2014.10.30.
A stroke a harmadik vezető halálok, a túlélőkben pedig a súlyos rokkantság leggyakoribb előidézője.
TIA, Stroke CEREBROVASCULAR ACCIDENT
Dr. Mészáros Ágnes
Gyógyszerészi gondozás 2014. október 20.
Age-standardised stroke incidence per 100000 person-years for 2010 Valery L Feigin , Mohammad H Forouzanfar , Rita Krishnamurthi , George A Mensah , Myles Connor , Derrick A Bennett...
Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010 The Lancet, Volume 383, Issue 9913, 2014, 245 - 255 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61953-4
1
2014.10.30.
Age-standardised stroke mortality per 100000 people for 2010 Valery L Feigin , Mohammad H Forouzanfar , Rita Krishnamurthi , George A Mensah , Myles Connor , Derrick A Bennett...
Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010 The Lancet, Volume 383, Issue 9913, 2014, 245 - 255 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61953-4
Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R et al. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol 2006;13:581–98
2
2014.10.30.
Joint Strategic Needs Assessment UK Dataset: SURREY - MODELLED STROKE ESTIMATES and PROJECTIONS 2005-2020, Source: NHS Eastern Region Public Health Observatory (ERPHO)
75+… 65-74 45-64 16-44
Rizikó tényezők • Magasvérnyomás, cukorbetegség, kóros vérzsírszint • Dohányzás • Szívritmuszavar, pitvarfibrilláció • Stressz • Alkohol • Mo: új stroke betegek száma: 45-50 ezer • Prevalencia: 180-200 ezer
3
2014.10.30.
Stroke jellemzői: + zavart beszéd
4
2014.10.30.
A stroke definíciója A stroke „az agyműködés globális vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, melynek nincs más bizonyítható oka, mint az agy vérkeringésében kialakult kóros eltérés.” (WHO) A stroke gyűjtőnév, számos, a fenti kritériumoknak megfelelő tünet együttest/ kórképet foglal magában: • tranziens ischaemiás attack (TIA), reverzibilis ischaemiás neurológiai defektus (RIND), illetve annak prolongált formája (PRIND) • ischaemiás agylágyulás (emollitio cerebri /szélütés, gutaütés/, vagy korábban: cerebrovascularis insultus /CVI/) • roncsoló agyállományi/kamrai vérzés (apoplexia cerebri) • subarachnoidealis vérzés (SAV) • vertebro-basilaris insufficientia (VBI)
Tünetek: hirtelen, múló vagy tartósan fennmaradó; arc, végtan féloldali bénulása, gyengeség, érzészavar, száj félrehúzása, beszéd értelmetlenné válása; lehet látászavar, szédülés, zavartság, eszméletvesztés. A sejthalál kialakulásához 3- (5) 6 óra kell, ennyi idő áll rendelkezésre a beteg gyógyszeres befolyásolására. Acut Stroke minden percében •1,9 millió neuron, •14 milliárd szinapszis •10 km axon pusztul el.* * Csiba L: A stroke ellátás sikerei és gondjai, avagy merre tart a stroke? IME 2010. 8. szám 42-47
5
2014.10.30.
Ponts zám
NIH stroke pontozó skála Éber, élénk, reagál
0
Aluszékony, min.stimulációval ébreszthető, együtt működő, válaszol, reagál Kellő számba ismétlődő stimulációra felfigyel, de letargiás vagy kábult; kellően erős fájdalomingerre nem sztereotíp mozgást végez Csak reflexes motoros vagy autonom effektusokkal, vagy egyáltalán nem válaszol, petyhüdt, nincsenek reflexek Mind két válasz helyes
1
Egy válasz helyes
1
Mind kettő helytelen
3
Utasítások végre hajtása beteget felszólítjuk, hogy nyissa ki v. csukja be a kezét és a szemét; csak az első válasz minősítendő; (pont adható, ha egy-értelmű kísérletet tesz, de nem komplett)
Mind két utasítást végrehajtja
0
Egyik utasítást végrehajtja
1
Egyik utasítást sem hajtja végre
2
Szemmozgások
Normál
0 1
Látótér
Részleges tekintet bénulás; pont adható, ha a tekintet abnormális egy v mindkét szemen, de kifejezett deviatio v.teljes tekintésbénulás nincs A kifejezett deviatio vagyí a tekintésbénulás nem győzhető le oculochephalicus manőverrel Nincs látótér kiesés
0
Parciális hemianopsia
1
Teljes hemianopsia
2
Normál
0
minor
1
parcialis
2
Tudati szint
Kérdésekre adott válasz (dátumra és életkorra vonatkozó; csak az első válasz minősítendő)
Facialis paresis
2 3 0
2
komplett
Izomerő (felső végtag) (csak gyengébb oldal)
Izomerő (alsóvégtag) (csak a gyengébb oldal) Végtag ataxia
Érzőkör (tűvel tesztelve)
Neglect
Dysarthria
Aphasia
Végtagot 90 fokos pozícióban 10 mp .-ig megtartja Végtagot 90 fokos pozícióban megtartja, de 10 mp. –en belül sűllyed Végtagot nem tudja megtartani 90 fokos pozícióban 10 mp. –ig, de van némi erőkifejtés gravítáció ellenébe Végtag leesik, nincs erőkifejtés gravitáció ellenébe Nincs mozgás 30 fokos pozícióban 5 mp. –ig megtartja 5 mp.-es periódus végére a végtag félmagasságra süllyed Az 5 mp. –es periódus végére a lábat leejti az ágyba, de van némi erőkifejtés gravitációval szembe A végtagot azonnal leejti az ágyba, nincs erőkifejtés gravitációval szembe. Nincs mozgás Nincs Ataxia egy végtagon Ataxia két végtagon Nincs érzészavar Enyhétől a közepesig; a beteg a tűszúrást kevéssé élesnek, vagy tompának érzi, de tudatába van, hogy megszúrták Kifejezettől a teljes érzésvesztésig; a beteg nincs tudatába a szúrásnak Nincs neglect Vizuális, taktilis vagy auditoros féloldali figyelmetlenség Kifejezett féloldali figyelmetlenség Normál Enyhétől a közepesig a beteg hibásan ejt ki legalább néhány szót, de azért kis nehézséggel megérthető A beteg beszéde érthetetlen Nincs Enyhétől a közepesig; megnevezési hibák, szótalálási nehézség paraphasia, és/vagy a megértés kifejezett károsodása Súlyos Broca –vagy Wernicke (vagy variáns) aphasia Mutizmus vagy globális aphasia
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 0 1 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3
6
2014.10.30.
Diagnosztika • • • • • •
Koponya CT/ (MRI) CT angiografia Carotis UH Labor EKG Szív UH
Sürgősségi ellátás • Intenzív osztály – EKG, vérnyomás, a pulzusszám, légzésszám, folyadék-ionháztartás. – folyadékpótlás/ keringés javítás – Trombolízis (lízis központ) • iv • ia
Terápiás ablak: érelzáródás és neuron elhalás közti idő
7
2014.10.30.
Akut vérrögoldó kezelés • 3-5/6 órán belül • Vérparaméterek: – Vérkép, vércukor, ionok, enzimek, INR • Koponya CT • MH: súlyos GI vérzés; intracranialis vérzés
• Megjegyzés: általában súlyos hemiparesis, gyorsan mélyülő tudatzavar elsősorban vérzésre; hajnali/reggeli vérnyomás emelkedéssel járó stroke ischamiara utal
„Lízis” mikor? Stroke okozza a betegség tüneteit
Igen
A tünetek kezdetétől számítva az aktuális időablakon belül beszállítható a trombollízis helyszínére?
Igen
Csak igen gyenge neurológiai tünetek vannak?
Nem
Csak izolált érzés zavar áll fenn?
Nem
Csak egy végtagra kiterjedő ataxia alakul ki?
Nem
3 hónapon belül strokja?
Nem
3 hónapon belül koponyasérülés?
Nem
Korábban intracranialis vérzés volt?
Nem
Jelentősebb műtét 14 napom belül volt?
Nem
GI vagy húgyúti vérzés volt 21 napon belül?
Nem
MI volt az előző 3 hónapban?
Nem
A vizsgálat során aktív vérzés észlelhető?
Nem
Trauma törés észlelhető?
Nem
8
2014.10.30.
Stroke rehabilitáció • Acut szakasz : kórházi felvételt követően – – – –
Felfekvés kockázata Mélyvénás thrombosis kockázata A stroke súlyosságának felmérése (NIHSS) A stroke és egyéb arteriosclerotikus érbetegségek másodlagos megelőzésének bevezetése
• Post stroke rehabilitáció
Post stroke rehabilitáció • • • • • • •
A nyelés felmérése (dysphagia) Széklet- és vizelet-incontinentia kezelése Alultápláltság A fájdalom felmérése és kezelése (VAS révén) Gondolkodás és a kommunikáció felmérése Pszichoszociális felmérés Funkció felmérés
Személyre szabott rehabilitációs program tervezése.
Post-stroke betegek gondozása: KOMPLEX, multidiszciplináris
9
2014.10.30.
Csiba L: A stroke ellátás sikerei és gondjai, avagy merre tart a stroke? IME 2010. 8. szám 42-47
Pitvarfibrilláció (PF) • PF: a leggyakoribb szívritmus zavar (szabálytalan pulzus, de Dg: EKG monitorozás) • Populáció 2%-a, 80 év felett 5-15% • Megkétszerezi a halálozás gyakoriságát • Gyakran spontán megszűnik, a beteg nem is veszi észre idő csendes
paroxizmális
perzisztens
permanens
Frekvencia kontroll első dokumentálás Antikoaguláció Anti-aritmiás gyógyszer
10
2014.10.30.
A PF fennállása 5x növeli a stroke kockázatát!
Parixizmális PF: Holter EKG monitorozás! (24 óra, ill. 7 nap során) a betegek 70% igazolja az aritmiát.
• 14 napos: iRhytm:
PF szövődménye • TIA/ ischamias Stroke • Stroke kockázata: CHAD2Ds2VASc pontszám Kockázati tényező
pontszám
Veleszületett szívelégtelenség/ balkamra diszfunkció Hipertónia 75 év feletti kor Diabetes mellitus Stroke/ TIA/ tromboembolia Érbetegség 65-74 év Női nem
1 1 2 1 2 1 1 1
11
2014.10.30.
Jelentős kockázati tényező: CHAD2Ds2VASc pontszám
Stroke gyakoriság %
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1,3 2,2 3,2 4 6,7 9,8 9,6 6,7 15,2
PF-re hajlamosít • Magas vérnyomás • Koszorúér szűkület • Kéthegyű (mitrális) billentyű betegség, szívműtét után korai szakban • Veleszületett szívhiba • Tüdőgyulladás • Tüdőrák • Tüdőembólia • Pajzsmirigy túlműködés • Túlzott alkohol fogyasztás
12
2014.10.30.
PF management • Tromboembolia megelőzése • Egyidejű kardiovaszkuláris betegségek kezelése • Ellenőrzés, frekvenciakontroll – Paroxizmális v perzisztens PF ajánlás: béta-blokkoló, nem-dihidropiridin kalciumcsatornaantagonista, digtálisz (evidencia Ib), v ezek kombinációja; digitálisz nem egyedül ( evidencia III)
• Ritmuszavar megszűntetése • Életminőség
Újabb stroke megelőzése • Lipidcsökkentő terápia • Antihipertenzív terápia • Antitrombotikus terápia – Thrombocyta aggregáció gátlás – Antikoaguláns kezelés
• Dohányzás elleni küzdelem
13
2014.10.30.
Thrombocyta aggregáció gátlás • Kis v közepes kockázat: ASA 100-325mg – Kontraindikáció/ intolerancia esetén: clopidogrel – Clopidogrelt nem toleráló beteg: dipyridamol
• Halmozott atherothombotikus kockázat: (hipertónia, PF, cardiovas. Betegség, túlsúly, diabetes, dohányzás, metabolikus synd.): ASA+ dipyridamol • Spec elbírálás (TIA/stroke –komb. ne!-, instabil angina, nonQ MI): ASA+clopidogrel
Antikoaguláns Terápia (OAK) • K vitamin antagonisták – Acenukomarol – Warfarin
• Trombin inhibitor – Dabigatran
• Xa inhibitor – Rivaroxaban – Endoxaban
Egyéni protrombin idő beállítás, folyamatos kontroll
Betegoktatás, Tudás/ ismeret megtartása „értelmi képesség” Adherencia
14
2014.10.30.
Terápia kiválasztása • Előnyök-kockázat (CHA2DS2 –VASc pontszám) • Hosszú távú kezelés biztonságos fenntartása • Vérzéses szövődmények kockázata – HAS-BLED vérzési kockázati pontszám
• Beteg preferenciái
HAS-BLED vérzési kockázati pontszám Betű jelzés
Klinikai jellemző
Pontszám
H
Hipertónia
1
A
Abnormal vese v máj funkció
1 v 2 (ha mind két szerv érintett)
S
Stroke
1
B
Bleeding
1
L
Labilis INR
1
E
Elderly
1
D
Drugs, v alkohol fogyasztás
1
Pontszám 3 vagy annál magasabb: magas kockázat
15
2014.10.30.
K vitamin antagonisták • Minotorozás: Protrombinidő (PT) Nemzetközi Normalizált Ráta: INR (international normalised ratio) INR=((PTbeteg)/(PT normal plasma) ISI , ahol ISI International SEnsitivity Index • INR cél érték 2-3, idősek: 1,8-2,5 alacsony INR nő stroke kockázat, magas INR nő a vérzési kockázat közti egyensúly! • Önmonitorozás !!!
KVA interakciók jelentősége • CYP450 enzim indukció/gátlás – Gyógyszer • CYP enzim gátlók, enzim induktorok • „Vérzési kockázatot növelők” • K vitamin szintézis gátlók (antibiotikumok)
– Élelmiszer – Fitofarmakonok • CYP enzimre hatók
16
2014.10.30.
K vitamin tartalom az élelmiszerekben: • • • • • • • • •
Káposzta: Spenót: Petrezselyem: Brokkoli: Karfiol: Bab: Saláta: Szója: Majonéz:
mcg/100gr 145-170 Kifejezetten csökkenti: 270-560 káposzta, avokádó, brokkoli, 360-790 eper, karfiol, máj, málna, 110-290 paprika, paradicsom, saláta, 5-210 spenót, spárga, tojás, zöldbab 4-190 100-210 Mérsékelten csökkenti: 145-260 alma, étolaj, gomba, narancs, répa, vaj, zöldbab 63-140 Nem befolyásol: hal, hús, kenyér, rizs, tej, tészta
Hatását növeli: tonic, áfonya!!
Új generációs „vérhígítók” Kölcsönhatások: CYP3A4 enzimet befolyásolók Egyéb véralvadás gátlók Trombocita aggregáció gátlók
Ellenjavallatok: Súlyos vérzési kockázat Közelmúltban műtét GI fekély Intracelabrális érbetegség Véralvadási zavar
Gyakori MH: anémia, szédülés, fejfájás, szemvérzés, GI/fogíny/hugyúti/ rectalis vérzés, tachycardia, pruritus,
17
2014.10.30.
Stroke/TIA •
• • •
A stroke-ot követően viszonylag sok betegnél megfigyeltek hangulatzavart, kognitív hanyatlást vagy esetleg skizoform, paranoid állapotot. Depresszió a terápiásan leginkább kezelhető. Post stroke depresszió (PSD) Egy felmérésben a megkérdezettek 29,6%-a vallotta magát depressziósnak.
A stroke-ot követő 5 éven belül a betegek 24-42% ismételtem elszenved egy további stroke-ot (többnyire súlyosabbak) Pl.: 60 éves AF + hipertóniás nő stroke rizikója: 16%; férfi 13% Pl.: 65 éves AF + hipertóniás nő stroke rizikója: 23%, férfi 15% Újabb stroke megelőzése: Antikoaguláns kezelés; Thrombocyta aggregáció gátlás MC Fang et al (Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010): betegek 26,3% hagyta abba 1 éven belül a wafarin szedését C Jhonson et al (Internal Medine J 2010): 6 hét után a betegek 88%-a szedte a warfarint F Laliberte et al:Rivaroxaban compliance 83%
18
2014.10.30.
JP Broderick et al (Stroke 2011): • A vizsgálat során megfigyelt stroke 22,2% ismétlődő stroke volt • Az antitrombotikus terápiát abbahagyó betegek 53,5% kapott stroke-ot Terápia abbahagyásának indokai: • Mellékhatáások • Non-compliance/adherence C Johnson et al (Int Med J 2010): • Gyógynövény tartalmú készítményt stroke-on átesett betegek 21%-a 6 hét után szedett; és 23% 6 hónappal a stroke után
Magyar Stroke Társaság: civil szervezetek Afázia - Az Újrabeszélők Egyesülete Liga az agyi érbetegségek ellen Legyőzzük a bénultságot Alapítvány Túlélők klubja ESzME - Egyesület a Stroke Megelőzéséért
19
2014.10.30.
Szent István Kórház Neurológiai Osztály Szent János Kórház Neurológiai Osztály
Budapest Stroke központok
Péterffy S. u-i Kórház Neurológiai Osztály Szent Imre Kórház Neurológiai Osztály Uzsoki utcai Kórház Neurológiai Osztály
Állami Egészségügyi Központ Neurológiai Osztály Bajcsy Zsilinszky Kórház Neurológiai Osztály SE Neurológiai Klinika Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház Neurológiai Osztály Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet Stroke Osztály
20
