A pajzsmirigy dysfunktiók epidemiológiája, diagnosztikája és kezelése, különös tekintettel az időskorra és a jódellátottságra

A pajzsmirigy dysfunktiók epidemiológiája, diagnosztikája és kezelése, különös tekintettel az időskorra és a jódellátottságra. Doktori értekezés

A Semmelweis Egyetem Doktori Iskola “Közegészségügyi és egészségtudományi kutatások” című doktori program keretében

Írta: Dr. Takáts I. Krisztina

Országos Gyógyintézeti Központ Belgyógyászati Osztály, Endokrinológia Szakprofil Budapest, 2002.

TARTALOMJEGYZÉK

Oldalszám Összefoglalás

2

Summary

3

Bevezetés

4

Célkitűzések

6

Irodalmi háttér

7

Beteganyag és módszerek

11

Eredmények

18

Megbeszélés

95

Köszönetnyilvánítás

104

Irodalomjegyzék

105

Az értekezéssel kapcsolatos saját közlemények jegyzéke

117

Összefoglalás A pajzsmirigy dysfunktiók epidemiológiája, diagnosztikája és kezelése, különös tekintettel az időskorra és a jódellátottságra.

Dr. Takáts I. Krisztina Témavezető: Dr. Szabolcs István, egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola, 2002. “Közegészségügyi és egészségtudományi kutatások” című doktori program keretében Pajzsmirigy szűrővizsgálatainkat jódgazdag (N=362, átlag jódürítés: 256,1 µg/g kreatinin) és jódszegény (N=331, átlag jódürítés: 60,4 µg/g kreatinin), de etnográfiailag homogén csoportokon végeztük, ahol az összehasonlítást 16-55 éves felnőttek és 60 év feletti idősek, valamint a nemek vonatkozásában is elvégeztük és figyelembe vettük az idősek általános klinikai állapotát is. Eredményeink: jódgazdag területen az idősek jódürítése magasabb, mint a 16-55 éves felnőtteké (P=6,7x10-6), de a klinikai állapot nem befolyásolta azt. Jódszegény területen a subnormális TSH előfordulási arány magas (P=0,01). Jódgazdag területen az időskori hypothyreosis (P=7,19x10-7) és anti-TPO (P=0,02) pozitivitás aránya magasabb, mint jódszegény területen, nőknél az anti-TPO pozitivitás aránya magasabb, mint férfiaknál (P=0,007). Jódszegény területen időseknél nagyobb a strúma prevalencia, mint 16-55 éves felnőtteknél (31,83% versus 22,97%, nem szignifikáns), de csak jódgazdag területen gyakoribb szignifikánsan a strúma időseknél, mint 16-55 éves felnőtteknél (P=3,65x10-3). Jódgazdag és jódszegény területen egyaránt nagyobb a körülírt eltérések száma az időseknél, mint 16-55 éves felnőtteknél (jódgazdag: P=2,62x10-3, jódszegény: P=0,01), illetve nőknél, mint férfiaknál (jódgazdag: P=0,04, jódszegény: P=1,57x10-3). Jódgazdag területen összehasonlítottuk a szűrőpapíros TSH és szérum szenzitív TSH módszerek megbízhatóságát és gazdaságosságát egészséges felnőttek (A csoport N=97), szociális otthon lakók (B csoport N=210) és otthon élő idősek (C csoport N=265) hypothyreosis szűrése során. A >10 mU/l szérum TSH értékeket a szűrőpapír TSH 10,04,0 mU/l értékhatár (cut off point) esetén 1,0 szenzitivitással és kielégítő (0,84) specificitással jelezte. A >3,5 mU/l szérum TSH értékek azonban a szűrőpapír módszer csak akkor detektálta 0,9 szenzitivitással, ha értékhatárát 2,5 mU/l-re csökkentettük, ami alacsony specificitást (0,72) eredményezett. Az ál pozitív esetek nagy száma miatt a szűrőpapír módszer költsége 0,88 USD-nek adódott, ezért a látens hypothyreosis szűrővizsgálatára nem alkalmas. 60 év felett hyperthyreotikus (autonómia) betegen hasonlítottuk össze a tartós Metothyrin kezelés (A csoport: N=28, 6-240 hónapos kezelés) biztonságosságát a radiojód terápiával (B1 csoport: N=14, dózis: 100-300 MBq; B2 csoport: N=24, Dózis: 325-1000 MBq, megfigyelési idő: 18-156 hónap). Az A csoportban 5 klinikai és l3 latens hyperthyreosis relapsust, 3 klinikai és 6 latens tranziens iatrogén hypothyreosist észeletünk leggyakrabban a compliance hiányossága (9 eset) vagy a Metothyrin dózisának csökkentése (5 eset) miatt. Radiojód kezelést követően a B1 csoportban 50%-ban (versus B2 csoport l6,7%, P=0,028) persistált a hyperthyreosis. Az adatok szerint a tartós thyreostatikus kezelés időskorban nem biztonságos, radiojód kezelés esetén pedig a nagyobb dózisú terápia választandó. A vizsgálatok részletes adatait a 34-37. Táblázatok tartalmazzák.

-2-

Summary Epidemiology, Diagnosis and Therapy of Thyroid Dysfunction in the Elderly and in Regions with Different Iodine Supply I. Krisztina Takáts M.D. Project Leader: Professor István Szabolcs M.D., D.Sc. Semmelweis University, School of Ph.D. Studies, 2002. In the frame of the program “Research in Public Health and Health Sciences” We performed a thyroid screening study on ethnographical homogenous groups living in an abundant iodine intake area (N=362, average iodine excretion: 256.1 µg/g creatinine) and in a region with low iodine intake (N=331, average iodine excretion: 60.4 µg/g creatinine). Thyroid function parameters were evaluated and compared between different groups: young and old people, men and women, subjects in relatively good or relatively poor health. Our findings show that in iodine rich regions elderly people excrete more iodine than the young people (P=6.7x10-6). Iodine excretion was not influenced by the clinical status. Subnormal TSH levels were observed more often in iodine deficient regions (P=0.01). In regions with abundant iodine intake: hypothyroidism (P=7.19x10-7) and anti-TPO (P=0.02) positivity in old age were more frequent than in regions with low iodine intake; anti-TPO positivity was more frequent in women than in men (P=0.007). The incidence of goitre was higher in the iodine deficient region (31.83% versus 22.97%, not significant), but only in the iodine rich region was the goitre prevalence significantly higher in the elderly than in young people (P=3.65x10-3). In both regions thyroid nodules occurred more often in old versus young age (iodine rich region: P=2.62x10-3, iodine deficient region: P=0.01), in women versus men (iodine rich region: P=0.04, iodine deficient region: P=1.57x10-3). We investigated whether the blood spot thyrotropin (TSH) method was adequate for screening elderly subjects with abundant iodine intake for hypothyroidism. We compared the efficiency and cost benefit of spot TSH with the serum TSH method. The groups investigated were: 97 healthy adults (group A), 210 nursing home residents (group B) and 265 elderly subjects living at home (group C). Cases with significantly elevated (>10.0 mU/l) serum TSH were detected at blood spot cut off points 10.0-4.0 mU/l with a sensitivity of 1.0 and without considerable loss of specificity (0.84). Elevated (>3.5 mU/l) serum TSH levels were detected with the required sensitivity >0.9 only if the cut off point of the blood spot TSH was set as low as 2.5 mU/l, but this led to a considerable loss of specificity (0.72). At cut off point 2.5 mU/l the cost of blood spot screening/person increased to 0.88 USD, as positive cases have to be rechecked by serum TSH to exclude false positivity. We conclude that the blood spot method is inadequate to detect subclinical hypothyroidism. We performed a retrospective analysis of the therapeutical outcome in 66 patients over 60 years of age with toxic nodular goitre. The patients were grouped as follows: group A: 28 patients on methimazole treatment, follow up 6 to 240 months; group B1: 14 patients treated by 100-300 MBq and group B2: 24 patients treated by 325-1000 MBq 131I, follow up 18 to 156 months. In group A, 5 clinical and 13 subclinical hyperthyroidism relapses occurred. Poor patient compliance (9/28) or dose reduction by the physician (5/28) were the main causes of the relapses. Transient clinical (3 cases) or subclinical (6 cases) hypothyroidism also occurred. Hyperthyroidism persisted in 50% of the patients from group B1, (versus 16.7% in group B2, P= 0.028). We conclude that long term thyrostatic treatment is not safe in elderly patients with toxic nodular hyperthyroidism, higher doses of radioiodine treatment as the first choice should be recommended.

-3-

1. Bevezetés Munkacsoportunk a ’70-es évek óta foglalkozik az időskor és a pajzsmirigy functió kapcsolataival. Míg korábban elsősorban krónikus hospitalizált geriátriai betegeket vizsgáltak, a ’90-es évek közepétől a Thyromobil program adott lehetőséget a különböző jódellátottságú területek vizsgálatára. A jelen értekezésben kiterjedt, összehasonlító epidemiológiai vizsgálatot végeztünk etnográfiailag homogén csoportokon: idős- és fiatal felnőtteken, nőkön és férfiakon, jó és gyenge klinikai állapotú időseken, jódgazdag és jódszegény területeken. A vizsgált csoportokat részletesen jellemeztük: pajzsmirigy hormon paraméter, jódürítés, strúma, pajzsmirigy ellenes antitest előfordulási arány. Az ultrahang vizsgálatokat egy személy végezte és a vérminták feldolgozása ugyanabban a laboratóriumban történt. Lehetőség nyílt olyan kérdések vizsgálatára, amelyekre eddig nem volt pontos válasz. Az epidemiológiai vizsgálaton kívül két eredeti vizsgálat történt: -Munkacsoportunk jódgazdag területen szűrőpapíros TSH meghatározást végzett hypothyreosis szűrésére egészséges felnőtteknél, időskorú szociális otthon lakóknál és otthonélő időseknél. A módszer költségét és megbízhatóságát hasonlítottuk össze a szérum szenzitív TSH meghatározással. -Retrospektív vizsgálatban methimazollal, illetve különböző dózisú radiojóddal kezelt időskorú, nem-autoimmun hyperthyreosisos ambuláns betegek adatait dolgoztuk fel. Célunk az volt, hogy összehasonlítsuk a két különböző kezelési stratégia hatékonyságát időskori nem-autoimmun hyperthyreosisban. Együttműködő partnereink: A. Központi BM Kórház Izotóp Osztálya, B. Budai Gyermekkórház, C. Szolnok megyei rendelőintézet, D. Johann Béla Országos Közegészségügyi Központ, E. Országos Gyógyintézeti Központ Izotóp Laboratóriuma, F. szombathelyi Markusovszky Kórház Központi Laboratóriuma voltak. Az ismertetésre kerülő adatokat különböző populációk viszonylag nagyszámú csoportjainak vizsgálata során nyertük.

-4-

Prospektív vizsgálat történt: 498 szociális otthonban élő, 60 év feletti időskorún, 195 egészséges, 16-55 éves egyénen, 265 otthonában élő 60 év feletti egyénen. Retrospektív vizsgálatban dolgoztuk fel: 66, 60 év feletti hyperthyreotikus, tartós thyreostatikummal vagy izotóppal kezelt beteg adatait.

-5-

2. Célkitűzések 2.1. Időskorúak pajzsmirigy functió vizsgálata Jódgazdag és jódszegény területen élő populáción végeztünk epidemiológiai vizsgálatokat: -a jódürítés összefüggéseit tanulmányoztuk az életkorral, nemmel, klinikai statussal és „body mass index” (BMI) -el; -a pajzsmirigy dysfunctiók, pajzsmirigy ellenes antitestek előfordulási arányát értékeltük ki a kor, nem, klinikai status függvényében; - vizsgáltuk a strúma, pajzsmirigy volumen és pajzsmirigy szerkezeti eltérések összefüggéseit a jódellátottsággal, korral, nemmel és klinikai státusszal. -vizsgáltuk a pajzsmirigy volumen és a „body mass index” (BMI) összefüggéseit a jódellátottsággal, korral és nemmel. 2.2. Szűrőpapíros és szenzitív TSH módszerek összehasonlítása hypothyreosis szűrővizsgálatban különböző korcsoportokban jódgazdag területen. Kérdésünk az volt, hogy használható-e a szűrőpapíros TSH az időskori hypothyreosis kimutatására jódgazdag területen. Ha igen, akkor kíváncsiak voltunk a módszer gazdaságosságára és megbízhatóságára, ezért hasonlítottuk össze a hagyományos szenzitív TSH mérési módszerrel. 2.3. Hosszantartó thyreostatikus versus radiojód kezelés időskori nem-autoimmun hyperthyreosisban. Kérdésfelvetésünk az volt, hogy biztonságos-e időskorban a tartós kisdózisú Metothyrin, illetve a különböző dózisú izotóp kezelés nem-autoimmun eredetű hyperthyreosisban. A kétféle kezelési módszert hasonlítottuk össze úgy, hogy számszerűen értékeltük ki a következő paramétereket: -a kezelés után fellépő pajzsmirigy dysfunctiókat (klinikai és látens hyperthyreosis relapsus, tranziens klinikai és látens hypothyreosis), -a további methimazol kezelés, illetve -az ismételt izotóp kezelés szükségességét.

-6-

3. Irodalmi háttér 3.1. Pajzsmirigy functió időskorban és kapcsolata a jódellátottsággal. Időskorban a diagnosztizálatlan pajzsmirigy betegségek előfordulási aránya nagy. Időseknél (1) és egészséges, szociális otthonban élő időseknél egyes szerzők rendszeres szűrést javasolnak (2). Autoimmun hypothyreosis gyakran fordul elő időseknél, a functionális tesztek kiértékelése nehézkes az időskori társult betegségek miatt (3,4). Számos pajzsmirigy szűrővizsgálat történt geriátriai betegeken (5-28). Jódszegény területen élő idős egyéneken gyakrabban fordul elő nem-autoimmun eredetű hyperthyreosis, golyva és göbös pajzsmirigy (29-40). Ezzel szemben jó jódellátottságú területeken a hypothyreosis gyakoribb (10,11,16,17,21,22,41-47). A fent említett vizsgálatokban különböző földrajzi területeken élő csoportokat hasonlítottak össze (Japán, Amerikai Egyesült Államok, Nagy Britannia (jódgazdag régiók) versus ÉszakEurópa (jódszegény régiók); a pajzsmirigy dysfunctiók kimutatását különböző metodikával, más-más orvos csoportok végezték. Két olyan előzetes vizsgálat történt melyben a dysfunctiók kimutatását ugyanazon orvos csoport végezte (16,43,48). Robuschi és mtsai (16) pármai (jódszegény terület) és worcesteri (jódgazdag terület) idős nők pajzsmirigy functioját hasonlította össze. A worcesteri csoporton lényegesen gyakrabban talált klinikai és látens hypothyreosist és a pajzsmirigy ellenes antitest szintek is magasabbak voltak. Laurberg és mtsai (43,48) dániai (jódhiányos) és izlandi (jódgazdag) időseket hasonlított össze: jódszegény területen gyakoribb volt a golyva és a látens hyperthyreosis, míg jódgazdag területen a hypothyreosis volt számottevőbb. Az individuális jódürítést nem mérték ebben a vizsgálatban; a golyva előfordulását tapintással állapították meg, ultrahang vizsgálat nem történt. Szabolcs és mtsai (36) először vizsgálták pajzsmirigy dysfunctiók előfordulását egyazon földrajzi régióban (Kárpát medence) de különböző jódellátottságú területen élő időskorúakon (jódhiányos, versus jód profilaxisos, versus jódgazdag területek). Megállapításaik szerint a jódgazdag területen élő idős szociális otthon lakókon gyakori a nem gyanított hypothyreosis, ezért a pajzsmirigy dysfunctiók szűrése indokolt. Az antitest pozitivitás előfordulási aránya közel egyforma volt a három vizsgált területen,

-7-

tehát nem függ a jódellátottságtól. A tartós jódhiányban szenvedőkön gyakrabban fordul elő pajzsmirigy göbösödés és golyva. A jódprofilaxisban részesülők között (Szlovákia) ritkán fordul elő klinikai hypothyreosis és golyva. Jódgazdag területen igen nagyarányú a nem antitest pozitív idősek között a latens hypothyreosis; ezt jód a organifikáció időskori zavarával magyarázták. A pajzsmirigy dysfunctiók (klinikai és látens) szűrését geriátriai betegeken ma már egyértelműen szenzitív TSH meghatározással végzik (1,49-56). A szűrést indokolja a látens pajzsmirigy dysfunctiók klinikai fontossága, a látens hyperthyreosis

fokozza

a

geriátriai

betegek

morbiditását

és

mortalitsát

(1,10,36,49,52,57-59,60-63). A látens hypothyreosis és hyperlipidémia közti korreláció vitatott (64-66); egyes szerzők szerint nincs korreláció a látens hypothyreosis és az össz-, LDL-, HDLkoleszterin, lipoprotein-a között (67-69), míg mások magasabb össz-, LDL-koleszterin és lipoprotein-a szintet észleltek ugyanebben a betegcsoportban (47,70-72). Danese és mtsai (56) adatai szerint az L-Thyroxin kezeléssel a betegek 25%-ánál a koleszterin szint csökken. Ismert a látens hypothyreosis és a csökkent myocardialis contractilitas (73,74) kapcsolata, és az is, hogy gyakoribb a neuropsychiátriai ártalom ebben a betegcsoportban. A neuropsychiátriai tünetek enyhítése és a klinikai hypothyreosis megelőzésében a korai L-Thyroxin kezelés ajánlott (75-81). 3.2. Időskorú populáció pajzsmirigy szűrővizsgálata: szűrőpapíros és szenzitív TSH módszer összehasonlítása. Két előzetes vizsgálat foglalkozik a szűrőpapíros és a szérum TSH módszer összehasonlításával időskorúaknál. Bouchard és mtsai (82) 177, 60 év fölötti jódgazdag területen élő egyént vizsgált. Az idősek 95%-a akut betegségben szenvedett, ez köztudottan befolyásolja a pajzsmirigy dysfunctiók arányát a „non thyroidal illness” TSH szintre gyakorolt hatása miatt. Bouchard és mtsai (82) szerint a szűrőpapíros TSH módszer költségesebb, mint a szérum TSH meghatározás, mivel minden papír TSH-pozitív esetben a TSH meghatározást szenzitív módszerrel meg kell ismételni.

-8-

Mardarowitz és mtsai (83) jódhiányos területen élőkön (100 µg/d alatti jódürítés) hasonlították össze a két TSH meghatározási módszert; emelkedett TSH szintet csak kevés esetben találtak. Véleményük szerint a szűrőpapíros TSH módszer alkalmazható emelkedett TSH szint kimutatására (7 -ből6-t sikerült kiszűrni ezzel a módszerrel). Az időskori ultrahangos pajzsmirigy volument illetően: egészséges, jódhiányos területen élő egyéneken pozitív korrelációt találtak a pajzsmirigy nagysága és a kor között (30,31,33), hospitalizált időseken ez a korreláció nem volt kimutatható (84). Az euthyreotikus gerátriai betegeken a korral és a klinikai állapot súlyosságával csökken a pajzsmirigy volumene (36). Hintze és mtsai (37) jódhiányos területeken élő, egészséges egyének felénél golyvát talált. Nem jódhiányos területen élő, egészséges egyéneken a pajzsmirigy volumen nem korrelált a korral (85), Inoue és mtsai (86) idős férfiakon kisebb volument találtak. A jódellátottság befolyásolja időskorban a strúma prevalenciát, a diffúz és noduláris strúma előfordulását (35,36). Normális jódellátottság mellett csökken a strúma előfordulási aránya és nem tér el a jódgazdag területek adataitól (36). A klinikai gyakorlatban használatos számos antitest vizsgálat között a pajzsmirigy mikrosomalis frakciója és a thyreoglobulin ellenes antitest meghatározások az utóbbi időkig is megőrizték klinikai jelentőségüket. Screening tesztként alkalmazhatóak a pajzsmirigy autoimmun betegségeiben; pozitív títerük megerősíti egyéb autoimmun betegség (Addison kór, I. típusú diabetes) fennállásának gyanúját. Emelkedett microsomialis frakció ellenes antitest títer és látens hypothyreosis esetén nagy a valószínűsége annak, hogy idővel klinikai hypothyreosis jelentkezik (41) ilyen esetben profilaktikus pajzsmirigyhormon kezelést javasolnak). Az antitestek jelenléte prognosztikus jelentőséggel bír látens hypothyreosis esetén, ezért fontos ismerni az antitestek előfordulásának gyakoriságát a populációban. Walesben kb. 10%-os anti-TPO és anti-Tg előfordulást észleltek, az esetek többségében nőkön (87). Olaszországban férfiakon 4,1%-ban, nőkön 10%-ban fordult elő pozitív mikrosomalis frakció ellenes antitest, itt szignifikáns eltéréseket észleltek az előfordulás gyakoriságát illetően különböző jódellátottságú területek között (88).

-9-

Jódhiányos területen a hyperthyreosisok általában pajzsmirigy autonómia, míg jó jódellátottság mellett inkább immunhyperthyreosis következményei (89). Az irodalmi adatok viszonylag ellentmondóak abban a tekintetben, hogy időskorban milyen gyakori a pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás: 1%-ot (16),- de 50%-ot (90) is közöltek. Az eltérések oka lehet a különböző etnikum vizsgálata és a különböző jódellátottság. Az anti-TPO vonatkozásában Prentice és mtsai (91) 55-64 éves angol nőkön magasabb előfordulást (24.2%) észleltek, mint 18-24 éves korban (14,9 %). Roti és mtsai (92) 80 éves átlagéletkorú olaszországi egészséges egyéneken, nőknél 10,2%-os, férfiaknál 2,3%-os anti-TPO pozitivitást találtak. Szabolcs és mtsai (36) nagy számú geriátriai populáció vizsgálata során a következő megállapításokhoz jutott: időskorban a gyakori antitest pozitivitás sem az előfordulás arányát illetően, sem a títer mértékét illetően nem függ a jódellátottságtól. A jódgazdag területen élő, nem antitest pozitív idősek között nagyarányú a latens hypothyreosis és ezt a jód organifikáció gátlással magyarázzuk. 3.3. Időskori nem-autoimmun hypertyreosis kezelési stratégiák. Jódhiányos területen élő időskorúaknál gyakran fordul elő göbös golyva és nemautoimmun eredetű hyperthyreosis (29-34,36,37,93). Az elsődlegesen választandó kezelési módszer az izotóp terápia (53,94,95). Az időskorú betegek gyakran félnek az izotóp kezeléstől; a műtéti eljárás kockázatossága miatt gyakran az egyedüli kezelési stratégia a hosszantartó thyreostatikus kezelés marad. Vanderpump és mtsai (96) szerint 5-10 mg-os, hosszantartó Carbimazole kezelés biztonságos és elsődlegesen választható Basedow kórban és toxikus noduláris golyvában. Eddig nem közöltek összehasonlító vizsgálatot az időskori nem-autoimmun hyperthyreosis tartós thyreostatikus, illetve izotóp kezelések hatékonyságát és biztonságosságát illetően.

- 10 -

4. Beteganyag és módszerek 4.1. Vizsgálati csoportok leírása Prospektív vizsgálatunkat idősek szociális otthonában végeztük két különböző régióban: jódgazdag területen Békés, Hajdú-Bihar és Szolnok megyékben (6 szociális otthon: Kisújszállás, Karcag, Túrkeve, Mezőtúr, Mezőberény, Békéscsaba), illetve jódszegény területen Veszprém és Fejér megyékben (7 szociális otthon: Pápa, Devecser, Külsővat, Pápakovácsi, Szőc, Peremarton, Devecser). Összesen 693 idős gondozottat és 16-55 éves intézeti dolgozót szűrtünk pajzsmirigyfunkcióra vérvétellel, vizelet jódürítés és nyaki ultrahang vizsgálattal. A vizsgált csoportok részletes leírását a 1. Táblázat mutatja be: 1. Táblázat Jódgazdag területen élők

Jódszegény területen élők

(N=362, jódürítés: átlag+SE: (N=331,

jódürítés:

256,1+17,9 µg/g kreatinin)

60,4+2,4 µg/g kreatinin)

Idősek (60-99 év)

251

247

16-55 éves felnőttek

111

84

Idős nők

190

176

Idős férfiak

61

71

Fiatal nők

100

83

Fiatal férfiak

11

1

Idősek KATZ I

210

140

Idősek KATZ II

41

107

átlag+SE:

„Fiatalok” vagy „fiatal felnőttek” alatt a 16-55 éves felnőtteket értjük. A személyenként vizsgált adatok a következők voltak: nem, kor, testsúly, magasság, BMI, terület jódellátottsága, jódürítés, TSH, FT4, antiTPO, antiTg meghatározás, pajzsmirigy ultrahang vizsgálat: volumen meghatározás , körülírt eltérések vizsgálata. A vizsgált személyek életkor szerinti eloszlása a következő volt: idősek jódgazdag területen: 60- 98 év (medián 74), idősek jódszegény területen: 60-99 év (medián 76), - 11 -

fiatalok jódgazdag területen: 16-55 év (medián 34), fiatalok jódszegény területen: 19-55 év (medián 36). Szűrőpapíros és szenzitív TSH módszerek összehasonlításához prospektív vizsgálatot végeztünk jódgazdag régióban. Vizsgálatunk tárgyát a következő csoportok alkották: -„A” csoport: 97 egészséges felnőtt (10 férfi, 87 nő); életkor: 16-55 év (medián 34); -„B” csoport: 210 időskorú szociális otthonlakó (56 férfi, 154 nő); életkor: 60-98 év (medián 74); -„C” csoport: 265 otthonában élő időskorú (116 férfi, 149 nő); életkor: 68-98 év (medián 76). A hosszantartó thyreostatikus és rádiojód kezelés összehasonlításához 60 év feletti nemautoimmun hyperthyreosisos beteget vizsgáltunk. Huszonnyolc beteg (A csoport) 6-240 hónapon át (medián (M) =23,5) kapott methimazol kezelést (kezdő dózis: 5-30 mg, M=10 mg; fenntartó dózis: 2,5-15 mg, M=5 mg). A betegeket kezelő orvosuk az euthyreosis eléréséig havi, ezután féléves gyakorisággal látta. Tizenkét beteget több mint két évig követtek nyomon. A methimazollal kezelt csoportban nem észleltek mellékhatásokat (leukopénia, bőrpír). Harmincnyolc betegből tizennégy 100-300 MBq (B1 csoport), valamint huszonnégy beteg (B2 csoport) 325-1000 MBq rádiójód kezelésben részesült 18-156 (M=48) hónapon át. Harminckét beteget több mint két évig tartottak megfigyelés alatt. A vizsgált betegek főbb hyperthyreosis tüneteit a 2. Táblázatba foglaltuk össze: 2. Táblázat Methimazol

100-300 MBq

325-1000 MBq

radiojód

radiojód

N = 28 (100%)

N=14 (100%)

N = 24 (100%)

Szív ritmus zavar

5 (17,8%)

3 (21,4%)

7 (29,1%)

Angina pectoris

6 (21,4%)

5 (35,7%)

6 (25%)

Hypertonia

4 (14,2%)

2 (14,2%)

2 (8,3%)

Fogyás

5 (17,8%)

3 (21,4%)

7 (29,1%)

A különböző kezelési módszerek hatékonyságát a mellékhatások, a hyperthyreosis relapsusok és a hypothyreosisok számának összehasonlításával értékeltük ki.

- 12 -

Az időseket a Katz Activities of Daily Living (ADL) skála alapján a jellemeztük (97): KATZ Index A-B: viszonylag jó egészség: nem ágyhoz kötött, nem szorul ápolásra, idült betegségben nem szenved; KATZ Index C-D-E: viszonylag gyenge állapot: idült betegség következtében ápolásra szorul, de részlegesen mobilis; KATZ Index F-G: rossz állapot: ágyhoz kötöttség, súlyos idült betegségen kívül akut szövődmények is lehetségesek. Az adatfeldolgozás során két féle KATZ Indexet használtunk: KATZ I-t amely a fenti felosztás KATZ A-B Indexének felel meg, valamint a KATZ II-t amely KATZ C-D-E-nek feleltettük meg. Súlyos beteg (KATZ F-G Index) nem volt vizsgálatunkban. 4.2. Vizsgálati módszerek leírása 4.2.1. Jódürítés vizsgálata: reggeli első vizeletet vizsgáltunk és az eredményeket jód µg/g kreatininre számoltuk. A vizelet jodid meghatározására a Cer-Arsenites hamvasztásos módszert alkalmaztuk. A hamvasztás: 1ml vizeletet + 0,5 ml 4n KOH + 0,5 ml 20%-os ZnSO4 oldatát 500 fokon hamvasztjuk, majd 6 ml desztillált vízzel oldjuk. Ceri oldat: (0,0085 normál): 5,377 g 2(NH4)2SO4 . Ce(SO4)2 . 2H2O oldva 200 ml deszt.vízben + 80,4 ml cc H2SO4, egy literre feltöltve. As oldat: 8,3 g As2O3 + 6 g NaOH kevés vízben + 160,8 ml cc H2SO4 bidesztillált vízben oldva, 1 literre feltöltve Brucinos oldat: (1%) 5 g + 6 ml cc ecetsav, 500 ml-re kiegészítve Kivitelezés: 1 ml minta standard + 2 ml desztillált víz + 1 ml K2SO4 oldat + 1 ml As oldat + 1 ml HCl – 15 percre 40 fokon, majd 1 ml Ce oldat hozzáadása 15 percig, majd 0,5 ml brucinoldat, 15 percre 105 fokon. Hűtés után 24 órán belül 430 nm-en leolvasás. A vizelet kreatinin meghatározást fotometriás módszerrel végeztük. Kreatinin törzsoldat készítése: 100 mg kreatinint desztillált vízben oldanak, majd 1000 ccm-re feltöltik. Ebből készítik el a standardot. A standard mérése után kalibrációs görbét készítenek az extinkció alapján. -12 g pikrinsavat meleg desztillált vízben oldanak, majd 1000 ccm-re töltik fel. Sötét üvegben tárolják. -10 g NaOH-t oldanak desztillált vízben és 100 ccm-re töltik .

- 13 -

0,1 ccm vizlethez 5 ccm desztillált vizet mérnek. Ebből az oldatból 1 ccm-t 3 ccm pikrinsav oldattal kevernek össze és 30 mp-ig forró vízfürdőn tartják. Hűtés után 0,2 ccm NaOH oldattal keverik össze. 15 perc után az extinkciót fotométeren mérik le 540 nm hullámhossznál. A kalibrációs görbe segítségével kiértékelik a vizelet kreatinin tartalmát. 4.2.2. Hormon meghatározási módszerek. Szérum szenzitív TSH meghatározása Lia-mat, egylépcsős immunluminometriás assayvel (Byk-Sangtec Diagnostica, Németország) történt. A normál határok az elállító szerint 0,5-3,5 mU/l. A 0,1 mU/l alatti értéket vettük suprimáltnak, az assay érzékenysége kisebb volt, mint 0,02 mU/l. Subnormális TSH-nak a magasabb, mint 0,1 mU/l és a kisebb, mint 0,5 mU/l TSH értékeket vettük. Az intra-assay variációs koefficiens (VK) a 0.47, 2,33, 26,4 mU/l standardoknál 4,7%, 3,6%, 3,7% volt. Az inter-assay variációs koefficiens (VK) a 0,43, 1,83, 37,5 mU/l standardoknál 8,3%, 8,7%, 9,3% volt. Egy minta szérum szenzitív TSH-val történő meghatározása 1,24 USD-be került. A TSH meghatározáshoz vett szűrőpapír mintákat szárítás után mélyhűtőben tárolták, majd egy központi laboratóriumba szállítottuk. A szűrőpapíros TSH meghatározást immunradiometriás módszerrel végeztük (IRMA; Izotóp Intézet, Budapest). Az intraassay variációs koefficiens (VK): 5,6%, 3,4%, 3,4%; az inter-assay variációs koefficiens (VK): 5,8%, 7,4% és 4,3% volt a következő standardoknál: 1, 10 és 25 mU/l. Egy minta szűrőpapíros TSH-val történő meghatározása 0,4 USD-be került. A szabad thyroxin (FT4) meghatározása Lia-mat fT4 (Byk-Sangtek Diagnostica, Németország) módszerrel történt. A normál határok az elállító szerint 8,5-20 pmol/l. Az intra-assay variációs koefficiens (VK): 7,2%, 4,3%, 3,1%; az inter-assay variációs koefficiens (VK): 7,2%, 5,5% és 5,1% volt (standardok: 3,47, 9,52 és 40,66 pmol/l). A szabad trijódthyronin (FT3) meghatározása chemoluminescens immunassay (Nichols Institute Diagnostics, San Juan Capistrano, CA) módszerrel történt. A normál határok az elállító szerint 3,83-6,8 pmol/l. Az intra-assay variációs koefficiens (VK): 4,1%, 3,5% és 3,2% (standardok: 3,53, 8,44 és 13,2 pmol/l); az inter-assay variációs koefficiens (VK): 14%, 7% és 7,8% volt (standardok: 3,07, 7,06 és 12,9 pmol/l).

- 14 -

A különböző pajzsmirigy dysfunctiókat a TSH, FT4 és FT3 értékek határozták meg: klinikai hyperthyreosis: supprimált TSH és magas FT4 vagy FT3; látens hyperthyreosis: supprimált TSH és normális FT4 vagy FT3; euthyreosis: TSH, FT4 vagy FT3 normális; látens hypothyreosis: TSH magas és FT4 vagy FT3 normális; klinikai hypothyreosis: TSH magas és FT4 vagy FT3 alacsony. 4.2.3. Pajzsmirigy peroxidáz ellenes antitest meghatározás radioimmun assay (RIA) módszerrel történt (Dynotest, Brahms Diagnostica Gmbh, Németország). 60 U/ml tekinthető a normális felső határának. Az intra-assay variációs koefficiens (VK): 4,3%, 2,9%, 4,5% és 4,1% (2,62, 6,7, 38,7 és 57,4 U/ml standardoknál); az inter-assay variációs koefficiens (VK): 9,1%, 4,9%, 3,9% és 6,6% volt (3,1, 13,4, 31,8 és 128 U/ml standardoknál). Thyreoglobulin ellenes antitest meghatározás radioimmun assay (RIA) módszerrel történt (Dynotest, Brahms Diagnostica Gmbh, Németország). 60 U/ml tekinthető a normális felső határának. Az intra-assay variációs koefficiens (VK): 7,5%, 2,9% és 2,0% (3,9, 4,9 és 9,9 U/ml standardoknál); az inter-assay variációs koefficiens (VK): 5,5%, 4,4% és 3,1% volt (2,6, 7,8 és 17,7 U/ml standardoknál). 4.2.4. A pajzsmirigy ultrahang vizsgálatot Siemens Sonoline scannerrel és 7,5 MHz-es linearis

transducerrel

fekve,

a

nyak

extendált

poziciójában

végeztük.

A

pajzsmirigylebenyek volumenét Brunn és mtsai (98) képlete szerint számítottuk ki: magasság x szélesség x vastagság x 0,5 (korrekciós tényező). Strúmának tekintettük nőknél a 18, férfiaknál a 25 ml–nél nagyobb pajzsmirigy volument. Körülírt eltérések esetén feltüntettük, hogy echonormális, echoszegény, echodús, echovegyes vagy cystosus elváltozásról volt-e szó. 4.3.

Statisztikai

módszerek:

normális

eloszlás

vizsgálata,

Student

t-teszt,

varianciaanalízis (ANOVA), regressziós analízis, χ2 teszt. Minden esetben ellenőriztük, hogy az adatok normális eloszlásúak-e. Ennek hiányban logaritmusos transzformációt alkalmaztunk.

- 15 -

A szűrőpapíros TSH vizsgálati módszer diagnosztikai értékét elsősorban az érzékenység (szenzitivitás-Se), fajlagosság (specificitását-Sp), pozitív és negatív prediktív érték (+PV, -PV) számításával jellemeztük. A számítások elvégzésének feltétele, hogy legyen egy olyan független paraméter („golden standard”), amelynek alapján a vizsgált személyek egészséges vagy kóros volta biztonsággal megállapítható. A „golden standard” (szérum szenzitív TSH érték) alapján „pozitív” vagy „negatív” megjelölést alkalmazunk. „Valódi pozitív” az, akit a vizsgálandó paraméter is pozitívnak jelöl, „ál negatív” pedig az, aki a „golden standard” szerint pozitív, de akit a vizsgálandó paraméter tévesen negatívnak ítél. A használt indexek: valódi pozitív Se = -----------------------------valódi pozitív + ál negatív

valódi negatív Sp = -------------------------------valódi negatív + ál pozitív A pozitív prediktív érték (PV+) annak valószínűsége, hogy a vizsgált eset pozitív lesz, azaz a betegség megállapítás biztonsága: valódi pozitív +PV= -------------------------------valódi pozitív + ál pozitív A negatív prediktív érték (PV-) annak valószínűsége, hogy a vizsgált eset negatív lesz, azaz a betegség kizárásának biztonsága:

- 16 -

valódi negatív -PV = --------------------------------valódi negatív + ál negatív A szűrőpapíros TSH módszer költségszámításánál figyelembe vettük, hogy a magas értéket mutató mintákat újra kell értékelni szérum szenzitív TSH módszerrel.

- 17 -

5. Eredmények Az áttekinthetőség kedvéért a táblázatokat és az ábrákat az „Eredmények” fejezet után mutatjuk be. 5.1. Időskorúak pajzsmirigy functio vizsgálata 5.1.1. Jódürítés összefüggései a jódellátottsággal, életkorral, nemmel, klinikai statussal és BMI-el. A 3. Táblázat a jódürítések közötti összefüggést mutatja jódgazdag és jódszegény területen élő időseknél, 16-55 éves felnőtteknél, idős nőknél és férfiaknál, KATZ 1 és KATZ 2 időseknél, strúmás és nem strúmás csoportoknál. Mint látható, a jódürítések szignifikánsan magasabbak jódgazdag területen kortól, nemtől, klinikai statustól és strúma előfordulástól függetlenül. A 4. Táblázatban látható, hogy jódgazdag területen az idősek szignifikánsan több jódot ürítenek, mint a fiatal felnőttek. Jódszegény területen élőknél viszont nincs lényeges különbség a jódürítések között kortól, nemtől, klinikai statustól és strúma előfordulásától függetlenül (5. Táblázat). A jódürítés és életkor közötti összefüggést vizsgáltuk regresszió számítással különböző csoportoknál. Jódgazdag területen élőknél (1. Ábra), jódgazdag régióban élő nőknél (2. Ábra) és jódgazdag területen euthyreotikus csoportban (3. Ábra) a korral szignifikánsan nő a jódürítés mértéke. Ez az összefüggés nem mutatható ki jódszegény területen élőknél (4. Ábra), jódszegény területen élő nőknél (5. Ábra), jódgazdag és jódszegény területen élő férfiaknál (6. és 7. Ábrák), jódszegény területen élő euthyreotikus csoportban (8. Ábra). Jódgazdag területen a 60 év feletti időseket 4 korcsoportra osztottuk: 60-70 év (N=53, jódürítés Átlag+SE: 343,6+28,7), 70-80 év (N=98, jódürítés Átlag+SE: 325,3+38,6), 80-90 év (N=82, jódürítés Átlag+SE: 336,2+24,6) és 90 év felettiek (N=7, jódürítés Átlag+SE: 318,4+20,7). A 4 különböző korcsoport jódürítését vizsgálva nem találtunk szignifikáns eltérést (ANOVA F=2,64, P=0,99). Ugyanezt találtuk jódszegény területen is, vagyis a kor nem befolyásolta a jódürítés mértékét időseknél: 60-70 év (N=59, jódürítés Átlag+SE: 58,9+2,9), 70-80 év (N=95, jódürítés Átlag+SE: 66,6+6,2), 80-90

- 18 -

év (N=76, jódürítés Átlag+SE: 58,5+2,8) és 90 év felettiek (N=12, jódürítés Átlag+SE: 57,6+3,2) (ANOVA F=2.64, P=0.63). A jódürítés és BMI közötti kapcsolatot vizsgáltuk regresszió számítással különböző csoportoknál. A jódürítés szignifikánsan nő a BMI-el jódszegény területen élőknél (9. Ábra), jódszegény területen élő időseknél (10. Ábra), idős férfiaknál (11. Ábra) és az euthyreotikus csoportban (12. Ábra). A jódürítés és BMI között nincs szignifikáns összefüggés: jódgazdag területen (13. Ábra), jódgazdag területen élő időseknél (14. Ábra), jódgazdag és jódszegény fiatal felnőtteknél (15. és 16. Ábra), jódgazdag és jódszegény idős nőknél (17. és 18. Ábra), jódgazdag idős férfiaknál (19. Ábra) és jódgazdag euthyreotikus csoportban (20. Ábra). 5.1.2.Pajzsmirigy dysfunctiók, pajzsmirigy ellenes antitestek előfordulása a kor, nem, klinikai státus függvényében. A 6. Táblázatban látható, hogy a pajzsmirigy dysfunctiók tekintetében jódgazdag területen élő időseknél szignifikánsan magasabb volt a látens és a klinikai hypothyreosis előfordulási aránya. Az összes hyperthyreosist tekintve jódszegény területen élő időseknél majdnem kétszer annyi esetet találtunk, mint a jódgazdag régióban. Subnormális TSH szint szignifikánsan gyakrabban volt detektálható jódszegény területen élő időseknél. Jódgazdag területen az összes pajzsmirigy dysfunctiók szignifikánsan gyakrabban fordulnak elő, mint jódszegény területeken. Magas pajzsmirigy ellenes antitest (anti TPO) szint szignifikánsan gyakrabban fordult elő jódgazdag területeken; nagyon magas anti-TPO szint és magas thyreoglobulin ellenes antitest (anti-Tg) szint viszont nem mutatott lényeges eltérést a két különböző régióban élő időseknél. A 16-55 éves jódgazdag és jódszegény felnőttek nem különböztek a dysfunctiók és az antitest pozitívitás előfordulást illetően (7. Táblázat). Jódgazdag területen élő időseknél szignifikánsan gyakrabban fordult elő pajzsmirigy dysfunctió, mint az azonos régióban élő fiatal korcsoportnál. Ezen belül az összes látens dysfunctió és az összes hypothyreosis jelentősen gyakoribb időseknél, mint fiataloknál. A pajzsmirigy ellenes antitestek előfordulását vizsgálva nem észleltünk szignifikáns eltérést a két korosztály között (8. Táblázat).

- 19 -

A jódszegény területen élő idős és fiatal korcsoportok között nem észleltünk jelentős eltérést a pajzsmirigy dysfunctiókat és az antitest pozitivitást illetően, vélhetően a fiatal csoport alacsony létszáma befolyásolta az eredményt (9. Táblázat). Jódgazdag területen élő nőknél szignifikánsan gyakrabban fordul elő látens hypothyreosis, klinikai hypothyreosis, összes klinikai és összes látens dysfunctió, összes hypothyreosis, összes dysfunctió, anti-TPO pozitivitás és összes antitest pozitivitás, mint a jódszegény régióban élő nőknél. Ez utóbbiaknál viszont szignifikánsan gyakrabban fordult elő subnormális TSH szint (10. Táblázat). A különböző jódellátottságú területen élő férfiak között nem észleltünk szignifikáns eltérést a dysfunctiókat és az antitest pozitivitást illetően (11. Táblázat). Jódgazdag területen élő nőknél gyakoribb a magas anti-TPO szint és az összes antitest pozitivitás, mint férfiaknál, az összes hypothyreosis pedig majdnem szignifikánsan gyakoribb nőknél, mint az azonos régióban élő férfiaknál (12. Táblázat). Jódszegény területen élő nőknél jelentősen gyakoribb a subnormális TSH szint, mint férfiaknál (13. Táblázat). A 14. Táblázat a pajzsmirigy dysfunctiók és antitest pozitivitás előfordulását mutatja jó klinikai állapotú időseknél (KATZ 1) jódgazdag és jódszegény régiókban. Jódgazdag területen szignifikánsan magasabb volt a látens, a klinikai és az összes hypothyreosis előfordulási aránya. A subnormális TSH szint szignifikánsan gyakrabban fordult elő jódszegény területen élőknél. Jódgazdag területen KATZ 1 időseknél az összes pajzsmirigy dysfunctió és az összes antitest pozitivitás is szignifikánsan gyakrabban fordulnak elő, mint jódszegény területen élő KATZ 1 időseknél. A 15. Táblázat a pajzsmirigy dysfunctiók és antitest pozitivitás előfordulását mutatja be rossz klinikai állapotú időseknél jódgazdag és jódszegény régiókban. Jódgazdag régióban KATZ 2 időseknél gyakrabban fordul elő klinikai és összes hypothyreosis, valamint összes pajzsmirigy dysfunctió. Az anti-TPO pozitivitás és az össz-antitest pozitivitás szignifikánsan gyakoribb, mint jódszegény területen élőknél. Jódgazdag és jódszegény régiókat külön vizsgálva nem észleltünk szignifikáns eltérést a dysfunctiókat és az antitest pozitivitást illetően a különböző klinikai állapotú (KATZ 1, KATZ 2) idősek között (16. és 17. Táblázat).

- 20 -

5.1.3.

Strúma,

pajzsmirigy

volumen

és

pajzsmirigy

szerkezeti

eltérések

összefüggései a jódellátottsággal, korral, nemmel és a klinikai státusszal. Nem meglepő a jódszegény területen észlelt gyakoribb diffúz és göbös golyva időseknél és fiatal felnőtteknél is (18., 19. Táblázat), de meglepő, hogy jódgazdag területen is jelentős a strúma és a pajzsmirigy göb prevalencia időskorban (20. Táblázat). Jódszegény területen időskorban gyakoribb a göbös strúma és a körülírt pajzsmirigy eltérés, mint fiatal felnőtteknél (21. Táblázat). Jódszegény területen idős nőknél jelentősebb a strúma prevalencia és gyakoribb a pajzsmirigy göb, mint jódgazdag területen (22. Táblázat), míg idős férfiaknál jódszegény területen a strúma előfordulás gyakoribb, de a körülírt eltérések közel azonos arányban fordulnak elő, mint jódgazdag területen (23. Táblázat). Jódgazdag területen nőknél gyakoribb a körülírt pajzsmirigy eltérés, mint férfiaknál de a strúma prevalencia azonos (24. Táblázat). Jódszegény területen –meglepő módon- nőknél a göbös, férfiaknál a diffúz strúma volt gyakoribb, de általában a strúmák előfordulása nem volt eltérő (25. Táblázat). A klinikai állapot (KATZ 1, KATZ 2) nem befolyásolta az időskori strúma és pajzsmirigy göbök előfordulását a különböző jódellátottságú területeken. KATZ 1 időseknél jódszegény területen szignifikánsan több strúmát észleltünk, mint a jódgazdag régióban (26. Táblázat); KATZ 2 időseknél viszont nem találtunk szignifikáns eltérést golyvák tekintetében a jódellátottságtól függően (27. Táblázat). Ugyanazon területen belül (jódgazdag vagy jódszegény) KATZ 1 és KATZ 2 idősek összehasonlításánál nem volt lényeges eltérés a strúmák és pajzsmirigy göbök gyakoriságát tekintve (28, 29 Táblázatok). A pajzsmirigy nagyság és az életkor közötti összefüggést vizsgáltuk regressziós analízissel különböző csoportoknál. Jódgazdag területen élőknél (21. Ábra), jódgazdag régióban élő nőknél (22. Ábra) és jódgazdag területen euthyreosisos csoportban (23. Ábra) a korral szignifikánsan nő a pajzsmirigy volumen. Ez az összefüggés nem mutatható ki jódszegény területen élőknél (24. Ábra), jódszegény területen élő nőknél (25. Ábra), jódgazdag és jódszegény területen élő férfiaknál (26. és 27. Ábrák), jódszegény területen euthyreosisos csoportban (28. Ábra).

- 21 -

5.1.4. A pajzsmirigy volumen, a „body mass index” (BMI), a jódellátottság, kor és nem összefüggései regressziós analízissel. A volumen és BMI között szignifikáns összefüggést találtunk jódgazdag (29. Ábra) és jódszegény területen élőknél (30. Ábra), jódgazdag területen élő időseknél (31. Ábra), jódgazdag területen élő fiatal felnőtteknél (32. Ábra), jódgazdag területen élő idős nőknél (33. Ábra), euthyreosisos csoportokban jódgazdag (34. Ábra) és jódszegény (35. Ábra) területen. A pajzsmirigy volumen és a BMI között nincs szignifikáns összefüggés jódszegény területen élő időseknél (36. Ábra), fiatal felnőtteknél jódszegény területen (37. Ábra), idős nőknél jódszegény területen (38. Ábra), jódgazdag (39. Ábra) és jódszegény (40. Ábra) területen élő idős férfiaknál. 5.2. Szűrőpapíros és szenzitív TSH módszerek összehasonlítása hypothyreosis szűrővizsgálatban különböző korcsoportokban jódgazdag területen. 97 egészséges <60 éves felnőttet (A csoport), 210 >60 éves szociális otthon lakót (B csoport) és 265 60 év feletti otthon élő idős személyt vizsgáltunk. A >10 mU/l TSH értékek előfordulása nem volt eltérő a három csoportban, a >3,5 mU/l TSH értékek előfordulása az idős csoportokban gyakoribb volt (41. Ábra). A szűrőpapíros TSH módszer érzékenységét (Se), fajlagosságát (Sp), pozitív (+PV) és negatív (-PV) prediktív értékét különböző értékhatároknál („cut off point”), amellyel a magas ultraszenzitív TSH értékek kimutathatóak a 30. (A csoport), 31. (B csoport), 32. (C csoport) és 33. (A, B és C csoportok együtt) Táblázatok mutatják be. Az érzékenység és fajlagosság értékek változását különböző szűrőpapíros TSH értékhatároknál, amelyekkel a magas ultraszenzitív TSH értékek kimutathatók a 42. Ábra mutatja be. Szignifikánsan magas ( > 10 mU/l) ultraszenzitív TSH értékeket 1,0 érzékenységgel és kielégítő fajlagossággal mutattunk ki 10,0-4,0 mU/l papír TSH értékhatároknál. A táblázatokból látható, hogy a szűrőpapíros TSH módszerrel csak akkor detektálható legalább 0,9 érzékenységgel az emelkedett (>3,5 mU/l) szenzitív TSH esetek, ha a szűrőpapíros módszer értékhatárát (cut off point) >2,5 mU/l-re süllyesztjük, ám így a módszer specificitása jelentősen csökken.

- 22 -

A jelentősen emelkedett (> 10 mU/l), illetve az összes emelkedett (>3,5 mU/l) papír TSH szűrés költségét úgy határoztuk meg, hogy a szűrőpapíros TSH meghatározás árához hozzáadtuk azt a költséget, amit a pozitív esetek szenzitív TSH módszerrel történő ellenőrzése jelent. >2,5 mU/l „cut off point” használata esetén a pozitív esetek aránya 39%, egy vizsgált egyén szűrésének költsége pedig 0,88 USD-nek adódott, amely csaknem azonos egy szenzitív TSH-val történő szűrővizsgálat költségével. 5.3. Hosszantartó thyreosztatikus versus radiojód kezelés időskori nemautoimmun hyperthyreosisban. A methimazollal kezelt betegek (N=28) mindegyike euthyreotikussá vált 1-16 (Medián=5) hónapon belül. Az ezt követő időszakban azonban gyakran alakult ki hyperthyreosis relapsus és átmeneti (tranziens) hypothyreosis; ezek részletes leírását a 34. Táblázat tartalmazza. A relapsusos betegeknél a kezdő (de nem a fenntartó) methimazol dózis nagyobb volt, mint a relapsus mentes esetekben és jelentősen hosszabb volt a kezelés kezdetétől az euthyreosis eléréséig szükséges idő (35.Táblázat). A relapsusok kísérő tünetei a következőek voltak: hypertónia 4 eset, szívritmus zavar 3 eset, agyi embolia 1 eset, angina pectoris 2 eset, 2 esetben fogyás. Kilenc esetben a relapsusok oka az alacsony compliance volt: a betegek rendszertelenül vagy egyáltalán nem szedték gyógyszerüket. Öt beteg az orvos utasítására csökkentette methimazol adagját, a relapsus ezután következett be. Öt beteg végül radiojód kezelésben részesült; ezért a methimazollal kezelt betegek medián nyomonkövetési ideje rövidebb, mint a radiojód csoporté. Az átmeneti hypothyreosis epizódokat nem kísérték klinikai tünetek. Az alacsony (100-300 MBq) és magas (325-1000 MBq) dózisú radiojód kezelés eredményeit, további methimazol vagy ismételt radiojód kezelés szükségességét a 36. Táblázat mutatja be. Alacsonyabb dózisú

131

I kezelés után (1B csoport) szignifikánsan

gyakrabban fordult elő persistaló klinikai hyperthyreosis és kevesebb beteg vált euthyreotikussá. A persistaló hyperthyreosis klinikai tünetei gyakoribbak voltak, mint a magasabb dózisú

131

I (2B csoport) kezelés után: hypertónia 2 esetben (versus 1 esetben

- 23 -

a 2B csoportban), szívritmus zavar 9 betegnél (versus 2 esetben a 2B csoportban), fogyás 6 betegnél (versus 1 esetben a 2B csoportban). Amint a 37. Táblázatban is látható, a

131

I kezelés eredményessége nem tért el

szignifikánsan uninoduláris versus multinoduláris golyvák esetében. A radiojód kezelést követő hypothyreosist (6 betegnél) 25-100 µg thyroxinnal kezeltük. A substitutiós kezelés dózisát csak 1 esetben kellett csökkenteni, mivel a betegnél ischemiás szívbetegség okozta ritmuszavar lépett fel.

- 24 -

3. Táblázat: Jódürítések közötti összefüggés vizsgálata jódgazdag és jódszegény területen élő időseknél, 16-55 éves felnőtteknél, idős nőknél és férfiaknál, KATZ 1 és KATZ 2 időseknél, strúmás és nem strúmás csoportoknál. Jódgazdag terület Átlag+SE Medián

Idősek

334,23+28,8

161

Jódszegény terület N

Átlag+SE Medián

240 62+2,9

50

ANOVA

N

Szignifikancia

242

F=3,86; P=1,67x10-19

16-55 éves 133,5+13,8

84,5

109 56+3,4

46

75

P=9,44x10-6

felnőttek Idős nők

F=3,89;

359+36,1

166,5

179 64+3,8

50,5

171

F=3,86; P=3,05x10-14

Idős férfiak 266+39,6

155

61 57,6+4,3

50

71

F=3,91; P=1,01x10-7

KATZ 1

323,5+30,9

168

200 65,7+4,6

50

136

F=3,86; P=4,02x10-11

KATZ 2

396,7+79,2

132

40

57,4+3,4

50

106

F=3,9; P=8,5x10-11

Strúma

274+90,7

137

39

59+3

50

91

F=3,91; P=3,7x10-3

Nem

267,6+20,7

130

306 61+3,2

50

219

F=3,85; P=6,69x10-16

strúma

- 25 -

4. Táblázat: Jódürítések közötti összefüggés vizsgálata jódgazdag területen élő időseknél és 16-55 éves felnőtteknél, idős nőknél és idős férfiaknál, KATZ 1 és KATZ 2 időseknél, strúmás és nem strúmás csoportoknál. Jódgazdag terület Átlag+SE

Medián

N

Átlag+SE

Idősek 334,23+28,8

161 166,5

240

133,5+13,8

168

179

266+39,6

137

Szignifikancia

84,5

F=3,86

109

200

396,7+79,2

155 132

61 NS 40

Nem strúma 39

267,6+20,7

130

P=6,7x10-6 NS

KATZ 2

Strúma 274+90,7

N

Idős férfiak

KATZ 1 323,5+30,9

Medián


Idős nők 359+36,1

ANOVA

NS 306

5. Táblázat: Jódürítések közötti összefüggés vizsgálata jódszegény területen élő időseknél és 16-55 éves felnőtteknél, idős nőknél és idős férfiaknál, KATZ 1 és KATZ 2 időseknél, strúmás és nem strúmás csoportoknál. ANOVA

Jódszegény terület Átlag+SE

Medián

N

Átlag+SE

Idősek 62+2,9

50 50,5

242

56+3,4

50

171

57,6+4,3

50

46

75

NS

50

71

NS

106

NS

219

NS

KATZ 2 136

57,4+3,4

Strúma 59+3

Szignifikancia

Idős férfiak

KATZ 1 65,7+4,6

N


Idős nők 64+3,8

Medián

50 Nem strúma

91

61+3,2

50

- 26 -

2000

Jódürítés (µg jód/g kreatinin)

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0

20

40

60

80

100

Életkor

1. Ábra. Jódürítés és életkor közötti kapcsolat jódgazdag területen (N=363; r=0,22; P=3,47x10 -5)

120

2000


1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0

20

40

60

80

100

Életkor

2. Ábra. Jódürítés és életkor közötti kapcsolat jódgazdag területen élő nőknél (N=277; r=0,22; P=0,1x10 -3)

120

2000


1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0

20

40

60

80

100

120

Életkor

3. Ábra. Jódürítés és életkor közötti kapcsolat euthyreotikus csoportban jódgazdag területen (N=235; r=0,19; P=3,3x10 -3)

600


500

400

300

200

100

0 0

20

40

60

80

100

Életkor

4. Ábra. Jódürítés és életkor közötti kapcsolat jódszegény területen (N=331; r=0,06; P=0,23 nem szignifikáns)

120

600


500

400

300

200

100

0 0

20

40

60

80

100

120

Életkor

5. Ábra. Jódürítés és életkor közötti kapcsolat jódszegény területen élő nőknél (N=245; r=0,07; P=0,2 nem szignifikáns)

1600


1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Életkor

6. Ábra. Jódürítés és életkor közötti kapcsolat jódgazdag területen élő férfiaknál (N=72; r=0,21; P=0,07 nem szignifikáns)


200

150

100

50

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Életkor

7. Ábra. Jódürítés és életkor közötti kapcsolat jódszegény területen élő férfiaknál (N=71; r=0,14; P=0,21 nem szignifikáns)

600


500

400

300

200

100

0 0

20

40

60

80

100

120

Életkor

8. Ábra. Jódürítés és életkor közötti kapcsolat euthyreutikus csoportban jódszegény területen (N=230; r=0,07; P=0,2 nem szignifikáns)

600


500

400

300

200

100

0 0

5

10

15

20

25

30

35

BMI

9. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen (N=307; r=0,15; p=6x10 -3)

40

45

600

Jódürítés (µg jód /g kreatinin)

500

400

300

200

100

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

BMI

10. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen élő időseknél (N=233; r=0,18; P=0,005)

45


250

200

150

100

50

0 0

5

10

15

20

25

30

35

BMI

11. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen élő idős férfiaknál (N=69; r=0,24; P=0,04)

40

600


500

400

300

200

100

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

12. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat euthyreotikus csoportban jódszegény területen (N=233; r=0,17; P=6x10 -3)


2000

1500

1000

500

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

BMI

13. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen (N=337; r=0,06; P=0,25 nem szignifikáns)

45


2000

1500

1000

500

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

14. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen élő időseknél (N=230; r=0,08; P=0,2 nem szignifikáns)

900


800 700 600 500 400 300 200 100 0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

15. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen élő fiatal felnőtteknél (N=105; r=0,05; P=0,95 nem szignifikáns)

160


140 120 100 80 60 40 20 0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

16. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen élő fiatal felnőtteknél (N=74; r=0,07; P=0,5 nem szignifikáns)


2000

1500

1000

500

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

17. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen élő idős nőknél (N=169; r=0,08; P=0,3 nem szignifikáns)

600


500

400

300

200

100

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

18. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen élő idős nőknél (N=164; r=0,14; P=0,06 nem szignifikáns)


1500

1000

500

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

BMI

19. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen élő idős férfiaknál (N=61; r=0,11; P=0,4 nem szignifikáns)


2000

1500

1000

500

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

20. Ábra. Jódürítés és BMI közötti kapcsolat euthyreotikus csoportban jódgazdag területen (N=231; r=0,05; P=0,4 nem szignifikáns)

6. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő időseknél.

Klinikai hyperthyreosis Ab+ esetek aránya Latens hypertyreosis Ab+ esetek aránya Latens hypothyreosis Ab+ esetek aránya Klinikai hypothyreosis Ab+ esetek aránya Subnormális TSH Ab+ esetek aránya Összes klinikai dysfunctió Összes latens dysfunctió Összes hypothyreosis Összes hyperthyreosis Összes dysfunctió Anti TPO+ (›60 U/ml) Anti TPO++ (›1000 U/ml) Anti Tg+ (›60 U/ml) Ab+ (AbTPO+ vagy AbTg+)

χ2 teszt Szignifikancia

Idősek Jódgazdag terület N = 241 0

Idősek Jódszegény terület N = 217 0,92%

0

1/2

1,66% 2/4 9,54%

2,76% 1/6 1,84%

8/23 5,39%

2/4 0

10/13 4,98% 2/12 5,39%

0 11,52% 4/25 0,92%

P=0,007

11,2%

4,61%

P=0,009

14,94%

1,84%

P=7,19x10-7

1,66%

3,68%

NS

16,6% 24,07%

5,53% 15,67%

P=0,00019 P=0,02

8,3%

5,99%

NS

13,28%

11,06%

NS

29,05%

20,74%

NS

- 47 -

NS

NS P=0,0004 P=0,0005 P=0,01

7. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő fiatal felnőtteknél.



Fiatal felnőttek Jódgazdag terület N = 108 0

Fiatal felnőttek Jódszegény terület N = 47 0

0

0

0 0 4,63%

0 0 2,13%

4/5 1,85%

1/1 0

1/2 2,78% 0 1,85%

0 8,51% 1/4 0

NS

4,63%

2,13%

NS

6,48%

2,13%

NS

0

0

NS

6,48% 21,34%

2,13% 10,64%

NS NS

9,26%

6,38%

NS

10,19%

17,02%

NS

25%

21,28%

NS

- 48 -

NS

NS NS NS NS

8. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és a pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódgazdag területen élő időseknél és fiatal felnőtteknél.



Idősek Jódgazdag terület N = 241 0

Fiatal felnőttek Jódgazdag terület N = 108 0

0

0

1,66% 2/4 9,54%

0 0 4,63%

8/23 5,39%

4/5 1,85%

10/13 4,98% 2/12 5,39%

1/2 2,78% 0 1,85%

NS

11,20%

4,63%

P=0,049

14,94%

6,48%

P=0,02

1,66%

0

N,S,

16,6% 24,07%

6,48% 21,34%

P=0,01 NS

8,3%

9,26%

NS

13,28%

10,19%

NS

29,05%

25%

NS

- 49 -

NS

NS NS NS NS

9. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódszegény területen élő időseknél és fiatal felnőtteknél.



Idősek Jódszegény terület N = 217 0,92%

Fiatal felnőttek Jódszegény terület N = 47 0

1/2

0

2,76% 1/6 1,84%

0 0 2,13%

2/4 0

1/1 0

0 11,52% 4/25 0,92%

0 8,51% 1/4 0

NS

4,61%

2,13%

NS

1,84%

2,13%

NS

3,69%

0

NS

5,53% 15,67%

2,13% 10,64%

NS NS

5,99%

6,38%

NS

11,06%

17,02%

NS

20,74%

21,28%

NS

- 50 -

NS

NS NS NS NS

10. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő idős nőknél.



Idős nők Jódgazdag terület N = 180 0

Idős nők Jódszegény terület N = 155 0,65%

0

1/1

1,67% 2/3 10,56%

2,58% 1/4 1,29%

7/19 6,67%

1/2 0

9/12 5,56% 2/10 6,67%

0 14,8% 4/23 0,65%

P=0,004

12,22%

3,87%

P=0,005

17,22%

1,29%

P=1,06x10-6

1,67%

3,22%

NS

18,% 28,33%

4,52% 17,42%

P=6,27x10-5 P=0,018

10%

6,45%

NS

15,56%

10,97%

NS

34,44%

21,94%

P=0,01

- 51 -

NS

NS P=0,0004 P=0,001 P=0,004

11. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és a pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő idős férfiaknál.



Idős férfiak Jód gazdag terület N = 61 0

Idős férfiak Jód szegény terület N = 62 1,61%

0

1/1

1,64% 0 6,56%

3,23% 0 3,23%

1/4 1,64%

1/2 0

1/1 3,28% 0 1,64%

0 4,84% 0 1,61%

NS

8,2%

6,45%

NS

8,2%

3,23%

NS

1,64%

4,84%

NS

9,84% 11,48%

8,06% 11,29%

NS NS

3,28%

4,84%

NS

6,56%

11,29%

NS

13,11%

17,74%

NS

- 52 -

NS

NS NS NS NS

12. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódgazdag területen élő idős nőknél és férfiaknál.



Idős nők Jódgazdag terület N = 180 0

Idős férfiak Jódgazdag terület N = 61 0

0

0

1,67% 2/3 10,56%

1,64% 0 6,56%

7/19 6,67%

1/4 1,64%

9/12 5,56% 2/10 6,67%

1/1 3,28% 0 1,64%

NS

12,22%

8,2%

NS

17,22%

8,2%

NS

1,67%

1,64%

NS

18,89% 28,33%

9,84% 11,48%

NS P=0,0077

10%

3,28%

NS

15,56%

6,56%

NS

34,44%

13,11%

P=1,5x10-3

- 53 -

NS

NS NS NS NS

13. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és a pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódszegény területen élő idős nőknél és férfiaknál.



Idős nők Jódszegény terület N = 155 0,65%

Idős férfiak Jódszegény terület N = 62 1,61%

1/1

0

2,58% 1/4 1,29%

3,23% 0 3,23%

1/2 0

1/2 0

0 14,8% 4/23 0,65%

0 4,84% 0 1,61%

NS

3,87%

6,45%

NS

1,29%

3,23%

NS

3,23%

4,84%

NS

4,52% 17,42%

8,06% 11,29%

NS NS

6,45%

4,84%

NS

10,97%

11,29%

NS

21,94%

17,74%

NS

- 54 -

NS

NS NS NS P=0,04

14. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő KATZ 1 időseknél.



KATZ 1 Jódgazdag N=203 0

KATZ 1 Jódszegény N=119 0,84%

0

0

0,99% 1/2 10,34%

2,52% 0 1,68%

7/21 4,93%

1/2 0

7/10 4,43% 2/9 4,93%

0 13,54% 3/16 0,84%

NS

11,33%

4,2%

P=0,02

15,27%

1,68%

P=1,03x10-4

0,99%

3,36%

NS

16,26% 23,15%

5,04% 18,49%

P=0,002 NS

8,87%

6,72%

NS

12,32%

11,76%

NS

28,57%

24,37%

P=0,03

- 55 -

NS

NS P=0,003 P=0,013 P=0,003

15. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő KATZ 2 időseknél.



KATZ 2 Jódgazdag N=38 0


0

0

5,26% 1/2 7,89%

3,06% 1/3 2,04%

1/3 5,26%

1/2 0

2/2 7,89% 0 5,26%

0 9,18% 1/9 1,02%

NS

13,15%

5,1%

NS

13,15%

2,04%

P=8,46x10-3

5,26%

4,08%

NS

18,42% 28,95%

6,12% 12,24%

P=0,02 P=0,01

5,26%

5,1%

NS

18,42%

10,2%

NS

31,58%

16,33%

P=0,04

- 56 -

NS

NS NS P=0,02 NS

16. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódgazdag területen élő KATZ 1 és KATZ 2 időseknél.



KATZ 1 Jódgazdag terület N = 203 0

KATZ 2 Jódgazdag terület N = 38 0

0

0

0,99% 1/2 10,34%

5,26% 1/2 7,89%

7/21 4,93%

1/3 5,26%

7/10 4,43% 2/9 4,93%

2/2 7,89% 0 5,26%

NS

11,33%

13,15%

NS

15,27%

13,15%

NS

0,99%

5,26%

NS

16,26% 23,15%

18,42% 28,95%

NS NS

8,87%

5,26%

NS

12,32%

18,42%

NS

28,57%

31,58%

NS

- 57 -

NS

NS NS NS NS

17. Táblázat: Pajzsmirigy dysfunctiók és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulása jódszegény területen élő KATZ 1 és KATZ 2 időseknél.





0

0

2,52% 0 1,68%

3,06% 1/3 2,04%

1/2 0

1/2 0

0 13,54% 3/16 0,84%

0 9,18% 1/9 1,02%

NS

4,2%

5,1%

NS

1,68%

2,04%

NS

3,36%

4,08%

NS

5,04% 18,49%

6,12% 12,24%

NS NS

6,72%

5,1%

NS

11,76%

10,2%

NS

24,37%

16,33%

NS

- 58 -

NS

NS NS NS NS

18. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő időseknél. Jódgazdag idősek

Jódszegény idősek

χ2 teszt

(N=249)

(N=245)

Szignifikancia

Strúma

15,26%

31,83%

P=1,38x10-5

Diffúz strúma

9,23%

18,77%

P=2,23x10-3

Göbös strúma

6,02%

13,06%

P=7,69x10-3

Körülírt eltérések*:

18,47%

25,3%

P=0,04

19. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő fiatal felnőtteknél. Jódgazdag

fiatal Jódszegény

fiatal χ2 teszt Szignifikancia

felnőttek

felnőttek

(N=111)

(N=84)

Strúma

4,5%

22,97%

P=2,85x10-4

Diffúz strúma

4,5%

16,66%

P=4,56x10-3

Göbös strúma

0

4,76%

P=0,02


6,3%

11,9%

NS

*1 cm-nél nagyobb egy vagy több körülírt pajzsmirigy eltérés előfordulása strúmával vagy anélkül

- 59 -

20. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódgazdag területen élő időseknél és fiatal felnőtteknél. Jódgazdag idősek

Jódgazdag felnőttek


(N=249)

(N=111)

Strúma

15,26%

4,5%

P=3,65x10-3

Diffúz strúma

9,23%

4,5%

NS

Göbös strúma

6,02%

0

P=8,25x10-3


18,47%

6,3%

P=2,62x10-3

21. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódszegény területen élő időseknél és fiatalok felnőtteknél. Jódszegény idősek

Jódszegény felnőttek


(N=245)

(N=84)

Strúma

31,83%

22,97%

NS

Diffúz strúma

18,77%

16,66%

NS

Göbös strúma

13,06%

4,76%

P=0,03


25,3%

11,9%

P=0,01

*1 cm-nél nagyobb egy vagy több körülírt pajzsmirigy eltérés előfordulása strúmával vagy

anélkül

- 60 -

22. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő idős nőknél. Jódgazdag idős

Jódszegény idős

χ2 teszt

nők

nők

Szignifikancia

(N=188)

(N=175)

Strúma

15,42%

30,85%

P=4,68x10-4

Diffúz strúma

8,51%

12,57%

NS

Göbös strúma

6,91%

18,28%

P=1,02x10-3


21,27%

30,85%

P=0,03

23. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő idős férfiaknál. idős χ2 teszt

Jódgazdag idős

Jódszegény

férfiak

férfiak

(N=61)

(N=70)

Strúma

14,75%

34,28%

P=0,01

Diffúz strúma

11,47%

27,14%

P=0,02

Göbös strúma

3,27%

7,14%

NS


9,83%

11,42%

NS

Szignifikancia


- 61 -

24. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódgazdag területen élő idős nőknél és férfiaknál. Jódgazdag idős

Jódgazdag idős

χ2 teszt

nők

férfiak

Szignifikancia

(N=188)

(N=61)

Strúma

15,42%

14,75%

NS

Diffúz strúma

8,51%

11,47%

NS

Göbös strúma

6,91%

3,27%

NS


21,27%

9,83%

P=0,04

25. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódszegény területen élő idős nőknél és férfiaknál. idős χ2 teszt

Jódszegény idős

Jódszegény

nők

férfiak

(N=175)

(N=70)

Strúma

30,85%

34,28%

NS

Diffúz strúma

12,57%

27,14%

P=5,77x10-3

Göbös strúma

18,28%

7,14%

P=0,02


30,85%

11,42%

P=1,57x10-3

Szignifikancia


- 62 -

26. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő KATZ 1 időseknél. Jódgazdag

Jódszegény

χ2 teszt

KATZ 1

KATZ 1

Szignifikancia

(N=209)

(N=138)

Strúma

14,35%

34,05%

P=1,53x10-5

Diffúz strúma

8,13%

20,28%

P=9,71x10-4

Göbös strúma

6,22%

13,76%

P=0,01


17,22%

25,36%

NS

27. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódgazdag és jódszegény területen élő KATZ 2 időseknél. Jódgazdag

Jódszegény

χ2 teszt

KATZ 2

KATZ 2

Szignifikancia

(N=40)

(N=107)

Strúma

20%

28,97%

NS

Diffúz strúma

15%

16,82%

NS

Göbös strúma

5%

12,14%

NS


25%

25,23%

NS


- 63 -

28. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódgazdag területen élő KATZ 1 és KATZ 2 időseknél. Jódgazdag

Jódgazdag

χ2 teszt

KATZ 1

KATZ 2

Szignifikancia

(N=209)

(N=40)

Strúma

14,35%

20%

NS

Diffúz strúma

8,13%

15%

NS

Göbös strúma

6,22%

5%

NS


17,22%

25%

NS

29. Táblázat: Strúma és körülírt pajzsmirigy eltérések előfordulása jódszegény területen élő KATZ 1 és KATZ 2 időseknél. Jódszegény

Jódszegény

χ2 teszt

KATZ 1

KATZ 2

Szignifikancia

(N=138)

(N=105)

Strúma

34,05%

28,97%

NS

Diffúz strúma

20,28%

16,82%

NS

Göbös strúma

13,76%

12,14%

NS


25,36%

25,23%

NS


- 64 -

3

Volumen (log)

2,5

2

1,5

1

0,5

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Életkor

21. Ábra. Volumen logaritmusa és életkor közötti kapcsolat jódgazdag területen (N=358; r=0,13; P=0,01)

100

3

2,5

Volumen (log)

2

1,5

1

0,5

0 0

20

40

60

80

100

120

Életkor

22. Ábra. Volumen logaritmusa és életkor közötti kapcsolat jódgazdag területen élő nőknél (N=284; r=0,13; P=0,02)

2

Volumen (log)

1,5

1

0,5

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Életkor

23. Ábra. Volumen logaritmusa és életkor közötti kapcsolat euthyreotikus csoportban jódgazdag területen (N=239; r=0,12; P=0,047)

2,5

Volumen (log)

2

1,5

1

0,5

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Életkor

24. Ábra. Volumen logaritmusa és életkor közötti kapcsolat jódszegény területen (N=323; r=0,08; P=0,11 nem szignifikáns)

2,5

Volumen (log)

2

1,5

1

0,5

0 0

20

40

60

80

100

120

Életkor

25. Ábra. Volumen logaritmusa és életkor közötti kapcsolat jódszegény területen élő nőknél (N=251; r=0,09; P=0,11 nem szignifikáns)

2

Volumen (log)

1,5

1

0,5

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Életkor

26. Ábra. Volumen logaritmusa és életkor közötti kapcsolat jódgazdag területen élő férfiaknál (N=72; r=0,17; P=0,13 nem szignifikáns)

2

Volumen (log)

1,5

1

0,5

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Életkor

27. Ábra. Volumen logaritmusa és életkor közötti kapcsolat jódszegény területen élő férfiaknál (N=70; r=0,05; P=0,6 nem szignifikáns)

2,5

Volumen (log)

2

1,5

1

0,5

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Életkor

28. Ábra. Volumen logaritmusa és életkor közötti kapcsolat euthyreotikus csoportban jódszegény területen (N=246; r=0,08; P=0,22 nem szignifikáns)

3

Volumen (log)

2,5

2

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

BMI

29. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen (N=348; r=0,19; P=2x10 -4)

45

2,5

Volumen (log)

2

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

BMI

30. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen (N=320; r=0,11; P=0,03)

45

3

Volumen (log)

2,5

2

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

31. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen élő időseknél (N=239; r=0,21; P=8x10 -4)

2

Volumen (log)

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

32. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen élő fiatal felnőtteknél (N=106; r=0,2; P=0,04)

3

Volumen (log)

2,5

2

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

33. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen élő idős nőknél (N=178; r=0,24; P=0,001)

2

Volumen (log)

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

34. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat euthyreotikus csoportban jódgazdag területen (N=235; r=0,21; P=1,3x10 -3)

2,5

Volumen (log)

2

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

35. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat euthyreotikus csoportban jódszegény területen (N=244; r=0,15; P=0,01)

2,5

Volumen (log)

2

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

36. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen élő időseknél (N=237; r=0,12; P=0,06 nem szignifikáns)

2

Volumen (log)

1,5

1

0,5

0 0

10

20

30

40

50

BMI

37. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen élő fiatal felnőtteknél (N=83; r=0,18; P=0,09 nem szignifikáns)

2

Volumen (log)

1,5

1

0,5

0 0

10

20

30

40

50

BMI

37. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen élő fiatal felnőtteknél (N=83; r=0,18; P=0,09 nem szignifikáns)

2,5

Volumen (log)

2

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BMI

38. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen élő idős nőknél (N=168; r=0,14; P=0,06 nem szignifikáns)

2

Volumen (log)

1,5

1

0,5

0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

BMI

39. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódgazdag területen élő idős férfiaknál (N=61; r=0,11; P=0,11 nem szignifikáns)

2

Volumen (log)

1,5

1

0,5

0 0

10

20

30

40

BMI

40. Ábra. Volumen logaritmusa és BMI közötti kapcsolat jódszegény területen élő idős férfiaknál (N=69; r=0,04; P=0,7 nem szignifikáns)

** (N=59)

TSH>3.5 mU/l és TSH >10 mU/l esetek előfordulása (%)

25

20

* (N=34) 15

10

(N=6) (N=6)

5

(N=6) (N=1)

0 Egészséges felnőttek

N=97

Idős szociális otthon lakók N=210

Otthon lakó idősek

N=265

*=P=0,0252, **=P<0,001 versus egészséges felnőttek

41. Ábra. Magas (>3,5 mU/l-világos oszlopok) és szignifikánsan magas (>10 mU/l-sötét oszlopok) ultraszenzitív TSH előfordulási aránya (%) egészséges felnőtteken, idős szociális otthon lakókon és otthon élő időseken (N=572)

30. Táblázat: A szűrőpapíros TSH módszer érzékenysége (Se), fajlagossága (Sp), pozitív (+PV) és negatív (-PV) prediktív értéke különböző értékhatároknál („cut-off” point) mellyel a magas ultraszenzitív TSH értékek kimutathatók egészséges felnőtteknél (N=97). Szérum

Szűrőpapíros Se

szenzitív

TSH

Sp

+PV

-PV

TSH (mU/l)

>10

>3,5

>10

1

1

1

1

>4

1

0,89

0,09

1

>3,5

1

0,89

0,09

1

>3

1

0,86

0,07

1

>4

0,33

0,91

0,18

0,95

>3,5

0,33

0,91

0,18

0,95

>3

0,83

0,90

0,35

0,98

>2,5

1

0,82

0,27

1

>2

1

0,69

0,17

1

- 86 -

31. Táblázat,: A szűrőpapíros TSH módszer érzékenysége (Se), fajlagossága (Sp), pozitív (+PV) és negatív (-PV) prediktív értéke különböző értékhatároknál („cut-off” point) mellyel a magas ultraszenzitív TSH értékek kimutathatók időskorú szociális otthon lakókon (N=210). Szérum

Szűrőpapíros

szenzitív

TSH

Se

Sp

+PV

-PV

TSH (mU/l)

>10

>3,5

>10

1

0,99

0,85

1

>4

1

0,94

0,33

1

>3,5

1

0,90

0,23

1

>3

1

0,86

0,17

1

>4

0,44

0,98

0,88

0,89

>3,5

0,58

0,97

0,80

0,91

>3

0,66

0,94

0,70

0,93

>2,5

0,91

0,89

0,64

0,98

>2

0,97

0,71

0,41

0,99

- 87 -

32. Táblázat,: A szűrőpapíros TSH módszer érzékenysége (Se), fajlagossága (Sp), pozitív (+PV) és negatív (-PV) prediktív értéke különböző értékhatároknál („cut-off” point) mellyel a magas ultraszenzitív TSH értékek kimutathatók otthon élő időseken (N=265). Szérum

Szűrőpapíros

Se

Sp

+PV

-PV

szenzitív

TSH

>10

0,33

0,98

0,33

0,98

>4

1

0,75

0,08

1

>3,5

1

0,66

0,06

1

>3

1

0,54

0,04

1

>4

0,35

0,85

0,4

0,82

>3,5

0,71

0,76

0,46

0,9

>3

0,86

0,65

0,42

0,94

>2,5

0,95

0,53

0,37

0,97

>2

0,98

0,44

0,34

0,98

TSH (mU/l)

>10

>3,5

- 88 -

33. Táblázat: A szűrőpapíros TSH módszer érzékenysége (Se), fajlagossága (Sp), pozitív (+PV) és negatív (-PV) prediktív értéke különböző értékhatároknál („cut-off” point) mellyel a magas ultraszenzitív TSH értékek kimutathatók egészséges felnőtteken, idős szociális otthon lakókon és otthon élő időseken (N=572). Szérum

Szűrőpapíros Se

szenzitív

TSH

Sp

+PV

-PV

TSH (mU/l)

>10

>3,5

>10

0,69

0,99

0,64

0,99

>4

1

0,84

0,13

1

>3,5

1

0,79

0,10

1

>3

1

0,71

0,07

1

>4

0,55

0,91

0,58

0,90

>3,5

0,65

0,86

0,51

0,92

>3

0,79

0,80

0,47

0,94

>2,5

0,94

0,72

0,42

0,98

>2

0,98

0,59

0,34

0,99

- 89 -

100%

>2

Érzékenység

90%

>2,5

80%

>3

70%

>3,5 60%

>4 50% 100%

90%

80%

70%

60%

50%

Fajlagosság

42. Ábra. Az érzékenység és fajlagosság változása különböző szűrőpapíros TSH értékhatároknál, melyekkel a magas (>3,5 mU/l) ultraszenzitív TSH értékek kimutathatók az A, B és C csoportokban

34. Táblázat: Hyperthyreosis relapsus (13 betegnél 18 relapsus fordult elő) és tranziens hypothyreosis előfordulása methimazollal kezelt betegeknél. Előzőleg minden beteg euthyreotikussá vált. Methimazollal kezelt betegek N = 28 (100%) Klinikai hyperthyreosis relapsus

5 (17,8%)

Az euthyreosistól a klinikai hyperthyreosis 5-78 (Median =9) hónap relapsusig eltelt idő Latens hyperthyreosis relapsus

13 (46,4%)

Az euthyreosistól a latens hyperthyreosis 2-134 (Median= 13) relapsusig eltelt idő Relapsusok hossza

1,5-24 (Median = 8) hónap

Tranziens klinikai hypothyreosis

3 (10,7%)

Tranziens latens hypothyreosis

6 (21,4%)

Tranziens hypothyreosisok hossza

1-3 (Median = 2) hónap

- 91 -

35. Táblázat: Kezelés előtti pajzsmirigy functiók és a methimazol kezelés, valamint a hyperthyreosis relapsusok közötti összefüggés. Relapsus

Relapsus

mentes Szignifikancia

betegek N=13 (46,4%)

N=15 (53,6%)

Kezdeti FT4 (pmol/l) Átlag+Sd Medián

29,2+11,4 28,1

26,3+8,7 26,2

NS

Kezdeti TT3 (nmol/l) Átlag+Sd Medián

3,5+1,2 3,4

3,2+1,8 2,6

NS

Kezdeti pajzsmirigy volumen (8 retrosternális struma) Átlag+Sd 26,3+10,8 Medián 24 (N=9)

32,1+13,4 33 (N=11)

NS

Kezdő methimazol dózis (mg) Átlag+Sd Medián

19,2+8,6 20

12+7,3 10

P=0,023

6,2+2,2 5

6,3+3,4 5

NS

10,5+5,0 12

3+2,7 4

P<0,001

Fenntartó methimazol dózis (mg) Átlag+Sd Medián A kezelés megkezdésétől az euthyreosisig eltelt idő (hónap) Átlag+Sd Medián

- 92 -

36. Táblázat: Az alacsony (100-300 MBq) és magas (325-1000 MBq) dózisú radiojód kezelés eredményei, további methimazol vagy radiojód kezelés szükségessége.

Persistáló

100-300 MBq

325-1000 MBq

χ2 teszt

N=14 (100%)

N=24 (100%)

Szignifikancia

4 (16,7%)

χ2(1)=4,78; P=0,028

látens 3 (21,4%)

1 (4,2%)

NS

2 (14,3%)

2 (8,3%)

NS

-

2 (8,3%)

NS

2 (14,3%)

15 (62,5%)

χ2(1)=8,31; P=0,0039

5 (20,8%)

χ2(1)=7,18; P=0,0074

5 (20,8%)

NS

klinikai 7 (50%)

hyperthyreosis Persistáló hyperthyreosis Klinikai hypothyreosis Látens hypothyreosis Euthyreosis

További methimazol 9 (64,3%) kezelés szükségessége Ismételt 131I kezelés 5 (35,7%)

- 93 -

37. Táblázat: A

131

I kezelés eredménye uninoduláris versus multinoduláris golyva

esetében.

131

Alkalmazott

Uninoduláris

Multinoduláris

χ2 teszt

golyva

golyva

Szignifikancia

N=11 (100%)

N=27 (100%)

I 300-430 (M=400)

100-1000 (M=350)

-

9 (33,33%)

NS

4 (14,8%)

NS

1 (9%)

3 (11,1%)

NS

2 (18,1%)

0

NS

4 (36,3%)

13 (48,1%)

NS

További methimazol 3 (27,2%)

11 (40,7%)

NS

8 (29,6%)

NS

kezelés dózisa Persistáló

klinikai 2 (18,1%)

hyperthyreosis Persistáló

látens 0

hyperthyreosis Klinikai hypothyreosis Látens hypothyreosis Euthyreosis kezelés szükségessége Ismételt 131I kezelés 2 (18,1%)

- 94 -

6. Megbeszélés 6.1. Időskorúak pajzsmirigy functió vizsgálata 6.1.1. Jódürítés vizsgálatok Nem meglepő, hogy olyan területeken, ahol az ivóvizek jódtartalma magas, magas a jódürítés is. Ishizuki és mtsai (99) szerint a jódürítés 6o éves korig nő, majd csökken. Mi is észleltük, hogy jódgazdag területeken (de csak ott) az idősek jódürítése magasabb, mint a fiataloké. Ezt mi azzal magyarázzuk, hogy a fiatalabb felnőtt korosztály viszonylag több ásványvizet és üdítőt iszik, ezeket viszont inkább jódszegény területeken állítják elő. Az idős szociális otthon lakók ezzel szemben anyagi helyzetük miatt is inkább csapvizet isznak. Az idős korosztályon belül vizsgálva a jódürítést azt találtuk, hogy az életkor nem befolyásolja a jódürítést sem jódgazdag, sem jódszegény területen. Ezt azzal magyarázzuk, hogy a szociális otthonokban viszonylag homogén a folyadék- és táplálékfelvétel. Jódszegény területeken mindezeket a különbségeket nem észleltük, bizonyára azért, mert a lényegesen alacsonyabb jódbevitel miatt a különbségek is kisebbek, így statisztikailag a szignifikancia nem igazolható. Új megállapítás, hogy jódszegény területen a jódürítés szignifikánsan nő a BMI-el, míg jódgazdag területen ez a kapcsolat nem mutatható ki. Ezt azzal magyarázzuk, hogy jódgazdag területen a jódfelvétel főként az ivóvízből származik, annak mennyisége pedig jobban független a testsúlytól. Ezzel szemben jódszegény területen főként a táplálékból van lényeges jódfelvétel (100,101) és mivel a kövérebb egyének többet esznek, jódürítésük is magasabb lesz. 6.1.2. Pajzsmirigy dysfunctiók, pajzsmirigy ellenes antitestek előfordulása kor, nem, klinikai státus függvényében. Munkacsoportunk egy korábbi vizsgálatában –az irodalomban először- már részletes összehasonlító adatokat közölt ugyanazon földrajzi területen (Kárpát medence) élő, de különbözó jódellátottságú idősek pajzsmirigy dysfunctió és pajzsmirigy ellenes antitest pozitivitás előfordulását illetően. Az irodalomban egyedülálló módon az összes laboratóriumi és ultrahangos vizsgálatot egy munkacsoport végezte (36).

- 95 -

A jelenleg tárgyalt vizsgálati sorozat az előzőhöz mindenben igen hasonló. A különbség a korábbinál lényegesen nagyobb esetszám, valamint az, hogy nem időskorú egészséges felnőtteket is vizsgáltunk. Így -az irodalomban először- lehetővé vált idősek és nem idősek összehasonlítása, valamint nők és férfiak összehasonlítása is. Az irodalomban először vizsgáltuk viszonylag jó állapotú időseken a Katz Activities of Daily Living index használatával megállapítható általános klinikai állapot és a dysfunctiók, subnormális TSH, illetve antitest pozitivitás kapcsolatát. A jódszegény és jódgazdag területen élő idősek összehasonlítása az előző vizsgálatunkban közölt eredményeket megerősítik, de új megállapításokat is tettünk: ● jódgazdag területen magasabb és jelentős a kiszűrt klinikai (5,39%) és látens (9,54%) hypothyreosisok aránya (11,16,17,21,36,41-43), utóbbiak nagyobb része antitest negatív. Utóbbit Inada korábbi adatai alapján azzal magyarázzuk, hogy időskorban csökken a jód organifikáció, ezért magas jódbevitel esetén tartóssá válik a WolffChaikoff hatás, nincs „escape”. Ismét megerősítettük, hogy indokolt jódgazdag területen az idősek hypothyreosis szűrése. ● Az előző vizsgálathoz hasonlóan, nem volt nagyarányú a jódszegény területen kiszűrt klinikai és látens hyperthyreosisok aránya (36,43), de magasabb volt mint jódgazdag területen (3,68% versus 1,66%, nem szignifikáns). Ezt a jódszegény állapot okozta autonómia jól magyarázza. ● Új megállapításunk, hogy jódszegény területen szignifikánsan magasabb a subnormális TSH értékek előfordulása. Ezt is az autonómia fokozott előfordulásával magyarázzuk. A subnormális TSH oka lehetne „nonthyroidal illness” is, ez azonban valószínűtlen, hiszen a Katz Activities of Daily Living szemikvantitatív index használatával megállapíthatóan az általános klinikai állapot sem a jódgazdag, sem a jódszegény területen nem befolyásolta a pajzsmirigy dysfunctiók, subnormális TSH, illetve az antitest pozivitiás előfordulását. Számos szerző (103-107) hospitalizált krónikus geriátriai betegeken korral fokozódó anti-Tg és anti-TPO pozitiviást írt le. Krónikus geriátriai betegeken a klinikai status előző vizsgálat szerint sem korrelált az antitest pozitivitással (107). ●A korábbihoz hasonlóan (36) a jelen vizsgálatban sem volt eltérő az antitest pozivititás (anti TPO vagy anti Tg), de az anti-TPO pozitivitás magasabb volt jódgazdag területen. Mindazonáltal fenntartható az a korábbi megállapításunk, hogy az időskori antitest

- 96 -

pozitivitás jórészt független a jódellátottságtól. Más szerzők szerint az antitest pozitivitás magasabb jódgazdag területen (16). Nem tartjuk korrekt adatnak Laurberg és mtsai (43) vizsgálati eredményét, miszerint jódszegény területen magasabb lenne az antitest pozitivitás időskorban. Ebben a vizsgálatban 65 éveseket vizsgáltak (mi jóval magasabb életkorúakat vizsgáltunk, a csoportok nem tekinthetőek etnográfiailag homogénnek: Izland és Dánia). A 60 év feletti szociális otthon lakók és 60 évnél fiatalabb egészséges felnőttek összehasonlítása során nem észleltünk szignifikáns eltéréseket a jódgazdag és jódszegény területen élő fiatalabb korcsoportok, valamint a jódszegény területen élő idősebb és fiatalabb korcsoportok között. Itt azonban az összehasonlítást befolyásolja a jódszegény területen élő fiatalabb korcsoport többihez képest lényegesen kisebb esetszáma (N=47), ezért ezekből az adatokból nem vonunk le következtetéseket. Űj megállapításokat így csak jódgazdag területen élő idősebb és fiatalabb korosztály összehasonlításával tehettünk: ●időseknél szignifkánsan gyakoribb volt az összes dysfunctió, az összes látens dysfunctió és az összes (klinikai és látens) hypothyreosis előfordulása, míg az antitest pozitivitás aránya nem volt eltérő. Ez arra utal, hogy a jódgazdag területen a magas antitest pozitivitás már korábbi életszakaszban kialakul (a 16-55 éves vizsgált személyek medián életkora 34 év volt), de a klinikai és látens hypothyreosisok aránya az idősebb korosztályban válik magasabbá. Az összpopulációt tekintve korábbi adatok szerint időskorban gyakoribb az antitest-pozitivitás, mint fiataloknál (104,105,108-112). A jódszegény és jódgazdag területen élő idős nők és férfiak összehasonlításával a következő megállapításokat tettük: ●Jódgazdag és jódszegény területen élő idős férfiak összehasonlítása során nem találtunk szignifikáns eltéréseket, ami-érdekes módon- arra utal, hogy férfiaknál a jódellátottság kevésbé befolyásolja a pajzsmirigy dysfunctiók előfordulását, mint nőknél. Ilyen –csak férfiakra vonatkozó- összehasonlítást eddig nem közöltek. -A nők jódellátsottság szerinti összehasonlítása pontosan tükrözte azokat az eltéréseket, amelyeket az időskorúak összehasonlítása során általában észleltünk, nyilván azért mert az idős nők aránya lényegesen nagyobb. Korábbi vizsgálatokban gyakoribb volt jódszegény területen élő idős nőknél a hyperthyreosis (43,90). Jódgazdag területen élő nőknél a hypothyreosisok száma és az anti-TPO pozitivitás gyakoribb jódszegény

- 97 -

területekhez képest. Robuschi 87 és mtsai (16) amerikai jódgazdag területen több hypothyreosist és antitest pozitív esetet találtak, mint a pármai jódszegény területen. A látens hypothyreosis előfordulási aránya magas idős nőknél (9,11,104), ezért több szerző az 55 év feletti nők rendszeres TSH szűrését javasolják (113-115). Nem új, hanem korábbi vizsgálatok eredményeinek megerősítése az a megfigyelésünk, hogy jódgazdag területen a nőknél gyakoribb az antitest pozitivitás, mint férfiaknál (43,93). Jódgazdag területen nőknél az emelkedett TSH értékek aránya mintegy kétszerese a férfiakénál (17,22% versus 8,2%), bár az eltérés nem volt szignifikáns. Így a mi adataink alapján is javasolható jódgazdag területen az idősek és ezen belül elsősorban a nők hypothyreosis szűrése. 60 év feletti nőknél az antitest pozitivitás gyakorisága nő (116-119); látens hypothyreosis kétszer gyakoribb, mint férfiaknál (9,11). ● Jódszegény területen nőknél gyakoribb a subnormális TSH (14,8% versus 4,8%, P=0,04) mint férfiaknál. A különbséget a nőknél gyakoribb strúma és ezzel járó pajzsmirigy autonómia alapján jól lehet magyarázni. Eddig mások nem közöltek ilyen megfigyelést. 6.1.3. A pajzsmirigyvolumen, a strúma és a pajzsmirigy göbök előfordulása és összefüggései a jódellátottsággal, korral és nemmel. -Mint korábban, (36), munkacsoportunk jelen vizsgálatában is megállapítottuk, hogy jódszegény területen időseknél szignifikánsan gyakoribb a diffúz és göbös golyva, valamint a pajzsmirigy göbök aránya. A fiatalabb korcsoportok összehasonlítása hasonló eltéréseket mutatott. Jól megmutatható volt, hogy jódszegény területen a fiatalabb korosztályban nagyobb a diffúz strúmák aránya, mint jódgazdag régióban, a korral azonban nő a göbös golyvák előfordulása, valamint a normálisnál nem nagyobb pajzsmirigy göbösödése. Jól megmutatható volt az is, hogy a jódgazdag területre is jellemző a pajzsmirigy göbösödése a kor előrehaladtával. Mindezek az adatok a korábbi megfigyelések

megerősítését

jelentik

(29-31,33-38,40,43,94,120-122),

azzal

a

különbséggel, hogy a mi vizsgálatunk egy olyan populációban történt, amelynek két vizsgált csoportja csak a jódellátottságát tekintve volt eltérő. -Jódellátottságtól függetlenül nőknél szignifikánsan több a körülírt pajzsmirigy eltérés, mint férfiaknál, de a strúmák előfordulását tekintve nem volt szignifikáns különbség a

- 98 -

két nem között. Denham és mtsai (123) idős nőknél (90%) fokozottabb pajzsmirigy göbösödést találtak, mint férfiaknál (60%). ●Eredeti megfigyelés, hogy időskorban nem találtunk kapcsolatot a klinikai állapot és a strúma prevalencia között. -Kimutattuk, hogy a korral szignifikánsan nő a pajzsmirigy volumen jódgazdag területen (94). Más szerzők mérsékelten jódhiányos területen korral növekvő pajzsmirigy volument találtak (30,124). Jódszegény területen ez a feltevés vizsgálatunkban nem igazolódott. Ezt azzal magyarázzuk, hogy a strúma prevalencia már a 19-55 éves (medián 36) kontrol csoportokban is jelentősen magas volt. 6.1.4. A BMI és a pajzsmirigy volumen összefüggése időseknél, fiataloknál, idős nőknél és férfiaknál, euthyreotikus csoportban eltérő jódellátottság esetén. Regressziós analízis vizsgálataink az irodalomban korábban közölteket megerősítették, de új megállapításokat is tettünk. Előzetes vizsgálatban kimutatták, hogy jódgazdag területen élőknél a pajzsmirigy volumen és a súly, a volumen és a BMI között pozitív korreláció létezik és hogy a száraz testtömeg a pajzsmirigy nagyság fő meghatározója (86). Ugyanerre a következtetésre jutottak más szerzők is (125,126). Wesche és mtsai (127) kórosan elhízott és normál testsúlyú felnőtteket vizsgáltak és arra következtettek, hogy a pajzsmirigy volumen és a súly normál súlyúaknál korrelál, míg kövéreknél a száraz testtömeg befolyásolja a pajzsmirigy nagyságot. Mérsékelten jódszegény területen élő 35 év feletti populációnál Barrere és mtsai (122) a volumen és BMI között pozitív korrelációt mutattak ki. ● Új megállaptásunk, hogy a volumen és BMI közötti korreláció kimutatható jódgazdag területen élőknél: idős és fiatal felnőtt korcsoportban, euthyreotikus csoportban és idős nőknél. Idős férfiaknál a kapcsolat nem volt szignifikáns. Jódszegény területen élő időseknél, fiataloknál, nőknél és férfiaknál a volumen-BMI kapcsolat nem szignifikáns. Ennek az lehet az oka, hogy jódszegény területen a pajzsmirigy volumenét a jódhiány határozza meg idős és fiatalabb korban egyaránt.

- 99 -

6.2. Szűrőpapíros és szenzitív TSH meghatározás összehasonlítása az időskori hypothyreosis szűrésében. Az előzetes vizsgálatokban (10,11,16,21,41-47) arra a következtetésre jutottak, hogy jódgazdag területen az időskori klinikai és látens hypothyreosis gyakori, ezért szűrése indokolt. Mi azt kívántuk tisztázni, hogy alkalmazható-e a congenitalis hypothyreosis diagnosztikájában használt szűrőpapíros módszer az időskori hypothyreosis szűrésére. Két korábbi vizsgálat (82,83) nem tisztázta ezt a kérdést. Bouchard és mtsai (82) jódgazdag területet vizsgáltak, de sürgősséggel kórházba utalt idős betegeket, akiken az acut nonthyroidal illness befolyásolhatta az eredményeket. Megállapítása szerint a szűrőpapíros módszer nem volt olcsóbb, mert a pozitív eseteket szérum TSH vizsgálattal kellett ellenőrizni. Mardarowitz és mtsai (83) jódszegény területen végeztek vizsgálatokat, ahol a hypothyreosis szűrés az alacsony előfordulási arány miatt nem indokolt. Vizsgálatainkkal a kérdés tisztázható volt, így megállapításaink újak. ●A jelentősen emelkedett (10,0 mU/l feletti) szérum TSH értékeket a szűrőpapíros módszer jó szenzitivitással és specificitással mutatja ki, azaz alkalmas az időskori klinikai hypothyreosis szűrésére. ●Az időskori hypothyreosis szűrésének azonban csak akkor van értelme, ha a rendkívül gyakori látens hypothyreosisokat is kimutatjuk (1,52,57,60-62). Számos szerző szerint (75-80) a látens hypothyreosis kezelését korán kell elkezdeni, így elkerülhetőek a neuropszihológiai szövődmények és a klinikai hypothyreosis kialakulása. A látens hypothyreosisok kimutatásában azonban a szűrőpapíros módszer csak akkor megfelelően szenzitív, ha a normális-emelkedett értéktartomány határát >2,5 mU/l-nél húzzuk meg. Ez azonban olyan mértékben csökkenti a specificitást, hogy a szűrőpapíros módszerrel a TSH értékek több, mint egyharmada emelkedettnek adódik. Ezeknek az értékeknek a szükséges ellenőrzése egyrészt megnöveli a szűrőpapíros TSH szűrővizsgálat költségét, így az nem olcsóbb, mint a szenzitív TSH módszerrel végzett hypothyreosis szűrés, másrészt bonyolulttá teszi a szűrővizsgálat kivitelezését is. Mindezek alapján megállapítottuk, hogy a szűrőpapíros módszer csak akkor lenne alkalmas hypothyreosis szűrésére, ha a cél csak a klinikai hypothyreosisok kimutása lenne.

- 100 -

6.3. Tartós thyreostatikus versus radiojód kezelés időskori nem autoimmun hyperthyreosisban. Az irodalom általában egységes abban, hogy a pajzsmirigy autonómia kezelésében – időskorban is- a radiojód terápia az első választandó (53,94,95). Ugyanakkor időskorban a tartós kisdózisú thyreostatikus kezelést is elfogadható, alternatív megoldásnak tartják (96). Nem találtunk olyan közlést, amely vizsgálta volna ennek a kezelési módnak a kockázatait, biztonságos voltát. Ezért vizsgálatunknak ez a része eredeti megállapításokat tartalmaz. ●Megállapítottuk,

hogy

a

nem-immun

hyperthyreosis

kezelésére

időskorban

alkalmazott tartós thyreostatikus kezelés nem biztonságos, mert gyakoriak a klinikai (17,8%) és látens (46,4%) hyperthyreosis relapsusok, amelyek az idős betegek számára veszélyt jelenthetnek. ●A relapsusok fő okai az időskorban csökkent compliance, a helytelen dózisválasztás. Nem elegendő a betegek szokásos félévente történő ellenőrzése, hanem javasolt a negyedévenkénti ellenőrzés. Az időskori hyperthyreosis radiojód kezelésével szerzett tapasztalataink megerősítik az irodalmi adatokat, miszerint időskorban is a radiojód kezelés az első választandó és a kezelés célja nem az euthyreosis, hanem a hyperthyreosis biztonságos megszüntetése (94,128-130). Így vizsgálati eredményeink az irodalmi adatokat megerősítik, de nem tekinthetőek eredeti megállapításoknak: -Megállapítottuk,

hogy

az

időskori nem immun hyperthyreosis kezelésében

biztonságosabb a nagyobb dózisú radiojód alkalmazása, azonban a iatrogén hypothyreosis előfordulása gyakoribb. Véleményünk szerint a persistaló hyperthyreosis nagyobb kockázati tényező időseknél, mint a

131

I kezelés okozta hypothyreosis, még

akkor is, ha szívbeteg időseknél a teljes hormon substitutio nem érhető el.

- 101 -

Új megállapítások: 1. Az irodalomban először végeztünk olyan összehasonlító epidemiológiai vizsgálatot, ahol egy etnikumba tartozó, azonos földrajzi régióban élő és csak jódellátottságukban különböző idősek és fiatalabb felnőttek szűrésével vizsgáltuk a pajzsmirigy dysfunctiók, a strúma prevalencia, a kor, a nem és a testtömeg index kapcsolatát a jódellátottsággal. Az idősek vizsgálata során az általános klinikai statust (Katz Activity of Daily Living Index) is figyelembe vettük. 2. Jódszegény területen a jódürítés szignifikánsan nő a BMI-el, míg jódgazdag területen ez a kapcsolat nem mutatható ki. Valószínűleg azért, mert jódgazdag területen az ivóvíz felvétel, jódszegény területen pedig a táplálék mennyisége határozza meg a jódellátottságot. 3. Jódszegény területen az idősek között gyakoribb a subnormális TSH, mint jódgazdag területen, nőknél gyakoribb, mint férfiaknál. Az eltérést a jódszegény területeken gyakoribb autonómia és a nőknél általában gyakoribb pajzsmirigy dysfunctió magyarázza. 4. Jódgazdag területen már a 16-55 éves (medián 34) korban is magas a pajzsmirigy ellenes autoantitest pozitivitás, de csak a 60 év feletti korban nő meg szignifikánsan a klinikai és látens hypothyreosisok aránya. 5. Jódgazdag és jódszegény területen élő idős férfiaknál hasonló a pajzsmirigy dysfunctiók prevalenciája, ezek szerint férfiaknál a jódellátottság kevésbé befolyásolja a pajzsmirigy dysfunctiók előfordulását. 6. Időskorban nincs szignifikáns kapcsolat az általános klinikai status és a pajzsmirigy dysfunctiók aránya között. 7. Jódgazdag területen az időskori pajzsmirigy volumen és a testtömeg index közötti – valószínűleg fiziológiás – kapcsolat kimutatható, jódszegény területen azonban nem, miután jódszegény területen a pajzsmirigy volument elsősorban a jódellátottság határozza meg. 8. A szűrőpapíros TSH meghatározási módszer csak a jelentősen emelkedett TSH értékek kimutatására alkalmas szűrővizsgálat során. Alacsony szenzitivitása és specificitása miatt azonban az időskorban oly gyakori látens hypothyreosis szűrésére nem alkalmas és nem gazdaságos.

- 102 -

9. Az időskori nem-autoimmun hyperthyreosis tartós thyreostatikus kezelése nem biztonságos: gyakori a klinikai és látens hyperthyreosis relapsusok aránya, amelyek az idős beteg számára fokozott rizikót jelentenek. A relapsusok okai: csökkent compliance, helytelen dózisválasztás, nem eléggé gyakori ellenőrzés.

- 103 -

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Köszönetemet szeretném kifejezni mindazoknak, akik segítették munkámat. Köszönet mindenekelőtt témavezetőmnek, Szabolcs István professzor úrnak, aki megszerettette

velem a klinikai kutató munkát és akinek folyamatos támogatása,

értékes szakmai útmutatása nélkülözhetetlen segítséget jelentett számomra. Hálás vagyok Dr. Szilágyi Géza és Dr. Földes János professzor uraknak a folyamatos támogatásért. Köszönet Dr. Péter Ferenc professzor úrnak, valamint Dr. Földes Iván és Dr. Vadász János uraknak akikkel számos témakör vizsgálatában működtem együtt. Köszönet

Dr.

Rimanóczi

Évának,

izotóp

laborunk

vezetőjének

segítő

együttműködéséért. Köszönet részlegünk titkárnőjének, Mohácsi Tímeának adminisztratív ügyekben nyújtott segítségéért. Köszönet illeti Dr. Klafszky Edinát támogatásáért és megértéséért. Kiemelten köszönöm családom, elsősorban férjem, kisfiam, szüleim és férjem szülei türelmét és megértését, akik nélkül ez a dolgozat nem jöhetett volna létre.

- 104 -

IRODALOM 1. Schlienger Jl, Goichot B, Grunenberger F, Sapin R. Thyroid function and dysfunction in the elderly. Rev Med Interne, 1996; 17: 653-60. 2. Ayala C, Cozar M, Rodriguez J, Silva H, Pereira J, Garcia-Luna P. Subclinical thyroid disease in institutionalised healthy geriatric population. Med Clin (Barc), 2001; 117: 534-5. 3. Chiovato L, Mariotti S, Pinchera A. Thyroid diseases in the elderly. Clin Endocrinol Metab (Bail), 1997; 11: 251-70. 4. Muller GM, Levitt NS, Louw SJ. Thyroid dysfunction inthe elderly. S Afr Med J, 1997; 87: 1119-23. 5. Bahemuka M, Hodkinson HM. Screening for hypothyroidism in elderly inpatients. Br Med J, 1975; 2: 601-3. 6. Hodkinson HM, Denham MJ. Thyroid function tests in the elderly in the community. Age Aging, 1977; 6: 67-70. 7. Palmer KT. A prospective study into thyroid disease in a geriatric unit. N Z Med J, 1977; 86: 323-24. 8. Atkinson RL, Dahms WT, Fisher DA, Nichols AL. Occult thyroid disease in an elderly hospitalised population. J Gerontol, 1978; 33: 372-76. 9. Tunbridge WMG, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, Grimely Evans J, Young E, Bird T, Smith PA. The spectrum of thyroid disease in a community: The Whickham survey. Clin Endocrinol, 1977; 7: 481-93. 10. Sawin CT, Chopra D, Azizi F, Mannix J, Bacharach P. The aging thyroid. Increased prevalence of elevated serum thyrotropin levels in the elderly. JAMA, 1979; 242: 247-50. 11. Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham study. Arch Intern Med, 1985; 145: 1386-88. 12. Nyström E, Bengtsson C, Lindquist O, Noppa H, Lindstedt G, Lundberg PA. Thyroid disease and high concentration of serum thyrotropin in a population sample of women. Acta Med Scand, 1981; 210: 39-46.

- 105 -

13. Falkenberg M, Kagedal B, Norr A. Screening of an elderly female population for hypo- and hyperthyroidism by use of a thyroid hormone panel. Acta Med Scand, 1983; 21: 361-65. 14. Schemmel K, Müller G, Franke H. Die Hypothyreose im höheren Lebensalter. Dtsch Med Wochenschr, 1983; 108: 1833-36. 15. Livingston EH, Hershman JM, Sawin CT, Yoshikawa TT. Prevalence of thyroid disease and abnormal thyroid tests in older hospitalized and ambulatory persons. J Am Geritrics Soc, 1987; 35: 109-114. 16. Robuschi G, Safran M, Braverman LE, Gnudi A, Roti E. Hypothyroidism in the elderly. Endocr Rev, 1987; 8: 142-153. 17. Brochmann H, Bjoro T, Gaarder PI, Hanson F, Frey HM. Prevalence of thyroid dysfunction in elderly subjects. A randomized study in a Norvegian rural community (Naeroy). Acta Endocrinol, 1988; 117: 7-12. 18. Tal A. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med, 1990; 113: 1487. 19. Bhakri HL, Fisher R, Khadri A, MacMahon DG. Longitudinal study of thyroid function in acutely ill elderly patients using sensitive TSH assay-defer testing until recovery. Gerontology, 1990; 36: 140-4. 20. Simons RS, Simon JM, Demers LM, Santen RJ. Thyroid dysfunction in elderly hospitalised patients. Arch Intern Med, 1990; 150: 1249-53. 21. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones JC, Sheppard MC. Prevalence and folloow-up of abnormal thyrotropin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol, 1991; 34: 77-83. 22. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones JC, Sheppard MC. Assesment of a screening process to detect patients aged 60 years and over at high risk of hypothyroidim. Br J Gen Pract, 1991; 41: 414-6. 23. Sundbeck G, Eden S, Jagenburg R, Linstedt G. Thyroid dysfunction in 85-year old men and women. Influence of non-thyroidal illness and drug treatment. Acta Endocrinol (Copenh), 1991; 125: 475-86. 24. Sundbeck G, Lundberg PA, Linstedt G, Jagenburg R, Eden S. Incidence and prevalence of thyroid disease in elderly women: results from the longitudinal population study of elderly people in Gothenburg, Sweden. Age Aging, 1991, 20: 291-8.

- 106 -

25. Jouanny P, Jeandel c, Feldmann L, Laurain MC, Penin F, Bertrand A, Cuny G. Modalites du depistage des dyshorminemies thyroidiennes chez le sujet age hospitalise. Rev Med Interne, 1993; 14: 967. 26. Konno N, Yuri K, Taguchi H, Miura K, Taguchi S, Hagiwara K, Murakami S. Screening for thyroid diseases in an iodine sufficient area with sensitive thyrotropin assays and serum thyroid antibody and urinary iodine determination. Clin Endocrinol, 1993; 38: 273-81. 27. Martinez-Weber C, Wallack PF, Lefkowitz P, Davies TF. Prevalence of thyroid autoantibodies in ambulatory elderly women. Mt Sinai J Med, 1993; 60: 156-60. 28. Nygaard B, Gideon P, Dige-Petersen H, Jespersen N, Solling K, Veje A. Thyroid volume and morphology and urinary iodine excretion in a Danish municipiality. Acta Endocrinol, 1993; 129: 505-10. 29. Herrmann J: Prevalence of hypothyroidism in the elderly in Germany: a pilot study. J Endocrinol Invest, 1981; 4: 327-30. 30. Hegedüs L, Perrild H, Poulsen LR, Andersen JR, Holm B, Schnohn P, Jensen G, Hansen JM: The determination of thyroid volume by ultrasound and its relationship to body weight, age and sex in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab, 1983; 56: 260-3. 31. Olbricht T, Schmitka T, Mellinghoff U, Benker G, Reinwein D: Sonograpische Bestimmung von Schilddrüsenvolumina bei Schilddrüsengesunden. Dtsch Med Wochenschr, 1983; 108: 1355-8. 32. Bähre M, Hilgers R, Lindemann C, Emrich D: Thyroid autonomy: Sensitive detection in vivo and estimation of its functional relevance using quantified highresolution scintigraphy. Acta Endocrinol, 1988; 117: 145-53. 33. Oberhofer R, Ober A, Oberkofler F, Amor H: Schilddrüsenvolumen gesunder Erwachsener in einem Strumaendemiegebiet. Acta Med Austriaca, 1989; 16: 38-41. 34. Szabolcs I, Ploenes Chr, Bernard W, Herrmann J: Screening of geriatric patients for thyroid dysfunction with thyrotropin-releasing-hormone test, sensitive thyrotropin and free thyroxine estimation. Horm Metab Res, 1990; 22: 298-302. 35. Szabolcs I, Kovács Zs, Gönczi J, Kákosy T, Góth M, Dohán O, Kovács L, Szilágyi G. Prevalence of thyroid dysfunction in different geriatric subpopulations from a

- 107 -

moderately iodine deficient Hungarian region. Comparative clinical and hormonal screening. Eur J Endocrinol, 1995; 133: 294-9. 36. Szabolcs I, Podoba J, Feldkamp J, Dohán O, Farkas I, Sajgó M, Takáts IK, Góth M, Kovács L, Kressinszky K, Hnilica P, Szilágyi G: Comparative screening for thyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency, long-term iodine prophylaxis and abundant iodine intake. Clin Endocrinol, 1997; 47: 87-92. 37. Hintze G, Burghardt U, Baumert J, Winderler J, Köbberling J: Prevalence of thyroid dysfunction in elderly subjects from the general population in an iodine deficiency area. Aging, 1991; 3: 325-31. 38. Gönczi J, Szabolcs I, Kovács Zs, Kákosy T, Góth M, Szilágyi G. Ultrasonography of the thyroid gland in hospitalised chronic geriatric patients: thyroid volume, its relationship to age and disease, and the prevalence of diffuse and nodular goitre. J Clin Ultrasound, 1994; 22: 257-61. 39. Laurberg P, Pedersen B, Pedersen KM, Vestergaard H. Low incidence rate of overt hypothyroidism compared with hyperthyroidism in an area with moderately low iodine intake. Thyroid, 1999; 9(1): 33-8. 40. Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Martino E, Vitti P, Maccherinin D, Leoli F, Rago T, Grasso L, Valeriano R, Balestrieri A, Pinchera A. The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community: the Pescopagno survey. J Clin Endocrinol Metab, 1999; 84: 561-6. 41. Rosenthal MJ, Hunt WC, Garry PJ, Goodwin JS. Thyroid failure in the elderly. Microsomal antibodies as discriminant for therapy. JAMA, 1987; 258: 209-13. 42. Okamura K, Ueda K, Sone H, Ikenoue H, Hasuo Y, Sato K, Yoshinari M, Fujishima M. A sensitive thyroid stimulating hormone assay for screening of thyroid functional disorder in elderly japanese. J Am Geriatr Soc, 1989; 37: 317-22. 43. Laurberg P, Pedersen KM, Hreidarsson A, Sigfusson N, Iversen E, Knudsen PR. Iodine intake and the pattern of thyroid disorders: a comparative Epidemiological Study of thyroid abnormalities in the elderly in Iceland and in Jutland, Denmark. J Clin Endocrinol Metab, 1998; 83: 765-9. 44. Livingston EH, Hershman JM, Sawin CT, Yoshikawa TT. Prevalence of thyroid disease and abnormal thyroid tests in older hospitalized and ambulatory persons. J Am Geritrics Soc, 1987; 35: 109-14.

- 108 -

45. Drinka PJ, Nolten WE. Prevalence of previously undiagnosed hypothyroidism in residents of a midwestern nursing home. South Med J, 1990; 83: 1259-65. 46. Ladenson PW, Wilson MC, Gardin J, Krommal R, Kuller L, Tracy R, Burde G, Fried LP. Relationship of subclinical hypothyroidism to cardiovascular risk factors and disease in an elderly population. American Thyroid Association, 1994; abstract #202 (S-18). 47. Canaris GJ, Manowitz N, Ridgway EC. Prevalence of abnormal TSH, lipid abnormalities and symptoms of thyroid disease in a large observational cohort. American Thyroid Association, 1997; abstract #244 (S-123). 48. Laurberg P, Hreiddarson AB, Pedersen KB, Sigfusson N, Iversen E. High frequency of goitre and subclinical hyperthyroidism in a low iodine intake area versus high frequency of subclinical hypothyroidism in a high iodine intake area. A comparative epidemiological study in elderly subjects. Thyroid 5, 1995; Suppl. 1., Abstract 273. 49. Shetty KR, Duthie EH Jr. Thyroid disease and associated illness in the elderly. Clin Geriatr Med, 1995; 11: 311-25. 50. Doucet J, Trivalle Ch, Chassagne PH, Perol MB, Vuillermet P, Manchon ND, Menard JF, Bercoff E. Does age play a role in the clinical presentation of hypothyroidism? J Am Geriatrics Soc, 1994; 42: 984-6. 51. Olsen CG. Myxedema coma in the elderly. J Am Board Fam Pract, 1995; 8: 376-83. 52. Samuels MH. Subclinical thyroid disease in the elderly. Thyroid, 1998; 8: 803-13. 53. Mokshagundam S, Barzel US. Thyroid disease in the elderly. J Am Geriatr Soc, 1993; 41: 1361-9. 54. Bemben DA, Winn P, Hamm RM, Morgan L, Davis A, Barton E. Thyroid disease in the elderly. Part 1. Prevalence of undiagnosed hypothyroidism. J Fam Pract, 1994; 38: 577-82. 55. Barzel US. Hypothyroidism. Diagnosis and management. Clin Geriatr Med, 1995; 11: 239-49. 56. Danese MD, Powe NR, Sawin CT, Ladenson PW. Screening for mild thyroid failure at the periodic health examination. A decision and cost-effectiveness analysis. JAMA, 1996; 276: 285-92.

- 109 -

57. Sawin CT, Herman T, Molitch ME, London MH, Kramer SM. Aging and the thyroid. Decreased requirement for thyroid hormone in older hypothyroid patients. Ann J Med, 1983; 75: 206-9. 58. Falkenberg M, Kagedal B, Norr A. Screening of an elderly female population for hypo- and hyperthyroidism by use of a thyroid hormone panel. Acta Med Scand, 1983; 21: 361-5. 59. Helfand M, Crapo LM. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med, 1990; 112: 840-9. 60. Rae P, Farrar J, Beckett G, Toft A. Assesment of thyroid status in elderly people. Br Med J, 1993; 307: 177-80. 61. Schurmeyer TH, Balks HJ, Ocran K. Adrenal cortex insufficiency and hypothyroidism in advanced age. Fortschr Med, 1995; 113: 401-3. 62. Rosenbaum RL, Barzel US. Levothyroxine replacement dose for primary hypothyroidism decreases with age. Ann Intern Med, 1982; 96: 53-55. 63. Parle JV, Maisonneuve P, Sheppard MC, Boyle P, Franklyn JA. Prediction of allcause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study. Lancet, 2001; 358: 861-7. 64. Franclyn JA, Daykin J, Betteridge J, Hughes EA, Holder R, Jones SR, Sheppard MC. Thyroxine replacement therapy and circulating lipid concentrations. Clin Endocrinol, 1993; 38: 453-9. 65. Jayme JJ, Ladenson PW. Subclinical thyroid dysfunction in the elderly. Trends Endocr Met, 1994; 5: 80-86. 66. Bogner U, Arntz HR, Peters H, Schleusener H. Subclinical hypothyroidism and hyperlypoproteinemia: indiscriminate l-thyroxine treatment not justified. Acta Endocrinol, 1993; 128: 202-6. 67. Tunbridge WMG, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, Grimley Evans J, Young E, Bird T, Smith PA. Lipid profiles and cardiovascular disease in the Whickham areas with particular reference to thyroid failure. Clin Endocrinol, 1977; 7: 495-508. 68. Althaus BU, Staub JJ, Ryff-de Leche A, Oberhansli A, Stahelin HB. LDL/HDL changes in subclinical hypothyroidism: Possible risk factors for coronary heart disease. Clin Endocrinol, 1988; 28: 157-63.

- 110 -

69. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SR, Sheppard MC. Circulating lipids and minor abnormalities of thyroid function. Clin Endocrinol, 1992; 37: 411-4. 70. Yildirimkaya m, Ozata M, Yilmaz K, Kilinc C, Gundogan MA, Kutluay T. Lipoprotein (a) concentration in subclinical hypothyroidism before and after levothyroxine therapy. Endocr J, 1996; 43: 731-6. 71. Elder J, McLelland A, O’Reilly D, Packard CJ, Series JJ, Shepherd J. The relationship between serum cholesterol and serum thyrotropin, thyroxine and triiodothyronine concentrations in suspected hypothyroidism. Ann Clin Biochem, 1990; 27: 110-3. 72. Kung AWC, Pang RW, Janus ED. Elevated serum lipoprotein (a) in subclinical hypothyroidism. Clin Endocrinol, 1995; 43: 445-9. 73. Cooper DS, Halpern R, Wood LC, Levin AA, Ridgway EC. L-thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism. A double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 1984; 101: 18-24. 74. Mohr-Kahaly S, Kahaly G, Meyer J. Cardiovascular effects of thyroid hormones. Z Kardiologie, 1996; 85: 219-31. 75. Nyström E, Caidahl K, Fager G, Wikkelsö C, Lundberg PA, Lindstedt G. A doubleblind cross-over 12-month study of L-thyroxine treatment of women with “subclinical” hypothyroidism. Clin Endocrinol, 1988; 29: 63-76. 76. Monzani F, Del Guerra P, Caraccio N, Pruneti CA, Pucci E, Luisi M, Baschieri M. Subclinical hypothyroidism: Neurobehavioral features and beneficial effect of lthyroxine treatment. Clin Invest, 1993; 71: 367-71. 77. Gnam W, Flint AJ. New onset rapid cycling bipolar disorder in an 87 year old woman. Can J Psychiatry, 1993; 38: 324-6. 78. Mintzer MJ. Hypothyroidism and hyperthyroidism in the elderly. J Flo Med Assoc, 1992; 79: 231-5. 79. Manciet G, Dartigues JF, Decamps A, Barberger-Gateau P, Letenneur L, Latapie MJ, Latapie JL. The PAQUID survey and correlates of subclinical hypothyroidism in elderly community residents in the southwest of France. Age and aging, 1995; 24: 235-41.

- 111 -

80. Danese D, Arduino G, Andreoli M, Pontecorvi. Screening for subclinical hypothyroidism in a flight personnel population. American Thyroid Association, 1997; abstract #121 (S-61). 81. Perk M, O' Neill BJ. The effect of thyroid hormone therapy on angiographic coronary artery disease progression. Can J Cardiol, 1997; 13: 273-6. 82. Bouchard Cl, Allard P, Mercier P, St-Laurent M, Dussault J, Puymirat J. Sensibilite et specificite du dosage de la thyreostimuline (TSH) sur papier filtre pour le diagnostic d’hypothyroidie chez la personne agee. Ann Endocrinol, 1997; 58: 152-7. 83. Mardarowitz G, Lopatynski J, Dziatkowiak H, Tylek-Lemanska D, Ratajzak R. Assessment of diagnostic efficiency of filter paper test for TSH determination in recognizing subclinical hypothyroidism in the elderly in Eastern Poland. Merck European Thyroid Symposium, 1998; abstract #377 (S-8). 84. Struve C, Hinrichs J. Schilddrüssenvolumen und Haufigkeit herdförmiger Veranderungen bei schilddrüsengesunden Mannern und Frauen verschiederen Alterklassen. Dtsch Med Wochenschr, 1989; 114: 283-7. 85. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ. Determinants of thyroid volume as measured by ultrasonography in healthy adults in a non-iodine deficient area. Clin Endocrinol, 1987; 26: 273-80. 86. Inoue S, Hirayu H, Izumi M. In men only, aging influenced thyroid volume, and circulating thyrotropin and triiodothyronine concentrations. American thyroid association, 64th meeting, 1989; Abstract 122; 17. 87. Groves CJ, Howells RD, Williams S, Darke C, Parkes AB. Primary standardisation for the ELISA of serum thyroperoxidase and thyroglobulin antibodies and their prevalence in a normal Welsh population. J Clin Lab Immunol, 1990; 32: 147-51. 88. Salabé-Lotz H, Salabe GB. Population survey of thyroid autoimmunity in Italy. Three year follow up. Thyroidol Clin Exp, 1990; 2: 107-12. 89. Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves’ disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. J Int Med, 1991; 229: 415-20.

- 112 -

90. Salabé GB, Salabé-Lotz H, Menotti A. Thyroid autoimmunity in five samples of general population in Italy. In: Thyroid autoimmunity, New York, Plenum Press, 1987, page: 551. 91. Prentice LM, Philips DI, Sarsero D, Beever K, McLachlan SM, Smith BR. Geographical distribution of subclinical thyroid disease in Britain: a study using highly sensitive direct assays for autoantibodies to thyroglobulin and thyroid peroxidase. Acta Endocrinol (Copenh); 1990; 123: 493-8. 92. Roti E, Gardini E, Minelli R, Bianconi L, Braverman LE. Prevalence of anti-thyroid peroxidase antibodies in serum in the elderly: comparison with other tests for antithyroid antibodies. Clin Chem, 1992; 38: 88-92. 93. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber JL: Interrelationships between age, thyroid volume, thyroid nodularity and thyroid function in patients with sporadic nontoxic goitre. Am J Med, 1990; 89: 602-8. 94. Lazarus JH: Guidelines for the use of radioiodine in the management of hyperthyroidism: a Summary. Prepared by the Radioiodine Audit. Subcommittee of the Royal College of Physicians Committee on Diabetes and Endocrinology, and the Research Unit of the Royal College of Physicians. J R Coll Physicians Lond 29: 464-469, 1995. 95. Huysmans AKC, Buijs Wilhelmina CAM, van de Ven Marjo TP, van den Broek Wim JM, Kloppenborg Peter WC, Hermus Ad RMM, Corstens Frans HM: Dosimetry and risk estimates of radioiodine therapy for large, multinodular goiters. J Nucl Med, 1996; 37: 2072-9. 96. Vanderpump MJP, Ahlquist JAO, Franklyn JA, Clayton RN: Consensus statement for good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism. Brit Med J, 1996; 313: 539-44. 97. Katz S., Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ALD: a standardized measure of biological and psyhosocial function. JAMA, 1963; 185: 914-9. 98. Brunn J, Block U, Ruf G, Bos I, Kunze WP, Scriba PC. Volumetrie der Schilddrüsenlappen mittels Real-time-Sonographie. Dtsch Med Wochenschr, 1981; 106: 1338-40.

- 113 -

99. Ishizuki Y, Hirooka Y, Tanigawa S. The variation of Japenese urinary excretion of iodine in different decades of age. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi, 1994; 10: 1093100. 100.Brussard JH, Brants HAM, Hulshof KFA, Kistemaker C, Lowik MRH. Iodine intake and urinary excretion among adults in the Netherlands. Eur J Clin Nutr, 1997; 51: 59-62. 101.Hampel R, Gordalla A, Zollner H, Klinke D, Demuth M. Continuous rise of urinary iodine excretion and drop in thyroid gland size among adolescents in MecklenburgWest-Pomerania from 1993 to 1997. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2000; 108: 197201. 102.Inada M, Nishikawa M, Kawai I. Hypothyroidism associated with positive results of the perchlorate discharge test in elderly patients. Am J Med, 1983; 74: 1010-5. 103.Mariotti S, Franceschi C, Cossarizza A, Pinchera A. The aging thyroid. Endocrine Reviews, 1995; 16(6): 686-715. 104.Mariotti S, Chiovato L, Franceschi C, Pinchera A. Thyroid autoimmunity and aging. Exp Gerontol, 1998; 33(6): 535-41. 105.Moulias R, Proust J, Wang A, Congy F, Marescot MR, Deville Chabrolle A, Paris Hamelin A, Lesourd B. Age-related increase in autoantibodies. Lancet, 1984; 11289. 106.Pinchera A, Mariotti S, Barbesino G, Bechi R, Sansoni P, Fagiolo U, Cossarizza A, Franceschi C. Thyroid autoimmunity and aging. Horm Res, 1995; 43: 64-8. 107.Szabolcs I, Bernard W, Horster F. Thyroid autoantibodies in hospitalised chronic geriatric patients: prevalence, effects of age, nonthyroidal clinical state and thyroid function. JAGS, 1995; 43: 670-3. 108.Hiysmans W, Radl J, Bottazzo GF, Doniach D. Autoantibodies in highly aged humans. Mech Aging Dev, 1984; 26: 83-9. 109.Sawin CT, Bigos ST, Land S, Bacharach P. The aging thyroid. Relationship between elevated serum thyrotropiyn level and thyroid antibodies in elderly patients. Am J Med, 1985; 79: 591-5. 110.Betterle C, Callegari G, Presotto F, Zanette F, Pedini B, Rampazzo T, Slack RS, Girelli ME, Busnardo B. Thyroid autoantibodies: a good marker for the study of syptomless autoimmune thyroiditis. Acta Endocrinol (Copenh), 1987; 114: 321-7.

- 114 -

111.Geul KW, van Sluisveld ILL, Grobbee DE, Docter R, de Bruyn AM, Hooykaas H, van der Merwe JP, van Hemert AM, Krenning EP, Hennemann G, Weber RFA. The importance of thyroid microsomal antibodies in the development of elevated serum TSH in middle-aged women: associations with serum lipids. Clin Endocrinol (Oxf), 1993; 39: 275-80. 112.Mariotti S, Barbesino G, Chiovato L, marino M, Pinchera A, Zuliani G, Mezzetti A, Fellin R. Circulating thyroid autoantibodies in a sample of Italian octononagenarians: relationship to age, sex, disability and lipid profile. Aging-Milano, 1999; 11: 362-6. 113.Woeber KA. Subclinical thyroid dysfunction. Arch Intern Med, 1997; 157: 1065-8. 114.Helfand M, Redfern CC. Clinical gideline, part 2. Screening for thyroid disease: an update. American College of Physicians. Ann Intern med, 1998; 129: 135-58. 115.Bonard BD, McColgan B, Smith DF, Darke C, Guttridge MG, Williams H, Smyth PPA. Hypothyroidism and aging: The Rosses’ survey. Thyroid, 2000; 10: 821-7. 116.Hooper B, Whittingham S, Methews JD, Mackay IR, Curnow DH. Autoimmunity in a rural community. Clin Exp Immunol, 1972; 12: 79-87. 117.Amino N, Mori H, Iwatani Y, Kawashima M, Miyai K. Significance of thyroid microsomal antibodies. Lancet, 1980; 2: 1369. 118.Hawkins BR, Cheah PS, Dawkins RL, Whittingham S, Burger HG, Patel Y, Mackay IR, Welborn TA. Diagnostic significance of thyroid microsomal antibodies in randomly selected population. Lancet, 1980; 2: 1369-70. 119.Taijiri J, Higashi K, Morita M, Hamasaki S, Yamasaki H, Ohishi S, Fujiyama S, Sato T. Thyroid antibodies in healthy blood donors. Endocrinol Jpn, 1984; 31: 83743. 120.Gutekunst R, Smolarek H, Hasenpusch H, Stubbe P, Friedrich HJ, Wood WG, Scriba PC. Goiter epidemiology: thyroid volume, iodine excretion, thyroglobulin and thyrotropin in Germany and Sweden. Acta Endocrinol (Copenh), 1986: 112: 494-501. 121.Knudsen N, Perrild H, Christiansen E, Rasmussen S, Dige-Petersen H, Jorgensen T. Thyroid structure and size and two-year follow-up of solitary cold nodules in an unselected population with borderline iodine deficiency. Eur J Endocrinol, 2000; 142: 224-30.

- 115 -

122.Barrere X, Valeix P, Preziosi P, Bensimon M, Pelletier B, Galan P, Hercberg S. Determinants of thyroid volume in healthy French adults participating in the SU. VI. MAX. cohort. Clin Endocrinol, 2000; 52: 273-8. 123.Denham MJ, Wills EJ. A clinico-pathological survey of thyroid gland in old age. Gerontology, 1980; 26: 160-6. 124.Franke D, Filler G, Zivicnjak M, Kouame P, Ohde I, Eckhardt L, Doehring E, Ehrich JHH: Sonomorphologic evaluation of goiter in an iodine deficiency area in the ivory coast. Am J Public Health, 1999; 89: 1857-61. 125.Wesche MFT, Wiersinga WM. Relation between lean body mass and thyroid volume in competition rowers before and during intensive physical training. Horm Metab Res, 2001; 33: 423-7. 126.Gomez JM, Maravall FJ, Gomez N, Guma A, Soler J. Determinants of thyroid volume as measured by ultrasonography in healthy adults randomly selected. Clin Endocrinol, 2000; 53: 629-34. 127.Wesche MFT, Wiersinga WM, Smits NJ. Lean body mass as a determinant of thyroid size. Clin Endocrinol, 1998; 48: 701-6. 128.Levy EG: Thyroid disease in the elderly. Med Clin North Am, 1991; 75: 151-67. 129.Franklyn JA: The management of hyperthyroidism. N Engl J Med, 1994; 330: 1731-8. 130.Berg GE, Michanek AM, Holmberg EC, Fink M: Iodine-131 Treatment of hyperthyroidism: Significance of effective half-life measurements. J Nucl Med, 1996; 37: 228-32.

- 116 -

AZ ÉRTEKEZÉSSEL KAPCSOLATOS SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE

I.

Takáts IK, Szabolcs I, Góth M, Dohán O, Kovács L, Szilágyi G: Consensus statement on management of hypothyroidism and hyperthyroidism. British Med J, 313: 1487, 1996. (I.F: 4,947)

II.

Szabolcs I, Podoba J, Feldkamp J, Dohán O, Farkas I, Sajgó M, Takáts IK, Góth M, Kovács L, Kressinszky K, Hnilica P, Szilágyi G: Comparative screening for thyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency, long term iodine prophylaxis and abundant iodine intake. Clin Endocrinol, 47: 87-92, 1997. (I.F: 2,447)

III.

Takáts IK, Szabolcs I, Földes J, Földes I, Ferencz A, Rimanóczi É, Góth M, Dohán O, Kovács L, Szilágyi G: The efficacy of long term thyrostatic treatment in elderly patients with toxic nodular goitre as compared to radioiodine therapy with different doses. Exp Clin Endocrinol Diab, 107: 70-74, 1999. (I.F: 1,044)

IV.

Takáts IK, Péter F, Rimanóczi É, Dohán O, Földes J, Vadász J, Felfkamp J, Szilágyi G, Góth M, Kovács L, Radácsi A, Szabolcs I: The blood spot TSH method is not adequate to screen for hypothyroidism in the elderly living in abundant-iodine intake areas: comparison to sensitive thyrotropin measurements. Thyroid, 10: 79-85, 2000. (I.F: 2,047)

IDÉZHETŐ ABSTRACTOK ÉS TUDOMÁNYOS ELŐADÁSOK V.

Takáts IK, Szabolcs I, Góth M, Dohán O, Kovács L, Földes J, Szilágyi G: A pajzsmirigy autonómia tartós, kisdózisú thyreostatikus kezelése időskorban: előnyök és hátrányok. MEAT XVI. Kongresszusa, Debrecen, 1996. Abstract Book, 86, 1996.

- 117 -

VI.

Faragó L, Korpádi A, Török P, Kovács E, Molnár I, Tarkó M, Sedlák M, Takáts IK, Feldkamp J, Szabolcs I: Terhesek pajzsmirigy szűrése jó jódellátottságú területeken: Gyula-Budapest-Düsseldorf. A MEAT Pajzsmirigy Szekciójának Konferenciája, Miskolc-Lillafüred, 1996.

VII.

Zámbó L, Korpádi A, Török P, Kovács E, Molnár I, Tarkó M, Sedlák M, Takáts IK, Feldkamp J, Szabolcs I: Terhesek pajzsmirigy szűrése jódhiányos területeken: Miskolc-Budapest-Düsseldorf. A MEAT Pajzsmirigy Szekciójának Konferenciája, Miskolc-Lillafüred, 1996.

VIII.

Szabolcs I, Czarnocka B, Dohán O, Takáts IK: Anti-TPO-Epitop-Mapping im Alter. 12. Arbeitstagung Experimentelle Schilddrüsenforschung, Berlin, 1996.

IX.

Takáts IK, Szabolcs I, Kovács L, Dohán O, Góth M, Szilágyi G, Földes J: Pajzsmirigy szűrővizsgálat terhességben, diabetesben. A MEAT Pajzsmirigy Szekciójának Tudományos Ülése: „Országos Pajzsmirigy Péntek”, Eger, 1997.

X.

Takáts IK: Langzeit-Methimazol-Behandlung ist keine sichere Therapie bei alten Patienten mit autonomiebedingten Hyperthyreose. Henning-Symposium, 13. Konferenz über die menschliche Schilddrüse, Heidelberg, 1997.

XI.

Szabolcs I, Czarnocka B, Pastuszko D, J Podoba, J Feldkamp, Dohán O, Farkas I, Sajgó M, Takáts IK, Góth M, Kovács L, Kressinszky K, Hnilica P, Szilágyi G, Wenzel B: Thyroid function in old age in areas of different iodine supply. National Symposium of Endocrinology with International Participation, Timisoara, 1997.

XII.

Takáts IK, Szabolcs I, Góth M, Dohán O, Kovács L, Szilágyi G: Screening for hypothyroidism in an elderly population living in an iodine abundant region: comparison of the newborn TSH filter paper screening method to serum sensitive TSH measurement. 4th European Congress of Endocrinology, Sevilla, Spain, 1998. Abstract Book, P3-182., 1998.

- 118 -

XIII.

Takáts IK, Péter F, Rimanóczi É, Vadász J, Szilágyi G, Góth M, Kovács L, Dohán O, Kressinszky K, Radácsi A, Szabolcs I: Jódban gazdag területen élő időskorú populáció szűrése hypothyreosisra: szűrőpapíros és szenzitív TSH összehasonlítása. MEAT XVII. Kongresszusa, Pécs. Abstract Book, A71., 1998.

XIV. Takáts IK, Szabolcs I, Földes J, Földes I, Rimanóczi É, Góth M, Dohán O, Kovács L, Kressinszky K, Radácsi A, Szilágyi G: Hosszantartó thyreostatikus versus radiojód kezelés időskori nem immun hyperthyreosisban. MEAT XVII. Kongresszusa, Pécs. Abstract Book, A72, 1998. KÖNYVFEJEZETEK Szabolcs I, Podoba J, Feldkamp J, Dohán O, Farkas I, Sajgó M, Góth M, Kovács L, Takáts IK, Hnilica P, Szilágyi G: Struma und Schilddrüsendysfunktion im Alter: Untersuchungen in Regionen verschiedener Jodversorgung im Karpatenbecken. In: Schilddrüse 1995. Usadel KH, Weinheimer B (eds), Walter de Gruyter, Berlin-NewYork, 1996. Takáts IK, Szabolcs I, Földes J, Földes I, Góth M, Kovács L, Dohán O, Rimanóczi É, Ferencz A, Szilágyi G: Langzeit-Methimazol-Behandlung der autonomiebedingten Altershyperthyreose versus Radioiodtherapie. In: Schilddrüse 1997, Iod und Schilddrüse, Reiners Chr, Weinheimer B (eds), Walter de Gruyter, Berlin-New-York, 1998.

- 119 -

A pajzsmirigy dysfunktiók epidemiológiája, diagnosztikája és kezelése, különös tekintettel az időskorra és a jódellátottságra

Recommend Documents