A magyar irányított ellátási modell

Aktuális

A magyar irányított ellátási modell II. rész A managed care és az irányított ellátási modell ígérete, hogy a rendelkezésre álló forrásokból még több egészséget, egészségnyereséget állít elő a rendszer az ellátók szorosabb irányítása, szervezése, a betegutak optimalizálása, a prevenciós és gondozási (betegségmenedzselési) tevékenységek előtérbe helyezése és megfelelő finanszírozási és ösztönzési technikák alkalmazása révén. Az előző számunkban elkezdett cikk második, befejező részét olvashatják. iért kizárólag az OEP egységes szervezetén belül, területi szervezeti egységein M keresztül képzelhető el az irányított ellátási modell kiterjesztése?

1. Legelőször is tudomásul kell venni, hogy van ma Magyarországon egy számos problémával terhelt, ámde működő rendszer, szervezeti egységekkel, informatikával, személyzettel és minden egyéb, a működéshez szükséges feltétellel. 2. A fentiekben (a tanulmány I. részében) részletezett problémák negatív hatása az előzőekben részletezett okok miatt szükségszerűen tömegesen fog megjelenni a rendszerben. Ekkor majd végső soron az OEP-nek és az állami költségvetésnek kell helyt állnia. (A következmények ugyanis olyan súlyosak lehetnek, hogy azokért egyetlen magánvállalkozó sem lenne képes teljes körű garanciát vállalni, más szóval érdemben nem valósítható meg a felelősség áthárítása a privát ellátásszervezőkre.) 3. A privát vállalkozó bármikor „eltűnhet”, így a következmények felszámolása során az államnak kell helyt állnia. 4. Az egységes nemzeti kockázatközösség és a társadalombiztosítási rendszer széteséséhez, továbbá a tényleges egészségi szükségletek szerinti hozzáférés és a szolidaritás-elv súlyos sérüléséhez vezethet, ha az irányított ellátás tömeges kiterjesztése ellátásszervező vállalkozókon keresztül történik, továbbá a jelenlegi modellekkel kapcsolatos elvi problémák és a szabályozatlanság14

Kórház • XI. évfolyam • 2004. március

ból, informatikai „lyukakból” eredő egyes visszaélések, anomáliák és diszfunkcionális jelenségek tömegessé válnak (pl. a súlyos hozzáférési probléma miatt keletkező megtakarítás hatékonyságnövekedésnek minősíthető, a várhatóan nagy költséget termelő emberek (TAJ-számok) következmények nélkül kikerülhetnek a rendszerből, a rossz képlet nem a tényleges egészségi szükségleteknek megfelelően allokálja a forrásokat stb.) A kockázatközösség, a társadalombiztosítás többféleképpen eshet szét. A legnyilvánvalóbb, ha pl. több, versengő biztosítóra, esetlegesen akár kockázatkiegyenlítő alappal mintegy felülről „szétszedik” a kasszát és megbontják az egységes kockázatközösséget. A társadalombiztosítás, az egységes kockázatközösség azonban alulról is szétszedhető. Ez azért probléma, mert ha nem a tényleges egészségi szükségletek alapján várható költségeknek megfelelő arányban történik meg a források allokációja, akkor egyes területekre az indokoltnál aránytalanul több, míg más területekre aránytalanul kevesebb forrás jut. A megfelelő forrásallokáció lényege pedig éppen az lenne, hogy az egyenlő szükségletű emberek egyenlő esélyű hozzáférésének érdekében, figyelembe véve a szükségletek korlátlan voltát és a rendelkezésre álló források korlátozott voltát, igazságosan és átláthatóan allokálja a „szűkösséget” az egyes területek között. Ez az, amit a rossz képlet nem tesz meg. Ez egyrészt súlyos allokációs típusú hatékonysági hiba, másrészt automatikusan szétbontja a szolidaritás-elven alapuló működést. Magyarán, minden ellentétes szándék és nyilatkozat ellenére szétesik az egységes kockázatközösség és ezzel a társadalombiztosítási rendszer, mégpedig egy rendszerszinten jelentkező súlyos hatékonysági, gazdaságossági problémával tetézve. Az irányított ellátás és a regionális ellátásszervezés logikailag kihagyhatatlan elem. A források szükségletek szerinti allokálása az ellátásszervező által lefedett populáció részére azért szükséges, hogy az ellátásszervező az általa ellátott emberek ellátása érdekében alkalmazhassa a managed care eszközrendszerét és az ezzel kapcsolatos finanszírozási technikákat. Az egységes kockázatközösség csak akkor nem esik szét, ha I. a forrástömeg meghatározására és allokálására alkalmazott képlet minden, az egészségi állapot (azaz az ebből eredő ellátási szükségletek) szempontjából fontos faktort figyelembe vesz és relatív fontosságuknak megfelelően súlyoz, ha II. az ellátásszervező nem tud sem a rendszer indítását megelőzően, sem pedig a későbbiekben „menet közben” „megszabadulni” a várhatóan nagy ellátási szükségletű, azaz nagy költségű

emberektől, azaz ha nem lehet észrevétlenül „kimazsolázni” az egészségeseket, vagy ha III. a „kimazsolázás”, „lefölözés” azonnal láthatóvá válik a rendszerben és a jó képlet alapján ennek pénzügyi következményei azonnal meg is jelennek, továbbá ha IV. az OECD-országokban, és különösen az Európában szokásos alapvető egészségpolitikai célrendszer minden elemét kell egyszerre megvalósítani a rendszerben. Ez utóbbi célrendszer fő dimenziói röviden a következők: I. allokációs hatékonyság; II. technikai hatékonyság/gazdaságosság (ahol a költségfaktorokkal szemben az egészségi állapot javulása, a statisztikai és egyéni egészségnyereség növekedése áll); III. egyenlő esélyű hozzáférés egyenlő szükségletek esetén; IV. anyagi képességek szerinti teherviselés és tényleges szükségletek szerinti igénybevétel; V. minőségnövekedés, beleértve a szolgáltatások elfogadhatóságát is. Az irányított ellátási eszközrendszer kizárólag akkor szolgálja az ország érdekét, akkor felel meg az Európában szokásos és minimumkövetelményt jelentő gyakorlatnak, és a fenti dimenziók szerinti rendszerértékelési standardnak, ha egyszerre, egyidejűleg irányul pozitív eredmények elérésére a fenti dimenziók mindegyikében, továbbá ezeket dokumentálhatóan el is éri. Összegezve, az egységes kockázatközösség felülről úgy szedhető szét, ha a versengő biztosítóknak rosszul adják oda a rájuk jutó összegeket, és/vagy megengedik nekik a kockázati alapon történő díjszabást és/vagy a „kimazsolázást”. Az irányított ellátással alulról ugyanez úgy valósítható meg, ha rosszul (nem a tényleges egészségi szükségletnek megfelelően) allokálják a forrásokat és/vagy megengedik nekik a „kimazsolázást” és a „lefölözést” (beteg ember kizárása, vagy menet közbeni kijelentése a rendszerből), és/vagy ennek negatív pénzügyi következményei nem érvényesülnek azonnal az irányított ellátási rendszerben, továbbá ha az eredményesség értékelésénél nem jelennek meg és nem érvényesülnek a hozzáférési szempontok és/vagy a költségek megtakarításával nem áll szemben az egészségi állapot változásának és az egészségnyereség elérésének az értékelése. Magyarán, mind a versengő biztosítórendszer, mind az irányított ellátási rendszer szétszedi az egységes társadalombiztosítási rendszert még akkor is, ha az egységes elven alapuló járulékfizetés és a nemzeti kockázatközösségen alapuló kassza megmarad,

Aktuális mert a kasszából történő további allokációk során már nem érvényesül az egészségi szükségleteken alapuló forrásallokáció, továbbá a hézagos szabályozás és egyéb okok miatt lehetőség teremtődik a „lefölözésre” és a „kimazsolázásra”. 5. Amennyiben van az országban elegendő adminisztratív kapacitás a managed care technikák tömeges bevezetésére és alkalmazására, akkor azokat az OEP egységes szervezetén belül kell koncentrálni. Ellenkező esetben kétszer akkora adminisztrációra lenne szükség, a külső vállalkozók megfelelő ellenőrzése érdekében. 6. Abból a feltevésből, hogy az OEP jelenlegi állapotában esetleg nem alkalmas az irányított mo-

9. E téren további problémát jelent, hogy az OEPen kívüli szervezetek informatikai, adminisztratív és menedzsment rendszere párhuzamos kapacitások indokolatlan kiépítésével jár, továbbá ezen indokolatlanul létrehozott párhuzamos kapacitásokat (amelyek hatékony méretben történő kihasználása bizonytalan), további jelentős adminisztratív költségekkel lehet csak illeszteni az OEP informatikai és egyéb rendszereihez. Ez indokolatlan pazarláshoz vezet. 10. Az irányított modell lényegét jelentő informatikai központ és egyéni egészségügyi adatokat tartalmazó adatbázis minden ellátottról hosszú időn keresztül igen részletes egészségügyi adatokat kell, hogy tartalmazzon, ellenkező esetben nem

Túl költséges a modell központjában szükséges informatikai kapacitás létrehozása (képillusztráció) dell kiterjesztésére, még nem következik egyenesen, hogy (i) más külső vállalkozó alkalmasabb, továbbá, hogy (ii) az OEP szervezete és személyi állománya erre nem tehető alkalmassá lényegesen kisebb költséggel. 7. Az OEP alkotmányossági, törvényességi beágyazottsága megoldott, továbbá kellő alkotmányos garanciát jelent. Ez nem mondható el egyetlen privát cégről sem ebben a kontextusban. Az állami és a privát szektor lehetőségei közötti alkotmányos különbség lényege közismert szólásmondással az, hogy amit szabad Jupiternek, azt nem szabad a kis ökörnek. 8. Egy-egy irányított ellátási modell központjában a minimálisan szükséges informatikai, adatfeldolgozási, menedzsment és adminisztratív kapacitás létrehozása nagy költséggel jár. Emiatt súlyos mérethatékonysági problémák állnak elő, ami végső soron indokolatlanul növeli a rendszer adminisztratív költségeit és csökkenti a hatékonyságot.

valósítható meg a betegutak megfelelő követése, az ellátók tevékenységének megfelelő ellenőrzése, továbbá az ellátottak állapotának követése és a hatékonyságnövekedés kimutatása. Vagyis ha nincs egy igen részletes adatokat tartalmazó adatbázis, akkor az irányított modell nem tud működni. E tekintetben nemcsak gazdaságossági, hanem alapvető információbiztonsági és adatvédelmi problémákat is meg kell oldani. A kérdés, hogy hova kerüljön, illetve hova kerülhet egyáltalán egy olyan személyes és egészségügyi adatokat nagy részletességgel tartalmazó adatbázis, amely az adott terület öszszes lakosáról, hosszú időn át keletkező adatokat tartalmazza, és amely az adott területen élő összes emberről sok évre visszamenőleg szinte mindent tud. (Többet, mint például az APEH adatbázisa). Ez a problémakör egy alapvető információbiztonsági és nemzetbiztonsági kérdés. Egy, az irányított modell lényegét jelentő egészségügyi adatbázist, ha másért nem is, de

alapvető nemzetbiztonsági okokból sem lehet a közszektoron kívül elhelyezni, vagy egy privát ellátásszervezőre bízni. Továbbá, egy ilyen komplex és súlyos információbiztonsági kérdést országosan egységes rendszerben lehet csak megoldani. 11. Ha a rendszerben egy eddig még fel nem tárt ok miatt keletkezne „megtakarítás”, a saját szervezeten belüli megoldással az OEP lényegesen gyorsabban és hatékonyabban tudná kezelni a kialakult helyzetet. 12. Az egészségvásárlásra szánt pénzből történő „megtakarítás”, majd ennek „szétosztása” a modellkísérlet tömeges kiterjesztése esetén tömeges és indokolatlanul nagy mértékű forráskivonást jelent az egészségügyi rendszerből, amely jelenleg alapvetően alulfinanszírozottnak tekinthető minden nemzetközi összehasonlításban. Az irányított modell működését az OEP egységes rendszerében megvalósítva, az esetleges hatékonyságnövekedésből felszabaduló forrásokat a rendszer egyéb problémáinak orvoslására, továbbá még több „egészség vásárlására” lehet fordítani. A források kivonásával, illetve az OEP egységes rendszerének megbontásával ez a lehetőség elvész. Ez egyben hatékonyságcsökkenést is eredményez, ugyanis a még több egészségre fordítható források egy része „eltűnik a zsebekben”. 13. A magyar állampolgárok – akik egy egységes járulékfizetői rendszer alapján járulnak hozzá az egészségügyi kiadásokhoz – a járulékfizetés miatt jogosultak arra, hogy – legalábbis elvileg – az állapotuknak legmegfelelőbb ellátásban részesüljenek, függetlenül aktuális anyagi teherviselő képességüktől, továbbá attól, hogy éppen hol laknak. Az OEP rendszerén kívüli, egymástól független vállalkozásokból álló tucatnyi ellátásszervezővel ezt nem lehet megvalósítani. A jelenlegi modellkísérletek lényege és az egyes modellszervezők „fő büszkesége”, hogy kreatív és innovatív módszerek tucatjait találják ki és alkalmazzák a – helytelenül hatékonyságnak mondott – „megtakarítás” érdekében. A magyar egészségügy minimális egységességének megtartásához ugyanis arra lenne szükség, hogy az egyes szervezők nagyjából egyféleképpen és egyenletes színvonalon legyenek kreatívak és innovatívak, továbbá ténykedésük mintegy spontán módon közel egyenlő módon vezessen az országos egészségpolitikai célkitűzések megvalósulásának irányába. Ellenkező esetben eklektikus módon szétesik a magyar egészségügyi rendszer. A minimális egységesség központi eljárásrendek, standardok, egységes módszertan stb. nélkül nem valósul meg. Ilyen egységes elvek, standardok, eljárások kidolgozásával, bevezetésével, ellenőrzésével stb. azonban az OEP sokkal hamarább és sokkal kisebb adminisztratív költséggel (azaz lényegesen nagyobb hatékonysággal) meg tudja valósítani saját egységes rendszerén belül az irányított ellátásban használatos módszerek bevezetését, működtetését. Kórház • XI. évfolyam • 2004. március

15

Aktuális 14. Naivitás lenne azt hinni, hogy egy vállalkozó, egy pénzügyi vagy szakmai befektetői csoport bármilyen üzleti tapasztalattal alkalmas, vagy biztosan alkalmasabb az OEP-nél az egészségügyi ellátás területi megszervezésére. Bizonyított, hogy az üzleti életben szerzett tapasztalatok önmagukban e téren nem, vagy csak igen korlátozott mértékben alkalmazhatóak. Ez a terület egy külön szakma. Biztosan állítható, hogy ma Magyarországon elenyésző azon szakembereknek a száma, akik képesek egy ilyen vállalkozói csoport részeként a hiányzó szakismereteket pótolni, többségük szakmai okokból erre nem vállalkozna (mert ez biztosan nemkívánatos és megvalósíthatatlan lenne). Ez esetben nem az alkalmatlan jelentkezőkről, hanem az alkalmas szakemberekről van szó! Ez azonban nem jelenti azt, hogy az OEP maga ne lenne igen gyorsan és hatékonyan képessé tehető arra, hogy alkalmas legyen saját egységes rendszerén belül megvalósítani az irányított ellátás kiterjesztését. 15. Fontos látni azt is, hogy az irányított ellátás eszközrendszerének tömeges kiterjesztése számos olyan problémát vet fel, amely miatt ez kizárólag törvényi szintű szabályozással oldható meg alkotmányosan és fenntartható módon. A társadalombiztosítás egységességének fenntartása, megóvása érdekében az sem közömbös, milyen törvény keretében kerül sor a megfelelő alkotmányos keretek megteremtésére. Az irányított ellátási rendszer kiterjesztésének jogszabályi kereteit az egészségbiztosítási törvény megfelelő módosításával kell megteremteni. I. már akár a jelenlegi 1 millió embert érintő modellnél is mindenféleképpen rendelkezni kell arról, hogy milyen alapon allokál az OEP több forrást az irányított modellbe bevont emberek után, mint a többiek számára (pl. 500Ft/fő/év prevenciós díj); II. annak érdekében, hogy a rendelkezésre álló forrástömegből a lehető legtöbb „jót” tudja az ellátásszervező kihozni, szükségképpen prioritásokat és hozzáférés-korlátozásokat kell bevezetnie, a források végessége és a szükségletek végtelensége miatti elvi ellentmondás kezelése érdekében. Csak törvényi szinten rendezhető az a kérdés, hogy ki, mikor, milyen alapon, milyen értékrendek alapján, milyen kontrollmechanizmusokkal milyen prioritásokat állíthat fel, és ennek alapján hogyan korlátozhatja a hozzáférést (rationing). A dolog lényege ugyanis a szűkösség igazságos és átlátható allokálásáról szól az egyenlő esélyű hozzáférés érdekében; III. a „lefölözési” probléma kivédésére megfelelő szabályozást és ellenőrzési mechanizmusokat kell kialakítani és bevezetni; IV. kizárólag törvényi szinten rendezhetőek a személyes és egészségügyi adatokkal kapcsolatos adatvédelmi és információbiztonsági problémák. Ennek megoldatlansága nemcsak adatvédelmi típusú, hanem infor16


mációbiztonsági és nemzetbiztonsági típusú problémákat okoz a modell ekkora tömegre való kiterjesztése esetén; V. az irányított ellátás standard működési kereteit, értékelési szempontjait, célrendszerét, továbbá VI. a megtakarítás felhasználását, felhasználhatóságát – a jelenlegi primitív „osztozkodásnál” kissé árnyaltabb és szakmailag megalapozottabb módon – szintén csak törvényi szinten lehet meghatározni. Az irányított ellátási modellkísérletek öt éve folynak az országban. A kísérlet jelenleg 1 millió embert, azaz minden tizedik magyar állampolgárt érinti. Ez, figyelembe véve az eddigiekben elmondottakat, már jelenleg is aggályos. További kísérletnek akkor lenne értelme, ha az 1 millió embert érintő eddigi kísérlet például a „minta” kis mérete miatt nem lenne értékelhető, illetőleg lenne néhány olyan fontos vizsgálati szempont, amelyet 1 milliós mintán még nem, de 2 milliós mintán már lehet értékelni. Ilyen metodikai jellegű megfontolás biztosan nem állja meg a helyét. További kísérletezgetésnek tehát helye nincs. A modellkísérlet kiterjesztése 2 millió emberre, de immár Irányított Betegellátási Rendszer néven, abból a megfontolásból fakadhat, hogy a rendszert fokozatosan kell bevezetni. Egy minden ötödik magyar állampolgárt érintő rendszer azonban már akkora méretű, és a fentiekben elmondott visszaélési, kimazsolázási lehetőségek miatt olyan jelentős hatású a társadalombiztosítási rendszer egészére nézve, hogy a fokozatosság nem értelmezhető a modell ekkora tömegre való kiterjesztésekor. Az ilyen típusú fokozatosság legnagyobb veszélye, hogy a társadalombiztosítási rendszer szétszakadásához vezethet, a visszaélési és kimazsolázási lehetőségek miatt olyan – nem legitim és túlzottan erős – anyagi érdekek jelenhetnek meg, amelyek a későbbiekben csökkentik az esélyét annak, hogy valaha is be lehessen vezetni az irányított ellátási eszközrendszert oly módon, hogy az leginkább az európai országokkal és ne a balkáni viszonyokkal legyen kompatíbilis. Az irányított ellátás eszközrendszerének egységes és szakmailag megalapozott alkalmazása valóban hozhat pozitív változást a magyar egészségügy életébe. Ennek előfeltétele azonban az, hogy megtörténjen az eddigi kísérletek megfelelő és szakmailag megalapozott kiértékelése, a tanulságok levonása, valamint ezzel párhuzamosan megkezdődjön az OEP alkalmassá tétele arra, hogy az OEP egységes szervezetén keresztül, az egészségbiztosítási törvény módosításával megteremtett alkotmányos keretek között a managed care eszközrendszeréből be lehessen vezetni mindazokat, amelyeknek van pozitív hatása az egészségügy működésére. Az irányított ellátás eszközrendszerének bevezetése a magyar egészségügybe a társadalombiztosítás további fejlődésének, megújulásának az irányát jelentheti, de csak akkor, ha szakmailag megalapozottan (és nem bizonyított állításokra, lózungokra alapozva), alkotmányos keretek között, megfelelően szabályo-

zott, ellenőrzött és átlátható módon kerül sor erre a lépésre. A bevezetés fokozatossága ebben a kontextusban értelmezhető, azaz a fokozatosságra a feltételek megteremtésével, a szervezet felkészítésével stb. kell, hogy sor kerüljön. A jelenlegi, nem kellően szabályozott, joghézagos, sok diszfunkcióval és elvi hibával működő modellek ilyen félkész állapotba történő fokozatos kiterjesztése ugyanis oda vezethet, hogy a kiterjesztés során egyre rosszabb helyzetbe kerül a társadalombiztosítás egésze, és ha a társadalombiztosítási rendszer „félúton” nem omlik össze, nem szakad szét, a végállapotot egy 10 millió állampolgárra „fokozatosan ráterjesztett”, félkész, diszfunkcionális és sok ellentmondást magában rejtő rendszer fogja jelenteni. Ez akkor nem lenne igaz, ha minden kétséget kizáró módon lehetne igazolni, hogy a jelenleg létező irányított ellátási modellek „egyenszilárdságú” módon jól működnek. Ez nem igazolható, mert a modellek kiértékelése öt év után még mindig nem történt meg. E tanulmány legfőbb célja, hogy felhívja az olvasó figyelmét erre a reális lehetőségre és veszélyre, és hozzájáruljon ahhoz, hogy az elkövetkező évek ne hiábavaló pótcselekvésekről, majd a rossz lépések bejósolható negatív következményeinek a felszámolásáról szóljanak, hanem arról, hogy szakmailag megalapozott módon érdemi reformlépések történjenek végre a magyar egészségügyben és lezáruljon az 1990-es évek végén elképzelt társadalombiztosítási rendszer kiépítésének első nagy szakasza.

Melyek a feltételei annak, hogy az Irányított Ellátási Modell tömeges kiterjesztése a szolidaritás-elvű kötelező egészségbiztosítási rendszer fejlődését eredményezze? A magyar egészségügy problémái, diszfunkciói, és az ezzel kapcsolatos elégedetlenség egyre súlyosabbak. Erről számos elemzés született az elmúlt 15–20 évben, így a problémák jól ismertek, ezért ezek részleteire nem térünk ki e helyütt. Az elmúlt 15–20 évben az egészségügyi reformok középpontjában a szolgáltatók finanszírozási technikáinak változtatása állt, azon előfeltevés alapján, hogy a finanszírozási technikák ösztönző hatásaik révén kikényszerítik a kívánatos szolgáltatói magatartást és a percipiált problémák megoldásához vezetnek. Emellett minden időszaknak volt legalább egy, a rendszer egészének fundamentális megváltoztatására irányuló reformkoncepciója, pl. versengő biztosítók, nagy léptékű privatizáció a különböző szolgáltatók és/vagy finanszírozók oldaláról. Nem meglepő módon a finanszírozási technikák alakítgatásától az egészségügy problémái nem oldódtak meg, sőt esetenként súlyosbodtak. A fennálló rendszerrel szembeni, valamilyen alternatív, privát megoldáson alapuló rendszer bevezetését célzó reformelképzelések – szakmai elhibázottságuk és megvalósíthatatlanságuk mellett – sikerrel gátolták a fennálló rendszer szerves önfejlődését, illetőleg kiépítését, fejlesztését és a szükséges „finomhangolások” folyamatos elvégzését. A forráshiány mellett ma az egészségügy majd minden problémájának hátterében az aktív

Aktuális ellátáspolitika és operatív megvalósításának eszközrendszere (az egészségügyi rendszer menedzsmentje) hiányzik. Ezért vonzó az irányított ellátási modellek alapvető ígérete, mely szerint a modellszervező az általa menedzselt körben az intenzív rendszerirányítási, menedzselési, ellenőrzési és ösztönzési technikáival a rendelkezésre álló erőforrásokból sokkal több egészségnyereséget képes előállítani, illetőleg jelentős megtakarítás mellett képes a rendszerből a jelenlegi teljesítményt kihozni. Egyszerűen belátható, hogy bármi jobban működik, ha irányítják, menedzselik, ellenőrzik, mintha ezt nem teszik. Megjegyzendő, hogy a létező irányított ellátási modellek sikerességéhez szükségesek mindazon diszfunkciók, amelyek a rendszer irányítási és ellenőrzési funkcióinak tökéletlenségéből fakadnak. Az irányított ellátás tömeges kiterjesztésével kapcsolatosan sok pozitív várakozás és számos kritika is megfogalmazódik. A modellek hívei szerint az irányított ellátás tömeges kiterjesztése oldja majd meg az egészségügy problémáit. Az ellenzők szerint a jelenlegi modellek tömeges kiterjesztése a fennálló tb-rendszer lebontásához vezet, makroszinten rontja a működés hatékonyságát, valamint az amúgy is súlyos területi egyenlőtlenségeket és a hozzáférési problémákat. Az irányított ellátás nem általában jó, vagy rossz. Bizonyos feltételek mellett, illetőleg bizonyos feltételek hiányában – pl. a jelenlegi nem megfelelően szabályozott, ellenőrzött és ellenőrizhetetlen formájában – belátható módon a jelenlegi egészségügy szétzilálásához és a problémák súlyosbodásához vezethet a modellek tömeges kiterjesztése (különösképp az eddigi 5 éves működés tapasztalatainak objektív és szakmailag megalapozott kiértékelése nélkül). Más feltételek együttes és egyidejű teljesülése esetén az irányított ellátásban alkalmazott eszközök bevezetése pozitív hatású lehet a magyar egészségügy működésére (ugyanis ezek éppen a hiányzó irányítási, tervezési és ellenőrzési funkciókat pótolják). Az irányított ellátás kiterjesztése eszköz, és nem cél. Az alapvető cél a lakosság egészségi állapotának javítása, az egészségnyereséggel számoló hatékonyság növelése, a területi egyenlőtlenségek, a hozzáférési és igazságossági problémák kiegyenlítése, illetőleg enyhítése a szolidaritás-elvű kötelező egészségbiztosítási rendszer keretei között1. Ahhoz, hogy az irányított ellátás tömeges kiterjesztése e legalapvetőbb egészségpolitikai célok teljesüléséhez vezessen, továbbá a fennálló kötelező egészségbiztosítási rendszer továbbfejlesztésének eszköze lehessen, a következőkre kell figyelemmel lenni: 1. Meg kell fogalmazni azt az egészségpolitikai célrendszert, amelynek teljesítése érdekében az irányított ellátás az (egyik) eszköz. Ez nem egy önkényes célrendszer. A fejlett (OECD) országokban standard elemekből áll (országonként eltérő hangsúllyal), továbbá számos WHO-dokumentum is világosan megfogalmazza. Az irányított ellátás eredményességét, teljesítményét ehhez a komplex célrendszerhez kell viszonyítani, nem egy-egy önkényesen kiragadott (és nehezen értelmezhető) eleméhez, pl. megtakarításhoz.

2. A népegészségügyi programot hozzá kell igazítani az egészségpolitikához, illetőleg magát a népegészségügyi programot kell alkalmassá tenni arra, hogy az ország egészségpolitikája legyen, amely meg kell határozza, hogy az egészségre fordítható forrásokból milyen célok és prioritások mentén, mennyit és mire kell fordítani és miért. 3. Az irányított ellátás bevezetését minimálisan akkora földrajzi egységben kell elvégezni, ahol –egyes kivételes beavatkozásoktól eltekintve – rendelkezésre áll mindaz az ellátási kapacitás, amellyel az adott területen élők problémáit meg lehet oldani. Ha az irányított ellátás bevezetésre kerül, akkor az minden, a területen élő emberre ki kell terjedjen. Ellenkező esetben előfordulhat, hogy épp a költségigényes (öreg, krónikus beteg) emberek maradnak ki az irányított ellátásból. Ez a „lefölözési” jelenség önmagában kérdésessé teheti a modell eredményességét.

4. Az irányított ellátási területre egy, a jelenleginél szakmailag lényegesen megalapozottabb képletet kell alkalmazni a fejkvóta meghatározásához, amely figyelembe veszi az egészségi állapotot (és esetenként a hozzáférést) meghatározó összes fontos tényezőt. Minél pontosabban közelíti a képlet a tényleges egészségi szükségletet, annál kisebb a veszélye a nemzeti kockázatközösség megbontásának. Fordítva: minél leegyszerűsítőbb a képlet, annál inkább felbontja a nemzeti kockázatközösséget. (Ha rossz a képlet, egyes csoportokra az indokoltnál több, míg mások ellátására az indokoltnál épp ennyivel kevesebb forrás jut.) 5. Az irányított ellátás eredményessége, mind hatékonyság, mind hozzáférés szempontjából az ellátottak tényleges egészségi állapotának és szükségleteinek ismeretében ítélhető meg. Például, hogy mindenki részesült-e minden olyan ellátás-

Könyvismertetés Dr. Tamási Gyula Gábor

Betegnek lenni Amerikában és Magyarországon A könyv alcíme – „A pénzről és gyógyításról egy amerikai magyar orvos szemével” – pontosan fejezi ki a tartalmat. Mielőtt azt hinné a kedves olvasó, hogy egy újabb „messziről jött ember” memoárkötetét ajánljuk, gyorsan előre kell bocsátani a következőket: A több évtizeden át az Egyesült Államokban praktizált, jelenleg nyugdíjas aneszteziológus orvos széleskörű tájékozódásra és adatgyűjtésre alapozva olyan elemzést írt, amely egészségügyi rendszerelemző, szakmapolitikával foglalkozó szakértőknek is dicsőségére válnék! Mindezt nem száraz, unalmas stílusban, hanem a mindennapokat nyitott szemmel megélő orvos élményeivel, tapasztalataival hitelesítve, gazdagítva. Mindkét országban igen jól tájékozott, érzékelhetően megtartotta kapcsolatait az anyaországgal, és a világháló segítségével elegendő információt és adatot szerzett minden fontos kérdés bemutatásához. Az amerikai egészségügy sajátos fogalom- és eszmerendszerét, intézményeit didaktikus pontossággal mutatja be. Talán első ízben jelenik meg magyar nyelven ilyen mélységű ismertetés a leggazdagabb ország igencsak árnyalt és sok szempontból vitatható, általános népegészségügyi szempontból kritizálható egészségügyéről, amelyben a magas orvosi jövedelmek, a technikai és ellátási csúcsteljesítmények megférnek a nagy tömegű ellátatlan, vagy nem optimálisan ellátott lakosságcsoportokkal. Érdekes tartózkodó véleményt olvashatunk napjaink hazai slágertémájáról, az irányított betegellátási rendszer (IBR) kísérletéről és amerikai előképeiről. Érdemes lenne megszívlelni kritikus, óvatosságra intő szavait. A könyvet az egészségpolitikával foglalkozók számára legszívesebben „kötelező olvasmányként” ajánlom, de haszonnal forgathatja minden intézményvezető, menedzser és gyakorló orvos is. Különösen az Amerikába tanulni vagy dolgozni készülőknek lehet még hasznos olvasmány, egyfajta „Vademecum”, amelyhez hasonló könyvecskéket elődeink kincsként őriztek dolgozószobájuk polcán. A 209 oldalas könyv a Minerva Kiadó gondozásában kerül az olvasókhoz, visszafogott, szép kivitelben. Gondolatébresztő, vitára sarkalló tartalmát jó szívvel ajánljuk olvasóinknak.

Szepesi András


17

Aktuális ban, amely egészségi állapota alapján indokolt volt, és senki nem részesült-e olyan ellátásban, amely egészségi állapota alapján nem volt indokolt, valamint mennyire volt azonos ezen ellátások hozzáférhetősége, továbbá ezen ellátások által javult-e bármit az emberek egészségi állapota. A rendszer működésének eredményessége kizárólag az emberek egészségi állapotának és állapotváltozásának ismeretében értékelhető. Az egészségi állapotfelmérést és állapotkövetést standard adatszerkezetben és standard keretek között kell megvalósítani, különben az egyes modellek és eredményeik nem lesznek összehasonlíthatóak. 6. Az egyes irányított ellátási modellek által alkalmazott rendszerirányítási, tervezési, szervezési, ellenőrzési, ösztönzési stb. technikákat egységesíteni kell. Tömeges kiterjesztés esetén, önmagában a rendszer széteséséhez vezethet, ha minden egyes ellátásszervező egyéni kreativitására, innovációs és szakmai képességeire van bízva, hogy milyen célok, prioritások érdekében aktuálisan milyen irányított ellátási eszközöket alkalmaz. 7. Minden irányított ellátásba bevont területen ugyanazon egészségpolitikai célok és prioritások érdekében kell, hogy működjenek a modellek. A rendszer széteséséhez vezethet, ha minden egyes ellátásszervező saját maga önkényesen állapíthatja meg egészségpolitikai céljait és prioritásait. Továbbá az egészségügy hatékonyságának javulása, a hozzáférési és igazságossági problémák nemcsak attól függnek, hogy egy-egy irányított ellátási modellen belül e célok hogyan valósulnak meg, hanem attól, hogy az ország egészében ezek a célok mennyire „egyenszilárdságúan” valósulnak meg. Ezért kikerülhetetlen egy olyan országosan egységes egészségi szükségleteken és azok változásának követésén alapuló tervezési rendszer kialakítása, amely a hivatalos egészségpolitikai/népegészségügyi célokat bontja le ellátási és finanszírozási részcélokra, feladatokra, prioritásokra. 8. Ezen egységes, szükségleteken alapuló tervezési rendszert úgy kell kialakítani, hogy folyamatosan lehetőség legyen a tervek korrekciójára, finomítására a visszacsatolt információk alapján. Ez egy országosan egységes egészségbiztosítási indikátorrendszer kialakítását igényli. 9. Az irányított ellátás lényege, hogy az ellátásszervezői/irányítói funkciót ellátó egység ismeri az ellátandó emberek egészségi állapotát, annak változását, továbbá minden lényeges adatot ismer az általa ellátandó emberek minden egyes ellátási eseményéről, lehetőség szerint az adatok keletkezésének pillanatában. Ezért képes megítélni az ellátás indokoltságát, minőségét, hatását, költségeit, képes optimalizálni a betegutakat és megfelelő beavatkozásokkal a „jó”-nak tartott irányba befolyásolni az ellátókat. Ez egy igen jelentős informatikai rendszerintegrációt igényel és súlyos információbiztonsági kérdéseket vet fel. Önmagában az egységes egészségbiztosítási rendszer szétesését 18


Összefogni, egységesíteni szükséges a modellek által alkalmazott technikákat okozhatja az, ha minden egyes ellátásszervező maga oldaná meg valahogyan ezeket az informatikai feladatokat. 10. Az államnak (országgyűlés, kormány, minisztérium) és az OEP-nek meg kell győződnie arról, hogy az „alacsonyabb szintek” tervei, továbbá az egyes földrajzi területekre vonatkozó ellátási és finanszírozási tervek valóban a felsőbb szintű tervek részletezett és populációspecifikus lefordításait jelentik. Meg kell ítélniük, hogy mindaz, ami történik, ténylegesen az egészségpolitikai prioritásoknak és a terveknek megfelelően történik-e, ha nem, akkor annak még időben ki kell derülnie. Képesnek kell lenniük az egyes ellátók, ellátásszervezők jelentései valóságtartalmának megítélésére is.

Összegzés, következtetések Értelmetlen azon vitatkozni, hogy az irányított ellátási modell jó, vagy rossz. A várt pozitív hatások azonban kizárólag megfelelő feltételek együttes teljesülése esetén következnek be, maguktól, automatikusan nem. Az irányított ellátás 2 millió főre történő kiterjesztése esetén, az irányított ellátásba be nem vont populáció oldalán is majdnem minden olyan fejlesztést el kell végezni, mint amit az irányított ellátásba bevont populáció esetén. Mindebből következően, ha az irányított ellátás tömeges kiterjesztése az egészségügyi reform folytatásának fő iránya, akkor nincs értelme további kísérletezgetésnek, hanem azt az ország egészére kell kiterjeszteni, de a fenti feltételek egyidejű megvalósításával. A fokozatosságot nem a bevontak számának növelésével, hanem a bevezetési feltételrendszer megteremtésével kellene érvényesíteni. Ez esetben az összes fejlesztés hatékonyabban és a rendszer egységességét erősítő módon valósítható meg. Az irányított ellátás kiterjesztése kizárólag az OEP egységes szervezeti keretei között, illetve abba integrált módon képzelhető el. E szempontból indifferens, hogy ki mit gondol az OEP jelenlegi személyi állományáról. A kérdés az, hogy ha az

egészségügy fejlesztési irányát az irányított ellátás tömeges kiterjesztése jelenti, és ez egy fenntartható és hosszabb távú fejlődési pálya akar lenni, akkor hol kell koncentrálni mindazt az informatikai és adminisztratív kapacitást, amit létre kell hozni: a kötelező egészségbiztosítási rendszer egységes (és alkotmányosan beágyazott) keretei között, vagy azon kívül. A válasz egyértelműen az kell, hogy legyen, hogy a létező egészségbiztosítási rendszer egységes keretei között, mert ha az országban egyáltalán van akkora adminisztratív és egészségügyi rendszerirányítási kapacitás, amely egy ilyen lépés megtételéhez szükséges, akkor azt a fenntarthatóság érdekében mindenképpen a létező rendszer keretei között kell koncentrálni. Egyéb alternatíva azért nincs, mert ha ez nem így lenne, akkor is számos oknál fogva létre kellene hozni ugyanezt a kapacitást az OEP-en belül is, ellenkező esetben az OEP és az állam soha nem kerülne abba a helyzetbe, hogy tudja és képes legyen ellenőrizni is azt, hogy egészen pontosan mi is történik az egészségügyben. Szerzők: Dr. Gilly Gyula, MSc in Health Services Management, vezérigazgató, Számvitelkutató és Fejlesztési Rt. Dr. Szabó Alexandra, gyermekorvos, egészségügyi szakmenedzser, MRE Bethesda Gyermekkórháza Levelezési cím: Számvitelkutató Rt., 1118 Budapest, Számadó utca 19. e-mail: [email protected] HIVATKOZÁS 1 Ez utóbbi lényege, hogy mindenki anyagi teherviselő képessége alapján járul hozzá a rendszer fenntartásához, míg tényleges egészségi szükségletei alapján egyenlő esélylyel kell, hogy hozzáférjen az állapota alapján szakmailag szükséges és számára elfogadható ellátáshoz.

A magyar irányított ellátási modell

Recommend Documents