A kontraktilis rezerv értéke a szívbetegségek megítélésében

ÖSSZE FOGLALÓ REFERÁTUM OK

A kontraktilis rezerv értéke a szívbetegségek megítélésében Katona András dr. és Márk László dr. Békés Megyei Képviselő-testület Pándy Kálmán Kórháza, Gyula, II. Belgyógyászati Osztály–Kardiológia (osztályvezető főorvos: Katona András dr.)

A csökkent balkamra-funkciójú koszorúér-betegek myocardium-revascularisatiós kezelésének talán legfontosabb kérdése az életképes és a már funkcióját véglegesen elvesztõ, elhalt szívizomterületek elkülönítése. A még viabilis, de hibernált állapotban lévõ szívizomtömeg mechanikus tevékenységének újraélesztése – a bal kamra teljesítményének növelése miatt – együtt jár a túlélés javulásával. Az invazív revascularisatiós eljárás elõtt különbözõ módszerekkel megállapított szegmentális vagy globális kontraktilis rezerv alkalmas a várható javulás mértékének becslésére. Meghatározásával lehetõség nyílik azon betegek kiválasztására, akikben a koszorúér-áramlás helyreállítása jelentõs elõnyökkel jár az életminõség változása és a túlélés szempontjából egyaránt. A szerzõk az irodalmi adatok alapján összefoglalják a kontraktilis rezerv meghatározásának módjait és azok hasznosságát különbözõ szívbetegségek megítélésében.

Value of contractile reserve in the judgement of cardiac diseases. One of the most important question in the revascularization of patients with impaired left ventricular function caused by coronary heart disease is the proper differentiation of necrotic myocardium and the region with the possibility of functional recovery. An improving in myocardial performance causes better survival in patients undergone revascularization. Preoperative assessment of segmental or global contractile reserve as a marker of myocardial viability by various methods in suitable to predict the improvement expected after procedure. It is useful in selection of the patients in whom the restoration of coronary blood flow takes a beneficial effect in their survival and quality of life. Authors based on relevant data summarize the methods in the evaluation of contractile reserve and its usefulness in clinical decision making of various heart diseases.

Kulcsszavak: kontraktilis rezerv, csökkent balkamra-funkció, ejekciós frakció, vitiumok, viabilitás

Key words: contractile reserve, ejection fraction, myocardial viability, left ventricular dysfunction, valvular heart disease

A kontraktilis rezerv (KR) a szív működésének egy olyan, többféleképpen meghatározható jellemzője, mely megmutatja, hogy a szívizomnak – megfelelő stimulálásra (fizikai terhelés, pozitív inotrop gyógyszer) és/vagy kedvezőbb körülmények között (revascularisatio után, gyógyszeres kezelés hatására) – van-e mechanikus működési tartaléka. Gyakorlati szempontból elsősorban a krónikus ischaemiás szívbetegség bizonyos formáiban (például myocardialis hibernáció elkülönítése a hegszövettől) használatos, annak kimutatására, hogy a tervezett revascularisatiós beavatkozás (PTCA, CABG) elvégzése sikerrel kecsegtet-e a balkamra-funkció javításában. Emellett számos más területen is lehetőséget ad a myocardium károsodásának pontosabb megítélésére (dilatatív cardiomyopathia, vitiummal élő betegek műtét előtti vizsgálata, posztinfarktusos betegek rizikóbecslése stb.). Munkánkban – az időnként ellentmondásos irodalmi adatok áttekintése alapján – összefoglaljuk a KR meghatározásának értékét és lehetőségeit a kardiológiai döntéshozatalban.

szűkületek közül melyek azok, amelyek funkcionálisan is jelentősek. Ma már a két, egymást kiegészítő megközelítési módszer használata együtt segíti a klinikai döntéshozatalt (11), melynek alapvető eleme a revascularisatióval újraéleszthető, ezáltal mechanikus tevékenységében javítható myocardium-tömeg becslése. A szívelégtelenség (NYHA I–IV. stádium) hátterében legalább az esetek 60–70%-ában található koszorúér-betegség. Kialakulásában a posztinfarktusos heg mellett patofiziológiai szerepe lehet az akut ischaemiás epizódnak, valamint a kábult és hibernált myocardiumnak egyaránt (25). A kábult, postischaemiás (stunned) myocardium jellegzetessége, hogy a normális vagy közel normális perfúzió ellenére (revascularisatiós eljárások, reverzíbilis szívizomischaemia) átmenetileg mechanikus diszfunkció alakul ki annak ellenére, hogy az ischaemia alatt nem jött létre a sejtekben irreverzíbilis károsodás. Az áramlás-funkció „összefüggészavar” („mismatch”) jellemzője a kórképnek, mely spontán megszűnhet (4). A hibernált szívizom szintén csökkent myocardiumfunkciót (cökkent kontrakciót) jelent, melynek azonban a tartósan csökkent koszorúér-átáramlás az oka. Spontán javulás nem várható, de a koszorúér-áramlás helyreállítása (revascularisatio) után az esetek jelentős részében létrejövő funkcióbeli javulás jelzi a folyamat reverzíbilis jellegét (39). A hibernált és kábult (stunned) myocardium tehát egyaránt jellemezhető a reverzíbilis

Ischaemiás szívbetegség A koszorúerek betegségeinek kimutatásában elsődleges jelentőségű a subepicardialis koszorúerek anatómiai eltéréseit (szűkület lokalizációja, foka) leíró koronarográfia. A terheléses vizsgálatok viszont arra adnak választ, hogy a

Orvosi Hetilap 2001, 142 (22), 1155–1159.

1155

kontraktilis diszfunkcióval. A krónikus ischaemiás körülmények között lévő, hibernált szívizom anyagcseréje/funkciója/struktúrája szegmentálisan megváltozik, gyakorlatilag csak önmaga fenntartására szorítkozik („selfish myocardium”) és a teljes működéséhez szükséges energia 60–70%-át igénylő kontrakciós funkcióját felfüggeszti. Az életképesség megítélésében nem alkalmazható a „minden vagy semmi” elv, mert a szövettani vizsgálatok alapján bebizonyosodott, hogy egyazon területen belül is található nekrotikus és életképes szívizomrészlet egyaránt. Echokardiográfiás vizsgálattal – akárcsak nekrózis esetén – szegmentális falmozgászavart, hypo-/akinesist látunk. Annak felmérésére, hogy van-e a tervezett revascularisatio során életképességet visszanyerő szívizomterület – ami alapvetően befolyásolja a beavatkozás sikerét – az ún. viabilitási vizsgálatok alkalmasak (5, 14, 28). Viabilisnak (azaz életképesnek) akkor nevezhető a myocardium, ha a balkamra-funkció romlásának reverzibilitását a postrevascularisatiós EF-érték legalább 5%-os javulása mutatja. A kérdés jelentőségét jelzi, hogy az ischaemiás szívbetegségek felében számolhatunk életképes myocardium-területtel, a diszfunkciós szívizomszegmentumok 22–57%-a képes működésének helyreállítására. Életképesség még nekrotikus heg területében is maradhat, akkor is, ha a szívizom-szcintigráfia „fix perfúziós defektus”-t jelez (25). Az életképes, de csökkent nyugalmi kontrakciójú (és gyakran perfúziójú) szívizomterület kimutatására több lehetőség van. Az aktív metabolizmus bizonyítására a különböző anyagokkal végzett pozitronemissziós komputertomográfia (PET) használatos, mely az életképes szívizom vérátáramlását és anyagcseréjét detektálja (36). Magyarországon Kőszegi és mtsai PET segítségével sikeresen jósolták meg a rossz balkamra-funkciójú posztinfarktusos szívbeteg revascularisatio utáni jelentős állapotjavulását, annak ellenére, hogy a hagyományos „izotóptechnikák” csak mérsékelt viabilitási jeleket találtak (20). A microvascularis integritás kimutatása nyugalmi és terheléses 201Tl SPECT radionuklid szívizom-perfúziós vizsgálat (a sejtmembrán épségének meglétét bizonyítva mutatja a szívizom életképességét) segítségével érhető el. Hasonló lehetőséget jelent a myocardialis kontrasztechokardiográfia módszere is. Az életképes terület inotrop (kontrakciós) rezervének kimutatására több echokardiográfiás módszer is alkalmazható. A leggyakrabban a kis- és közepes dózisú dobutamin (5–10–15 µg/min/tskg; elsősorban β1-receptor-függő pozitív inotrop hatás jelenik meg) adásával (alacsony dózisú DOBET) meghatározott falmozgászavar scoreindex változásának vizsgálata használatos, mely utal a funkciójában még javítható myocardium-területre. Az alacsony dózis alkalmazásakor még nem érvényesül a nagyobb dózisok esetén fellépő β1+β2-receptorhoz kötött tachycardisáló, illetve az α1-receptor mediálta vazokonstriktor hatás. Ez utóbbit a β2-receptor mediálta vazodilatációs hatás modulálja (11). A dobutamin mellett a viabilitás felmérésére is használják az alacsony vagy „infra-low dose” (0,28 mg/tskg/4 perc) dózisú dipyridamolt önmagában (akárcsak a koszorúér-betegség kimutatására) vagy a dobutamin-terhelés kiegészítéseként (15, 37). A dipyridamol az adenozin (A2)-receptorokon keresztül hatva a kis koszorúérágak tágula1156

tát előidézve okoz áramlásnövekedést és ezzel párhuzamos kontrakcióerősödést (11). Picano és mtsai szerint a kombinált módszer (0,28 mg/tskg dipyridamol 4 perc alatt, majd 5–10 µg/perc/tskg dobutamin) szenzitivitása a legmagasabb (94%) és specificitása – összehasonlítva a külön-külön alkalmazott szerekével alig kevesebb – közel 90% (35). Mások az ugyancsak a myocardialis cAMP-szint emelésén keresztül inotrop stimulust jelentő enoximone alkalmazásával határozták meg a KR-t súlyos szívelégtelenségben és/vagy életveszélyes ritmuszavarban szenvedő betegekben (27).

Hoffer és mtsai myocardium-infarktuson átesett betegekben vetették össze az alacsony fokozatú fizikai terheléssel és az alacsony dózisú dobutaminnal végzett echokardiográfiás vizsgálat használhatóságát. Mindkét módszer pozitív prediktív értéke 90% feletti volt, szenzitivitás tekintetében a gyógyszeres (91% vs. 81%), specificitás tekintetében a fizikai terhelést (92% vs. 86%) találták kedvezőbbnek (18). Újabban a szöveti Doppler-vizsgálat (tissue Doppler imaging, TDI) és a coronariaáramlási rezerv (45, 46) vizsgálatának ez irányú alkalmazása került az érdeklődés középpontjába. A TDI-vizsgálat során csak a vörösvértesteknél lassabban mozgó kamrafalról visszaverődő kis sebességű jeleket detektálják és értékelik. A hagyományos Doppler-elvnek megfelelően a különböző sebességekkel arányosan a kontrakciót mutató területek más-más színben jelennek meg. Az inferoseptalis régióban jellemző az epi-endocardialis sebességgradiens is, melynek hiánya kórjelző lehet (például cardiomyopathia). Larazzet és mtsai a hagyományos DOBET-vizsgálatot és annak TDI-vizsgálattal kiegészített változatát vizsgálták, összehasonlítva a 201Tl reinjekciós szcintigráfiával. A viabilis szegmentumok kimutatásában a két echokardiográfiás módszer kombinációjának érzékenysége egyenlő volt a radionuklid módszerrel, míg ez utóbbi külön-külön mindkettőt felülmúlta (21). Fülöp és mtsai alacsony dózisú dobutamin hatására megjelenő balkamrai KR-t TDI-vizsgálattal mérték. A balkamra-funkció változását ugyancsak jól jelző szisztolés és diasztolés myocardialis sebességváltozás detektálását a hagyományos DOBETvizsgálatnál érzékenyebbnek észlelték. Jó KR (> 25% EF-érték növekedés) esetén legalább 5 cm/sec a szívizom kontrakciós sebességének növekedése (12).

A szívizomműködés javíthatóságának elsődleges jelzője a kontraktilis rezerv, mely nem helyettesíthető közvetlenül a coronariaáramlási (flow) rezerv fogalmával, ugyanis egy adott koszorúérszakasz véráramlásának helyreállítása nem feltétlenül jár együtt az általa ellátott szívizomterület mechanikai működésének javulásával. Lee és munkatársai leírták, hogy a KR csak részben függ a nyugalmi és inotrop stimuláció során létrejött myocardialis vérátáramlástól. Az 15O-víz PET-vizsgálattal meghatározott myocardialis vérátáramlás és a 11C-acetáttal mért O2-felhasználás nyugalomban és dobutamin-infúzió adása mellett alacsonyabb volt a KR-t nem mutató szegmentumokban. Ezzel szemben a PET alapján viabilisnak ítélt szegmentumok csak 54%-ban mutatkoztak KR-pozitívnak (23). Nemes és mtsai a coronariaáramlási rezervet (transoesophagealis echokardiográfia során, dipyridamol terheléssel meghatározva) ígéretesnek találták a PTCA sikerességének becslésében és a re-PTCA-ra szoruló betegek kiválasztásában (32).

A kamrafal kontrakciójának fokozódása korrelál a bal kamra globális kontrakcióját numerikusan jellemző ejekciós frakció (EF) értékének emelkedésével. Meghatározásának nehézségei ellenére objektívebb megítélést enged,

mint az erősen vizsgálófüggő falmozgászavar-változás megfigyelése. Rocchi és mtsai a falmozgás-score különböző vizsgálóhelyek közötti egyezőségét mindössze 70%osnak találták. Megjegyzik, hogy a módszer gyakran túlértékeli a várhatóan viabilis területet (40). 99

cificitást, pozitív és negatív prediktív értéket jelentett a mechanikus funkció későbbi visszatérése szempontjából. A pozitív prediktív érték a hipokinetikus szegmentumok esetén erősebb, mint az alaphelyzetben akinetikus szegmentum fennálltakor (22).

Cornel és mtsai szerint a Tc-sestamibi szívizom-szcintigráfia viszont alulbecsüli az életképes myocardium mennyiségét, összehasonlítva a standardnak számító 201Tl-mal végzett vizsgálattal (8). Újabb adatok szólnak amellett, hogy a KR kimutatásának érzékenységben az MRI-vizsgálattal kombinált dobutamin-teszt felülmúlja még a transoesophagealis echokardiográfia által adott leképzés értékét is (3). A myocardialis kontraszt echokardiográfia által kimutatott microvascularis rezerv – különösen, ha a culprit artérián jelentős stenosis van – meghatározásának a viabilitás kimutatásában a KR-t felülmúló diagnosztikus értéke van a myocardium-infarktuson átesett kutyákon (42).

El-Said és mtsai vizsgálták koszorúér-betegekben a PTCA előtti és utáni diasztolés Doppler-indexek dobutamin-terhelés során létrejött változásának prognózist befolyásoló értékét is. Azt találták, hogy a transzmitralis áramlás pulzatilis Dopplervizsgálata során az egészséges kontrollcsoport és a koszorúér-betegek csoportja PTCA előtti alapértékei között (korai telődési csúcssebesség, ennek akcelerációs ideje, a korai és a pitvar kontrakció által keltett telődési sebességek aránya) szignifikáns különbség van dobutamin-terhelés hatására. A revascularisatio elvégzése után a koszorúér-betegek paraméterei jelentős javulást mutattak. A diasztolés funkció paramétereinek kedvező irányú változása meghaladja a szisztolés markerekét (9).

Az inotrop-stressz és a metabolikus leképzés együttes alkalmazása segít a stunning és hibernáció differenciálásában. Kábult myocardium esetén a dobutamin-stimuláció nem okoz metabolikus változást a szívizomban (16). Az irodalomban elsősorban regionális balkamra-funkció javulásról számolnak be a viabilis terület revascularisatiója után, viszonylag kevés adat szól a globális balkamrafunkció által meghatározott KR prognosztikai jelentőségéről (40). Pasquet és mtsai súlyosan károsodott balkamra-funkciójú betegek sebészi revascularisatiója után észlelt kontrakciójavulás mértékének meghatározásában egyrészt egyenértékűnek találták a dobutamin-echokardiográfiás vizsgálatot és a dipyridamol-terheléssel kombinált 82Rb-fluorodeoxiglükóz PET-vizsgálat érzékenységét, másrészt a balkamra-funkció javulás legerősebb prediktorának az alacsony dózisú dobutamin hatására bekövetkezett bal kamrai EF-növekedés mértéke bizonyult (34). Rocchi és mtsai kiemelkedő szerepet tulajdonítanak (80% feletti pozitív prediktív érték) a bifázisos jellegű (alacsony dobutamin-dózis mellett legalább 10%-kal javuló, majd emelkedő adag mellett romló) EF-érték-változásnak (40). A dobutamin-terheléses echokardiográfia során létrejövő ischaemia, csökkentve a verővolument, hypotoniát okozhat (vazodilatáció, EF-érték csökkenése, a bal kamrai kiáramlási pálya obstrukciója és hypovolaemia is okozhatja). A növekvő verőtérfogat megtartott KR-t jelez (38). Chaudhry munkacsoportja a 40% alatti bal kamrai EF-értéket mutató koszorúér-betegekben a KR-t a rövid távú túlélésre kedvező prognosztikus tényezőnek írta le a kizárólag gyógyszeresen kezeltek között is, de a legalább öt viabilis szegmentumot mutató betegek hosszabb távú, hároméves túlélése revascularisatio esetén 93 ± 6% volt, míg a tartósan csak gyógyszeresen kezeltek csoportjában mindössze 49 ± 15%-nak találta (p < 0,02) (7).

A nem revascularisált életképes myocardium-terület a szív működésében instabilitást eredményez. Különösen szívizom-infarktus után a prognózist károsan befolyásoló tényező (2). Emiatt koszorúér-betegekben, elsősorban a myocardium-infarktus után, rendkívül fontos a viabilitás következetes keresése. Kimutatására Lee és munkatársai szerint a DOBET és a nukleáris medicina módszerei egyformán alkalmasak (24).

Ugyancsak rossz balkamra-funkciójú myocardialis hibernációban szenvedő betegek KR és a myocardialis struktúra viszonyát elemezve Nagueh és mtsai a viabilis szívizomban a szövettani vizsgálattal (szívizom-biopszia a revascularisatiós műtét során) enyhébb fibrosist, kisebb vimentin- és fibronectin-tartalmat, valamint több glikogén jelenlétét írták le (29).

Leclercq és mtsai vizsgálatukat szívizom-infarktus miatt primer angioplasticán átesett betegeken végezték. A revascularisatio után közvetlenül elvégzett alacsony dózisú dobutamin-terheléses echokardiográfiát két hónappal később kontroll-echokardiográfia követte. Az adott szegmentum KR-jének megléte 80% körüli szenzitivitást, spe-

Szívelégtelenség A szívelégtelenség gyakori oka a szívizomzatnak az ellátó koszorúér-szűkülete miatt ischaemiás megbetegedése. A KR jelenléte hipokinetikus szegmentumban gyakoribb, mint az akinetikus/diszkinetikus területeken (1). Szívelégtelenség során, annak súlyosbodásával párhuzamosan, tartós és progresszív adrenergaktivitás-fokozódás jelenik meg. Következménye a szívizom adrenerg β-receptor sűrűségének és érzékenységének csökkenése, mely a terhelési tolerancia beszűkülését okozza. Ismeretes, hogy az adrenerg β-receptort blokkoló gyógyszerek alkalmazása csökkenti a szívelégtelenség tüneteit, a bal kamrai dilatációt, ill. hipertrófiát, mérsékli a kóros remodellizációt. Javul a myocardiocyták kontraktilis funkciója és csökken az apoptosis-hajlamuk is (41). Mérséklődnek a betegek tünetei, csökken hospitalizációs igényük és mortalitásuk, ugyanakkor javul a bal kamrai EF értéke. NYHA I–III. stádiumú idiopathiás dilatatív cardiomyopathiában (DCMP) az alacsony dózisú dobutamin-terheléses echokardiográfia során talált szívizomfunkció-javulás jól korrelált a maximális O2-felvétel értékével. A vizsgált echokardiográfiás paraméterek közül az átlagosan 13 hónapos utánkövetés során bekövetkező „eseményekre (hospitalizáció, szívelégtelenség miatti halálozás)” leginkább a végszisztolés volumen-index (dobutamin adására létrejövő végszisztolés volumenváltozás) utal (42). Naqvi és mtsai következtetéseikkel még tovább mennek. Vizsgálatukban a dobutamin-terhelés során az alapértékkel összevetve javulást mutató bal kamrai EF-érték (KR) javulása és a bal kamrai geometriai alakzat kedvező alakulása jelzi a későbbiekben bekövetkező bal kamrai funkciójavulást, mely szorosan összefügg a betegség prognózisával (31). Nagaoka munkacsoportja tüneteket csak nagyobb terhelésre mutató, nem súlyos állapotú, de ugyancsak DCMP-ban szenvedő betegekben (NYHA I–II. stádium) 1157

a KR meglétét a legerősebb prediktornak (p = 0,002) találta a négyéves túlélés tekintetében (30). Egy másik japán közlemény átlagosan 25%-os EF-értékkel jellemezhető DCMP-ban szenvedő betegek csoportjában, azon esetekben talált 15 ± 8 hónapos utánkövetés alatt bal kamrai funkciójavulást, ahol a prospektív vizsgálat indításakor elvégzett vizsgálat KR-t jelzett (19). Érdekes adat, hogy olyan DCMP-s betegekben, akiknek pitvarfibrillációja volt, a sinusrhythmus helyreállítása előtt talált KR jelzi a sikeres cardioversio utáni bal kamrai funkciójavulást és felfedheti a tachycardiomyopathiát (33). Cassidy és mtsai állatkísérletben a tumorellenes, de köztudottan kardiotoxikus doxorubicin-kezelés diasztolés funkcióra és kontraktilis rezervre (izoproterenol-stimulációval határozták meg) gyakorolt hatását vizsgálták. A gyógyszer alkalmazása során KR-ben és a diasztolés tágulékonyságot jelző indexekben nem következett be változás, de a bal kamrai relaxáció romlott (6). Ugyancsak állatkísérletes megfigyelésekből ismert már régóta, hogy balkamra-hipertrófia esetén az inotrop stimulációra adott kontrakciós válasz csökken. Fontanet és mtsai humánvizsgálata alapján megállapíthatjuk, hogy bár a balkamra-hipertrófiás betegekben (fokozott falfeszülés) az afterload-függő szisztolés működést jelző mutatók (például bal kamrai EF) inotrop-provokációra jelentősebben emelkedtek (p = 0,001 vs. p = 0,05), mint a nem hipertrófiás szívű betegek csoportjában, az afterloadtól nem függő myocardialis kontrakciós index (circumferenciális roströvidülés/végszisztolés feszülés) dobutamin adására történő változása alapján a kontrakciós rezerv beszűkült (10). A módszer segíthet elkülöníteni azokat a szívizom-hipertrófiás betegeket, akikben várható a szisztolés diszfunkció/szívelégtelenség megjelenése.

Bár a jobb kamra állapota is jelentősen befolyásolja a szívelégtelenségben szenvedő beteg kórjóslatát, mégis viszonylag kevés adat szól a jobbkamra-funkció értékelésének fontosságáról. Henriksen és mtsai azt találták, hogy a rendszeres fizikai tréning hatására nő a jobb kamrai beés kiáramlási traktus keresztmetszete, valamint vastagabbá válik a jobb kamra fala. Az erős és tartós fizikai terhelésre létrejövő adaptációt mutatja a jobb kamrai KR növekedése és a falfeszülés csökkenése is (17). Gorcsan és mtsai NYHA IV. funkcionális stádiumú szívelégtelenségben szenvedőkben leírták, hogy dobutamin-terhelésre a jobb kamrai echokardiográfia során on-line meghatározott nyomásterület függvényben bekövetkező változás jól jelzi a betegség kedvező, rövid távú prognózisát (13).

Szívbillentyûhibák A bal kamrai kontraktilitás vizsgálata mitralis regurgitatio esetén kevéssé megbízható. Még jelentős szisztolés diszfunkció megléte esetén is „hamisan” normálisak a hagyományos balkamra-funkciós indexek (például EF-érték). Leung és mtsai izolált mitralis regurgitatio miatt műbillentyű-beültetésen átesett tünetmentes, normális nyugalmi balkamra-funkciójú betegeket vizsgáltak. A műtét előtt, összehasonlítva egészségesekkel, a vitiumos betegek nyugalmi verőtérfogata magasabb volt. Azon betegek között gyakrabban fordult elő posztoperatív balkamra-diszfunkció, akiken a műtét előtt fizikai terhelés hatására nem következett be a szisztolés funkció javulása (KR), jelezve a latens kontraktilis zavart (26). Aortabillentyű-regurgitatio esetén, fontos kérdés a műtét időpontjának helyes megválasztása. Tünetmentes bete1158

gen is gyakori a bal kamrai diszfunkció, a műbillentyű beültetése után sokszor ennek perzisztálását észleljük. Az inotrop stimulációra (7,5 µg/min/tskg dobutamin) adott jelentősebb EF-érték növekedése erős prediktív értékű a magasabb posztoperatív EF-értékre és a myocardiumfunkció komplex javulására. Segít megjósolni a műbillentyűcsere utáni cardialis állapotot (44). Összefoglalásként megállapíthatjuk, hogy koszorúérbetegeken, de különösen myocardialis-infarktus után az életképes szívizom kimutatása alapvető fontosságú. Elmaradása megfosztja a beteget attól a lehetőségtől, hogy megfelelő revascularisatiós eljárás fokozza a szív teljesítőképességét, javítsa a túlélés esélyeit. E hagyományos diagnosztikus és terápiás megfontoláson túl számos egyéb területen is értékes segítséget jelenthet a kontraktilis rezerv kimutatása. A viabilitás meghatározására számos, különböző patofiziológiai megközelítésen alapuló módszer ismeretes, melyek közül az egyik a kontrakciós rezerv meghatározása. Munkacsoportunknak nem lehet célja, hogy a különböző és az irodalmi adatok alapján eltérő módon értékelt módszerek összehasonlító értékelését elvégezze. A leggyakrabban használt gyógyszeres stimulációval kombinált echokardiográfiás vizsgálat időigényessége, technikai korlátai és veszélyei ismertek. Ugyanakkor a viszonylag olcsó és egyszerű módszerben rejlő lehetőségek egyértelművé teszik, hogy a kevés mellékhatással járó alacsony dózisú dobutamin-terheléses echokardiográfiás vizsgálatot mind szélesebb körben kell alkalmaznunk betegeink hasznára. IRODALOM: 1. Amanullah, A. M., Chaudhry, F. A., Heo, J. és mtsai: Comparison of dobutamin echocardiography, dobutamin sestamibi, and rest-redistribution Thallium-201 singlephoton emission computed tomography for determining contractile reserve and myocardial ischaemia in ischaemic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol., 1999, 84, 626–631. – 2. Anselmi, M., Golia, G., Cicoira, M. és mtsai: Prognostic value of detection of myocardial viability using low-dose dobutamine echocardiography in infarcted patients. Am. J. Cardiol., 1998, 81 (12A), 21–28. – 3. Baer, F. M., Theissen, P., Crnac, J. és mtsai: Head to head comparison of dobutamin-transeosophageal and dobutamin-magnetic resonance imaging for the prediction of left ventricular functional recovery in patients with chronic coronary disease. Eur. Heart J., 2000, 21, 981–991. – 4. Bolli, R.: Myocardial „stunning” in man. Circul., 1992, 86, 1671–1691. – 5. Braunwald, E., Rutherford, J.: Reversible ischaemic left ventricular dysfunction: evidence of the „hibernating myocardium”. J. Am. Coll. Cardiol., 1986, 8, 1467–1470. – 6. Cassidy, S. C., Chan, D. P., Rowland, D. G. és mtsai: Effects of doxorubicin on diastolic function, contractile reserve, and ventricular-vascular coupling in piglets. Pediatr. Cardiol., 1998, 19, 450–457. – 7. Chaudhry, F. A., Tauke, J. T., Alessandrini, R. S. és mtsai: Prognostic implications of myocardial contractile reserve in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 34, 730–738. – 8. Cornel, J. H., Arnese, M., Forster, T. és mtsai: Potencial and limitations of Tc-99m sestamibi scintigraphy for the diagnosis of myocardial viability. Herz, 1994, 19, 19–27. – 9. El-Said, E. S., Fioretti, P. M., Roelandt, J. R. és mtsai: Dobutamine stress-Doppler echocardiography before and after coronary angioplasty. Eur. Heart. J., 1993, 14, 1011–1021. – 10. Fontanet, H. L., Perez, J. E., Davila-Roman, V. G.: Diminished contractile reserve in patienst with left ventriculare hypertrophy and increased end-systolic stress during dobutamin-stress echocardiography. Am. J. Cardiol., 1996, 78, 1029–1035. – 11. Forster T., Csanády M.: Terheléses echocardiographia. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998, 114–115. old. – 12. Fülöp T., Hegedűs I.: Bal kamrai kontrakciós rezerv meghatározása szívizom-Dopplerrel. Card. Hung., 1999, 28, (Suppl. 2), 6. – 13. Gorcsan, J. 3rd, Murali, S., Counihan, G. és mtsai:

Right ventricular performance and contractile reserve in patients with severe heart failure. Circul., 1996, 15, 3190–3197. – 14. Gould, K. L.: Myocardial viability: What does it mean and how to measure it? Circul., 1991, 83, 333–335. – 15. Gruber N., Varga A., Forster T. és mtsai: Dipyridamol és dobutamin-terheléses 2-dimenziós echocardiographia összehasonlító értékelése ischaemiás szívbetegségben. Orv. Hetil., 1994, 135, 67–70. – 16. Heusch, G., Schulz, R.: Characterization of hibernating and stunned myocardium. Eur. Heart J., 1997, 18 (Suppl. D), 102–110. – 17. Henriksen, E., Kangro, T., Jonason, T. és mtsai: An echocardiographic study of right ventricular adaptation to physical exercise in elite male orienteers. Clin. Physiol., 1998, 18, 498–503. – 18. Hoffer, E. P., Dewe, W., Celentano, C. és mtsai: Low-level exercise echocardiography detects contractile reserve and predicts reversible dysfunction after acute myocardial infarction: comparison with low-dose dobutamin echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 34, 989–997. – 19. Kitaoka, H., Takata, J., Yabe, T. és mtsai: Low-dose dobutamin stress echocardiography predicts the improvement of left ventricular systolic function in dilated cardiomyopathy. Heart, 1999, 81, 523–527. – 20. Kőszegi Zs., Szakáll S., Tron L. és mtsai: Nagykockázatú koszorúérbypass műtét eredményességének előrejelzése pozitronemissziós tomográfiával. Orv. Hetil., 1997, 138, 1691–1693. – 21. Larazzet, F., Pellerin, D., Daou, D. és mtsai: Concordance between dobutamin Doppler tissue imaging echocardiography and rest reinjection thallium-201 tomography in dysfunctional hypoperfused myocardium. Heart, 1999, 82, 432–437. – 22. Leclercq, F., MessnerPellenc, P., Moragues, C. és mtsai: Myocardial viability assessed by dobutamine echocardiography in acute myocardial infarction after successful primary coronary angioplasty. Am. J. Cardiol., 1997, 80, 6–10. – 23. Lee, H. H., Davila-Roman, V. G., Lundbrook, P. A. és mtsa: Dependency of contractile reserve on myocardial blood flow: implications for the assessment of myocardial viability with dobutamin stress echocardiography. Circulation, 1997, 96, 2884–2891. – 24. Lee, K. S., Marwick, T. H., Cook, S. R. és mtsai: Prognosis of patients with left ventricular dysfunction, with or without viable myocardium after myocardial infarction. Circulation, 1994, 90, 2687–2694. – 25. Lengyel M.: Életképesség vizsgálata echocardiographiával. V. Debreceni Kardiológiai Napok, Előadáskivonatok, 2000. – 26. Leung, D. Y., Armstrong, G., Griffin, B. P. és mtsai: Latent ventricular dysfunction in patients with mitral regurgitation: feasibility of measuring diminished contractile reserve from a simplified model of noninvasively derived left ventricular pressure-volume loops. Am. Heart J., 1999, 137, 427–434. – 27. Mangieri, E., Alessandri, N., Tanzilli, P. és mtsai: Enoximone coupled to very low-dose dobutamine echocardiography detects myocardial viability in akinetic and dyskinetic post-myocardial infarcted areas. Am. J. Cardiol., 1999, 84, 264–269. – 28. Maurer, G.: Measurement of coronary flow reserve: what does it tell us about myocardial viability? Eur. Heart J., 1999, 20, 248–249. – 29. Nagueh, S. F., Mikati, I., Weilbacher, D. és mtsai: Relation of the contractile reserve of hibernating myocardium to myocardial structure in humans. Circulation, 1999, 100, 490–496. – 30. Nagaoka, H., Isobe, N., Kubota, S. és mtsai: Myocardial contractile reserve as

prognostic determinant in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy without overt heart failure. Chest, 1997, 111, 344–350. – 31. Naqvi, T. Z., Goel, R. K., Forrester, J. S. és mtsai: Myocardial contractile reserve on dobutamin echocardiography predicts late spontaneous improvement in cardiac function in patienst with recent onset idiopathic dilated cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 34, 1537–1544. – 32. Nemes A., Ungi I., Forster T. és mtsai: A coronaria áramlási reserve értéke percutan transluminaris coronaria angioplastica során. Cardiol. Hung., 1999, 28, (Suppl. 2), 36. – 33. Paelinck, B., Vermeersch, P., Stockman, D. és mtsai: Usefulness of low-dose dobutamin stress echocardiography in predicting recovery of poor left ventricular function in atrial fibrillation dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol., 1999, 83, 1668–1671. – 34. Pasquet, A., Laurer, M. S., Williams, M. J. és mtsai: Prediction of left ventricular function after bypass surgery in patients with severe left ventricular dysfunction. Eur. Heart J., 2000, 21, 125–136. – 35. Picano, E., Ostojic, M., Varga, A. és mtsai: Combined low-dose dipyridamol-dobutamin stress echocardiography to identify myocardial viability. J. Am. Coll. Cardiol., 1996, 27, 1422–1428. – 36. Pierard, L. A., Lancellotti, P., Benoit, T.: Myocardial viability. Stress echocardiography vs nuclear medicine. Eur. Heart J., 1997, 18 (Suppl. D), 117–123. – 37. Pierard, L. A., Hoffer, E. P.: Role of stress echocardiography in heart failure. Am. J. Cardiol., 1998, 81 (Suppl. G), 111–114. – 38. Poldermans, D., Rambaldi, R., Boersma, E. és mtsai: Stroke volume changes during dobutamin-atropin stress echocardiography: the influence of heart rate and ischaemia. Int. J. Card. Imaging, 1999, 15, 263–269. – 39. Rahimtoola, S. H.: The hibernating myocardium. Am. Heart J., 1989, 11, 211–222. – 40. Rocchi, G., Poldermans, D., Bax, J. J. és mtsai: Usefullness of the ejection fraction response to dobutamin infusion in predicting functional recovery after coronary artery bypass grafting in patients with left ventricular dysfunction. Am. J. Cardiol., 2000, 85, 1440–1444. – 41. Sabbah, H. N.: The cellular and physiologic effects of betablockers in heart failure. Clin. Cardiol., 1999, 22 (Suppl. 5), 16–20. – 42. Sklenar, J., Camarano, G., Goodman, N. C. és mtsai: Contractile versus microvascular reserve for the determination of the extent of myocardial salvage after reperfusion. The effect of residual coronary stenosis. Circulation, 1996, 94, 1430–1440. – 43. Scrutinio, D., Napoli, V., Passantino, A. és mtsai: Low-dose dobutamin responsiveness in idiopathic dilated cardiomyopathy: relation to exercise capacity and clinical outcome. Eur. Heart J., 2000, 21, 927–934. – 44. Tam,J. W., Antecol, D., Kim, H. H. és mtsai: Low-dose dobutamin echocardiography in the assessment of contractile reserve to predict the outcome of valve replacement for chronic aortic regurgitation. Can. J. Cardiol., 1999, 15, 73–79. – 45. Teiger, E., Garot, J., Aptecar, E. és mtsai: Coronary blood flow reserve and wall motion recovery in patients undergoing angioplasty for myocardial infarction. Eur. Heart J., 20, 285–292. – 46. Vanhaecke, J., Flameng, W., Borgers, M. és mtsai: Evidence for decreased coronary flow reserve in the viable postischaemic myocardium. Cir. Res., 1990, 67, 1101–1120. (Katona András dr., Gyula, Pf. 46. 5701)

„Az igazság kegyetlen, de megszerethető, s szabaddá teszi azokat, akik szeretik.”

Santayana

Kérjük Szerzõinket, hogy dolgozataikat kinyomtatott formában és elektronikus úton is juttassák el az Orvosi Hetilap Szerkesztõségébe. A Szerzõi Útmutatóban foglaltak tekinthetõk irányadónak. E-mail címünk: [email protected]

az Orvosi Hetilap Szerkesztõsége 1159