A KÜLÖNBÖZŐ KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK SZEREPE AZ EMLŐRÁK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN ÉS KÖVETÉSÉBEN Dr. Ormándi Katalin Affidea Diagnosztika SZTE Radiológiai Klinika Szeged
MAGYAR SZENOLÓGIAI TÁRSASÁG TUDOMÁNYOS ÜLÉSE 2017 ÁPRILIS 21.
BEVEZETÉS • A képalkotó diagnosztika és az egyéb vizsgáló eljárások valamint patológiai diagnosztika rohamos fejlődése • Az emlősebészet valamint az onkológiai kezelések új lehetőségei egyre pontosabb preoperatív illetve preterápiás diagnózist követelnek • Több szakma összehangolt tevékenysége szükséges
KONSZENZUS KONFERENCIÁK I. 1999. Eger II. 2009. Kecskemét III. 2016. Kecskemét A szakmai munkacsoportok egymással is egyeztetve fogalmazták meg szakmájuk legfrissebb ajánlásait a betegséggel szembeni küzdelem hatékonyabbá és egységessé tétele érdekében. (www.huon.hu 2016.3.szám) Levél a döntéshozóknak: az emlőrák felismerésétől az emlőrákos betegek rehabilitációjáig tartó folyamat javításának érdekében www.huon.hu 2016. 4.szám
BEVEZETÉS
A diagnosztika feladata: • az emlődaganatok szűrése, kimutatása, igazolása • Preoperatív/preterápiás anyagvétel, célzott biopszia vezérlése: minden szükséges esetben a cito/hisztológiai diagnózis felállításához
BEVEZETÉS A diagnosztika feladata: • lokoregionális kiterjedés megállapítása • részvétel a terápiás tervezésben, stádium meghatározásban • részvétel a terápiában: nem tapintható lézióknál preoperatív jelölés, tumor igazolása a specimenben, patológiai feldolgozás segítése • válogatott esetekben perkután minimál invazív terápia
BEVEZETÉS • terápia hatékonyságának vizsgálata • követéses vizsgálatok • recidíva korai kimutatása • részvétel az újabb stádium meghatározban Alapelv: Emlőben képalkotó vizsgálat nélkül nem végezhető terápia.
MAMMOGRÁFIA • Az emlődiagnosztika alapmódszere • A mammográfia az egyetlen, tudományosan igazolt eljárás az átlagos rizikójú nők szűrésére, a halálozás csökkentésére • A direkt digitális mammográfia bizonyítottan azonos értékű, denz emlőkben jobb eredményű, mint a hagyományos.
MAMMOGRÁFIA
• Érzékenysége: 85 % körüli • Zsíremlőben 95 % • Denz emlők esetében 50 ! Intervallum rákok
DIGITÁLIS TOMOSZINTÉZIS (DBT) • A digitális mammográfián (FFDM) alapuló vizsgáló eljárás, a köríven mozgó röntgencső az emlőről 10– 15 átfedő digitális képet készít. Az adathalmazból számítógépes feldolgozással rétegképek és rekonstruált képek készülnek
EMLŐ TOMOSZINTÉZIS Előnyök: • szummáció hatását csökkenti/eliminálja • denz emlők esetében jobb percepció • az elváltozások alakja, kontúrja pontosabban megítélhető • kiválthatja a feldolgozást • csökken a visszahívási ráta
EMLŐ TOMOSZINTÉZIS
Hátrányok: • hosszabb vizsgálati idő • relatíve magasabb dózis (a feldolgozás is + dózis!) • Meszesedés analízisére kevésbé alkalmas
KONTRASZTANYAGOS MAMMOGRÁFIA CEM
• Kettős energiájú röntgensugár és intravénás jódos kontrasztanyag segítségével a malignus elváltozás kiterjedését a hagyományos mammográfiánál lényegesen jobban meg lehet határozni. • Előzetes eredmények alapján érzékenysége megközelíti az MR - vizsgálatét
EMLŐ ULTRAHANGVIZSGÁLAT
• 30 éves kor alatt önmagában is alkalmazható. • 30–35* éves kor felett a mammográfiát szükség esetén kiegészítő eljárás
EMLŐ ULTRAHANGVIZSGÁLAT (2D) Technikai feltételek: • nagy felbontóképességű készülék • nagyfrekvenciás (7,5-13 MHz), lineáris, 40 mm-es transzducer • megfelelő fókuszálás (0-4 cm) • Több és elevációs fókusz • T alakú vizsgálófej (szonopalpáció) • Képrögzítés (digitális)
EMLŐ ULTRAHANGVIZSGÁLAT (2D) Előnyök: • denz emlő (cisztikus – szolid) • paramammáris régiók • multifokalitás • UH vezérelt intervenciók (FTA, CB, drenázs, lokalizáció) • egyszerű, gyors, olcsó, veszélytelen
EMLŐ ULTRAHANGVIZSGÁLAT (2D)
Hátrányok: • aspecifikus tünetek (heg – tumor – idült gyulladás – granulóma) • korlátozott felbontás (mikromeszesedés – DCIS)
AUTOMATA 3D ULTRAHANGVIZSGÁLAT (ABUS)
• Denz emlőben hatékony kiegészítője a mammográfiának főként szűrésben • Több daganat ismerhető fel • Az így felfedezett daganatok döntő többsége invazív rák • A mammográfiával kimutatott esetekben csak 60 % körüli és a többi in situ folyamat (meszedések!)
ABUS
ABUS MULTIFOKÁLIS DAGANAT (TABÁR LÁSZLÓ JÓVOLTÁBÓL)
ELASZTOGRÁFIA, COLOR DOPPLER •
A szonoelasztográfia a szövetek elaszticitásán alapuló noninvazív képalkotó eljárás
EMLŐ MRI Indikációk
• okkult primer tumor keresésekor, • ismert daganatnál a multiplicitás, kiterjedés, bilateralitás, mellkasfali érintettség vizsgálatára – különösen, ha a különböző vizsgálómódszerek méretbeli különbséget mutatnak –, denz emlőknél az érzékenység növelésére, • recidíva/heg elkülönítésére, • magas rizikójú betegcsoportban szűrésre,
EMLŐ MRI Indikációk • emlőimplantátum integritásának vizsgálatára • neoadjuváns kezelés tervezésére és hatásának követésére • Új, bizonyított MR-indikációnak számít a lobuláris karcinóma kiterjedésének vizsgálata, mert a preoperatív MR 28%-ban megváltoztatja a terápiát, és jelentősen csökkenti a reoperációk számát. • A preoperatív MR a DCIS/EIC kiterjedésének megállapításában is rendkívül hasznos módszer
EMLŐ TUMOR
DUKTOGRÁFIA, (PNEUMOCYSTOGRÁFIA) •
Klinikailag intraduktális folyamat gyanúja esetén, amennyiben ez a többi képalkotó és intervenciós módszerrel nem zárható ki. Segítségével az érintett járat(ok) műtét előtti festékes jelölése is elvégezhető. Alacsony érzékenysége és specificitása miatt negatív eredmény esetén nem alkalmas intraduktális folyamat kizárására.
• A levegővel feltöltött ciszta mammográfiás felvétele ma más csak ritkán használt eljárás
IZOTÓPOS ELJÁRÁSOK
• Szcintimammográfia • PET/ CT, • Pozitron emissziós mammográfia (PEM)
INVAZÍV ÉS INTERVENCIÓK ELJÁRÁSOK
• Aspirációs citológia • Szövethenger - (core) biopszia, • Vákuum asszisztált biopszia:
INVAZÍV ÉS INTERVENCIÓK ELJÁRÁSOK • Nem tapintható emlőelváltozások képalkotó vezérelt műtét előtti jelölése (drót, izotóp, vitális festék) • Specimen mammográfia/UH: preoperatív lokalizáció esetén intraoperatív specimen mammográfia (vagy specimen-UH-(vizsgálat) kötelező • Neoadjuváns kezelés előtti tumor jelölés (marker)
VIZSGÁLATI ALGORITMOSOK - SZŰRÉS • Népegészségügyi: Panaszmentes, 45–65 éves, átlagos rizikójú nők országosan szervezett behívásos szűrővizsgálata 2 évente. • Opportunista: Tumorra gyanús tünet nélküli nők vizsgálata, melyet az orvos vagy maga a páciens kezdeményez emlőrák kizárására. (40 éves kortól!) Csak mammográfia!
VIZSGÁLATI ALGORITMUSOK I. Szűrővizsgálat (40 év felett)
MAMMOGRÁFIA (fizikális vizsgálat) negatív
pozitív v. kétes visszahívás
kontroll feldolgozás műtét
VIZSGÁLATI ALGORITMOSOK - KLINIKAI ILLETVE DIAGNOSZTIKUS KOMPLEX EMLŐVIZSGÁLAT • Panasszal rendelkező vagy a szűrésből kiemelt, visszahívott páciens részletes kivizsgálása, valamint egyénre szabott szűrővizsgálat. • Célja a lehető legpontosabb (lehetőleg citológiai/hisztológiai mintavétellel kiegészített) preoperatív/preterápiás (non-operatív) diagnózis felállítása, a műtétre kerülő eseteknél a malignus/benignus arány optimalizálása érdekében.
VIZSGÁLATI ALGORITMUSOK II. Klinikai (30 év felett) MAMMOGRÁFIA fizikális vizsgálat negatív
pozitív v. kétes UH
MRI
kontroll mintavétel műtét
VIZSGÁLATI ALGORITMUSOK III. Klinikai 30 év alatt FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT UH negatív
pozitív v. kétes RM (nagy zsíremlő)
kontroll mintavétel műtét
KÖVETÉS • Az operált emlő mammográfia+ultrahangvizsgálata évenként 5 évig (kivéve, ha az adott betegre vonatkozó onkológiai protokoll mást ír elő). • Ezt követően évente mammográfiás vizsgálat javasolt. • Hasonló a teendő rekonstrukciós emlőműtét után is, amennyiben a rekonstrukció nem implantátummal készült.
KÖVETÉS • Implantátummal rekonstruált emlő esetén módosított mammográfia (Eklund-felvételek) + UH-vizsgálat végzendő. • MR-vizsgálatra alapesetben sem szűrési, sem diagnosztikai célra nincsen szükség az implantált emlőknél • Masztektómia esetén is csaknem mindig elkészíthető a reziduális állományról a mammográfia.
STÁDIUM MEGHATÁROZÁS, KÖVETÉS
Regionális nyirokcsomókat vizsgáló módszerek • UH • Izotópos limfoszcintigráfia (őrszem nyirokcsomó-radiolokalizálás) • (CT, MRI, PET/CT)
STÁDIUM MEGHATÁROZÁS, KÖVETÉS
Távoli áttétek helyeit vizsgáló módszerek • Mellkas Tüdő: mellkasröntgen, CT • Mediasztinum: CT, MRI, PET/CT • Mellkasfal: CT+UH, MRI, • Has: UH, CT, MRI, PET/CT
STÁDIUM MEGHATÁROZÁS, KÖVETÉS
Távoli áttétek helyeit vizsgáló módszerek • Csont: szcintigráfia, hagyományos röntgen, MRI, CT, PET/CT • Központi idegrendszer Agy: MRI, CT Gerincvelő: MRI • Nyirokcsomók (nem regionális) UH, CT, MRI, PET/CT
SZAKMAI EGYÜTTMŰKÖDÉS
• Összefoglaló lelet célja, hogy szintetizálja a különböző (radiológiai, patológiai) diagnosztikai módszerekkel végzett kivizsgálási eredményt a további teendők és/vagy a terápiás döntés elősegítéséhez. • Az emlő/onkoteam a kivizsgálás eredményeire támaszkodva terápiás javaslatot tesz, esetleg a kivizsgálás kiegészítését indítványozza- írásban
