A krónikus fájdalom- szindróma differenciáldiagnosztikája és terápiája a neurológus szemszögéből Dr. Komoly Sámuel Egyetemi tanár PTE, Neurológiai Klinika
Fájdalomtípusok („anatómiai”) eredet szerint • Nociceptiv fájdalom (szomatikus, viszcerális, gyulladásos) • Neuropathiás fájdalom (az érzőrendszer betegsége, vagy károsodása – dg.: DN4 kérdőív – Google… ) • perifériás (gyakori): (poly)neuropathiák, compressiós neuropathies (carpal tunnel sy) postherpetic neuralgia, complex regional pain syndrome - CRPS) • centralis (ritka): post stroke pain, postraumas spinalis fájdalom
• Akut - krónikus • Kevert (nociceptiv+neuropathiás) + depresszió, szomatizáció
Akut és krónikus fájdalom International Association for the Study of Pain (IASP)
• Akut fájdalom: kevesebb mint 3 hónap alatt (spontán) megszűnik („Acute pain is selflimiting by definition”) • Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus • Krónikus fájdalom: fennállása több mint 3 hónap (Merskey et al 1994).
Krónikus derékfájásban metabolikus változások mutathatók ki MR-sprectroscopiával az agyban • a glutamát tartalom szignifikánsan csökken az elülső cingulumban, az insulában és a thalamusban • Az N-acetil-aszpartát-tartalom az insulában és elülső cingulumban csökken és ez a neuron- és gliasejtvesztésre utal „chronic pain hurst the brain” Gussew A et al 2011
a krónikus fájdalom károsítja az agyat (‘chronic pain hurts the brain’) • A korral járó „normális” agyállomány-csökkenés mértéke ~0,5% évente, • krónikus fájdalom esetén mért agyállomány-csökkenés (fájdalommal kapcsolatos agyterületeken) 5-11% volt. • Ez 10-20 évnyi normális sebességű „öregedésnek” felel meg.
Idült fájdalom: neuroimaging (MR voxel based morphometria)
.
Körülírt „atrophia” főleg a dorsolateralis prefrontalis kéregben és a thalamusban Apkarian AV, 2012 Apkarian AV, et al. J Neurosci. 2004;24:10410–10415.
„A fájdalom ingerületbe hozza az agy spinalis és supraspinalis fájdalomcsilapító rendszerét, ami periaqueductalis szürkeállományból gerincvelőbe leszálló pályarendszer, mely gátolja a gerincvelő érző idegsejtjeit” (Palkovits Miklós után)
Centrális fájdalom gátlás: periaqueductalis szürkeállomány (PAG)
Ábra forrása:
Centrális fájdalom gátló rendszer (periaqueductalis szürkeállomány – egyik supranuclearis „aktivátora” a dorsolateralis prefrontalis kéreg. Azaz, károsodása a centrális fájdalomgátlás tartós csökkenéséhez vezet („centralis sensitisatio”)
Képeket mutattak cipekedésről: krónikus derékfájós betegekben a kép látványa aktiválta a „pain matrix’-ot (fMRI, pain matrix aktiválódása)
Kontroll ok(11)
PLoS ONE 2011;6:11 e26681
Derékfájós betegek (11)
Krónikus fájdalom-szindóma • A krónikus fájdalom olyan állandó, negatív hatásokkal és stresszel szorosan asszociált percepció, amely a a szürkeállomány „túlterhelését” idézheti elő, excitotoxicitás és gyulladásos ágensek révén, prediszponáló tényezők közreműködésével
Krónikus fájdalom: genetikai predispozíció • catechol-O-methyltransferase (COMT) gén polimorfizmusa (val-val, met-met) • voltage-gated sodium-channel feszültségfüggő nátriumcsatorna „IX α subunit (SCN9A)” mutációja, • Egypetéjű ikrekben szignifikánsan gyakoribbak a krónikus fájdalom-szindrómák mint a kétpetéjűekben (Vehof J et al 2014)
A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok • Női nem (p=0.003) • 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) • szociális helyzet (elégedett-e munkájával?) • „council rented house” (p < 0.001) • nyugdíjas (p < 0.001) • betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)
Katasztrofizálás (Kökönyei Gyögyi után) • Felnagyítás • Rumináció vagy őrlődés (a pszichológia ruminációnak nevezi az átélt negatív eseményeken való folyamatos és terméketlen rágódást (depresszió ‚rizikófaktora’) • Tehetetlenség érzése
Coping with rheumatoid arthritis pain: catastrophizing as a maladaptive strategy Pain 37:1 • The Catastrophizing scale is designed to measure negative selfstatements, castastrophizing thoughts and ideation (sample items = ‘I worry all the time about whether it will end,’ ‘It is awful and I feel that it overwhelms me’) • Taken together, these findings suggest that catastrophizing is a maladaptive coping strategy in RA patient
A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő „pszichogén” faktorok • Alexithymia: belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett” • „Betegségelőny”:Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – Halász Péter
Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák • Use positive language in managing pain” (BMJ 2003:326:301) • „Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget” (Komoly S) • Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, műtétek elkerülése (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53:148-157)
„nem-specifikus derékfájás”
„Túlinterpertálás” veszélye..
Derékfájás neuropátiás komponensének diagnózisához magyar verzió letölthető
http://www.cnsc.hu
„unselected low back pain cohort” (n= 7772) Freynhagen et al (2006)
• A betegek 37%-ban igazoltak neuropátiás fájdalom komponenseket • depresszió, alvászavar is szignifikánsan gyakoribb volt a derékfájósok között mint a kontroll populációban
Depresszió csökkenti a fájdalomküszöböt •Azonos fájdalom-érzet kiváltásához szükséges nyomás (hüvelykujjra): kontroll személyek: 6.9 kg fibromyalgiások (FM): 5.2 kg FM+depresszió 4.7 kg (p< 0.001)
Neuropátiás fájdalom kezelésében bizonyítottan hatékony gyógyszerek (30-50%-os fájdalom csökkenés) • Tricyclicus antidepresszánsok (NNT: 3-4) • Kettős támadáspontú antidepresszánsok (NNT: 5-7) • Pregabalin, gabapentin (NNT: 5-7) • Tramadol, opiátok (?) • Qutenza (8% capsaicint tartalmazó tapasz)
Tricyclicus antidepresszánsok használata a (krónikus) fájdalom kezelésében • Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás, Na csatorna blokkoló hatás) – (Teperin [este 75 mg] Melipramin, Anafranil) – alacsony kezdő dózis, fokozatos emelést, kellő ideig adandók (3-6 hónap)
• Elhagyásuk lassan, vannak krónikus fájdalom-betegek akiknél az antidepresszáns nem hagyható el – „diabeteses” hasonlat
Tricyclicus intolarencia (kontarindikáció) estén • Kettős hatású szerek (noradrenerg+szerotininerg) – Duloxetin – Venlafaxin
• Antiepilepileptikumok – gabapentin – pregabalin – carbamazepine (csak neuralgiás fájdalomban!)
Összefoglalás krónikus fájdalom kialakulásában szerepet játszhat
• Centrális szenzitizácó: pl. a dorsolateralis prefrontalis cortex diszfunkciója (károsodása) • Genetikai predispozíció (egypetéjű ikrek) • Személyiség-vonások (alexithymia, katasztrofizálás) • Depresszió • Nem (nők), társadalmi helyzet • Iatrogénia
Összefoglalás: krónikus fájdalom komplexitása krónikus fájdalom
Szorongás alvászavar
circulus vitiosus életminőség
Depresszió
Centrális szenzitizáció: csökkent fájdalomtolerancia)
