FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGY 3.3 5.6
A munkakörnyezet és az expozíciós idő hatása nyak- és vállfájdalmak kialakulására – nagy létszámú svéd felmérés Tárgyszavak: nyakfájdalom; vállfájdalom; képernyős munka; ülőmunka; rezgés; emelés; pszichoszociális tényezők.
A férfi és női dolgozók körében egyaránt gyakori nyak- és vállfájdalmak oki vizsgálatának számos kutatást szenteltek és szentelnek ma is. Ezek eredményeképpen bebizonyosodott mind fizikai, mind ún. pszichoszociális tényezők – ismétlődő kéz- és ujjmozdulatok, elfordított és hajlott törzzsel végzett munka, ill. egyhangúság, rossz lélektani körülmények a munkahelyen – szerepe a tünetek kialakulásában. A kutatómunkát azonban megnehezíti egyfelől a nyak- és vállfájás sűrű megjelenése a lakosság egészében, másfelől az ugyancsak gyakori munkahely- és életstílus-változtatások. Egy svéd egészségügyi szakemberekből és statisztikusokból álló kutatócsoport az egy adott populációban fellépő nyak- és vállszindrómát befolyásoló tényezőket, valamint az expozíciós idők és a változó erősségű expozíció hatását vizsgálta. Ez a munka részét képezi az 1994 és 1997 között elkészített svéd MUSIC-Nortälje tanulmánynak (Musculoskeletal Intervention Centre), amelynek keretében felmérést végeztek a Stockholmtól 50 km-re északra fekvő város 17 000 lélekszámú körzetében lakó és ott is dolgozó valamennyi 20– 59 éves lakosának a csontrendszeréről és vázizomzatáról.
Vizsgálati csoport, „beteganyag” A speciláis vizsgálati csoportot azon személyek alkották, akik a körzet 78 egészségügyi dolgozójánál (orvosok, természetgyógyászok, fizioterapeuták…) nyak- és vállfájdalommal új betegként jelentkeztek, és a megelőző 6 hónapban nem volt sem nyakukat, vállukat, sem hátukat érintő panaszuk. A felmérésben való együttműködést egyetlen szakember sem tagadta meg. Minden fenti esethez választottak a teljes lakosság köréből legalább egy, kor, nem és egyéb jellemzők tekintetében megfelelő panaszmentes kontrollt. 2500 ilyen „meghívottból” 69% volt a részvételi arány. A végleges csoport
– 210 nőből és 100 férfiből (összesen 310 „eset”), valamint – kontrollként 698 nőből és 579 férfiből (= 1277) állt. Ezeken kívül 224 személy töltötte ki a kérdőívet, de nem vetette alá magát sem orvosi vizsgálatnak, sem szóbeli megkérdezésnek. Valamennyien írásban válaszoltak az alapadataikra, korábbi vázizom- és csontrendszerüket érintő panaszaikról, valamint korábbi és aktuális munkahelyi viszonyaikról szóló kérdésekre. Továbbá hat gyakorlott fizioterapeuta (akik nem tudták, hogy beteggel vagy kontrollszeméllyel van-e dolguk) vizsgálata alapján besorolták őket az alábbi négy osztály valamelyikébe: – a nyakmerevségi szindróma, a vállíngyulladás vagy nyaki ideggyökfájdalom tünetei nélkül, – nyakmerevségi szindróma, a váll érintettsége nélkül, – vállíngyulladás, a nyak érintettsége nélkül, – nyaki ideggyökfájdalom. Az aktuális és régebbi munkahelyi pszichoszociális körülményekre vonatkozó kérdéseket két ugyancsak tapasztalt (és a vizsgált személyről egyébként nem informált) szakember tette fel rendszeres beszélgetések során és egymással kapcsolatot tartva a vizsgálat egész ideje alatt. A nyakat és a vállat érintő expozíció (munkavégzési igénybevétel) mértékét a vizsgálat idejére és az azt öt évvel megelőző időpontra határozták meg, ötfokos skálán, a heti vagy havi expozíciós napok alapján. Az – ülő helyzetű, – képernyő előtti, – kézben tartott rezgő tárggyal végzett és – házi munkával eltöltött idő százalékához folytonos vizuális analóg skálát, az érzékelt általános munkaterhelés mértékének feltűntetésére ún. félfolytonos skálát használtak. Az elfordulások és lehajlások, valamint a kéz- és ujjmozdulatok gyakoriságát mint ugyanazon mozgáselemek óránkénti, ill. percenkénti számát adták meg. Minden fizikai expozícióra megadták az exponált és nem exponált csoportot elválasztó határt, mint az expozíciónak azt a legkisebb mértékét, amely szakorvosi megítélés szerint már kiváltja a nyak- és vállfájdalmat. Ezt a határt – képernyős munkára korábbi vizsgálati eredményekből vezették le, – ülőmunka és az érzékelt általános munkaterhelés esetében úgy állapították meg, hogy a legerősebben exponált kontrollszemélyeknek mintegy 25%-a legyen exponáltnak tekinthető. A pszichoszociális munkahelyi terhelés megállapítása céljából a vizsgált személyeknél – a munkájuk megtervezésében való részvételük, – új ismeretszerzési alkalmaik, – meglévő ismereteik felhasználási lehetősége,
– a munkatársak és a fölöttesek részéről tapasztalt támogatások mértéke, – munkájuk esetleges akadályozása felől érdeklődtek a szakemberek. A tényleges akadályoztatás kritériumait – az elvégzett munka nyilvánvaló minőségromlásának, – a késéssel járó különmunkának és – a betegség vagy baleset okozásának veszélyében jelölték meg. Az expozícióra vonatkozó információkat kettéosztották és szembeállították – a munkatervezésbe beleszólókat azokkal, akik az alkalmazó által előre pontosan megtervezett munkát hajtanak végre, – azokat, akik válaszuk szerint használják szakmai ismereteiket és munkájuk végzéséhez újakra is szükségük van azzal a csoporttal, amelynek tagjai minderre negatív választ adtak, – a munkahelyi környezetük segítőkészségét élvezőket azokkal, akiktől ezt megtagadják. A feladatok elvégzésének és a célok elérésének anyagokkal, személyekkel, ismeretekkel, környezeti vagy fizikai feltételekkel és a társadalmi viszonyokkal összefüggő akadályaira (minden, a vizsgálatba bevont munkamozzanatra külön) négyfokú skálát állítottak fel. Az osztályzatokat összeadták, s ha ez legalább egy esetben „nagyfokú” vagy azok legalább felére több mint „zavaró” akadályt eredményezett, akkor az illetőt akadályozottnak minősítették. További csoportfelezéseket is végrehajtottak az alábbiak szerint: – dohányosok – az előző 5 év alatt nem dohányzók, – szabadidejükben fizikai tevékenységet nem végzők – naponta legalább 20 percet sportolók, – heti 40 óránál több, ill. ennél kevesebb különmunkát végzők vagy túlórázók, – váltott műszakokban – szokásos nappali munkaidőben dolgozók. Mindezeket befolyásoló tényezőknek tekintették, csakúgy mint – az életkort (felosztás ötévenként), – korábbi nyak- és vállpanaszokat és – a társadalmi-gazdasági helyzetet, ezen belül megkülönböztetve • „kékgalléros” (középszintű dolgozókat), • alacsonyabb és • magasabb pozíciójú „fehérgalléros” (értelmiségieket), valamint • önálló foglalkozásúakat és vállalkozókat.
Az adatok elemzése Az adatok elemzésekor különválasztották a nőket és férfiakat, továbbá a panaszosokat (az „eseteket”) a kontrollokkal fizikai és pszichoszociális feltételeiket tekintve két külön elemzésben hasonlították össze: – szembeállították a mind aktuálisan, mind 5 évvel korábban veszélyesen exponáltakat és – a csak aktuálisan exponáltakat a mindkét időszakban expozíció nélküli csoporttal. Fizikai tényezőként az aktuális expozíció növekedését definiálták, pszichoszociális faktornak pedig az 5 év óta folyamatosan veszélyes feltételeket tekintették, ha azok az idővel romlottak.
A terápiás igény, vagyis szakrendelő felkeresése mint kritikus mozzanat A különböző expozíciók és a nyak- vagy válltünetek kezelésére való jelentkezés közötti összefüggés becsléséhez, a SAS statisztikai szoftver felhasználásával (95%-os megbízhatósági intervallummal) kiszámították a relatív kockázatot (odds ratio), amely ez esetben – egy adott populációban végzett esettanulmányról lévén szó – előfordulási arányként (incidence rate ratio, RR) értelmezhető. Ezeket a számításokat először elvégezték életkor, életviteli tényezők, korábbi, legalább 3 hónapon át tartó tünetek, munkaidő, beosztás és társadalmi– gazdasági helyzet szerinti csoportokra. Ezután az alacsonyabb megbízhatósági határokkal bíró tényezőket többváltozós elemzésnek vetették alá a nyakés válltünetek előfordulását befolyásoló valamennyi faktor egyidejű tanulmányozása céljából. Végül meghatározták a vizsgált tünetek miatt fellépő terápiaigénynek megfelelően – a munkahelyi fizikai és pszichoszciális, valamint – a foglalkozási és a szabadidős tényezők kölcsönhatásaiból eredő többletkockázatot. Ehhez egy 1986-ban publikált amerikai epidemiológiai adatfeldolgozási módszer bonyolult egyenleteit alkalmazták. A módszer lényege szerint két befolyásoló tényező közötti kölcsönhatás vizsgálata céljából ki kell számítani, hogy az egyik tényező hatásának sem kitett csoporthoz képest mennyire nő a mindkettőnek és a csak az egyiknek kitettekében a szakellátás igénylésével definiált relatív kockázat.
Eredmények A 43,4, ill. 43,1 éves átlagéletkorú nők és férfiak csoportjában
– a férfiak 17, a nők 20%-ában állapítottak meg nyakmerevségi szindrómát, – 13, ill. 43%-ukon vállíngyulladásos tüneteket és – mindkét neműek 10%-ában ideggyökfájdalmakat; – a többiek vagy már fájdalommentesek voltak, vagy az egyezményes kritériumok szerint egyik csoportba sem voltak besorolhatók. A nők közt megegyezett a „kékgalléros esetek” és a kontrollok száma, a férficsoportban valamivel többen voltak a „kékgalléros esetek”. A nyak- és vállfájdalommal szakemberhez fordulók tartósan exponáltak közt több nő, mint férfi számolt be – nagy általános munkahelyi terhelésről, – tartós kéz- és ujjmunkáról, valamint – az ismertetett kritériumok szerinti akadályoztatásról. Kézben tartott rezgő munkaeszközök hatásainak csak férfiak voltak kitéve. Mivel a dohányzás, a szabadidős aktivitás és a túlórázás gyakorlatilag nem befolyásolta az RR-értékeket, ezeket nem vették figyelembe a további elemzéshez. Ezzel szemben a megelőző tünetek, a társadalmi–gazdasági helyzet és a nem szokásos műszakbeosztás egyaránt relevánsnak bizonyultak (1. táblázat). A nők többváltozós modelljében a terápiaigénylés relatív kockázatára kimutatható volt a tényezők kölcsönhatása, a férfiakéban nem volt szignifikáns. A vizsgált 5 éves időtartamban minden vizsgált igénybevételből a képernyős munka kivételével kevesebb volt a rövid, mint a tartós expozíció. Minden társadalmi–gazdasági csoportban 5 év alatt nők is, férfiak is kerültek kedvezőtlenebb munkakörülmények közé. A kékgalléros férfi dolgozók többször szenvedték el egynél több expozíciós faktor romlását, mint a fehérgallérosok, a nők e tekintetben megoszlottak a munkavállalói kategóriák között. 1. táblázat A nyak- és vállfájdalom „eseteinek” és kontrollszemélyeinek aránya az egyes társadalmi–gazdasági csoportokban Társadalmi–gazdasági csoport
Nők
Férfiak
„eset”
%
kontroll
%
„eset”
%
kontroll
%
„Kékgalléros” dolgozók
101
48
345
49
64
64
326
56
– alacsonyabb és közepes
84
40
241
35
20
20
138
24
– magas beosztásban
14
6
81
12
9
9
65
11
7
3
23
3
7
7
39
7
„Fehérgallérosok”
Önállók, vállalkozók
Az újabb rövid idejű expozíciók nők és férfiak körében lényegesen megnövelték az RR-értékeket a tartós expozíciók elemzésekor kapottakhoz képest. Ez különösen érvényes a képernyős és a váll fölötti szinten végzett munkára, valamint az új ismeretek szerzésétől elzártak eseteire.
Az eredmények elemzése A felmérés kétségtelenül kimutatott összefüggést – egyfelől a nyak- és vállfájdalmakkal kiváltott terápiás igény, – másfelől a munkahelyi fizikai és pszichoszociális tényezők között, ugyanakkor a hosszan tartó expozíció nem növelte a gyógyító szakemberhez fordulás valószínűségét, inkább ellenkezőleg. Ez azt jelenti, hogy a fájdalom fellépésétől az orvos felkereséséig tartó indukciós periódus rövid, és a gyógyulást kereső hajlam az új fájdalom tapasztalásakor a legerősebb. Korábbi vizsgálatok során is tapasztalták, hogy a nyaki rendellenességek fokozódtak az emelt vagy leszorított vállal végzett és a képernyő előtt töltött napi óraszám növekedésével. A halmozott trauma okozta nyaki és válltáji bántalmak mechanizmusa tisztázatlan. Az ún. Hamupipőke-szindróma elmélete szerint az izom-összehúzódásban elsőként használt izomrostok utoljára lazulnak el, aminek következtében az izom egyes részei túlhasználódnak, és ez kis terheléskor is fájdalmat vált ki. Megfigyelték a részleges pihentetés egyéni megoszlását és egyes területek relaxálásra való képtelenségét a munkavégzés nélkül is, ami trapézizom-fájdalmat okoz. Sem ezek, sem más elméletek sem magyarázzák meg azonban a különböző tartamú indukciós periódusokat. A jelen vizsgálat eredményei szerint ezek általában rövidek. A váll szintje fölött és a hajlott vagy elfordult testhelyzetű, rövid idejű munka nyak- és vállfájdalmat kiváltó relatív kockázata nagyobb, mint ugyanezé tartós formában. Ennek az lehet a magyarázata, hogy idővel javulnak a munkamódszerek és használatba kerülnek ergonómiai eszközök, de az is, hogy csak az igen jó fizikai állapotúak maradnak meg bizonyos feladatok mellett. Ezzel szemben kedvezőbb stratégiák átvétele és a puhább szövetek alkalmazkodása nem látszik elegendőnek arra, hogy megelőzze a rendelők nyak- és vállfájdalmak miatti felkeresését a nők kéz és újjak ismétlődő mozdulataival végzett munkája esetében. A terápiaigény jelentkezése nyak- és vállfájdalom fellépésekor csaknem kétszeres azoknál, akik megnövekedett munkaterhelést érzékeltek, mint a hosszú idő óta nagy munkaterheléssel élőknél. Az érzékelt nagyfokú munkaterhelés lehet az illető személy tűrőképességéhez viszonyított teljes munkaterhelés mértéke. Az érzékelt munkaterhelés RR-értéke csökkent, amikor a csupán a kérdőívet kitöltő 224 személyt is bevonták a felmérésbe, aminek az a legvalószínűbb magyarázata, hogy nem véletlenszerűen bővült a létszám,
hanem olyan személyekkel, akik éppen munkájukra és időhiányra hivatkozva nem vállalták a beszélgetéseket. A pszichoszociális tényezők közül megnövelték a nyak- és vállfájdalom miatti terápiára szorulás kockázatát – a tartós akadályoztatás, – az ismeretek szerzésének és használatának csökkenő lehetősége, valamint – a munkatervezésből való kirekesztettség. Az izom- és csontrendszer bántalmait néhány korábbi tanulmány is több tényező együttes hatásának tulajdonította. Ebben a felmérésben a tartós munkahelyi akadályoztatás hatását nők körében fokozta az egyidejűleg érzékelt nagy munkaterhelés. Kimutatható volt az erős munkahelyi fizikai megterhelés és a kizárólag a nőkre háruló otthoni háztartási feladatok kölcsönhatása is.
Módszertani észrevételek A földrajzilag jól definiált körzetben egy előzetes tájékozódás alapján kb. 700-ra becsülték a nyak- és válltünetekkel a közegészségügyi ellátás vagy a magánszféra rendelőit felkeresők számát. Azt, hogy a valóságban mindezek bevonása ellenére sokkal kevesebb a résztvevők száma, a vizsgálati periódusban Svédországban bekövetkezett gazdasági recessziónak tulajdonítható, amely sok panaszost visszatartott a betegséggel járó költségek vállalásától. A betegek („esetek”) és kontrollszemélyek adott létszámában (310, ill. 1277) az egyenlően szignifikáns RR = 2 értékek kimutatásának lehetősége – 25%-os előfordulás mellett a női csoportban 98%-os, a férfiaknál 80%os, – 10%-nál kisebb előfordulás esetén nőknél még 80%-os volt. A gyógyintézmény vagy szakember felkeresése mint következmény vagy kimenetel nem egyenértékű ugyan a nyak- vagy vállfájdalommal, de meghatározott kritériumai folytán kizárja az enyhe rendellenességeket, amelyek sem az érintett személyek, sem a társadalom számára nem jelentősek. Másfelől az, hogy az érintett igényel-e szakellátást vagy sem, tud-e a fájdalmak ellenére dolgozni vagy sem, foglalkozásától, ill. munkafeladataitól függ. Természetesen befolyásoló tényező az is, hogy az illető megengedheti-e magának a kezelést, betegállományt, egyszerűen hozzájuthat-e a szolgáltatásokhoz, s hogy vajon a beteg társadalmi csoportjában szokás-e csont- és izomfájdalmakra gondozást igénybe venni. Nem ritkaság, hogy a betegek a tünetek enyhítésére egy korábbi fájdalmas periódusban kapott útmutatás szerint járnak el. Ez is lehet az egyik oka annak, hogy tartós expozícióban csökken a gyógyintézmények felkeresésének relatív kockázata.
Ami az információk megbízhatóságát illeti, nyilvánvalóan előfordul, hogy néhányan megfeledkeznek egy-egy expozíciós szituációról, de a kutatók több visszakérdezés alkalmával kaptak megnyugtatóan azonos válaszokat. Egy ez irányban vizsgálódó tanulmány szerzői egy régebbi témáról 6 év után megismételt tesztben szintén ugyanazon válaszokat kapták. A nyak- és vállfájdalmakra vonatkozó kérdőíves és szóbeli adatszolgáltatások kiértékelésekor számottevő besorolási (osztályozási) különbségeket sem találtak. (Dr. Boros Tiborné) Fredriksson, K.; Alfredsson, L. stb.: Work environment and neck and shoulder pain: the influence of exposure time. Results from a population based case-control study. = Occupational and Environmental Medicine, 59. k. 3. sz. 2002. p. 182–187. Mortimer, M.; Wigaens Hjelm, E. stb.: Validity of self-reported duration of work postures obtained by interview. = Applied Ergonomics, 30. k. 5. sz. 1999. p. 477–486. Casson, B.; Derriennic, F. stb.: Chronic neck and shoulder pain, age, and working conditions: longitudinal results from a large random sample in France. = Occupational and Environmental Medicine, 59. k. 8. sz. 2002. p. 537–543.
EGYÉB IRODALOM Tóth T.: Tipikus tisztasági követelmények egyes technológiáknál. = Szivattyúk, kompresszorok, vákumszivattyúk. Műszaki Kiadványok 85., 9. k. 2002. p. 102. Koch M.: A munkahelyi kockázatok felméréséről. = Autószaki, 2002. 8. sz. p. 468–469. Almássy N.: Takarítási technológia kialakítása az élelmiszeriparban. = Lélegzet, 12. k. 5. sz. 2002. p. 81–83. Amit az emberek kérdeznek a bitumen egészségi és biztonsági hatásairól. = Az Aszfalt, 9. k. 1. sz. 2002. márc. p. 10–13. Déri Zs.; Bányász Gy. stb.: Radonexpozíció bányák munkahelyi környezetében. = Foglalkozás Egészségügy, 6. k. 2. sz. 2002. p. 42–46.
