A. lisa Data B. Analisa Data Analisa data yang dilakukan pada tanggal 18 April 2011 adalah sebagai berikut: No.
Data Fokus
Problem
Etiologi
DS:
Peningkatan
Proses
a. badan terasa panas
suhu tubuh
Salmonella
b. mengeluh pusing
infeksi
Typhi
c. demam selama 2 hari (sejak 16 April 2011) DO: a. tubuh klien teraba hangat, b. hasil pengukuran suhu : 38,20C, hasil laboratorium test Widal O : 1/200, Widal H : 1/200. DS:
Resiko
Intake makanan
a. muntah 2x 200 cc cair
perubahan
tidak adekuat,
b. tidak nafsu makan, lidah terasa pahit
nutrisi kurang sekunder
c. mual saat makan dan nyeri pada ulu
dari kebutuhan
hati d. ingin muntah jika perut ditekan
adanya mual muntah, anoreksia
DO: a. klien tampak lemah dan pucat, b. hasil laboratorium Albumin : 3,9 g/dL, Globulin : 3,9 g/dL c. klien makan hanya habis ½ porsi, d. konjungtiva tampak anemis, e. lidah klien tampak kotor. BB klien sebelum sakit :78 kg dan setelah sakit : 78 kg.
40
No.
Data Fokus
Problem
Etiologi
DS :
Resiko defisit
Output berlebih
a. sejak pagi sudah muntah 2x200 cc cair
volume cairan
(muntah dan
b. sejak pagi sudah BAB 5 x cair
diare)
c. malas minum karena tiap minum rasanya mau muntah DO : a. Klien muntah 2 x 200 cc (± 1 gelas belimbing tiap muntah) b. Klien BAK 7 x 200 cc c. BAB 5 x 100 cc sejak pagi konsistensi cair d. Turgor kulit baik e. Capillary refill time < 3 detik Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 86 x per menit (kuat dan teratur) DS :
Perubahan pola Peningkatan
a. Klien sejak pagi sudah BAB 5 x cair
eliminasi ;
peristaltik usus
b. Klien tadi pagi perutnya mulas
diare
sekunder
DO :
terhadap
c. Klien tampak bolak-balik ke kamar
inflamasi pada
mandi
usus halus
d. Klien tampak tegang sambil memegangi perutnya Bising usus = 25 x per menit
41
No.
Data Fokus
Problem
Etiologi
DS:
Gangguan rasa
Peningkatan
a. perut bagian tengah atas (ulu hatinya)
nyaman; Nyeri
asam lambung
epigastrik
sekunder
terasa sakit b. Nyeri meningkat jika bergerak dan
terhadap stress
ditekan, nyeri berkurang jika istirahat
fisik dan stress
dan dikompres hangat, nyeri terasa
psikologis
perih seperti ditusuk, lokasi nyeri di perut tengah atas (ulu hati), skala nyeri 5 atau nyeri sedang, nyeri timbul sering, biasanya sebelum makan DO : a. Klien tampak meringis memegangi perutnya jika ditekan Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 86 x per menit (kuat dan teratur) DS :
Kecemasan
Krisis situasi
a. Klien mengatakan cemas karena
meningkat
akibat
masuk rumah sakit
hospitalisasi
b. Klien mengatakan takut tidak segera sembuh dan tidak bisa bekerja c. Klien takut menghabiskan banyak uang di rumah sakit DO : a. Klien tampak tegang, tidak tenang RR : 24 x per menit
42
C. Pathways kasus
Salmonella typhosa ` Masuk ke mulut bersama makanan dan minuman Sampai ke usus halus Bakteri mengadakan Multiplikasi di usus halus Iritasi mukosa usus halus
Pelepasan zat Perogen pada jaringan yang meradang
Peningkatan peristaltik usus
Melalui Peredaran darah, samapi ke Hepatomolus
Gangguan eliminasi: diare Diare
Gangguan fungsi Termoregulasi Out put >> Peningkatan suhu tubuh
Stress fisik dan mental Rangsangan sel parietal lambung
Lambung terisi udara (Flatulence) Kembung
Pembesaran organ tubuh (Hati dan limpa) empedu)
Cemas
Peningkatan asam lambung
Metabolisme meningkat
Menginvasi hati dan limpa
Krisis situasi
Resiko Defisit Volume Cairan
Mendesak lambung
Nyeri ulu hati
Mual, Muntah, Anoreksia
Penurunan nafsu makan
Resiko perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan
43
D. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada Tn. H adalah: 1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi Salmonella Typhi ditandai dengan badan terasa panas, klien demam sudah 2 hari, hasil pengukuran suhu 38,20C diserati hasil test Widal O: 1/200 dan Widal H: 1/200. 2. Resiko perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat sekunder adanya mual, muntah, anoreksia ditandai dengan muntah 2x 200 cc cair, tidak nafsu makan, lidah terasa pahit, mual, nyeri epigastrum, klien pucat, ingin muntah jika perut ditekan, hasil laboratorium Albumin : 3,9 g/dL, Globulin : 3,9 g/dL, klien makan hanya habis ½ porsi, konjungtiva tampak anemis, lidah klien tampak kotor. 3. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan Output berlebih (muntah dan diare) ditandai klien sejak pagi sudah muntah 2x200 cc cair, BAB 5 x cair, malas minum karena tiap minum rasanya mau muntah, turgor kulit baik, Capillary refill time < 3 detik. 4. Perubahan pola eliminasi ; diare berhubungan dengan peningkatan peristaltik usus sekunder adanya inflamasi pada usus halus ditandai dengan klien sejak pagi sudah BAB 5 x cair, perutnya mulas, klie sering ke kamar mandi, klien tampak tegang sambil memegangi perutnya, bising usus = 25 x per menit. 5. Gangguan rasa nyaman; Nyeri epigastrik berhubungan dengan peningkatan asam lambung sekunder terhadap stress fisik dan stress psikologis ditandai dengan perut bagian tengah atas (ulu hatinya) terasa sakit, nyeri meningkat jika bergerak
44
dan ditekan, nyeri berkurang jika istirahat dan dikompres hangat, nyeri terasa perih seperti ditusuk, lokasi nyeri di perut tengah atas (ulu hati), skala nyeri 5 atau nyeri sedang, nyeri timbul sering, biasanya sebelum makan, klien tampak meringis memegangi perutnya jika ditekan, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 86 x per menit (kuat dan teratur). 6. Kecemasan meningkat berhubungan dengan krisis situasi akibat hospitalisasi ditandai dengan klien tampak tegang, cemas, dan takut ditandai dengan klien mengatakan cemas karena masuk rumah sakit, klien tampak tegang, tidak tenang, RR : 24 x per menit.
E. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi 1. Diagnosa keperawatan: Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi Salmonella Typhi ditandai dengan badan terasa panas, klien demam sudah 2 hari, hasil pengukuran suhu 38,20C disertai hasil test Widal O: 1/200 dan Widal H: 1/200. a. Intervensi 1) Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan pemberian asuhan keperawatan ini adalah setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam suhu tubuh klien mengalami penurunan, dengan kriteria hasil klien: tidak mengeluh badannya panas lagi, pengukuran suhu tubuh dengan termometer, suhu klien turun menjadi 37
0
C, klien tidak merasa pusing, hasil pengukuran TTV
normal.
45
2) Intervensi/rencana keperawatan a) Ukur suhu tubuh klien dan catat perubahannya untuk memonitor perubahan suhu pada klien b) Berikan kompres hangat pada leher, ketiak, dan lipatan paha untuk membantu perpindahan panas dan meningkatkan evaporasi. c) Anjurkan klien banyak minum air putih (± 2 liter), untuk meningkatkan intake cairan sehingga menurunkan viskositas cairan dalam pembuluh . d) Anjurkan klien banyak istirahat untuk meningkatkan kenyamanan klien. e) Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat f) Berikan terapi antipiretik; Paracetamol 3 x 500 mg (per oral) untuk menurunkan suhu tubuh klien (kolaborasi). b. Implementasi dan Evaluasi Implementasi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa peningkatan suhu tubuh pada hari Senin tanggal 18 dan 19 April 2011 adalah mengukur tanda-tanda vital hasilnya TD: 120/80 mmHg, N : 86 x/mnt, S : 38,2
0
C,
RR: 24 x per menit. Kemudian memberikan kompres hangat, respon subyektif klien mengatakan lebih nyaman setelah dikompres, dan ekspresi klien lebih rileks. Melakukan pengukuran suhu didapatkan hasil suhu 37,6 0 C. memotivasi pasien untuk banyak minum, respon pasien kooperatif, pasien mau banyak minum. Menyarankan pasien untuk memakai pakaian yang dapat menyerap keringat.
46
Evaluasi yang didapatkan pada hari Selasa tanggal 19 April 2011 pukul 21.15 adalah secara subyektif klien mengatakan panasnya sudah turun dan tidak pusing lagi, data obyektif dari pengukuran suhu tubuh klien 37,20C. Berdasarkan data tersebut, dapat dianalisa bahwa masalah hipertermi teratasi, rencana selanjutnya adalah mepertahankan intervensi berupa pemantauan suhu tubuh serta motivasi banyak minum air putih, hentikan pemberian antipiretik jika tidak diperlukan. 2. Diagnosa keperawatan : Resiko perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat sekunder adanya mual, muntah, anoreksia ditandai dengan muntah 2x 200 cc cair, tidak nafsu makan, lidah terasa pahit, mual, nyeri epigastrum, klien pucat, ingin muntah jika perut ditekan, hasil laboratorium Albumin : 3,9 g/dL, Globulin : 3,9 g/dL, klien makan hanya habis ½ porsi, konjungtiva tampak anemis, lidah klien tampak kotor. a. Intervensi 1) Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan pemberian asuhan keperawatan ini adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam perubahan kebutuhan nutrisi tidak terjadi, dengan kriteria hasil : nafsu makan klien membaik, klien tidak mual saat makan, tidak ada tanda-tanda anemia (konjungtiva tidak anemis, klien tidak lemah), nilai laboratorium dalam batas normal, HB : 12 - 16 gr/dL, Albumin : 3,6 - 5 g/dL.
47
2) Intervensi/Rencana keperawatan a) Timbang berat badan klien setiap hari dan catat perubahannya. b) Lalu anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering. c) Sajikan makanan dalam keadaan hangat d) Bantu klien untuk mempertahankan kebersihan mulutnya dengan oral hygiene (gosok gigi) e) Jelaskan manfaat nutrisi pada klien dan keluarga agar klien mengerti pentingnya nutrisi untuk tubuh dan keluarga. f) Kolaborasi pemberian anti emetik Vometron 2 x 1 mg Intra Vena b. Implementasi dan Evaluasi Implementasi keperawatan yang dilakukan pada tanggal 18 dan 19 April 2001 adalah menimbang berat badan klien didapatkan hasil BB = 78 kg, dan klien mengatakan berat badannya masih tetap. Memotivasi klien agar mau makan sedikit tapi sering agar tidak terasa mual dan kebutuhan nutrisi tetap terpenuhi. Mengkaji pola makan klien, klien sudah tidak mual lagi, tadi siang sudah makan habis ¾ porsi dan masih mengkonsumsi roti sebagai makanan tambahan atau selingan. Evaluasi yang didapatkan pada hari Selasa tanggal 19 April 2011 pukul 21.15 adalah secara subyektif klien mengatakan sudah tidak mual dan tidak muntah, dari data obyektif tidak ada penurunan berat badan, klien mau makan 1 porsi, tidak muntah. Dari data tersebut dapat dianalisa bahwa masalah resiko perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan tidak terjadi, rencana selanjutnya adalah pertahankan intervensi berupa motivasi klien
48
untuk menghabiskan porsi makannya, motivasi klien untuk makan sedikit tapi sering, hentikan pemberian anti emetik jika klien sudah tidak mual. 3. Diagnosa keperawatan : Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan Output berlebih (muntah dan diare) ditandai klien sejak pagi sudah muntah 2x200 cc cair, BAB 5 x cair, malas minum karena tiap minum rasanya mau muntah, turgor kulit baik, Capillary refill time < 3 detik. a. Intervensi 1) Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan pemberian asuhan keperawatan ini adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam defisit volume cairan tidak terjadi, yang ditandai dengan kriteria hasil berupa Suhu 36,537,5oC, turgor baik, kulit lembab, TD 110/70 mmHg - 130/90 mmHg, nadi 60-100 x/menit nadi periver teraba, urine output 1500 cc/hr, akral hangat, CRT < dari 3 detik, dan balance cairan positif. 2) Intervensi/Rencana Keperawatan a) Kaji tanda-tanda vital. b) Monitor intake dan output cairan serta hitung balance cairan. c) Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa dan penurunan turgor kulit. d) Motivasi klien untuk banyak minum 1500-2000 cc dalam sehari. e) Kolaborasi pemberian cairan parenteral (RL 20 tetes per menit).
49
b. Implementai dan Evaluasi Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan pada hari Senin tanggal 18 April 2011 antara lain mengkaji TTV klien didapatkan hasil TD: 120/80 mmHg, N : 86 x/mnt, S : 38,2 0 C, RR: 24 x per menit, menganjurkan klien banyak minum. Mengganti cairan infus klien, mengobservasi tanda-tanda dehidrasi, hasilnya tidak ditemukan tanda-tanda dehidrasi. Tindakan yang sama juga dilakukan pada tanggal 19 April 2011. Evaluasi yang didapatkan pada hari Selasa tanggal 18 April 2011 pukul 21.15 adalah secara subyektif klien mengatakan sudah tidak muntah dan tidak diare lagi, dari data obyektif tidak ada tanda-tanda dehidrasi (mukosa bibir lembab, akral hangat, nadi perifer teraba kuat, turgor baik). Berdasarkan data tersebut dapat dianalisa bahwa masalah resiko defisit volume cairan tidak terjadi, sehingga rencana selanjutnya nya pertahankan intervensi berupa motivasi klien untuk motivasi klien banyak minum, pertahankan pemberian cairan infuse sesuai advis dokter. 4. Diagnosa keperawatan : Perubahan pola eliminasi ; diare berhubungan dengan peningkatan peristaltik usus sekunder adanya inflamasi pada usus halus ditandai dengan klien sejak pagi sudah BAB 5 x cair, perutnya mulas, klien sering ke kamar mandi, klien tampak tegang sambil memegangi perutnya, bising usus = 25 x per menit.
50
a. Intervensi 1) Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan pemberian asuhan keperawatan ini adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien tidak mengalami diare, BAB normal, dengan kriteria hasil BAB normal 1-2x/ hari, konsistensi berbentuk, perut tidak mulas, peristaltik normal (10-35 x per menit) 2) Intervensi/Rencana Keperawatan a) Kaji frekuensi, bau, warna feses b) Observasi tanda dehidrasi c) Observasi bising usus untuk mengetahui kondisi peristaltik usus d) Observasi atau monitor intake output cairan e) Anjurkan klien untuk banyak minum untuk menggantikan cairan tubuh yang keluar melalui diare. Kolaborasi pemberian anti diare untuk menghentikan diare. b. Implementasi dan Evaluasi Tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada hari tanggal 18-19 Maret 2011 untuk mengatasi masalah ini adalah mengkaji pola BAB klien, menganjurkan klien untuk banyak minum air putih terutama setelah BAB (kurang lebih 2 liter per hari). Evaluasi yang didapatkan pada hari Selasa tanggal 18 April 2011 pukul 21.15 adalah secara subyektif klien mengatakan sudah tidak diare lagi, BAB sehari 2x lembek, data obyektif klien BAB 2 x dalam sehari,
51
lembek. Berdasarkan data tersebut makan dapat dianalisa bahwa masalah perubahan pola eliminasi (diare) teratasi, rencananya pertahankan intervensi berupa evaluasi frekuensi, bentuk, dan konsistensi BAB. 5. Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman; Nyeri epigastrik berhubungan dengan peningkatan asam lambung sekunder terhadap stress fisik dan stress psikologis ditandai dengan perut bagian tengah atas (ulu hatinya) terasa sakit, nyeri meningkat jika bergerak dan ditekan, nyeri berkurang jika istirahat dan dikompres hangat, nyeri terasa perih seperti ditusuk, lokasi nyeri di perut tengah atas (ulu hati), skala nyeri 5 atau nyeri sedang, nyeri timbul sering, biasanya sebelum makan, klien tampak meringis memegangi perutnya jika ditekan, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 86 x per menit (kuat dan teratur). a. Intervensi 1) Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri klien dapat hilang atau berkurang, dengan kriteria hasil klien tampak rileks, klien tampak tenang, ekspresi wajah tidak cemas, TD 110/70 – 130/90 mmHg, nadi 60-100x/menit, RR 18-24x/menit, skala nyeri 0-3. 2) Intervensi/Rencana Keperawatan a) Dorong klien untuk mengenali rasa nyerinya agar klien mampu mentoleransi nyeri yang dirasakannya. b) Kaji laporan kram abdomen atau nyeri, catat lokasi, lamanya intensitas (skala 0-10).
52
c) Selidiki dan laporkan perubahan karateristik nyeri. d) Pantau tanda-tanda vital yang mengindikasikan peningkatan nyeri (Nadi, RR). e) Tentukan stress luar, misal keluarga, teman, lingkungan kerja atau sosial. f) Anjurkan klien istirahat atau tidur yang cukup. g) Ajarkan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri. h) Berikan kompres hangat di perut yang nyeri. b. Implementasi dan Evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Senin tanggal 18 dan 19 April 2011 adalah mengkaji karakteristik nyeri yang dialami pasien, didapatkan hasil perut bagian tengah atas (ulu hatinya). Melakukan kompres hangat pada area yang nyeri, mengukur tanda-tanda vital, hasilnya TD: 120/80 mmHg, N : 86 x/mnt, S : 38,2 0 C, RR: 24 x per menit. Evaluasi yang didapatkan pada hari Selasa tanggal 18 April 2011 pukul 21.15 adalah secara subyektif klien mengatakan masih nyeri tetapi kadang-kadang saja, data obyektif klien tampak tidak meringis lagi. Analisa masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi, rencananya pertahankan intervensi berupa motivasi klien untuk motivasi klien istirahat, lakukan kompres hangat di area nyeri (perut), tetap berikan analgetik jika diresepkan. 6. Diagnosa keperawatan: Kecemasan meningkat berhubungan dengan krisis situasi akibat hospitalisasi ditandai dengan klien tampak tegang, cemas, dan
53
takut ditandai dengan klien mengatakan cemas karena masuk rumah sakit, tidak tenang, RR : 24 x per menit. a. Intervensi 1) Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan yang ingin dicapai adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 kecemasan klien berkurang, dengan kriteria hasil klien menunjukkan penurunan ketegangan, mampu mengontrol kecemasan, menunjukkan kemampuan interaksi sosial yang baik dengan lingkungan. 2) Intervensi/Rencana Keperawatan a) Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan klien b) Berikan informasi tentang masalah kesehatan dan penyakit yang dialaminya untuk membantu mengurangi ketegangan klien c) Bantu pasien memfokuskan perhatian pada situasi saat ini d) Lakukan distraksi (pengalihan) dengan alat bantu seperti televisi, radio, majalah, atau surat kabar e) Kurangi rangsangan yang berlebihan dan sediakan lingkungan yang tenang f) Ciptakan ketenangan, batasi pengunjung g) Berikan pendidikan kesehatan tentang cara sederhana mengatasi kecemasan dengan napas dalam, melemaskan otot, tersenyum, dan melakukan aktivitas ibadah sesuai kepercayannya h) Kolaborasi konsul ke psikiater jika diperlukan
54
b. Implementasi dan Evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari Senin tanggal 18 April 2011adalah mengkaji tingkat kecemasan klien, klien mengatakan hanya cemas sedang masih bisa di atasi. Klien mengatakan cemas karena masuk rumah sakit, klien mengatakan takut tidak segera sembuh dan tidak bisa bekerja, klien takut menghabiskan banyak uang di rumah sakit. Tindakan lainnya adalah menciptakan lingkungan yang tenang dengan membatasi pengunjung agar klien dapat beristirahat. Memotivasi klien untuk relaksasi, istirahat dan tidak banyak berpikir yang aneh-aneh agar tidak cemas. Tindakan lain yang dilakukan tanggal 19 april adalah melakukan pendidikan kesehatan tentang cara sederhana mengatasi kecemasan. Evaluasi yang didapatkan pada hari Selasa tanggal 18 April 2011 pukul 21.15 adalah secara subyektif klien mengatakan masih cemas, ingin cepat-cepat pulang dan bekerja lagi seperi dulu, data obyektif klien tampak tenang, tapi kadang-kadang agak gelisah tidak sabar menunggu jadwal pulang. Dari data tersebut dapat dianalisa bahwa masalah kecemasan belum teratasi, rencananya pertahankan intervensi berupa motivasi klien untuk relaksasi istirahat, lakukan pendidikan kesehatan tentang cara mengatasi kecemasan.
55
