A lamotrigine költséghatékonysági modellje mániás depresszió kezelésében magyarországi eredmények

EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN

FARMAKOÖKONÓMIA

A lamotrigine költséghatékonysági modellje mániás depresszió kezelésében – magyarországi eredmények Farmakoökonómiai modellek az egészségpolitikai döntéshozásban Nagy Balázs, Debreceni Egyetem Skultéty László, Udvardi Attila, GKI-EKI Egészségügykutató Intézet Kft.

A cikk a bipoláris depresszió kezelésében alkalmazott lamotrigine költséghatékonysági modelljének hazai adaptációját és a számítások eredményét közli. Az adaptált eredeti egyszerû Markov-modellt a Fourth Hurdle tanácsadó cég készítette. A modell a mániás depressziót 3 állapotra – euthymia, mánia és depresszió – egyszerûsíti le. Magyarországi költségviszonyok közepette a lamotrigine monoterápia a kezelés hiányával összehasonlítva viszonylag költséghatékony, a lítium monoterápiával összevetve azonban a költséghatékonysági arányszám igen magas, újabb QALY-k (minôséggel korrigált életévek) megvásárlása relatíve drága. A lítium elsô, lamotrigine második vonalbeli alkalmazása esetén kedvezô költség/QALY áron váltható ki a kezelés hiánya. A közvetett költségek figyelembevétele jelentôsen megváltoztatja a költséghatékonyságot: a kezelés hiányával szemben minden terápia dominál, s a lítium elsô, lamotrigine második vonalbeli terápia kombinációja dominál a lítium terápiával szemben is.

BEVEZETÉS ÉS EPIDEMIOLÓGIA A mániás depresszióként is ismert bipoláris megbetegedésben a betegek hangulata periodikusan váltakozhat a szélsôségek között. Egyes esetekben a mánia és a depresszió tünetei egy idôben is mutatkozhatnak (kevert epizód), míg más betegeknél a mániás tünetek kevésbé fordulnak elô (hypománia) [1]. A nemzetközi szakirodalom szerint a bipoláris megbetegedés (I. és II. típus) prevalenciája 0,25% körül alakul, és mindkét nemet egyenlô mértékben érinti [2]. A magyarországi elôfordulási gyakoriságra vonatkozóan Szádóczky és munkatársai 5,1%-os súlyozott élettartam-prevalenciát említenek, míg az egyéves és az egy hónapos prevalenciákat 0,9%-ra illetve 0,5%-ra teszik [3] [4]. A fekvôbeteg ellátásban jelentett esetek száma átlagosan évi 3-4 ezer. A bipoláris depresszió jelentôs betegségterheket képviselô krónikus kórkép, amely a kezelésére fordított közvetlen egészségügyi költségeken túl az ún. indirekt költségek formájában további jelentôs terheket ró a betegre és hozzátartozóikra, úgymint az ápolásra, gondozásra fordított idô, vagy a munkából kiesett napok száma. Egy 2002-ben az Egyesült Királyságban megjelent tanulmány a bipoláris megbetegedés

28

IME V. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2006. FEBRUÁR

társadalmi terheit 1999/2000-es árakon számolva 2 milliárd angol fontra becsülte [5]. Az európai terápiás irányelvek a mánia kezelésére a lítiumot, a carbamazepine-t, és a valproate-ot javasolják, melyek indokolt esetben antipszichotikumok kombinációjával egészíthetôk ki [6-8]. Emellett az aktuális kezelési gyakorlatra jellemzô, hogy a klinikusok terápiás szempontok alapján különbséget tesznek az akut fázisok között, valamint jellemzô a lítiumnak, mint elsô vonalbeli profilaktikus terápiának a rutinszerû alkalmazása is [7] [9]. Elemzésünk idôpontjában (2004) Magyarországon nem állt rendelkezésre hivatalosan elfogadott szakmai irányelv a bipoláris megbetegedés kezelésére. Az eredeti modell, amely elsôsorban az Egyesült Királyság egészségügyi intézményrendszerére készült, egyetlen angol irányelvet említ, a „Maudsley Prescribing Guidelines”-t [10], melyet kiegészítenek a Brit Pszichofarmakológiai Társaság iránymutatásai [9]. Ezek az irányelvek és iránymutatások a betegség számos fázisának kezelésére adnak algoritmusokat. Növekszik azon bizonyítékok száma, melyek szerint az újabb hatóanyagoknak, elsôsorban az antikonvulzív szereknek és az atipikus antipszichotikumoknak egyre nagyobb szerepe lesz a mániás depresszió kezelésében [11-13]. A klinikai alkalmazást bonyolítja, hogy ezek az új hatóanyagok mind klinikai hatásukat, mind mellékhatás profiljukat tekintve heterogének [11], az eddig összegyûlt terápiás tapasztalatok alapján azonban elmondható, hogy a lamotrigine fontos szerepet tölt be a bipoláris megbetegedés kezelésében, fôként olyan betegek esetében, akiknél a lítium terápia nem vezetett eredményre.

ADATOK ÉS MÓDSZEREK Elemzésünkben az eredeti, a Fourth Hurdle tanácsadó cég által fejlesztett Markov modellt használtuk, mely a bipoláris depresszió kórlefolyását 3 állapotra egyszerûsíti le: euthymia, mánia és depresszió. A modell mindhárom állapothoz egészségügyi ráfordításokat és életminôséget jelzô hasznosságértékeket rendel. A modell ezerfôs beteg-kohorszokat követ 18 hónapon keresztül, melyben olyan mániás-depressziós betegeket vizsgál, akik valamilyen akut epizód után kerültek vissza stabilizált állapotba. A modell három hónapos ciklusokon ível keresztül, melynek végén a betegek állapotot válthatnak,


FARMAKOÖKONÓMIA

vagyis átkerülnek a betegség egy másik állapotába, vagy állapotuk változatlansága esetén maradhatnak ugyanabban az állapotban, melyben elôzôleg is voltak. Alapesetben modellünkkel három terápiás sémát, a lamotrigine monoterápiát, a lítium monoterápiát és a kezelés hiánya esetét vizsgáltuk. Emellett spekulatív (nem empirikus) módon kialakításra került egy lítium és lamotrigine együttes használatát feltételezô kombinált terápia, valamint egy elsô vonalban lítiumot és másodvonalban lamotrigine-t alkalmazó kezelési szcenárió is. Azért, hogy megfelelôen reprezentálhatók legyenek a betegek által „felvehetô” kórállapotok és az elérhetô terápiák, valamint az egyes állapotok közötti betegmozgások, a modellben különbözô betegség állapotok kerültek kialakításra. A betegség három állapota (euthymiás, depressziós és mániás) és a három kezelési séma (lítium, lamotrigine és kezelés hiánya) szorzataként összesen kilenc Markov állapotot definiáltunk: euthymiás, depressziós, illetve mániás elsô vonalbeli terápián; euthymiás, depressziós, illetve mániás második vonalbeli terápián; euthymiás, depressziós, illetve mániás kezeletlenül. A végsô modellben szereplô 9 különbözô egészségi állapothoz átmeneti valószínûségeket, továbbá költség és eredményességi értékeket rendeltünk. A kohorszban minden beteg euthymiás állapotból indul. Az elsô három hónapos ciklus végére a betegek maradhatnak euthymiások, vagy valamelyik akut epizód (mánia, depresszió) következik be, vagy kieshetnek második vonalbeli terápiába, vagy a kezeletlen szcenárióba (1. ábra). Minden egészségi állapothoz és kezelési rezsimhez (átlag beteg esetén) 3 havonta átmeneti valószínûségeket kell rendelni. A mániás és a depressziós állapotba történô átmenet valószínûségét függetlennek vettük az alkalmazott gyógyszeres kezelés fajtájától, mivel jelenleg nem áll rendelkezésre elegendô tudományos bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a különbözô gyógyszeres kezelések hogyan befolyásolják az egyes epizódok hosszát és súlyosságát. Az elemzés elsôdlegesen a társadalombiztosítás szemszögébôl készült, amelyben a gyógyszerköltségek mellett a modell tartalmazza a betegek vizsgálati költségeit, az akut epizódok hosszát, a kórházi kezelésre szoruló mániás vagy depressziós állapotban lévô betegek arányát, valamint a kórházi benntartózkodás átlagos idejét és napi költségét. Emellett a kiesett munkanapok számának és értékének meghatározásával megbecsülhetôk az indirekt költségek is, valamint az állapotok hasznossága és a várható költségvetési hatásai (1. ábra). A modellben használt legfontosabb adatok és paraméterek az alábbi forrásokból származnak: • Az epizódok kialakulásának és a terápia befejezésének valószínûsége: két, egyenként 18 hónap idôtartamú követéses GSK vizsgálat (SCAB 2003/6), amelyek összesítésre kerültek. • A betegségállapotokhoz tartozó hasznosságértékek: a GSK SCAB vizsgálatokból ismert SF-36 életminôség adatok és az irodalom hasznossági értékeinek összevetésébôl.

1. ábra A Markov modell sematikus szerkezete

•

Az egészségügyi ráfordítási paraméterek: OEP, GYÓGYINFOK, PharmMIS, UK IMS, GKI-EKI, szakértôi interjúk, továbbá a nemzetközi irodalom forrásai. A modellhez szükséges, és az irodalomban, illetve az adatbázisokban nem fellelhetô információk a GKI-EKI által végzett kérdôíves felmérésbôl származnak. A kérdôívben feltett kérdések megválaszolása segített abban, hogy képet kapjunk a bipoláris betegségben szenvedôk kezelésének magyarországi rutinjáról. Az eredeti kérdôívet a Fourth Hurdle cég készítette, a magyar nyelvû változat a GKI-EKI munkája. A kérdôív kitér az alkalmazott gyógyszeres kezelésre, a szükséges vizsgálatokra, ezek idôtartamára, a feladatokat végzô munkaerô típusára, a feladatok elvégzésnek helyszínére, a betegek együttmûködési hajlandóságára, az epizódok átlagos hosszára, a kórházi ápolás idôtartamára, valamint a betegek utánkövetésére.

A MODELLBEN HASZNÁLT VALÓSZÍNÛSÉGI ÉRTÉKEK A modellben használt átmeneti valószínûségek: Annak valószínûsége, hogy az euthymiás beteg a következô 3 hónapban is euthymiás marad. • Annak valószínûsége, hogy az euthymiás beteg a következô 3 hónapban mániás epizódot él át. • Annak valószínûsége, hogy az euthymiás beteg a következô 3 hónapban depressziós epizódot él át. • Annak valószínûsége, hogy az euthymiás beteg a következô 3 hónapban átvált második vonalbeli terápiára. • Annak valószínûsége, hogy a beteg elhagyja a megelôzô terápiát. A negyedévre becsült valószínûségi értékek a SCAB 2003 és SCAB 2006 vizsgálat eredményeibôl származnak, melyekben a lamotrigine és a lítium monoterápia csoportjait, illetve a placebo csoportot követték. A placebo eredmények a modellben a kezeletlenek kohorszának valószínûségi értékeinél kerültek alkalmazásra. A követett betegek megoszlása a SCAB vizsgálatok eredményein alapul. A modell csak azokat a követett betegeket veszi figyelembe, akik a modell szempontjából információt hordoznak. Ezek az alábbi csoportok: •

IME V. évfolyam 1. szám 2006. február

29


FARMAKOÖKONÓMIA

• • • •

A vizsgálat alatt mániás epizódot élt át. A vizsgálat alatt depressziós epizódot élt át. Monoterápiát követôen befejezte a vizsgálatot. Idô elôtt kilépett a vizsgálatból/elhagyta a kezelést. A felsorolás utolsó kategóriája azokat a betegeket tartalmazza, akik a jelentkezô mellékhatások hatására hagyták abba a kezelést, közös megegyezéssel távoztak, nem tartották be a kezelési szabályokat, vagy egyéb okok miatt nem folytatták a kezelést. A fenti kategóriák közül meg kellett határozni, melyek szükségesek a modellben szereplô gyógyszerek eredményességének modellezéséhez. Az eredményesség számításhoz az alábbi változók nem lettek figyelembe véve, mivel nem magyarázzák a gyógyszerek hatásosságát és tolerabilitását, inkább vizsgálati protokollhoz kötôdnek: • Protokoll megszegése. • Követéskor elveszett. • A finanszírozás hiánya miatt nem tudta folytatni. • Nincs értékelhetô hatásossági eredménye. A „kezelést idô elôtt befejezôk” közül nem kerültek kizárásra a mellékhatások miatt, illetve a közös megegyezéssel távozók. A mellékhatás miatt abbahagyók azért lettek modellezve, mert e csoport feltételezhetôen jó becslést ad azok valószínûségi értékeire, akiknek abba kell hagyniuk a gyógyszeres kezelést. A közös megegyezéssel távozók jó becslést adhatnak azokra a betegekre, akik spontán módon váratlanul kivonják magukat a gyógyszeres kezelés alól. Az 1. táblázat a fentiekben jellemzett betegcsoportoknak a modell átmeneti valószínûségeinek számításához használt arányait ismerteti.

1. táblázat Az átmeneti valószínûségi számításokban szereplô betegek aránya

A modellelemzés azt feltételezi, hogy a vizsgált idôszak 18 hónap. A modell 6, egyenként 3 hónapos periódusból épül fel. Állandó átmeneti valószínûséget használunk, amik a SCAB vizsgálatok eredményeinek felhasználásával lettek kiszámítva. A monoterápiát befejezôk azok a betegek, akiknél a vizsgálat idôtartama alatt nem következett be akut esemény, illetve mellékhatások miatt nem kellett elhagyniuk idô elôtt a vizsgálatot. E betegek alapján készülnek a valószínûségek a modellben azokról, akik euthymiások maradnak. Például az adatok alapján a lamotriginnel kezelt betegek 18%-a befejezi a monoterápiát. Ez negyedéves valószínûségekre lebontva azt jelenti, hogy annak az esélye, hogy valaki euthymiás marad p=0,749 exponenciális eloszlást feltételezve.

30


p (euthymiás marad minden negyedévben) 6 = 0,18 p (euthymiás marad a következô negyedévben) = 0,18 1/6 = 0,749 Azok aránya, akik euthymiásból mániás vagy depressziós állapotba kerülnek, vagy második vonalbeli terápiára váltanak, vagy kiesnek, ugyanezzel az eljárással becsülhetô. Pl. p (mániás epizódja lesz a 18 hónap alatt) = 0,25, ha lamotrigine terápián van. Így p (nem lesz mániás epizódja egyik negyedévben sem) = 0,75. Ezért p (nem lesz mániás epizódja egyik ciklusban sem) = 0,751/6 = 0,952, valamint p (mániás epizódja lesz az egyik negyedévben) = 1 – 0,952 = 0,048. Ugyanez a módszer alkalmazható a másik 3 vizsgált csoportban, illetve a lítium és a placebo csoportokban is. E módszer esetében a ciklus végi valószínûségek összege nem 1 lesz, mely a Markov modell egyik kritériuma. Ennek korrigálására az alábbi módszer került kidolgozásra. Az „euthymiás marad valószínûsége” rögzített, mivel ez annak a közvetlen valószínûségét mutatja, hogy valaki „egészséges” marad 18 hónapon keresztül. A lamotrigine példájánál maradva ennek negyedéves valószínûsége 0,749. Tehát a másik 4 valószínûségi érték összegének ezért 1-0,749 = 0,251-nek kell lennie. Ezzel szemben, ha a korábban bemutatott módszert használnánk, a másik 4 valószínûségi érték összege csak 0,156-et tenne ki. Éppen ezért ezek a valószínûségek arányosan meg lettek növelve, fel kellett szorozni ôket 0,251/0,156 = 1,61-al. Ezeket a számításokat a placebo csoportnál annyiban kell módosítani, hogy azok, akik nincsenek kezelés alatt, nem is eshetnek ki a kezelésbôl. További feltételezés, hogy azok, akik egyszer kiestek a monoterápiából, többet nem kerülhetnek vissza a kezelésbe. A placebo csoport valószínûségeit ezekhez kell igazítani. Feltételezés volt továbbá, hogy a „megegyezéssel távozók” a kezeletlen betegek esetében nem relevánsak, így ezek a betegek náluk nem szerepelnek. A súlyos mellékhatások miatt a kezelést abbahagyók csoportjának elemzése azt mutatta, hogy szinte mindegyik beteg neurológiai okok miatt hagyta abba a kezelést. Ennek ismeretében az euthymiások csoportjának valószínûségi értékei rögzítésre kerültek és a mellékhatások miatt kiesôk csoportja arányosítva lett a mániás és a depressziós csoportoknál. A végsô számítások eredményeit a 2. táblázatban foglaltuk össze.

2. táblázat A negyedéves átmeneti valószínûség-becslések


FARMAKOÖKONÓMIA

Azokban a monoterápiás kezelési csoportokban, ahol nincs második vonalbeli kezelés, a két alsó sor értelemszerûen összeadódik (hiszen nincs további második vonalbeli kezelés). A kombinált terápiás kezelés átmeneti valószínûségeirôl nem volt felhasználható adatforrás. A kombinált szcenárió modellezése úgy történt, hogy bevonásra került a lamotrigine és lítium terápia is mint elsô vonalbeli terápia, és két monoterápia közül minden esetben az eredményesebb lett alkalmazva a mánia, a depresszió, a terápiaváltás, illetve a kezelésbôl történô kiesés valószínûségeinek becslésére. Az „euthymiás marad” valószinûsége minden esetben a maradék értéket veszi fel. Ezeket a valószínûségeket a fenti táblázat szintén tartalmazza.

HASZNOSSÁGI ÉRTÉKEK A modellben a végpontokhoz illesztett hasznossági értékekkel minden szcenáriónál meghatározható a QALY, valamint a költséghatékonyság (költség/QALY). A hasznossági értékek meghatározása a SCAB 2003 és SCAB 2006 vizsgálatokból nyert SF-36 életminôség kérdôívek adatai alapján történt, mely a validálás bizonytalansága miatt irodalmi áttekintéssel egészült ki. Az adatelemzés azt mutatja, hogy: • A 3 állapot hasznossága szignifikánsan különbözik. • Az euthymiás állapotban a hasznosságértékek nem különböznek szignifikánsan a lamotrigine-nel, és a lítiummal kezelt illetve a nem kezelt (placebo) betegeknél. Az elemzéshez használt QALY feltételezések a SCAB vizsgálatok eredményeibôl és irodalom-feldolgozásból származnak. Az SF-36 pontok hasznossággá történô konvertálásának algoritmusa ismereteink szerint extrém hasznossági értékek felvételét nem támogatja. Ennek ellenére nem volt világos a SCAB vizsgálatok 2. találkozásaiból meghatározott populáció alapján, hogy milyen pontosan írható le adott idôpontban az akut és mániás betegek állapota. E bizonytalanságot irodalmi áttekintéssel próbáltuk áthidalni. A hasznosság becslésének irodalma a mentális egészségügyben viszonylag szûk mánia esetében (mi egyetlen vizsgálatot sem találtunk). Ezért az alapesetben használt hasznosságértékek szándékosan kerekítettek, mellyel jeleztük ezeknek az értékeknek a bizonytalanságát. Tsevat és munkatársai által végzett [14] elemzés kis mintán vizsgálja a mániás depressziós betegek hasznosságát, de nem különbözteti meg a betegeket mániás és depressziós állapotok szerint. Következésképpen a becsült értékek átlag körüli szórása viszonylag nagy. Attól függôen, hogy milyen módszerrel állapítják meg a hasznosságértékeket, az átlagos becslések 0,68 – 0,77 között mozognak. Clark és munkatársai (1998) által készített cikk szintén vizsgálja a bipoláris megbetegedésben szenvedôk hasznosságát. A vizsgált betegek azonban egy nagyobb vizsgálati csoportnak képezik a részét, és a bipoláris állapotok itt sincsenek megkülönböztetve.

Tengs és munkatársai unipoláris depresszió utáni remissziónál 0,89 és 0,95 [15] közötti értékeket mértek. Intuitív módon került feltételezésre, hogy a bipoláris euthymiások hasznosságértékei a Tengs és munkatársai által meghatározott intervallumba tartoznak. Ennek fényében, illetve a SCAB vizsgálatból nyert 0,77-es érték alapján a modell egy kerekített 0,8-as hasznosságértékkel számol az euthymiás betegeknél. Bipoláris vagy akár unipoláris mániás állapotra nincs fellelhetô publikált tanulmány, Tsevat és munkatársai elemzése azonban arra utal, hogy a bipoláris betegek mániás állapota nem befolyásolja a hasznosságukat. A SCAB vizsgálatból számított 0,7-es érték került a modellbe. Az unipoláris depresszió hasznosságértékeirôl jelentôsebb terjedelmû irodalom állt rendelkezésre. Revicki és munkatársai [16] által mért hasznosságérték alapján, Tengs és munkatársai irodalmi áttekintése szerint, illetve Bennett és munkatársainál találtakból következtetve valószínûsíthetô, hogy a középsúlyos és súlyos unipoláris depresszió 0,3 és 0,6 közötti hasznossággal bír. Feltételezve, hogy a bipoláris depresszió hatása az életminôség romlására jelentôsebb, mint az unipoláris depresszió hatása [17], a modellben a depressziós állapotba került betegek 0,4-es hasznosságértéket kapnak. Eképpen a modell alapfeltevéseiben a következô hasznosságértékek kerültek megállapításra: • 0,8 euthymiás betegeknél. • 0,7 azoknál a betegeknél, akik mániás állapotba kerülnek. • 0,4 azoknál a betegeknél, akik depressziós állapotba kerülnek.

KÖLTSÉGEK ÉS RÁFORDÍTÁSOK Gyógyszerköltségek A megelôzô gyógyszeres terápia, valamint a krónikus állapot alatti gyógyszeres kezelés napi költségei: • a gyógyszerköltségekbôl, • az orvos-beteg találkozások vizsgálati költségeibôl és • a laborvizsgálati költségekbôl állnak. A becsült költségeket és ráfordításokat a modellben használt egészségi állapotok (euthymia, mánia, depresszió) szerint külön kezeltük. Euthymiás állapotban a kezelésre fordított költségek: • A megelôzô gyógyszeres kezelés napi gyógyszerköltsége (kedélyállapot javítók), • az elôírt laborvizsgálatok költsége, • valamint az orvos-beteg találkozások költsége (szakorvos, háziorvos, házi szakápoló). A gyógyszerterápiák költségbecslésének alapja a PharmMIS adatbázis volt. A megelôzô gyógykezelés napi terápiás költsége az PharmMIS-nál megadott napi 300 mg lamotrigine terápia mellett 758 forint. A lítium (23,4 forint) és lamotrigine kombinációs terápia napi költségét a két készítmény monoterápiás árának összevonásával határoztuk meg.


31


FARMAKOÖKONÓMIA

A lítium terápia becsült napi laboratóriumi költsége 119 forint. A szükséges laborvizsgálatok gyakoriságát az eredeti modell, illetve a szakértôi interjúk alapján határoztuk meg. Lítiumos kezelés esetén havi, lamotrigine terápiánál évi háromszori laborvizsgálat szükséges. A szükséges laborvizsgálatok típusait a kérdôívek válaszai és az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet iránymutatása, illetve az eredeti modell alapján alakítottuk ki. A költségek az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adataiból származnak. A lítiummal kezelt betegek esetében a laborvizsgálatok tartalmazzák a lítium meghatározását, a pajzsmirigy jódtárolás vizsgálatát, az általános vizeletvizsgálatot, valamint a vérvételt és egyéb, szérum vizsgálatokat. A lamotrigine terápia esetén csak vérvétel, vizeletvizsgálat és ún. egyéb szérumvizsgálatok jellemzôek. Az éves lítium tesztek száma 12, míg a lamotrigine-hez kapcsolódó laborvizsgálatok száma évi 3. Az euthymiás állapot éves teljes laborköltsége lítiumos kezelésnél 43.349 forint, lamotrigine-s kezelésnél 3.308 forint. A modell feltételezi, hogy az akut epizódok alatt nem változnak a laborvizsgálati gyakoriságok. Az orvos-beteg találkozások becsült napi költsége 35 forint, mely azon feltételezésen alapszik, hogy a szakorvosi rutinellenôrzések éves átlagos száma euthymiás epizódban 8 (aránya: a betegek 80%-a), a részletes vizsgálatok száma 1 (aránya: a betegek 20%-a). Az orvos-beteg találkozások gyakoriságát a kérdôíves válaszok alapján határoztuk meg, ezeket összehasonlítottuk az eredeti modell paramétereivel is. Az orvos-beteg találkozás költségeinek becslése az OEP (GYÓGYINFOK) adataiból történt. Egy részletes szakorvosi vizsgálat költsége 2733 forint, egy rutin szakorvosi vizsgálat költsége 1895 forint, míg egy háziorvosi vizsgálat költsége 845 forint. A magyar modell háziorvosi és szakápolói vizitekkel nem számol (ellentétben az eredeti modellel), mivel Magyarországon ilyen ellátások nem képezik részét a mániás depressziós betegek ellátási rutinjának. A modellben azonban ezek az input lehetôségek is helyet kapnak, a felhasználó kedve szerint hozzárendelhet ezekhez az ellátási típusokhoz is nullától különbözô paramétereket. A mániás epizód költségei a gyógyszeres terápia (antipszichotikumok) és az orvos-beteg találkozások vizsgálati (szakorvos, háziorvos, házi szakápoló) költségeit tartalmazzák. A PharmMIS-ból származó adatok és a szakértôi interjúk segítségével a mániás epizódban lévô betegek antipszichotikumos terápiájának napi költségét 392 forintra becsültük. Ez az alábbi készítmények bevonását jelentette: risperidone, olanzapine, clozapin, valproic acide, lítium, clonazepam, carbamazepine. Az újabb orvosi vizsgálatok többletköltsége mániás epizódban az euthymiáshoz képest 14 047 forint. Ez szakértôi (kérdôíves) véleményeken alapszik, melyek szerint 8 további szakorvosi rutinvizsgálatot végeznek el a mániás epizódban lévô betegen (a betegek majdnem mindegyikén: 97%). A depressziós epizód költségei tartalmazzák a gyógyszeres terápia és az orvos-beteg találkozások vizsgálati (szakorvos, háziorvos, házi szakápoló) költségeit.

32


A PharmMIS-ból származó adatok és a szakértôi interjúk segítségével a depressziós epizódban lévô betegek terápiájának napi költségét 140 forintra becsültük (Lítium, SSRI készítmények, SNRI készítmények, citalopram). Az újabb vizsgálatok többletköltsége depressziós epizódban az euthymáshoz képest 15 922 forint. Ez is szakértôi (kérdôíves) véleményeken alapszik, melyek szerint 9 további szakorvosi rutinvizsgálatot végeznek el a mániás epizódban lévô betegen (a betegek majdnem mindegyikén: 93%). Az akut epizódok hossza A modell a költségek és eredményesség becsléséhez felhasználja az akut állapotok epizódjainak hosszát is. A mániás epizód átlagos hosszát 83 napra, a depressziós epizódét 111 napra becsüli. E paraméterek becslése számos bizonytalansággal terhelt, mivel az epizódok közti határvonalat nehéz pontosan meghatározni. Az angol paraméterek e tekintetben jelentôsen különböznek. A magyar epizódok hosszára vonatkozó információk a szakorvosi kérdôív válaszaiból származnak. Az eredeti modell mániás epizódra 29 nappal számolt, a depressziós epizódot pedig 180 napban határozta meg. Az eredeti modell adatait szakértôi véleményekbôl és az IMS adatbázisban található gyógyszerfogyasztási szokások elemzésébôl nyerték. A mániás epizód átlagos hosszát a magyar szakértôk 70 és 111 nap között határozták meg, átlagos hossza 85 nap. Az angol gyógyszerstatisztikák rávilágítanak arra, hogy azon betegek miatt, akik mániás epizódja hosszúra nyúlik, a mániás idôszakok hosszának eloszlása jobbra ferdül. Ez feltehetôen azt tükrözi, hogy a mániás gyógyszerekkel való kezelés az euthymiás idôszak alatt is folytatódott megelôzési szándékkal. Ezért az angol modellben nem az átlagot (235) hanem a mediánt (29) használták a mániás idôszak becslésére. Ilyen elemzésre a magyar adatok nem adtak lehetôséget. A depressziós epizód átlagos hosszát a magyar szakértôk 35 és 168 nap között határozták meg. A magyar szakértôi vélemények alapján a depressziós epizód átlagos hosszát 111 napban határoztuk meg. Az angol adatok itt is erôsen jobbra ferdültek a korábbi okok miatt, ugyanakkor igen nagy szóródást is mutattak (átlag: 337, medián: 73 nap). Akut kórházi ápolás A modellhez meg kellett becsülni, hogy a mániás epizódban lévô betegek milyen arányban kerülnek kórházi kezelésre. A szakorvosok által kitöltött kérdôívek válaszai e tekintetben is jelentôs szórást mutattak. Mániás epizódban – a kérdôívre adott válaszok szerint – a betegek 50-95%-a kerül kórházba. A modellbe egyszerû átlaggal 78%-os átlagos értéket állítottunk. A szakorvosok válaszai rámutattak, hogy a kórházi ápolás idôtartama 20-40 napig terjedô idôintervallumban szóródhat. A kórházi adatbázisban az átlag 16 nap volt. A kórházi ápolás idôtartamának átlaga a mániás epizódban 21 nap lett, mivel úgy


FARMAKOÖKONÓMIA

gondoltuk nagyobb súlyt kell kapjanak az ellátási adatok, mint a kérdôívek válaszai. A mániás epizódban lévô betegek egy napra jutó kórházi ápolásának költsége 4.882 forint, melyet az OEP 2001. évi egyedi ápolási eseteket tartalmazó adatbázisának mániás esetekre szûkített állományából számoltunk (2004-es árakon). Depressziós epizódban a kérdôívre adott válaszok szerint a betegek 50-70%-a kerül kórházba. A modellbe 60%-os értéket állítottunk. A szakorvosok rámutattak, hogy a kórházi ápolás idôtartama 20-28 napig terjedô idôintervallumban szóródhat, a kórházi ápolási adatok azonban ennél kevesebbet, 16 napot mutattak. A kórházi ápolás idôtartamának átlaga a depressziós epizódban így 19 nap. A depressziós epizódban lévô betegek egy napra jutó kórházi ápolásának költsége 4.169 forint, melyet az OEP 2001. évi egyedi ápolási eseteket tartalmazó adatbázisának depressziós esetekre szûkített állományából számítottunk (2004-es árakon). Egy mániás epizód egy betegre jutó átlagos költsége összesen 127.691 forint, míg ugyanez egy depressziós beteg esetében 78.988 forint.

KORLÁTOK Annak ellenére, hogy az eredeti modell készítôi a rendelkezésre álló összes forrást igyekeztek felkutatni, viszonylag kevés szakirodalmi adatot találtak. • Az eredeti modell megalkotói számos egyszerûsítô feltételezést és általánosítást végeztek. A betegség három fázisa a komplex lefolyás erôsen egyszerûsített leírása. Az angol szakértôk támogatták az egyszerûsített változatot, mivel a betegek kórtörténete valóban indokolja a szimplifikálást, valamint a gyógyszerfelírási szokások is e modellstruktúrát támasztják alá. Ugyanakkor az IMS és a szakértôk is rámutattak arra, hogy egyes mániás depressziós betegekre – különösen, akiknél rövid ciklusok figyelhetôk meg, vagy nehezen kezelhetôk – nem illik e struktúra. • A mániás és a depressziós állapotba történô átmenet valószínûségét függetlennek vettük az alkalmazott gyógyszeres kezelés fajtájától, mivel jelenleg nem áll rendelkezésre elegendô tudományos bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a különbözô gyógyszeres kezelések hogyan befolyásolják az egyes epizódok hosszát és súlyosságát. • A modell meglehetôsen rövid idôtávra becsül, annak ellenére, hogy a betegség krónikus lefolyású és sokszor már viszonylag korai életszakaszban kialakul, továbbá a modell nem kezeli a gyógyszerezés hosszú távú mellékhatásaiból adódó hasznosságvesztést és a költségeket, valamint nem ismeri az öngyilkosságot, mint végpontot, amely egy hosszú távú elemzésnél elengedhetetlen volna. Így a költségek és hasznok valós kimutatása is hosszabb távon lenne jelentôs, azonban esetünkben a 18 hónapnál hosszabb idôtávot átfogó modell kialakítására

•

•

a rendelkezésre álló klinikai adatok alapján nincs lehetôség. A modellt úgy kell értelmezni, mint amely széleskörûen alkalmazható olyan betegekre, akiknél a betegség lefolyása euthymiás epizódokra, illetve ezeket megszakító, jól definiálható hangulatváltozásokra bontható. A modell nem irányadó más bipoláris megbetegedésben szenvedô alpopulációk kezelésének leírásához. Az elemzés csak a lítium és a lamotrigine terápiákat vizsgálja. A carbamazepine és a valproate terápiákat nem elemeztük, mivel az elemzés készítésének idején nem állt rendelkezésre megbízható információ e gyógyszerek markovi átmeneti valószínûségeinek megállapítására.

EREDMÉNYEK Vizsgálatunkban arra kerestük a választ, hogy melyek azok a terápiás protokollok, amelyek a lamotrigine terápia költséghatékony alkalmazását biztosíthatják. Alapesetben a lamotrigine elsô vonalbeli terápiáját hasonlítottuk össze a lítium, illetve a kezelés hiányának alternatíváival, valamint megvizsgáltuk a lamotrigine alkalmazásának lítiumot követô másodvonalbeli kezelési sémáját. • A lamotrigine monoterápia a kezelés hiányával összehasonlítva viszonylag költséghatékony: 1 QALY megvásárlása 6,5 millió forintba kerülne a társadalombiztosításnak. • A lítium monoterápiával összehasonlítva a költséghatékonysági arányszám igen magas, újabb QALY-k megvásárlása relatíve drága. • A lítium elsô vonalbeli és a lamotrigine második vonalbeli alkalmazása esetén kedvezô, 1,1 millió forintos költség/QALY áron váltható ki a kezelés hiánya. • A modelleredmények érzékenyek az átmeneti valószínûségekre, az egészségi állapotok hasznosságértékeire és a közvetett költségek beiktatására. • A közvetett költségek figyelembevétele jelentôsen megváltoztatja a költséghatékonyságot: a kezelés hiányával szemben minden terápia dominál. A lítium elsô vonalbeli, lamotrigine második vonalbeli terápia kombinációja dominál a lítium terápiával szemben is. Az érzékenységi elemzés célja annak meghatározása, hogy az inputparaméterek értékeinek megváltoztatásával hogyan változnak az inkrementális költséghatékonysági értékek. Minden esetben a lamotrigine elsô vonalbeli terápiát hasonlítjuk össze a kezeletlen szcenárióval. Az eredményeket a 3. táblázat tartalmazza. A modell viszonylag érzékeny a markovi átmeneti valószínûségekre, melyek becslésekor a SCAB vizsgálatok szerinti gyakoriság az irányadó. E vizsgálatokban a lamotrigine terápia során placebóhoz viszonyítottan kevesebb mániás epizód fordult elô, amíg a lítium kezelés esetében inkább a depressziós epizódok száma csökkent, azonban ezen különbségek egyike sem volt statisztikailag szignifikáns.


33


FARMAKOÖKONÓMIA

3. táblázat A szenzitivitási elemzés eredményei: Lamotrigine elsô vonalbeli terápia vs. nem kezelés. Alapesetben: 6 876 650 Ft/QALY

Az érzékenységi elemzés azt mutatja, hogy az eredményeket erôsen befolyásolják a markovi átmeneti valószínûségek, elsôsorban azok, amelyek azt becsülik, hogy mennyi az esélye, hogy az euthymiások ugyanabban az állapotban maradnak, akut epizódot élnek át, vagy elhagyják a kezelést. A modell érzékeny továbbá az euthymiás és a depressziós betegek hasznosságértékeire is. További kutatás szükséges ahhoz, hogy a modell alapesetének e feltevéseit jobban megalapozzuk. Az érzékenységi elemzés során a közvetlen költségek mellett közvetett költségeket is vizsgáltunk. Magyarországon a 2003. évi nominál GDP-bôl kalkulálva az egy napra jutó GDP egy fôre vetítve 18,6 ezer forint, melyet azonosítottunk az egy kiesett munkanapra jutó átlagos költséggel. Ennek a depressziós illetve a mániás epizód következtében kiesett munkanapok számával képzett szorzata adta a depressziós illetve a mániás epizód átlagos közvetett költségét, amely a depressziós epizód esetében 1,7 millió forint, a mániás epizód esetében 1,1 millió forint. A költséghatékonysági elemzésen túl megvizsgáltuk a gyógyszeres terápiáknak a közvetlen egészségügyi ráfordítások lehetséges alakulására gyakorolt hatását is, melynek eredményeit a 4. táblázatban foglaltuk össze. Pontos hazai adatok hiányában az eredeti modellben használt, a bipoláris I-es és II-es rendellenességeket egyaránt magába foglaló 0,25%-os betegség-prevalenciát vettük alapul, amelyet a KSH által 2004-ben közzétett 10,1 milliós magyar populációra alkalmaztunk. Így Magyarországon kb. 25 ezerre becsülhetô azok száma, akik mániás-depressziós betegségben szenvednek. E feltevések szerint a lítium elsô vonalbeli kezelésével több mint 2,5 milliárd forint lenne az éves betegségteher, melynek 37%-át tenné ki a kórházi kezelés költsége. A lítium monoterápia esetében a kórházi költségek 38%-a a mániás epizódban lévô betegek kezelésének költségeit jelenti, míg a fennmaradó a depressziósoknak tulajdonítható (2. ábra). Az angol modellben azonban magasabb, 46%-os hospitalizációs költséggel számoltak. Lamotrigine elsô vonalbeli alkalmazása esetén a kórházi költségek 14%-ra csökkennének, azonban a magasabb gyógyszerköltség miatt ennek az alternatívának a költségvetési hatása mégis nagyobb lenne, mintegy 7,5 milliárd forint. A lamotrigine kezelés lítiumot követô másodvonalbeli alkalmazása 3,5 milliárd forint kiadást jelentene az egészségbiztosító számára, amely nem sokkal több a lítium monoterápia 2,6 milliárd forintos költségénél.

34


2. ábra A mániás depresszió kezelésében alkalmazott terápiák becsült éves költségvetési hatása (millió Ft) Forrás: GlaxoSmithKline, GKI-EKI számítása

4. táblázat A mániás depresszió kezelésében alkalmazott terápiák becsült éves költségvetési hatása (millió Ft)

MEGBESZÉLÉS E modell a SCAB 2003 és 2006 vizsgálatok összesített eredményein alapszik és a magyar adatok figyelembevételével számolja a terápiák költséghatékonyságát a bipoláris megbetegedés kezelésénél. Jelen eredmények sejtetik, hogy a lamotrigine terápia helye Magyarországon azon betegeknél lesz, akik rosszul tûrik a lítium terápiát, így második vonalbeli terápiára váltanak. A modell a gyógyszerrel nem kezeltek esetében is feltételezi a költséggel járó szakorvosi felügyeletet. A szakértôk jelezték annak alacsony valószínûségét, hogy a bipoláris I. rendellenességben szenvedôk nem kapnának gyógyszeres kezelést. Amennyiben a gyógyszerrel nem kezelt beteg inkább azokat jelenti, akik elutasítják a gyógyszeres terápiát, akkor közelebb állunk a valósághoz, ha e betegekhez nem rendelünk költséget, egészen addig, amíg át nem élik az elsô epizódot. A jelenlegi elemzés a lítium és a lamotrigine terápiákat vizsgálja. A carbamazepine és a valproate terápiákat nem elemeztük, mivel nem állt rendelkezésre megbízható információ e gyógyszerek markovi átmeneti valószínûségeinek megállapítására.


FARMAKOÖKONÓMIA

Az érzékenységi elemzés során a közvetlen költségek mellett közvetett költségeket is vizsgáltunk. E paraméterek beillesztése a költséghatékonyságot a gyógyszeres terápiák irányába változtatja, interpretálásuk azonban nagy óvatosságot igényel, az adatok inkább csak informatívak, nem tekinthetôk tudományos bizonyítékoknak. A modell viszonylag rövid idôtávját az eredményességrôl elérhetô adatok rövid követési idejének köszönheti. A mániás depresszió krónikus megbetegedés, mely viszonylag fiatal korban kezdôdik, a költségek és hasznok kimutatása hosszú távon releváns. A modell nem kezeli a gyógyszerezés hosszú távú mellékhatásaiból adódó hasznosságvesztést, a költségeket, valamint nem ismeri az öngyilkosságot, mint végpontot, amely egy hosszú távú elemzésnél elengedhetetlen volna. A magyar modell igazolja (ellentétben az angol modellel, és a betegségterhekrôl publikált irodalommal), hogy a bipoláris megbetegedés egészségügyi költségeinek nagy részét nemcsak a mániás, de a depressziós betegek kórházi ápolása is jelentôsen befolyásolja. A magyar gyakorlat a depressziós betegek hosszabb kórházi kezelésérôl tanúskodik. Továbbá Magyarországon költség szempontból az ismert tények miatt (olcsó emberi munkaerô) a betegek „befektetése” nem rossz alternatíva a gyógyszerterápia ellenében. A modell sugallja, hogy a depresszió életminôségre gyakorolt hatása sokkal jelentôsebb, mint a mániáé: a depressziós epizódok hosszabbak, mint a mániás epizódok, ill. depressziós események gyakrabban jelentkeznek, mint mániások. Mivel a lamotrigine terápia depressziós epizód esetében igen eredményes, a QALY nyereség a lamotrigine esetében nagyobb, mint a lítiumnál. A modell olyan kezelési szcenáriót is tartalmaz, melyben a lítiumot és a lamotrigine-t kombinálva adják. A kombinációs terápia eredményességérôl nincs publikált adat. Így feltételeztük, hogy a kombinációs terápia eredményessége minden epizódnál a kedvezôbb változatot tükrözi: pl. a mánia eredményes kezelése lítium terápiával kedvezôbb, a depressziót viszont a lamotrigine kezeli eredményesebben. Ha ezt az eredményességi profilt bizonyítékokkal lehetne alátámasztani, a lítiumhoz lamotrigine hozzáadása egy elfogadható, Magyarországon is vonzó 6 milliós költség/QALY értéket eredményezne. A lítium elsô vonalbeli, lamotrigine má-

sodik vonalbeli kezelési szcenárió költséghatékonynak tûnik: kb. 1 millió költség/QALY értékkel. Hosszabb távon a lamotrigine lítiummal szembeni kedvezôbb mellékhatás profilja kellô fontossággal bírhat a költségek és hasznok szempontjából. A lamotrigine hosszabb távú jótékony hatása a depresszió és az öngyilkosságok elkerülése szempontjából további elônyt jelenthet a lítiummal szemben.

KÖVETKEZTETÉS A modell elsôdleges következtetése, hogy a lítium kezelésre rezisztens esetekben, vagy azon betegeknél, akik nem viselik jól a lítium terápiát, a lamotrigine költséghatékony alternatívát jelent. A modell szerint a lamotrigine, mint második vonalbeli terápia szemben a kezelés hiányával költséghatékony alkalmazást ígér. A két gyógyszer kombinációjának alkalmazásával additív módon használhatók ki elônyös tulajdonságaik, vagyis az olcsó lítium terápia hatékonyan csökkenti a bipoláris megbetegedés kezelésének költségét, a lamotrigine pedig sikeresebb a betegség életminôségre gyakorolt negatív hatásainak csökkentésében. A magyar modell eredményei – ellentétben az angliai modellel, valamint a betegségterhekrôl publikált irodalommal – azt igazolják, hogy a bipoláris megbetegedés egészségügyi költségeinek nagy részét nemcsak a mániás, de a depressziós betegek kórházi ápolása is jelentôsen befolyásolja. A nem kizárólagosan biztosítói szempontú elemzés arra hívja fel a figyelmet, hogy a lamotrigine fontos tényezô lehet, mivel kórházi kezelést szorít vissza, így kiesett munkanapokat pótol. A lamotrigine kezelés a klinikai eredmények szerint különösen hosszabb távon tolerálható jobban, mint a lítium. Ez a tény egy hosszabb távú modell esetében a lamotrigine kedvezôbb eredményeit mutatná. A jövôben olyan hoszszabb távú modellezésre lenne szükség, amely jobban figyelembe veszi a káros események életminôségre gyakorolt hatását, mint pl. az öngyilkosságok száma, így a lamotrigine terápia költséghatékonysága valószínûleg tovább javulhat a lítium terápiával szemben.

IRODALOMJEGYZÉK [1] American Psychiatric Association:. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1999. [2] Bebbington P., Ramana R.: The epidemiology of bipolar affective disorder. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology 1995; 30(6):279-292. [3] Szádóczky E., Papp Zs., Vitrai J., Füredi J.: A major depresszió és a bipoláris zavarok prevalenciája Ma-

gyarországon. Országos epidemiológiai felmérés eredményeibôl. The prevalence of major depressive and bipolar disorders in Hungary. Results from a national epidemiologic survey. J Affec Disor 1998;50:153-62. [4] Szádóczky E.: A hangulat- és szorongásos zavarok elôfordulási gyakorisága és kezelésilehetôségei. http://vitalitas.hu/olvasosarok/online/komplementerm/ 2001/1/hangulat.htm


35


FARMAKOÖKONÓMIA

[5] Das Gupta R., Guest JF.: Annual cost of bipolar disorder to UK society. Br J Psychiatry 2002; 180:227-233. [6] Olie JP., Levy E., Carita P.: Medication Management of a Manic Episode in Bipolar Disorder: A French study. Poster (PO2.331), 10th Congress of Association of European Psychiatrists (AEP), Prague, October 2000. European Psychiatry, European Psychiatry: Growing together in diversity Supplement 2000; 15(Suppl. 2):411412. [7] British Medical Association. British National Formulary. 40 ed. London: BMJ Books, 2000. [8] Behandlungsleitlinien Affektive Erkrankungen. DGPPN, editor. 2000. Darmstadt, Steinkopf. Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. [9] Goodwin GM.: Prophylaxis of bipolar disorder: How and who should we treat in the long term? Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9 (supple 4):S125-S129. [10] The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines. 5 ed. London: Dunitz M, 1999.

[11] Calabrese JR., Shelton MD., Rapport DJ., Kimmel SE.: Bipolar disorders and the effectiveness of novel anticonvulsants. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl 3):5-9. [12] Mitchell PB., Mahli GS.: The expanding pharmcopoeia for bipolar disorder. Annu Rev Med 2002; 53:173-188. [13] Brambilla P., Barale F., Soares JC.: Perspectives on the use of anticonvulsants in the treatment of bipolar disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2001; 4(4):421-426. [14] Tsevat J., Keck P.E., Hornung R.W., McElroy S.L.: Health values of patients with bipolar disorder. Qual Life Res 2000; 9(5):579-86. [15] Tengs TO., Wallace A.: One thousand health-related quality-of-life estimates. Med Care 2000; 38(6):583-637. [16] Revicki DA., Wood M.: Patient-assigned health state utilities for depression related outcomes: diffierences by depression severity and antidepression medication. J Affect Disord 1998; 48:25-36. [17] Wells K.B., Sherbourne C.D.: Functioning and utility for current health of patients with depression or chronic medical conditions in managed, primary care practices. Archives of General Psychiatry 1999; 56(Oct):897-904.

A SZERZÔK BEMUTATÁSA

36

Nagy Balázs, közgazdász, 2000-ben szerzett MSc oklevelet a Debreceni Egyetem Közgazdaságtudományi Karán. 2000-tôl 2002-ig az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, 2002-tôl 2004-ig az Egészségügyi Minisztérium elemzô közgazdásza, ahol fô területe az irányított betegellátási rendszer. 2003-

tól a Debreceni Egyetem doktorandusz hallgatója. PhD tanulmányait a 2003-2004-es tanévben a Sheffieldi Egyetem School of Health and Related Research tanszékén folytatja. 2004 októberétôl a Sheffieldi Egyetem és Corvinus Egyetem Közszolgálati Tanszékének kutatási ösztöndíjasa és tudományos munkatársa. Fôbb érdeklôdési területei: egészségügyi technológiaelemzés, modellezés, managed care, egészségbiztosítás, egészségügyi finanszírozás.

Skultéty László a GKI Egészségügy-kutató Intézet Kft. ügyvezetôje. 1996-ban végzett okleveles közgazdászként. 19962002 között a GKI Gazdaságkutató Rt. kutatásvezetôje. Számos lakossági és

vállalkozói felmérés koordinátora, vezetô elemzôje. 2002-ben a GKI Egészségügy-kutató Intézet Kft. ügyvezetôjeként indította el az egészségügyi vállalkozások gazdasági várakozásainak, valamint az önkormányzatok egészségügyi ellátórendszerükkel kapcsolatos véleményének monitorozását.

Udvardi Attila a GKI Egészségügykutató Intézet Kft. projektvezetôje. 1999–ben végzett okleveles közgazdászként. 1999-2002 között a Richter Gedeon Rt. pénzügyi elemzôje. A

GKI Egészségügy-kutató Intézet Kft.-ben több egészséggazdasági elemzést koordinált, többek között a környezetszennyezéssel összefüggésbe hozható egészségkárosodás terápiás költségeinek becslésével kapcsolatban.


A lamotrigine költséghatékonysági modellje mániás depresszió kezelésében magyarországi eredmények

Recommend Documents