A prokalcitonin prognosztikai értéke …az első 24 órában Dr. Tánczos Krisztián SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Carlet et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:11
Carlet et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:11
Infekció/szepszis klasszikus jelei • láz (>38oC), fehérvérsejt szám (>12 000): • alacsony szenzitivitás (~50%) Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487
• Mikrobiológiai leoltások: • lassú kinetika (eredmény ~ 24-48 h) • alacsony szenz/spec, (pneumoniában ~30%) Luna CM et al. Chest 1999; 116: 1075
• C-reaktív protein (CRP) • szenz (%): 75(62-84), spec (%): 67 (56-67)
• Szérum prokalcitonin (PCT) • Szens (%): 88 (80-93), Spec (%): 81 (67-90) Simon L et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 206
Prokalcitonin prognosztikai értéke Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34: 2596-2602
• <1ng/ml vagy csökkenő PCT
• ≥1ng/ml vagy emelkedő PCT
Belgyógyászati beteg
Posztoperatív PCT kinetika 15
S = 130 NS = 23
*p<0.05
Procalcitonin (ng ml-1)
* 10
5 t0 t 24 t 48 0
t 72 Survivors
Non-survivors
Szakmány T, Molnár Z. Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3 Lindberg M. et al. Scand J Clin Lab Invest 2002;62(3):189-94
Prokalcitonin sebészeti és belgyógyászati betegekben Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107
Belgyógyászati betegek: SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml
1 ng/ml , sens: 80% - spec: 94%
Sebészeti betegek: SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml
9.7 ng/ml , sens: 91% - spec: 74%
Antibiotikus kezelés és a prokalcitonin Van-e infekció - adjunk antibiotikumot?
Hatékony-e az antibiotikumunk?
Mikor állítsam le a kezelést?
PCT vezérelte antibiotikum terápia
Christ-Crain M, et al. Lancet 2004; 363: 600-7
Abszolút érték
• 50% csökkent az AB felhasználás • Nem volt különbség a kimenetelben • Pozitív mikro (köpet, BAL): 21%
Prokalcitonin sebészeti és belgyógyászati betegekben Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107
Belgyógyászati betegek: SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml
1 ng/ml , sens: 80% - spec: 94%
Sebészeti betegek: SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml
9.7 ng/ml , sens: 91% - spec: 74%
Layios N, et al. Crit Care Med 2012; 39: 2304-9
• Müller’s protokol: 0.25, 0.5, 1.0 ng/ml • a betegek ~90% PCT > 1ng/ml és kapott Ab •
a betegek 40% -a sebészeti beteg – SIRS (PCT: 1-5 ng/ml → infekció?)
Increasing procalcitonin may be a good indicator of starting empirical antibiotic treatment in critically ill patients (A pilot study) Németh M, et al. ESICM, 2013 Source (suspected/proven)
Yes/No
Proven source:
Temp (<36°C; >38°C)
Yes/No
WBC (<4.000; >12.000)
Yes/No
Cllinical deterioration: Gas exchange
Yes/No
Mental disorder
Yes/No
Hemodynamic instability
Yes/No
PCT
Yes/No
T0 T8 T16 T24
2. nap
3. nap
4. nap
5. nap
6. nap
Increasing procalcitonin may be a good indicator of starting empirical antibiotic treatment in critically ill patients (A pilot study) Németh M, et al. ESICM, 2013 30
*
20
PCT ng/ml
No infection Infection
Emelkedő Csökkenő PCT/24 h: Infekció Infekció hiányának jobb indikátora indikátora
25
Patients = 121 PCT at T-1 = 54
15
10
Infection = 38 5
0
T-1
T0 T8 T16T24
day2
day3
day4
day5
day6
Data are presented as median, interquartile range. For statistical analysis Kruskall Wallis and Mann-Whiney tetst were used. *, p<0.05
No-infection = 16
Prokalcitonin sebészeti és belgyógyászati betegekben Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107
Belgyógyászati betegek: Sebészeti betegek: Emelkedő PCT/24 h: SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml Infekció jobb indikátora Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml
AB igen
1 ng/ml , sens: 80% - spec: 94%
3 ng/ml
AB nem
9.7 ng/ml , sens: 91% - spec: 74%
Empirikus terápia és a PCT kinetika
Empirikus antibiotikum terápia • Beteghez köthető tényezők – a fertőzés forrása (pl. légúti, hasi, urológiai..) – anamnésztikus adatok, kísérőbetegségek (műtét, trauma, krónikus betegségek) – korábbi antibiotikus terápia
• Mikrobiológiai faktorok – legvalószínűbb kórokozó – osztály-specifikus baktériumflóra
• Pharmakológiai megfontolások – gyógyszer mellékhatások (pl. aminoglikozidok) – farmakokinetikai jellemzők
Nemzetközi ajánlások
Helyi protokollok
BMC Infectious Diseases 2007, 7:21
22%
27%
Early procalcitonin kinetics may indicate effective empirical antibiotic therapy within hours after starting treatment (A pilot study)
Effektív vagy ineffektív ?
Trásy D, et al. ESICM, 2013 30
*ˣ
Effective Ineffective No infection
25
Patients = 121
PCT ng/ml
20
15
Effective = 68 Ineffective = 17 No infection = 26
10
5
0
T-1
Effectív AB kezelés Mortality: <70% PCT emelkedésT0-T16: Effective: 19%, Ineffective: 53%, p=0.007 T T T T day day day day day Sens: 80%, Spec: 41% (p=0.059), PPV: 84% 0
8
16 24
2
3
4
5
6
Data are presented as median, interquartile range. For statistical analysis Kruskall Wallis and Mann-Whiney tetst were used. *, p=0.006 Effective vs. No infection, p=0.023 Ineff. Vs. No infection
A prokalcitonin prognosztikai értéke …az első 24 órában 1. PCT használható szepszis marker, jó prognosztikai értékkel 2. PCT-vezérelte AB terápia csökkentheti az antibiotikum felhasználást 3. Inkább kinetika, mint abszolút érték 4. AB hatékonyság 24 órán belül ?
