A nem tapintható emlőrák kezelésének multidisciplináris megközelítése Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Oktató Kórház Sebészeti – Érsebészeti Osztály*, Nukleáris Medicina Osztály**, Pathológiai Osztály***, Radiológiai Osztály**** Jakab Ferenc*, Láng István*, Mersich Tamás*, Balogh Ildikó**, Pócza Károly***, Egyed Zsófia**** Magyar Szenológiai Társaság Kongresszusa Balatonfüred, 2009. Október 9-10.
Vanitas (A Múlandósság allegóriája)
Niccolo Renieri Keresztény Múzeum Esztergom
(1626 körül)
T4 N2 M1 2008
Primordiális prevenció A rizikó faktorok közvetett csökkentése; társadalmi-gazdasági fejlődés, környezettudatosság, különböző jogi szabályozások . (Emlőrák Hónapja, Egészség Hídja Összefogás)
Primer prevenció Specifikus rizikótényezők kontrollja (postmenopausalis hormon terápia, egészségtudatos viselkedés)
Szekunder prevenció A betegség korai stádiumban való felismerését és azonnali kezelését jelenti (molekuláris genetika, MDR, BRCA, etc.) Tercier prevenció Komplex rehabilitáció: az állapotromlás vagy szövődmények kialakulásának megelőzése
Bodurtha J, Quillin JM, Tracy KA.: Mammography screening after risk-tailored messages: the women improving screening through education and risk assessment (WISER) randomized, controlled trial. J Womens Health (Larchmt). 2009 Jan-Feb;18(1):41-7.
Nemzetközi Emlő Emlőrák Nap
Egészség Hídja Összefogás Szent Agáta Mammológus nap
Emlőrák epidemiológiája Magyarországon
7000/év újonnan diagnosztizált emlőrákos 7000/év A nők leggyakoribb daganatos megbetegedése Magyarországon 2300--2400 emlőrák okozta haláleset évente 2300 az összes haláleset 16 16-- 18 %-át malignus daganat okozza ((15000 15000// év)
Feladatok
Az emlőrák korai diagnózisa és azonnali kezelése a kívánatos eljárás, csak így érhető el a mortalitás csökkenése (IA) Szűrés (IA) lehetővé teszi az emlőcarcinoma korai felismerését - önvizsgálat, klinikai kivizsgálás (mammográphia, UH, aspirációs citológia) A nem tapintható emlő daganatok preoperatív vizsgálata. Stereotaxia, UH vagy rtg vezérelt core biopszia Az új eljárások jelentős lehetőségekkel bírnak PET és MRI 3D és intraroperatíve UH Dobbe E, Gurney K, Kiekow S.: Gene-expression assays: new tools to individualize treatment of early-stage breast cancer. Am J Health Syst Pharm. 2008 Jan 1;65(1):23-8.
A szűrés feladatai • A 45-65 év közötti nők 40% vesz részt szűrővizsgálatokon 90% 3-6 héten belül fordul orvoshoz, 10% rejti el betegségét • A szűréssel a mortalitás 30%-ra csökken, új (norvégiai) kutatás a mortalitás 44%-os csökkenését mutatta ki. • A szűréssel újonnan felfedezett emlőrák, T0 (10%) T1 (22% ≤ 9mm, 48% ≤ 15mm) N0 (70-75%) negatív nyirokcsomó teljes gyógyulás (OAS) több mint 90%
T1N0M0
Sebészeti Szakmai Kollégium, Irányelv: készítette: Dr. Márkus Béla 2004 Magyar Onkológiai Társaság első ( Eger, 1999)- második (elfogadás előtt, Kecskemét 2009.11.09.) emlőkonszenzus
Diagnosztika Képalkotó eljárások: Rtg UH MR PET
Jelölés: Drót Izotóp (festék)
Core biopszia Ductalis cc. HE
HER 2
Oestrogén
Progesteron
Új kihívások Preoperatíív staging Preoperat axilláris nyirokcsomók
Új kihívások Preoperatíív staging Preoperat Emlő implantátum a retromamilláris tumor mögött helyezkedik el.
Nem tapintható emlő daganatok Uzsoki Kórház, Sebészeti Osztály 2000.01.01.-2009.08.31. 276
274
280
200
298
292
250
234
240 222
296
284
Emlő carcinóma T1
177
Nem tapintható
160 120 80 40
46 10
62 32 5
11
73 54 16
14
62 11
74 12
82
85 63
15
23
31
0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Nem tapintható emlődaganatok összes eset Uzsoki Kórház, Sebészeti Osztály 2000.01.01. – 2009.08.31. Összes eset 2000 - 2009 Emlő carcinoma T1 Nem tapintható * T1 is lehet nem tapintható!
%
2603 633
24,3
148
5,68%*
Nem tapintható emlőrák műtéti felkeresése, Uzsoki Kórház Sebészeti Osztály 2000.01.01. – 2009.08.31. Jelölés
Rtg. vezérelt drót jelölés UH vezérelt drót jelölés Iop. UH
ROLL
Esetszám 28 102 4
% 19% 69% 3%
14
9%
Specimen mammographia
Eredmények I. Sikeres feltalálás
148
Biztonsági zóna
8,9 mm
Reexcisio
9 (6%)
Szentinel nyirokcsomó sikertelen
5
Eredmények II T1N0M0: 112 T1N1M0: 22 TisN0M0: 14 •
Növekvő költségek
•
Növekvő műtéti idő Mastectomia + ALND ~ 40 perc Nem tapintható + SLNB ~ 100 perc
ÖSSZEGZÉS ROLL ÉS WGL ÖSSZEHASONLÍTÁSA NEM TAPINTHATÓ EMLÔ DAGANATOKBAN (Randomizált, kontroll vizsgálatok) -ROLL: egyszerűbb kivitelezni -ROLL: jobb kozmetikai eredmények -ROLL: kevésbé fájdalmas -Onkológiailag biztonságos? Stijn van Esser et al.: BMC Surgery 2008. 8. 9 Marcelo Moreno et al.: J Exp Clin Cancer Res. 2008. 27. 29 Medina-Franco H. et al.: J Surg Oncol 2008. 97. 108-111 Rampaul R.S et al.: Br J. Surg 2004. 91; 1595-1577
ÖSSZEGZÉS ROLL és WGL módszer összehasonlítása WGL
ROLL
P
Betegek száma
59
61
< 0.05
Specimen térfogat (cm3)
23,1
9,7
S
Tumormentes resectios szél
51
57
Tumor eléri a resectios szélt 8
4
S
Kórházi bentfekvés (órák)
18,7
3
Műtéti idő (perc)
37,2
26
Kozmetikai eredmény
Marcelo Moreno et al.: J Exp Clin Cancer Res. 2008. 27. 29
S n.s. S
ÖSSZEGZÉS ROLL és WGL összehasonlítása WGL Nem tapintható core biopsziával igazolt emlő carcinoma
Randomizáció ROLL kontra WGL
ROLL
Stijn van Esser et al.: BMC Surgery, 2008,8: 9
ÖSSZEGZÉS ROLL és WGL összehasonlítása WGL
Sztereotaktikus/ ultrahang vezérelt tumor lokalizáció és intratumorális nanocolloid befecskendezése
Sztereotaktikus/ ultrahang vezérelt intratumorális jelölődrót behelyezése
Vezető drót vezérelt tumor és gamma detektor vezérelt sentinel nyirokcsomó kimetszés
A resectios szél, tumor méret és súly szövettani elemzése Sztereotaktikus/ ultrahang vezérelt tumor lokalizáció és intratumorális ROLL nanocolloid befecskendezése Stijn van Esser et al.: BMC Surgery, 2008,8: 9
Gamma detektor vezérelt tumor és a sentinel nyirokcsomó kimetszés
ÖSSZEGZÉS a nem tapintható emlőcarcinomák lokalizációja IOUH technikával Ultrahanggal észlelhető lesiók 8-12 MHz lineáris transzducer Preoperativ bőr jelölés Transzducer steril izolálása Specimen, resectios szél meghatározás Negatív resectios szél 90-93% Reexcisiós ráta 4-9% Ngoc et al.: Ann Surg Oncol 2007. 14. 2485-9 L. Fortunato et al.: EJSO 2008. 1289-92
Következtetés T1N0M0 -8 (!) multicentrikus vizsgálat: a szűrés csökkenti a mortalitást (IA) - A korai emlőrák: onko team, szervkímélő műtét, RIGS, SLNB, adjuváns radio-chemoterápia (IA) - 5 éves túlélés T1N0M0 ≧ 95% - Genetika - BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN/MMAC1 (IA) - Onkoplasztikus rekonstrukció
Következtetés • Prevenció chemoterápia • Kezelés személyre szabott • Sebészet minimálisan invazív • Rehabilitáció Onkoplasztika Mole Molekuláris kuláris biológia Genetika Genetika Immunológia Immunol ógia Informatika Informati ka
ÚTRAVALÓ ÜZENET Az emlőrák szűrési technikájának fejlődésével és széles hozzáférhetőségével, megnövekedett a műtéti kezelést igénylő nem tapintható emlő carcinómák száma, a mortalitás 20%-kal csökkent. A korai diagnózis kedvezőbb stadiumú betegséggel társul, csökkent a nyirokcsomó érintettség. Ez lehetővé teszi az emlőmegtartó műtéteket és a minimálisan invazív sentinel nyirokcsomó biopsziát.
ÚTRAVALÓ ÜZENET Elengedhetetlen az okkult lesiók terápiája szempontjából a megbízható és eredményes lokalizáció és a biztos eltávolítás. Drót vezérelt tumorkimetszés (wire guided lumpectomy - WGL), okkult tumor rádióizotópos lokalizáció (radioguided occult lesion localization - ROLL) és az IOUH kitűnő terápiás megoldások.
ÚTRAVALÓ ÜZENET
Randomizált kontroll vizsgálatok kimutatták, hogy a ROLL több szempontból is előnyösebb; kisebb specimen mérettel, tisztább resectiós széllel, elfogadhatóbb esztétikai eredményekkel, kevesebb postoperatív szövődménnyel jár.
ÚTRAVALÓ ÜZENET
A modern emlőrák sebészetben a cél az, hogy az emlőtumorok 50%-a nem tapintható legyen. Ahhoz, hogy egy lépésben lehessen eltávolítani felettébb fontos a pontos tumor lokalizálás. A reexciziós ráta nem haladhatja meg a 10%-ot.
