A primer stabilitás kérdése dentális implantációk esetében 2014. Március 22. Szűcs Attila Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika Budapest
Primer stabilitás:
Az implantátum behelyezésekor a csontban elért rögzítettség A mobilitás hiánya
Szekunder stabilitás:
A gyógyulási folyamat (csontintegráció) során kialakuló implantátum rögzítettség, az implantátum életideje alatt mértéke
változhat
Kvantitativ jellemző (lehetne), azonban közvetlenül nem mérhető
A primer stabilitás kérdése dentális implantációk esetében
Primer stabilitás – elsődlegesen a kortikális csontállomány biztosítja, mértéke általában a behelyezést követően kb. 4 hétig csökken
Csontkínálat és minőség Sebészi technika, gyakorlat Implantátum geometria (méret, forma), felszín
Szekunder stabilitás – elsősorban a szivacsos csontállomány adja, a csontintegráció folyamata
Elsődleges stabilitás Csontos gyógyulás, remodelling Implantátum felszín
A primer stabilitás jelentősége Erőhatások a gyógyulási időszakban: 2 fázisú műtéti technika - legkisebbek az erőhatások 1 fázisú műtéti technika - „passzív” terhelés azonnali (korai) terhelés Ideiglenes fogpótlás típusa
Korlátozott mikromozgások (< 150μm ??) – - csontintegráció kialakulása
A primer stabilitás jelentősége
Gyógyulási időszak:
Az implantátumot erőhatások érik: 2 fázisú műtéti technika < 1 fázisú műtéti technika < azonnali (korai) terhelés Ideiglenes fogpótlás típusa Limitált mikromozgások -- csontintegráció kialakulása
Magasabb primer stabilitás esetén nagyobb erőhatások tolerálhatóak
A primer stabilitás jelentősége
Gyógyulási időszak:
Az implantátumot erőhatások érik: 2 fázisú műtéti technika < 1 fázisú műtéti technika < azonnali (korai) terhelés Ideiglenes fogpótlás típusa Limitált mikromozgások -- csontintegráció kialakulása Magasabb primer stabilitás esetén nagyobb erőhatások tolerálhatóak
Prognosztikus jel
A magasabb primer stabilitás kedvező, azonban nem feltétlenül jelenti a csontintegráció kialakulását Az alacsony primer stabilitás óvatosságra int, de nem feltétlenül kedvezőtlen jel, a csontintegráció elérhető, azonban magasabb a korai kockázat
A primer stabilitás jelentősége
Gyógyulási időszak:
Az implantátumot erőhatások érik: 2 fázisú műtéti technika < 1 fázisú műtéti technika < azonnali (korai) terhelés Ideiglenes fogpótlás típusa Limitált mikromozgások -- csontintegráció kialakulása Magasabb primer stabilitás esetén nagyobb erőhatások tolerálhatóak Prognosztikus jel A magasabb primer stabilitás kedvező jel, azonban nem feltétlenül determináns Az alacsony primer stabilitás óvatosságra int, de nem feltétlenül kedvezőtlen, a csontintegráció elérhető, azonban magasabb a korai kockázat
Terhelési protokoll meghatározása
Az azonnali vagy korai terhelés feltétele a jó primer stabilitás
A szekunder stabilitás
A gyógyulási folyamat során kialakuló csontintegráción alapul
A kialakulás feltétele: az implantátumot érő külső (fizikai, kémiai, biológiai) hatások tolerálható tartományban maradjanak Mechanikai szempontból a fellépő erők tolerálható tartományát a primer stabilitás foka szabja meg
A szekuder stabilitás foka nem arányos a primer stabilitás mértékével
Milyen a kívánatos primer stabilitás?
Ha a primer stabilitás túl alacsony:
Magas mikromozgások („makromozgások”?!), csontintegráció kialakulása veszélyeztetett Az erőhatások minimalizálandók
Csontintegráció elérhető – kellő figyelemmel
Ha túl magas (implantációs rendszertő függően)
2 fázisú műtét Ideiglenes pótlás Terhelési protokoll
Túlzott feszültségek a környező csontszövetben Csontfelszívódás, elsősorban a kortikális területen
Mikor kedvező?
A vélemények megoszlanak, 20-40 Ncm behajtási nyomaték körüli érték
Implantátumok stabilitásával kapcsolatos vizsgálati lehetőségek
Modell analízis Hisztológai vizsgálat Radiológiai vizsgálat Műszeres vizsgálatok
Implantátumok stabilitásának vizsgálati lehetőségei Preop.
Modellvizsgálat Hisztológia Radiol. vizsg. Behajt. nyom. Kihajtási nyom. Mech.rezg. el.: Kopogtatás Periotest RFA
Intraop. Postop.
Noninv.
Objekt.
+ + ++ -
+ ++
+ ++
++
+++ -
+++ -
++
+ -
++ ++
-
++ ++ +++
++ ++ +++
+ ++ +++
+ ++? ++?
Implantátumok stabilitásával kapcsolatos vizsgálati lehetőségek
Modell analízis
Elméleti (indirekt) modellezés
(VEA - VégesElemes Analízis,
FEA – Finite Element Analysis)
Kísérletes (direkt) vizsgálati módszerek
Implantációs rendszerek mérnöki tervezésekor
Geometria meghatározása Az implantációs rendszer optimális használatának meghatározása
Behelyezési technika Terhelési protokoll
Implantátumok stabilitásával kapcsolatos vizsgálati lehetőségek
Hisztológai vizsgálat
BIC - Bone Implant Contact Implantátum morfológia és felszín csontintegrációs hatásának tanulmányozása
Tudományos vizsgálatok Implantációs rendszerek tervezése
Implantátumok stabilitásával kapcsolatos vizsgálati lehetőségek Radiológiai vizsgálat Műtéti tervezéskor a csont mennyiségi, minőségi (denzitás) tulajdonságainak meghatározása az optimális primer stabilitás eléréséhez
A primer stabilitás klinikai
vizsgálati lehetőségei
Műszeres vizsgálatok
Az implantátum behelyezés mechanikai paramétereinek mérése A behelyezett implantátum vizsgálata
A primer stabilitás klinikai vizsgálati lehetőségei Az implantátum behelyezés mechanikai paramétereinek mérése
Nyomaték mérés: Csontágy fúrása közben Menetfúrás közben Implantátum behajtásakor
Csúcsnyomaték meghatározása? Nyomaték időben folyamatos regisztrálása? Preparáláshoz szükséges energia mérése? Súrlódási erő hatása?
…??
A primer stabilitás klinikai vizsgálati lehetőségei Az implantátum behelyezés mechanikai paramétereinek mérése
Implantátum behajtásához szükséges nyomaték Menetfúráskor használt nyomaték Csontágy preparáláshoz szükséges energia
Behajtási nyomaték vizsgálata Cutting Resistency Analysis - CRA
Preop.
Intraop.
Postop.
Noninv.
Objekt.
-
+++
-
+
++
Implantátum behajtási nyomaték
Primer stabilitást jól jelzi
egyszerűen mérhető [Ncm]
Egységnyi csonttömeg elforgácsolásához szükséges energia
Primer stabilitást közvetlenül nem jelzi Csontminőséggel jól korrelál Speciális sebészi motor alkalmazásával mérhető [J/mm3]
A primer stabilitás klinikai
vizsgálati lehetőségei
A behelyezett implantátum vizsgálata
Visszahajtási nyomaték mérése Reverse Torque Test – RTT Removal Torque Value - RTV
Preop.
Intraop.
Postop.
Noninv.
Objekt.
-
+++
-
+
++
Az implantációs műtét során, a behajtása után megkíséreljük visszafelé forgatni az implantátumot,
Vizsgálhatjuk, bizonyos határérték (≈20 Ncm) mellett elfordul-e az implantátum (RTT) Mérhetjük a visszaforgatáshoz szükséges forgatónyomatékot (RTV)
A csontintegráció kialakulása után is használható lehet a módszer.
Vizsgálhatjuk, bizonyos határérték (≈20 Ncm) mellett elfordule az implantátum (RTT) Nem quantitatív, azonban egyszerű és viszonylag biztos. Invazivitás??
Kopogtatási teszt
Preop.
Intraop.
Postop.
Noninv.
Objekt.
-
++
++
+
?
Szubjektív
Mechanikai rezgések műszeres vizsgálata Mechanikai energiát, rezgést bocsátunk az implantátumra, mérjük a visszaverődött jelet
Kicsiny fémrúd ütköztetését követően, az ütközés paramétereinek vizsgálata (Periotest) Az implantátumokra bocsátott mechanikai hullámok interferenciájának vizsgálata (Osstell)
Mechanikai rezgések műszeres vizsgálata Preop. Periotest
-
Intraop Postop. Noninv. Objekt. ++
++
++
++?
Kicsiny fémrúd ütköztetését követően, az ütközés paramétereinek vizsgálata
Periotest (Siemens, jelenleg Gulden) Dental Mobility Checker (J. Morita, Suita, Japan) – akusztikus jel detektálása
Periotest módszer elve
Periotest mérőkészülék
Periotest mérőmódszer
Eredmény: PTV mérőszám Periotest Value – Periotest érték (relatív egységben) Periotest értékek implantátumoknál: (teljes méréstartomány -8 és +50 között)
-8 ≤ PTV ≤ +1 kielégítő stabilitás +2 ≤ PTV ≤ +9 a stabilitás kérdéses +10 ≤ PTV ≤ +50 nem megfelelő stabilitás
Periotest mérés
Periotest módszer előnyei
Az implantátum nem megfelelő primer stabilitást, illetve jelentős stabilitás vesztését biztonsággal jelzi Követéses vizsgálatoknál a stabilitás változása nyomon követhető A beteg számára egyszerű, kellemetlenségektől mentes mérés A mérőműszer „viszonylag olcsó”
Periotest módszer hátrányai
Mérési körülményekre érzékeny: -Implantátum fej mérete, tömege, rögzítő csavar feszessége, mérési pont helye -A mérőműszer valamint az állcsont megfelelő pozícionálása -A fogpótlás eltávolítása szükséges a méréshez A mérési tartomány szűk része az értékelési sáv
Az implantátum stabilitásban bekövetkező finom változások kimutathatósága esetenként kérdéses A Periotest mérés kontraindikált lehet igen alacsony primer stabilitás mellett
Mechanikai rezgések műszeres vizsgálata Preop. RFA
-
Intraop Postop. Noninv. Objekt. +++
+++
+++
++?
Az implantátumokra bocsátott mechanikai hullámok interferenciájának vizsgálata
Resonance Frequency Analysis (RFA)
Osstell készülék (Integration Diagnostics) Implomates készülék (Bio Tech One) Egyedileg készített RFA készülékek
Pulsed Oscillation Waveform (POWF) - (Japán) – az akusztikus rezgések (1 kHz) átvitele piezoelektromos csatoló tű segítségével történik, az eredmények oszcilloszkópon kerülnek megjelenítésre
Rezonancia frekvencia analízis
Osstell készülék
f=3,5-8,5 kHz stabilitásra jellemző mérőszám: ISQ – Implant Stability Quotient 0 < ISQ < 100 . ISQ>50 – megfelelő stabilitás ISQ<49 – nem kielégítő stabilitás
Előny
Mérési körülményekre kevésbé érzékeny
Könnyebben reprodukálható mérés Nehezen hozzáférhető implantátum pozíciók
Érzékenyebb módszernek tekintik
Hátrány
Transzdúcer használata szükséges Magasabb költségek
Mechanikai rezgések műszeres vizsgálata A Periotest az Osstell készülék mérési eredményei összefüggnek egymással. Seong W-J, Holte EJ, Holtab JR, Olin PS, Hodges JS, Ko C-C: Initial stability measurement of dental implants placed in different anatomical regions of fresh human cadaver jawbone J Prosthet Dent 2008;99:425-434
A közlések egy része az RFA módszert érzékenyebbnek minősíti. Zix J, Hug S, Kessler-Liechti G, Mericske-Stern R: Measurement of dental implant stability by resonance frequency analysis and damping capacity assessment: comparison of both techniques in a clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(3):525-30
A primer stabilitás leggyakrabban használt vizsgálati lehetőségei Behajtási nyomaték mérés Periotest vizsgálat Osstell készülék
A primer stabilitást befolyásoló tényezők
Csontminőség Implantációs rendszer Behelyezési technika Sebészi gyakorlat
A primer stabilitást befolyásoló tényezők
Csontminőség
Radiológiai vizsgálat
CT, CBCT vizsgálat Denzitásmérés hagyományos Rtg felvételek alapján Oszteoporózis szűrési módszerek
Fúrási paraméterek Hisztológiai vizsgálat
Hogyan befolyásolhatjuk a primer stabilitást?
Csontminőséghez igazodó implantátum típus kiválasztása
Átmérő, hossz Kúpos, hengeres forma Menetforma, -profil, Menetmélység, -emelkedés
Önmetsző menet
Implantátum felszín megválasztása
Hogyan befolyásolhatjuk a primer stabilitást?
Preparálási technika
Fúrási szekvencia (átmérő, hossz) Kortikális területen végzett preparálás Csontkondenzáció (oszteotom használata) Menetfúrás ?
Sebészi gyakorlat
A stabilitás változása,
a primer és szekuder stabilitás kapcsolata
A primer stabilitás szempontjából érdekes klinikai esetek bemutatása
A stabilitás változása,
a primer és szekuder stabilitás kapcsolata
2007
T. L. 62 éves nőbeteg Felső állcsont 4 egyfázisú, 2 kétfázisú implantátum Alsó állcsont 5 egyfázisú csavarimplantátum 2008
A stabilitás változása,
a primer és szekuder stabilitás kapcsolata
2009
T. L. 62 éves nőbeteg Felső állcsont 4 egyfázisú, 2 kétfázisú implantátum Alsó állcsont 5 egyfázisú csavarimplantátum 2011
T.L. 61 éves nőbeteg
10 9 8
idő (hét)
7 6 5 4 3 2 1
-3 -4 -5
16 0
10 0
18
16
12
10
8
6
hé t 14
-2
4
-1
2
0
0
PTV (relatív egység)
Periotest mérés klinikai eredményei
15 14 12 22 24 25
A stabilitás változása,
a primer és szekuder stabilitás kapcsolata
2008
T. L. 62 éves nőbeteg
2009
A stabilitás változása,
a primer és szekuder stabilitás kapcsolata
2009
T. L. 62 éves nőbeteg Felső állcsont 4 egyfázisú, 2 kétfázisú implantátum Alsó állcsont 5 egyfázisú csavarimplantátum 2011
A stabilitás változása,
a primer és szekuder stabilitás kapcsolata V. J. 76 éves nőbeteg
2007
2009 - 44, 46 helyén egyfázisú implantációs műtét 1 hét panaszmentes posztoperativ szakot követőn, nehezen lokalizálható erős fájdalom jelentkezett 2009
Periotest mérés klinikai eredményei (V. J. 76 éves nőbeteg) 6
PTV (relatív egys.)
5 4 3 2 1 0 -1 0
1
2
3
-2 -3 -4 -5 -6 -7
idő (hét)
4
44 46
A stabilitás változása,
a primer és szekuder stabilitás kapcsolata V. J. 76 éves nőbeteg
2007
2009
Sz. Gy. 45 éves nőbeteg, 2004. 32, 34, 42, 44 fogak helyén Uniplant SP egyrészes implantátumok 32 helyén lévő implantátum bukkális csontfal az implantátum behelyezésekor megrepedt, primer stabilitása alacsony 2007. Periimplantitis, 42 h. impl. eltávolításába a beteg nem egyezik bele 2008. Sebészi feltárás, kürett, 42 h. autolog csont feltöltés 2004
2007
2008
Sz. Gy. 45 éves nőbeteg, 2004. 32, 34, 42, 44 fogak helyén Uniplant SP egyrészes implantátumok 32 helyén lévő implantátum bukkális csontfal az implantátum behelyezésekor megrepedt, primer stabilitása alacsony 2007. Periimplantitis, 42 h. impl. eltávolításába a beteg nem egyezik bele 2008. Sebészi feltárás, kürett, 42 h. autolog csont feltöltés 2011. A pótlás tartja az implantátumot… 2004
2011 2008
Periotest mérés klinikai eredményei (Sz. Gy. 45 éves nőbeteg) 8
PTV (relatív egység)
7 6 5 4 3 2 1 0 0 hónap -1
3 hónap
6 hónap
9 hónap
12 hónap
24 hónap
36 hónap
-2 -3 -4 -5 -6
idő (hónap)
48 hónap
60 hónap
74 hónap ???
44 42 32 34
Sz. Gy. 45 éves nőbeteg,
2004
2011 2008
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!
