A nyelőcső HORVÁTH Ö. P., VERECZKEI A

A nyelőcső HORVÁTH Ö. P., VERECZKEI A.

Funkcionális anatómia A nyelőcső kb. 25 cm hosszú rugalmas falú, laphámmal bélelt izomcső, mely a száj-garat üregből a gyomorba továbbítja a táplálékot. A nyelőcső bemenete a fogsortól kb. 15 cm távolságra, a garatüreg legmélyebb pontján, a C6. csigolyatest magasságában van, és a Th11-es csigolya magasságában éri el a gyomrot. Az első élettani szűkület a nyelőcsőbemenet szintjében található. A második a fogsortól kb. 25 cm-re, az aortaív, ill. a bal főbronchus magasságában, a harmadik — és jelentőségében talán a legfontosabb — a cardia, a fogsortól kb. 40 cm-re van. A nyelőcsövet nyaki, mellkasi és hasi szakaszra szokás osztani. Az egyes szakaszok között nincs éles határ (2828. ábra). A nyelőcső vérellátása nem dús, de oxigénigénye sem nagy. Noha vérellátása szegmentális, környezetéből hosszan felszabadítható és pl. nyelőcső-resectiónál a kényelmes anastomosiskészítéshez káros következmény nélkül 4-5 cm-es szakasz mobilizálható. Az artériás ellátás három forrásból történik: (1) cervicalisan az aa. thyreoideae, (2) középső harmadban néhány direkt ág az aortából, valamint az aa. bronchiales, (3) distalisan az a. gastrica sinistra, ill. aa. phrenicae ágrendszeréből. A mucosában és submucosában kiterjedt nyirokérhálózat található, mely sokszoros kapcsolatban áll egymással. A nyelőcső falában és a nyelőcsőfalon kívül futó rendszer között a kommunikáció szegényesebb. A submucosalis rendszerben - különösen a mellkasi szakaszon - hosszanti áramlás van. Így a középső nyelőcsőszakaszról a nyirok előbb juthat el a nyakra, a nyelőcső alsó feléből pedig lefelé a cardia, ill. coeliaca környéki nyirokcsomókba, mint az izomfalat átlépve a szomszédos nyirokcsomókba. A nyelőcső nyirokdrenázsa nem szegmentális, így a daganatos elváltozástól távoli nyirokutakban, nyirokcsomókban is megjelenhet daganatos metastasis anélkül, hogy közvetlen áttétel jelentkezne. A garat harántcsíkolt izomzata a nyelőcsövön folytatódik, az alsó kétharmadon azonban már simaizom alkotja a falat. Az erős crycopharyngealis rostok képezik a felső oesophagealis sphinctert (UES = upper esophageal sphincter). A m. constrictor pharyngis inf. ferdén futó pars thyreopharyngeája és a harántirányú pars cricopharyngea fogja közre az ún. KILLIAN- háromszöget, mely egy viszonylag gyenge pontja a pharyngooesophagealis átmenetnek. Itt jelenhet meg a ZENKER-féle diverticulum, és ezen a ponton történik leggyakrabban perforáció oesophagoscopia során. A sphincter, a larynx, pharynx és uvula koordináltan működik. Ez az összehangolt működés akadályozza meg az aspiratiót a táplálkozásnál és a regurgitált étel légutakba jutását. Az alsó oesophagealis sphincter (LES = lower esophageal sphincter) működésében több tényező együttes jelenlétét tartják fontosnak: (1) a nyelőcső distalis szakasza intraabdominalis pozícióban van, és erre a szakaszra a hasűri nyomás gyakorol hatást; (2) a jó helyzetben lévő HIS-szög, a gyomorfundus segíti a pozitív intraabdominalis nyomás áttevődését a nyelőcső hasi szakaszára; (3) a nyelőcső szöglettöréssel éri el a gyomrot, és ez bizonyos fokú „billentyűfunkciót” tesz lehetővé; (4) normális viszonyok mellett belégzésnél a rekesz mozgása megtöri a nyelőcsövet, és megakadályozza, hogy a nyelőcsőre is áttevődő „szívóhatás” a gastrooesophagealis refluxot fokozza; (5) manometriás vizsgálatok bizonyítják, hogy a LES magasságában is van sphinctertevékenységre jellemző izomműködés. A felsoroltak együttese hozza létre az alsó magasnyomású zónát, mely megakadályozza a gastrooesophagealis reflux kialakulását. A gyomorban plusz 510 Hgmm, a mellkasban mínusz 5-10 Hgmm a nyomás. Így a normális körülmények között plusz 15-20 Hgmm-es sphincternyomás jó záróműködést biztosít. Az alsó nyelőcsősphincter működését három paraméterrel lehet jellemezni: a sphincter teljes hossza, az intraabdominális szakasz hossza és a sphincter nyomása. Természetesen a nyugalmi állapotban zárt cardiatájék a nyelés során megnyílik, és a gyomorba engedi a táplálékbolust. A nyelőcső manometriás vizsgálatai során háromféle hullámforma különíthető el. A folyadék és híg pépes étel továbbításához nincs szükség a cirkuláris izomrostok szekvenciális contractióira, az elsődleges hullámtevékenységgel jelzett nyelőcső-peristalticára. Az 2-3 s alatt — a gravitációval segítve — a gyomorba jut. Szilárd ételek fogyasztásakor a táplálék továbbítását a peristalticus tevékenység végzi. A táplálék gyomorba jutása után a szekunder hullámformákkal jelzett nyelőcsőmozgás tovább „tisztítja” a nyelőcsövet. A harmadlagos hullámtevékenység — úgy tűnik — már a megzavart nyelőcsőműködés jellemzője. A gastrooesophagealis átmenet helyét több formában lehet meghatározni: (1) a laphám és a gyomor hengerhám borította átmenetnél; (2) az a pont, ahol a tubularis nyelőcső a gyomorzsákhoz kapcsolódik; (3) a

nyelőcső körkörös izomrétege a gyomor ferde lefutású hurkot képző izomrétegébe megy át. Működése összetett, és mind a mai napig sok részletében felderítetlen. Kísérletes megfigyelés, hogy gasztrin hatására fokozódik, kolecisztokinin, szekretin és glukagon hatására gyengül a záróműködés. Fehérjedús ételek fogyasztása után fokozódik, zsíros ételek és a dohányzás hatására gyengül a sphincter contractiója. Cholinerg és alfa-adrenerg stimulusok serkentik, az anticholinerg és béta-adrenerg hatások gátolják a sphincter záródását. Ezekre a tényezőkre a kezelés megválasztásakor gondolni kell. A nyelőcsőműködés neurohormonális kontrollja még ugyancsak kevéssé tisztázott. Irodalom 1. Hendrix TR: Coordination of peristalsis in pharynx and esophagus. Dysphagia 1993; 8: 74. 2. Li Q, Castell JA, Castell DO: Manometric determination of esophageal length. Am J Gastroenterol 1994; 89: 722. 3. Jobe BA, Hunter JG, Peters H: Esophagus and diaphragmatic hernia. In Schwartz’s Principles of Surgery Ed:Brunicardi FC McGrawHill Medical New York 2010, 803. 4. Castel DW, Richter J (eds.) The esophagus Boston, Brown&Co 1999. 5. Stein HJ, Korn O: Pathophysiology of Esophageal Motor Disorders and Gastroesophageal Reflux Disease. In: Modern Approach to Benign Esophageal Disease. (Ed. by: Bremmer CG, DeMeester TR, Peracchia A) Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri, 1995 pp. 1—16. 6. William DB, Payne WS: Observations on esophageal blood supply. Mayo Clin Proc 1982; 57: 448.

A nyelőcsőbetegségek diagnosztikája A nyelőcsőbetegségek legfontosabb tünete a dysphagia, a nyeléskor vagy azt követően jelentkező fájdalom, a spontán vagy postprandialisan fellépő pyrosis és a regurgitáció. Fizikális vizsgálatnál nyelőcsőbetegségre jellemző típusos jel ritkán észlelhető. Kivétel lehet a tapintható nagy ZENKER-diverticulum vagy a bal supraclavicularis árokban, ill. a nyakon észlelhető megnagyobbodott, kemény metastaticus nyirokcsomó. Ezért a feltételezett diagnózis alátámasztásához, ill. annak kizárásához röntgenvizsgálat, endoscopia, válogatott esetekben pedig intraoesophagealis (intragastricus) pH-mérés, manometria vagy egyéb speciális vizsgálat szükséges (7). Az utóbbiak között a CT, MR, PET és az endoluminalis ultrahangvizsgálat érdemel elsősorban említést. Röntgenvizsgálat. Ez a diagnosztikus eljárás mind a mai napig az egyik legfontosabb módszer a nyelőcsőbetegségek kórismézésében. A PA és oldalirányú, valamint a különféle „ferdékben” végzett natív vizsgálat is sok információt adhat (hiatushernia, achalasia következtében kiszélesedett nyelőcső, perforációt követő mediastinitis, következményes pleuralis folyadékgyülem, a sorozatos aspiratiók következtében kialakult tüdőelváltozások stb.). Fontos lehet a gyomor ürülési zavarainak kimutatása is (2). A legtöbb esetben azonban kontrasztanyaggal végzett vizsgálatra van szükség. Általában vízoldékony kontrasztanyagot (Gastrografin®, Telebrix®) használnak perforáció gyanúja esetén és a posztoperatív szakban az első nyelési röntgenvizsgálatánál. Jobb hatásfoka miatt azonban a mindennapos gyakorlatban báriumtartalmú kontrasztanyagokat alkalmaznak. A kettős kontrasztos technikával végzett vizsgálatok alkalmasak arra, hogy a nyálkahártya finom elváltozásait, így korai carcinomát is felfedjék. Motilitási zavarok pontosabb megítélésére dinamikus radiographiás vizsgálat (cinefluorogram) végezhető. A CT, multidetektoros CT és (high-resolution) MR sok hasznos többletinformációt adhat, alkalmanként anatómiai pontosságú, a nyelőcsőfal rétegeit is ábrázolni tudó képeket mutathat, elsősorban a T és N stádium meghatározásában nyújt segítséget. PET/CT-vizsgálat a tumorbeosztás pontosságát növeli és a neoadjuváns kezelésre adott terápiás válasz korai lemérésében hatékony vizsgálat. Segít a nem várt lokalizációjú, távoli metastasisok felismerésében. Mivel a FDG-PET (fluorodeoxiglukóz-PET) a pTis és pT1 között nem tud differenciálni, az N és M stádiumot nem tudja pontosan meghatározni, a superficialis nyelőcsőrákok preoperatív stádium meghatározásához nem indokolt vizsgálat. Endoscopia. Endoscopos vizsgálat indokolt minden nyelőcső-, ill. gyomorbetegség gyanúja esetén (6). Megbízható lehetőséget nyújt az epithelialis felszínen (alkalmanként az alatt) kialakuló elváltozások kimutatására. A vizsgálatot — kivételes esetektől (pl. leiomyoma) eltekintve — célszerű (kötelező) biopsiás mintavétellel, ill. citológiai vizsgálattal összekapcsolni. Korai nyelőcsődaganatok kimutatásában segítséget jelent a vitális festés. A nyelőcső motilitási zavaraiban — a diagnózis felállításában — a tükrözéses vizsgálatnak kisebb szerepe van. Mindazonáltal pl. achalasia cardiae gyanúja esetén is kötelező az esetleges organikus elváltozás

kizárásához. Achalasia esetén, többnyire mérsékelt fokú ellenállást legyőzve, az endoscop átjuthat a gyomorba, és retrovertálva a műszert a subcardialis terület is áttekinthető. Gyakran jelent nehézséget a hegesen beszűkült nyelőcső (szakasz) vizsgálata. Amennyiben felmerül a carcinomás elfajulás lehetősége, legalább kefecitológiás mintavételt kell végezni. Enyhe fokú, de komoly panaszokat okozó oesophagitis a gyakorlott vizsgáló figyelmét is elkerülheti. A diagnózist ilyen esetben is a szövettani mintavétel támaszthatja alá (1). A nyálkahártya ún. BARRETTtransformatiója esetén a hisztológiai vizsgálat még hangsúlyozottabban indokolt a metaplasia megítélése, a nagyobb gyakorisággal jelentkező (korai) rák felismerése érdekében. Az endoscopos technikában megjelenő számtalan újítás (HDTV: High Definition Television, NBI: Narrow Band Imaging, chromoendoscopia, endocytoscopia, stb.) számottevően segítheti a diagnosztikus munka pontosságát. Helyüket és értéküket a mindennapos gyakorlatban az elkövetkező időszakban nyert tapasztalatok fogják meghatározni (4, 5). Az endoscopos ultrahang (EUS) pontos információt ad a tumoros infiltratio mélységéről, a nyirokcsomók nagyságáról, struktúrájáról, és korszerű eszközzel végzett vizsgálatnál szövettani mintavételre is lehetőség nyílik. Így ez a daganatos nyirokcsomók megítélésében meghaladja a CT adta lehetőségeket is. Manometria. A nyelőcső motoros aktivitása legjobban a lumenében kialakuló, ill. változó nyomásértékprofil alapján ítélhető meg. A nyelőcsőbe három (vagy több) egybefogott vékony polietilén katétert vezetnek, melyeken a distalis végétől és egymástól 5—5 cm-re kis nyílások vannak. A rendszeren folyamatosan és állandó nyomással folyadék áramlik, és ezt elektromos nyomás átalakítóval, ill. regisztráló egységgel kapcsolják össze. A három- vagy többcsatornás katéter pozícionálható. Vizsgálható az alsó és felső nyelőcsősphincter működése és a tubuláris nyelőcső perisztaltikus aktivitása. A többcsatornás mérések speciális formája az, amikor háromdimenziós nyomásprofil ábrázolásával segítik a pontos diagnózis felállítását (3, 4). Ma már kereskedelmi forgalomban vannak olyan készülékek is, melyek 24 órás monitorozásra alkalmasak, és a berendezés elvégzi a felvett anyag kiértékelését is. Intraoesophagealis pH-mérés. A nyelőcsőben — normális körülmények között — megközelítően neutrális pH-értékek vannak. A nyelőcsőbe visszajutó savas vagy alkalikus gastrointestinalis tartalom klinikai tüneteket, kóros elváltozásokat okozhat. Korai fázisban ezek a patológiás állapotok endoscopos vizsgálattal még nem vagy csak nehezen ítélhetők meg. A nyelőcsőbe vezetett pH-mérő elektród megbízható információt adhat a visszakerült tartalom pH-értékét, a reflux gyakoriságát és tartamát illetően (5). A mérő- vagy a referenciaelektróddal egybeépített kombinált elektródot általában a cardia fölött 5 cm-re állítják be és kapcsolják össze a mérőműszerrel, de lehetőség van egyszerre több pozicióban végzett mérésre is. Fiziológiás körülmények között egészséges egyéneknél is — különösen a postprandialis időszakban — előfordulhat savas reflux, de ennek gyakorisága és expozíciós időtartama kicsi. Ezért a megfelelő időtartamnak és a fiziológiás körülmények között végzett mérésnek különös jelentősége van. Ezt az elvárást elégíti ki a 24 órás pH-monitorozás. A vizsgálat során a nyelőcsőbe vékony mérőelektródot vezetnek. A vizsgálat alatt a beteg napi rendes tevékenységét nem korlátozó regisztráló egységet visel. Kórosnak tekinthető, ha a pH 4 alá süllyed. A kiértékelés során 6 paraméterből (a pH <4 alatti idő százaléka, a pH <4 alatti idő, fekvő és nem fekvő helyzetben, a reflux epizódok száma, az 5 percnél hosszabb reflux epizódok száma és percben a leghosszabb epizód ideje) álló pontozásos rendszer (DeMeester-score) becsüli meg a reflux súlyosságát. Ha az érték 14,72nél nagyobb a reflux kórosnak tartható. Újabban telemetriás kapszulát (Bravo system) helyeznek a nyelőcsőbe, mely 48 órán túl is ad jeleket. A betegek jobban tolerálják, mint az orron levezetett szondát és teljesen átlagos hétköznapi életet tudnak vele élni. Bilitec®-vizsgálat. A nyelőcsőben a duodenogastrooesophagealis reflux kimutatására végzett vizsgálat. A nyelőcsőbe, gyomorba vezetett vékony szonda segítségével (többnyire 24 órás vizsgálat) a regurgitáló epés tartalmú (alkalikus) váladék kimutatására szolgál. A vizsgálat a sárga színű epe jellegzetes fény adszorpciós tulajdonságán alapszik, ezért a mérés alatt a sárga színű ételeket kerülni kell. Impedancia méréssel a nyelőcsőbe visszaáramló folyadék és gáz mennyiségtől függő kimutatására van lehetőség, annak pH-értékétől függetlenül (8). Izotópvizsgálatok. Funkcionális nyelőcsőbetegségeknél a táplálék gyomorba jutásának ideje jelentősen változhat. Az ún. tranzitidő vizsgálattal ezt objektivizálni lehet. A 99mTc-mal jelölt táplálék tovahaladási ideje összehasonlításra alkalmas, számokban kifejezett értéket ad, és a funkcionális akadály szintjét is megmutatja.

A cholescintigraphia (99mTc—HIDA) alkalmas jejunooesophagealis alkalikus reflux kimutatására.

a

duodenogastricus,

gastrooesophagealis,

ill.

Irodalom: 1. Lundell LR, Dent J, Bennett J et al.:. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut, 1999; 45: 172-180. 2. Wayman J, Myers JC, Jamieson GG: Preoperative gastric emptying and patterns of reflux as predictors of outcome after laparoscopic fundoplication. Br J Surg. 2007; 94(5):592-8. 3. Pandolfino JE, Ghosh SK, Rice J, et al. Classifying esophageal motility by pressure topography characteristics: a study of 400 patients and 75 contols. Am J Gastroenterol. 2008;103:27-37. 4. Kahrilas P J, Sifrim D: High-Resolution Manometry and Impedance-pH/Manometry: Valuable Tools in Clinical and Investigational Esophagology. Gastroenterology. 2008; 135(3): 756-769. 5. Savarino E, Zentilin P, Tutuian R et al: The role of nonacid reflux in NERD: lessons learned from impedance-pH-monitoring in 150 patients off therapy. Am J Gastroenterol 2008, 103:2685-93. 6. Mattioli S, Lugaresi ML, Costantini M et al:. The short esophagus: intraoperative assessment of esophageal length. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: 1610. 7. Chan WW, Haroian LR, Gyawali CP: Value of preoperative esophageal function studies before laparoscopic antireflux surgery. Surg Endosc 2011; 25:2943-2949. 8. Savarino E, Zentilin P, Tutuian R: Impedance-pH reflux patterns can differentiate non-erosive reflux disease from functional heartburn patients. J Gastroenterol 2012; 47:159-68.

Fejlődési rendellenességek (→ 33. fejezet) Diverticulumok A nyelőcső-diverticulumokat két csoportra oszthatjuk: pulsiós és tractiós diverticulumokra. A többnyire juxtasphinctericusan elhelyezkedő vaktasakok pulsiós diverticulumok, míg a középső nyelőcső harmadban megjelenők többnyire tractiós típusúak (28—29. ábra). Cricopharyngealis (ZENKER) diverticulum A pharyngooesophagealis pulsiós diverticulum a leggyakrabban előforduló nyelőcső-diverticulum. A cricopharyngealis izom és a m. constrictor pharyngis inferior között hátul, a két izomcsoport közötti gyenge pontnál jelenik meg. A nyelés során — többnyire a sphincter diszfunkciója következtében — megemelkedett nyomás okozza a nyálkahártyából és submucosából kialakuló vaktasakot. A diverticulumba kerülő váladék és a lenyelt étel kitágítja azt (28-29. ábra). A fokozatosan növekvő zsák a nyelőcső mellett — többnyire hátul és bal oldalon — helyezkedik el, és a nyelőcsövet komprimálva fokozhatja a dysphagiás panaszokat. A diverticulum tartalmát — különösen fekvő helyzetben — a beteg aspirálhatja (a diverticulum szájadéka a felső oesophagealis sphincter fölött nyílik!), ami aspiratiós pneumonia sorozatok forrása lehet. A ZENKER-diverticulum ritkán jelenik meg 30 éves kor alatt, és a betegek többsége 60 év fölötti (3). A diverticulumok mellett a nyelőcsőrák kockázata is magasabb (8). Jellemző tünete a dysphagia, a spontán vagy provokációra regurgitáló emésztetlen ételmaradék. Diagnosztikus eljárások. A röntgenvizsgálat jól mutatja a nyelőcső mögött/mellett elhelyezkedő kisebbnagyobb, kontrasztanyaggal feltelődő kerekded árnyékot. Minden esetben vizsgálni kell az alsó oesophagealis sphincter záróműködését is, mert a felső sphincter fokozott működését a gastrooesophagealis reflux is kiválthatja. Endoscopia nem szükséges a diagnózis felállításához. Diverticulumnál a tükrözéses vizsgálatot fokozott óvatossággal kell végezni: bevezetésnél az eszköz könnyen a széles szájadékú diverticulumba juthat! A manometriás vizsgálat fényt deríthet a felső oesophagealis sphincter kóros működésére (achalasia cricopharyngealis, inkoordinált működés), mely kórokként szerepelhet a diverticulum kialakulásában (5). Az intraoesophagealis pH-mérés a gastrooesophagealis reflux igazolását szolgálja.

A kezelés sebészi, mely a diverticulum resectiójából és — oki terápiaként — a cricopharyngealis izomcsoport átmetszéséből áll. Kisebb diverticulumoknál a myotomia is elégséges lehet. Egyes nyelőcsősebészek — kisebb diverticulumoknál — a sphincterátmetszés mellett elégségesnek tartják a diverticulum „felfüggesztését”, ezzel akadályozva meg annak feltelődését. A nyelőcső és a cricopharyngealis (ZENKER) diverticulum közös (pontosabban egymás mellett fekvő) fala szájon át bevezetett endoscopos vágóvarró géppel átvágható. Így átmetszésre kerül a felső oesophagealis sphincter és a diverticulumzsákot megszüntetve megelőzi a váladékpangást. Ezt a minimálisan invazív megoldást közepes méretű diverticulumok esetén a nyitott műtéti megterhelést rosszul tűrő idős korosztálynak lehet elsősorban ajánlani (2,7). Természetesen szignifikáns gastrooesophagealis reflux esetében — az aspiratio elkerülésére — annak korrekciója lehet az elsődleges a criopharyngealis myotomia előtt. A műtéti kezelés kis megterheléssel jár, és eredménye jó (6). A műtét után ritkán megjelenő kis nyálsipoly újabb sebészi beavatkozás nélkül spontán gyógyul. Epiphrenalis diverticulum Az epiphrenalis pulsiós diverticulum rendszerint a rekesz felett helyezkedik el, de magasabban, így akár a középső harmadban is megjelenhet. Általában nagyobbak, mint a nyelőcső más diverticulumai (1). Tüneteit inkább a többségében jelen lévő motilitási zavarok adják. Jellemző lehet a dysphagia — különösen étkezés után —, substernalis nyomásérzés és az intermittáló hányás, mely emésztetlen ételmaradékokat tartalmaz. Diagnosztikus eljárások. A röntgenvizsgálatnál a kép jellegzetes: ábrázolódik a csepp formájú diverticulum, mely a nyelőcsövet komprimálja, és benne a kontrasztanyag pang. A vizsgálat során figyelemmel kell lenni a társuló elváltozások (jó- vagy rosszindulatú szűkület, achalasia cardiae, hiatushernia stb.) felismerésére, ill. kizárására is. Az endoscopos vizsgálatnál gyakran látható a diverticulum szájadékában kialakult oesophagitis. A rekesz fölött elhelyezkedő vaktasakban gyomornyálkahártya-sziget lehet, melyben fekély keletkezhet, és ez vérezhet. Manometriával és intraoesophagealis pH-méréssel a társuló kóros állapotok diagnózisa pontosítható. Sebészi kezelés akkor indokolt, ha a tünetek fokozódnak vagy a társbetegség (pl. achalasia cardiae) is műtéti kezelést igényel. A thoracotomiából végzett műtétnél a vaktasakot környezetéből felszabadítjuk, resecaljuk és a diverticulum szájadékától aboralisan, a gyomorra rávezetett myotomiát készítünk. Erre azért van szükség, mert az epiphrenalis diverticulum gyakran szövődik oesophagospasmussal, ill. cardiospasmussal. Ezt a műveletet antireflux műtéttel egészítjük ki. A műtét — megfelelő felszerelés és gyakorlat birtokában — endoscopos (minimálisan invazív) technikával is végezhető (10). Az epiphrenalis diverticulumokat transhiatalis/laparoscopos resectióval, míg a középső harmadi gurdélyokat thoracoscopos technikával távolítják el. Tractiós diverticulum Típusos pozíciója a középső nyelőcső harmad. A trachea bifurcatio környéki gyulladásos nyirokcsomók (tbc) összekapaszkodhatnak a nyelőcső falával, és gyógyulásuk során hegesedve, zsugorodva azt magukkal húzzák. A diverticulum képzésében itt a teljes nyelőcsőfal részt vesz. A kórfolyamatból következik, hogy a diverticulum környezetéhez fixált. A tractiós diverticulum szabályos háromszög alakú telődési többlet, mely a tbc megszűnése óta is előfordul, emiatt felmerül, hogy ezek a diverticulumok az ébrényi oesophago-tracheális sipolyok elégtelen záródásának a következményei. Többnyire tünetmentesek, és felfedezésük — röntgenvizsgálat kapcsán — véletlen. Ritkán — gyulladások következtében — a diverticulum a környező szervek felé áttörhet, abscessust, fistulát okozva. A vérzés ugyancsak ritka szövődmény. A tünetmentes diverticulumok kezelést nem igényelnek. Irodalom 1. 1.Altorki NK, Sunagawa M, Skinner DB: Thoracic esophageal diverticula. Why is operation necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 260. 2. Collard JM, Otte JB, Kestens PJ: Endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker's diverticulum. Ann Thorac Surg 1993; 56: 573.

3. Ferraro P, Duranceau A: Esosphageal diverticula. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: 741. 4. 4.. Ishioka S et al: Endoscopic incision of Zenker's diverticula. Endoscopy 1995; 27: 433. 5. 5.. Migliore M, Payne H, Jeyasingham K: Pathophysiologic basis for operation on Zenker's diverticulum. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1616. 6. Feussner H.: Zenker's diverticulum: pro operation. Chirurg. 2011; 82(6):484, 486-9 7. 7 .Bonavina L, Rottoli M, Bona D, Siboni S, Russo IS, Bernardi D: Transoral stapling for effect of the traction s uture-assisted technique on long-term outcomes. Surg Endosc. 2012; 26(10):2856-61. 8. Herbella FA, Dubecz A, Patti MG.: Esophageal diverticula and cancer. Dis Esophagus. 2012; 25(2):1538. 9. Herbella FA, Patti MG.: Modern pathophysiology and treatment of esophageal diverticula. Langenbecks Arch Surg. 2012; 97(1):29-35. 10. 10 .Zaninotto G, Parise P, Salvador R, Costantini M, Zanatta L, Rella A, Ancona E.: Laparoscopic repair of epiphrenic diverticulum. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 24(3):218-22.

Cricopharyngealis achalasia A felső oesophagealis sphincter (UES) működési zavarai kevésbé ismertek és ritkábban fordulnak elő, mint az alsó sphincter esetében. Felismerésük, vizsgálatuk nehezebb. ASHERSON 1950-ben az UES diszfunkcióját cricopharyngealis achalasiaként írta le. Ez az elnevezés félrevezető lehet, mert a működési zavar oka, mely az UES ellazulási nehezítettségével vagy a sphincter inkoordinált működésével jár, több kóros állapot (neurogen, myogen, mechanikus) következménye lehet (1). Fő tünete a „cervicalis dysphagia”. A betegek többsége ezt gombócérzésként jelzi, így felületes kikérdezés során gyakran minősítik globus hystericusnak. Diagnosztikus eljárások. Röntgenvizsgálat során az éles kontúrú, gyűrűszerű szűkület jól látható (PA és oldalirányú vizsgálat!). Előrehaladott esetekben a „pillangószárnyszerűen” kitágult hypopharyngealis terület hívhatja fel a figyelmet a nehezített nyelés okára. Endoscopia végzése akkor indokolt, ha organikus szűkület lehetősége merül fel. Manometriánál a mérés jól mutatja a sphincter inkomplett relaxációját vagy annak inkoordinált működését. Intraoesophagealis pH-mérést akkor célszerű végezni, ha gastrooesophagealis reflux és következményes cricopharyngealis achalasia lehetősége merül fel (védekező mechanizmus). Kezelése sebészi: cricopharyngealis myotomia. Gastrooesophagealis refluxnál a kiváltó okot kell megszüntetni, és nagy valószínűség szerint ezt követően az UES kóros működése megszűnik (2). Irodalom 1. St. Guily JL et al: Swallowing disorders in muscular diseases: functional assessment and indications of cricopharyngeal myotomy. Ear Nose Throat J 1994; 73: 34. 2. Tieu BH, Hunter JG.: Management of cricopharyngeal dysphagia with and without Zenker's diverticulum.Thorac Surg Clin. 2011; 21(4):511-7.

Achalasia cardiae Az achalasia cardiae a nyelőcső — mindmáig ismeretlen eredetű — neuromuscularis működési zavarával járó betegsége, melynek vezető komponense az alsó oesophagealis sphincter ellazulási képtelensége. A gyakran használt cardiospasmus elnevezés helytelen, mert valójában nem az alsó oesophagealis sphincter spasticus működéséről van szó. A nyelőcső-gyomor átmenet magasságában a cirkuláris izomrostok hypertrophysalnak, míg a hosszantiak normálisak maradnak. Ezen a területen a plexus myentericus AUERBACHII ganglionsejtjei degenerálódtak, vagy számuk jelentősen csökkent. Pontosan nem ismert, hogy ez az elsődleges oka a betegségnek, vagy csak következménye, felmerül a vírusos fertőzés, immunológiai folyamat vagy ritkán reflux betegség. Dél-Amerikában gyakori betegség a Chagas-kór. Következményei között előkelő helyen áll az achalasia cardiae - megaoesophagus. Ezt a betegséget azonban ismerten a Trypanosoma cruzii okozza, és gyakran más szervek megbetegedéseivel együtt jár. Tünetei között a leggyakoribb és legállandóbb panasz a dysphagia. A fokozatosan kitáguló nyelőcsőben nagy mennyiségű váladék és étel maradhat. A falatelakadás érzése többnyire a cardia magasságában

jelentkezik, és a túltöltött nyelőcső kellemetlen nyomásérzést válthat ki. A pangó váladék — elsősorban fekvő helyzetben — regurgitálhat, és aspiratiót okozhat. Ennek következménye lehet a sorozatban megjelenő „atípusos”, valójában aspiratiós pneumonia. Az alkalmanként kihányt étel emésztetlen. A betegség általában lassan progrediál és a betegek megtanulnak a nyelési nehézséggel együtt élni gyakori folyadékivással és megfelelő táplálék kiválasztásával, így a fogyás nem mindig jár együtt achalásiával. Diagnosztikus eljárások. A radiológiai vizsgálat már korai állapotban kórjelző lehet: a cardiánál lévő szűkület és a fölötte lévő nyelőcsőszakasz kisfokú tágulata. Amint a betegség súlyosbodik, a klasszikus röntgentünetek is kialakulnak: a nyelőcső dilatált, megnyúlt, kanyargós lefutású, a rekeszen „megül”, alsó része kónikusan szűkült, majd csőrszerű nyúlvánnyal a spasticus szakaszba vezet (28-30.ábra). A kontrasztanyag ürülése a cardián át mindig lassú és szakaszos. A szűkült szakaszban látható ép nyálkahártya-rajzolat a funkcionális betegség mellett szólhat. A radiológiai kép azonban félrevezető is lehet. Submucosusan orális irányba terjedő ventricularis carcinoma utánozhatja az „achalasiát”. Tumorosan infiltrált cardia tájék esetében a báriumpép folyamatosan csordogál a gyomorba. Olykor subcardialisan elhelyezkedő daganatos elváltozás váltja ki a „spasticus” cardia működést. Az endoscopos vizsgálatot minden esetben kötelező elvégezni. A legfontosabb feladat az organikus elváltozás kizárása. Korai esetben a vizsgáló a nyelőcsőben kórosat nem lát. A cardia tájékon funkcionális betegségnél — kisebb ellenállást legyőzve — át lehet jutni. A gyomorba jutva, retroversióban a cardia tájékot is meg kell tekinteni. A hosszan tartó pangás következménye lehet, hogy a nyelőcső nyálkahártyáján kisebb eróziókat, gyulladásos területeket lehet felfedni. Valószínűleg a krónikus irritáció tehető felelőssé, hogy a hosszan tartó betegség praecancerosus állapotot jelent. Ez igaz azokban az esetekben is, ahol végül is pl. műtéttel a táplálék útját már szabaddá tették. (Időszakos kontroll: biopsia, citológia!) A manometriás vizsgálat megerősítheti és pontosíthatja a diagnózist. Elsődleges (primer) hullámok nem láthatók, és szimultán, desorganisált izomtevékenységre jellemző formák jelenhetnek meg. Az alsó oesophagealis sphincternek megfelelően magasabb nyomás lehet, és jól látható, hogy nyelést követően a relaxáció inkomplett. A kezelés célja a funkcionális obstructio csökkentése vagy megszüntetése. Két terápiás forma között választhat a kezelőorvos: a pneumatikus ballon dilatatio és a sebészi oesophago-cardiomyotomia. Kezdeti tapasztalatokról számoltak be egy új kezelési formáról: az alsó oesophagealis sphincterbe injektált Botulinum toxin csökkenti a sphincter nyomást, ezzel javítva az achalasiás állapotot. A szer a betegek mintegy 2/3 részénél ismételt adására van szükség. Költséges eljárás, és a kezelést — a ballonos tágításhoz hasonlóan — gastrooesophagealis reflux követheti, annak minden következményével. Speciális helyzetekben, a nagyobb kockázattal járó beavatkozásokkal szemben alternatív kezelési forma lehet. A pneumatikus dilatatiónál az oesophagogastricus junctióba olyan felfújható, 3-4 cm-re táguló ballont vezetnek, melyben a nyomást hirtelen 200-300 Hgmm-re emelik. A cirkuláris rostok roncsolásával végső soron „kontrollálatlan” myotomia történik. Általában 2-3 tágításra van szükség. A dilatatio az esetek kb. 70-75%-ában sikeres és átlagban 60%-kal csökken a „sphincter nyomás”. A tágítás előnye, hogy ambulanter végezhető, hátránya, hogy gyakorlott centrumokban is 1-2%-ban műtétet igénylő nyelőcső perforáció lép fel szövődményként. A sebészi megoldást a HELLER (-ZAAIJER)-féle extramucosus oesophago-cardiomyotomia jelenti. A műtétet thoracotomiából vagy abdominalis behatolásból lehet végezni. A nyelőcsősebészek többsége a myotomiát antireflux-műtéttel egészíti ki. Ez azon a megfontoláson alapszik, hogy a sphincter átmetszése után az esetek 15-20 százalékában gastrooesophagealis reflux alakul ki, ennek minden következményével. A műtét az esetek kb. 85%-ában sikeres. Kellően kiterjesztett, minden cirkuláris rostot érintő átmetszést kell végezni, mert néhány rost visszahagyása meghiúsíthatja a műtét eredményét. A tágult, a rekeszen „ülő” nyelőcső alsó harmadát mobilizálni kell, és a hasüregbe lehúzva fixálni úgy, hogy a myotomizált szakasz intraabdominalis pozícióba kerüljön. Az erősen tágult, megnyúlt, kanyargós lefutású nyelőcsőnél ettől a műtéttől jó eredmény nem várható. Ezért — ha a beteg állapota megengedi — a teljes mellkasi nyelőcső kiirtását és colonnal történő nyelőcsőpótlást kell végezni. Ismert olyan módszer, amellyel csak a nyálkahártya lesz a vena saphena strippinghez hasonló módszerrel kiirtva és az izomcső megmarad, amelybe kerül felhúzásra a vastagbél. Sokak véleménye szerint az achalasiás beteget teljesen meggyógyítani nem lehet, mert a nyelőcső motilitása is károsodott és — különösen előrehaladottabb esetekben — a táplálék csak a gravitáció segítségével jut a gyomorba. Napjainkban terjed az a vélemény, hogy első lépésként a pneumatikus ballon dilatatiót célszerű választani, és ennek eredménytelensége (2-3 sikertelen tágítás) után a sebészi megoldást. Tapasztalat szerint tágító kezelés

után nehezebb és kevésbé biztonságos lehet a korrekt sebészi oesophago-cardiomyotomia elkészítése. Előrehaladott esetekben eredmény a sebészi megoldástól várható (2). Az elmúlt években a laparoscopos technika az achalasia cardiae sebészi kezelésében is előretört. Előnye az új eljárás sajátosságából adódik: a klasszikus laparotomia elhagyásával a korai posztoperatív szak könnyebb. A hosszú távú eredmények értékelésére azonban még várni kell (3). Új eljárás a peroralis endoscopos myotomia (POEM), melynek során a nyelőcsőbe vezetett endoscopot a középső harmadban a nyálkahártya és az izomréteg közé vezetik, lefelé haladva elérik az alsó sphinctert átvágják azt, majd a nyálkahártyán ejtett lyukat clipekkel zárják (4). Irodalom 1. O'Neill OM, Johnston BT, Coleman HG.Achalasia: a review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes.World J Gastroenterol. 2013; 19(35):5806-12. 2. Roman S, Kahrilas PJ.:Management of spastic disorders of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am. 2013; 42(1):27-43. 3. Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE.:Achalasia. Lancet. 2014; 383(9911):83-93. 4. Minami H, Isomoto H, Yamaguchi N et al: Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: Clinical impact of 28 cases. Dig Endosc. 2014; 26(1):43-51.

Vigorosus achalasia Tüneteiben hasonlít az achalasia cardiae-hoz: dysphagia, regurgitatio, fájdalom és súlyvesztés jellemzi. A fájdalom azonban sokkal hangsúlyozottabban jelentkezik. Manometriás vizsgálatnál szimultán és repetitív contractiók láthatók, gyakran a nyelést követő nagy amplitúdókkal. Peristaltica nem észlelhető. Gyakoriak a szegmentális contractiók és a gastrooesophagealis sphincter relaxációs zavarai. A sphincter nyugalmi nyomása normális. Sokan a manifeszt achalasiát megelőző állapotnak tartják (1). Kezelésében a hosszú oesophago-cardiomyotomia eredményes lehet.

Diffúz nyelőcsőspasmus Tüneteit illetően hasonlít a vigorosus achalasiához. A substernalis enyhe diszkomforttól a súlyos görcsökig változhat a fájdalom jellege. A manometriás vizsgálat is hasonló képet mutat, de az egyes nyeléseket — az esetek többségében — normál propulsiv hullámok követik normál sphincterműködéssel. Mintegy 25%-ában átmeneti formának tekintik: megfigyelték, hogy a típusos diffúz nyelőcsőspasmus típusos achalasiára vált. Az ún. „diótörő oesophagus” (nutcracker esophagus) jellemzője a nagy amplitúdójú normál progresszív peristaltica, melyhez változó gyakorisággal szimultán contractiók társulnak. Nem teljesen világos, hogy ez külön kórképnek tekinthető, vagy csak egy válfaja a diffúz nyelőcső spasmusnak. A kórkép hiatusherniával és epiphrenalis diverticulummal szövődhet. Ezeket a funkcionális kórképeket fontos elkülöníteni az egyéb benignus és malignus nyelőcsőmegbetegedésektől és szívbetegségektől (2). Kezelésükben jó eredményt láttak a kalciumantagonista gyógyszerek alkalmazásától, melyek csökkenthetik a nyelőcsőcontractiók magas amplitúdóit. Eredménytelenség esetén hosszú — az aortaívtől kezdődő — oesophagocardiomyotomia készítése javasolt. Irodalom 1. Roman S, Kahrilas PJ: Management of spastic disorders of esophagus. Gastroenterol Clin North Amer 2013;42(1):27-43 2. Moonen A, Boeckxstaens G: Current diagnosis and management of achalasia. J Clin Gastroent 2014;48(6):484-90

Hiatushernia A hiatusherniáknak alapvetően két formáját különíthetjük el: a csuszamlásos (axialis) és a paraoesophagealis herniákat. Csuszamlásos hiatushernia Ez a sérvféleség a hiatusherniák mintegy 90%-át adja. A cardiatájék - a gyomor kisebb-nagyobb részével felcsúszik a hátsó mediastinumba, így a HIS-szög megszűnik. Nincs valódi sérvzsák: a phrenooesophagealis szalag nyúlik meg, és a gyomor felfelé csúszva - a mellső oldalon - „magával viszi” a peritoneumot is. A herniálódott gyomorrész le-fel mozoghat a hasüreg és a mellkas között, de ismert a fixált forma is. Jelentősége abban van, hogy kb 80%-ban reflux betegséggel társul. Paraoesophagealis hiatushernia Paraoesophagealis hiatusherniánál a gastrooesophagealis junctio gyakorlatilag normális (intraabdominalis) pozícióban marad. A gyomor - vagy más hasi szerv - kisebb-nagyobb része a tágult hiatuson keresztül a mediastinumba herniálódik. Ebben az esetben valódi peritonealis zsák is jelen van. Tünetek. Az alsó oesophagealis sphincter normálisan működik. Meglepően nagy paraoesophagealis herniával a betegek panaszmentesek lehetnek, de a mellkasban kitágult gyomor diszkomfortérzés (dyspnoe, palpitatio) forrása is lehet. A mellkasba herniálódott gyomorban - a keringési zavar következtében - per diapedesim vérzés, fekélyképződés, perforáció és gyomorfalnecrosis alakulhat ki. Akut tünetek jelenhetnek meg a herniálódott gyomor (colon vagy lép) torziója, strangulatiója következtében. Obstructio alakulhat ki az oesophagogastricus átmenet megtörése vagy a pylorus atípusos helyzete miatt is. Ha a paraoesophagealis hiatushernia csuszamlásos herniával szövődik (kevert típus), refluxra jellemző panaszok és tünetek jelenhetnek meg. Diagnózis. Röntgenvizsgálattal kórismézhető és különíthető el a csuszamlásos hiatusherniától. A szokatlan pozícióban (is) észlelhető gyomorléghólyag és folyadéknívó már az egyszerű átvilágítás során felveti a paraoesophagealis hernia lehetőségét. A kontrasztanyaggal végzett vizsgálatnál külön figyelmet kell fordítani az oesophagogastricus junctio helyzetére, az esetleges gastrooesophagealis reflux felderítésére. Kezelés. A panaszokat okozó (dysphagia, hányás, mellkasi fájdalom, fulladás étkezés után) és szövődményveszélyt jelentő (anaemia) állapotok műtéti indikaciót jelentenek. A véletlenül felfedezett esetekben mérlegelhető a haszon és kockázat. A sérvkapu ilyen esetekben nagy és a direkt zárás nem mindig könnyű és a kiújulás veszélye magas. Emiatt a hálóval történő megerősítés szóba jön, annak minden kockázatával (perforáció, migráció) együtt. Kezdeti lépések vannak saját anyagból vett szövettel történő megerősítéssel (fascia lata, lig. teres hepatis) (2,5).

Gastroesophagealis reflux betegség A gastroesophagealis reflux (GER) a leggyakoribb gastroenterológiai tünet a gyomortartalom visszaáramlását jelenti a nyelőcsőbe. Európában a felnőtt lakosság kb 20%-ának vannak időnként refluxos panaszai és kb 5%-uk állandó kezelést igényel. A betegség egyre gyakoribb volta a táplálkozási szokások megváltozásával, dohányzással, mozgásszegény életmóddal és az ezzel járó elhízással magyarázható. Az 50 év feletti, dohányzó, túlsúlyos férfiakon fordul elő leggyakrabban. A GER megakadályozásában három tényező sorolható fel (28-31. ábra): 1. a nyelőcső öntisztulása, mely a tubuláris nyelőcső aktiv perisztaltikájából, a lúgos vegyhatású nyál lenyeléséből és a gravitációból áll. 2. A legfontosabb tényező az alsó nyelőcső sphincter, mely az intraabdominális helyzetéből és a 3-4 cm-es emelkedett nyomású nyelőcső szakaszból adódóan vesz részt az antireflux mechanizmusban. 3. Normális gyomorürülés mellett a gyomorban uralkodó nyomás kb. feleannyi, mint a sphincter területén, ezért csak megváltozott nyomásviszonyok esetén jön létre reflux. A legelfogadottabb teória szerint a reluxbetegség az ismételt transiens alsó sphincter relaxációk (tLESR) miatt alakul ki. Nagyobb mennyiségű étel és különösen szénsavas ital elfogyasztás után a fundus megfeszül, tágul, melynek hatására az alsó sphincter fokozatosan rövidül, majd elernyed és létrejön a böfögés, melynek

során elsősorban levegő távozik. Ismételt fundus feszülés és relaxációk következtében évek alatt az alsó nyelőcső sphincter tónusa fokozatosan gyengül és a záróizom működése elégtelenné válik (28-32. ábra). Ehhez társulhat a csuszamlásos hiatus hernia megjelenése, mely anatómiai okok miatt tovább gyengíti a sphincter funkciót. A hosszabb ideje fennálló reflux rontja a nyelőcső öntisztuló képességét és ez circulus vitiosusként rontja a betegséget, mert a refluát egyre hosszabb ideig tartózkodik a nyelőcsőben, ami a szövődmények kialakulásának a kockázatát növeli (6). A refluxbetegségnek (GERD) vannak típusos és atípusos tünetei (7). Típusos tünetek az étkezés után fellépő regurgitáció, mely akár a szájig is eljut és előrehajláskor provokálható (cipőfűző tünet). A regurgitáció substernális fájdalommal és égő érzéssel párosulhat, ami a nyelőcső izomspazmusának és a nyálkahártya irritációjának (gyulladásának) a jele. A fájdalmas nyelés (odynophagia) már előrehaladott oesophagitis vagy nyelőcső fekély jele. Dysphagia nyelőcsőszükűlet vagy előrehaladott motilitászavar esetén tapasztalható. A dysphagia oka lehet az alsó és felső nyelőcsősphincter fokozott tónusának a következménye is, melynek oka nem mindig egyértelműen a reflux. Az étkezéstől függetlenül jelentkező és fekvő helyzetben fellépő reflux már előrehaladott betegséget jelent, amikor a LES funkció már súlyosan károsodott. Az atípusos tüneteket más néven extraoesophageális tüneteknek is nevezzük, mert a panaszok látszólag nem függenek össze a nyelőcsővel és diagnosztikusan a legnehezebb esetekben típusos panaszok nincsenek is jelen. Az anginás panaszokkal jelentkező betegek közel fele refluxbetegségben szenved és a panaszok oka a nyelőcső spasmusa. Feladat ilyenkor az, hogy terheléses EKG-vel ki kell zárni a cardiológiai okot és utána irányítani a beteget gastroenerológiai kivizsgálásra. A nyelőcsőben magasra terjedő reflux aspirátióval jár gyakran ezért pulmonális (asthma, chronicus bronchitis, alvási apnoe) tünetek, fül-orr-gégészeti tünetek (posterior laryngitis, sinusitis) és fogászati tünetek (gingivitis) léphetnek fel. Diagnosztikában az anamnesis a szokásosnál is fontosabb, mert típusos panaszok esetén 40 év alatt PPIteszttel lehet a kórismézést kezdeni. Ez azt jelenti, hogy napi 1 tbl protonpumpa gátlót kell a betegnek az első étkezés előtt 30-60 perccel bevenni és 6-8 hétig folytatni a kezelést. Ha a panaszok oka a reflux, akkor a panaszok nagy valószínűséggel ez idő alatt megszűnnek. Endoscopia végzendő 40 év feletti betegeknél, ún. alarm tünetek esetén (vérzés, dysphagia, anaemia, fogyás) és ha a panaszok visszatérnek a PPI teszt után. Endoscopiával három csoportra lehet a betegeket osztani: 1. Erosiv oesopagitis (ERD), 2. Nonerosiv oesophagitis (NERD) és 3. Barrett oesophagus. Az erosiv oesophagitis foka szerint kétféle osztályozás elfogadott világszerte a Savary-Miller beosztás, mely a gyulladás mélysége szerint osztályoz és a IV. stádiumban a szövődmények vannak (strictura, ulcus) és a Los Angeles beosztás, mely a gyulladásnak a lumen kerületére és magasságára való terjedés szerint osztályozza az oesophagitis fokát. ERD esetén a konzervativ kezelés további vizsgálat nélkül elkezdhető és fiatal korban a műtét is korábban mérlegelhető. NERD esetén további vizsgálatokra így 24 órás pH metriára feltétlenül szükség van a theápia hosszabb távra történő megtervezéséhez. Barrett oesophagusban a négy quadransból 2-3 szinten végzett szövettani mintavétel eredménye dönti el a therápiás teendőket. ERD-ben és a NERD-ben a szövettan keveset tesz hozzá a diagnosztikához, természetesen tumorgyanú esetén a biopsia elengedhetetlen. A 24 órás pH-metria specificitása a legmagasabb reflux betegségben, ezért NERD esetén, atípusos refluxos panaszok esetén, PPI refratkter reflux betegségben valamint differenciál diagnosztikában (non cardiac chest pain) nagy segítségre lehet. Kétséges műtéti indikációban, műtét utáni recidivákban is érdemes támaszkodni erre a vizsgálatra. Manometriára szükség van achalásia és scleroderma kizárásában, valamint a műtéti indikáció megerősítésében is hasznos lehet, ugyanis ha a sphincter funkció már elromlott, gyógyszeresen nincs remény a zárófunkció helyreállítására. Nyelés vizsgálatot a reflux betegség igazolására ma már ritkán tartjuk indokoltnak. Nyelőcsőrövidülés kimutatására, hiatus herniák bonyolultabb formáinak (up side down stomach) tisztázására azonban hasznos vizsgálat. Bilitec vizsgálattal a sárga színt mérjük spektofotometriás módszerrel, ezért az epe jelenlétét és annak mennyiségét lehet mérni vele. Therápia rezistens esetekben és endoscopiával felmerülő epés reflux bizonyítására alkalmas vizsgálat, amely a therápiás tervet is megváloztathatja. Nyelőcső impedancia méréssel a nyelőcsőben levő tartalom vezetőképességét lehet mérni, mely annak mennyiségével arányos. Negativ pH-metria mellett étel és gázreflux is képes súlyos panaszokat okozni ezért ezekben a nehezen diagnosztizálható esetekben segíthet a vizsgálat. Terápia:

Enyhefokú refluxos panaszok esetén a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt életmódbeli változtatásokat javaslunk a betegnek. 10 kg-os fogyás, diétás tanácsok betartása (korai vacsora, zsírszegény étrend, dohányzás abbahagyása) sokszor enyhítik a panaszokat. Az ágy fejaljának a megemelése az éjszakai tüneteket mérsékelheti. Akinek csak havi rendszerességgel vannak panaszai savközömbösítő gyógyszereket és bevonószereket lehet ajánlani. Endoscopiával és/vagy pH-mertriával igazolt savas reflux kezelésére ma szinte kizárólag a PPI kezelés vált be. A kezelés célja a panaszmentesség elérése és az oesophagitis megszüntetése. Ezt a két célt a jól vezetett PPI terápia 95 %-ban eléri. A kezelés kihagyása után 70-80%-ban relapsus lép fel és fenntartó kezelés mellett közel 50%-ban dózis korrekcióra van később szükség. Egyre több közlemény jelenik meg a PPI kezelés mellékhatásairól, így gyakoribb a Clostridum difficile fertőzés és a közösségben szerzett pneumonia. Egyes tanulmányok szerint súlyosabb osteoporósisban a combnyaktörés kockázatát emeli és fokozza a cardiovasculáris szövődményeket clopidogrel kezelés mellett. H2-receptor blockolók helye kérdéses és nem vált be a motilitásfokozók szedése sem. Újabban a tLESR inhibitor kutatások kerültek előtérben, amivel a LES funkció megőrzése vagy javítása lenne az elérendő cél és így az oki terápia. A sebészi kezelés célja a reflux megszüntetése, tehát oki terápia. A leggyakrabban végzett műtét ma a Nissen fundoplicáció, mely a fundusból készít egy mandzsettát a nyelőcső köré. A műtétet ma döntően laparoszkóppal végzik. Ezen kívül vannak fundoplikációs műtétek, melyben csak részlegesen veszi körül a nyelöcsövet a mandzsetta, ilyen a Toupet műtét (posterior fundoplikació), Dor műtét (anterior fundoplikáció) és a Belsey műtét, melyet thoractomiából végzik. Új műtét az ún. LINX műtét, melyben egy rugalmas gyűrűt, mely mágneses maggal rendelkező titanium gyöngyökből áll, helyeznek a cardia köré. A kezdeti eredmények biztatóak. Számos endoscoposan végezhető antireflux beavatkozást fejlesztettek ki az utóbbi évtizedben, azonban ezek nagyrészéről már kiderült, hogy hatása minimális, vagy csak átmeneti (7). Ennek ellenére ez az operatív endoscopia fejlesztésének egyik fő iránya maradt (pl.: EsophyX). A műtéti indikáció felállításában legfontosabb az alapos kivizsgálás és a GER bizonyítása. Legjobb műtéti indikáció a PPI-vel panaszmentessé tehető beteg, akinél viszont a kezelés nem hagyható abba a relapsusok miatt. További indikáció a PPI therápia eredménytelensége, vagy a PPI therápia szövődményeitől való félelem. Indokolt a műtét oesophageális vagy extraesophageális szövődmények fellépte esetén is. Fontosan esik latba a beteg kérése is, aki nem akar élete végéig gyógyszert szedni, vagy a refluxbetegség az életminőségét erősen befolyásolja. A műtét gyakorlott kezekben 90-95%-ban hosszútávon eredményes. Gyakori szövődmény az átmeneti nyelési zavar, a böfögési nehézség és a puffadásra való fokozott hajlam. A műtéti indikáció felállításánál a cost/risk/benefit arányt mindig érdemes szem előtt tartani, ezért fiatal korban általában könnyebben lehet a műtét mellett dönteni (4, 7). A refluxbetegség jelentősége két szempontból is nagy. Egyik, hogy életminőséget súlyosan megrontó szubjektiv panaszokkal jár, ami miatt a beteg teljesítőképessége is lényegesen romolhat. Ezek a betegek szinte könyörögve kérik, hogy szabadítsuk meg kínzó panaszaiktól. Másik jelentősége pedig az, hogy számos akár életet is veszélyeztető szövődmény forrása lehet a GERD. A szövődmények közül jelentősége és egyre növekvő incidenciája miatt kiemelkedik a BARRETT-oesophagus (endobrachyoesophagus) Mai ismereteink szerint a BARRETT-nyelőcső kialakulásában elsődleges szerepe van a gastrooesophagealis refluxbetegségnek, amelyben columnaris hám foglalja el a squamosus epithelium helyét a distalis nyelőcsőszakaszon (→ 16—8. ábra). Úgy tűnik, hogy ez a folyamat a refluxoesophagitis speciális, előrehaladott, furcsa „gyógyulási” formája. Ma úgy tűnik, hogy a kórállapot kialakulásában több tényező játszik szerepet. A savas reflux mellett a nyelőcső motilitászavarának, a duodenogastrooesophagealis refluxnak, az időfaktornak és még más tényezőknek is szerepe lehet. A vitatott etiológiától függetlenül a BARRETT-oesophagus felismerésének jelentősége abban áll, hogy a carcinomás átalakulás 30—125-ször gyakoribb, mint az ép nyelőcsőben. Az intestinalis típusú columnaris metaplasia az első fok lehet a metaplasia—dysplasia—carcinoma szekvenciasorban. Az oesophagus és a cardia adenocarcinomája a leggyorsabb ütemben növekvő incidentiájú rák a nyugati világban, de hazánkban is megfigyelhető egy hasonló tendencia. Az endoscopos értékelés pontosítása érdekében elfogadott szabály volt, hogy csak azokban az esetekben beszélünk BARRETT-oesophagusról, ha az legalább 3 cm hosszan a gyomormucosa folytatásaként jelenik meg a nyelőcsőben. Azonban egyre gyakrabban diagnosztizáltak ennél kisebb kiterjedésben megjelenő elváltozásokat, és ma már elfogadott fogalom a rövid szakaszra terjedő ún. short-segment BARRETT-esophagus (SSBE), amikor

az oesophagogastricus átmenetnél — néha csak néhány mm-es kiterjedésben — észlelhető intestinalis metaplasiát mutató szövet van. Ezért a ma ajánlott definició (Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium): a BARRETT-oesophagus a nyelőcső nyálkahártyájának tetszőleges kiterjedésű kóros elváltozása, amelyet az endoscopos vizsgálat során lehet felismerni és szövettani vizsgálattal kell az intestinalis metaplasia meglétét bizonyítani. A hisztológiai megjelenés alapján három BARRETT-epithelium-típust írtak le. Míg (1) az intestinalis típusú metaplasia praemalignus elváltozás, addig a (2) junctionalis és (3) fundus típusú columnaris metaplasia a malignus transformatiót illetően lényegesen kisebb kockázatú, ezért nem tekintik praemalignus állapotnak. A gastrooesophagealis junctiónál kialakult rövid szakaszú metaplasticus elváltozás nem nyilvánvalóan látható az endoscopos vizsgálat során. Ez a kis elváltozás a squamocolumnaris junctio területére korlátozottan helyezkedhet el, és csak ebből a zónából készített biopsiás mintavételekkel lehet diagnosztizálni. A biopsiás anyagban viszonylag gyakran talált intestinalis metaplasia, és a csak ritkán észlelhető dysplasia (1%) azt sugallja, hogy az intestinalis metaplasia ebben a pozícióban kevésbé veszélyes. A rövid nyelvszerű (< 3 cm) intestinalis metaplasiánál emelkednek a dysplasticus elváltozások és az adenocarcinomák száma. Kezelés. A betegség többnyire típusos „refluxos” panaszokkal jár. A nyelőcsőfalba mélyen penetráló fekélyek vérzéssel, perforációval szövődhetnek. (1) Panaszmentes, véletlenül felismert esetekben is meg kell kezdeni a (gyógyszeres) kezelést, és rendszeres ellenőrző endoscopos-hisztológiai vizsgálatot kell végezni. Antireflux műtét után is indokolt a rendszeres ellenőrzés, és az esetleg megjelenő malignus sejtek kimutatására évenként ún. kefecitológiai vizsgálatot is célszerű készíteni. (2) A ”konzervatív” sebészi kezelés indikációja hasonló a gastrooesophagealis reflux miatt végzett műtétek javallatához. Ez többnyire a fundoplicatio valamilyen formáját jelenti, de javasolják a duodenalis diversiót a nyombéltartalom nyelőcsőbe jutásának megakadályozására is. (3) Resectio indokolt azokban az esetekben, ahol az elváltozás a korrekt konzervatív kezelés ellenére progrediál, hangsúlyozottan a súlyos dysplasiánál és természetesen a szövettani vizsgálattal igazolt carcinománál. Mucosectomiával, lézerablatióval, radiofrekvenciás ablatioval, photodynamiás kezeléssel kapott, megbízhatóan értékelt eredmények még nem elégségesek, de bíztatóak. A különféle formában jelentkező kiújulás esélye viszonylag magasnak tűnik. A gondozásra vonatkozó ajánlást ma a következőképpen lehet megfogalmazni:  dysplasia hiányában (ezt a tényt két endoscopos vizsgálattal javasolják megerősíteni) elegendő kétévenként ellenőrizni a beteget.  Enyhe fokú (low grade) dysplasia esetén fél évig kétszer, és ha nincs progresszió, elegendő évente végezni vizsgálatot.  Súlyos (high grade) dysplasia: ismételt vizsgálat két patológus véleményével megerősítve: (1) ha a beteg sebészeti kezelésre alkalmas állapotban van resectio, (2) ha a beteg rossz általános állapotban van, fokozott és gyakori ellenőrzés a carcinoma megjelenéséig, és csak ekkor műtét. Az ablativ therápiák közül az endoscopos mucosa resectio a legelfogadottabb, mert szövettani vizsgálat készül az eltávolított nyálkahártyából és malignitás kizárása esetén végleges megoldást is jelenthet. Egyre ritkábban látott szövődmény – feltehetően a PPI kezelés miatt – a nyelőcső peptikus stricturája. A tágító kezelés emelt dózisú PPI-vel magas százalékban hatásos, nyelőcső reszekcióra csak a konzervativ kezelés sikertelensége esetén van szükség. A peptikus striktura ritka formája a Schatzki ring, mely egy submucosus fibrotikus gyűrű egy csuszamlásos hiatus herniával együtt. Therápiája megegyezik a peptikus strikturáéval. A nyelőcsőben kialakulhat fekély, mely vérezhet, penetrálhat és ritkán perforálhat. Leggyakrabban Barrett oesophagusban a laphám és a columnáris hám határán alakul ki. A peptikus fekélyt el kell különíteni a nyelőcsőben elakadt gyógyszerek által okozott fekélytől. A refluxbetegség motilitás zavarokkal is együttjárhat, így hypertoniás alsó nyelőcső sphincter, Zenker diverticulum, cricopharyngeális achalásia lehet a következmény (1, 3). Az extraoesophageális szövődmények (pulmonális, fül-orr-gégészeti,cardiális, fogászati) nehezen kezelhetők és gyakran nehezen diagnosztizálható, hogy mögöttük a GER áll. Irodalom 1. Horváth OP, Kalmár K, Varga G.:Reflux after Heller's myotomy for achalasia. Ann Surg. 2007;245(3):502

2. Varga G, Cseke L, Kalmar K, Horvath OP.: Laparoscopic repair of large hiatal hernia with teres ligament: midterm follow-up: a new surgical procedure. Surg Endosc. 2008; 22(4):881-63. 3. Varga G, Kiraly A, Cseke L, Kalmar K, Horvath OP: Effect of laparoscopic fundoplication on hypertensive lower esophageal sphincter associated with gastroesophageal reflux. J Gastrointest Surg. 2008;12(2):304-7. 4. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al: LOTUS Trial Collaborators.: Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA. 2011 18;305(19):1969-77. 5. 5.Vereczkei A, Varga G, Tornoczky T, et al:. A new experimental method for hiatal reinforcement using connective tissue patch transfer. Dis Esophagus. 2012; 25(5):465-9. 6. Jobe A, Richter JE, Hoppo T, et al: Preoperative diagnostic workup before antireflux surgery: an evidence and experience-based consensus of the Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg. 2013; 217(4):586-97.

7. Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W et al.: EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2014;28(6):1753-73

A nyelőcső sérülései Corrosiv nyelőcsősérülés Maró anyag lenyelése a nyelőcsövön, ill. a gyomron kiterjedt kémiai égést okozhat, mely a helyi oedemától a necrosisig terjedő elváltozással járhat. A sérülés nagysága és kiterjedése a lenyelt maró anyag milyenségétől, mennyiségétől és koncentraciójától függ. A savak coagulatiós necrosist okoznak, és gyakran a gyomor is érintett, míg a lúgok colliquatiós necrosist hoznak létre, és a nyelőcsövön alakul ki gyakrabban és súlyosabb sérülés. Diagnózis A diagnózisban nagyon fontos az anamnézis. A sérülés súlyosságát befolyásoló prognosztikus tényezők közül döntő lehet a sérüléstől eltelt idő és az elfogyasztott anyag mennyisége és minősége. A beteg által elmondottakat gyakran ellenőriztetni kell heteroanamnézissel. Eszméletlenség vagy alkoholos intoxicatio állapotában is a heteroanamnézis adataira kell támaszkodni. Fontos információt nyerhetünk a szájüreg, a garat és a gége megtekintésével. Általában a veszélyesen nagy mennyiségü corrosiv anyagot ivók esetében a száj-garat képletek erősen sérültek. Azonban fordított eset is előfordulhat, főleg öngyilkosoknál, amikor egy kortyot hosszabb ideig tartanak a szájüregben, ott súlyos sérülést okozva, de a nyelőcső és a gyomor alig sérül, mert végül is csak kisebb mennyiséget nyeltek le. A beteg mellkasi fájdalomról, dysphagiáról, odynophagiáról panaszkodik. Gyakori a nyáladzás, ami részben a vagustónus fokozódásból, részben a dysphagiából ered. Előfordul, hogy a légzés nehezítetté válik, stridoros. A kínzó köhögési inger a belégzett tömény marószergőz vagy kisebb aspiratio következménye lehet. Hányinger és véres hányás elsősorban súlyosabb sérüléseknél jellemző. A tachycardia és a hypotensio, az eszméletlenség vagy a véres vizelet ugyancsak a súlyos sérülés jele. A mellkasi és hasi röntgenvizsgálat során látott folyadékgyülem, mediastinalis levegő, rekesz alatti szabad levegő szövődményes sérülést, perforatiót jelenthet. Vízoldékony kontrasztanyaggal végzett nyelésvizsgálatnál – tapasztalat szerint  előfordulhat, hogy igen súlyos sérüléskor sem látható kilépés. Az endoscopia szükségét többen vitják. A vizsgálatot ajánlók véleménye szerint, ha tapasztalt endoscopos vizsgáló perforatiót okoz a nyelőcsövön vagy a gyomron, a corrosiv sérülés már olyan előrehaladott volt, hogy a műtét egyébként sem lett volna elkerülhető. Endoscopiával meghatározható a sérülés stádiuma, amely befolyásolja a további kezelést. Enyhe stádiumban a beteg per os táplálható és nem szükséges intenzív ápolás ennek minden költéségével, előrehaladott stádiumban pedig a műtéti indikáció felállításában adhat fontos segítséget. A korai endoscopos vizsgálatot ellenzők véleménye szerint a sérülést követően a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyaképéből megbízható és egyértelmű információ még nem kapható, tapasztalt vizsgáló is okozhat nemkívánt melléksérülést, és a kezelés mikéntjét, ill. a műtéti indikációt nem elsősorban az endoscopos kép határozza meg. Ha az endoscopos vizsgálatra sor kerül, azt valóban nagy gyakorlattal

rendelkező vizsgáló végezze. Az ismételt megtekintéseknél látottakat igazán csak ugyanaz az endoscopos tudja jó hatásfokkal értékelni (2)! Legújabban a mellkasi CT- vizsgálattal sikerült a nyelőcsőfal életképességéről megbízhatóan nyilatkozni és ezzel elkerülni a nyelőcsőkiírtást (5). Akut ellátás Stridoros légzés esetén a sürgősségi ellátás első lépése a légutak biztosítása, erre a legbiztonságosabb az intubálás. Tracheostomia készítése csak intubatiós nehézségek miatt lehet indokolt. A folyadék-elektrolit háztartás és a sav-bázis eltolódások rendezése szintén az első feladatok közé tartozik. Széles spektrumú antibiotikum adása javasolt. Hánytatás, gyomormosás és „közömbösítő szerek” adása tilos! Hánytatásnál a corrosiv anyag még egyszer áthalad a nyelőcsövön, és súlyosbítja a sérülést, és aspiratio veszélyével jár. A gyomormosás hányás ingerlésével és perforatio veszélyével jár. A közömbösítés felesleges, mert a corrosiv sérülés az égéshez hasonlóan pár másodperc alatt irreverzibilis szövetkárosodást okoz, másrészt veszélyes, mert a közömbösítés gázképződéssel és hőfelszabadulással járhat, ami növelheti a perforatio veszélyét. Az akut ellátás legnehezebb kérdése a műtéti indikáció felállítása. Néhány óra késedelem jelentős veszteséget okozhat. A teljes nyelőcső- és gyomorfalnecrosis megítélésében a nyelés vizsgálat és az endoscopia nem adnak egyértelmű segítséget, a multislice CT-vel viszont biztatóak az eredmények. További nehézséget jelent, hogy a peritonealis izgalmi jelek későn jelentkeznek, és néha még teljes gyomorfalelhalás esetén sem észlelhető izomvédekezés. A döntésben az ún. prognosztikus jelek segíthetnek (2):  A corrosiv anyag természete, mennyisége.  A szájüreg-, garat- és gégesérülés foka.  Shock-index > 1.  Tudati állapot, a zavartság foka.  Az arteriás vér pH-ja. Kétes esetben laparoscopos exploratio kerül szóba. Több prognosztikus jel együttes jelenlétekor a hasüreget explorálni kell. Át kell vizsgálni a gyomor mindkét falát (előfordulhat a fundus hátsó falának izolált necrosisa is). Kétes esetben a gyomorfalon futó venák thrombosisa segíthet a döntésben. Ha a necrosis ráterjedt a duodenumra vagy a jejunumra, a gyógyulás lehetősége minimálisra csökkent. A pylorus azonban általában nem engedi tovább a corrosiv anyagot. Az akut gyomornecrosis csak nagyon ritkán oldható meg resectióval, és általában totalis gastrectomiát kell végezni. Perforatióval járó teljes gyomorfalnecrosist okozó sérülésnél fel lehet és fel kell tételezni a kiterjedt nyelőcsősérülést is. Ezekben az esetekben a nyelőcső thoracotomia nélküli eltávolítása és nyaki oesophagostoma készítése a választott módszer. A nyelőcső eltávolítása sokkal kevesebb potenciális veszéllyel jár, mint totalis gastrectomia után a nyelőcsőcsonk zárása vagy a kétes állapotban lévő oesophagusszal anastomosis készítése. Tápláló jejunostomia készítésével fejezzük be a műtétet, és 36 hónap múlva a nyelőcsőpótlás retrosternalis úton a nyakra vitt isoperistalticus colonsegmenttel elvégezhető (1). A corrosiv sérülés szövődményei A sérülés akut szaka után a gyógyulás során vérzés léphet fel, aspiratio veszélye áll fenn a nehezített nyelés miatt, a kiterjedt necrosis pedig tartós lázas állapotot okozhat. A sérülés végleges következményei 68 hét alatt alakulnak ki. A sérüléseket követően kb. 6070%-ban alakul ki strictura, általában a fiziológiás szűkületek magasságában, de az esetek egyharmadában az egész nyelőcső érintett (28-33. ábra). Gyomorszűkület kb. 20%-ban fordul elő. Leggyakrabban az antrum sérül, ritkán az egész gyomor. 12%-ban észlelhető teljes nyelőcső- és gyomorsérülés (4). Általánosan elfogadott sebésztaktika az, hogy a nyelőcsövet tágítani kell, és csak több hónap után dönteni az esetleges műtétről. Gyomorszűkületnél a tágítás csak ritkán eredményes, ezért viszonylag korán műtétet kell végezni, ami a szűkült szakasz resectiójából vagy áthidalásából áll. Optimális megoldás a BILLROTH I. típusú resectio.

A nyelőcsőszűkületek tágító kezelésének eredményesége döntően a sérülés kiterjedtségétől függ. Az enyhe szűkületek néhány kezelés hatására végleg gyógyulhatnak. A közepes súlyosságúakban néha évekig szükség lehet tágításra, azonban a tágítások közötti intervallum növelhető. Súlyos és nehezen kezelhető az a szűkület, melynél a tágítások közötti intervallum nem növelhető, vagy több egymást követő szűkület van, és így a perforatio veszélye is fokozott. A szűkületbe adott steroiddal egyes szerzők jó eredményekről számolnak be. A nehezen vagy jelentős kockázattal tágítható szűkületeknél műtétet kell végezni, ami lehet nyelőcső-resectio és -pótlás vagy -bypass. A resectio mellett az szól, hogy idővel nem alakulhat ki rák a heges nyelőcsőben, a bypass mellett az, hogy kisebb kockázattal végezhető el. A döntést egyedileg kell meghozni. A nyelőcsőrák kockázata corrosiv szűkületeknél – 25 évvel a sérülést követően vizsgálva  ezerszeres a normális populációval összhasonlítva. A rák kialakulásához feltételezhetően a következő faktorok vezetnek:  A hegképződés folyamata.  Ismételt traumák, amit a tágítás okoz.  A lenyelt étel okozta helyi irritatio.  A nyelőcső hosszirányú rövidülése következtében kialakuló gastrooesophagealis reflux irritativ hatása. A fokozott rákveszély miatt a corrosiv sérülteket radiológiai (és ha lehetséges, endoscopos) vizsgálattal rendszeresen ellenőrizni kell. Az egyik, talán legfontosabb figyelmeztető jel a dysphagia fokozódása. A kialakult hegrák műtéti megoldásánál alkalmazott elvek hasonlóak az egyéb, nyelőcsőrákok kezelésénél alkalmazottakkal. A hegrák prognózisa jobb a legtöbb nyelőcsőrákénál, mert valószínűleg a perioesophagealis hegesedés késlelteti a nyirokutakon keresztüli áttétképződést (3). Irodalom: 1. Horváth OP, Pavlovics G, Cseke L,et al:.: Reconstruction after emergency esophageal and gastric surgery for corrosive injury. Magy Seb. 2005;58(6):363-7 2. Horváth ÖP: Surgical treatment of corrosive injury for upper GI tract. 11th World Congress of ISDE, Medimond 2008 31-16. 3. Roul A, Rampado S, Parenti A, et al: Caustic ingestion and esophageal cancer:intra and peritumoral fibrosis is associated with a better prognosis. Eur J Cardiothor Surg 2010;38(6):654-64 4. Contini S, Scarpignato C.:Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive review. World J Gastroenterol. 2013;19(25):3918-30 5. Chirica M, Resche-Rigon M, Bongrand et al.: Surgery for caustic injuries of the upper gastrointestinal tract. Ann Surg. 2012;256(6):994-1001 Nyelőcsőperforáció Okai között az eszközös perforációk állnak az első helyen. Diagnosztikus beavatkozások során (endoscopia) ritka a nyelőcső átfúródása. Ha előfordul, az többnyire beteg nyelőcsőnél történik. Az instrumentális perforációk gyakrabban fordulnak elő idegentest-eltávolítás vagy tágítókezelés során. Az átfúródás leggyakrabban a nyaki szakaszon keletkezik. Nyelőcső perforatióval járhatnak a nyaki gerinc műtétek, a kóros kövérség miatt végzett gastric banding, intraoesophagealis ultrahang vizsgálat endoscopos mucosectomia, nyelőcső varix sclerolizálás. Tünetei között a fájdalom, láz, dysphagia és súlyosabb esetekben a shock felé hajló hypotensio említhető. A tünetek súlyossága függ a sérülés helyétől, nagyságától és a kialakuló gyulladásos reakció fokától. A mellkasi fájdalom, a gyorsan szaporodó mellkasi folyadékgyülem, fokozódó nehézlégzés pleurasérüléssel, légmellel szövődött esetre utal. Elsősorban a nyaki szakasz sérüléseinél észlelhető kifejezettebben a subcutan emphysemára utaló tapintási lelet, de az a mellkasi szakasz perforációja után is megjelenhet. Diagnózis. A röntgenvizsgálatot vízoldékony kontrasztanyaggal kell végezni. A nyelésvizsgálat megmutatja a perforáció helyét, utalhat az egyéb nyelőcsőbetegség meglétére vagy az elakadt idegen testre. A vizsgálat során látható a lágyrészek között megjelenő levegő- és folyadékgyülem. A mediastinum kiszélesedése, mellkasi folyadékgyülem megjelenése ugyancsak a fontos jelek közé számítható. Endoscopia csak az idegen test eltávolításakor kerül szóba. A kezelést egyénre szabottan kell végezni. A választást több tényező befolyásolja (1):

 a perforáció helye és kiterjedése  a sérülés óta eltelt idő és hogy vannak-e mediastinitisre utaló tünetek  volt-e nyelőcsőbetegség vagy nyelési panasz a sérülés előtt  az operáló sebész jártassága, valamint a nyelőcső-perforáció kezeléséről vallott felfogása. A műtéti megoldások a következők:  az egyszerű vagy öblítődrenázs  collaris mediastinotomia, thoracotomia, mediastinotomia, a gátor kiöblítése és drénezése  nyelőcsőendoprothesis, vagy endoscopos úton elhelyezhető klipp alkalmazása a nyílás lezárására  a perforáció elvarrása, szükség esetén a varratvonal megerősítése, fedése (pleura, rekesz nyeleslebeny, tüdő stb.)  a nyelőcső kirekesztése egyidejű vagy később elvégzett pótlással  kétüléses műtét (Torek, majd rekonstructio)  endoluminalis vakum therápia (6)  nyelőcső-resectio azonnali vagy halasztott pótlással (2) A nyaki szakaszon keletkezett kis sérüléseknél — ha az elváltozás lokalizálódott — elégséges lehet az oralis felvétel eltiltása, parenteralis hyperalimentatio és széles spektrumú antibiotikus kúra beállítása. Előfordulhat ún. intramuralis perforáció is. Ezek kezelése az előbb leírtakkal megegyezik. A nem operatív kezelést csak körülírt bárzsigsérülések esetén szabad mérlegelni. A mellkasi és hasi szakasz perforációjakor műtéti kezelés gyakran szükséges de a bevont öntáguló stentekkel egyre biztatóbb eredményekről számolnak be (5). Nyelőcsőresectiót és primer pótlást célszerű végezni, ha a perforáció kiterjedt nyelőcsősérüléssel, vagy obstructív nyelőcsőbetegséggel jár együtt és/vagy már következményes generalizált sepsis alakult ki. Ugyancsak ez a megoldás választandó, ha a nyelőcsősérülés sebszéleinek életképessége kérdéses, a varratvonal megerősítésére nem áll rendelkezésre megbízható módszer, vagy ha a perforációs nyílás zárása 50%-nál nagyobb nyelőcsőlumen szűkületet okozna (7). A prognózis a kezelésbevételig eltelt időtől, az esetleges társbetegségtől, a nyelőcsőből a környezetbe kikerült váladék agresszivitásától és a választott kezelési módtól függ (3). Spontán (postemeticus) szindróma)

nyelőcsőperforáció

(BOERHAAVE-

A „spontán” ruptura, mely a nyelőcső teljes falvastagságára kiterjed — az esetek többségében — a rekesz felett posterolateralisan a bal oldalon alakul ki. Átszakadhat a pleuraborítás, és így a mediastinitis mellett baloldali ptx és empyema alakulhat ki a kontaminált nyelőcsőtartalomból (4). Etiológia. A nyelőcsőfal repedése a magas intraluminalis nyomásemelkedés következménye. Erős hányinger, hányás során — különösen ha a gyomortartalmat a felső oesophagealis sphincter akaratlagos zárásával visszatartja a beteg — akár 800-900 Hgmm-es intraoesophagealis nyomás is kialakulhat. A kórkép előfordulhat szülés, nehéz székürítés vagy görcsroham kapcsán is. A sérülés többnyire egészséges nyelőcsőben alakul ki, és az esetek csak mintegy 10%-ában fordul elő refluxoesophagitis, diverticulum vagy carcinoma. Tünetek, diagnózis. A rupturát követően a beteg myocardialis infarctusra jellemző heves fájdalommal és tünetegyüttessel kerül kórházba. Fizikális vizsgálatnál a jugulum, ill. a mellkas felett észlelhető subcutan emphysema (crepitatio) hívhatja fel a figyelmet a perforációra. Röntgenvizsgálat során a mediastinumban megjelenő levegőzárványok, a gátor kiszélesedése, bal mellkasi ptx, ill. folyadékgyülem lehet kórjelző. Vízoldékony kontrasztanyag itatásával végzett vizsgálat pontosítja a diagnózist. Terápia. Az időben elvégzett műtéttel a beteg meggyógyítható. Ha a kórképet pl. EKG-elváltozásokat még nem produkáló myocardialis infarctusnak, pulmonalis emboliának vagy pancreatitisnek tartják és esetleg csak többnapos obszerváció után kerül sebészi ellátásra, a gyógyulás kilátása jelentősen lecsökken. A korai sebészi ellátás a környező szövettel megerősített direkt varratból, a mellkas fiziológiás konyhasóoldatos kiöblítéséből és mellkasi drenázsból áll. Kiterjedt sérülésnél, többnapos, elhanyagolt esetben a radikális megoldás ajánlható: resectio és primer pótlás.

Irodalom 1. Altorjay Á et al: Non-operative treatment of the esophageal perforations. Is it justified? Ann Surg 1997; 225: 415. 2. Altorjay Á et al: The role of esophagectomy in the treatment of esophageal perforation Ann Thorac Surg 1998; 65: 1242. 3. Kiss J: Surgical treeatment of oesophageal perforation. Br J Surg 2008; 95: 805—806. 4. Schar B et al: Das Boerhaave-Syndrom. Zur Differentialdiagnose bei akuten Thoraxschmerzen. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 105. 5. Dasari BV, Neely D, Kennedy A,et al.: The role of esophageal stents in the management of esophageal anastomotic leaks and benign esophageal perforations. Ann Surg. 2014 ;259(5):852-60 6. Heits N, Stapel L, Reichert B, et al.: Endoscopic endoluminal vacuum therapy in esophageal perforation. Ann Thorac Surg. 2014;97(3):1029-35. 7. Lin Y, Jiang G, Liu L, et al: Management of thoracic esophageal perforation.World J Surg. 2014;38(5):1093-9.

Jóindulatú daganatok Definició és klasszifikáció: A jóindulatú tumorokat az expanziv növekedés és hisztólógiailag magas differenciálódás jellemzi. Nem adnak áttétet, de váratlan malignizálódás előfordulhat. Szövettanilag döntően mesenchymális eredetüek, de előforul ritkán epitheliális eredetű daganat is. Megkülönböztetünk intramuralis és intraluminális daganatot. Az intarmurális daganatok lehetnek solidak és cysticusak. A solid tumorok között a gyakorisági sorrend a következő: leiomyoma, fibroma, lipoma és haemangioma. Ide sorolhatók a gastrointestinalis stromális tumorok is. Cysticus tumorok nagyon ritkák és döntően congenitális eredetűek. Intraluminális daganatok a mucosából és a submucosából indulnak ki és ezek polypok, papillómák és adenómák. Epidemiológia: A nyelőcső daganatainak 0,5-2%-át képezik. Messze a leggyakoribb (77%) a leiomyoma, ezt követi 12%kal a lipoma és fibroma. Átlagosan 20 évvel korábban jelentkezik mint a nyelőcsőrák. Mindkét nem közel egyformán érintett. Pathogenesis: A leiomyoma a nyelőcső simaizmából indul ki, így ennek megfelelően a középső és alsó harmadban fordul elő. A malignizálódás irodalmi ritkaságnak számít. Az intraluminalis tumorok ritkábbak mint az intramurálisak. A leggyakoribb a fibrolipoma, mely leggyakrabban nyeles és döntően a felső harmadban fordul elő. Nagyra nőve a garatba prolabálva fulladási panaszokat okozhat. Klinikai tünetek: A dysphagiás panaszokat okozó benignus daganatok általában már 5 cm-nél nagyobbak. Néha retrosternalis fájdalommal és mellkasi nyomásérzéssel járhatnak. Diagnózis: Rutin mellkas röntgenen mediastinális tumort utánozhat és CT-vel sem lehet biztosan megmondani a nyelőcső eredetet. Endoscopiával ép nyálkahártyával fedettek az intraluminális daganatok. Biopsia végzése nem ajánlott, mert a nyálkahártya sérülés, amivel a biopsia jár a sebészi enucleációt mgnehezíti, mert a nyálkahártya megnyílhat és ez szövődmények forrása lehet. A legbiztosabb módszer az endoscopos ultrahang, mely az izomrétegek között kimutathatja a tokos elváltozást. Az intraluminális daganatok nyelés röntgen vizsgálattal és endoscopiával egyaránt jól kórismézhetők. A malignus folyamat kizárása mindig a fő cél, ami azonban nem mindig sikerül és emiatt műtéti eltávolítás jön szóba. Terápia: Az intraluminális daganatokat endoscopos módszerrel ajánlott eltávolítani. Az intramurális daganatok esetén a műtéti indikáció fennáll, mert a daganat dignitása nem biztos és az elváltozás nagyra nőve dysphagiás panaszokat is okozhat. A műtét a daganat enucleációjából áll, melyet lehet végezni thoracoscopos és thoracotomiás behatolásból egyaránt. Törekedni kell a nyálkahártya épségének megtartására és az izomréteget tovafutó felszívódó varrattal ajánlott zárni.

Rosszindulatú daganatok: Definició és klasszifikáció: A nyelőcső epitheliális rétegeiből kiinduló rosszindulatú daganatokat nevezzük nyelőcsőráknak függetlenül a szövettani típusától, ami típusosan vagy laphámrák vagy adenocarcinoma. Nehézséget jelenthet a cardia körüli adenocarcinómák klasszifikációja. Siewert beosztása szerint (2) I. típusú daganat a nyelőcső adenocarcinómája, mely legnagyobbrészt Barrett oesophagus talaján alakul ki. A II. típus a cardia nyálkahártyájából kiinduló daganat. A III. típus a fundusból kiinduló daganat, mely ráterjed a nyelőcsőre is. A daganat további klasszifikációja a lokalizáció szerint történik. Beosztható a nyelőcső három szakaszra; felső, középső és alsó harmadra . A pontos határok nehezen meghatározhatóak és sok a szubjektív elem benne. A felső harmad a pharyngo-oesophagealis átmenettől az aortaívig tart. Az ez alatti nyelőcsőszakaszt kétfelé osztva kapjuk meg a középső és az alsó harmadot. Ismeretesek más beosztások, így a UICC 1997-es beosztása szerint negyedikként megkülönböztethető cervicalis nyelőcsőrák, amely magában foglalja a hypopharynxra terjedő daganatokat is és lehet csak kétfelé osztani a nyelőcsövet bifurcatio feletti és alatti csoportra. Epidemiológia, aetiológia és részben pathogenesis szempontjából külön kell tárgyalni a laphámrákot és az adenocarcinomát, mert a különbségek sokkal nagyobbak, mint a hasonlóságok (5). Laphámrák: A daganat pontos oka nem ismert, de számos exogen noxát ismerünk, amely a daganat kialakulásában szerepet játszik, így az alkoholfogyasztás, dohányzás és nitrozamin tartalmú ételek (ivóvíz) fogyasztása. Állatkisérletben patkányoknak intraperitoneálisan bejuttatott nitrozaminnal nyelőcsőrákot sikerült előidézni. Kifejezetten nagy földrajzi különbségek vannak a daganat incidenciájában. Kina Linshien tartományában az incidencia megközelíti az 500/100000 lakos/évet. Magas incidenciájú területek vannak a Kaspi tenger környékén, Dél-Afrikában és Chilében. Hazánkban évente 100 000 lakosra 5-6 megbetegedés esik. A daganat a férfiakon 5-10-szer gyakrabban fordul elő mint nőkön. Ezzel kapcsolatban felvetődik az oestrogén védő hatása . A laphámrák igazolt precancerosisa nem ismert. Magas az elfajulás kockázata korroziv strikturákban, achalásiában és Plummer-Vinson szindrómában. Nyelőcsőrák kb 10%-ban fordul elő szinkron és metakron formában más felső ero-digestiv rákokkal. A fő pathogenetikai faktor a krónikus irritáció. Adenocarcinoma: A laphámrákkal szemben az adenocarcinoma a civilizáltabb világ betegsége, kb 10 évvel később kb 65 éves átlagéletkorban jelentkezik. Döntően a fehér bőrszínű férfiak betegsége, akik jó körülmények között élnek és nem ritka közöttük a magas BMI. Az alkoholfogyasztás és a dohányzás aetiológiai szerepe erősen vitatott. Nehezen megmagyarázható az, hogy ez a daganat 35-40 éve még ritkaságnak számított, ma pedig néhány centrumban már meghaladja a daganatok felét. A rohamos incidencia növekedés oka valószínüleg a gastroesophagealis refluxbetegség megszaporodásában van (3). Több közlemény felveti, hogy összefüggés van a refluxbetegség kezelésére szedett savcsökkentő szerek ugrásszerű elterjedésével (4). A nyelőcső adenocarcinómák hátterében mintegy 90%-ban Barrett oesophagus áll (28-34. ábra). Barrett oesophagusban a malignizálódás valószínűsége 30-125-szörösen nagyobb, mint a populáció többi részében A 2. ábra egy Barrett oesophagus talaján kialakult nyelőcsőrák esetét mutatja. A legelfogadottabb theória szerint a savas reflux meggyengíti a nyelőcső laphám védőfelszínét és a sejtek között a carcinogen anyag – amit nagy valószínűséggel a duodeno-gastro-esophagealis refluát tartalmaz (pH 5 körül az epesavak a legagresszivabbak)– bejut a sejtek közötti hézagokban a progenitor sejtekhez, ahol genetikai változást hoz létre és ezentúl metaplasztikus sejtek kezdenek termelődni. A pH 5 körüli vegyhatás oka a savcsökkentő gyógyszerek szedése, így paradox módon DeMeester (4) theóriája szerint a nyelőcső adenocarcinóma drámai incidencia növekedés oka a savcsökkentő gyógyszerek kontrollálatlan szedésében kereshető. A carcinogen noxa fennállása mellett dysplasia, majd carcinoma alakul ki. A szövettani diagnózis szerint (Vienna-klasszifikáció) ötféle diagnózis lehet nyelőcső epitheliális neoplásiája esetén 1. Nincs daganat 2. Non-dysplastic Barrett (NDBE) 3. Low grade dysplasia (LGD) 4. High grade dysplasia (HGD) 5. Invasiv carcinoma

A hisztológia diagnózis és a további teendők meghatározása szempontjából a HGD diagnózisa a legnehezebb, mert a következménye az, hogy a precancerosus laesio eltávolításának indikációját hordozza magában. Sok centrumban a HGD diagnózisát második pathológus véleményével is alátámasztják. A HGD jelentősége abban áll, hogy utánkövetési adatok alapján 5 év alatt a betegek 50%-ában alakul ki invazív carcinoma, míg 8 év alatt közel 80%-ban . Másik jelentősége abban áll, hogy sebészi sorozatokban 30-56%-ban találtak occult inazív carcinómát olyan specimenekben, melyeket HGD miatt távolítottak el (11) . Patológia: A nyelőcső rosszindulatai daganatainak a WHO szerinti beosztását a 28-12. táblázat mutatja. Morfológiailag megkülönböztethetünk infiltrativan növekvő, kifekélyesedő és polypoid formát. A nyelőcsőnek nincs serosa borítása, emiatt a daganat gyorsan beszűrheti a környezetét. Ennek jelentősége főleg a középső és felső harmadi rákoknál van, mert a nyelőcső előtt közvetlenül a trachea pars membranaceája van, de közvetlenül mellette fut a nervus recurrens is, mindkettő érintettsége irrezekabilitást jelent. Metastasist elsősorban nyirokutakon keresztül ad. A nyirokerek a nyelőcsőben hosszirányban futnak és emiatt a daganattól távol is lehetnek áttétek, melyeket „ugró” metastasisoknak neveznek. Fejlődéstani okokból a bifurcatio feletti daganatok a paratracheális és nyaki nyirokcsomókba adnak áttétet, míg a bifurcatio alatti daganatok az alsó mediastinális, parahiatalis és a szuprapankreatikus nyirokcsomókba metasztatizálnak. A laphámrákok korábban és gyakrabban képeznek áttétet mint az adenocarcinomák. Korai ráknak nevezzük a mucosára és submucosára lokalizált daganatokat. A tumor penetrációjának mértéke a mucosába illetve a submucosába rendkívül fontos a therápiás döntés és a prognózis szempontjából, mert a penetráció mélységével nő a nyirokcsomó metasztazisok aránya. A mucosa felső két rétegében elhelyezkedő daganatok (m1,m2) gyakorlatilag nem adnak nyirokcsomó metasztazist. Az m3 és sm1 daganatok 6-20%-ban járnak nyirokcsomó áttéttel, míg az sm2 é3 sm3 daganatok mellett akár 70%-ban is lehet áttét (9). Haematogen úton a távoli áttétképződés lényegesen ritkább, mint nyirokáramlás utján. A bifurcatio feletti tumorok a tüdőbe, míg az alsó harmadiak a májba adnak áttétet. A csont és a mellékvese áttétek következnek a gyakorisági sorrendben. A terápia és a prognozis meghatározása szempontjából alapvető minden daganat stádiumának meghatározása. A UICC 2010-es klasszifikációja szerinti TNM beosztást és stádium beosztás 28-13. és 28-14. Táblázat mutatja (12). Klinikai tünetek: A legjellemzőbb és leggyakoribb tünet a dysphagia, mely 92%-ban fordul elő. Sajnos a nyelési zavar biztosan csak akkor jelentkezik ha a daganat a nyelőcső kerületének már kétharmadát elfoglalta. Emiatt előfordul, hogy az első nyelési panaszok esetén a daganat már előrehaladott stádiumban van. Az első jeltől a therápia megkezdésig még további három hónap telik el. A betegek elég pontosan meg tudják mutatni, hogy milyen magasságban van a szűkület. A nyelési zavarral kb 55%-ban jár együtt fogyás. A mellkasi fájdalom a gyakorisági sorrendben a következő panasz, a betegek mintegy harmadában jelentkezik. A fájdalom oka lehet maga a nagy tumor vagy a nyelőcső feszülése. További panaszok a regurgitáció és a substernális égés valamint csuklás. Késői panasz lehet a rekedtség és köhögés. Vérzéssel a daganat ritkán jár. Adenocarcinomák kb felében van az anamnesisben reflux. Nyelőcsőbetegségek talaján (achalasia, corrosiv strictura) kialakult daganatok esetén az egyébként is dysphagiás betegen a nyelési zavar váratlan fokozódása keltheti fel a gyanút. Tekintettel arra, hogy a dysphagiák leggyakoribb oka a daganat, nyelési zavar esetén kötelezően a malignus folyamatot kell kizárni (14). Diagnosztika A kivizsgálásnak három fő feladata van: 1. a daganat lokalizálása és hisztológia diagnózis felállítása, 2. a daganat stádiumának meghatározása és 3. a beteg rizikó faktorainak meghatározása, melyek fontosak lehetnek a therápia megválasztásában. Ad.1. A daganat lokalizációjának meghatározásában még ma is fontos szerepet játszik a kontrasztanyagos nyelésvizsgálat. A szűkület helyének meghatározásán túl fali merevséget is ki lehet mutatni a daganat felett. Már a nyelés vizsgálat is jelentős információkat adhat a therápiás döntés szempontjából. A kezelhetőség szempontjából kedvezőtlen jelnek lehet tekinteni a hosszú (5 cm-nél hosszabb) szűkült szakaszt, a nyelőcső tengelyének megtöretését, megcsavarodását és a gerinctől mért távolság megnövekedését. Nyelés vizsgálat igazolhatja az oesophago-respiratorikus sipolyt. A daganatos szűkület miatt a betegek könnyen aspirálnak, emiatt előfordul, hogy a vizsgálat felveti a kóros összeköttetést a nyelőcső és a tüdő között sipoly nélkül is. A sipoly diagnózisának felállításában a bronchoscopia a legbiztosabb diagnosztikus eszköz.

A lokalizáció meghatározásában az oesophagoscopia nagyon fontos eszköz. A diagnózishoz elengedhetetlen a szövettani mintavétel. Nem ritkán előfordul, hogy a szűkület felső széléből nem sikerül pozitiv mintát venni, mert a nyálkahártya lehet teljesen ép is. A szűkület óvatos tágítására lehet szükség vagy a szűkületből kefével lehet cytológiára mintát venni. Speciális probléma a Barrett oesophagus diagnosztikája. Minden Barrettre gyanús nyelőcsőből kötelezően kell venni szövetmintát. Látszólag teljesen egyforma makroszkópos képet mutató Barrett-ben is lehet high grade dysplasia és korai rák. Mindig persze a látható laesiókat kell elsősorban megcélozni vagy vitalis festéssel kell előhívni a tumorra gyanús területeket. Ad.2. A daganat stádiumának megállapitása az individualizált és stádiumfüggő therápia meghatározása érdekében elengedhetetlen. A TNM stádium meghatározására ma a legprecizebb módszer az endoscopos ultrahang vizsgálat (17). Ha azonban a daganat az endoscop számára átjárhatatlan, akkor a vizsgálat csökkent értékű. A másik fontos módszer a staging vizsgálatokra a computer tomográfia (CT). Mindkét módszer szenzivitása és specifitása 70-80% körül van. Távoli áttétek kimutatására egyre gyakrabban kerül alkalmazásra a pozitron emissziós tomografia (PET). A felső légutakra terjedést bronchoscopiával lehet igazolni. Alsó harmadi tumorok hasi áttéteinek és peritoneális carcinosis igazolására és kizárására hasznos módszer a laparoscopia (16). Korai rákok esetén a stádium meghatározás különösen fontos. A stádium megállapítást bonyolítja, hogy a daganat gyakran multicentrikus és ez főleg a hosszú szegment Barrett esophagusra jellemző. Sajnos a legújabb diagnosztikus módszerek (magasfelbontású endoscopos ultrahang, nagyító endoszkópia és kromoendoszkópia) sem tudják kellő biztonsággal meghatározni a penetráció mélységét, kizárni a multicentrikus betegséget és a nyirokcsomó áttétek jelenlétét. A mélységi meghatározásra legbiztonságosabb módszer az endoscopos mucosa resectio (EMR), mely rövid segment Barrett esophagusban és izolált szigetszerű formában megbízhatóan alkalmazható (7) Ad.3. A diagnosztika harmadik feladata a műtéti teherbíróképesség vizsgálata. Az individualizált döntéshozatalban fontos szerepet játszik, mert a beavatkozás kockázata egészen más egy endoscopos ablációnál és egy subtotalis nyelőcső kiirtásnál. A nyelőcsősebészettel foglalkozó centrumokban kockázatot egy pontrendszerrel mérik fel és ennek alapján hozzák meg a döntést. Kockázati tényezők között szerepel a kor, a cardiopulmonalis állapot, máj és veseműködés valamint tápláltsági és psychés állapot. Differenciál diagnosztikában a dysphágiát okozó funkcionális betegségek és a korroziv és peptikus nyelőcső szűkületek jelentik a legtöbb gondot. Ilyen lehet az un. pseudoachalásia, mely utánozza a radiológiai és manometriás jeleket és tüneteket és a falban kúszó daganatból nehéz pozitiv szövettani mintát venni. A fali rigiditás hívhatja fel a daganatra a figyelmet, továbbá a szűkület feltágítása után a cardia területének inverziós vizsgálata segíthet a diagnózis felállításában. Terápia: A diagnosztikus lépések elvégzése után alapvetően négyféle döntést lehet hozni (14). 1. Korai rák esetén az endoscopos ablatív therápiáktól kezdve a sebészi kezelés széles skálájában lehet választani (sentinel nyirokcsomó meghatározás, limitált és radikális reszekció) 2. Az I. és II. stádiumban világszerte elfogadottan subtotalis nyelőcsőkiirtást kell végezni nyirokcsomó disszekcióval, melynek kiterjesztési mértékén ma is jelentős vita van. 3. Az előrehaladott stádiumú daganatok esetén, ahol a kivizsgálás azt mutatja, hogy az R0 reszekció kivitelezésére kevés esély van, a beteget neoadjuváns kezelésben kell részesíteni, ami hatásosság esetén stádiumcsökkenést hozhat létre és ezután a radikális műtét már a beteg gyógyulását eredményezheti akár hosszútávon is. 4. Távoli áttétek esetén, vagy ha a beavatkozás kockázatát jelentősnek becsüljük, jönnek szóba a palliativ beavatkozások, melyek a nyelésképességét helyreállítását célozzák onkológiai vagy endoscopos esetleg sebészi módszerekkel. Ad.1. Barrett oesophagus és a korai rákok kezelését célszerű együtt tárgyalni: A NDBE nem képez műtéti indikációt és a therápiás döntés a refluxbetegség gyógyszeres kezelhetőségétől és egyéb tényezőktől (hiatus hernia, beteg kora stb) függ. A LGD esetén komolyan felmerül az antireflux műtét indikációja különösen gyógyszeres kezelés mellett panaszos betegen. A közlemények egész sora foglalkozik azzal a témával, hogy megállítható-e a low grade dysplasia progressziója és ezzel a carcinogenezis. Chang és mtsai metaanalysisükben (6) hasonlították össze az adenocarcinoma incidenciáját és a betegség valószínűségének progresszióját illetve regresszióját antireflux műtét után és gyógyszeres kezelés mellett. Szignifikáns csökkenést mutattak ki a progresszióban és szignifikáns

emelkedést a regresszióban a sebészileg kezelt csoport javára. A progresszió valószínűsége 2.9% volt a sebészi csoportban és 6.8% volt a gyógyszeresen kezeltek között (p=0.054). A regresszió valószínűsége 15.4% volt a sebészi csoportban és 1.9% a gyógyszeresen kezeltek között (p=0.004). Megjelentek az első közlemények a nagyon gondosan tervezett LOTUS tanulmányról (8) melyben standardizált laparoscopos antireflux műtét eredményeit hasonlították össze esomeprazol kezeléssel Barrett esophagusban. A tanulmányban kizárólag nagy tapasztalattal rendelkező centrumok vettek részt. 28 beteg gyógyszeres kezelésben részesült és 32 betegen végeztek laparoszkópos antireflux műtétet. Három éves utánvizsgálat során nyert tapasztalatok alapján (szövődmények, quality of life) nem találtak különbséget a két csoport között, kivéve azt, hogy pH-metriával a savas reflux szignifikánsan (p=0.002) jobban kontrollálható volt a műtéti csoportban. Sebészi közlemények inkább támogatják a műtéti indikáció daganat prevenciót okozó oldalát, míg a gastroenterológusoktól származó közlemények ezt általában nem erősítik meg és a műtét hibájául a gyakori postfundoplicációs tüneteket és a gyakori refluxrecidivát említik. DeMeester könyvének (4) a végén ajánlást tesz a refluxbetegség kezelésére, ebben egyértelműen ajánlja az antireflux műtétet még panaszmentes LGD esetén, mert a rákprevenciónak ezt az egyetlen útját látja. A high grade dysplasiát nagyon sok szerző indikációnak tartja sebészi reszekcióra a korábban említett malignus potenciál és multicetricitás mellett azért, mert közlemények jelentek meg arról, hogy 3-25%-ban fejlődött ki irreszekábilis daganat az utánkövetési periódus alatt. Különböző klinikai és biológiai markereket vizsgáltak a rák kockázat valószínűségének pontosítására. Ilyen klinikai faktor a férfi nem, a hosszú szegment Barrett és a hiatus hernia jelenléte. DeMeester munkacsoportja kimutatta, hogy az endoscóppal látható laesiók mellett a rák kockázata szignifikánsan magasabb. A többszintű biopsziák pozitivitása is erősíti az occult rák jelenlétét. Biológiai paraméterek közül a cytometriai abnormalitások, a p13 és p53 kimutatás valamint a heterozygota forma elvesztése számítanak ígéretesnek. A műtét lehet az individualizált döntéshozatalnak megfelelően a limitált reszekciótól vaguszkímélő és minimálisan invaziv módszerrel végzett nyelőcső reszekción át subtotalis oesophagectomiáig kétmezős lymphadenektomiával. Korai nyelőcső adenocarcinóma esetén a műtéti indikáció egyértelműen adott. A műtét kiterjesztés függ a daganat mélységi terjedésétől és a Barrett esophagus hosszától. A korai rákok döntően a regionális nyirokcsomókba adnak áttétet, tehát sm3 daganat kivételével elégnek tűnik a regionális lymphadenektomia (suprapankreatikus és alsó mediastinális). Sm3 rák, valamint endoscopos ablácio (mucosectomia) után kialakult kiújulás esetén a subtotalis oesophagectomiát és a kétmezős lymphadenectomiát lehet standardnak ma tekinteni. Ha korai rák mellett 5-nél több nyirokcsomó áttétje van a betegenek akkor a betegséget már szisztémásnak kell tartani és nagy valószínűséggel kiterjesztett műtéttel sem lehet meggyógyítani. Az endoscopos ablativ kezelések (laser és argon coagulálás, fotodynámiás kezelés alkalmazása) inkább csak az EMR kiegészítésére alkalmazzák, mert szövettani vizsgálatra anyag nem kerül eltávolításra. Az endoscopos ablativ technikák szövődménye lehet nyelőcső perforacio és nyelőcső striktura. Az ablativ kezelések további hátránya, hogy a beteget ismételten és gyakran kell ellenőrizni továbbá refluxbetegségének kezelését gyógyszeresen folytatni kell (10). Ad.2. I. és II. stádiumú daganatok esetén subtotalis nyelőcsőkiirtás nyirokcsomó disszekcióval a választandó eljárás. A subtotalis oesophagectomia két formája ismert a transthoracalis en bloc esophagectomia és a transhiatalis nyelőcső kiirtás (18). Az előbbinél kétmezős lymphadenectomia történik (vena azygos alatti mediastinális és suprapancreaticus hasi lymphadenectomia), míg az utóbbinál a hasi szakasz ugyanaz és a felhasított hiatus oesophagin keresztül az alsó mediastinumban történik nyirokcsomó kiirtás. Előrehaladott stádiumú daganatoknál az en bloc esophagectomia lényegesen jobb hosszútávú túlélést biztosít és szignifikánsan több nyirokcsomó kerül eltávolításra, mint transhiatalis műtétnél. Ugyanakkor korai nyelőcső adenocarcinómák esetén a radikálisabb en bloc oesophagectomia nem nyújt túlélési előnyt a transhiatalis nyelőcsőkiirtással szemben. Ennek feltételezhetően az az oka, hogy a korai adenocarcinómák a nyelőcső alsó harmadában foglalnak helyet és a paracardiális, parahiatalis nyirokcsomókba adnak áttétet, melyek a transhiatalis reszekcióval is eltávolításra kerülnek és a mediastinum magasabb szakaszainak lymphadenectomiájával már nem (vagy alig) nő a radikalitás. Ez az egyik fő érv a limitált reszekciók létjogosultsága mellett is. A subtotalis oesophagectomia mindkét formája elvégezhető laparoscopos/thoracoscopos és kizárólagos laparoscopos formában. Az első eredmények biztatóak, de egyik műtét sem tekinthető még rutinnak csak egyegy nagyforgalmú centrumból származnak jelentős beteganyagot értékelő közlemények (15).

Nyelőcsőpótlásra leggyakrabban alkalmazott szerv a csövesített gyomor subtotalis oesophagectomia után. Az anasztomózis készülhet magasan a thoraxban vagy a nyakon. A funkcionális következmények azonosak, de minél alacsonyabban van az anasztomózis a mellkasban annál nagyobb a valószínűsége, hogy gastroesophageális reflux-szal jár együtt. Különösen kifejezett lehet a reflux a bifurcatio alatt készült anastomózisoknál. A reflux csökkenthető azzal, hogy a gyomorcsövet nagyon karcsúra készítjük és nem készül pylorus plasztika. Saját gyakorlatunkban bevált a telescopos oesophago-gastricus anasztomózis, mellyel pHmetriával és Bilitec-kel igazolt szignifikáns reflux csökkenést sikerült elérni még az alsó harmadban készült anasztomózisoknál is összehasonlítva a vég a véghez oesophago-gastrostomiákkal. A savas és kevert reflux hatására az oesophago-gastricus anasztomózis felett columnaris metaplasia alakulhat ki, egyes szerzők szerint akár az esetek 50%-ában is (11). Reflux megakadályozására ajánlotta Merendino (1) a jejunum interpoziciót a nyelőcső és gyomor közé. A jejunum azonban ritkán ér fel a nyelőcső középső harmadáig ezért pótlásra való használata erősen korlátozott subtotalis esophagectomia után. A limitált reszekció elvégezhető hasi feltárásból, de csak korai ráknál ajánlott ez a műtét. Cardia közeli viszonylag korai stádiumú rákok operálhatók baloldali thoracolaparotomiából (28-35. ábra). A nyelőcső reszekciós műtétek 5-10% mortalitással és 40-50%-os morbiditással járnak. Ad.3. Lokálisan előrehaladott, de távoli metastasist nem adó daganatoknál ma világszerte elfogadottan neoadjuváns kezelést kell alkalmazni (13). A neoadjuváns kezelés állhat csak chemotherápiából (platina készítmények és 5-fluorouracil) vagy chemoradiotherápiából. A radiotherápiában átlagosan ajánlott dózis 40Gy körül van. A kezelés lezajlása után 4-6 héttel restaging vizsgálatok következnek. Az esetek 60-70%-ában lehet számítani kedvező válaszra, ami a nyelési zavarok mérséklődéséből vagy megszűnéséből áll a beteg oldaláról, a staging vizsgálatok pedig stádiumcsökkenést igazolhatnak. Stádiumcsökkenés esetén már a radikális műtét (R0 reszekció) elvégezhető és a beteg életkilátásai javulnak, melyet ma már több metaanalysis is igazolt. Ma a klinikai kutatások egyik fő iránya az, hogy válasz előrejelző biomarkereket keresnek, melyek jelenlétében a neoadjuváns kezelés nagy valószínűséggel eredményes lesz. Ad.4. Ha a betegnek kimutatott távoli áttéte van vagy a kora és általános állapota nem teszi lehetővé a sebészi kezelést, akkor több módszer között lehet választani. A nyelési zavar az életminőséget súlyosan rontó tényező, ezért ennek megszüntetése az elsődleges cél. Palliativ onkológia kezeléssel a daganat megkisebbíthető és a nyelés helyreállítható. A szűkületet lehet tágítani, a lument laser kezeléssel kinyitni vagy a szűkületbe öntáguló stentet helyezni. Műtéti lehetőség a nyelőcső bypass műtét, melyet egyre ritkábban választunk a magas műtéti kockázat miatt. Végső megoldásként endoscopos vagy műtéti gastrostoma felhelyezése is szóba jön. A beteg prognózisa döntően a stádiumtól függ. A korai rákok 5 éves túlélése 90% felett van akár sebészi, akár endoscopos mucosa reszekcióval kezelik őket. A sebészileg kezelt csoport túlélése az R stádiumtól függ leginkább. R0 reszekció esetén az 5 éves túlélés elérheti az 50%-ot. További prognosztikai faktor a T és az N stádium. Az adenocarcinómák kilátásai jobbak, mint a laphámrákoké, melynek oka feltételezhetően a daganatok közötti biológiai tulajdonságok különbözőségén kívül a lokalizációban (adenocarcinoma a nyelőcső alsó harmadában gyakori, ami kedvezőbb sebészi kezelhetőséget jelent) továbbá a későbbi metastasisképzésben van. A késői metastasisképzés feltételezett oka ugyanaz, mint a nyelőcső hegrákok esetén, azaz a lezajlott gyulladások utáni hegesedés elzárja a felületes nyirokutakat és így csak a mélyebbre penetráló daganatok képeznének áttétet. Ráadásul, az aetiológiai faktorok különbözősége miatt (alkohol, dohányzás a laphámrák esetén) a laphámrákos beteganyag nagyobb műtéti kockázattal kezelhető

Irodalom: 1. Merendino KA, Dilard DH: The concept of sphincter substitution by an interposed jejunal segment for anatomic and physiologic abnormalities at the esophagogastric junction Ann Surg 1995; 142:486-509

2. Siewert JR, Stein H: Classification of carcinoma of the esophagogastric junction Br J Surg 1998; 85:1457-1459 3. Lagergren J: Adenocarcinoma of esophagus: what exatly is the size of the problem and who is at risk? Gut 2005; 54 Suppl1:1-5 4. Chandrasoma PT DeMeester TR (eds) GERD Reflux to Esophageal Adenocarcinoma. Amsterdam Elsevier 2006 pp 436-437 5. Siewert JR, Ott K: Are squamous and adenocarcinomas of the esophagus the same disease? Semin Radat Oncol 2007; 17:38-44 6. Chang EY, Morris CD, Seltman AK,et al: The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barrett esophagus Ann Surg 2007; 246:11-21 7. Ell C, May A, Pech O,et al: Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer) Gastrointest Endosc 2007; 65:3-10 8. Attwood SE, Lundell L, Hatlebakk JG et al: Medical or surgical management of GERD patients with Barrett’s esophagus: the LOTUS trial 3-year experience J Gastrointest Surg 2008; 12:1646-1655 9. Hölscher AH, Vallböhmer D, Bollschweiler E: Early Barrett’s carcinoma of esophagus Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14:347-54 10. Wani S, Puli SR, Shaheen NJ,et al: Esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus after endoscopic ablative therapy: A meta-analysis and systematic review Am J Gastroenterol 2009;104(2):502-13 11. Horváth ÖP, Kalmár K: Early-stage adenocarcinoma in Barrett’s esophagus; aspects of surgical therapies Dig Dis 2009;27:45-53 12. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. 7th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010 13. Papp A, Cseke L, Farkas R,et al: Chemo-radiotherapy in locally advanced squamous cell oesophageal cancer--are upper third tumours more responsive? Pathol Oncol Res. 2010 ;16(2):193200. 14. Horváth ÖP: Nyelőcső daganatai. In Varró Gastroenterológia, szerk: Lonovics J, Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest 2011, 199-207 15. Luketich JD, Pennathur A, Awais O, et al: Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients. Ann Surg. 2012;256(1):95-103 16. Li Z, Rice TW.: Diagnosis and staging of cancer of the esophagus and esophagogastric junction. 17. Surg Clin North Am. 2012;92(5):1105-26 18. Fernández-Sordo JO, Konda VJ, Chennat J et al:, Is Endoscopic Ultrasound (EUS) necessary in the pre-therapeutic assessment of Barrett's esophagus with early neoplasia? J Gastrointest Oncol. 2012;3(4):54 19. Horváth ÖP, Kiss J: Littmann Sebészeti Műtéttan Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest 2014

-----------------------------------------------------------Rövidítések: CT: computertomographia; EMR: endoscopos mucosa reszekció EUS: endoscopos ultrahangos (Ultrasound sonographia) vizsgálat; FDG-PET: fluorodeoxiglukóz-PET;GER: gastroesophageal reflux; GERD: gastroesophageal reflux disease; HIDA: dimetyl acetanilide iminodiacetic acid; HPZ: magasnyomású (high pressure) zóna; LES: alsó (lower) oesophagealis sphincter; ptx: pneumothorax; PET: pozitronemiszsziós tomogaphia; UES: felső (upper) oesophagealis sphincter; tLESR: transient lower esophageal sphincter relaxation (átmeneti alsó nyelőcső sphincter ellazulás) 1 2

KILLIAN, GUSTAV (1860—1912): német gégész HIS, WILHELM jun. (1863—1934): svájci belgyógyász, berlini egyetemi tanár; a szív vezetőrendszerét és az említett szöget róla nevezték el

3

 4 5 6 7 8

ZENKER, FRIEDRICH ALBERT VON (1825—1898): drezdai és erlangeni egyetemi tanár, patológus. Elsőként írta le a zsíremboliát és a viaszos izomelfajulást achalasia; α: fosztóképző, χαλαρος: petyhüdt, laza NISSEN, RUDOLF (1896—1981): Isztambulban, az USA-ban, végül Bázelben működő német származású sebész BELSEY, RONALD: (1910—2007): mellkassebész Bristolban (GB) BARRETT, NORMAN RB (1903—1979): londoni sebész BOERHAAVE, HERMANN (1668—1738): leydeni (NL) egyetemi tanár, orvos, vegyész, botanikus DeMEESTER TOM (1938-) los angelesi egyetemi tanár, sebész

----------------------------------------------------------------------------

Ábra szövegek 28—28. ábra. A nyelőcső anatómiája 28—29. ábra. Zenker diverticulum kialakulása 28-30. ábra. Előrehaladott achalásia nyelés rtg képe 28-31. ábra. GER ellen ható tényezők 28-32. ábra. Ger kialakulásának pathomechanizmusa 28-33. ábra. Korrozív nyelőcső szűkület 28-34. ábra. Nyelőcső adenocarcioma Barrett metaplásia talaján. A nyelőcső felső harmadában gyöngyházfényű laphám, alatta vöröses színű Barrett nyálkahártya, az alsó harmadban pedig a daganat látható. 28—35. ábra. Nyelőcsőpótlás: (a) oesophagogastrostomia; (b) oesophagocologastrostomia; (c) oesophagojejunogastrostomia; (d) oesophagogastrostomia; (e) oesophagocologastrostomia; a—b—c: intrapleuralis eljárás; d-e: retrosternalis eljárás