1. sz. adatlap
A pályázat összefoglaló adatai 1. Pályázó vállalkozás adatai 1.1. Teljes neve: 1.2. Székhelye: 1.3. Postacíme: 1.4. Cégjegyzék/vállalkozói igazolvány száma: 1.5. Statisztikai számjele: 1.6. Adószáma: 1.7. Képviseletre jogosult neve, beosztása: 1.8. Telefonszáma: 1.9. Fax száma: 1.10. E-mail címe: 1.11. Számlavezető pénzintézet(ek) megnevezése és a pályázó számlaszáma: Számlavezető pénzintézet megnevezése
Számlaszám
……………………
……………………..
1.12. Az 1.11. pontban felsorolt számlák közül az elsődleges pénzintézeti számlaszám: ……………………………………………………………….. 2. A pályázat felelőse (kapcsolattartója) a vállalkozásban 2.1. Neve: 2.2. Beosztása: 2.3. Telefon száma: 2.4. Fax száma: 2.5. E-mail címe: 3. A tervezett beruházás 3.1. A pályázat megnevezése: …………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………….. A beruházás tartalma (a megépítendő ingatlan, a beszerzendő tárgyi eszközök, immateriális javak rövid megnevezése): ..................................................................... ………………………………………………………………………………………….. 3.2. Helye: 3.2.1. ……...…………………………….. régió 3.2.2. ……...……...................................... megye 3.2.3. ………............................................. kistérség 3.2.4. ...........................................................település, ................. irányítószám 3.2.5. Telephely címe: ............................................ út/utca/tér, ..… szám 3.3. Kezdete: ……… év …………… hó ……. nap 3.4. Befejezése: ……… év …………… hó ……. nap
2 4.
A beruházás eredményeként tervezett új, vagy bővítésre kerülő tevékenység, profil, a cégkivonatban szereplő tevékenység alapján .................................................................................................................................................
5.
A Nemzeti Foglalkoztatási Alapból (a támogatási intenzitás figyelembevétele nélkül) igényelhető támogatás összege
Alaptámogatás: 1.400.000,- Ft x … fő 8 órás munkavállaló = .……………... Ft …. órás munkavállaló= Kiegészítő támogatások: a) Hátrányos helyzetű kistérségben, településen foglalkoztatott felvételével 200.000,- Ft x … fő 8 órás munkavállaló = ….………… Ft 1 ... órás munkavállaló = b) Leghátrányosabb helyzetű kistérségben, településen foglalkoztatott felvételével 300.000,- Ft x … fő 8 órás munkavállaló = ….…. ……...Ft … órás munkavállaló= c) Nyilvántartott álláskereső felvételével 500.000,- Ft x … fő 8 órás munkavállaló = .….………….Ft … órás munkavállaló= d) Roma álláskereső felvételével 300.000,- Ft x … fő 8 órás munkavállaló = …………….. Ft … órás munkavállaló= e) Szabad vállalkozási zónában foglalkoztatott felvételével2 400.000,- Ft x … fő 8 órás munkavállaló = …………….. Ft … órás munkavállaló= Kiegészítő támogatás összesen: …………….. Ft A (támogatási intenzitás figyelembevétele nélkül) igényelhető támogatás összege: ……………….. Ft 5.1. A pályázó által igényelt támogatás összege:……………………. Ft (a támogatási intenzitás, illetve a beruházás költsége figyelembevételével) 5.2. A pályázó által igényelt előleg összege:……………………. Ft (a támogatási összeg legfeljebb 20 %-áig, de kapcsolt fedezet esetén nem vehető igénybe) 6.
Foglalkoztatási adatok 6.1. A beruházással érintett telephely szerinti, a régió területén található valamennyi telephely pályázat benyújtása előtti 12 havi átlagos statisztikai állományi létszáma (KSH szerinti, korrigálva a pályázati útmutató I/5. pontjában foglaltak szerint): 6.1.1. A pályázat benyújtása előtti 12 hónapban összesen: ….. fő, ebből 6.1.1.1. teljes munkaidőben foglalkoztatottak száma: … fő 6.1.1.2. napi … órában foglalkoztatottak száma: … fő (További 6.1.1.3. stb. pontokat kell készítenie és kitöltenie a pályázónak, ha a részmunkaidős alkalmazás különböző napi munkaidő-tartamokban történik.)
1
Megjegyzés: A sorok itt szükség szerint bővíthetők. Amennyiben nem 8 órában foglalkoztatott munkavállalók alkalmazásáról van szó. 2 A szabad vállalkozási zónákban adható, a pályázati felhívásban szereplő további kiegészítő támogatás abban az esetben nyújtható, ha a pályázat benyújtásának határidejéig a zónák kijelölése megtörténik.
3 6.1.2. Korábbi, bármilyen foglalkoztatási kötelezettséggel járó pályázat keretében vállalt, jelenleg is érvényes foglalkoztatási kötelezettséggel vállalt létszám összesen: ……. fő, ebből 6.1.2.1. teljes munkaidőben foglalkoztatottak száma: … fő 6.1.2.2. napi … órában foglalkoztatottak száma: … fő (További 6.1.2.3. stb. pontokat kell készítenie és kitöltenie a pályázónak, ha a részmunkaidős alkalmazás különböző napi munkaidő-tartamokban történik.) 6.1.3. A tervezett beruházás befejezése utáni létszáma összesen: …… fő, ebből 6.1.3.1. teljes munkaidőben foglalkoztatottak száma: … fő 6.1.3.2. napi … órában foglalkoztatottak száma: … fő (További 6.1.3.3. stb. pontokat kell készítenie és kitöltenie a pályázónak, ha a részmunkaidős alkalmazás különböző napi munkaidő-tartamokban történik.) 6.2. A beruházás befejezése után alkalmazásra kerülő teljes munkaidős többletlétszám: ....… fő, közülük 6.2.1. Álláskeresők3 létszáma ..……. fő, akik közül 6.2.2. Roma munkavállalók létszáma: …….. fő 6.2.3. A beruházás befejezését követően napi …… órában alkalmazásra kerülő részmunkaidős többletlétszám: ……… fő, közülük 6.2.4. Álláskeresők létszáma ..……. fő, akik közül 6.2.5. Roma munkavállalók létszáma: …….. fő. (További pontokat kell készítenie és kitöltenie a pályázónak, ha a részmunkaidős alkalmazás különböző napi munkaidő-tartamokban történik.) 6.3. A vállalt létszám teljes feltöltése: …… év ………..hó …..napig ........... fő 6.4. A foglalkoztatási kötelezettségvállalás időtartama: …… év ………………… hó … napjától ……. év ………………….. hó ….. napjáig 7.
A tervezett beruházás összefoglaló adatai 7.1. Elszámolható költségek adatok: Ft-ban Elszámolható költségek megnevezése
Összege Nettó
ÁFA*
Bruttó*
1.Ingatlanok építése és a kapcsolódó vagyoni értékű jogok ( 7.3.1. táblázat)
2.Műszaki berendezések, gépek ( 7.3.2. táblázat)
3.Egyéb berendezések, felszerelések ( 7.3.3. táblázat)
4. Egyéb immateriális javak ( 7.3.4. táblázat)
5. Fejlesztés összköltsége (1+2+3+4) Immateriális javak nettó beszerzési költségének aránya a fejlesztés összes nettó költ..........% ségen belül (maximum 25 % lehet) Egyéb immateriális javak aránya: 3
A munkaügyi központ által nyilvántartott (regisztrált) álláskereső.
4 * Amennyiben a pályázó alanya az ÁFA-nak, és a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban a felmerült költségeihez kapcsolódó ÁFA-t visszaigényli, az ÁFA oszlopot üresen kell hagyni, és a bruttó oszlopban is nettó összeget kell szerepeltetni. 7.2. A tervezett beruházási költségek finanszírozásának összetétele: Költségek összetétele
Összege
(adatok: Ft-ban)
Az összköltséghez viszonyított %-os aránya
1. Saját forrás 2. Bankhitel 3. Nemzeti Foglalkoztatási Alap (5.1. pontban szereplő összeg)
4. Más állami forrás ……előirányzat 5. Fejlesztés nettó összköltsége (1+2+3+4) 6. ÁFA összege 7. Fejlesztés bruttó összköltsége (5+6)
(Az előirányzat sorok szükség szerint bővíthetők.) 7.3. A beruházás keretében beszerezendő tárgyi eszközök, egyéb immateriális javak és építés megnevezése, típusa, bekerülési költsége 7.3.1. A tervezett építés/bővítés adatai:
Megnevezés Épület, épületrész Vagyoni értékű jog • Víz- és csatorna használati hozzájárulás •
Villamos fejlesztési hozzájárulás
•
Gázelosztó vezetékre vonatkozó hálózatfejlesztési hozzájárulás
Összesen:
Kivitelező árajánlata Mennyiség nettó áron (Ft) …… m2
ÁFA* (Ft)
Bruttó érték* (Ft)
5
7.3.2. A beszerzendő gépek, műszaki berendezések adatai: Megnevezés
Mennyiség (db)
Nettó ár (Ft/db)
Összesen (Ft)
ÁFA* (Ft)
Bruttó érték* (Ft)
Nettó ár (Ft/db)
Összesen (Ft)
ÁFA* (Ft)
Bruttó érték* (Ft)
Nettó ár (Ft/db)
Összesen (Ft)
ÁFA* (Ft)
Bruttó érték* (Ft)
Összesen: 7.3.3. Az egyéb berendezések, felszerelések adatai: Megnevezés
Mennyiség (db)
Összesen: 7.3.4. Az egyéb immateriális javak adatai: Megnevezés
Mennyiség (db)
Összesen: * Amennyiben a pályázó alanya az ÁFA-nak, és a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban a felmerült költségeihez kapcsolódó ÁFA-t visszaigényli, az ÁFA oszlopot üresen kell hagyni, és a bruttó oszlopban is nettó összeget kell szerepeltetni.
6 8.
Fedezet biztosítása
Fedezet felajánlása:
IGEN / NEM
Ha igen: a.
Bankgarancia: i. Összege: ........................................................................................................ ii. Pénzintézet neve: ....................................................................................................... iii. Pénzintézet címe: .......................................................................................................
b. Biztosítási, garanciabiztosítási készfizető kezesség: i. Összege: ....................................................................................................... ii. Biztosítást nyújtó neve: ....................................................................................................... iii. Címe: ….......................................................................................... c. Ingatlanfedezet: i. Összege: .......................................................................................................... ii. Az ingatlan jellemzői:. 1. Megnevezése: ………................................................................................... 2. Címe: ............................................................................................... 3. Helyrajzi száma: …………………………………………………………….. 4. Tulajdonosának neve: ............................................................................................ 5. Tulajdonosának címe:. ……………………..………………………………………. 6. Forgalmi értéke: ……………………….…………………………………….. 7. Bejegyzett terhelések összege: .............................................................................................. Magánszemély esetén: Születési név, hely, idő: Anyja neve: Lakhely: Személyi igazolvány száma: Személyi azonosító száma: Adószáma: (A tulajdoni lapon szereplő valamennyi magánszemély - tulajdonos, haszonélvező, özvegyi jogosult stb. - adatainak közlése szükséges.) Nyilatkozom, hogy a fenti ingatlanfedezet piaci értéke valós és a támogatás fedezeteként szolgál.
7 d. Ingóságfedezet (csak kapcsolt fedezet esetében, Nemzeti Foglalkoztatási Alap /NFA/ támogatásból beszerzett gépek, berendezések stb. alapján) Megnevezése: Típusa: Értéke:
Kelt: …………………………….
PH
….…………………………. a pályázó cégszerű aláírása
