Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Pathobiokémia program
A HYPERLIPIDAEMIÁK ÉS AZ APOLIPOPROTEINEK SZEREPE AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KIALAKULÁSÁBAN
Ph.D. értekezés
Dr. Kalina Ákos
Programvezető: Dr. Mandl József, egyetemi tanár Témavezető: Dr. Császár Albert, egyetemi tanár 2001.
1
TARTALOMJEGYZÉK ÖSSZEFOGLALÁS ................................................................................................................... 4 SUMMARY ............................................................................................................................... 5 1. BEVEZETÉS.......................................................................................................................... 7 2. CÉLKITŰZÉSEK................................................................................................................... 8 2.1. A fiatal egészséges populáció cholesterin értékének felmérése ...................................... 8 2.2. A primér prevencióra való motiváció lehetősége............................................................ 8 2.3. A heterozygota familiaris hypercholesterinaemia előfordulási gyakorisága ................... 9 2.4. A familiaris defektív apolipoprotein B-100 előfordulási gyakoriságága ........................ 9 2.5 Az apolipoprotein E polimorfizmus idős korban és 2-es típusú diabetes mellitusban... 10 2.6. Az Lp(a) szint, az apo(a) izoforma, a (TTTTA)n polimorfizmus és az ISZB közötti kapcsolat............................................................................................................................... 10 3. IRODALMI HÁTTÉR ......................................................................................................... 11 2.1. A primér prevenció lehetősége hypercholesterinaemiában .......................................... 11 3.2. A primér II/a hyperlipidaemiák .................................................................................... 13 3.3. Az apolipoprotein E gén és molekula............................................................................ 14 3.4. Az Lp(a) molekula......................................................................................................... 16 3.5. Az Lp(a) molekula és az ISZB kapcsolata .................................................................... 17 3.6. A (TTTTA)n polimorfizmus és az ISZB kapcsolata ..................................................... 17 4. MÓDSZEREK...................................................................................................................... 18 4.1. A klinikailag heterozygota FH-ás betegek felismerése ................................................. 18 4.2. DNS izolálás.................................................................................................................. 19 4.3. Az ApoB-100 gén R3500Q mutáció vizsgálata ............................................................ 20 4.4. Az ApoE gén polimorfizmus vizsgálata........................................................................ 21 4.5. Lp(a) szint mérés ........................................................................................................... 21 4.6. Az apo(a) izoforma vizsgálata....................................................................................... 22 4.7. Az apo(a) gén (TTTTA)n polimorfizmus vizsgálata .................................................... 22 4.8. Statisztikai analízis........................................................................................................ 22 5. EREDMÉNYEK .................................................................................................................. 23 5.1.A családtervezők cholesterin szintje .............................................................................. 23 5.2. A családtervezők cholesterin szintjének változása........................................................ 24
2
5.3.A klinikailag heterozygota FH előfordulási gyakorisága ............................................... 25 5.4. Az FDB előfordulási gyakorisága és klinikai jellemzői................................................ 28 5.5. Az apo E genetikai polimorfizmusa egészséges fiatal, egészséges idős és 2-es típusú cukorbeteg populációban...................................................................................................... 29 5.6. Összefüggés az Lp(a) szint, az apo(a) izoforma, a (TTTTA)n polimorfizmus és a cardiovasciláris megbetegedés között .................................................................................. 31 5.6.1. Lp(a) szintek és apo(a) izoformák.......................................................................... 32 5.6.2. (TTTTA)n polimorfizmus és Lp(a) szintek............................................................. 33 5.6.3. Össszefüggés a (TTTTA)n polimorfizmus, az apo(a) izoformák és az Lp(a) szintek között................................................................................................................................ 34 6. MEGBESZÉLÉS.................................................................................................................. 36 6.1. A hyperlipidaemiás családtervezők utánkövetésének értékelése .................................. 36 6.2. Az FH és az FDB gyakorisága és klinikai megjelenésének különbségei ...................... 36 6.3. Az apo E polimorfizmus és az ISZB kapcsolata ........................................................... 38 6.4. Az Lp(a) koncentráció, az apo(a) izoformák, a (TTTTA)n polimorfizmus és az ISZB kapcsolata ............................................................................................................................. 39 7. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS .............................................................................................. 41 8. IRODALOMJEGYZÉK ....................................................................................................... 42 9. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK................................................................................................... 58 9.1. Saját közlemények az értekezés témájában (a másolatok mellékelve).......................... 58 Közlemények más témákban................................................................................................ 58 9.3. Fontosabb absztraktok................................................................................................... 59
3
ÖSSZEFOGLALÁS
Vizsgáltuk
a
familiáris
hypercholesterinaemiát
(FH),
a
familiáris
defektív
apolipoprotein B-100-at (FDB), az apolipoprotein E polimorfizmust, a lipoprotein(a) szintet, az apolipoprotein(a) izoformát és a (TTTTA)n polimorfizmust, valamint ezek kapcsolatát az ischaemiás szívbetegséggel (ISZB). 73 klinikailag heterozygota FH családot találtunk. A probandok között négy esetben diagnosztizáltunk allél-specifikus PCR segítségével heterozygota FDB-t (R3500Q mutációt). A maradék 69 családban 156 esetben diagnosztizáltunk FH-t, és a férfiak 31.8%-a, a nők 32.4%-a szenvedett korai kezdetű ISZB-ben. Az FDB betegekben a cholesterin szint, különösen a fiatalabb betegeknél alig tért el a normál értéktől. Mivel az FDB-t klinikailag igen nehéz felismerni és egy független rizikó faktora a korai kezdetű ISZB-nek, azoknál a családoknál, ahol ez halmozottan jelentkezik az R3500Q mutációra gondolni kell. Az apoE polimorfizmus vizsgálata az e4 allél szignifikánsan ritkább előfordulását mutatta 2es típusú diabetes mellitusban szenvedőknél és idős embereknél, mint a fiatal kontroll csoportban. Az e4 allél a cukorbeteg csoportban magasabb triglycerid szinttel járt, míg az e2 allél alacsonyabb cholesterin szinttel párosult az idős és fiatal kontroll csoportnál. A cukorbeteg és az idős kontroll csoportban az alacsonyabb e4 frekvenciát az e4 allél által közvetített fokozott cardiovasculáris mortalitással magyaráztuk. A magas Lp(a) szint, a kis apo(a) izoforma és a sok ismétlődést mutató TTTTA az ISZB-ben szenvedők között gyakoribb, mint a kontroll csoportban. A magas Lp(a) szint és a kis apo(a) izoformák között pozitív összefüggés, míg az apo(a) molekula méret és a TTTTA ismétlődések száma között fordított kapcsolat igazolódott mindkét csoportban. A multivariációs regressziós analízis az ISZB kialakulásában csak az Lp(a) szint és a (TTTTA)n polimorfizmus szerepét bizonyította. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a (TTTTA)n polimorfizmus az Lp(a) koncentrációját nem az apo(a) polimorfizmuson keresztül szabályozza. Mivel az ártó genetikai mutációk és polimorfizmusok egészen napjainkig nehezen javíthatók, igen jelentős sikernek tartjuk, hogy a hyperlipidaemiás férfiaknál 16%-os, míg a nőknél 18%os cholesterin szint csökkenést tudtunk elérni három hónapos étrendi és életmódbeli változtatással.
4
SUMMARY
We have investigated familial hypercholesterolaemia (FH), familial defective apolipoprotein B-100 (FDB), apolipoprotein E polimorphism, lipoprotein(a) level, apolipoprotein(a) isoform and (TTTTA)n polimorphism, and their association with coronary artery disease (CAD). We found 73 clinically heterozygous familial hypercholesterolemic families. In our FH probands, four subjects of FDB (R3500Q mutation) were diagnosed by allele-specific PCR. In the remaining 69 FH families, 156 people were clinically diagnosed with FH, and 31.8% of the males and 32.4% of the females suffered from early onset CAD. The total cholesterol level of the FDB patients, especially in the younger patients, was very close to normal values. Because FDB can be clinically less easily detected than FH, and since it is one of the independent causes of early onset of CAD, the R3500Q mutation should be considered in families with a high frequency of cardiovascular diseases. In apo E polimorphism investigation, the frequencies of allele e4 in the type 2 diabetes mellitus and in the elderly control group were significantly lower than in the young control group. The e4 allele increased the triglyceride level in the type 2 diabetes mellitus group, and the e2 allele decreased the cholesterol level both in the elderly and young control groups. The lower frequency of e4 allele in both the elderly and diabetes groups, may be explained by an increased cardiovascular mortality. Lp(a) levels were higher, the low molecular weight apo(a) isoforms and high number of TTTTA repeats were more frequent in CAD cases than in controls. Lp(a) levels were found to be increased with low apo(a) weight in both groups. The apo(a) isoforms correlated inversely with the number of TTTTA repeats in both groups. In multivariate logistic regression analysis only the Lp(a) levels and (TTTTA)n polymorphism were found to be associated with CAD. These results indicate that in CAD patients the (TTTTA)n polymorphism has an effect on Lp(a) levels which is independent of the apo(a) size. As, it has been impossible to repair the malignant genetic mutations or polimorphisms up to now, we find our following results very important: during 3 months of changes in way of life and diet, we were able to reach a decrease in cholesterol level of 16% in hypercholesterolemic males and 18% in hypercholesterolemic fermales.
5
A GYAKORIBB RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
apo(a) - apolipoprotein(a) apoE - apolipoprtein E ASO - Allél Specifikus Oligonucleotid BMI - Body Mass Index CAD - Coronary Artery Disease FDB - Familiáris Defektív Apolipoprotein B-100 FH - Familiáris Hypercholesterinaemia HDL - High Density Lipoprotein HgbA1c - Haemoglobin A1c IDL - Intermediate Density Lipoprotein ISZB - Ischaemiás Szívbetegség KIV - Kringle 4/2 LDL - Low Density Lipoprotein Lp(a) - Lipoprotein(a) OCsSz - Optimális Családtervezési Szolgáltatás MED-PED - Make Early Diagnoses Prevent Early Deaths NCEP - National Cholesterol Education Program PCR - Polymerase Chain Reaction PTCA - Percutan Transluminalis Coronaria Angioplasztika VLDL - Very Low Density Lipoprotein WHO - World Health Organization
6
1. BEVEZETÉS A nyugati társadalmakban az összes halálozás több mint feléért az atherosclerosis tehető felelőssért (1). Hazánk sajnos ebben vezető helyen áll és míg az ischaemiás szívbetegég (ISZB) miatti halálozás Európában az utóbbi tíz évben évente átlagosan 1%-kal csökkent, Magyarországon ez évi 1-6%-kal emelkedett és elsősorban az aktív, fiatalabb korosztályt érinti (2). Ebben az ismert rizikófaktoroknak bizonyítottan kiemelkedő szerepe van (dohányzás, elhízás, táplálkozási és italozási szokások, magasvényomás, cukorbetegség, vérlipidek). Ezenkívül, külön rizikófaktort jelent a családban (első és másodfokú rokonoknál) halmozottan jelentkező korai kezdetű ISZB (férfiaknál <55 év, nőknél <60 év). Ez utóbbi oka lehet a külső tényezők mellett az örökletes magasvérnyomás, cukorbetegség, lipidanyagcsere, hemosztázis és immonológiai zavar (3). A hyperlipidaemia lehet elsődleges, amelynek hátterében genetikai defektus áll, illetve lehet másodlagos, amely számos betegség, hormonális zavar, vagy gyógyszer hatására alakul ki. Gyakran a genetikai faktorok, valamint a másodlagos okok együttesen játszanak szerepet a hyperlipidaemia létrejöttében (4). Vizsgálatainkban a fiatal magyar felnőtteknél a hypercholesterinaemia gyakoriságával és súlyosságával, valamint a lipidanyagcsere genetikai zavaraival foglalkoztunk. A genotípus szerinti felosztás szerint II/a típusba tartozó familiaris hypercholesterinaemiát (FH) és familiaris defektív apoB-100-at (FDB), valamint a lipoprotein(a) szint, apolipoprotein E polimorfizmus, apolipoprotein(a) izoformák és a (TTTTA)n polimorfizmus ISZB-vel való kapcsolatát vizsgáltuk hazai populáción.
7
2. CÉLKITŰZÉSEK
2.1. A fiatal egészséges populáció cholesterin értékének felmérése Az Optimális Családtervezési Szolgáltatás (OCsSz) célja a gyermekvállalás általános és specifikus veszélyének minimálisra csökkentése. Ezen túl, a WHO megbízásából, kísérletet tettünk a legfőbb halálokok genetikai indíttatású, ún. eufénikai megelőzési programjának a beépítésére az OCsSz-be. Hét betegségcsoportban (magasvérnyomás betegség és stroke, koszorúér betegség, cukorbetegség, kövérség, allergiás betegségek, szélsőséges kedélyállapot, rosszindulatú daganatok) dolgoztuk ki az eufénikai megelőzés módszertanát. A koszorúér betegségek megelőzésének lényege az erre hajlamos családtervezők kiszűrése, utódaik specifikus ismétlődési kockázatának megállapítása, a leendő szülők felvilágítása tervezett gyermekeik kockázatáról és az e hajlamot provokáló és elnyomó tényezőkről, valamint megtanításuk azokra a gyakorlati feladatokra, amelyekkel az ártók kivédhetők, illetve korlátozhatók, és a védők hasznosíthatók a gyermeknevelés során. Így a magasabb kockázatú gyermekek életük legkoraibb időszakától olyan „családi” egészségvédelemben részesülhetnek, amely reményt ad a szívinfarktusra hajlamosító genetikai adottságok elnyomására, illetve korlátozására. Az eufénikai program legfőbb előnye a szülők jó együttműködési készsége, mivel gyermekeik egészsége érdekében az emberek sok mindenre hajlandók. Így az OCsSz keretében a fogamzást megelőzően fiatal, gyermeket akaró párokat vizsgáltunk. Vizsgálatuk egyik része a nem éhomi cholesterin szint szűrése volt. Kíváncsiak voltunk, a nők vagy a férfiak esetében magasabb-e, és az életkor előrehaladtával hogyan változik a cholesterin értéke. Vizsgáltuk, hogy a <5.2 , 5.21-6.49 , 6.5-7.79 és a >7.8 mmol/l csoportokba a vizsgáltak hány %-a került. Számoltuk, hogy a normál szintnél magasabb értékkel rendelkezők milyen arányban tudtak erről.
2.2. A primér prevencióra való motiváció lehetősége Az 5.2 mmol/l feletti értékkel bíró embereknek diétás és életmódbeli változtatást javasoltunk. Ezek egyénre szabottan a következők voltak: a kalória bevitel életmódhoz való igazítása, rendszeres testmozgás, a zsírfogyasztás az összkalóra 30%-a alá, a telített zsírsavak 8
arányának 8%-a alá való csökkentése valamint 300 mg alatti napi cholesterin bevitel. A 6.5 mmol/l feletti értékkel bíróknál három hónap múlva a kontroll összkoleszterin szint mellett HDL-cholesterin és triglycerid szintet is mértünk, majd a Friedewald képlet alapján LDLcholesterin szintet számoltunk. Ha szükséges volt, a NCEP ajánlását követve gyógyszeres kezelést kezdtünk (5). Ezek után kiváncsiak voltunk, az átlagnál jobban motivált leendő szülőknél hány %-os cholesterin szint csökkenést tudunk elérni.
2.3. A heterozygota familiaris hypercholesterinaemia előfordulási gyakorisága A WHO becslése szerint a földön 10 millió heterozygota FH-ás beteg él, közülük 200 ezer hal meg évente korai kezdetű ISZB miatt. Megfelelő statin therápia mellett az életük 1030 évvel lehetne hosszabb. Férfiaknál
heterozygota FH esetén a myocardiális infarctus
lehetősége 30 év alatt 5%, 50 éves korban 50%, 60 éves korban 85%, mindez nőknél 30 év alatt 1%, 50 éves korban 15%, 60 éves korban 50%. Ezt úgy is megfogalmazhatjuk, hogy a klinikailag panaszt okozó ISZB (angina pectoris, myocardiális infarctus) férfiaknál átlagban 45-48 éves korban, nőknél 55-58 éves korban jelentkezik (6). Ezen súlyos klinikai képet megelőzi az ín xanthoma, arcus corneális, xanthelasma megjelenése. Ennek hátterében sokkal hamarabb, már gyermekkorban megfigyelhető az izolált hypercholesterinaemia, mely az életkor előrehaladtával emelkedik: oka az LDL receptor hibája (4). Mivel hazánkban nem történt nagy esetszámon LDL receptor gén vizsgálat, így nem tudjuk milyen lipid értékek jellemzik a betegséget. Ezért a betegség klinikai feltérképezését a MED-PED (Make Early Diagnoses Prevent Early Deaths) program ajánlása alapján végeztük. A MED-PED program közel harminc országban működik és elsődleges feladatának az FH-ás családok felkutatását és a korai kezdetű ISZB kialakulásának megakadályozását tartja statin kezeléssel. Kíváncsiak voltunk, az általában Európára megadott 1:500 előfordulási gyakoriság igaz e nálunk. Ehhez Budapest két kerületében családorvosi regisztereket használtuk 21 ezer páciens esetében. Természetesen a kiszűrt esetek családtagjait is vizsgáltuk és kezeltük.
2.4. A familiaris defektív apolipoprotein B-100 előfordulási gyakoriságága A heterozygota FDB gyakoriságát hasonlónak tartják Európában, mint a heterozygota FH gyakoriságát, bár Svájcban jóval gyakoribbnak (7) illetve Finnországban jóval ritkábbnak 9
(8) találták. Az ín xanthoma, arcus corneális, xanthelasma és a korai kezdetű ISZB megjelenése hasonló, mint FH esetében, a cholesterin szint emelkedés azonban nem olyan markáns (6). Vizsgálatunkban a familiáris defektív apolipoprotein B-100 R3500Q mutációjának előfordulási gyakoriságára voltunk kiváncsiak klinikailag heterozygota FH-ás betegek esetében. A DNS analízisre került betegek a MED-PED program ajánlása alapján kerültek kiszűrésre, részben az előbb említett családorvosi regiszterekből, részben lipidambulanciákról.
2.5 Az apolipoprotein E polimorfizmus idős korban és 2-es típusú diabetes mellitusban A plazma lipid szintek fiatal felnőtt kortól fokozatosan emelkednek, de hetven éves kor felett a tendencia fokozatosan lassul (9). Bár az ISZB-re való hajlam és az emelkedett lipid szintek összefüggnek, az életkor előrehaladtával ez a hatás csökken (10). 2-es típusú diabetes mellitusban jól kontrollált esetekben is a hyperlipidaemiák előfordulása több, mint 50%. Általában a hypertriglyceridaemia dominál, melyet a triglyceridben gazdag VLDL molekulák magas koncentrációja okoz (11). Mind egészségesekben és diabetes mellitusban a lipidszintek alakulására a lipoprotein lipáz és az apolipoprotein E genetikai polimorfizmusai hatást gyakorolnak (12). Célunk volt az apolipoprotein E polimorfizmus vizsgálata idős korban és 2es típusú diabetes mellitusban, valamint a polimorfizmusok összefüggésének értékelése a lipid értékekkel.
2.6. Az Lp(a) szint, az apo(a) izoforma, a (TTTTA)n polimorfizmus és az ISZB közötti kapcsolat Az Lp(a) az ischaemiás szívbetegségekkel való kapcsolata révén került az érdeklődés homlokterébe. Számos vizsgálat kimutatta a magas plazma Lp(a) szint és az atherosclerosis közötti összefüggést, bár a hatásmechanizmus pontosan nem ismert. Az Lp(a) a véralvadásban szerepet játszó faktorokkal (plazminogén, szöveti plazminogén aktivátor, urokináz, XII-es faktor, prothrombin) nagyfokú szerkezeti hasonlóságot mutat (ún. molekuláris mimikri), így feltételezhetően prothrombogén hatása is van. A családvizsgálatok és a molekuláris genetikai elemzések kimutatták, hogy az Lp(a) szint jelentős mértékben öröklődik, hátterében az apo(a) 10
méretbeli variációja húzódik meg és plazmakoncentrációja elsődlegesen DNS szinten szabályozott. Az Lp(a) metabolizmusáról kevés információ áll rendelkezésünkre, és fiziológiai szerepe sem tisztázott. Így plazmaszintjének megváltoztatására nincs megfelelő lehetőségünk, illetve a rendelkezésre álló vegyületek, a napi gyakorlatban nem alkalmazhatók (13,14). Vizsgáltuk, hogy az Lp(a) szintet hogyan befolyásolja az apo(a) molekula mérete (kringle IV struktúrája) és az apo(a) gén promoter régiójának (TTTTA)n polimorfizmusa, valamint ezek között milyen kapcsolat van és mi a szerepük az ISZB kialakulásában.
3. IRODALMI HÁTTÉR 2.1. A primér prevenció lehetősége hypercholesterinaemiában A National Institutes of Health felmérése alapján 1980-ban az USÁ-ban kaukázusi populációban az életkor figyelembevételével az egészséges fiataloknál a cholesterin szint az 1. Táblázatban foglaltak szerint alakult (15).
1.Táblázat A/ A férfiak cholesterin szintje az USÁ-ban Életkor (év)
Esetszám
Cholesterin±SD (mmol/l)
20-24
882
4.34±0.78
25-29
2042
4.73±0.94
30-34
2444
4.99±0.91
35-39
2320
5.23±1.02
40-49
4724
5.43±1.02
Összes
12412
5.12±1.02
Életkor (év)
Esetszám
Cholesterin±SD (mmol/l)
20-24
1566
4.47±0.83
B/ A nők cholesterin szintje az USÁ-ban
11
25-29
2189
4.57±0.73
30-34
2151
4.66±0.86
35-39
2012
4.84±0.81
40-44
2050
5.07±0.94
Összes
9968
4.73±0.86
Magyarországon a véradók szűrésénél (16) talált cholesterin szint átlagok a 2. Táblázatban találhatók. 2.Táblázat A/ A véradó férfiak cholesterin szintje hazánkban Életkor (év)
Esetszám
Cholesterin±SD (mmol/l)
20-29
29
4.96±0.84
30-39
61
5.78±1.14
40-49
36
5.59±1.03
50-60
13
5.74±0.78
Összes
139
5.66±1.09
B/ A véradó nők cholesterin szintje hazánkban Életkor (év)
Esetszám
Cholesterin±SD (mmol/l)
20-29
9
4.94±0.59
30-39
22
5.92±1.57
40-49
21
5.98±1.05
50-59
11
6.00±0.78
Összes
63
5.81±1.24
Jól látható, hogy a magyar lakosság esetében magasabb a cholesterin szint. Más kutatók is végeztek hazai felméréseket, mely szerint a felnőtt lakosság átlagos cholesterin szintje 5.6-5.8 mmol/l között van és a lakosság több mint a felének magasabb a cholesterin szintje, mint 5.2 mmol/l (17). 12
Egy primér prevenciós vizsgálat, az AFCAPS/TexCAPS (The Air Force Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) arra keresett választ, hogy normál ill. mérsékelten emelkedett cholesterin szinttel bírók esetében (cholesterin szint: 4.68-6.87 mmol/l) a diétás és gyógyszeres kezelés mennyivel befolyásolja az első coronaria történések megjelenésének idejét és gyakoriságát (myocardiális infarctus, instabil angina pectoris, hirtelen szívhalál). A vizsgálatban 5608 férfi (életkor: 45-73 év) és 997 nő (életkor: 55-73 év) vett részt. Fele-fele arányban az étrendi megszorítások mellett placebo ill. statin therápiát kaptak átlag 5.2 éven át. A kezelés mellett a cholesterin szint 25%-kal csökkent és az első nagy coronaria események száma 116 versus 183 volt a placebo csoporthoz viszonyítva. Ez szignifikáns különbséget jelentett (18).
3.2. A primér II/a hyperlipidaemiák A familiáris hypercholesterinaemia és a familiáris defektív apolipoprotein B-100 Fredrickson klasszifikációja alapján a primaer hyperlipidaemiák II/a típusába tartoznak. Mindkét betegség monogenikus, autoszóm domináns öröklődésű és korai kezdetű cardiovasculáris megbetegedést, illetve halálozást okozhat. Az európai eredetű népességekben a heterozygota FH-sok ekőfordulását 0.2%-ra becsülik, ami hazánkban hozzávetőleg 20 000 beteget jelent. A heterozygota FDB gyakoriságára is hasonló értékek ismertek. A homozygota esetek előfordulása mindkét betegségben igen ritka (1:1 000 000) és magasabb cholesterin szinttel jelentkezik (4). Az FH az LDL receptor kóros funkciójára vezethető vissza, amelynek következtében a sejtek a plazma LDL-cholesterinjét nem tudják megkötni, ezért az LDL-cholesterin szint igen magas. Az LDL receptor gén a 19-es kromoszómán található, 18 exonból és 17 intronból áll, melyek egy 839 aminosavból álló fehérjét kódolnak. Az LDL-receptor-mutációk (számuk közel 700) négy csoportba sorolhatók: immunológiailag igazolható teljes receptorhiány, a receptorok sejtfelszínre jutásának zavara, a meglévő receptorok ligandkötési képtelensége és végül a receptorok újrahasznosulási hibája (19). A FDB esetében az LDL-cholesterin fő apoproteinje, az apoB-100 ligandkötő doménje károsodik, amelynek ugyancsak genetikai okai lehetnek. Az LDL-receptorhoz való kötődés csökkenése ebben az esetben is a plazmában lévő LDL-cholesterin felhalmozódásához vezet. A heterozygota FH-sok vérében a cholesterin szint kétszeres, míg FDB-sekében kisebb fokú emelkedés tapasztalható (20-22). 13
Az apoB-100 gén a 2-es kromoszómán található. Az apoB-100 molekula 4536 aminosavból áll (23). Vega és Grundy (24) 1986-ban hívta fel a figyelmet arra, hogy 15 FH-s betegük közül 5 esetében nem az LDL-receptor hibája, hanem az LDL strukturális deformitásából adódó kötődési zavar magyarázta az LDL-cholesterin magas plazmaszintjét. Innerarity és mtsai (25) tisztázták, hogy az LDL kötődési zavara az apoB-100 genetikai defektusára vezethető vissza, és ők nevezték el ezt a betegséget familiáris defektív apolipoprotein B-100-nak. Soria és mtsai (26) vizsgálata szerint az FDB genetikai oka az apoB gén által kódolt fehérjén belül a 3500. aminosavért felelős codon CGG tripletjének CAG-ra történő változása, vagyis az argininglutamin cseréje (R3500Q). Később az R3500Q mutáció mellett más formákat is leírtak (R3531C és R3500W), de ezek nagyon ritkán fordulnak elő (27).
3.3. Az apolipoprotein E gén és molekula Az apoE egy 299 aminosavból álló glikoprotein, amely a kilomikron, a kilomikronremnant, a VLDL, az IDL valamint a HDL alkotórésze. Így fontos szerepet játszik a lipoprotein metabolizmusban és az atherogenesisben (28). Az apoE tartalmú lipoproteinek ligandjai lehetnek az LDL-receptornak, a scavenger receptornak, az LDL-receptorral összefüggő fehérjének (LRP: LDL-receptor related protein) és a VLDL-receptornak. A különböző apoE izoformák különböző mértékben kötődnek az előbb felsorolt receptorokhoz (29). Az apoE gén a 19-es kromoszómán helyezkedik el, három intronból és négy exonból áll. A protein kódoló régió a 4-es exonon található. Az apo E gén receptorkötő részt kódoló lokusza több allélt tartalmaz és a szintetizált apoE izoformák egy része, az ún. főizoformák fennállásáért felelős. Az apoE polimorfizmus másik típusát a poszttranszlációs glikolizáció okozza. Létezik egy harmadik típusú polimorfizmus is az apoE karboxiterminális részén, amelyhez a lipidek kapcsolódnak. Az itt lévő eltérések a transzferfolyamatokban jelentkező különbségeket
magyarázhatják
(30).
Elsődleges
jelentősége
miatt
a
receptorkötő
(aminoterminális) rész polimorfizmusát vizsgáltuk. Az apoE különböző izoformjait az apoE gén három allélje (e2, e3, e4), hat különböző genotípusban határozza meg, mely az alábbi hat fenotípusban jelenhet meg: E2/2, E3/2, E3/3, E4/3, E4/4 és E4/2. Ezek közül a leggyakoribb az E3/3 > E4/3 > E3/2. Az e3 allél döntő jelenléte alapján a „vad típus”-nak tekinthető, míg az e2 és az e4 variáns forma. Az apo E2 és az apo E4 csak egy-egy aminosav eltérést mutat az apo E3 formához viszonyítva. E3-nál a 14
112-es aminosav cystein és a 158-as aminosav arginin, E4-nél arginin van mindkét pozícióban, E2-nél cystein. Egészséges embereknél az e4 allél jelenléte magasabb, az e2 allél jelenléte alacsonyabb plazma cholesterin szinttel jár (31). Ennek magyarázata lehet, hogy az apo E2 tartalmú VLDL és remnant részecskék az apo E3-hoz képest kisebb affinitással kötődnek az LDL-receptorhoz (apoB/E), így ezek lassabban távoznak a plazmából, melyek ezúton indukálják a máj LDL-receptor aktivitását. Az apoE4-t tartalmazó lipoproteinek plazma clearance gyorsabb, az intracelluláris cholesterin tartalom negatív feedback mechanizmussal szabályozza az LDL receptor számot. Így az apo E4 formában a nagyobb mennyiségű sejten belüli cholesterin csökkenti az LDL receptorszámot, így a keringő LDLcholesterin felvétel kisebb mértékű lesz, tehát plazma koncentrációja nagyobb (29). Az egyes egyének között megfigyelhető cholesterin szint eltérések 7-9%-át magyarázza az apo E polimorfizmus (31). Az apo E3/3 fenotípus és az apo e3 allél a leggyakoribb. Az egyes populációk között azonban eltérő az apo E fenotípusok eloszlása. Így például az apo e4 allél gyakrabban fordul elő az északi országokban, mint a mediterrán vidékeken (3. Táblázat). 3.Táblázat Az apo E gén allél frekvenciája különböző egészséges populációkban (32-40)
Belgium
e2(%)
e3(%)
e4(%)
7.3
76.5
16.2
4.0
73.3
22.7
2.5
79.0
18.5
8.2
75.1
16.8
3.8
80.8
14.6
7.8
77.0
15.2
(Braeckman és mtsai) Finnország (Enholm és mtsai) Grönland (Gerdes és mtsai) Hollandia (Klasen és mtsai) Japán (Kitahara és mtasi) Kanada (Davignon és mtsai)
15
Mexikó
3.7
86.2
10.1
7.7
77.3
15.0
6.6
85.1
8.3
8.3
77.0
14.5
7.5
85.0
7.5
7.8
71.9
20.3
7.6
87.5
4.9
12.0
72.0
16.0
(Hanis és mtsai) Németország (Utermann és mtsai) Olaszország (Corbo és mtsai) Skócia (Cumming és mtsai) Spanyolország (Muros és mtsai) Svédország (Eggertsen és mtsai) Taiwan (Jau-Tsuen és mtsai) Új-Zéland (Wardell és mtsai)
3.4. Az Lp(a) molekula Az Lp(a) molekula kétkomponensű, egy alacsony denzitású lipoproteinből (LDL) és egy ehhez kapcsolódó hidrofil glikoproteinből, az apolipoprotein(a)-ból áll. Az apo(a) egy diszulfid kötésen keresztül kapcsolódik az LDL molekula apo B100 részéhez. Az apo(a) molekula révén az Lp(a) mintegy négyszer nagyobb szénhidráttartalmú mint az LDLcholesterin, ugyanakkor lipidösszetételük nagyon hasonló. Az Lp(a) plazmaszintje nagyon tág határok között mozog, egészséges kaukázusi populációkban a medián Lp(a) értékek 20-25 mg/dl alatt találhatók (41). Az Lp(a) plazmakoncentrációja jelentős mértékben az apo(a) gén első exon szakaszán lévő repetitív elemek (kringle struktúrák) eltérő számától függ. Az apo(a) gén, a plazminogén gén és az apo(a) pszeudogén között foglal helyet a hatos kromoszóma hosszú karjának terminális részénél. Az apo(a) és a plazminogén gén igen nagyfokú hasonlóságot mutat. A plazminogén gén esetében az 5’ végen a szignálfrekvenciát követően öt különböző kringle formát meghatározó génszakasz van. Ebből az ötből az apo(a) esetében csak a negyedik (kringle 4) és 16
az ötödik (kringle 5) elem figyelhető meg. A kringle 4 szakaszon belül 10 újabb alegység található, amelyek közül kiemelkedő jelentőségű a 2-es típus, mely többszörösen ismétlődik egyénenként eltérő módon. A kringle 4/2 (KIV) varianciák alapján kialakult apo(a) izoformák plazmakoncentrációja fordítottan arányos a repetitív elemek számával, azaz a részecske nagyságával (42,43). A nagyobb molekulta tömegű partikulum plazmakoncentrációja kisebb, amit a poszttranszlációs folyamatokkal magyarázhatunk. A különböző nagyságú apo(a) izoformák intracelluláris transzportja eltérő, így a nagyobb molekulatömegű izoformák hosszabb ideig maradnak az endoplazmatikus retikulumban, és így lebontásuk fokozottabb. A kis molekula tömegű izoformák processzálása és transzportja jóval gyorsabb, és így nagyobb mennyiségben kerülnek a keringésbe (44). Egészséges kaukázusi populációban az Lp(a) szintek eltérő koncentrációjáért 40%-ban az apo(a) molekula polimorfizmusa a felelős (45-50). Ugyanakkor a családvizsgálatok azt mutatják, hogy a plazma Lp(a) szint látszólag teljesen örökletes (48,51) és az apo(a) gén repetitív elemeinek száma is csaknem teljesen azonos (47,52,53). Azonban Scholz és mtsai szerint az Lp(a) koncentráció csak 74%-ban genetikailag determinált (54).
3.5. Az Lp(a) molekula és az ISZB kapcsolata Retrospectiv (50,55-61) és prospectiv (62) vizsgálatok is bizonyították a kapcsolatot a magas Lp(a) szint és az ISZB között kaukázusi populáción. Azonban három prospectív tanulmányban nem találtak ilyen összefüggést (63-65). Számos vizsgálat (50,59,66-68), de nem mindegyik (60) összefüggést talált az ISZB és az apo(a) izoforma nagyság között. Azokban a tanulmányokban, ahol a kis molekula súlyú apo(a) izoforma független rizikó faktora az ISZB-nek, ez nem teljesen hozható összefüggésbe az emelkedett Lp(a) koncentrációval (50,59,67).
3.6. A (TTTTA)n polimorfizmus és az ISZB kapcsolata Több különböző polimorfizmust írtak le az apo(a) gén intron és az exon fehérjét nem kódoló régiójában (69-71), valamint az exon fehérjét kódoló részén (72-73). A TTTTA ismétlődő pentanucleotid sequentia a promoter régióban helyezkedik el az első exon 5’ végétől 1373 bázispárra, és egészséges kaukázusi populációban összefüggést mutat a plazma 17
Lp(a) szintjével (74-77), azonban Puckey és mtsai nem találták a (TTTTA)n polimorfizmus Lp(a) szintet befolyásoló hatását (78). Brazier és mtsai mind az egészséges és az ISZB-ben szenvedőknél a (TTTTA)n polimorfizmus és az Lp(a) szint kapcsolatát bizonyították (66). Más vizsgálók alacsonyabb esetszámon határérték összefüggést találtak az ISZB és a (TTTTA)n polimorfizmus között (79).
4. MÓDSZEREK 4.1. A klinikailag heterozygota FH-ás betegek felismerése A heterozygota FH klinikai tünetei (ín xanthoma, arcus corneális, xanthelasma) mellett az emelkedett cholesterin szint is a diagnózis feltétele. Mivel a magyar FH-ás betegeknél eddig nem történt nagy számban LDL receptor gén vizsgálat, így nem rendelkezünk reprezentatív lipid értékekkel erre vonatkozólag. Ezért a nemzetközi MED-PED program 1996-os ajánlását követtük a klinikailag heterozygota FH diagnózis felállításában (4.Táblázat), melyet a WHO is átvett (6). 4.Táblázat A/ A HETEROZYGOTA FH KLINIKAI DIAGNÓZISÁNAK FELTÉTELEI A PÁCIENSRE VONATKOZÓAN (Minden feltételnek teljesülni kell!) Életkor (év)
18 alatt
18-29
30-39
40 felett
a) nagyon magas cholesterin szint (mmol/l)
>7,0
>7,5
>8,8
VAGY nagyon magas LDL szint (mmol/l)
>5,2
>5,4
>6,2
>6,7
<2,0
<2,3
b) átlagos triglycerid szint (mmol/l)
<1,1
18
<1,7
>9,3
c) A diabetes mellitus, vesebetegség (nephrosis syndroma, uraemia), terhesség, hypothyreosis, májbetegség (primaer biliáris cirrhosis, elzáródásos sárgaság), Cushing syndroma (steroid kezelés), systemás lupus erythematosus, stb. miatti másodlagos hypercholesterinaemia kizárható. d) Legalább egy 18 éven aluli gyermek, unoka, unokaöccs, unokahúg, stb. cholesterin szintje nagyon magas (>7,0 mmol/l) VAGY legalább egynek in-xanthomája van. e) A családfa értékelése az FH domináns öröklődését igazolja: a testvérek vagy leszármazottak fele FH-s vagy cholesterin szintjük bimodális (a magas és normális értékek tisztán elkülönülnek). B/ A BIZONYOSAN HETEROZYGOTA FH-S PÁCIENS KÖZELI ROKONAIRA VONATKOZÓ FELTÉTELEK Életkor (év)
18 alatt
18-29
30-3
40 felett
a) magas cholesterin szint (mmol/l)
>5,7
>6,2
>7,2
>7,8
VAGY magas LDL szint (mmol/l)
>4,3
>4,5
>5,0
>5,6
b) A másodlagosan magas cholesterin szint biztosan kizárható.
4.2. DNS izolálás DNS izolálásra a vizsgálati személyektől 12 órás éhezést követően 10 ml EDTÁ-s vénás vért vettünk. Ezt 10 percig 2000/min fordulatszámon centrifugáltuk, majd a plazmát eltávolítottuk. A maradékhoz 45 ml lízis-puffert adtunk, majd ismételten centrifugáltunk, és a felülúszót leöntöttük. A maradék csapadékot 5 ml SE-puffer, 15 ml Proteináz K (20 mg/dl) és 250 ml 20%-os SDS jelenlétében egy napig 37 oC-os vízfürdőben inkubáltuk. Ezt követően a
19
fehérvérsejtek magjában lévő DNS-t 2ml 5 M NaCl hozzáadásával
precipitáltuk.
Centrifugálás után a felülúszóhoz 20 ml -20 oC-os 100%-os alkoholt adtunk, majd a kicsapódott DNS-t óvatosan egy Eppendorf csőbe helyeztük át, ahol 500 ml TE-puffer hozzáadása után oldódni hagytuk. Ezt követően 100-szoros hígításban fotométeren 260 és 280 nm-en abszorbanciát mértünk. A koncentrációt(mg/ml) = A260x50x100 képlettel számoltuk (80). Lízis-puffer 8.29 g NH4Cl 1.0 g KHCO3 0.2 ml 0.5 M EDTA 1000 ml-re hígítva desztillált vízzel pH 7.4 SE-puffer 4.39 g NaCl 8.41 g Na2EDTA 1000 ml-re hígítva desztillált vízzel pH 8.0 TE-puffer 0.61 g Tris 0.17 g Na2EDTA 500 ml-re hígítva desztillált vízzel pH 8.0
4.3. Az ApoB-100 gén R3500Q mutáció vizsgálata Az apoB-100 R3500Q mutáció vizsgálatához allélspecifikus PCR technikát használtunk. Egy ciklus során a DNS denaturációja 95 oC-on , az annealing 51 oC-on és a DNS szintézis 72 oC-on 22-22 másodpercig tartott. Összesen 35 ciklust futtattunk. DNSpolimeráznak a Promega cég Thermus aquaticus DNS-polimerázát használtuk. Primereink az alábbiak voltak: UOL: 5’ GAC CAC AAG CTT AGC TTG G 3’ és LOL: 5’ GGG TGG CTT TGC TTG TAT G 3’. A pontmutáció kimutatását a DNS szakaszon az allél (mutáns) specifikus oligonucleotid primer, esetünkben az ASO: 5’ TGC AGC TTC ACT GAA GAC T 3’ teszi lehetővé. A mutáció jelenlétekor az ASO által irányított rövidebb, 144 bázispárt
20
tartalmazó DNS szakasz jelenik meg, mely a 3%-os agarose gélen történő leolvasásnál jól elkülünöl a hosszabb, 320 bázispárt tartalmazó “vad”, egészséges típustól (81).
4.4. Az ApoE gén polimorfizmus vizsgálata Az apoE polimorfizmus vizagálata PCR-RFLP technikával történt. Egy ciklus során a DNS denaturációja 94 oC-on , az annealing 63 oC-on és a DNS szintézis 72 oC-on 30 illetve 22-22 másodpercig tartott. Összesen 30 ciklust futtattunk. Primereink az alábbiak voltak: F4: 5’ ACA GAA TTC GCC CCG GCC TGG TAC AC 3’ és F6: 5’ TAA GCT TGG CAC GGC TGT CCA AGG A 3’. A terméket HhaI restrikciós endonukleázzal emésztettük. Az e2 allél jelenlétekor 91 és 83 bázispárt, az e3 allél esetében 91, 48 és 35 bázispárt és az e4 allél jelenlétekor 72, 48 és 35 bázispárt tartalmazó DNS szakaszokat olvastunk le UV fényben az ethidium-bromiddal festett 3%-os agarose gélen (82).
4.5. Lp(a) szint mérés Az Lp(a) szint mérés fagyasztott plazmából történt. Az apo(a) ellen specifikus monoklonális antitest előállítása az Innsbrucki Egyetemen történt, és nem mutatott keresztreakciót a plazminogénnel. A hybridoma supernatansából az antitest izolálását hydroxylapatit kromatografia révén végezték (83). Az Lp(a) koncentráció mérésére a két antitestet igénylő, ún. “szendvics” ELISA metodikát alkalmaztuk. Alsó rétegként affinitás kromatografálással tisztított poliklonális nyúl antihuman Lp(a) antiszérumot (Immuno AG, Ausztria) használtunk. Felső rétegként pedig monoklonális antitestet, amelyet “horseradish” peroxidázéval jelöltünk. Az alsó antitest végső koncentrációja 40 mg/ml, míg a mérendő mintákat 500-szorosára, a konjugált antitestet pedig 2000-szeresére hígítottuk. A reakciót 4 M H2SO4 hozzáadásával állítottuk le és a színreakciót fotométerrel vizsgáltuk. A kalibrációs görbét Lp(a)-t tartalmazó standard plazma (Immuno AG, Ausztria) megfelelő hígítása révén nyertük (84).
21
4.6. Az apo(a) izoforma vizsgálata Az apo(a) izoformákat Kamboh és mtsai által leírt technika módosítása alapján, az alábbiak szerint végeztük (85). A szérum mintákból 12.5 ml-t 25 ml redukáló pufferrel kevertük össze. Ebből 30 ml-t 1.5%-os agarose gélen bórsavat, EDTÁ-t és 0.1%-os SDS-t tartalmazó tartályban futtattunk 14 oC-on 18 órán keresztül 90 V-on (3.2 V/cm) horizontálisan (Hoefer Scientific Instruments). Ezt követően a szérum proteineket a kapilláris hatás alapján egy 0.45 mm vastag nitrocellulose membránra (Schleicher & Schuelle, Keene) transzferáltuk Tris tartalmú sóoldatban (TBS) szobahőmérsékleten, majd TBS-ben blokkoltuk a membránt. Ezután a membránt
1:300 arányban hígitott monospecifikus anti-humán nyúl Lp(a)
antiszérummal inkubáltuk (Daki Corporation, Carpinteria), majd a további inkubáció során borjúbél alkalikus foszfatázhoz (AP) kapcsolt antitestet használtunk. Az apo(a) izoformákat nitro-kék tetrazoliumot és 5-bromo-4-chloror-3-indolyl foszfátot tartalmazó AP-hoz kapcsolt szubsztrát kit (bio-Rad) segítségével vizualizáltuk (86).
4.7. Az apo(a) gén (TTTTA)n polimorfizmus vizsgálata Az apo(a) gén TTTTA polimorfizmus vizsagálata PCR technikával történt. Egy ciklus során a DNS denaturációja 94 oC-on , az annealing 56 oC-on és a DNS szintézis 72 oC-on 30 másodpercig tartott. Összesen 30 ciklust futtatunk. Primereink az alábbiak voltak: REPD: 5’ GAA TTC ATT TGC GGA AAG 3’ és REPR: 5’ CGT CAG TGC ACT TCA ACC 3’. A termék 5 ml-ét 45 percig 30 mA-rel 10%-os polyacrylamide gélen futtattuk Miniprotean II kádban (Biorad, France). A termék az adott genotípusnak megfelelő számú bázispárból állt. A gélt ethidium-bromiddal festettük és UV fényben olvastuk le. Aszerint, hogy a (TTTTA)n pentanucleotid hányszor ismétlődött, különböző hosszúságú utat tett meg a termék a gélben. A leolvasásnál a DNS molekulatömeg marker mellett ismert genotípusú minta segített a pontos meghatározásban (66).
4.8. Statisztikai analízis A genotípusok Hardy-Weinberg equilibriumát a c2 goodness-of-fit teszt segítségével vizsgáltuk. Az adatokat átlag±SD-vel adtuk meg. A c2 tesztet a kontingencia táblázatok 22
értékelésénél,
a
Mann-Whitney
és
az
unpaired
t-tesztet
a
mérési
eredmények
összehasonlításánál használtuk. Univariációs regressziós analízist ANOVA teszttel végeztünk. A polimorfizmusoknak az ISZB-re kifejtett hatását multivariációs regressziós analízissel állapítottuk meg. Statisztikailag szignifikánsnak a P<0.05 értéket vettük. Az analíziseket a GraphPadPrism és SPSS programokkal végeztük.
5. EREDMÉNYEK 5.1.A családtervezők cholesterin szintje Közel négy év alatt az OCsSz-ben 3530 nő és 3127 férfi nem éhomi cholesterin szintjét mértük meg a Boehringer cég Reflotron készülékével. Ez az OCsSz-ban résztvevők 96 ill. 94%-át reprezentálja. A cholesterin szint a férfiak 3.6%-ban és a nők 1.2%-ban volt 7.8 mmol/l felett. Azonkívül 358 férfinak (11.5%) és 189 nőnek (5.3%) volt 6.5 és 7.8 között a cholesterin szintje (5.Táblázat). A vizsgált férfiaknak csak 5%-a és a nőknek 7%-a tudta, hogy cholesterin szintje 5.2 mmol/l felett van. A férfiak és a nők cholesterin szintje között nem volt szignifikáns különbség. Hat férfi és három nő anamnézisében volt effort angina pectoris, akiket tovább vizsgáltunk. Myocardiális infarctus nem fordult elő. 5.Táblázat A/ A családtervező férfiak cholesterin szintje Életkor (év)
<5.2
5.21-6.49
6.5-7.79
>7.8
Összes
Átlag±SD
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
eset
(mmol/l)
20-24 N(%)
141 (66.2)
58 (27.2)
13 (6.1)
1 (0.5)
213
4.78±1.09
25-29 N(%)
609 (59.6)
309 (30.3)
82 (8.0)
21 (2.1)
1021
5.07±1.20
30-34 N(%)
603 (46.5)
466 (35.9)
169 (13.0)
59 (4.6)
1297
5.43±1.30
35-39 N(%)
188 (46.0)
149 (36.4)
59 (14.4)
13 (3.2)
409
5.46±1.27
40-49 N(%)
67 (35.8)
65 (34.8)
35 (18.7)
20 (10.7)
187
5.93±1.48
358 (11.5)
114 (3.6)
3127 (100)
5.30±1.27
Összes N(%)
1608 (51.4) 1047 (33.5)
23
B/ A családtervező nők cholesterin szintje Életkor (év)
<5.2
5.21-6.49
6.5-7.79
>7.8
Összes
Átlag±SD
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
eset
(mmol/l)
20-24 N(%)
153 (67.1)
65 (28.5)
9 (4.0)
1 (0.4)
228
4.81±1.04
25-29 N(%)
736 (65.9)
321 (28.7)
51 (4.6)
9 (0.8)
1117
4.94±0.96
30-34 N(%)
898 (60.7)
481 (32.5)
81 (5.5)
20 (1.3)
1480
5.04±1.04
35-39 N(%)
295 (62.2)
137 (28.9)
32 (6.8)
10 (2.1)
474
5.04±1.12
40-44 N(%)
148 (64.1)
64 (27.7)
16 (6.9)
3 (1.3)
321
5.07±1.04
189 (5.3)
43 (1.2)
3530 (100)
4.99±1.04
Összes N(%)
2230 (63.2) 1068 (30.3)
5.2. A családtervezők cholesterin szintjének változása A vizsgált négy csoportban (1: <5.2 , 2: 5.21-6.49 , 3: 6.5-7.79 és 4: >7.8 mmol/l) 5.2 mmol/l feletti cholesterin értéknél mind diétás és életmódbeli változtatást javasoltunk. 6.5 mmol/l feletti értéknél három hónap múlva a kontroll cholesterin szint mellett HDLcholesterin és triglycerid szintet is mértünk, majd a Friedewald képlet alapján LDL-cholesterin szintet számoltunk. Összehasonlítottuk a 6.5-7.79 mmol/l sávba tartozó családtervezők cholesterin szintjét a kiindulási és a három hónap elteltével mért értékkel. A kontrollon megjelent 348 féfi közül egy esetben magasabb lett a cholesterin szint és 312-nél (89.7%) alacsonyabb. A nők esetében a 183 eset közül senkinek nem lett magasabb cholesterin szintje és 160-nak (87.4%) alacsonyabb értéke lett. A férfiaknál a cholesterin átlag 7.05±0.36-ról 5.93±0.49 mmol/l-re, nőknél 7.02±0.36-ról 5.75±0.62 mmol/l-re csökkent. Ez fériak esetében 16%-os, nőknél 18%os csökkenést jelent (6.Táblázat).
24
6.Táblázat A/ A 3. csoportba (6.5-7.79 mmol/l) tartozó családtervező férfiak cholesterin szintje a három hónapos vizitnél Életkor (év)
<5.2
5.21-6.49
6.5-7.79
>7.8
Összes
Átlag±SD
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
eset
(mmol/l)
20-24 N(%)
0 (0)
12 (92)
1 (8)
0 (0)
13 (100)
5.98±0.42
25-29 N(%)
6 (7.5)
66 (82.5)
8 (10)
0 (0)
80 (100)
5.88±0.55
30-34 N(%)
6 (3.7)
140 (85.9)
17 (10.4)
0 (0)
163 (100)
5.96±0.47
35-39 N(%)
2 (3.4)
49 (83.1)
8 (13.5)
0 (0)
59 (100)
5.98±0.55
40-49 N(%)
0 (0)
31 (94)
1 (3)
1 (3)
33 (100)
6.01±0.55
14 (4.0)
298 (85.6)
35 (10.1)
1 (0.3)
348 (100)
5.93±0.49
Összes N(%)
B/ A 3. csoportba (6.5-7.79 mmol/l) tartozó családtervező nők cholesterin szintje a három hónapos vizitnél Életkor (év)
<5.2
5.21-6.49
6.5-7.79
>7.8
Összes
Átlag±SD
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
Eset
(mmol/l)
20-24 N(%)
1 (11.1)
6 (66.7)
2 (22.2)
0 (0)
9 (100)
5.82±0.55
25-29 N(%)
12 (23.5)
33 (64.7)
6 (11.8)
0 (0)
51 (100)
5.75±0.57
30-34 N(%)
22 (28.2)
48 (61.5)
8 (10.3)
0 (0)
78 (100)
5.72±0.65
35-39 N(%)
9 (29)
18 (58)
4 (13)
0 (0)
31 (100)
5.75±0.65
40-44 N(%)
5 (35.7)
6 (42.9)
3 (21.4)
0 (0)
14 (100)
5.72±0.70
49 (26.8)
111 (60.6)
23 (12.6)
43 (1.2)
183 (100)
5.75±0.62
Összes N(%)
5.3.A klinikailag heterozygota FH előfordulási gyakorisága A nemzetközi MED-PED program ajánlását követve (lásd 4.Táblázat) a két budapesti kerületben a családorvosi regiszterek (cholesterin szint és anamnézis) alapján szűrt 21000 embernél 39 esetben diagnosztizáltunk heterozygota FH-át, ez 1:538 előfordulási gyakoriságot jelent. A lipid ambulanciákról további 34 esetet találtunk. Így 73 FH-ás család 377 elsőfokú
25
rokonait vizsgáltuk a továbbiakban (292 élő, 85 elhunyt) és 4 családnál (5.5%) találtunk allélspecifikus PCR segítségével FDB-t. A maradék 69 FH-ás családban az elsőfokú rokonok között 281 élő és 79 elhunyt családtag volt. A MED-PED program ajánlását követve az elhunytaknál FH-át akkor feltételeztünk, ha a férfiak esetében 55 ill. a nők esetében 60 év alatt jelentkezett az ISZB. Ezt az anamnézisben szereplő myocardiális infarctusra, pozitiv angiographiára, PTCA-ra, coronaria bypass műtétre és hirtelen szívhalálra alapoztuk. Az élő családtagoknál, ha nem volt myocardiális infarctus, PTCA vagy coronaria bypass műtét, de mellkasi fájdalom jelentkezett, kardiológiai kivizsgálást végeztünk. Treadmill és/vagy stressz echocardiographia történt, majd pozitív eredménynél angiographiát végeztettünk. Ezek alapján állítottuk fel az ISZB diagnózisát. A klinikailag FH-s betegek és elsőfokú rokonainak összesített adatait az 7. Táblázatban foglaltuk össze. 7.Táblázat A/ A 88 klinikailag hFH-nak diagnosztizált és a 100 klinikailag nem hFH-nak diagnosztizált férfi adatai a 69 FH-ás családból FH-ás férfi (N=73) Átlag S.D.
Nem FH-ás férfi (N=71) Átlag S.D.
Életkor (év)
40,5
13,3
60,3
15,4
BMI (kg/m2)
25,0
3,3
27,0
2,3
Cholesterin (mmol/l)
9,6
1,2
6,0
1,4
HDL-cholesterin (mmol/l)
1,2
0,4
1,2
0,4
Triglycerid (mmol/l)
1,6
0,4
2,6
1,0
Élők
ISZB-ek (N)
13
8
Összesen meghaltak(N)
15
29
ISZB-ben elhunyt (N)
15
5
ISZB kezdete (év)
45
9
63
7
Halálozás (év)
53
11
70
13
26
B/ A 68 klinikailag hFH-nak diagnosztizált és a 104 klinikailag nem hFH-nak diagnosztizált nő adatai a 69 FH-ás családból
Átlag
S.D.
Nem FH-ás nő (N=79) Átlag S.D.
Életkor (év)
44,5
15,9
62,8
17,7
BMI (kg/m2)
24,5
4,1
27,0
3,4
Cholesterin (mmol/l)
9,7
1,8
6,2
1,3
HDL-cholesterin (mmol/l)
1,3
0,3
1,2
0,3
Triglycerid (mmol/l)
1,5
0,4
2,8
1,1
Élők
FH-ás nő (N=58)
ISZB-ek (N)
12
8
Összesen meghaltak (N)
10
25
ISZB-ben elhunyt (N)
10
6
ISZB kezdete (év)
52
7
64
7
Halálozás (év)
60
9
72
10
Az FH-ás hypercholesterinaemiás családtagok között a 88 férfi közül 28-nak (31.8%), míg a 68 nőből 22-nek (32.4%) volt vagy van ISZB-e.
Az ISZB előfordulása a nem
hypercholesterinaemiás csoportban alacsonyabb volt, a 100 férfiből 13-nak (13%) és a 104 nőből
14-nek (13.5%) volt vagy van ISZB-e. Mindkét nemnél az ISZB előfordulása a
hypercholesterinaemiás csoportban szignifikánsan magasabb (mindkét P<0.01). Az ISZB kezdete a férfiaknál az FH csoportban 45±9 év, a nem-FH csoportban 63±7 év, míg a nőknél 52±7 év versus 64±7 év. Mindkét nemnél szignifikánsan hamarabb jelentkezik az ISZB az FH csoportban (minkét P<0.001).
27
5.4. Az FDB előfordulási gyakorisága és klinikai jellemzői A 73 FH-ás család között 4 FDB-és családot találtunk PCR vizsgálattal (8.Táblázat). A négy család 17 elsőfokú rokona közül 11-nél tudtunk DNS vizsgálatot végezni (hatan meghaltak) és 9 esetben találtuk meg a defektív apoB-t. Az alacsony esetszám miatt a statisztikai elemzéstől eltekintettünk, így csak a főbb tendenciákat emeljük ki. A betegek cholesterin szintje a kor előrehaladtával emelkedik, és igen tág határok között mozog. A nem FDB-s családtagok értékeivel összehasonlítva nem figyelhető meg a FH-nál észlelt jelentős cholesterin szint különbség. A beteg és nem beteg családtagok triglycerid és HDL-cholesterin értékei itt sem térnek el. A FDB-s betegek fiatalok és ISZB nem volt kimutatható. A három elhunytnál a korai ISZB miatt FDB-re következtettünk. 8.Táblázat A négy FDB család vizsgálati eredményei (PCR) Nem
1. +
Rokonsági Életkor Fok (év)
BMI kg/m2
Cholesterin (mmol/l)
Triglycerid (mmol/l)
HDL (mmol/l)
ISZB-kezdet életkor-év
nő
Eset
34
25,4
8,9
1,1
1,4
-
n.a.
ffi
Apa
D63
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
55
n.a.
nő
Anya
D70
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
-
+
ffi
Fia
13
24,5
6,0
1,0
1,0
-
2. +
nő
Eset
45
24,1
9,9
1,3
1,0
-
n.a.
ffi
Apa
D72
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
72
n.a.
nő
Anya
D74
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
60
n.a.
nő
Testvér
D44
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
-
+
ffi
Gyerek
22
23,3
6,9
1,3
0,7
-
+
ffi
Gyerek
10
25,2
6,9
0,8
1,2
-
3. +
nő
Eset
49
27,1
9,4
1,0
1,6
-
n.a.
ffi
Apa
D60
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
50
-
nő
Anya
75
25,5
6,0
2,3
1,1
-
+
ffi
Gyerek
28
23,4
6,9
0,9
1,2
-
4. +
ffi
Eset
25
25,0
9,5
1,0
1,3
-
-
ffi
Apa
52
26,2
8,5
1,7
1,7
-
-
ffi
Apa
52
26,2
8,5
1,7
1,7
-
(n.a.= nincs adat, D=elhunyt)
28
5.5. Az apo E genetikai polimorfizmusa egészséges fiatal, egészséges idős és 2es típusú cukorbeteg populációban 298 (életkor: 77.7±7.5 év, 119 ffi) diétával és per os antidiabetikummal kezelt, lipid csökkentő therápiában nem részesülő 2-es típusú cukorbeteget, 98 (életkor: 75.3±6.8 év, 30 ffi) egészséges idős embert és 101 (életkor: 40.2±7.3 év, 46ffi) egészséges fiatal embert vizsgáltunk. A főbb vizsgálti eredményeket (BMI, cholesterin, triglycerid, HDL-cholesterin és LDL-cholesterin) a 9. táblázat tartalmazza. Az LDL-cholesterin értéket a Friedewald képlettel számoltuk. A HbA1c (7.0±1.0%) értékek jó szénhidrátanyagcsere beállításra utaltak a cukorbeteg csoportban, és a három leggyakoribb genotípusnál nem különböztek egymástól (E2/3: 7.0±0.9%, E3/3: 7.1±0.9%, E3/4: 7.0±0.8%).
9.Táblázat A három csoport főbb jellemzői Életkor (év) Cukorbetegek N=298 (ffi=119) Idős kontroll N=98 (ffi=30) Fiatal kontroll N=101 (ffi=46)
BMI±SD (kg/m2)
Cholesteri Triglycerid HDL±SD n±SD ±SD (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) a
2.1±1.9
LDL±SD (mmol/l) g
d
1.1±0.4
4.2±1.2
77.7±7.5 (60-90)
28.9±1.5
6.3±1.4
75.3±6.8 (62-83)
28.0±1.1
5.9±0.9 b
1.2±0.6 e
1.1±0.5
4.0±0.8
40.2±7.3 (30-50)
27.0±1.4
5.5±0.8 c
1.3±0.6 f
1.1±0.5
3.7±0.9
P<0.05 : b vs. c, h vs. i ; P<0.01 : a vs. b ;
h
i
P<0.0001 : a vs. c , d vs. e , d vs f , g vs. i ;
(Mann-Whitney test) Az apo E allél frekvenciákat a 10. Táblázat mutatja. Az e4 allél elõfordulása a cukorbeteg csoportban (6.7%) és az idős kontroll csoportban (6.1%) majdnem fele volt, mint a fiatal kontroll csoportban (13.4%). Egy-egy homozygota E4/4-et találtunk mind a cukorbeteg és a fiatal kontroll csoportban. A genotípusok eloszlása Hardy-Weinberg equilibriumban voltak mind a három csoport esetében.
29
10. Táblázat Az apoE allél előfordulása a három csoportban e2 Cukorbeteg (N=298) 4.4% Idős kontroll (N=98) 4.6% Fiatal kontroll (N=101) 5.9% P<0.05 : b vs. c ; P<0.01 : a vs. c ;
e3
e4
88.9%
6.7% a
89.3%
6.1% b
80.7%
13.4% c
(c2 test)
Eredményeinket a három csoportban genotípus szerinti megoszlásban is vizsgáltuk és összehasonlítottuk (11.Táblázat). Az e4 allél a cukorbeteg csoportban szignifikánsan magasabb triglycerid szinttel járt (P<0.0001), míg a másik két csoportban a triglycerid szint nem mutatott összefüggést a genotípusokkal. Azonban az e2 allél mind a cholesterin és az LDL-cholesterin szintet csökkentette az idős (mindkét P<0.0001) és a fiatal (mindkét P<0.01) kontroll csoportban. A cukorbetegeknél a cholesterin és az LDL-cholesterin szint csak az E2/3 genotípusnál volt szignifikánsan magasabb, összehasonlítva a másik két csoport hasonló genotípusainak értékeivel. Azonban a fiatal kontroll csoportnál a cholesterin és LDLcholesterin értéke mind az E3/3 és E3/4 genotípusnál szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a másik két csoport hasonló genotípusánál. 11. Táblázat Az apo E genotípus és a lipid értékek kapcsolta a három csoportban A/ Cukorbeteg; B/ Idős kontroll; C/ Fiatal kontroll A/ Genotípus E 2/3 (N=26) E 3/3 (N=233) E 3/4 (N=38)
Életkor (év)
BMI±SD (kg/m2)
76.1±9.1 (60-90) 76.2±7.7 (65-88) 75.1±8.8 (66-87)
28.7±1.3
Cholesterin Triglycerid ±SD ±SD (mmol/l) (mmol/l) 6.2±1.4 a 2.2±1.7 j
HDL±SD (mmol/l)
LDL±SD (mmol/l)
1.0±0.5
4.2±1.1 s
29.4±1.0
6.1±0.9 b
1.7±1.0 k
1.0±0.4
4.3±0.8 t
28.5±1.2
6.4±1.5 c
3.3±1.5 l
0.9±0.4
4.2±1.0 u
30
B/ Genotípus E 2/3 (N=9) E 3/3 (N=77) E 3/4 N=(12)
Életkor (év)
BMI±SD (kg/m2)
73.8±9.8 (65-83) 74.9±6.9 (62-81) 70.1±9.1 (62-80)
28.1±1.0
Cholesterin Triglycerid ±SD ±SD (mmol/l) (mmol/l) d 4.8±0.7 1.1±0.4 m
HDL±SD (mmol/l)
LDL±SD (mmol/l)
1.1±0.3
3.2±0.6 v
27.1±0.8
6.0±0.7 e
1.2±0.9 n
1.0±0.4
4.5±0.7 w
27.9±0.9
6.0±0.5 f
1.5±0.5 o
0.9±0.4
4.4±0.4 x
Triglycerid ±SD (mmol/l) 1.1±0.4 p
HDL±SD (mmol/l)
LDL±SD (mmol/l)
1.1±0.4
3.2±0.3 y
C/ Genotípus
Életkor (év)
BMI±SD (kg/m2)
E 2/3 (N=12) E 3/3 (N=63) E 3/4 (N=25)
42.4±7.8 (30-48) 41.4±5.8 (31-50) 40.3±6.7 (32-47)
27.0±1.1
Cholesterin ±SD (mmol/l) 4.8±0.4 g
26.7±0.9
5.4±0.4 h
1.2±0.3 q
1.2±0.3
3.7±0.5 z
28.0±1.2
5.5±0.8 i
1.2±0.6 r
1.2±0.3
3.7±0.6 @
P<0.05 : f vs. i , s vs. v , u vs. @ , j vs. m , j vs. p P<0.01 : a vs. d , a vs. g , c vs. i , s vs. y P<0.001 : x vs. @ , l vs. o P<0.0001 : b vs. h , e vs. h , t vs. z , w vs. z , k vs. n , k vs. q , l vs. r (Mann-Whitney test)
5.6. Összefüggés az Lp(a) szint, az apo(a) izoforma, a (TTTTA)n polimorfizmus és a cardiovasciláris megbetegedés között A vizsgálatban 263 (életkor: 57.6±8.5 év, 35-78, 205 ffi) coronaria bypass műtéten átesett beteget és
97 egészséges (életkor: 53.6±4.8 év, 44-67, 74 ffi) önkéntes vasutas
közalkalmazottat vizsgáltunk. A (TTTTA)n polimorfizmus azonosítását a 97 kontrollból, csak 76 esetben tudtuk elvégezni.
31
5.6.1. Lp(a) szintek és apo(a) izoformák Az apo(a) izoformáknál a KIV szám esetünkben 13 és 41 között mozgott. A statisztikai elemzés miatt mind a betegeket és az egészségeseket két csoportra osztottuk, aszerint hogy legalább az egyik izoforma 22 vagy kevesebb kringle IV ismétlődésből áll (kis molekula súlyú apo(a)), vagy csak >22 számú kringle IV ismétlődésből álló izoformák (nagy molekula súlyú apo(a)) találhatók az apo(a) molekulában. Ezt a felosztást már több vizsgálatban használták (50,87,88). A kontroll csoportunknál a kis molekula súlyú apo(a) gyakrabban fordult elõ, mint más populációkban (50,87). A kis molekula súlyú apo(a) szignifikánsan gyakoribb volt a beteg csoportban és ez szignifikánsan magasabb Lp(a) szinttel is járt (12.Táblázat). A várakozásnak megfelelően mind a beteg és kontroll csoportban a kis molekula súlyú apo(a) izoformák magasabb Lp(a) szinttel jártak, mint a nagy molekula súlyú apo(a) izoformák. Szignifikáns különbség volt az Lp(a) koncentrációban a betegek és a kontrollok között a nagy molekula súlyú csoportnál, de a kis molekula súlyú csoportnál nem (13. Táblázat). 12. Táblázat Lp(a) szintek, apo(a) izoformák és a (TTTTA)n
polimorfizmus ISZB-ben
(N=263) és egészséges kontroll csoportban (N=97) Csoport
ISZB
Kontroll
Lp(a) koncentráció, 29.2±32.9 19.1±27.5 mg/dl, átlag ± S.D. Kis molekula súlyú n=156 (59.3%) n=42 (43.3%) apo(a) # Nagy molekula súlyú n=107 (40.7%) n=55 (56.7%) apo(a) ## Kevés TTTTA n=183 (69.6%) n=64 (84.2%) ismétlődést mutatók ### Sok TTTTA ismétlődést n=80 (30.4%) n=12 (15.8%) mutatók #### A TTTTA ismétlődést a 97 kontrollból csak 76 esetben vizsgáltuk. * Unpaired
P értékek 0.007* 0.007**
0.01** t-teszt, ** c2
teszt #: legalább az egyik izoformán <22 KIV, ##: mindkét izoformán >22 KIV ###: mindkét allélon <10 TTTTA ismétlõdés, ####: legalább az egyik allélon >10 TTTTA ismétlõdés
32
13. Táblázat A különböző Lp(a) szintek a kis és nagy molekula súlyú apo(a) izoformáknál ISZB-ben és egészséges kontroll csoportban Csoport
Kis molekula súlyú apo(a) # Nagy molekula súlyú apo(a) ## P értékek * *Unpaired t-teszt
Lp(a) koncentráció, mg/dl, átlag ± S.D. ISZB Kontroll 40.9±36.4 (n=156) 36.5±33.2 (n=42) 12.1±16.0 (n=107)
5.8±9.4 (n=55)
p<0.0001
p<0.0001
P értékek * p=0.48 p=0.007
#: legalább az egyik izoformán <22 KIV, ##: mindkét izoformán >22 KIV
5.6.2. (TTTTA)n polimorfizmus és Lp(a) szintek
Az apo(a) gén promoter régiójának pentanucleotid polimorfizmusának öt különböző allélját találtuk: (TTTTA)7-11. A polimorfizmusok eloszlása követte mindkét csoportunkban a Hardy-Weinberg equilibriumot. A statisztikai vizsgálat céljából, mind a beteg és a kontroll csoportot kevés TTTTA ismétlődést mutató allélt hordozókra (mindkét allélon <10 TTTTA ismétlődés), és sok TTTTA ismétlődést mutató allélt hordozókra (legalább az egyik allélon >10 TTTTA ismétlõdés) osztottuk. A kontroll esetében az előfordulás aránya hasonló volt, mint a korábbi vizsgálatokban (75,77). A sok TTTTA ismétlődést mutatók száma szignifikánsan nagyobb volt az ISZB csoportban (12. Táblázat). Egyik csoportban sem volt különbség az Lp(a) koncentrációban a kevés ill. a sok TTTTA ismétlődést mutató allélt hordozók között. Azonban a kevés TTTTA ismétlődést mutatók között az Lp(a) koncentrációban a beteg és kontroll csoport között szignifikáns különbség volt, mely a sok ismétlődést hordozóknál már nem volt megfigyelhető (14.Táblázat).
33
14. Táblázat Lp(a) koncentráció a kevés és sok TTTTA ismétlődést mutató apo(a) génnél ISZB és egészséges kontroll csoportban Csoport
Kevés TTTTA ismétlődést mutatók # Sok TTTTA ismétlődést mutatók ## P értékek * *Unpaired t-teszt
Lp(a) koncentráció, mg/dl, átlag ± S.D. ISZB Kontroll 31.3±35.1 (n=183) 19.8±27.2 (n=64) 24.3±27.1 (n=80)
10.1±12.4 (n=12)
0.11
0.23
P értékek * 0.02 0.08
#: mindkét allélon <10 TTTTA ismétlődés, ##: legalább az egyik allélon >10 TTTTA ismétlődés
5.6.3. Össszefüggés a (TTTTA)n polimorfizmus, az apo(a) izoformák és az Lp(a) szintek között Az apo(a) izoforma méret és a TTTTA ismétlődések száma inverz kapcsolatban volt egymással (15.Táblázat). Azonkívül az ISZB jelenlétét vagy hiányát befolyásoló általunk vizsgált hatások felmérésere multivariációs regressziós analízist készítettünk. Az életkor mellett csak az Lp(a) koncentráció és a TTTTA ismétlődések mutattak összefüggést az ISZB előfordulásával, míg apo(a) izoformáknak nem volt szignifikáns hatásuk erre (16.Táblázat). 15. Táblázat Kapcsolat az apo(a) izoformák és a (TTTTA)n polimorfizmus között
TTTTA ismétlődés
Kevés ismétlődést ### Sok ismétlődést #### P értékek *
TTTTA mutatók TTTTA mutatók
ISZB kis apo(a) nagy apo(a) izoforma # izoforma ## n=95 (51.9%) n=88 (48.1%)
Kontroll kis apo(a) nagy apo(a) izoforma # izoforma ## N=25 (39.0%) n=39 (61.0%)
n=59 (73.8%)
n=10 (83.3%)
n=21 (26.2%)
0.0009
0.005
* c2 teszt #: legalább az egyik izoformán <22 KIV, ##: mindkét izoformán >22 KIV
34
n=2 (16.7%)
###: mindkét allélon <10 TTTTA ismétlődés, ####: legalább az egyik allélon >10 TTTTA ismétlődés 16. Táblázat
Multivariációs regressziós analízis az Lp(a) szint, apo(a) izoforma és apo(a)
gén polimorfizmus ISZB kialakulását befolyásoló hatásának vizsgálatára Változók Lp(a) szintek Apo(a) izoformák, kis# / nagy ## TTTTA ismétlődés, kevés ### / sok #### Életkor Nem
Korrelációs koefficiens 0.0179 0.0781 1.2123
P értékek 0.0048 0.8128 0.0017
0.0935 -0.4624
<0.0001 0.1688
#: legalább az egyik izoformán <22 KIV, ##: mindkét izoformán >22 KIV ###: mindkét allélon <10 TTTTA ismétlődés, ####: legalább az egyik allélon >10 TTTTA ismétlődés
35
6. MEGBESZÉLÉS
6.1. A hyperlipidaemiás családtervezők utánkövetésének értékelése Az OCsSz-ban talált cholesterin szintek magasabbak voltak minden éltekorban, mint az amerikai átlag, de alacsonyabb, mint más magyar vizsgálatban (15,16). Az amerikai jobb eredmény azzal magyarázható, hogy ott már valószínűleg korábban ismerték az emberek cholesterin szintjüket és ennek megfelelően már változtattak életmódjukon, mivel a felnőtt lakosság 60%-a tudja cholesterin értéket az USÁ-ban (89). A véradóknál a rosszabb eredmény valószínűleg a magasabb átlagéletkorral magyarázható. A három hónapos utánkövetésnél, a férfiaknál talált 16 ill. a nőknél megfigyelt 18%-os, életmód változtatással elért igen magasnak mondható cholesterin szint csökkenést az alábbi négy okkal magyarázzuk: a vizsgálatban résztvevők egészségesek voltak, az igen magas (>7.8 mmol/l) cholesterinnel bírókat (kevésbé hatékony csak az étrendi megszorítás) és a mérsékelten emelkedett (5.21-6.49 mmol/l) szinttel járó eseteket (a regresszio az átlaghoz statisztikai jelenség torzíthat) kizártuk, valamint a résztvevők motiváltabbak voltak, mint általában az emberek a primér prevenciós szűréseknél.
6.2. Az FH és az FDB gyakorisága és klinikai megjelenésének különbségei Vizsgálatunkban a hFH előfordulási gyakoriságát a klinikai vizsgálat alapján az európai szokásos 0.2%-nak találtuk. Az FH-ások között az ISZB egyharmad arányban fordult elő akárcsak a WHO adatokban és a betegség kezdetének ideje is illeszkedett mind a férfiak és nők esetében a WHO megfigyeléshez (6). Az FDB R3500Q mutációjának előfordulási gyakoriságában 18-szoros eltérés lehet a különböző populációknál (90). Az R3500Q mutáció okozta FDB prevalenciáját Kaliforniában 5160 személy vizsgálatakor 0.08%-nak találták (91). A minta 55.4%-át képező európai származásúak között három, míg a nem európai eredetűek között egy (kínai származásúban) ilyen mutációt találtak. Rauh és mtsai (92) szerint Észak-Amerikában és Európában a R3500Q mutáció minden 700-500. európai származású egyénben megtalálható. A kivételt az egyik oldalról Finnország, Dél-Olaszország, Spanyolország és Izrael jelenti, ahol nem, vagy alig 36
található meg ez a mutáció (93-96). A másik oldalról Svájc kivétel mivel itt az R3500Q mutáció előfordulási gyakorisága nagy, 1:200 (7). Svájcban gyakran diagnosztizálják az FH-t FDB-nek, mivel utóbbi előfordulási gyakorisága jóval gyakoribb. Kelet-Európában a mutáció előfordulása ritkább, mint Nyugat-Európában, melyet megfigyelésünkkel mi is igazoltunk (97). Feltételezések szerint a mutáció a mai Svájc észak-nyugati területéről szóródott szét és egyfajta védelmet nyújtottak az Alpok és Pireneusok vonulatai. Észak-Amerikába és Ausztráliába a bevándorolók útján jutott el a betegség (98). Az R3500Q esetek 58%-a azonos haplotípushoz tartozik, mely a mutáció azonos őstől történő eredésére utal (ez az ún. alapító„founder” effektus) (99). Ismert még az apoB R3531 mutáció, melyet egy kelta származású amerikainál és az apoB R3500W mutáció, melyet egy skót betegnél írtak le (27). Az FH és az FDB elkülönítése a klinikai kép alapján nem lehetséges, mivel a két betegség fenotípusa hasonló (arcus cornealis, xanthelasma, ín-xantoma) (100). A 73 klinikailag FHsnak tartott eset közül 4-ben (5.5%) találtunk FDB-t allélspecifikus PCR technikával. Ez közel kétszer gyakoribb, mint más vizsgálatokban. Holland vizsgálók 970 klinikailag FH-snak tartott beteg közül 18 esetben (1.85%), angol vizsgálók 562 FH-s beteg közül 17 esetben (3%) diagnosztizáltak FDB-t allélspecifikus PCR segítségével (27,101). Németországban 243 II/a típusú primaer hyperlipidaemiás között 57 (23.5%) FH-st és 8 (3.3%) FDB-st találtak. A családtagoknál további 10 FDB-s beteget diagnosztizáltak (102). Az általában megfigyelt alacsony FDB-s esetszám azzal is magyarázható, hogy a betegek cholesterin szintje különösen fiatalkorban - kevésbé tér el az átlagostól, így az FDB-s esetek csak részben kerültek be az előbbi vizsgálatokba. Az alacsonyabb cholesterin szint FDB-ben azzal magyarázható, hogy az LDL prekurzorok (VLDL, IDL), melyek apolipoprotein E-t is tartalmaznak, felvételének egyik lehetséges útja maga az LDL-receptor, amely apoB mellett apoE-t is képes megkötni (101,103,104). Ez az eliminációs lehetőség az LDL-receptor hibáknál nem működik megfelelően. Ugyanakkor valószínűsíthető az is, hogy az LDL-receptor génnél megfigyelt egyéb polimorfizmusoknak (PVU-II, Sfa NI, Ava II, RFLP) kapcsolata van az alacsonyabb cholesterin szinttel, mivel az FH-ban lévő domináló receptordefektusok mellett ezek nem érvényesülhetnek (99,105).A kevésbé emelkedett LDL-cholesterin szint feltételezhetően azonban nem jár kisebb veszéllyel, mivel az FDB-s betegek LDL-je könnyebben oxidálódik, amely a molekula atherogenitását fokozza (106). Megfigyelések szerint a myocardiális infarctuson átesettek között kétszer gyakoribb az FDB, mint az infarctuson nem átesettek között (107). Az ISZB az FDB-s férfiak 40%-ában, míg a 37
nők 20%-ában már 50 éves kor előtt jelentkezik. Férfiaknál 40 év felett az ISZB az FH esetekben többször fordul elő, mint FDB-ben. Nőknél a helyzet fordított, 50 év felett az ISZB FDB-ben gyakoribb (108). Egy tanulmány során 73 német, 87 holland és 45 dán FDB-s beteget hasonlítottak össze. A cholesterin szint a német betegeknél volt a legmagasabb, amelyet az LDL receptor már tárgyalt polimorfizmusával és az eltérő étkezési, sportolási szokásokkal magyaráztak (103). A FH és FDB kezelésekor a statinok jelentik a legfontosabb gyógyszert (109). Holland vizsgálók mindkét betegcsoportnál azonos eredményt tapasztalták (101). Németországban a simvastatinnal történt rövid távú megfigyelések FDB-ben gyengébb hatásra utaltak (92). Megállapítjuk, hogy a heterozygota FH előfordulása a MED-PED ajánlás alapján szűrve 1:538 Magyarországon. Kétszer annyi FDB esetet találtunk a klinikailag FH-sok között, mint más vizsgálók. Mivel az FDB egy nehezen felismerhető megbetegedés, különösen fiatal korban, ezért azoknál a családoknál, ahol halmozottan fordul elő korai ISZB a genetikai analízis indokolt lehet.
6.3. Az apo E polimorfizmus és az ISZB kapcsolata Az apo E polimorfizmusnak a lipid koncentrációkkal, valamint bizonyos hyperlipoproteinaemia formákkal való kapcsolata hívta fel a figyelmet az atherosclerosis hajlam és az apo E fenotípusok direkt összefüggésének elemzésére. Nem teljesen bizonyított, hogy van-e valamilyen specifikus apo E allélfrekvencia eltérés az atherosclerosis okozta betegségekben, illetve az esetleges apo E genetikai prediszpozíció milyen összefüggést mutat a lipid értékekkel, ezektől függetlenül hat-e ? Kaukázusi populációban az e3 allél a leggyakrabban előforduló allél, bár bizonyos feltevések szerint az e4 allél az ős allél (110). Az e4 allél előfordulása szignifikánsan alacsonyabb a 60 év feletti svédeknél, a 80 év feletti olaszoknál és a százéves finneknél (111-113). Eredményeink hasonlóak ezen megfigyelésekhez, mivel az e4 allél frekvencia mind a cukorbeteg és az idős kontroll csoportban csökkent volt. Az e2 allél csökkenti az e4 allél emeli a plazma cholesterin és LDL-cholesterin szintjét (31). Az e2 allél esetünkben csak az idős és fiatal kontroll csoportban fejtette ki jótékony hatását, a cukorbetegeknél nem. Kamboh és mtsai (114) vizsgálatukban nem spanyol származású
38
cukorbeteg férfiaknál alacsony HDL-cholesterin szintet, míg spanyol cukorbeteg férfiaknál magas triglycerid szintet találtak az e4 allélnál, mely hasonló, mint a mi megfigyelésünk. Az e4 allél előfordulási gyakorisága kétszeres azok között, akik ISZB-ben haltak meg (115). A treadmill terhelések és a coronaria angiographiák során a súlyosabb esetek az e4 alléllal rendelkezők között voltak (116-118). Mások szerint, az e2 allél esetében ritkább (119) és kevésbé súlyos az ISZB (78,79). Kuusisto és mtsai szerint szemben a középkorú esetekkel az idősebb korban az e4 allél nem emeli az ISZB kockázatát. Következésképpen az időseknél az e4 allél nem tekinthető annyira fontos rizikó faktornak ISZB-re vagy stroke-ra (122). Az e4 allél szerepe az arteria carotis intima-media megvastagodásában bizonyított (123). Az ultrahangos vizsgálatok megmutatták, hogy az e4 allél hatással van az atherosclerosis korai kialakulásában tünetmentes betegeknél (124). 2-es típusú cukorbetegknél az e2 allél véd a macrovasculáris szövődmények ellen, míg az e4 fokozza azok rizikóját (125). Olasz 60 évnél idősebb cukorbeteg nőknél az e4 allél szignifikánsan ritkább volt (126), míg más vizsgálatban nem nyert bizonyítást az e4 allél cardiovasculáris megbetegedést fokozó általános hatása cukorbetegeknél (127). Úgy tűnik, hogy az e4 allélnak hatása van a cardio- és cerebrovasculáris megbetegedések kialakulására, mivel ritkábban fordul elő az idősebb korban. Vizsgálatunk alapján az atherosclerosis kialakulásának fokozott kockázatát azonban nem az e4 allél cholesterin és LDL-cholesterin szintet emelő hatásával, hanem más mechanizmusával magyarázzuk. Feltételezhetően hatása van a magasabb triglycerid szint kialakulásában. Néhány vizsgálat szerint az apoE polimorfizmusnak az immunrendszer működésében és a szöveti regenerációban is szerepe lehet, mely magyarázhatja a direkt hatását az atherogenesisre és az érfal sejtjeinek regenerációjára (28,128). Véleményünk szerint az e4 allél fokozott cardio- és cerebrovasculáris megbetegedést fokozó hatása bizonyított, bár a mechanizmus még nem tisztázott egészében.
6.4. Az Lp(a) koncentráció, az apo(a) izoformák, a (TTTTA)n polimorfizmus és az ISZB kapcsolata Elfogadott tény, hogy az emelkedett Lp(a) szint független rizikófaktora az ISZB-nek. Ezt több vizsgálat nagy esetszámon alátámasztotta (50,55-62,66), azonban néhány prospectiv tanulmány nem erősítette meg ezt (63-65). Vizsgálatunkban az Lp(a) szint az ISZB csoportban 39
magasabb volt, mint a kontrollnál és továbbá az apo(a) izoforma méret fordított arányban volt az Lp(a) szinttel mind az ISZB és a kontroll csoportban, ahogy ezt előzőleg többen bizonyították (46-50,52,66). A korábbi megfigyeléseknek megfelelően szignifikánsan gyakoribbnak találtuk a kis apo(a) izoformákat az ISZB csoportban (50,59,66-68). Azonban az ISZB és kontroll csoport közötti Lp(a) szint különbség csak részben tulajdonítható az apo(a) izoformáknak, mint ezt kaukázusi populáción már több vizsgáló bizonyította (47,59,67). Valószínű feltételezés, hogy más funkcionális szekvencia variációk is vannak az apo(a) allélon, melyek magyarázhatják az Lp(a) szinteknek nem apo(a) izoformákhoz kötött különbségét a betegek és egészségesek között. Ezt a hypotézist vizsgáltuk, mikor az apo(a) gén ismétlődő pentanucleotid polimorfizmusának kapcsolatát vizsgáltuk az Lp(a) szinttel és az ISZB-vel. Eredményeinkben másokhoz hasonlóan (79) gyakrabban találtunk sok TTTTA ismétlődést mutatókat az ISZB csoportban, de voltak akik ilyen összefüggést nem találtak (66). Nem találtunk kapcsolatot a (TTTTA)n polimorfizmus és az Lp(a) szintek között sem az ISZB és sem a kontroll csoportban. Más vizsgálók egészségeseknél (74-77), míg mások ISZB-ben (66,79) kimutatták a (TTTTA)n polimorfizmus és az Lp(a) szintek közötti összefüggést, kivételt csak Puckey és mtsai (78) jelentettek. Eredményeinkben fordított kapcsolatot találtunk az apo(a) molekula méret és a TTTTA ismétlődése között mindkét csoportban. A multivariációs regressziós analízis szerint azonban az életkor mellett csak az Lp(a) koncentrációnak és a (TTTTA)n polimorfizmusnak van szignifikáns hatása az ISZB kialakulására. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a (TTTTA)n polimorfizmusnak erős hatása van az Lp(a) szint megjelenítésében, amely ISZB esetében független az apo(a) izoformák nagyságától. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy az apo(a) izoformák vizsgálatunkban csak részben járulnak hozzá az Lp(a) szintek különbségéhez az ISZB és kontroll csoportban. A különbség oka nem teljesen magyarázható a (TTTTA)n polimorfizmussal sem. Így feltételezzük, hogy más faktorok is felelősek abban, hogy az ISZB-ben az Lp(a) szint magasabb.
40
7. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Mindenekelőtt témavezetőmnek, Császár Albert professzor úrnak tartozom köszönettel, aki a nehéz pillanatokban is mindig mellettem állt és munkám során végig segített. Továbbá köszönet illetei Romics László és Roger R. Williams professzor urakat, Hans Dieplinger és Joëlle Thillet doktorokat, akik engedték, hogy laboratóriumokat használhassuk. Külön köszönet Nagy Bálint doktornak, az apo(a) izoformák vizsgálatáért. Czeizel Endre, Duba Jenő, Szabóki Ferenc és Hermányi István doktorok az adatgyűjtéshez biztosítottak lehetőséget. Hálával tartozom az adatfeldolgozáshoz és statisztikai elemzéshez kapott segítségért Füst György professzor úrnak, Szalai Csaba és Prohászka Zoltán doktoroknak. A napi laboratóriumi munkában Kovács Margitnak elévülhetetlen érdemei vannak, amit nagyon köszönök. Végül köszönet illeti valamennyi társszerzőt és kollegámat, akik közvetve, vagy közvetlenül támogattak munkámban.
41
8. IRODALOMJEGYZÉK
1. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global burden of disease study. Lancet 1997;349:1269-1276. 2. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. On behalf of the Task Force. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task force of the European Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics in Europe. Eur Heart J 1997;18:12311248. 3. Wood D, Backer DG, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Summary of recommendation of the second joint task force of European and other societies on coronary prevention 1998. 4. Thompson GR. A handbook of hyperlipidaemia. Revised edition MSD, New Jersey 1994. 5. National Cholesterol Education Program Expert Panel.Summary of the second report of the NCEP expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA 1993;269:3015-3023. 6. World Health Organization. World Health Organization Human Genetics Programme Division of
Noncommunicable Diseases: Familial Hypercholesterolaemia. Geneva:
WHO,1998. WHO/HGN/FH/CONS/98.7. 7. Miserez AR, Laager R, Chiodetti N, Keller U. High prevalence of familial defective apolipoprotein B-100 in Switzerland. J Lipid Res 1994;35:574. 8. Talmud P, Tybjaerg HA, Bhatnagar D, Mbewu A, Miller JP, Durrington P, Humphries S. Rapid screening for specific mutations in patients with a clinical diagnosis of familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 1991;89:137.
42
9. Wilson PW, Anderson KM, Harris T, Kannel WB, Castelli WP. Determinants of change in total cholesterol and HDL-C with age: the Framingham Study. J Geront 1994;49:252-257. 10. Manolio TA, Pearson TA, Wenger NK, Barret-Connor E, Payne GH, Harlan WR. Cholesterol and heart disease in older persons and women: review of an NHLBI workshop. Ann Epidemiol 1992;2:161-176. 11. Howard BV. Lipoprotein metabolism in diabetes mellitus. J Lipid Res 1987;28:613-628. 12. Wilson ED, Kwong KL, Elbein SC, Lalouel JM. Genetic predisposition to hyperlipidaemia in diabetes: the end of the beginning ? J Inter Med 1994;236:53-61. 13. Dahién GH, Stenlund H. Lp(a) lipoprotein is a major risk factor for cardiovascular disease: pathogenic mechanisms and clinical significance. Clin Genet 1997;52:272-280. 14.
Djurovic
S,
Berg
K.
Epidemiology
of
Lp(a)
lipoprotein:
its
role
in
atherosclerotic/thrombotic disease. Clin Genet 1997;52:281-292. 15. LRC Lipid Percentile Tables. The Prevalence Study. Vol I. In: Lipid Reseaech Clinics Population Studies Data Book. National Institutes of Health. Dept. of Health and Human Services. Public Health Service, 1980.(publication no. 80-1527) 20-35. 16. Császár A, Romics L, Karádi I, Tresch J, Menzel HJ. Véradó populációban mért plazma apolipoprotein A I és B koncentráció értékek életkor és nem szerinti megoszlása, valamint kapcsolatuk a plazma cholesterin értékekkel. Orv Hetil 1991;132:1795-1800. 17. Ábel T, Karádi I. Lipoproteinek. Tények és Adatok Budapest 1998. 18. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E,Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Gotto MA. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. Results of AFCAPS/TexCAPS JAMA 1998;279:1615-1622.
43
19. Heath EK, Gahan M, Whittall AR, Humphries ES. Low-density lipoprotein receptor gene (LDLR) world-wide website in familial hypercholesterolaemia: update, new features and mutation analysis. Atherosclerosis 2001;154:243-246. 20. Ludwig HE, McCarthy JB. Haplotype analysis of the human apolipoprotein B mutation associated with familial defective apolipoprotein B-100. Am J Hum Genet 1990;47:712-720. 21. McCarthy BJ, Soria L, Ludwig EM. An arginine 3500 glutamine mutation in familial defective apoB-100 subjects with LDL defective in binding to the apoB,E (LDL) receptor. Circulation 1988;78 (suppl II):11-66. 22. Hansen SP, Meinertz H, Jensen KH, Fruergaard P, Launbjerg J, Klausen CI. Characteristics of 46 heterygous carriers and 57 unaffected relatives in five Danish families with familial defective apolipoprotein B-100. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1994;14:207213. 23. Knott TJ, Pease RJ, Powell LM. Complete protein sequnce and identification of structural domains of human apolipoprotein B. Nature 1986;323:734-738. 24. Vega GL, Grundy SM. In vivo evidence for reduced binding of low density lipoproteins to receptors as a cause of primary moderate hypercholesterolemia. J Clin Invest 1986;78:1410-1414. 25. Innerarity TL, Weisgraber KH, Arnold KS, Mahley RW, Krauss RM, Vega GL. Familial defective apolipoprotein B-100: low density lipoprotein with abnormal receptor binding. Proc Natl Acad Sci USA 1987;84:6919-6923. 26. Soria LF, Ludwig EH, Clarke HR, Vega GL, Grundy SM, McCarthy BJ. Association between a specific apolipoprotein B mutation and familial defective apolipoprotein B-100. Proc Natl Acad Sci USA 1989;86:587-591.
44
27. Talmud JP, Tamplin JO, Heath K, Gaffney D, Day MNI, Humphrise ES. Rapid testing for three mutations causing familial defective apolipoprotein B-100 in 562 patients with familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 1996;125:135-137. 28. Mahley RW. Apolipoprotein E: cholesterol transport with expanding role in cell biology. Science 1988;240:622-630. 29. Siest G, Pillot T, Régis-Bailly A, Leininger-Muller B, Steinmetz J, Galteau MM, Visvikis S. Apolipoprotein E: an important gene and protein to follow in laboratory medicine. Clin Chem 1995;41:1068-1086. 30. Császár A. Az apolipoprotein E genetikai polimorfizmus klinikai jelentősége, és kapcsolata az atherogenesissel. LAM 1993;3(8):704-714. 31. Davignon J, Gregg RE, Sing CF. Apolipoprotein E polymorphism and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1988;8:1-28.
32. Gerdes UL, Gerdes C, Hansen SP, Klausen CI, Faergeman O, Dyerberg J. The apoliporpotein E polymorphism in Greenland Inuit in its global perspective. Hum Genet 1996; 98: 546-550.
33. Eggertsen G, Tegelman R, Ericsson S, Angelin B, Berglund L. Apolipoprotein E polymorphism in a healthy swedish population: variation of allele frequency with age and relation to serum lipid concentrations. Clin Chem 1993;39: 2125-2129.
34. Kitahara M, Shinomiya M, Shirai J, Saito Y, Yoshida S. Frequency and role of apo E phenotype in familial hypercholesterolemia and non-familial hyperlipidemia in the Japanese. Atherosclerosis 1990,82: 197-204.
45
35. Muros M, Rodriguez-Ferrer C. Apolipoprotein E polymorphism influence on lipids, apolipoproteins and Lp(a) in a Spanish population under expressing apo E4. Atherosclerosis 1996;121: 13-21.
36 .Klasen EC, Smit M, Kniff de P, Gevers-Leuven J, Kempen-Voogd R, Havekes L. Apolipoprotein E phenotype and gene distribution in the Netherlands. Hum Hered 1987;37: 340-344.
37. Hanis LC, Hewett-Emmett D, Douglas CT, Bertin KT, Schull JW. Effects of the apolipoprotein E polymorphism on levels of lipids, lipoproteins, and apolipoproteins among Mexican-Americans in Starr County, Texas. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1991; 11: 362370.
38. Ehnholm C, Lukka M, Kuusi T, Nikkilä E, Utermann G. Apolopoprotein E polymorphism in the Finnish population: gene frequencies and relation to lipoprotein concentrations. J Lipid Res 1986;27: 227-235.
39. Corbo MR, Scacchi R, Mureddu L, Mulas G, Alfano G. Apolipoprotein E polymorphism in Italy investigated in native plasma by a simple polyacrylamide gel isoelectric focusing technique. Comparison with frequency data of other European populations. Ann Hum Genet 1995;59: 197-209.
40. Braeckman L, De Bacquer D, Rosseneu M, De Backer G. Apolipoprotein E polymorphism in middle-aged Belgian men: phenotype distribution and relation to serum lipids and lipoproteins. Atherosclerosis 1996;120: 67-73.
41. Utermann G.The mysteries of lipoprotein (a). Science 1989;246:904-910.
46
42. Utermann G, Kraft AG, Menzel HJ, Hopferwieser T, Seitz C. Genetics of the quantitative Lp(a) lipoprotein trait I. Relation of Lp(a) glycoprotein phenotypes to Lp(a) lipoprotein concentration in plasma. Hum Genet 1988;78:41-46. 43. Utermann G, Duba C, Menzel HJ. Genetics of the quantitative Lp(a) lipoprotein trait II. Inheritance of Lp(a) glycoprotein phenotypes. Hum Genet 1988;78:47-50. 44. Lackner C,Cohen JC, Hobbs HH. Molecular definition of the extreme size polymorphism in apolipoprotein(a). Hum Mol Genet 1993;2:933-940. 45. Boerwinkle E, Menzel HJ, Kraft HG, Utermann G. Genetics of the quantitative Lp(a) lipoprotein (a) trait III. Contribution of Lp(a) glycoprotein phenotypes to normal lipid variation. Hum Genet 1989;82:73-78. 46. Sandholzer C, Hallman DM, Saha N, Sigurdson G, Lackner C, Császár A, Boerwinkle E, Utermann G. Effects of the apolipoprotein(a) size polymorphism on the lipoprotein(a) concentration in 7 ethnic groups. Hum Genet 1991;86:607-614. 47. Kraft H, Köchl S, Menzel H, Sandholzer C, Utermann G. The apolipoprotein(a) gene: a transcribed hypervariable locus controlling plasma lipoprotein(a) concentration. Hum Genet 1992;90:220-230. 48. Austin MA, Sandholzer C, Selby JV, Newman B, Krauss RM, Utermann G. Lipoprotein(a) in women twins: heritability and relationship to apolipoprtein(a) phenotypes. Am J Hum Genet 1992;51:829-840. 49. Marcovina SM, Albers JJ, Jacobs DR, Perkins LLJ, Lewis CE, Howard BV, Savage P. Lipoprotein(a) concentrations and apolipoprotein(a) phenotypes in Caucasians and African Americans. The CARDIA Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1993;13:1037-1045. 50. Kraft HG, Lingenhel A, Köchl S, Hoppichler F, Kronenberg F, Abe A, Mühberger V, Schönitzer D, Utermann G. Apolipoprotein(a) kringle IV repeat number predicts risk for coronary heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:713-719. 47
51. Boosmsma DI, Kaptein A, Kempen HJM, Leuven JAG, Princen HMG. Lipoprotein(a) relation to other risk factors and genetic heritability results from a Dutch parent-twin study. Atherosclerosis 1993;99:23-33. 52. Boerwinkle E, Leffert C, Lin J, Lackner C, Chiesa G, Hobbs H. Apolipoprotein(a) gene accounts for greater than 90% of the variation in plasma lipoprotein(a) concentrations. J Clin Invest 1992;90:52-60. 53. De Meester C, Bu X, Gray R, Lusis A, Rotter J. Genetic variation in lipoprotein(a) levels in families enriched for coronary artery disease is determined almost entirely by the apolipoprotein(a) gene locus. Am J Hum Genet 1995;56:287-293. 54. Scholz M, Kraft HG, Lingenhel A, Delport R, Vorster EH, Bickeboller H, Utermann G. Genetics control of lipoprotein(a) concentrations is different in Africans and Caucasians. Eur J Hum Genet 1999;7(2):169-178. 55. Kostner GM, Avogaro G, Cazzolato G, Marth E, Bittolo_bon G, Quinci GB. Lipoprotein (a) as a risk for myocardial infarction. Atherosclerosis 1981;38:51-61. 56. Armstrong VW, Cremer P, Eberle E, Manke A, Schulze F, Wieland H, Kreuzer H, Siedel D. The association between serum Lp(a) concentrations and angiographically assessed coronary atherosclerosis dependence on serum LDL levels. Atherosclerosis 1986;62:249-257. 57. Dahlen GH, Guyton JR, Attar M, Farmer JA, Kautz JA, Gotto AM. Association of levels of lipoprotein(a), plasma lipids, and other lipoproteins with coronary artery disease documented by angiography. Circulation 1986;74:758-765. 58. Rhoads GG, Dahlen G, Berg K, Morton NE, Dannenberg AL. Lp(a) lipoprotein as a risk factor for myocardial infarction. J Am Med Assoc 1986;256:2540-2544.
48
59. Sandholzer C, Saha N, Kark JD, Rees A, Jaross W, Dieplinger H, Hoppichler F, Boerwinkle E, Utermann G. Apo(a) isoforms predict risk for coronary heart disease , a study in six populations. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1992;12:1214-1226. 60. Farrer M, Game FL, Albers CJ, Neil HAW, Winocour PH, Laker MF, Adams PC, Alberti KGMM. Coronary artery disease is associated with increased lipoprotein(a) concentrations independent of the size of circulating apolipoprotein (a) isoforms. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1994;14:1272-1283. 61. Orth-Gomér K, Mittleman MA, Schenck-Gustafsson K, Wamala SP, Eriksson M, Belkic K, Kirkeeide R, Svane B, Rydén L. Lipoprotein(a) as a determinant of coronary heart disease in young women. Circulation 1997;95:329-334. 62. Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart disease (Meta-analysis of prospective studies). Circulation 2000;102:1082-1085. 63. Jauhiainen M, Koskinen P, Ehnholm C, Frick MH, Mänttari M, Manninen V, Huttumen JK. Lipoprotein(a) and coronary heart disease risk: a nested case-control study of the Helsinki heart study participants. Atherosclerosis 1991;89:59-67. 64. Ridker PM, Hennekens CH, Stampfer MJ. A prospective study of lipoprotein(a) and the risk of myocardial infarction. J Am Med Assoc 1993;270:2195-2199. 65. Alfthan G, Pekkamen J, Jauhiaimen M, Pitkäniemi J, Karvonen M, Tuomilehto J, Salomen JT, Ehnholm C. Relation of serum homocysteine and lipoprotein(a) concentrations to atherosclerotic disease in a prospective Finnish population based study. Atherosclerosis 1994;106:9-19. 66. Brazier L, Tiret L, Luc G, Arveiler D, Ruidavets JB, Evans A, Chapman J, Cambien F, Thillet J. Sequence polymorphisms in the apolipoprotein(a) gene and their association with lipoprotein(a) levels and myocardial infarction. The ECTIM Study. Atherosclerosis 1999;144:323-333.
49
67. Wild SH, Fortmann SP, Marcovina SM. A prospective case-control study of lipoprotein(a) levels and apo(a) size and risk of coronary heart disease in Stanford five-city project participants. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:239-245. 68. Klausen IC, Sjol A, Hansen PS, Gerdes LU, Moller L, Lemming L, Schroll M, Faergeman O. Apolipoprotein(a) isoforms and coronary heart disease in men. A nested case-control study. Atherosclerosis 1997;132:77-84. 69. Cohen JC, Chiesa G, Hobbs HH. Sequence polymorphisms in the apolipoprotein(a) gene Evidence for dissociation between apolipoprotein(a) size and plasma lipoprotein(a) levels. J Clin Invest 1993;91:1630-1636. 70. Wade DP, Clarke JG, Lindahl GE, Liu Azysow BR, Meer K, Schwartz K, Lawn RM. 5’control regions of the apoliporptein(a) gene and members of the related plasminogen gene family. Proc Natl Acad Sci USA 1993;209:372-378. 71. Ichinose A, Kuriyama M. Detection of polymorphisms in the 5’-flanking region of the gene for apolipoprotein(a). Biochem Biophys Res Commun 1995;209:372-378. 72. Vanderhoek YY, Wittekoek ME, Beisiegel U, Kastelein JJP, Koschinsky ML. The apolipoprotein(a) kringle-IV repeats which differ from the major repeat kringle are present in variably-sized isoforms. Hum Mol Genet 1993;2:361-366. 73. Prins J, Leus FR, vanderHoek YY, Kastelein JJP, Bouma BN, vanRijn HJM. The identification and significance of a Thr-Pro polymorphism in Kringle IV type 8 of apolipoprotein(A). Thromb Haemost 1997;77:949-954. 74. Mooser V, Mancini FP, Bopp S, Pethoschramm A, Guerra R, Boerwinkle E, Muller HJ, Hobbs HH. Sequence polymorphisms in the apo(a) gene assiciated with specific levels of Lp(a) in plasma. Hum Mol Genet 1995;4:173-181. 75. Trommsdorff M, Kochl S, Lingenhel A, Kronenberg F, Delport R, Vermaak H, Lemming L, Klausen IC, Faergeman O, Utermann G, Kraft HG. A pentanucleotid repeat polymorphism 50
in the 5’ control region of the apolipoprotein(a) gene is associated with lipoprotein(a) plasma concentrations in Caucasians. J Clin Invest 1995;96:150-157. 76. Suzuki K, Kuriyama M, Saito T, Ichinose A. Plasma lipoprotein(a) levels and expression of the apolipoprotein(a) gene are dependent on the nucleotide polymorphisms in its 5’flanking region. J Clin Invest 1997;99:1361-1366. 77. Valenti K, Aveynier E, Leauté S, Laporte A, Hadjian AJ. Contribution of apolipoprotein(a) size, pentanucleotide TTTTA repeat and C/T(+93) polymorphisms of the apo(a) gene to regulation of lipoprotein(a) plasma levels in a population of young European Caucasians. Atherosclerosis 1999;147:17-24. 78. Puckey LH, Lawn RM, Knight BL. Polymorphisms in the apolipoprotein(a) gene and their relationship to allele size and plasma lipoprotein(a) concentration. Hum Mol Genet 1997;6:1099-1107. 79. Ameniya H, Arinami T, Kikuchi S, Yamakawakobayashi K, Li L, Fujiwara H, Hiroe M, Marumo F, Hamaguchi H. Apolipoprotein(a) size and pentanucleotide repeat polymorphisms are associated with the degree of atherosclerosis in coronary heart disease. Atherosclerosis 1996;123:181-191. 80. Miller SA, Dykes DD, Polesky HF. A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleotid cells. Nucleic Acid Res 1988;16:1215. 81. Schuster H, Rauh G, Müller S, Keller C, Wolfram G, Zöllner N. Allele-specific and asymmetric polymerase chain reaction amplification in combination: a one step polymerase chain reaction protocol for rapid diagnosis of familial defective apolipoprotein B-100. Anal Biochem 1992;203:1-4. 82. Hixson JE, Vernier DT: Restriction isotyping of human apolipoprotein E by gene amplification and cleavage with HhaI. J Lipid Res 1990;31:545-548.
51
83. Dieplinger H, Gruber G, Krasznai K, Reschauer S, Seidel C, Burns G, Müller HJ, Császár A, Vogel W, Robenek H, Utermann G. Kringle 4 of human apolipoprotein(a) shares a linear antigenic site with human catalase. J Lipid Res 1995;36:813-822. 84. Kronenberg F, Lobentanz EM, König P, Utermann G, Dieplinger H. Effect of sample storage on the measurement of lipoprotein(a), apolipoproteins B and A-IV, total and highdensity lipoprotein cholesterol and triglycerides. J Lipid Res 1994;35:1318-1328. 85. Kamboh MI, Ferrell RE, Kottke BA. Expressed hypervariable polymorphism of apolipoprotein(a). Am J Hum Genet 1991;49:1063-1074. 86. Nagy B, Costello R, Csako Gy. Downward blotting of proteins in a model based on apolipoprotein(a) phenotyping. Anal Biochem 1995;231:40-45. 87. Sechi LA, Kronenberg F, Carlo SD, Falleti E, Zingaro L, Catena C, Utermann G, Bartoli E. Association of serum lipoprotein(a) levels and apolipoprotein(a) size polymorphism with target-organ damage in arterial hypertension. JAMA 1997;277:1689-1695. 88. Kronenberg F, Kronenberg MF, Kiechl S, Trenkwalder E, Santer P, Oberhollenzer F, Egger G, Utermann G, Willeit J. Role of lipoprotein(a) and apolipoprotein(a) phenotype in atherogenesis: prospective results from the Bruneck Study. Circulation 1999;100:1154-1160.
89. National Cholesterol Education Program: Summary of the second report. J Am Med Ass 1993;269:3015-3023. 90. Hansen PS. Familial defective apolipoprotein B-100. Dan Med Bull 1998;45:1026-1038. 91. Bersot PT, Russell JS, Thatcher RS, Pomernacko KN, Mahley WR, Weisgraber HK. An unigue haplotype of the apolipoprotein B-100 allele associated with familial defective apolipoprotein B-100 in a Chinese man discovered during a study of the prevalence of the disorder. J Lipid Res 1993;34:1149-1154.
52
92. Rauh G, Keller C, Schuster H, Wolfram G, Zöllner N. Familial defective apolipoprotein B-100: a common cause of primary hypercholesterolemia. Clin Invest 1992;70:77-84. 93. Hamalainen T, Palotie A, Aalto-Setala K, Kontula K, Tikkanen MJ. Absence of familial defective apolipoprotein B-100 in Finnish patients with elevated serum cholesterol. Atherosclerosis 1990;82:177-183. 94. Seripa D, Gravina C, Volpe R, Margaglione M, Papa S, Merla G. Absence of apolipoprotein B3500 mutation in type 2a hyperlipoproteinaemia patients and in the general population from southern Italy. J Inherit Metab Dis 1999;22:670-671. 95. Real JT, Chaves JF, Ascaso JF, Armengod ME, Carmena R. Familial defect of apo B-100 in subjects with clinically diagnosed primary hypercholesterolemia: identification of the first family with this disorder in Spain. Med Clin (Barc) 1999;113:15-17. 96. Friedlander Y, Dann EJ, Leitersdorf E. Absence of familial defective apolipoprotein B100 in Israel patients with dominantly inherited hypercholesterolemia and in offspring with parental history of myocardial infarction. Hum Genet 1993;91:299-300 (Letter). 97. Horvath A, Ganev V. The mutation ApoB-100 R3500Q in Eastern Europe. Atherosclerosis 2001;156:241-242 (Letter). 98. Miserez AR, Muller PY. Familial defective apolipoprotein B-100: a mutation emerged in the Mesolithic ancestors of Celtic peoples? Atherosclerosis 2000;148:433-436.
99. Gallagher JJ, Myant BN. Variable expression of the mutation in familial defective apolipoprotein B-100. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1993;13:973-976. 100. Miserez RA, Keller U. Differences in the phenotypic characteristics of subjects with familial defective apolipoprotein B-100 and familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1719-1728.
53
101. Defesche CJ, Pricker LK, Hayden RM, van der Ende EB, Kastelein PJJ. Familial defective
apolipoprotein
B-100
is
clinically
indistinguishable
from
familial
hypercholesterolemia. Arch Intern Med 1993;153:2349-2356. 102. Schuster H, Rauh G, Kormann B, Hepp T, Humphris S, Keller C. Familial defective apolipoprotein B-100. Comparison with familial hypercholesterolemia in 18 cases detected in Munich. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1991;10:577-581. 103. Hansen SP, Defesche CJ, Kastelin PJJ, Gerdes UL, Fraza L, Gerdes C. Phenotypic variation in patients heterozygous for familial defective apolipoprotein B (FDB) in three European countries. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:741-746. 104. Marz W, Baumstartk MW, Schnarnagl H, Ruzicka V, Buxbaum S, Herwig J. Accumulation of ‘small dense’ low density lipoprotein (LDL) in a homozygous patient with familial defective apolipoprotein B-100 results from heterogeneous interaction of LDL subfractions with the LDL receptor. J Clin Invest 1993;92:2922-2933. 105. Schaefer RJ, Scharnagl H, Baumstark WM, Schweer H, Zech AL, Seyberth H. Homozygous familial defective apolipoprotein B-100. Enhanced removal of apolipoprotein E containing VLDLs and decreased production of LDLs. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:348-352. 106. Stalenhoef FHA, Defesche CJ, Kelinveld AH, Demacker MNP, Kastelein PJJ. Decreased resistance against in vitro oxidation of LDL from patients with familial defective apolipoprotein B-100. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1994;14:489-493. 107. Brousseau T, Arvelier D, Cambou PJ, Evans AE, Luc G, Fruchart JC. Familial defective apolipoprotein B-100 and myocardial infarction. The ECTIM study. Atherosclerosis 1995;116:269-271. 108. Tybjaerg-Hansen A, Humphries ES. Familial defective apolipoprotein B-100: a single mutation that causes hypercholesterolemia and premature coronary artery disease. Atherosclerosis 1992;96:91-107. 54
109. Illingworth DR, Vakar F, Mahley RW, Weisgraber KH. Hypocholesterolaemia effects of lovastatin in familial defective apolipoprotein B-100. Lancet 1992;339:598-600.
110. Hanlon SC, Rubinsztein CD. Arginine residues at codons 112 and 158 in the apolipoprotein E gene correspond to the ancestral state in humans. Atherosclerosis 1995;112:85-90.
111. Eggertsen G, Tegelman R, Ericsson S, Angelin B, Berglund L. Apolipoprotein E polymorphism in a healthy Swedish population: Variation of allele frequency with age and relation to serum lipid concentrations. Clin Chem 1993:;39: 2125-2129.
112. James WR, Boemi M, Giansanti R, Fumelli P, Pometta D. Underexpression of the apolipoprotein E4 isoform in an Italian population. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1993;13: 1456-1459.
113. Louhija J, Miettinen EH, Kontula K, Tikkanen JM, Miettinen AT, Tilvis SR. Aging and genetic variation of plasma apolipoprteins. Relative loss of the apolipoprotein E4 phenotype in centenarians. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1994; 14: 1084-1089.
114. Kamboh IM, Aston EC, Hamman FR. The relationship of ApoE polymorphism and cholesterol levels in normoglycemic and diabetic subjects in a biethnic population from the San Luis Valleym, Colorado. Atherosclerosis 1995;112:145-159.
115. Stengard HJ, Zerba EK, Pekkanen J, Ehnholm C, Nissinen A, Sing FC. Apolipoprotein E polymorphism predicts death from coronary heart disease in a longitudinal study of elderly Finnish men.Circulation 1995;91: 265-269.
55
116. Van Bockxmeer MF, Mamotte SDC, Gibbons RF, Taylor RR. Apolipoprotein e4 homozygosity - a determinant of restenosis after coronary angioplasty. Atherosclerosis 1994;110: 195-202.
117. Scheer DW, Boudreau AD, Malcom TG, Middaugh PJ. Apolipoprotein E and atherosclerosis in Alaska Natives. Atherosclerosis 1995; 114: 197-202.
118. Katzel IL, Fleg LJ, Paidi M, Ragoobarsingh N, Goldberg PA. Apo E4 polymorphism increases the risk for exercise-induced silent myocardial ischemia in older men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1993;13: 1495-1500.
119. Wang LX, McCredie MR, Wilcken LED. Polymorphisms of the apolipoprotein E gene and severity of coronary artery disease defined by angiography. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15: 1030-1034.
120. Takashi M: Apolipoprotein E phenotypes in patients with coronary artery disease.J Exp Med 1990; 160: 177-187.
121. Boer MAJ, Feskens JME, Schouten GE, Havekes ML, Seidell CJ, Kromhout D. Lipid profiles reflecting high and low risk for coronary heart disease: contribution of apolipoprotein E polymorphism and lifestyle. Atherosclerosis 1998; 136: 395-402.
122. Kuusisto J, Mykkänen L, Kervinen K, Kesäniemi AY, Laakso Markku. Apolipoprotein E4 phenotype is not an important risk factor for coronary heart disease or stroke in elderly subjects. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1280-1286. 123. Terry GJ, Howard G, Mercuri M, Bond G, Crouse RJ. Apolipoprotein E polymorphism is associated with segment-specific extracranial carotid artery intima-media thickening. Stroke 1996;27:1755-1759.
56
124. Cattin L, Fisicaro M, Tonizzo M, Valentin M, Danek MG, Fonda M, Da Col GP, Casagrabde S, Pincetti E, Bovenzi M, Baralle F. Polymorphism of the apolipoprotein E gene and early carotid atherosclerosis defined by ultrasonography in asymptomatic adults. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:91-94.
125. Ukkola O, Kervinen K, Salmela IP, Von Dickhoff K, Laakso M, Kesäniemi AZ. Apolipoprotein E phenotype is related to macro- and microangiopathy in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. Atherosclerosis 1993;101: 9-15.
126. Boemi M, James WR, Romagnoli F, Gerber P, Pometta D, Fumelli P. Gender differences in a type 2 (non-insulin-dependent) diabetic population with respect to apolipoprotein E phenotype frequencies. Diabetologia 1993;36: 229-233.
127. Boemi M, Sirolla C, Amadio L, Fumelli P, Pometta D, James WR. Apolipoprotein E polymorphism as a risk factor for vascular disease in diabetic patients. Diabetes Care 1995;18: 504-507.
128. Pepe MG, Gurtiss LK. Apoliporptein E is a biologically active constituent of the normal immunoregulatory lipoprotein, LDL-In. J Immunol 1986;136:3716-3723.
57
9. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK
9.1. Saját közlemények az értekezés témájában (a másolatok mellékelve) I. Czeizel Endre, Kollega-Tarsoly Ella, Kalina Ákos, Pál Magda, Pados Gyula. Gyermeket akaró, fiatal, egészséges nők és férfiak összkoleszterin értéke. Orv Hetilap 1996;137:125-128. II. Kalina Ákos, Czeizel Endre, Romics László, Pados Gyula, Reiber István, Dósa András, Hermányi István, Lakatos Zoltán, Tarján Jenő, Kollega-Tarsoly Ella, Kovács Margit, Szalai Csaba, Császár Albert. A familiáris defektiv apolipoprotein B-100 előfordulási gyakorisága klinikailag familiáris hypercholesterinaemiásnak tartott betegek között. Orv Hetilap 1998;139:755-759. III. Andrew E. Czeizel, Ákos Kalina, Roger R. Williams. Euphenic Prevention of Coronary Artery Disease. Am J Cardiol 1997;79:140-144. IF:2.402. IV. Ákos Kalina, Albert Császár, Andrew E. Czeizel,László Romics, Ferenc Szabóki, Csaba Szalai, István Reiber, Attila Németh, Susan Stephenson, Roger R. Williams. Frequency of the R3500Q mutation of the apolipoprotein B-100 gene in a sample screened clinically for familial hypercholesterolemia in Hungary. Atherosclerosis 2001; 154:247-251. IF:2.877. V. Ákos Kalina, Albert Császár, George Füst, Bálint Nagy, Csaba Szalai, István Karádi, Jenő Duba, Zoltán Prohászka, Laura Horváth, Hans Dieplinger. The association of serum lipoprotein(a) size and (TTTTA)n polymorphism with coronary heart disease. Clinica Chimica Acta 2001;309:45-51. IF:1.035.
Közlemények más témákban VI. Csaba Szalai, Jenő Duba, Zoltán Prohászka, Ákos Kalina, Teréz Szabó, Bálint Nagy, Laura Horváth, Albert Császár. Involvement of polymorphisms in the chemokine system in 58
the susceptibility for coronary artery disease (CAD). Coincidence of elevated Lp(a) and MCP1 –2518 G/G genotype in CAD patients. Atherosclerosis 2001. In press. IF:2.877. VII. Hermányi István, Csapó Ibolya, Deutsch Tibor, Kalina Ákos, Kempler Péter, Hermányi Zsolt, Rátvai Edina. A neuropathia prevalenciája, rizikófaktorai és egyéb szövődményekkel való összefüggése nem inzulindependens diabetes mellitusban. Magy Belorv Arch 1997;50:389-395.
9.3. Fontosabb absztraktok VIII. Kalina Á, Szalay Cs, Hermányi I, Szabóki F, Troznai T, Romics L and Csaszár A: Association of plasma lipid levels with apolipoprotein E polymorphism in NIDDM. 71st European Atherosclerosis Society Congress. Atherosclerosis 1999;144:102. IX. Kalina Á, Császár A, Füst G, Duba J, Nagy B, Horváth L, Prohászka Z, Szabóki F, Chapman J, Dieplinger H and Thillet J: Association of serum lipoprotein(a) levels, apo(a) size and sequence polymorphisms in the apo(a) gene with coronary heart disease. XIIth International Symposium on Atherosclerosis. Atherosclerosis 2000; 151: 247. X. Kalina Á, Bokori Gy, Burger M, Kardos K and Szabóki F: Association of extent of coronary and carotid artery disease with age and risk factors. 8th Alpe Adria Cardiology Meeting, Portorož 2000. Abstract book 57. XI. Reiber I, Mező I, Kalina Á and Császár A: Abnormla postprandial plasma triglyceride levels in normotriglyceridemic children of familial combined hyperlipidemic parents. XIIth International Symposium on Atherosclerosis. Atherosclerosis 2000; 151:177. XII. Kalina Á, Hermányi I, Reiber I, Kovács M, Romics L és Császár A: Apolipoprotein E genetikai polimorfizmus NIDDM-ben szenvedő betegekben. Magyar Atherosclerosis Társaság XI. Kongresszusa, Sopron, 1996.
59
XIII. Kalina Á, Prohászka Z, Thillet J, Füst Gy, Duba J, Romics L, Szabóki F és Császár A: Az
apolipoprotein(a)
promoter
5’
flanking
régió
G/A-21
mutációja
ischaemiás
szívbetegekben. Magyar Atherosclerosis Társaság XII. Kongresszusa, Sopron, 1998. XIV. Kalina Á, Thillet J, Füst Gy, Duba J, Nagy B, Horváth L, Prohászka Z, Szabóki F, Dieplinger H és Császár A: A lipoprotein(a) koncentráció, az apolipoprotein(a) méret és az apolipoprotein(a)
gén
szekvencia
polimorfizmusa
közötti
kapcsolat
ischaemiás
szívbetegségben. Magyar Atherosclerosis Társaság XIII. Kongresszusa, Sopron, 2000. XV. Kalina Á, Szabóki F, Bokori Gy, Melegh B, Sydó Z, Molnár F, Préda I, Romics L és Császár A: Összefüggés a thrombocyta IIB/IIIA receptor polimorfizmus és a rizikófaktorok között. Cardiologia Hungarica 1999;2:67. XVI. Kalina Á, Thillet J, Füst Gy, Duba J, Nagy B, Horváth L, Prohászka Z, Szabóki F, Dieplinger H és Császár A: Összefüggés a szérum lipoprotein(a) koncentráció, az apolipoprotein(a) méret és az apolipoprotein(a) gén szekvencia polimorfizmusa között ischaemiás szívbetegségben. Cardiologia Hungarica 2000;3:28. XVII. Kalina Á, Szabóki F, Bokori Gy, Melegh B, Préda I és Császár A: A methylenetetrahydrofolate
reductase
gén
(C677T)
polimorfizmusa
ischaemiás
szívbetegségben. Cardiologia Hungarica 2001;2:91. XVIII. Kalina Á, Szabóki F, Melegh B, Romics L és Császár A: A thrombocyta IIb/IIIa receptor polimorfizmus mint önálló rizikófaktor. Fiatalok Tudományos Fóruma 6. Dr. Cserháti István Emlékülés, Szeged, 1998. XIX. Kalina Á, Hermányi I, Csizmadia Z, Hermányi Zs és Kirschner R: Epidemiológiai adatok Budapest VI. kerületének cukorbeteg regiszteréből. Diabetologia Hungarica 1996;4:25. XX. Kalina Á, Hermányi I, Hermányi Zs, Rátvai E, Csapó I, Pályi Á, Belatiny-Kenéz A, Székely A, Reiber I és Császár A: Rizikófaktorok összefüggése csak diétával kezelt NIDDMben szenvedő betegeknél. Diabetologia Hungarica 1997;5:9.
60
XXI. Kalina Á, Császár A, Hermányi I, Iván L, Troznai T, Kovács M, Romics L: Apolipoprotein-E genetikai polimorfizmusa NIDDM-ben szenvedő betegekben. Diabetologia Hungarica 1998;6:35. XXII. Kalina Á, Mizik R, Rabóczki J és Szabóki F: A 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek akut myocardiális infarctusának főbb jellemzői. Diabetologia Hungarica 2000;8:38.
61
