 érték jelöli, hogy a két félteke szemnyitásra adott reakciója megegyezik. Amenynyiben a konfidenciaintervallumhoz képest az eltérés negatív elôjelû, ez azt jelenti, hogy a betegen a két félteke változása olyan mértékben hasonló, amely a kontrollcsoportra nem jellemzô. A pozitív irányú eltérés viszont azt jelenti, hogy a két félteke reakcióját tekintve olyan aszimmetriát tapasztaltunk, amely eltérô a kontrollcsoportnál látott változástól. A mûveletet elvé2. ábra. Az abszolút spektrumok oldalkülönbségei (a bal oldali értékbôl kivonva a geztük mind az abszolút, mind a jobb oldali értéket) A csukottszem- és B nyitottszem-helyzetben, a különbözô frekven- relatív spektrumok esetében, ciasávokban. (A konfidenciaintervallumok nagyságát az egyes oszlopokhoz illesztett mind a hat frekvenciasávra voegyenesekkel jelöltük.) natkozóan. *A betegnél mért érték a 95%-os konfidenciaintervallumot valamilyen irányban meghaladta. A szimmetriaindexet a van Putten és munkatársai által leírt módszer19 alapján határoztuk meg. A számítás során a homológ ben az oldalkülönbség-mutató pozitív, úgy az a bal, kétoldali elektródpárra vonatkozó abszolút frekvenamennyiben negatív, úgy az a jobb oldalon mért na- ciaspektrumok FFT-koefficienseinek különbségét ezek összegével osztjuk el. Az összes hányados átgyobb értéket jelzi.) A szemnyitás hatásának kiszámítása során a nyi- laga jelenti a szimmetriaindexet, amelynek értéke tottszem-állapotban rögzített értékbôl vontuk ki a +1,0-tôl –1,0-ig terjedhet. Az eredeti módszertôl csukottszem-állapotban rögzített értéket. Ezért a eltérôen a bal oldali értékbôl vontuk ki a jobb oldal pozitív elôjelû szám azt jelenti, hogy a szemnyitás hasonló értékét, és nem képeztük az eredmény abhatására az adott érték nôtt (vagyis nyitottszem-ál- szolút értékét. Ezzel a módosítással az elôjelek érlapotban nagyobb értéket mértünk, mint csukott- telmezése megegyezik az oldalkülönbség esetében szem-állapotban). Meghatároztuk az abszolút és a leírtakkal. Ennek megfelelôen a 0 érték tökéletes relatív spektrumok szemnyitásra bekövetkezô vál- szimmetriát jelent, a pozitív szám pedig azt, hogy a tozását mindkét oldalon, mind a hat frekvenciasáv bal oldalon nagyobb értéket találtunk. A fenti mûvelet formális képlete a következô: esetében. N M Az oldalkülönbség és a szemnyitás hatását 1 Bij − Jij SI = megjelenítô adatok segítségével kiszámítottuk a N ×∗ M i =1 j =1 Bij + Jij szemnyitásra bekövetkezô változások oldalküA

∑∑


amelyben az i=1…N az FFT A nyomán keletkezett frekvenciasor egyes elemeit, míg a j=1…M a csatornapárokat jelöli. B a csatornapár bal, míg a J a csatornapár jobb féltekei csatornájának felel meg. Meghatároztuk a fentiek mellett az egyes csatornapárokra vonatkozó szimmetriaindexet is, mind az összes, mind pedig külön az egyes frekvenciasávokra vonatkozólag. A csukottszem- és a nyitottszem-állapotban elvezetett EEG B abszolút spektrumaiból théta/ béta1, illetve théta/béta2 hányadosokat képeztünk, és vizsgáltuk ennek oldalkülönbségét, valamint szemnyitásra bekövetkezô változását. A beteg személy fentiek szerint számolt adatait az egészséges kontrollcsoport adataival hasonlítottuk össze. Ehhez minden egyes mérôszám esetében meghatároztuk az adott mutatóra vonatkozó 95%-os konfidenciaintervallumot a kontrollcsoport esetében, majd azt vizsgáltuk, hogy a beteg vonatkozó adata ezen a sávon belül található-e. Az Eredmények feje- 3. ábra. A szemnyitás hatása az abszolút teljesítménysûrûség-spektrumok sávjaira A zetben található 1–5. táblázatok- bal és B jobb oldalon. (A nyitottszem-állapotban rögzített értékbôl vontuk ki a csuban az egyes számokat követô +, kottszem-állapotban mért értéket. A konfidenciaintervallumok nagyságát az egyes illetve – jellel jelöltük az eltérés oszlopokhoz illesztett egyenesekkel jelöltük.) irányát a kontrollcsoport konfidenciaintervallumaihoz képest. E jelölés hiánya azt jelzi, hogy az eltérés nagysága a port értékeinél. Csukottszem-állapotban a béta1konfidenciaintervallumot nem haladta meg. sáv, nyitottszem-állapotban a béta1- és béta2-sáv jobb oldali túlsúlya haladta meg a konfidenciaintervallumot. A betegnél a théta/béta1 és a théta/béta2 hányaEredmények dosok mind a nyitottszem-, mind pedig csukottszem-helyzetben következetesen nagyobbak voltak ABSZOLÚT FREKVENCIASPEKTRUMOK a bal oldalon a jobb oldalon mért értékeknél. A Az abszolút spektrumok egyes frekvenciasávokra kontrollcsoporttal összehasonlítva a betegnél mért vonatkozó oldalkülönbségei a két helyzetben a 2. théta/béta1 hányados a konfidenciaintervallumot ábrán láthatók. Csukott szem esetében a béta1 ki- meghaladóan nagyobbnak bizonyult a bal oldalon vételével minden frekvenciasáv teljesítménye bal mind csukottszem-, mind pedig nyitottszem-helyoldalon volt nagyobb. Nyitottszem-állapotban mind zetben. Az abszolút spektrumok szemnyitásra beköveta béta1-, mind pedig a béta2-sáv a jobb oldalon volt nagyobb, míg az alacsonyabb frekvenciák bal olda- kezô változása a 3. ábrán látható. Szemnyitás hatáli túlsúlya változatlan maradt. Ez az oldalkülönbség sára a betegnél és a kontrollcsoportban egyaránt a delta- és a théta-sávban mindkét helyzetben, az mindkét oldalon csökkent a delta-, a théta-, az alfa1-sávban nyitottszem-, az alfa2-sávban pedig alfa1- és az alfa2-sávok teljesítménye. A béta1- és a csukottszem-állapotban nagyobb volt a kontrollcso- béta2-, valamint a théta és a béta hányadosainak


125

1. táblázat. Az egyes frekvenciasávokban mért abszolút teljesítmény sûrûségspektrumainak értékei (µV2-ben) csukottszem- és nyitottszem-állapotokban bal és jobb oldalon, valamint ezek különbségei (oldalkülönbség: a bal oldali értékbôl kivonva a jobb oldali értéket). Feltüntettük a théta/béta1 (Θ/β1) és a théta/béta2 (Θ/β2) sávok hányadosait is. (A számokat követô pozitív vagy negatív jelzés arra utal, hogy a betegnél talált érték milyen irányban haladja meg a konfidenciaintervallumot.) Állapot

Delta

Théta

Csukott szem

bal jobb oldalkülönbség

53,944 + 24,816 + 48,380 17,176

Nyitott szem


45,440 + 21,302 + 38,104 + 13,283

5,564 +

7,336 +

Alfa1

Alfa2

9,154 5,944

7,555 5,570

7,639 + 3,210 8,600 5,451

8,019 + 3,149 +

változása a betegnél és a kontrollcsoportban mindkét oldalon kismértékû volt. A betegnél mért frekvenciateljesítmény abszolút sûrûségspektrumai csukottszem- és nyitottszem-állapotban mért értékeit, ezek oldalkülönbségeit, valamint a théta- és a béta1-, valamint a théta- és a béta2sávok hányadosainak értékeit az 1. táblázatban tüntettük fel. RELATÍV FREKVENCIASPEKTRUMOK

A relatív spektrumok egyes frekvenciasávokra vonatkozó oldalkülönbségei a két helyzetben a 4. ábrán láthatók. A relatív théta-sáv a bal oldalon, a béta1-sáv a jobb oldalon mindkét állapotban a konfidenciaintervallumot meghaladó mértékben volt nagyobb az ellenoldalinál. Szemnyitást követôen a béta2-sáv jobb oldali, illetve az alfa1-sáv bal oldali túlsúlya meghaladta a konfidenciaintervallum értékét. Szemnyitáskor a betegnél mindkét oldalon, de a jobb oldalon sokkal kifejezettebb delta- és théta-tartományú csökkenés, illetve a béta1- és a béta2sávban növekedés volt tapasztalható (5. ábra). A beteg esetében nem volt megfigyelhetô a kontrollcsoportban mindkét oldalon jelentkezô kifejezett alfa2-csökkenés. Feltûnô volt a betegnél a bal oldalon a béta1-sáv kontrollcsoportnál bekövetkezô növekedésének elmaradása. A relatív frekvenciaspektrumok egyes sávokra vonatkozó, két oldalon mért értékeit és azok különbségeit a 2. táblázatban tüntettük fel. Az abszolút és relatív spektrumok szemnyitásra bekövetkezô változásai, illetve ezek kontrollcsoporttal történô összehasonlítása a 3. táblázatban láthatók.


Béta1

Béta2

Θ/β1

Θ/β2

10,778 – 12,197

3,835 + 2,302 + 3,555 1,408

6,470 4,831

1,986 +

–1,419 –

0,280 + 0,894 +

1,639 +

5,982 5,017

10,919 – 13,053

3,744 1,951 + 4,725 + 1,018

5,690 2,811

0,965

–2,134 –

–0,982 –

0,933 +

2,879 +

A SZEMNYITÁS HATÁSA AZ OLDALKÜLÖNBSÉGEK FÜGGVÉNYÉBEN

A 4. táblázatban láthatók a szemnyitás hatásának az oldalkülönbségek függvényében mért interakciós mutatói. Az abszolút spektrumok théta-, alfa1- és béta1-sávját, valamint a relatív spektrumok alfa1sávját tekintve a két oldal szemnyitásra bekövetkezô változása – eltérôen a kontrollcsoportétól – hasonló volt egymáshoz. A béta2-sávban a két oldal szemnyitásra bekövetkezô változása viszont (ugyancsak eltérôen a kontrollcsoportétól) mind az abszolút, mind a relatív spektrumok tekintetében eltért egymástól, amelyet az okozott, hogy a szemnyitásra bekövetkezô béta2-emelkedés jobb oldalon jóval kifejezettebb volt, mint a bal oldalon (3. táblázat). A fentiekben elemzett oldalkülönbségek kiemelésének érdekében kiszámítottuk az egyes frekvenciasávokra vonatkozó úgynevezett szimmetriaindexet (6. ábra). A betegnél csukottszem-állapotban a konfidenciaintervallumot meghaladóan bal oldalon nagyobb delta-, théta-, alfa1- és alfa2-, illetve jobb oldalon nagyobb béta1- és béta2-sávú teljesítményt tapasztaltunk. Nyitottszem-állapotban az aszimmetria jellege nem változott, azonban az alfa2-sávot tekintve a bal oldali oldaltúlsúly mértéke nem tért el a kontrollcsoportban tapasztalttól. A fenti adatokat az 5. táblázat tartalmazza. Az egyes elektródpárokra vonatkozó szimmetriaindexek elemzésekor a 0,3-nél nagyobb értékeket tekintettük olyan mértékûnek, amely esetekben az oldalkülönbség feltûnô aszimmetriára utalt, mert ez az érték minden elektródpár és mindkét elvezetési helyzet vonatkozásában meghaladta a konfiden-

ciaintervallumot. Ennek alapján a legtöbb frekvenciasávban aszimmetrikus értéket tapasztaltunk az F3-F4, F7-F8, illetve T3-T4 elektródpáron. Az F3-F4 elektródokon csukottszem-állapotban a delta-, a théta- és az alfa1-sávban, nyitott szem esetén a delta-, a théta-, az alfa1- és az alfa2-sávban bal oldali túlsúlyt tapasztaltunk. Az F7-F8, illetve a T3-T4 elektródokon mindkét állapotban a béta1- és a béta2-sávokban jobb oldali túlsúlyt találtunk. Az egészséges kontrollcsoportban a fenti kritériumok szerint egyik állapotban sem találtunk oldalkülönbséget egyik frekvenciasávban sem.

A

B

Megbeszélés Az ischaemiás agyi károsodás EEG-jelei nyilvánvalóan függenek a laesio helyétôl és nagyságától, és befolyásolják a kialakulás folyamatának idôbeli jellegzetességei (befejezett vagy progresszív stroke). Jelen tanulmányban olyan lokalizációjú károsodás következményeit próbáljuk értelmezni, amely ritka módon közvetlenül a kéreg alatti fehérállományt érinti körülírt területen, és befejezett stroke-nak tekinthetô. Az 4. ábra. A relatív teljesítmény sûrûségspektrumának (százalékban) oldalkülönbségei ischaemiás károsodást kísérô (a bal oldali értékbôl kivonva a jobb oldali értéket) csukottszem- és nyitottszem-állaEEG-jelek értelmezéséhez nagy potokban A bal oldalon, B jobb oldalon. (A konfidenciaintervallumok nagyságát az segítséget jelentene, ha kellôen is- egyes oszlopokhoz illesztett egyenesekkel jelöltük.) mert lenne ezen patológiás elekt- *A betegnél mért érték a 95%-os konfidenciaintervallumot valamilyen irányban meghaladta. rográfiás minták keletkezési mechanizmusa. Még a fiziológiás EEG-ritmusok alapjai sem tekinthetôk azonban képalkotó vizsgálat alapján ép volt. Adataink a lasminden vonatkozásban tisztázottaknak, ezért csak súfrekvencia-sávot tekintve alátámasztják Bazil és érintôlegesen térünk ki a kérdés e vonatkozására. A munkatársai eredményeit, amely szerint a fokális neocortex csaknem minden (kivétel az alfa-orsó, a lassú (delta-) aktivitás keletkezéséhez elegendô a limbicus eredetû ritmusos théta-, illetve a tüske- kéreg alatti fehérállomány károsodása21. hullám minta) típusú EEG-aktivitás generálására Szakirodalmi adatokkal3, 9, 22 egyezôen az ismerképes20. tetett beteg esetében is megállapítottuk a károsodás oldalán (bal oldalon) az abszolút delta- és théta-tartomány oldaltúlsúlyát, a théta/béta arány növekedéA FREKVENCIASÁVOK OLDALKÜLÖNBSÉGEI sét, valamint a béta1-tartomány jobb oldali föléMegfigyeléseink szerint sem a lassú frekvencia, nyét, függetlenül az elvezetési helyzettôl. Ezzel sem pedig a gyors frekvencia tartományai változá- összhangban az abszolút és a relatív spektrumokban sának bekövetkezéséhez nem szükséges a kéreg ká- igazolható volt a lassú (théta-) tartomány bal, illetrosodása, mivel ez a bemutatott beteg esetében a ve a gyors sáv (béta1) jobb oldali túlsúlya. A théta-


127

Az alfa-csúcsfrekvencia egyoldali károsodáskor diaschisisre utalva mindkét oldalon változhat13. A több szerzô által használt „alfa-csúcsfrekvencia”-mérést nem alkalmaztuk, mert egyrészt más szerzôkkel1, 14 egyetértésben azt találtuk, hogy ezt nem minden személyen lehet egyértelmûen meghatározni, másrészt a szimmetriaindex meghatározásával minden sávra vonatkozólag nyertünk ilyen típusú adatot. KonfiB denciaintervallumot meghaladó, bal oldali oldaltúlsúlyt tapasztaltunk az alfa2-sáv (csukott szem) és az alfa1-sáv (nyitott szem) abszolút értékét tekintve. Utóbbi megfigyelésünk nem egyezik Nagata és munkatársai adataival12, akik frontálislebeny- és temporalislebeny-károsodáskor az egész féltekének megfelelôen csökkentnek találták az abszolút alfa1- és alfa2-sáv mennyiségét. Már van Huffelen és munkatársai felhívták a figyelmet az alfa-sáv ischaemiában tapasztalható változásá1 5. ábra. A szemnyitás hatása a bal és a jobb oldalon a relatív teljesítménysûrûség- nak nagy variabilitására . A gyors aktivitás megtartottsáspektrumok egyes sávjaira a betegnél A csukott szem, B nyitott szem esetén. (A nyitottszem-állapotban rögzített értékbôl vontuk ki a csukottszem-állapotban mért érté- gát jó prognosztikus jelként tartket. A konfidenciaintervallumok nagyságát az egyes oszlopokhoz illesztett egyenesek- ják számon3, 24. A gyorsfrekvenkel jelöltük.) cia-sávokat tekintve a kontrollcsoport adataival szemben a be*A betegnél mért érték a 95%-os konfidenciaintervallumot valamilyen irányban meghaladta. tegre mindkét vizsgált helyzetben az abszolút és a relatív béta1-sáv jobb oldali túlsútartomány kórjelzô jelentôségére vonatkozólag a szakirodalom nem egységes; ezt alátámasztó14, 23, il- lya volt jellemzô. A béta2-sáv jobb oldali fölénye letve kétségbe vonó7 közlés egyaránt ismert. Adata- csak nyitottszem-állapotban alakult ki. A béta-tarink megerôsítik Köpruner és munkatársai megfi- tományok elôbbi aszimmetriája valószínûleg nem gyeléseit, akik a théta/béta hányados növekedését kedvezô prognosztikai jel a bemutatott beteg esetében. A károsodás oldalán talált csökkent gyorstevétapasztalták a károsodás oldalán14. A

2. táblázat. Relatív teljesítménysûrûség-spektrumok (százalékban) csukottszem- és nyitottszem-állapotokban a bal és a jobb oldalon, illetve ezek oldalkülönbségei (oldalkülönbség: a bal oldali értékbôl kivonva a jobb oldali értéket). (A számokat követô pozitív vagy negatív jelzés arra utal, hogy a betegnél talált érték milyen irányban haladja meg a konfidenciaintervallumot.) Állapot

Delta

Théta

Alfa1

Alfa2

Béta1

Béta2

Csukott szem


49,004 + 52,121 + –3,117

22,543 + 18,505 4,038 +

8,315 – 6,404 – 1,911

6,863 6,000 0,863

9,791 – 13,140 –3,349 –

3,484 3,830 –0,346

Nyitott szem


47,340 + 47,850 + –0,510

22,193 + 16,680 5,513 +

8,959 6,845 – 2,114 +

6,232 – 6,300 – –0,068

11,375 – 16,392 – –5,017 –

3,900 5,934 –2,034 –


3. táblázat. Szemnyitásra bekövetkezô változások az abszolút, illetve a relatív teljesítménysûrûség-spektrumokban a beteg esetében. A nyitottszem-állapotban rögzített értékbôl vontuk ki a csukottszem-állapotban mért értéket. (A számokat követô pozitív vagy negatív jelzés arra utal, hogy a betegnél talált érték milyen irányban haladja meg a konfidenciaintervallumot.) Delta

Théta

Alfa1

Alfa2

Béta1

Béta2

Θ/β1

Θ/β2

–0,554 –0,494

–1,574 –0,553

0,141 0,856

–0,092 1,170 +

–0,351 –0,391

–0,780 –2,021

–0,631 0,300

1,584 3,252

0,416 2,104

Abszolút (μV2)

bal jobb

–8,504 –10,276

–3,513 –3,894

Relatív százalék

bal jobb

–1,664 –4,271

–0,350 –1,825

0,644 + 0,441 +

4. táblázat. A szemnyitás hatásának dinamikája az oldalkülönbségek függvényében (interakciós mutató). (A bal oldali szemnyitás hatását tükrözô mutatóból kivonva a jobb oldali megfelelô értéket. A táblázatban a különbség abszolút értéke szerepel. A számokat követô pozitív vagy negatív jelzés arra utal, hogy a betegnél talált érték milyen irányban haladja meg a konfidenciaintervallumot.) Delta

Théta

Alfa1

Alfa2

Béta1

Béta2

Θ/β1

Θ/β2

Abszolút

1,772

0,380 –

0,060 –

1,021

0,715 –

1,262 +

0,039 –

1,241

Relatív

2,607

1,475

0,203 –

0,931

1,668

1,688 +

kenység arra utal, hogy ennek bekövetkeztéhez nem kell a kéreg sérülése, megerôsítve Bazil és munkatársai adatait21. A szimmetriaindex alapján a beteg és a kontrollcsoport adatai (a nyitottszem-állapotban mért alfa2sávot kivéve) minden frekvenciasávban, mindkét állapotban a konfidenciaintervallumot meghaladó módon különböztek egymástól: az index a betegnél a csukottszem-állapotban a béta-sávokban jobb oldali, az ennél lassabb frekvenciákban bal oldali túlsúlyt igazolt. Az egyes elektródokra lebontott szimmetriaindexet tekintve is igazolódott a bal frontális és az elülsô temporalis területek lassú frekvenciájú oldaltúlsúlya, illetve ugyanitt a gyorsfrekvencia-sávok ellenoldalhoz képest alacsonyabb szintje. Fentiek alapján az oldalkülönbségek vonatkozásában ez a változó volt a legérzékenyebb. A SZEMNYITÁS HATÁSA A FREKVENCIASÁVOKRA

A

B

6. ábra. Az egyes frekvenciasávokra számolt szimmetriaindex A csukott szem, illetve B nyitott szem esetén

A mért spektrális mutatók szemnyitásra bekövetkezô változásait a funkcionális állapotfüggô reaktivitás mértékeként értékeljük. A korábban említett irodal-

mi adatok többsége nyugalmi állapotban rögzített EEG-re vonatkozik. Jóval kevesebb adat ismert a szemnyitás hatásának elemzésére vonatkozólag, no-


129

5. táblázat. A szimmetriaindex egyes frekvenciasávokra számolt értékei. Az egyes számokat követô elôjelek a kontrollcsoporthoz képest tapasztalt eltérés irányára utalnak. (A 0 érték tökéletes szimmetriát jelent, a pozitív szám pedig azt, hogy a bal oldalon nagyobb értéket találtunk. A számokat követô pozitív vagy negatív jelzés arra utal, hogy a betegnél talált érték milyen irányban haladja meg a konfidenciaintervallumot.) Delta

Théta

Alfa1

Alfa2

Béta1

Béta2

Csukott szem

0,038 +

0,171 +

0,150 +

0,118 +

–0,068 –

–0,240 –

Nyitott szem

0,048 +

0,177 +

0,146 +

0,028

–0,088 –

–0,274 –

ha Castorina és Marchini már 1958-ban leírták az ischaemia következtében a szemnyitásra bekövetkezô alfa-csökkenés hiányát25, amelyet más szerzôk is megerôsítettek1. A laesio lokalizációjától függôen az alfa-tartományban mért eseményfüggô deszinkronizáció aszimmetriájának dinamikus, feladat- és helyzetfüggô (kézmozgás, fényingerlés, beszéd) változását Pfurtscheller és munkatársai írták le26. Szemnyitásra csökkent az egyes frekvenciasávok abszolút mennyisége mind a kontrollcsoportban, mind pedig a betegnél mindkét oldalon, noha a betegnél ez a csökkenés a delta-, a théta- és az alfa1-sávokban jóval kisebb mértékû volt. A szemnyitás hatására bekövetkezô oldalkülönbség kimutatására érzékenynek bizonyult a relatív spektrumok gyorstartományának változása: a béta1- (és a béta2-) sáv a betegnél a károsodás oldalán alig nôtt. A szemnyitás oldalkülönbségek függvényében végzett hatáselemzésének eredménye szerint a legmarkánsabb különbség a beteg és a kontrollcsoport között ebben a vonatkozásban az elemzett sávok közül a leggyorsabb, a béta2-sávnak megfelelôen volt megfigyelhetô, amennyiben az abszolút és relatív spektrumok változását tekintve megállapítható volt, hogy a károsodás oldalán ez a sáv szemnyitásra nem növekedett. A reaktivitás elôbbiekben megnyilvánuló hiánya nem magyarázható közvetlenül a kéreg állapotának változásával, mert kérgi károsodás – legalábbis az MR-kép alapján – nem volt megállapítható. A megfigyelt eseményt azonban okozhatja azoknak a hatásoknak az elmaradása, amelyek a szemnyitás hatására subcorticalis struk-

túrákból (például thalamus) vagy más corticalis területekrôl a fehérállományi összeköttetések révén érik el azt a kéregterületet, amely alatt a fehérállomány károsodott. A fentiek alapján a bemutatott, a fehérállományt körülírt területen érintô, csaknem kizárólag egyoldali agyi károsodás EEG-következményeit tekintve a legérzékenyebb mutatók a relatív frekvenciaspektrumok és a gyors (béta2-) frekvenciasáv szemnyitásra bekövetkezô változásai, valamint a szimmetriaindex voltak. Megfigyeléseink megerôsítik a korábban számos szerzô által leírt, károsodás oldalának megfelelô lassú hullámú oldaltúlsúly tényét, de egyben felhívják a figyelmet a gyorsfrekvenciatartomány elemzésének jelentôségére is, elsôsorban az állapotváltozások függvényében. Valószínû, hogy a mérsékelt fokú keringészavarok (például tranziens ischaemiás attak, TIA) által okozott funkcionális zavarok vizsgálatában az alkalmazott EEGelvezetési helyzetek bôvítése – „kognitív” feladatok (számoltatás stb.) végzése27, 28 – jelentôsen bôvíthetné az EEG-vizsgálatok klinikai hasznának jelentôségét. Sajnos az ilyen típusú vizsgálatok idôigényük miatt jelenleg még nem tartoznak a rutineljárások közé. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Dr. Gács Gyula fôorvos úrnak (Péterfy Sándor Utcai Kórház) mondunk köszönetet az MR-felvételek értékelésében nyújtott hasznos segítségéért. Pályázati támogatás: OTKA T032852, OTKA T034151, NKFP 1B/020/04.

IRODALOM 1. Van Huffelen AC, Poortvliet DCJ, Van Der Wulp CJM. Quantitative electroencephalography in cerebral ischemia. Detection of abnormalities in “normal” EEGs. In: Pfurtscheller G, Jonkman EJ, Lopes da Silva FH (eds.) Vol. 62: Brain ischemia: quantitative EEG and imaging techniques, progress in brain research. Amsterdam: Elsevier; 1984. p. 3-28.


2. Pfurtscheller G, Jonkman EJ, Lopes da Silva FH (eds.). Brain ischemia: quantitative EEG and imaging techniques, progress in brain research. Vol 62: Amsterdam: Elsevier; 1984. 3. Niedermeyer E. Cerebrovascular disorders and EEG. In: Niedermeyer E, Lopes da Silva FH (eds.). Electroencephalography. Basic principles, clinical applications, and

related fields. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. p. 305-27. 4. Barré JA, Rohmer F, Isch F. Étude électroencéphalographique des thromboses de la carotide interne. Rev Neurol 1950;(Paris)82:568-71. 5. Kok NKD, Van der Drift JHA The significance of the EEG for localization and prognosis of supratentorial ischemic disease. A clinical pathological study. Preliminary report. Rev EEG Neurophysiol 1971;1:295-307. 6. Van der Drift JHA, Kok NKD The EEG in cerebro-vascular disorders in relations to pathology. In: Remond A (ed.). Handbook of electroencephalography and clinical neurophysiology. Vol 14: Amsterdam: Elsevier; 1972. p. 12-30, 47-64. 7. Nuwer MR, Sheldon EJ, Samuel SA. Evaluation of stroke using EEG frequency analysis and topographic mapping. Neurology 1987;37:1153-9. 8. Capon AP. Quantitative EEG with brain mapping strokes: is it useful for prognosis? Brain Topography 1996;77-82. 9. Murri L, Gori S, Massetani R, Bonanni E, Marcella F, Milani S. Evaluation of acute ischemic stroke using quantitative EEG: a comparison with conventional EEG and CT scan. Neurophysiol Clin 1998;28:(3)249-57. 10. Fernandez-Bouzas A, Harmony T, Fernandez T, SilvaPereyra J, Valdes P, Bosch J, et al. Sources of abnormal EEG activity in brain infarctions. Clin Electroenceph 2000;31(4):165-9. 11. Hensel S, Rockstroh B, Berg P, Elbert T, Schonle PW. Lefthemispheric abnormal EEG activity in relation to impairment and recovery in aphasic patients. Psychophysiol 2004;41(3):394-400. 12. Nagata K, Mizukam M, Araki G, Kawase T, Hirano M. Topographic electroencephalographic study of cerebral infarction using computed mapping of the EEG. J Cer Blood Flow Metabol 1982;2:79-88. 13. Juhász C, Kamondi A, Szirmai I. Spectral EEG analysis following hemispheric stroke. Acta Neur Scand 1997; 96:397-400. 14. Köpruner V, Pfurtscheller G, Auer LM. Quantitative EEG in normals and in patients with cerebral ischemia. In: Pfurtscheller G, Jonkman EJ, Lopes da Silva FH (eds.). Brain ischemia: quantitative EEG and imaging techniques, progress in brain research. Amsterdam: Elsevier; 1984. p. 29-50. 15. Pool KD, Finitzo T, Hong C-T. Quantitative topographic electrophysiology and functional neurologic status in right middle cerebral artery infarction. Brain Topogr 1990;3:(2) 321-8. 16. Pinheiro L, Roy AK, Sarma GR, Kumar A. Relevance of computerized electroencephalographic topography (brain mapping) in ischemic stroke. Neurol (India) 2003;51(2): 235-6. 17. Weerd AW De, Veldhuizen RJ, Veering MM, Poortvliet

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

DCJ, Jonkman EJ. Recovery from cerebral ischaemia. EEG, cerebral blood flow and clinical symptomatology in the first three years after a stroke. Electroenceph Clin Neurophysiol 1988;70;197-204. Szelies B, Mielke R, Kessler J, Heiss W-D. Prognostic relevance of quantitative topographical EEG in patients with poststroke aphasia. Brain and Language 2002;82:8794. Van Putten MJAM, Peters JM, Mulder SM, DE Haas JAM, Bruijninck CMA, Tavy DLJ. A brain symmetry index (BSI) for online EEG monitoring in carotid endarterectomy. Clin Neurophysiol 2004;115:1189-94. Buzsáki Gy, Traub RD, Pedley TA. The cellular basis of EEG activity. In: Ebersole JS, Pedley TA (eds.). Current practice of clinical electroencephalography. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 1-11. Bazil CW, Herman ST, Pedley TA. Focal electroencephalographic abnormalities. In: Ebersole JS, Pedley TA (eds.). Current practice of clinical electroencephalography. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 30347. Finnigan SP, Rose SE, Walsh M, Griffin M, Janke AL, McMahon KL, et al. Correlation of quantitative EEG in acute ischemic stroke with 30 day NIHSS score: comparison with diffusion and perfusion MRI. Stroke 2004;35(4): 899-903. Machado C, Cuspineda E, Valdes P, Virues T, Llopis F, Bosch J, et al. Assessing acute middle cerebral artery ischemic stroke by quantitative electric tomography. Clin EEG Neurosci 2004;35(3):116-24. Van der Drift JHA. The EEG in cerebro-vascular disease. In: VinkenPJ, Bruyn GW (eds.). Handbook of Clinical Neurology, Vol. 11. Amsterdam: North Holland; 1972. p. 267-91. Castorina, Marchini Van Putten MJAM, Peters JM, Mulder SM, DE Haas JAM, Bruijninck CMA, et al. A brain symmetry index (BSI) for online EEG monitoring in carotid endarterectomy. Clin Neurophysiol 2004;115: 1189-94. Pfurtscheller G, Ladurner G, Maresch H, Vollmer R. Brain electrical activity mapping in normal and ischemic brain. In: Pfurtscheller G, Jonkman EJ, Lopes da Silva FH. Brain ischemia: quantitative and imaging techniques, progress in brain research, Vol. 62. Amsterdam: Elsevier; 1984. p. 287-302. Amrein I, Pálvölgyi L, Debreczeni R, Kamondi A, Szirmai I. A fejszámolás és szóalkotás hatása az arteria cerebri mediákban mért véráramlás-sebességére. Clinical Neuroscience/Ideggy Szle 2004;57(1-2):23-9. Rajna P, Csibri É, Pal I, Szelenberger W. Task related difference EEG spectrum – a new diagnostic method for neuropsychiatric disorders. Medical Hypotheses 2003;61 (3):390-97.

TUDOMÁNYOS ÜLÉS Az Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága (ORFMMT) Neurorehabilitációs Szekciójának tudományos ülését „Szemezgetések 4” címmel 2006. március 24-én Budapesten tartják. A rendezvény elõzetesen nyolc kreditpontra akkreditált (SE ÁOK/2006-01/00373). Részletek: www.rehabvandor.uw.hu


131

A SUBCORTICALIS ISCHAEMIÁS AGYI KÁROSODÁS SPEKTRÁLIS EEG-JELLEMZÔI

Recommend Documents