A stroke a harmadik vezetı halálok, a túlélıkben pedig a súlyos rokkantság leggyakoribb elıidézıje.
TIA, Stroke CEREBROVASCULAR ACCIDENT
Dr. Mészáros Ágnes
Gyógyszerészi gondozás 2013. december 2.
Rizikó tényezık • Magasvérnyomás, cukorbetegség, kóros vérzsírszint • Dohányzás • Szívritmuszavar, pitvarfibrilláció • Stressz • Alkohol
1
A stroke definíciója A stroke „az agymő agymőködés globá globális vagy foká fokális zavará zavarával jellemezhetı jellemezhetı, gyorsan kialakuló kialakuló tünetegyü netegyüttes, ttes, melynek nincs má más bizonyí bizonyítható tható oka, mint az agy vé vérkeringé rkeringésében kialakult kó kóros elté eltérés.” s.” (WHO) A stroke győ győjtı jtınév, szá számos, a fenti krité kritériumoknak megfelelı megfelelı tünetegyü netegyüttest/ ttest/ kó kórké rképet foglal magá magában: • tranziens ischaemiá ischaemiás attack (TIA), reverzibilis ischaemiá ischaemiás neuroló neurológiai defektus (RIND), illetve annak prolongá prolongált formá formája (PRIND) • ischaemiá ischaemiás agylá agylágyulá gyulás (emollitio (emollitio cerebri /szé /szélütés, gutaü gutaütés/, vagy korá korábban: cerebrovascularis insultus /CVI/) • roncsoló roncsoló agyá agyállomá llományi/kamrai vé vérzé rzés (apoplexia (apoplexia cerebri) cerebri) • subarachnoidealis vérzé rzés (SAV) • vertebrovertebro-basilaris insufficientia (VBI)
2
Tünetek: hirtelen, mú múló vagy tartó tartósan fennmaradó fennmaradó; arc, vé végtan fé féloldali bé bénulá nulása, gyengesé gyengeség, érzé rzészavar, szá száj félrehú lrehúzása, beszé beszéd értelmetlenrtelmetlenné válása; lehet lá látászavar, szé szédülés, zavartsá zavartság, eszmé eszméletveszté letvesztés. Acut Stroke minden percében • 1,9 millió neuron, • 14 milliárd szinapszis • 10 km axon pusztul el.*
Mo: új stroke betegek száma: 45-50 ezer Prevalencia: 180-200 ezer
* Csiba L: A stroke ellátás sikerei és gondjai, avagy merre tart a stroke? IME 2010. 8. szám 42-47
NIH stroke pontozó skála Tudati szint
Kérdésekre adott válasz (dátumra és életkorra vonatkozó; csak az elsı válasz minısítendı)
Pont szám
Éber, élénk, reagál
0
Aluszékony, min.stimulációval ébreszthetı, együtt mőködı, válaszol, reagál
1
Kellı számba ismétlıdı stimulációra felfigyel, de letargiás vagy kábult; kellıen erıs fájdalomingerre nem sztereotíp mozgást végez Csak reflexes motoros vagy autonom effektusokkal, vagy egyáltalán nem válaszol, petyhüdt, nincsenek reflexek Mind két válasz helyes
2
Egy válasz helyes
1
3 0
Mind kettı helytelen
3
Utasítások végre hajtása (a beteget felszólítjuk, hogy nyissa ki vagy csukja be a kezét és a szemét; csak az elsı válaszminısítendı; pont adható, ha egyértelmő kísérletet tesz, de az nem komplett
Mind két utasítást végrehajtja
0
Egyik utasítást végrehajtja
1
Egyik utasítást sem hajtja végre
2
Szemmozgások
Normál
0 1
Látótér
Részleges tekintet bénulás; pont adható, ha a tekintet abnormális egy vagy mindkét szemen, de kifejezett deviatio v.teljes tekintésbénulás nincs jelen A kifejezett deviatio vagyí a tekintésbénulás nem gyızhetı le oculochephalicus manıverrel Nincs látótér kiesés Parciális hemianopsia
1
Teljes hemianopsia
2
Normál
0
minor
1
parcialis
2
komplett
3
Facialis paresis
2 0
3
Izomerı (felsı végtag) (csak gyengébb oldal)
Izomerı (alsóvégtag) (csak a gyengébb oldal) Végtag ataxia
Érzıkör (tővel tesztelve)
Neglect
Dysarthria
Aphasia
Végtagot 90 fokos pozícióban 10 mp .-ig megtartja Végtagot 90 fokos pozícióban megtartja, de 10 mp. –en belül sőllyed Végtagot nem tudja megtartani 90 fokos pozícióban 10 mp. –ig, de van némi erıkifejtés gravítáció ellenébe Végtag leesik, nincs erıkifejtés gravitáció ellenébe Nincs mozgás 30 fokos pozícióban 5 mp. –ig megtartja 5 mp.-es periódus végére a végtag félmagasságra süllyed Az 5 mp. –es periódus végére a lábat leejti az ágyba, de van némi erıkifejtés gravitációval szembe A végtagot azonnal leejti az ágyba, nincs erıkifejtés gravitációval szembe. Nincs mozgás Nincs Ataxia egy végtagon Ataxia két végtagon Nincs érzészavar Enyhétıl a közepesig; a beteg a tőszúrást kevéssé élesnek, vagy tompának érzi, de tudatába van, hogy megszúrták Kifejezettıl a teljes érzésvesztésig; a beteg nincs tudatába a szúrásnak Nincs neglect Vizuális, taktilis vagy auditoros féloldali figyelmetlenség Kifejezett féloldali figyelmetlenség Normál Enyhétıl a közepesig a beteg hibásan ejt ki legalább néhány szót, de azért kis nehézséggel megérthetı A beteg beszéde érthetetlen Nincs Enyhétıl a közepesig; megnevezési hibák, szótalálási nehézség paraphasia, és/vagy a megértés kifejezett károsodása Súlyos Broca –vagy Wernicke (vagy variáns) aphasia Mutizmus vagy globális aphasia
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 0 1 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3
Diagnosztika • • • • • •
Koponya CT/ (MRI) CT angiografia Carotis UH Labor EKG Szív UH
4
Sürgısségi ellátás • Intenzív osztály – EKG, vérnyomás, a pulzusszám, légzésszám, folyadék-ionháztartás. – folyadékpótlás/ keringés javítás – Trombolízis(lízis központ) • iv • ia
Akut vérrögoldó kezelés • 3-6 órán belü belül • Vérparaméterek: – Vérkép, vércukor, ionok, enzimek, INR • Koponya CT • MH: súlyos GI vérzés; intracranialis vérzés
• Megjegyzés: általában súlyos hemiparesis, gyorsan mélyülı tudatzavar elsısorban vérzésre, hajnali/reggeli vérnyomás emelkedéssel járó stroke ischamiara utal
5
„Lízis” mikor? Stroke okozza a betegség tüneteit
Igen
A tünetek kezdetétıl számítva az aktuális idıablakon belül beszállítható a trombollízis helyszínére?
Igen
Csak igen gyenge neurológiai tünetek vannak?
Nem
Csak izolált érzés zavar áll fenn?
Nem
Csak egy végtagra kiterjedı ataxia alakul ki?
Nem
3 hónapon belül strokja?
Nem
3 hónapon belül koponyasérülés?
Nem
Korábban intracranialis vérzés volt?
Nem
Jelentısebb mőtét 14 napom belül volt?
Nem
GI vagy húgyúti vérzés volt 21 napon belül?
Nem
MI volt az elızı 3 hónapban?
Nem
A vizsgálat során aktív vérzés észlelhetı?
Nem
Trauma törés észlelhetı?
Nem
Stroke rehabilitáció • Acut szakasz : kórházi felvételt követıen – – – –
Felfekvés kockázata Mélyvénás thrombosis kockázata A stroke súlyosságának felmérése (NIHSS) A stroke és egyéb arteriosclerotikus érbetegségek másodlagos megelızésének bevezetése
• Post stroke rehabilitáció
6
Post stroke rehabilitáció • • • • • • •
A nyelés felmérése (dysphagia) Széklet- és vizelet-incontinentia kezelése Alultápláltság A fájdalom felmérése és kezelése (VAS révén) Gondolkodás és a kommunikáció felmérése Pszichoszociális felmérés Funkció felmérés
Személyre szabott rehabilitációs program tervezése.
Post-stroke betegek gondozása: KOMPLEX, multidiszciplináris
Csiba L: A stroke ellátás sikerei és gondjai, avagy merre tart a stroke? IME 2010. 8. szám 42-47
7
Pitvarfibrilláció (PF) • PF: a leggyakoribb szívritmus zavar (szabálytalan pulzus, de Dg: EKG monitorozás) • Populáció 2%-a, 80 év felelett 5-15% • Megkétszerezi a halálozás gyakoriságát • Gyakran spontán megszőnik, a beteg nem is veszi észre idı csendes
paroxizmális
perzisztens
permanens
Frekvencia kontroll elsı dokumentálás Antikoaguláció Anti-aritmiás gyógyszer
A PF fennállása 5x növeli a stroke kockázatát!
Parixizmális PF: Holter EKG monitorozás! (24 óra, ill. 7 nap során) a betegek 70% igazolja az aritmiát.
• 14 napos: iRhytm:
8
PF szövıdménye • TIA/ ischamias Stroke • Stroke kockázata: CHAD2Ds2VASc pontszám Kockázati tényezı
pontszám
Veleszületett szívelégtelenség/ balkamra diszfunkció Hipertónia 75 év feletti kor Diabetes mellitus Stroke/ TIA/ tromboembolia Érbetegség 65-74 év Nıi nem
1 1 2 1 2 1 1 1
Jelentıs kockázati tényezı: CHAD2Ds2VASc pontszám
Stroke gyakoriság %
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1,3 2,2 3,2 4 6,7 9,8 9,6 6,7 15,2
9
PF-re hajlamosít • Magas vérnyomás • Koszorúér szőkület • Kéthegyő (mitrális) billentyő betegség, szívmőtét után korai szakban • Veleszületett szívhiba • Tüdıgyulladás • Tüdırák • Tüdıembólia • Pajzsmirigy túlmőködés • Túlzott alkohol fogyasztás
PF management • Tromboembolia megelızése • Egyidejő kardiovaszkuláris betegségek kezelése • Ellenırzés, frekvenciakontroll – Paroxizmális v perzisztens PF ajánlás: béta-blokkoló, nem-dihidropiridin kalciumcsatornaantagonista, digtálisz (evidencia Ib), v ezek kombinációja; digitálisz nem egyedül ( evidencia III)
• Ritmuszavar megszőntetése • Életminıség
10
Újabb stroke megelızése • Lipidcsökkentı terápia • Antihipertenzív terápia • Antitrombotikus terápia – Thrombocyta aggregá aggregáció ció gátlá tlás – Antikoagulá Antikoaguláns kezelé kezelés
• Dohányzás elleni küzdelem
Thrombocyta aggregáció gátlás • Kis v közepes kockázat: ASA 100-325mg – Kontraindikáció/ intolerancia esetén: clopidogrel – Clopidogrelt nem toleráló beteg: dipyridamol
• Halmozott atherothombotikus kockázat: (hipertónia, PF, cardiovas. Betegség, túlsúly, diabetes, dohányzás, metabolikus synd.): ASA+ dipyridamol • Spec elbírálás (TIA/stroke –komb. ne!-, instabil angina, nonQ MI): ASA+clopidogrel
11
Antikoaguláns Terápia (OAK) • K vitamin antagonisták – Acenukomarol – Warfarin
• Trombin inhibitor – Dabigatran
• Xa inhibitor – Rivaroxaban – Endoxaban
Egyé Egyéni protrombin idı idı beá beállí llítás, folyamatos kontroll
Betegoktatá Betegoktatás, Tudá Tudás/ ismeret megtartá megtartása „értelmi „értelmi ké képessé pesség” Adherencia
Terápia kiválasztása • Elınyök-kockázat (CHA2DS2 –VASc pontszám) • Hosszú távú kezelés biztonságos fenntartása • Vérzéses szövıdmények kockázata – HAS-BLED vérzési kockázati pontszám
• Beteg preferenciái
12
HAS-BLED vérzési kockázati pontszám Bető jelzés
Klinikai jellemzı
Pontszám
H
Hipertónia
1
A
Abnormal vese v máj funkció
1 v 2 (ha mind két szerv érintett)
S
Stroke
1
B
Bleeding
1
L
Labilis INR
1
E
Elderly
1
D
Drugs, v alkohol fogyasztás
1
Pontszá Pontszám 3 vagy anná annál magasabb: magas kocká kockázat
K vitamin antagonisták • Minotorozás: Protrombinidı (PT) Nemzetközi Normalizált Ráta: INR (international (international normalised ratio) ratio) INR=((PTbeteg)/(PT normal plasma) ISI , ahol ISI International SEnsitivity Index • INR cél érték 2-3, idısek: 1,8-2,5 alacsony INR nı stroke kockázat, magas INR nı a vérzési kockázat közti egyensúly! • Önmonitorozás !!!
13
KVA interakciók jelentısége • CYP450 enzim indukció/gátlás – Gyógyszer • CYP enzim gátlók, enzim induktorok • „Vérzési kockázatot növelık” • K vitamin szintézis gátlók (antibiotikumok)
– Élelmiszer – Fitofarmakonok • CYP enzimre hatók
K vitamin tartalom az élelmiszerekben: • • • • • • • • •
Káposzta: Spenót: Petrezselyem: Brokkoli: Karfiol: Bab: Saláta: Szója: Majonéz:
mcg/100gr 145-170 270-560 360-790 110-290 5-210 4-190 100-210 145-260 63-140
Mérsé rsékelten csö csökkenti: alma, étolaj, gomba, narancs, répa, vaj, zö zöldbab Kifejezetten csö csökkenti: káposzta, avoká avokádó, brokkoli, eper, karfiol, má máj, má málna, paprika, paradicsom, salá saláta, spenó spenót, spá spárga, tojá tojás, zö zöldbab Nem befolyá befolyásol: hal, hú hús, kenyé kenyér, rizs, tej, té tészta
Hatá Hatását nö növeli: tonic, tonic, áfonya!!
14
„új generációs vérhígítók” Kölcsönhatások: CYP3A4 enzimet befolyásolók Egyéb véralvadás gátlók Trombocita aggregáció gátlók
Ellenjavallatok: Súlyos vérzési kockázat Közelmúltban mőtét GI fekély Intracelabrális érbetegség Véralvadási zavar
Gyakori MH: anémia, szédülés, fejfájás, szemvérzés, GI/fogíny/hugyúti/ rectalis vérzés, tachycardia, pruritus,
EMB – STROKE: Akut stroke-ban adott 160-320mg aszpirin szerényen, de javítja a túlélést A 3 ill. 4,5 órán belüli lízis hatásossága igazolt. A stroke osztályon kezelt betegek élet kilátása és javulási esélyei jobbak
Magyar Stroke Társaság: civil szervezetek – – – – –
Afázia - Az Újrabeszélık Egyesülete Liga az agyi érbetegségek ellen Legyızzük a bénultságot Alapítvány Túlélık klubja ESzME - Egyesület a Stroke Megelızéséért
15
Szent István Kórház Neurológiai Osztály Szent János Kórház Neurológiai Osztály
Budapest Stroke központok
Péterffy S. u-i Kórház Neurológiai Osztály
Szent Imre Kórház Neurológiai Osztály Uzsoki utcai Kórház Neurológiai Osztály
Állami Egészségügyi Központ Neurológiai Osztály
Bajcsy Zsilinszky Kórház Neurológiai Osztály SE Neurológiai Klinika Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház Neurológiai Osztály
Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet Stroke Osztály
16
