Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány
A hasnyálmirigy malignus és semimalignus daganatainak képalkotó diagnosztikája
Dr. Fornet Béla Em. Prof.
Magyar Mária 2016
Tartalomjegyzék 1. Bevezetés ............................................................................................................. 3 1.1.
Célkitűzések .................................................................................................. 3
1.2.
Hipotézisek.................................................................................................... 4
1.3.
Kutatás és módszer ....................................................................................... 4
2. Szakirodalmi áttekintés ........................................................................................ 5 2.1.
A pancreas anatómiája .................................................................................. 5
2.2.
A pancreas funkciója ..................................................................................... 5
2.3.
A pancreas daganatokról általában ............................................................... 6
2.4.
A daganatok csoportosítása........................................................................... 7
2.4.1.
Cysticus daganatok................................................................................. 8
2.4.2.
Pseudocysta .......................................................................................... 13
2.4.3.
Solid daganatok .................................................................................... 14
2.4.4.
Szigetsejtes tumorok ............................................................................ 16
2.5.
A pancreas daganatok képalkotó vizsgálata ............................................... 18
2.5.1.
Ultrahang vizsgálat............................................................................... 18
2.5.2.
CT vizsgálat ......................................................................................... 20
2.5.3.
MR-vizsgálat ........................................................................................ 21
2.5.4.
MRCP vizsgálat ................................................................................... 25
2.5.5.
ERCP vizsgálat ..................................................................................... 27
3. Anyag és módszer .............................................................................................. 29 4. Eredmények ....................................................................................................... 30 4.1.
A tumorok nemek szerinti megoszlása ....................................................... 30
4.2.
A tumorok kor szerinti megoszlása............................................................. 31
4.3.
A daganat típusok szerinti megoszlása ....................................................... 32 1
4.4.
A daganatok elhelyezkedése a pancreasban ............................................... 33
4.5.
A különböző tünetek megjelenési gyakorisága .......................................... 34
4.6.
Metastasisok megjelenési helyei ................................................................. 36
4.7.
Kezelés ........................................................................................................ 38
4.8.
Pancreatitis, Wirsung-vezeték tágulat, mint a daganatok kísérőjelensége . 39
4.9.
Diabetes ....................................................................................................... 40
4.10.
Különböző vizsgáló módszerek alkalmazásának gyakorisága ................ 40
4.11.
A különböző vizsgálómódszerek szenzitivitása ...................................... 41
4.12.
Egyes vizsgálati módszerek egyezése és eltérése .................................... 42
4.13.
1 éves túlélés ............................................................................................ 43
5. Megbeszélés, következtetés ............................................................................... 44 5.1.
B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban használt MR
vizsgálati protokoll összevetése a szakirodalmi ajánlásokkal .............................. 44 5.2.
Hipotézisekre adott válasz .......................................................................... 45
6. Befejezés ............................................................................................................ 48 6.1.
Irodalomjegyzék ......................................................................................... 48
6.2.
Köszönetnyilvánítás .................................................................................... 50
7. Mellékletek ........................................................................................................ 51
2
1. Bevezetés
A hasnyálmirigy daganat napjainkban az egyik leggyakoribb gastrointestinalis tumorrá vált. [5] Ezen tumorok nagy része rendkívül progresszív, ezért különös jelentősége van annak, hogy mennyi idő telik el a daganat kialakulása és a diagnózis felállítása között. A korai felismerésben lényeges szerepe van a képalkotó vizsgálatoknak. Az elsődlegesen alkalmazott vizsgálómódszer az ultrahang. [9] Ha a kapott képen valami kórosat látunk, vagy ha a hasnyálmirigy szerkezete nem ítélhető meg pontosan, akkor további vizsgálatként jön szóba a CT, ERCP, MR illetve az MRCP. Jelen munkám során ezen vizsgálóeljárások hatékonyságát elemeztem és vetettem össze a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban használt vizsgálati protokollokat az irodalomban javasoltakkal.
1.1.
-
Célkitűzések
A különböző képalkotó eljárásokkal készült képeken az egyes daganatoknak mik a radiológiai jelei?
-
Milyen képalkotó eljárásokat használnak a pancreas daganatok kimutatására, milyen gyakorisággal és eredményességgel?
-
A beteg kivizsgálásakor milyen gyakorisággal történt MRCP vizsgálat?
-
A pancreas részeit (fej, test, farok) milyen gyakorisággal érintik a különböző daganatos megbetegedések?
-
Hova, mely szervekbe ad leggyakrabban áttéteket?
-
Mennyi esély van 1 éves túlélésre?
-
Milyen tünetekkel fordultak a betegek orvoshoz?
3
-
Mikor melyik vizsgálóeljárást kell alkalmazni? A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban alkalmazott MR vizsgálati protokollt összevetem az irodalomban javasolt vizsgálati eljárásokkal.
1.2.
Hipotézisek
-
A pancreasban a cysticus daganatos elváltozás a leggyakoribb.
-
Az adenocarcinoma gyakran túl későn kerül felfedezésre, a tünetek aspecifikussága miatt.
-
Az adenocarcinoma chronicus pancreatitissel gyakran együtt fordul elő.
-
Az ultrahang és az MRCP alkalmazási gyakorisága körülbelül megegyezik.
-
A kórházban használt MR szekvenciák megfelelnek az aktuális világirodalmi ajánlásoknak.
-
A hasi CT és a komplex MR vizsgálat eredményessége a hasnyálmirigy daganatok kimutatásában hasonló.
1.3.
Kutatás és módszer
Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Diagnosztikai Intézetének osztályain végeztem. A 2013.01.01. – 2014.12.31. közötti hasnyálmirigy tumorral diagnosztizált betegek végső leleteit tekintettem át, melyekből statisztikai elemzést készítettem.
4
2. Szakirodalmi áttekintés
2.1.
A pancreas anatómiája
A pancreas a hasüreg egyik nagy emésztőmirigye, amely retroperitonealis elhelyezkedésű, a duodenum homorulatától a lép hilusáig húzódik. Elülső részét hashártya borítja, hátsó része a hasfalhoz rögzül. [10] Részei: fej, test és farok. A mirigy feji része a duodenummal kötőszövetesen összenőtt, a fej az aorta előtt fut és az omentum minussal érintkezik, ahol egy kiemelkedés jött létre (tuber omentale). Közöttük nincs pontosan meghatározott anatómiai határ, hanem a környező erek illetve szalagok alapján különítjük el részeit. [6] Tömege, illetve hossza egyénfüggő, de általában 15-20 cm hosszúságú és 80-100 g tömegű. [7] Fő kivezetőcsöve a ductus Wirsungianus, amely a farokban kezdődik és a hasnyálmirigy egészén végigfutva ömlik a duodenumba a papilla duodeni majoron keresztül, általában az epevezetékkel egyesülve. Ennek átmérője normális esetben a 3 mm-t nem haladja meg. A másodlagos pancreasvezeték, a ductus Santorini körülbelül 2 cm-rel a Vater-papilla felett, a papilla duodeni minoron keresztül szájadzik
2.2.
a
duodenumba.
[7]
A pancreas funkciója
A pancreas exocrin és endocrin funkciókat is ellátó mirigy. Exocrin mirigyként fontos szerepe a hasnyál, tehát a pancreasnedv termelése, amely a szénhidrátokat, zsírokat és fehérjéket bontja le. Az exocrin pancreas részei az acinusok és a ductusok. Az acinussejtek termelik az emésztőenzimeket. Ezek főként proenzim formájában termelődnek és az úgynevezett zymogen szemcsékben tárolódnak. Ha az acinussejteknek jön a „parancs” a szekrécióra, akkor az enzimek a lumenbe ürülnek és a duodenumba jutnak. [6] 5
Endocrin funkciója a hormontermelés. A parenchymában helyezkednek el a Langerhans-szigetek, amelyek a hormontermelésért felelősek. Minden hormont más sejttípus termel. Legfontosabb ezek közül a β-sejtek által termelt insulin, amelynek szerepe a vércukorszint csökkentése. Ezzel ellentétes hatást vált ki az α-sejtek által termelt glucagon, amely emeli a vércukorszintet. A δ-sejtek somatostatint, a PPsejtek pedig pancreas polipeptideket termelnek. Az előbbiek funkciója az endocrin működés csökkentése, tehát a tápanyagok felszívódását lassítják. A PP-sejtek az exocrin
2.3.
működést
gátolják.
[6]
A pancreas daganatokról általában
A pancreas adenocarcinomái az utóbbi évtizedekben egyre gyakoribbá váltak, főleg az idősebb korosztály körében. Ennek kiváltó etiológiai tényezőiről egyelőre még csak a találgatások folynak, kutatások alapján több tényező is szerepet játszhat a kialakulásában. Különböző környezeti, étrendi és életviteli tényezők feltételezhetően növelik a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázatát. Ide sorolható: a dohányzás, a nem insulinfüggő diabetes mellitus, az elhízás, az alkoholabúzus, a hosszú ideje fennálló idült pancreatitis, az örökletes anyagcsere betegségek, illetve a családban előforduló pancreas daganat. [5] A betegség kialakulásában szerepet játszik a tumorszupresszor gének (például: p16, p53) inaktiválódása és az onkogének (például: K-ras) aktiválódása is. [5] A várható túlélés időtartama akkor jó, hogyha a tumor 2 cm-nél kisebb és a környező szervekbe, szövetekbe nem adott még áttétet és nem kezdett el a nyirok útján terjedni, tehát ha T1N0M0 stádium beosztású a beteg. Ilyenkor a tumor a legtöbb esetben operábilisnak tekinthető, és akár a teljes felépülés esélye is megvan a beteg számára. [5] Ezekből megállapíthatjuk, hogy a legfontosabb feladatunk a betegség mihamarabbi diagnosztizálása, mert ezáltal a túlélés esélyét hónapokkal, sőt évekkel növelhetjük. 6
1. ábra: MR, axialis, T1-súlyozott, kontrasztanyagos, artériás fázisú képen pancreas tumor látható, festődése elmarad a hasnyálmirigy normál parenchymájától. A kóros képlet később adenocarcinomának bizonyult.1
2.4.
A daganatok csoportosítása
A hasnyálmirigy daganatokat három nagy csoportba osztottam a radiológiai képi megjelenés és a klinikai tünetcsoport alapján. Ez a három csoport: a cystikus daganatok; a solid daganatok, elsősorban az adenocarcinoma és a szigetsejtes vagy neuroendocrin tumorok.
1
1 ábra: Pamela T. Johnson, MD, and Eric K. Outwater, MD: Pancreatic Carcinoma versus Chronic Pancreatitis: Dynamic MR Imaging. RadioGraphics 1999.
7
2.4.1. Cysticus daganatok
A hasnyálmirigy cysticus léziói viszonylag gyakoriak és lehetnek benignusak, azonban a nagyrészük semimalignus és hajlamosak malignussá válni. [2] [M1-melléklet] Két nagy kategóriára oszthatjuk, az első (a) az elsődleges cysticus léziók, melyek magukba foglalják a pseudocystát,
serosus
cystadenomát,
különböző
mucin-tartalmú
cystákat
(mucinosus nem neoplasticus cysták, mucinosus cystadenomák, mucinosus cystadenocarcinomák,
intraductalis
papillaris
mucinosus
tumorok),
és
a
lymphoepithelialis cystákat, [2] a második (b) a különböző solid tumorok cysticus elváltozásokkal (hasnyálmirigy pseudopapillarys tumorai, ductalis adenocarcinoma cysticus tulajdonságokkal és cysticus neuroendocrin tumorok). [2] Az elsődleges cysticus léziók sokkal gyakoribbak, mint a solid tumorok cysticus
elváltozásokkal.
[2]
A
nem
tumoros
pseudocystával,
serosus
cystadenomával, mucinosus cysticus tumorral és az intrapapilláris mucinosus neoplasmával (IPMN) gyakran találkozhatunk, mivel ezek az elváltozások alkotják a hasnyálmirigy cysticus elváltozásainak körülbelül a 90%-át. [1] A hasnyálmirigy cysticus lézióinak vizsgálatánál néznünk kell a cysta morfológiáját, folyadék- és vértartalmát, a cysta és ductus közötti esetleges kommunikációt, valamint hogy a cystában látható-e septum vagy fali csomó. Ezen tulajdonságok értékelése fontos differenciál diagnosztikai szempontból. [2] A hasnyálmirigy cysticus tumorait a morfológiai tulajdonságok alapján 4 alcsoportba oszthatjuk: uniloculáris cysták, microcysticus léziók, macrocysticus léziók, cysták solid komponenssel. [1]
8
2.4.1.1. Uniloculáris cysták
Morfológiailag az uniloculáris cysták a következő tulajdonságokat mutatják: nincs bennük belső septum, solid komponens és nem látható a cystafalban kalcifikáció. [1] Ebben a csoportban a leggyakrabban a pseudocysta fordul elő. [1] Más, kevésbé gyakori cystatípus, amivel találkozhatunk: az IPMN (intraductalis papillaris mucinosus neoplasma), az uniloculáris serosus cystadenomák és a lymphoepithelialis cysták. [1] A fent említett cystatípusok között az elkülönítést a következők segítik: -
Ha
egy uniloculáris
cystát látunk, és
az
anamnézisben
szerepel
hasnyálmirigy gyulladás, akkor az nagy valószínűséggel pseudocysta. [1] -
Ha többszörös uniloculáris cystával találkozunk, az leggyakrabban pseudocysta, ami egy azt megelőző hasnyálmirigy gyulladás kapcsán jött létre. [1]
-
IPMN esetén a cysta és a hasnyálmirigy vezeték között összeköttetés van. [1]
-
Ha látunk egy uniloculáris cystát a hasnyálmirigy fejben, amely lobulált kontúrral jelenik meg, az vélhetően uniloculáris macrocysticus serosus cystadenoma. [11]
-
Ha egy szabálytalan fali megvastagodást látunk egy uniloculáris cystában, az egy sokkal agresszívabb biológiai természetű cystára utal. [1] Egy mostani nem publikált adat szerint a kicsi (<3 cm) uniloculáris cysták
mindig benignusak. Ez a megfigyelés azt valószínűsíti, hogy ezeknek a betegeknek a sebészi ellátása túl agresszív módszer, ehelyett a konzervatív ellátást, képi követést kell választani. [1]
9
2.4.1.2. Microcysticus léziók
A cystadenomáknak két formája van, ami malignitás alapján patológiailag elkülöníthető: az egyik a benignus, az úgynevezett serosus cystadenoma; a másik a semimalignus forma, a mucinosus cystadenoma. Elkülönítésük leginkább biopszia útján lehetséges. A CT vizsgálat malignitásukra nem mindig tud választ adni. Csoportosíthatjuk őket az elváltozás átmérője alapján is. Ha az átmérő 1 cm-nél kisebb, azt microcystának, ha 1 cm-nél nagyobb, azt macrocystának hívjuk. [5] Az egyetlen microcysticus lézió a serosus cystadenoma. [1] Megjelenése idősebb, 70-80 év körüli nőkben jellemző. Az esetek 70%-ában ezek a benignus tumorok több cystából állnak (általában több mint 6), amelyek vagy polycysticus vagy microcysticus mintázatban állnak össze és pár mm-2 cm nagyságúak lehetnek. [1] Ezeknél a lézióknál nincs kapcsolat a cysta és a hasnyálmirigy vezeték között. A cystákat glikogénben gazdag hámszövet határolja és rostos septum választja el a több kis cystát egymástól, amely egy „central scar”-ből ágazik szét. [1]
2. ábra: CT, axialis, kontrasztanyagos, vénás fázisú felvételen serosus cystadenoma látható a pancreas fej-nyak területén. A tumor megjelenése jellegzetes: első ránézésre solidnak imponál, de számos kis cystából áll össze (lépesméz effektus), közepén látható a kalcifikálódott „central scar”.2
2
2. ábra: Dushyant V. Sahani, MD; Rajgopal Kadavigere, MD […]:Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging based Classification System for Guiding Management. RadioGraphics 2005.
10
A fibrosus central scar az esetek 30%-ában látható. Ha ezt látjuk CT vagy MR képen, az erősen specifikus jel és gyakorlatilag kórjelzőnek tekinthetjük a serosus cystadenomára. [1] A serosus cystadenomák általában véletlenszerűen kerülnek felfedezésre a hasi ultrahang vagy CT felvételeken, bár azok, amelyek nagyobbak, okozhatnak tüneteket, mint a hasi fájdalom, vagy nagyon ritkán sárgaságot. [1] Ezeknek a tumoroknak a macrocysticus vagy oligocysticus variánsai nagyon ritkák és az esetek kevesebb, mint 10%-ában láthatóak. Ez a típus megjelenhet egy nagyobb, uniloculáris cystaként vagy összeállhatnak néhány kisebb (<2 cm) cystából is. Az utóbbi variáns macrocysticus lézióként van osztályozva és nehéz differenciálni a mucinosus cysticus tumoroktól. [1]
2.4.1.3. Macrocysticus léziók:
A macrocysticus léziók közé tartoznak az olyan multiloculáris cysták, amelyek septáltak és alkotórészei nagyobbak, mint 1 cm. Ebbe a kategóriába a mucinosus cysticus tumorok és az IPMN sorolható. a. A mucinosus cysticus tumorok (a mucinosus cystadenomák) főleg a hasnyálmirigy test és farok részét érintik. [1] Megjelenésük 50 éves kor körül jellemző. Nem kommunikálnak a hasnyálmirigy vezetékkel, de néha okozhatnak benne részleges elzáródást. Képalkotó eljárással ezek a tumorok multiloculáris, macrocysticus lézióként jelennek meg. [1] A cysta néha tartalmazhat törmeléket, vért, szerkezetére jellemző a septum és a perifériáján kalcifikáció jelenhet meg. Ezek a tumorok több mint az esetek 75%-ában tünetmentesek lehetnek. [1] Malignus elfajulásukra nagy a valószínűség. A benignus valamint a borderline malignus tumoroknál jó a prognózis (95% felett van az 5 éves túlélés), és 11
hosszútávú túlélésre van esély azoknál a betegeknél, akiknél a tumorrezekció sikeres. [1]
3. ábra: CT, axialis, kontrasztanyagos, artériás fázisú felvételen egy cystosus képlet ábrázolódik a pancreas farki részében, amely később szövettanilag igazolt mucinosus (macrocysticus) cystadenomának bizonyult. 3
b. Az IPMN mucint termelő cysticus tumor, mely jelentős vezeték tágulatot okoz. Attól függően, hogy a fő- vagy az oldalvezetékeket érinti a tágulat, három csoportra osztjuk: fővezeték, oldalági és kevert típusú IPMN. Az oldalági és a kevert IPMN-nek (amikor az oldalági tumor kiterjed a fő hasnyálmirigy vezetékre) komplex hasnyálmirigy cystára jellemző morfológiai tulajdonságai vannak, ezért a mucinosus cysticus tumortól való megkülönböztetése nehéz. Fontos, hogy tisztában legyünk azzal, hogyha a fő hasnyálmirigy vezetékkel nincs kapcsolatban a cysta, az még nem zárja ki IPMN lehetőségét. Mivel a léziót potenciálisan malignusnak tekintjük, a sebészi rezekció elvégzése ajánlott. [1] A malignitási fok jelentősen magasabb a fő vezeték rendszert érintő, valamint a kevert IPMN-nél, mint az oldalágakat érintő típusnál.
3
3. ábra: Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház digitális archívuma.
12
[1] [12] Ezért, az oldalágakat érintő IPMN-nél a kezelési mód meghozatalának a kockázat-haszon arányon kell alapulnia, figyelembe véve a beteg klinikai tüneteit, korát, a sebészi beavatkozás kockázatát, valamint a cysta méretét és a képen megjelenő morfológiai tulajdonságokat. [M2-melléklet] Más ritka tumorok ebben a kategóriában a nem funkcionáló neuroendocrin tumorok és a ritka veleszületett malformációk, mint a lymphangiomák.
2.4.1.4. Cysták solid komponenssel
A cysták solid komponensekkel lehetnek uni- és multiloculárisak is. Ebbe a csoportba tartozhatnak cysticus tumorok is, illetve olyan solid hasnyálmirigy tumorok (szigetsejtes tumor, solid pseudopapilláris tumor, adenocarcinoma), amiben cystikus komponens vagy degeneráció van. A cysticus metastasisok a hasnyálmirigyben extrém ritkák és kevés adat szerepel róluk az irodalomban. [2] Ezek a daganatok malignusak vagy magas malignitási potenciállal rendelkeznek.
2.4.2. Pseudocysta
Mint a nevéből is látszik, ez az elváltozás nem tumor. Említést csak azért érdemel ebben a részben, mert differenciál diagnosztikai gondot okoz. Kialakulása főleg acut pancreatitis után jellemző. [2] A gyulladás folyamán a pancreas nedv elkezdi emészteni a szöveteket, amelyek elfolyósodnak, fal képződik körülöttük, amely a pseudocystát elhatárolja a pancreas állományától. [2] [4] A fala általában vastag, belsejében nincs septum. Ez a cysticus elváltozás hámbéléssel nem rendelkezik. A pseudocysták illetve a pancreas tumorok elkülönítése cytológiával is lehetséges. Míg a cysticus tumorok előzményében szinte sosem szerepel acut vagy 13
chronicus hasnyálmirigy gyulladás, addig a pseudocysta anamnézisénél ez mindig megtalálható! [2] Vascularizált lágyrész nincs a pseudocystában, és ha vascularizált elemet látunk egy cysticus lézióban, akkor a lézió nem pseudocysta. Pseudocystát utánzó elváltozás a mucinosus cystadenoma és jelentős hasonlóságot fedezhetünk fel a kettő képi tulajdonságai között. Ilyen esetekben, a sorozatos követés segíthet, mert a pseudocysta változhat, míg a mucinosus cystadenoma gyakran stagnál, nincs benne jelentős belső változás. [2]
2.4.3. Solid daganatok
Mint minden más daganat, a pancreas daganata is mutáció következménye. A mutáció lehet öröklött vagy szerzett is. A hasnyálmirigyrák nagy része ductalis adenocarcinoma, amelynek preinvazív és invazív formája ismert. [5] [6] Az invazív előalakját
(a
ductus
hámjának
hyperplasias,
metaplasias
és
dysplasias
elváltozásait) pancreas intraepithelialis neoplasiának (PanIN) nevezik. Ezen elváltozások mind preinvazívak és potenciálisan malignusnak tekintjük őket. A PanIn-nek a megjelenése hajlamosítja a pancreas sejtjeit további kóros degenerációra, így egyre több lesz belőlük. A malignus tumoroknál bizonyos onkogének aktiválódnak (leggyakrabban a K-RAS nevezetű) és tumorszupresszor gének inaktiválódnak (p16, SMAD4, p53). Malignus tumor esetén egyedi, a tumorra jellemző genetikai eltérések figyelhetőek meg. [6] A pancreas carcinomák nagy része a fej területéről, kisebb része a test vagy a farok területéről ered. Viszonylag sűrűn előfordul, hogy a daganat az egész szervet infiltrálja. [5]
14
4.ábra: CT axialis, kontrasztanyagos, vénás fázisú felvételen a pancreas testben látható kiterjedt tumor, amely körbeveszi a fő portalis vénát, a lépvénát és a vena mesenterica superiort is. A tumor szövettanilag adenocarcinomának bizonyosult.4
Ha a fejben fordul elő, akkor jellegzetes tünete lehet az icterus, mert a choledochus áthalad a pancreason és elzárhatja vagy comprimmálhatja azt. Ez esetben, mivel hamar okoz tüneteket, lehet, hogy a daganat még operálható. Ha a test, illetve a farok területén fordul elő, akkor az epeútrendszert nem zárja el a daganat, így jellegzetes tüneteket sem okoz, amivel a beteg orvoshoz fordulna. A betegség ismertetőjelei nem egyértelműek: fogyás, étvágytalanság, hasi fájdalom, főleg az epigastrium területén, ezen
kívül máj-, lép- vagy epehólyag
megnagyobbodást is észlelhetünk.[5] A mortalitási ráta magas, az 5 éves túlélés statisztikai adatok szerint kevesebb, mint 5%. [17] Ez az eredmény utal arra, hogy későn ismerik fel a betegséget. [6] Egyéb, kevéssé jellemző tünetek: hányinger, hányás, vérhányás (amelynek oka: tápcsatornai vérzés), székelési zavar, epeúti gyulladás. Visszatérő vérrögösséggel járó visszérgyulladás esetén is gondolnunk kell a pancreasrák eshetőségére. [5]
4
4.ábra: Mahmoud M Al-Hawary, MD; Isaac R. Francis, MD […] Pancreatic Ductal Adenocarcinoma
Radiology Reporting Template: Consensus Statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. RadioGraphics 2014.
15
2.4.4. Szigetsejtes tumorok
A
szigetsejtes-,
vagy
más
néven
neuroendocrin
tumorok
jó-
és
rosszindulatúak, hormonálisan aktívak és inaktívak lehetnek. A hormonálisan aktív daganatok többféle polipeptidet is termelhetnek, ezeknek a szervezetre gyakorolt hatásáról következtethetünk a tumor típusára. [5][7]
5. ábra: CT axialis, kontrasztanyagos, artériás fázisú felvételen a pancreas fejben kb. 1 cm-es hyperdens képlet láthat, amely funkcionáló insulinomának bizonyult.5
Előfordulnak tumorok, amelyek olyan hormonokat választanak ki, amit az egészséges pancreas egyáltalán nem termel. A tumor általában kis átmérőjű (néhány mm – 2 cm) és hypervascularizált. Leggyakoribbak az insulint és a gastrint termelő tumorok. A neuroendocrin tumorokra jellemző, hogy lassan nőnek, a betegek életminősége függ a tumor méretétől, a környező szervek kompressziójától és a termelt hormon mennyiségétől. Az áttétek elsősorban a májban és a környező
5
5. ábra: Karen M. Horton, MD; Ralph H. Hruban, MD […]Multi–Detector Row CT of Pancreatic Islet Cell Tumors. RadioGraphics 2006.
16
nyirokcsomókban jelennek meg. A hasnyálmirigy endocrin tumorainak a tünetei az aktív, működő daganatok esetén a túlzott mértékű hormontermelés következményei. Ezek a tünetek egyértelműen jelzik a daganat típusát még a korai szakaszban, bár lehet, hogy képalkotó eljárásokkal a daganat nem fedezhető fel a kis mérete miatt. [5][7] A nem működő szigetsejtes tumoroknál hormontermelés nem történik, így a működő neuroendocrin tumorokkal ellentétben itt a térfoglalás miatt alakulnak ki a tünetek. [5][7]
6. ábra: CT, axialis, kontrasztanyagos, vénás fázisú felvételen a pancreas fej-test hatásán egy kb. 2 cm átmérőjű halmozó, kissé hyperdensebb terület látható, amely később nem funkcionáló neuroendocrin tumornak bizonyult.6
A többi szerv, vagy a hasfal kompressziója révén fájdalom, sárgaság alakul ki. Sokszor más okból végzett hasi vizsgálat vagy műtét során fedezik fel a tumort. A tumorra jellemző, hogy nagyméretű, akár 10 cm feletti is lehet. Általában soliter és 40 év felettieket érint a kialakulása. [5][7]
6
6. ábra: Karen M. Horton, MD; Ralph H. Hruban, MD […]Multi–Detector Row CT of Pancreatic Islet Cell
Tumors. RadioGraphics 2006.
17
2.5. A pancreas daganatok képalkotó vizsgálata
2.5.1. Ultrahang vizsgálat
Bármilyen pancreas betegség gyanúja ha felmerül, elsőként ultrahang vizsgálatra küldik a beteget. [9] Ez azért is előnyös, mert ionizáló sugárzás nélkül megítélhetőek a pancreas elváltozások és az esetleges májmetastasisok is. Hátránya, hogy körülbelül 1-1,5 cm-es elváltozások láthatóak csak rajta, az ettől kisebbek általában nem. [5] Has-kismedence ultrahang vizsgálat előtt fontos, hogy a beteg a vizsgálat előtt legalább 6 óráig ne étkezzen. [9] Szénsavmentes ásványvizet fogyasztani azonban előnyös, mert a gyomorban és a duodenumban található folyadék akusztikus ablakként szolgál vizsgálat közben. Ha ezeket a vizsgált személy nem tartja be, az csökkenti a vizsgálat szenzitivitását, mert a bélgázosság miatt kevésbé ítélhető meg a hasnyálmirigy szerkezete, főleg a farki rész. [13] A vizsgálatot általában fekvő helyzetben végezzük, ritkán vannak kivételek, mikor álló helyzetből is érdemes megnézni a hasnyálmirigyet, ugyanis ilyenkor a máj elmozdul lefelé és így jobb minőségű képet láthatunk. [3] Ultrahang vizsgálatnál nézzük a mirigy különböző részeinek az átmérőjét. A fej esetében ez 25, a testnél 10, a faroknál 15 mm. A pancreasvezeték a 2 mm-es átmérőt normál esetben nem haladja meg. [7] A vezeték keskeny, ha ez tágul, azt patológiás jelként kell értékelni. A parenchyma homogénen, echodúsan ábrázolódik és minél idősebb beteget vizsgálunk, annál világosabb, echodensebb lesz a zsírlerakódás miatt. [9] [7] Az ereket általában nem tudjuk láthatóvá tenni ultrahanggal, mert túl vékonyak. A nyirokcsomók csak akkor ábrázolódnak, ha nagyok. [10] Mivel ez a szervünk nem rendelkezik tokkal, ezért nehéz elkülöníteni a zsírszövettől. Emiatt a vizsgálat során arra vonatkozóan nem kapunk adatokat, hogy 18
egy adott betegség (tumor vagy gyulladás) infiltrálta-e a környező zsírszövetet vagy sem. [13] [9] Ha a pancreas mérete változik, kontúrja egyenetlenné válik, echoszerkezete megváltozik és inhomogénné válik, az mindenképp patológiás jelként értékelhető. [3] A pancreas cysticus tumorainak az echóképe nem specifikus: megjelenhet jól körülhatárolt cystosus képletként, belső echó nélkül; más esetekben az ultrahang képen egy többszörösen septált echószegény solid képletet láthatunk. Ha cysta lehetősége áll fenn, az ultrahanggal majdnem biztosan felismerhető, mert a folyadékgyülemekre ez az egyik legérzékenyebb módszer. [13][3] A pancreascarcinoma, kiemelve az adenocarcinomát echoszegény solid képletként jelenik meg az ultrahang képeken. A határa, kontúrja általában nem követhető végig, elmosott. Ha ilyen daganat gyanúja áll fenn, a környező érképleteket, a regionális nyirokcsomókat és a májat is mindig meg kell nézni metastasisokat keresve. [3] A hormontermelő hasnyálmirigy tumorok (insulinoma, gastrinoma, VIPoma stb.) általában kisméretű (<1 cm), echoszegény, többszörös gócként jelennek meg ellentétben a hormonálisan inaktív tumorokkal, amelyek akár a 6-8 cm-es átmérőt is elérhetik. [3] Napjainkban már nemcsak a 2D ultrahangvizsgálatot használják a pancreas vizsgálatára, vannak újabb módszerek, technikák, amelyek nagyobb specificitást és szenzitivitást mutatnak. Ilyen például az endoscopos és a laparoscopos ultrahang, ahol egy vékony csövet vezetünk le a beteg hasnyálmirigyéhez, így azt közelről, „belülről” tudjuk vizsgálni. [7] Ezen kívül az ultrahangnak fontos szerepe van akkor is, hogyha mintát szeretnénk venni egy azonosítható kóros képletből. A leggyakrabban alkalmazott módszer erre az aspirációs vékonytű-biopszia, amely egy pár mm átmérőjű tű, amelyet az elváltozásba vezetve mintát tudunk abból venni. Közben ultrahanggal figyeljük, hogy a tű az elváltozásban van-e. Utána cytologiai vizsgálatra elküldve a mintát, azonosíthatjuk a daganat típusát. [13] [7] 19
2.5.2. CT vizsgálat
A CT vizsgálat az egyik legjobb módszer a pancreas daganatos betegségeinek a megítélésére. A rekeszkupolától a processus uncinatus magasságáig szkennelünk 2-4 mm-es szeletvastagsággal, melynek előnye, hogy a kicsi, pár mmes elváltozások is biztonsággal kimutathatóak. Ez a módszer érzékeny a meszesedések kimutatására is, melyek megjelenése egy cysticus tumor perifériáján malignitásra utal. [13] [1] Natív és kontrasztanyagos felvétel-sorozatot készítünk. Intravénásan 60%-os jódos kontrasztanyagot adunk, melyből testsúly-kilogrammonként 1-1,5 ml általában elegendőnek bizonyul. A kontrasztanyag beadása injektorral történik, bólusszerűen, 4 ml/sec-os beadási sebességgel. Ha már a natív felvételen is észleljük az elváltozást, akkor ajánlott dinamikus vizsgálatot végezni. A bólusbeadást követően 20-40 másodperc múlva az artériás, 40-120 másodperc múlva a portális, 5-10 perc várakozási idő után pedig a késői fázisú kép is elkészíthető. Ezeken látjuk a festődés időszakait, hogy a kóros képlet mikor veszi fel a kontrasztanyagot és milyen mértékben. Ezek az információk segítik a benignus és a malignus tumorok elkülönítését. [8] Per os adhatunk pozitív kontrasztanyagot, például jódos, felszívódó kontrasztanyagot (Gastrografint vagy vizet). Gastrografinból 30 ml-t elkeverünk körülbelül 800 ml vízbe és 2 órán belül kell meginnia a betegnek. [8] A hasnyálmirigy tumorok felismerésének vannak direkt és indirekt jelei. Direkt jelként értékelhető, ha a tumor festődése CT vagy MR vizsgálat során az artériás fázisban elmarad. Mivel az adenocarcinomák 11%-ánál és a 2 cm-nél nagyobb tumoroknak is a 27%-ánál a tumor és a pancreas parenchyma halmozása ugyanolyan, ezért ezen tulajdonság alapján a tumor nem különíthető el mindig a hasnyálmirigytől. Viszont van 6 indirekt tumor jel is, amelyek a pancreas tumor jelenlétét a fent említetten kívül valószínűsíthetik. Ezen 6 jel közé tartozik:
20
-
az epeúti-, a hasnyálmirigy-vezeték, vagy mindkettő tágulata
-
a mirigy distalis atrophiája,
-
a hasnyálmirigy kontúr előboltosulása (ha a tumor nagyméretű),
-
és a hasnyálmirigy lobuláltságának az elvesztése, amely egy tumorra utaló korai jelként értékelhető. [16]
A CT vizsgálat előnye, hogy a festődés által a cysticus daganatok fala, a septumok és a solid részek láthatóvá válnak. Az adenocarcinoma az artériás és a portális fázisban csökkent festődésű területként ábrázolódik, míg a hasnyálmirigy gyulladásnál, fibrosisnál a késői, fokozott festődés jellemző. Eztáltal kizárhatjuk vagy valószínűsíthetjük a gyulladás, fibrosis vagy tumor jelenlétét. Ellentétben az ultrahang vizsgálattal, az elhízás, nagy mennyiségű zsírszövet a betegnél előnyként jelentkezik CT vizsgálat esetén, ugyanis ez jobb kontrasztot biztosít a különböző szövetek között. A bélgázosság is kevésbé zavaró, mint az ultrahangnál és a pancreas farki része is kitűnően ábrázolódik. A solid és a cystikus elváltozások kiválóan láthatóak, a Wirsung-vezeték azonban csak részlegesen ítélhető meg. [9] [7]
2.5.3. MR-vizsgálat
A legtöbb információt a pancreas daganatok tulajdonságairól az MR és az MRCP nyújta. Először is bemutatnék egy pancreas betegség esetén javasolt MR vizsgálati protokollt. (A későbbiekben ezt a protokollt fogom összehasonlítani a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban használt vizsgálati stratégiákkal.) 1. Tájékozódó felvételként gyors GRE T1-súlyozott axialis, coronalis és sagittalis felvételeket készítünk. 2. Axialis és coronalis légzés-visszatartásos vagy légzésvezérelt HASTE T2-súlyozott képet készítünk rövid és hosszú echo idővel. 21
3. Légzés-visszatartásos
TSE
vagy
GRE
T1-súlyozott
szekvenciát
zsírelnyomással készítünk az egész pancreasról. 4. Ha a bélben lévő folyadék zavarja a hasnyálmirigy vezeték ábrázolását, akkor T2-negatív oralis kontrasztanyagot (például 200 ml ananészlét) adunk MRCP sorozat készítése előtt. 5. Az MRCP-t ezután a beteg pancreas anatómiájához viszonyítva ferde coronalis és axialis síkban végezzük. 6. Az irodalomban javasolják intravénás secretin használatát. Beadást követően azonnal elkezdjük a képalkotást és 10-15 percig készítünk képeket (általában coronalis síkban) 15-30 másodpercenként. 7. Ha tumort észlelünk vagy gyanítunk a képek alapján, akkor coronalis kontrasztanyagos (Gadolínium) dinamikus légzés-visszatartásos GRE szekvenciát készítünk a pancreasról és a májról. [14] A hasnyálmirigy normál esetben a máj-, illetve a lép intenzitásához képest T1-súlyozott felvételen magasabb-, T2-súlyozott felvételen alacsonyabb jeladású. Kontrasztanyag adása után artériás fázisban intenzív halmozás figyelhető meg, a késői felvételeken pedig a májjal azonos jelintenzitású. Pancreas vizsgálatakor maximum 3-4 mm-es szeletvastagságot alkalmazunk. A T2-súlyozott kép fontos a cysta komponenseinek (folyadék, septum) és a hasnyálmirigy ductus rendszerének az értékelésében. A gyors szekvenciák, például fast spin echo alkalmazása hasznos, mert kevésbé jelennek meg bizonyos műtermékek. [2] Használunk single-shot T2-súlyozott szekvenciát mind a coronalis és az axialis síkban SPAIR szekvenciával kiegészítve, amellyel a zsír jelét tudjuk elnyomni. A zsírszaturáció lehetővé teszi az acut gyulladásos folyamatok megkülönböztetését, amely különösen fontos a hasnyálmirigy pseudocysta diagnózisánál. Ezen felül, a zsírszaturáció által jobban láthatóvá válik a pseudocysta belső felépítése, mert a magas jelintenzitású zsírok jelét elnyomjuk. [2]
22
Natív T1-súlyozott kép szükséges, hogy meghatározzuk, hogy a cysta tartalmaz-e belső vérzést, fehérjét vagy mindkettőt, mert ezek a tulajdonságok gyakran látszódnak pseudocystáknál. Emellett a T1-súlyozott kép segíti a hasnyálmirigy parenchyma értékelését. [2] 3D T1-súlyozott GRE szekvenciával, magas-felbontású zsírszupressziós kép a hasnyálmirigyről és az egész hasról nyerhető egyetlen lélegzet-visszatartás alatt. A vascularizált lágyrész elemek azonosítása fontos, hogy jellemezzük a hasnyálmirigy cystát, ezen kívül vizsgálnunk kell a hasnyálmirigy parenchymáját és a hasnyálmirigy vezetéket is. [2] Az irodalomban a diffúzió súlyozott MR kép7 rutinszerűen használatos a pancreas léziók detektálására és karakterizálására. Ez a típusú felvétel segíti a tumorok és a gyulladások elkülönítését, de mivel nagy az átfedés a kettő ADC értékei8 között, ezért nem mindig alkalmas rá. Azonban, hogyha tudomásunk van egy pancreas tumorról, aminek a benignus vagy malignus természetét szeretnénk megállapítani, arra a diffúzió súlyozott kép alkalmas lehet. A hasnyálmirigy cysticus tumorai magas jelintenzitást mutatnak 0 sec/mm2-es b értékkel9 készült képen, míg egy magas b értékkel készült képen alacsony a jelintenzitásuk. Ezzel ellentétben a solid pancreas tumoroknál 0 sec/mm2-es b értékkel készült képen növekedett jelintenzitást láthatunk a pancreas parenchymához képest, ha a b érték magas, akkor pedig az ilyen daganatnál a jelintenzitás is magas lesz. Ezek a tumorok a diffúzió-súlyozott képen azért detektálhatóak könnyebben, mert jobb a szövetek közötti kontraszt, bár a felbontás általában rosszabb. [15] A
különféle
tumor
típusok
megjelenése
MR
képen
eltérő.
A
hypovascularizált tumoroknál a víztartalom nő. Ezért T1-súlyozott, natív, zsírelnyomásos felvételen a kóros képlet alacsony jelintenzitású, sötét képletként
7
A diffúzió-súlyozott MR képalkotás lényege, hogy a szervezet víztereiben zajló vízdiffúziót megjelenítse,
valamint hogy a szövetekben előforduló diffúziógátlást láthatóvá tegye. 8
A vízmolekulák diffúziós viselkedésének átlagos jellemzője egy voxelben.
9
A diffúzió súlyozás erősségét határozzuk meg vele.
23
ábrázolódik, míg T2-súlyozott képeken magas jelintenzitásúak. Ezek az elváltozások artériás fázisú felvételen csökkent festődésű képletként láthatóak. A pancreas hormont termelő tumorai általában erősen hypervascularizáltak, ezért a korai artériás fázisban intenzív halmozást mutatnak. Zsírelnyomásos T2súlyozott képeken magas jelintenzitású képletként jelennek meg, mivel a T2 relaxációs idejük magas. Most pedig néhány daganattípus jellegzetességeit mutatnám be: -
A serosus cystadenoma egyszerű folyadék jelintenzitást mutat T2-súlyozott képen és a kis cystákat elválasztó vékony septum kontrasztanyagos MR képen halmoz. A septumok egy úgynevezett „central scar”-ből ágaznak szét. Ha ennek megfelelően kalcifikáció látható a „central scar”-ben, akkor bármilyen pulzus szekvenciával vizsgáljuk a serosus cystadenomát, jelhiányt fogunk látni az MR képen. [2]
-
A mucinosus cysticus tumorok belső szerkezetére jellemző a septum és a belső fal, lehetővé téve ezzel a differenciálást a serosus cystadenomától. [1]
-
IPMN esetén a parenchyma alacsony T1 jelintenzitása és a kontrasztanyag fokozott halmozása chronicus fibrosist jelezhet. [2]
-
Az MR kiváló modalitás az olyan cysták detektálására, amelyek falában kisebb méretű csomók fedezhetőek fel. Ezek a fali csomók jelszegény területként látszanak a T2-súlyozott képeken. Megvastagodott mucin réteg vagy kalcifikáció a cystában utánozhat fali csomót MR-en. [1] Az MR vizsgálat hátránya, hogy a CT-hez képest rosszabb a térbeli és
időbeli felbontóképessége, műterméket okozhatnak a légzőmozgások, az erek pulzációja és a bélmozgások, amelyeket az MR vizsgálat bizonyos szekvenciáinál nem tudunk kiküszöbölni. Ezzel szemben azonban előnyként említhető, hogy jól látható a daganat terjedése, a környező szövetek infiltrációja, a májmetastasisok esetleges jelenléte, a vascularis invázió és a hasnyálmirigy vezetékek.
24
2.5.4. MRCP vizsgálat
Az MRCP (mágneses rezonanciás cholangiopancreatográfia) a lehető legjobb vizsgálómódszer a pancreas és az epevezeték vizsgálatára. Képalkotó eljárással a hasnyálmirigy vezetékek nem láthatóak jól normál anatómiai viszonyok között, de az MRCP vizsgálat kifejezetten a vezetékeltérések megítélését szolgálja. A hasnyálmirigy vezeték leképezéséhez szükség van egy erősen T2-súlyozott képre, amely szelektíven láthatóvá teszi a statikus vagy lassú mozgású folyadékkal telt struktúrákat. MRCP-nél általában kétféle képet lehet készíteni: egy vékony szeletes (thin slab) turbo spin echo T2-súlyozott szekvenciát és egy vastagszeletes (thick slab) single shot turbo spin echo T2-súlyozott szekvenciát. [14] A vastag szeletes technikánál egyetlen vastag, 2-5 cm-es szeletet készítünk, amelyet bármely síkban megkaphatunk egyetlen légzésvisszatartás, tehát kevesebb, mint 3 másodperc alatt. Ez kiváló képet ad a teljes hasnyálmirigyről és epeutakról, nincs légzési műtermék és relatíve jó a síkbeli felbontása. A rövid akvizíciós idő miatt nincs szükség utófeldolgozásokra, a kapott felvétel azonnal értékelhető. [14] Hátrányai: -
A páciensnek kooperálnia kell a légzésvisszatartásban.
-
A
vezeték
láthatóságát
ronthatja,
hogyha
átfedésben
van
más
folyadéktartalmú szervekkel (gyomor, duodenum), vagy ha ascites, peripancreaticus exudatum van jelen a field of view-ban. -
Ahhoz hogy csökkentsük az átfedő, folyadék tartalmú szervekből származó jeleket, a beteget meg kell kérni, hogy vizsgálat előtt 4 óráig ne étkezzen. Ha a beteg kooperál, még akkor is visszamaradhat folyadék, ami zavaró hatást kelthet, ilyenkor T2 negatív oralis kontrasztanyagot adhatunk a betegnek.
-
Ha a hasnyálmirigy vezeték szegmensei között és/vagy egy cysticus lézió között átfedés van, akkor célszerű szeletvastagságot, orientációt változtatni.
25
-
A ductuson belüli folyamatok, mint a kövesség, fehérjedugó, vértermék nem biztos, hogy láthatóvá válnak, ha azok nincsenek vízzel körülvéve.
-
A szilárd szervekből nem látható jel. [14]
A vékony szeletes szekvenciában körülbelül 4 mm-es szeletvastagsággal képezzük le a hasnyálmirigyet. Nagy előnye, hogy nemcsak a ductus rendszer látható, hanem a szervek is. A képminőség kevésbé függ a páciens kooperációjától és nincsenek hatással a képre a különböző fentebb említett artefactumok (kémiai eltolódás, mágneses szuszceptibilitás, mozgás). [14] A
legtöbb
mostani
szoftvernél
lehetséges,
hogy
minden
szeletet
légzésvezérléssel készítsünk. Ilyenkor a képet kilégzésben készítjük. Ez a technika az akvizíciós időt olyannyira nem növeli meg, hogy alkalmazása előnytelenné válna. Sőt, egy nem kooperáló betegnél kifejezetten előnyös a használata. [14] A szekvencia alkalmas a folyadék tartalmú struktúrák és léziók elemzésére. Láthatóvá válnak a ductust kitöltő defektusok, amelyeket vastag szeletes technikával nem tudunk ábrázolni. [14] Lehetőség van MRCP-t végezni secretinnel. [17] Magyarországon ez még jelenleg nincs forgalomban. Ez az enzim stimulálja az exocrin pancreas folyadék- és bikarbonát szekrécióját. Tanulmányok által bizonyított, hogy a secretin hatása egészséges embereknél a következőképpen alakul: 1 perc után emelkedik meg a pancreas vezetékben a nyomás és 5 perc után ez visszaáll az alapértékre. Mindez a secretin által stimulált folyadék szekréció növekedésével magyarázható. Ha a folyadék volumene nő a pancreas ductusban, az MRCP felvételen javítja a ductus ábrázolhatóságát, így lényegében a secretin belső kontrasztanyagként alkalmazható. Ahhoz, hogy ezeket a változásokat MRCP-n detektálhassuk, a képeket dinamikusan kell elkészíteni, jó időbeli felbontással és látnunk kell a ductus teljes hosszát, az extrahepaticus epeutakat és a duodenumot egy projekcióban, valamint a hasnyálmirigy szekrétum beáramlását a duodenumba. [14] Tehát a vastag szeletes MRCP-t elvégezhetjük coronalis síkban, secretin adása előtt
és
után
2-4-6
(esetleg
10-15) 26
perccel
készítünk
képeket
15-30
másodpercenként. Testsúlykilogammonként 0,1 ml secretint kap a beteg. Ez a típusú hormon lehetővé teszi a hasnyálmirigy teljes hosszának az ábrázolását, csökkenti az álpozitív ductus szűkületek gyakoriságát, láthatóvá válik az Oddi spinchter anatómiája és a különböző anatómiai variációk (például pancreas divisum). [14] Secretin adása esetén a következő megfigyelések mindenképp kórosan értékelendőek: -
A pancreas vezeték normál átmerőjének a késleltetett visszaállása (intravénás secretin beadást követő 10. percben a vezeték átmérő több mint 3 mm), amely összefüggésben lehet a kivezetőrendszer különböző okból történt elzáródásával.
-
Oldalágak láthatósága a pancreas test
és farok részében, amely
összefüggésben lehet chronicus pancreatitissel. -
A duodenum csökkent telődése, amely a pancreas exocrin működésének a csökkenése miatt is lehetséges. [14]
Tehát összességében kijelenthető, hogy az MRCP a legjobb választási lehetőség, hogyha leírást szeretnénk kapni a cysta morfológiai tulajdonságairól (beleértve a septumot, fali csomót, megvastagodást), hogyha meg szeretnénk állapítani, hogy van-e kommunikáció a cysta és a fő hasnyálmirigy vezeték között, illetve ha értékelni szeretnénk a hasnyálmirigy vezeték tágulatának mértékét.
2.5.5. ERCP vizsgálat
Az ERCP (endoszkópos retograd cholangio-pancreatografia) az invazív képalkotó vizsgálatok közé tartozik. Ezzel a vizsgálómódszerrel a közös epevezetékről, valamint a hasnyálmirigy- és az epevezetékről kaphatunk információkat különböző betegségekben. A vizsgálat lényege, hogy egy endoscopot juttatunk az epeutakba, ahol a vízoldékony, jódos kontrasztanyaggal kitöltött 27
vezetékekről röntgenfelvételt készítünk. A vezetékeltérésekre ez a módszer nagyon szenzitív és a specificitása is a legjobb a többi módszerhez képest, viszont invazív. Ezért ezzel a vizsgálattal sosem szoktunk kezdeni, csak akkor végezzük, hogyha az ultrahang és a CT-vizsgálat sem nyújtott kellő információt. Mindenképp meg kell fontolnunk ezt az eljárást, mert szövődményként acut pancreatitis alakulhat ki. [7] Ezen kívül intervencióra is használják az ERCP-t. Biopsziát vesznek a pancreasvezetékből; ha be van szűkülve, akkor tágításokat végeznek rajta; folyadék tartalmú képlet esetén drainage-t végeznek. [7]
28
3. Anyag és módszer
Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Diagnosztikai Intézetének osztályain végeztem. A 2013.01.01. és 2014.12.31. közötti hasnyálmirigy tumorral diagnosztizált betegek leleteit tekintettem át. A leletek alapján kiválasztásra kerültek azon személyek, akiknél hasnyálmirigy tumor volt a diagnózis. Mindezek után a kiválasztott személyek leleteit néztem végig. A leletek alapján információt szerezhettem arról, hogy a különböző daganat típusok előfordulása a két nemnél különböző életkorokban milyen arányban oszlik meg, hogy a betegek milyen tünetekkel fordultak orvoshoz, milyen vizsgálati típussal, hányszor vizsgálták meg őket és mi volt a beteg további sorsa. A leletek segítségével megállapítást tehettem arról, hogy az első vizsgálóeljárás elegendő volt-e a megfelelő vélemény kialakításában. Mi az, ami látható volt és mi az, ami nem a radiológiai képen? Kellett-e további vizsgálat, és ha igen, miért? Továbbá, kutatásom kiterjedt a tumor megjelenési helyére (caput, caput-corpus határ, corpus, corpus-cauda határ, cauda), a cukorbetegség meglétére, a metastasisok jellemző megjelenési helyére, az anamnézisben szereplő acut vagy chronicus pancreatitisre. Vizsgáltam a különböző kezelési módok gyakoriságát, hogy a betegek milyen arányban részesültek kemoterápiában illetve, hogy az epeelfolyás biztosítására milyen gyakorisággal alkalmaztak stentet. A BNO-kód alapján 301 személy közül, 85 nő és 54 férfi, összesen tehát 139 fő került kiválasztásra. A 139 pozitív betegnél a beküldő diagnózisok a következőek voltak: C2500: hasnyálmirigy fej rosszindulatú daganata (78 db), C2590: hasnyálmirigy rosszindulatú daganata, k.m.n. (28 db), C2510: hasnyálmirigy test rosszindulatú daganata (12 db), K8690: a hasnyálmirigy betegsége k.m.n. (6 db), C2580: a hasnyálmirigy átfedő rosszindulatú daganata (5 db), egyéb kódok (10 db). Az egyéb kódok között szerepelt cysta, pseudocysta és az endocrin pancreas rosszindulatú daganata is, stb. 29
4. Eredmények
4.1.
A tumorok nemek szerinti megoszlása
A vizsgált 139 főből 85 nő és 54 férfi volt, akik hasnyálmirigy tumorban szenvedtek. Tehát megfigyelhető némi különbség a két nem között. Ez százalékosan azt jelenti, hogy a pancreas tumorosok megközelítőleg 61%-a nő, 39%-a pedig férfi volt, melyet a következő diagram segítségével ábrázolok:
Nemek szerinti eloszlás 39%
Férfi Nő
61%
7. ábra: Nemek szerinti eloszlás.10
A különböző daganattípusok közül az adenocarcinománál, illetve a cysticus tumoroknál nem volt különösebben megfigyelhető differencia a nemek közötti eloszlásban. Az adenocarcinomás esetek 60%-a nő, 40%-a férfi volt; a cysticus tumoroknál pedig 55% nő, 45% férfi volt az arány. Azonban külön megjegyezném itt azt a tényt, hogy a 6 neuroendocrin tumoros betegből az összes nőnemű volt, tehát a kutatási anyagomban nem volt olyan férfi, akinél neuroendocrin tumort írtak volna
10
le.
7. ábra: saját diagram.
30
4.2.
A tumorok kor szerinti megoszlása
A kutatásom alátámasztja azt a megállapítást, hogy a hasnyálmirigy daganata az idősek betegsége. 0 és 30 éves kor között a kutatási anyagomban egyetlen hasnyálmirigy tumoros beteg sem szerepelt. 30 és 40 éves kor között 2, 40 és 50 éves kor között 7, 50 és 60 éves kor között 23 pancreas tumoros beteg volt. A betegek nagy része, közel 40%-a 60 és 70 év közötti volt, egész pontosan 55 fő. 70 és 80 év között 36 fő, 80 és 90 év között 14 fő, 90 életév felett pedig 2 embernek volt diagnosztizálva rosszindulatú pancreas tumor.
Életkor eloszlás 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-30
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
80-90
>90
8. ábra: életkor eloszlás.11
Vizsgáltam külön a malignus pancreas tumorral diagnosztizált nők és férfiak átlagéletkorát. Eredményeim a következők voltak: -
nők átlagéletkora: 66,5 év,
-
férfiak átlagéletkora: 63,5 év.
Kutatásom alapján kimondható, hogy a pancreas tumorok nagy része 60 és 70 éves kor között jelenik meg, azonban a férfiaknál valamivel hamarabb, inkább a 60-
11
8. ábra: saját diagram.
31
as évekhez közelebb, míg a nőknél később, a 70-es évekhez közelebb jelenik meg ez a tumor típus.
4.3.
A daganat típusok szerinti megoszlása
A
szakirodalmi
részben
a
daganatokat
3
csoportra
osztottam:
adenocarcinoma, cysticus tumor és neuroendocrin tumor, melyeknek a megoszlását a következő ábrával szemléltetném:
A daganat típusok szerinti megoszlása 8%
4%
adenocarcinoma cysticus tumor neuroendocrin tumor
88%
9. ábra: A danatok eloszlása. 12
Kutatási
anyagomban
139
főből
122-nek
adenocarcinoma
volt
diagnosztizálva, 11 főnél cysticus tumor és 6 főnél neuroendocrin tumort találtak. Ez százalékosan azt jelenti, hogy az adenocarcinoma a tumorok 88%-át, a cysticus tumor a 8%-át, a neuroendocrin tumor pedig az összes hasnyálmirigy daganat maradék 4%-át alkotja.
12
9. ábra: saját diagram.
32
Ebben a részben külön kitérnék arra, hogy a cysticus tumoroknak más a jellemző megjelenési helyük, mint az adenocarcinomáknak, vagy a neuroendocrin tumoroknak illetve, hogy a neuroendocrin tumorok nagysága, átmérője jellemzően eltér a többi hasnyálmirigy tumor típustól. Mint az előző részben említettem, a hasnyálmirigy tumorok nagy része a pancreas fejben helyezkedik el. A cysticus tumoroknál azonban jellemzőbb a pancreas test illetve a farok területén való megjelenés. Ezt bizonyítja az a megállapítás is, hogy a 11 cysticus tumor közül 4 volt a caput területén, 2 a caputcorpus határon, 2 a corpusban és 3 pedig a caudában. Ez azt jelenti, hogy a caudában elhelyezkedő tumorok 25%-a cysticus tumor volt! A kutatási anyagomban szereplő 6 neuroendocrin tumorok átmérője a következő volt növekvő sorrendben, mm-ben megadva: 14x17 mm, 35x39 mm, 46x40 mm, 47x76 mm, 70x55 mm és a legnagyobb, szinte az egyik oldali hasfelet teljesen kitöltő tumor: 150-200 mm átmérőjű volt. Igaz, a leletekben nem volt leírva, hogy ezek funkcionáló vagy nem funkcionáló tumorok, de az utóbbi 5 daganat méretéből következtethetünk, hogy azok nem funkcionáló tumorok voltak. Míg az első inkább funkcionáló tumor lehetett a „viszonylag kisebb” mérete miatt.
4.4.
A daganatok elhelyezkedése a pancreasban
A tumorokat elhelyezkedése alapján 5 csoportba osztottam: caput, caputcorpus határ, corpus, corpus-cauda határ és cauda. A 139 beteg közül 93-nak a caputban, 10-nek a caput-corpus határon volt a tumor. Százalékosan ez azt jelenti, hogy a caputban a tumorok 67%-a, a caputcorpus határon pedig a daganatok 7%-a fordult elő. Ez alátámasztja azt a szakirodalmi megállapítást, miszerint a hasnyálmirigy tumorok nagy része a fejben található. 33
A 139 beteg közül 18-nak a corpusban, 6-nak a corpus-cauda határon, 12-nek pedig a caudában volt az elváltozás. Ez százalékosan 13-, 4-, illetve 9%-os arányt jelent a kutatásomban szereplő összes lézió közül.
Tumor elhelyezkedése 9% 4% Caput 13%
Caput-corpus határ Corpus Corpus-cauda határ
7% 67%
Cauda
10 .ábra: tumor elhelyezkedése. 13
4.5.
A különböző tünetek megjelenési gyakorisága
A különböző tünetek megjelenési gyakorisága eltérő. A leletek nagy részében le voltak írva a tünetek, amivel a betegek orvoshoz fordultak. Ezek alapján az 5 leggyakoribb tünetként szerepelt a fájdalom, sárgaság, fogyás, hányinger és a láz. A hasi fájdalmat a betegek több mint 62%-a említette kezelő orvosának, egész pontosan 139 betegből 87 fő. Leggyakoribb objektív tünetként említhető meg a sárgaság jelenléte a bőrön és a sclerán. Ez a betegek közel 54%-ánál volt látható, 139 betegből 75 főnél. A harmadik leggyakoribb tünet a fogyás, amely a vizsgált betegek közel 47%-ánál fordult elő, egész pontosan 65 betegnél. Jellemző a
13
10. ábra: saját diagram.
34
különböző gastrointestinalis tünetek megjelenése is: hányinger, hányás, hasmenés, puffadás, székrekedés, világos (9 fő) vagy melénás széklet (6 fő), hematemesis (1 fő), émelygés (1 fő), böfögés (1 fő) és a haemoptoe (1 fő). Kutatásom alapján a gastrointestinalis tünetek közül leggyakoribb a hányinger (21 fő), hányás (16 fő), hasmenés (12 fő), puffadás (11 fő) és a székrekedés (10 fő).
Lázat illetve
hőemelkedést 19 fő, azaz a betegek közel 14%-a jelzett. Külön kiemelném itt azt, hogy a 6 neuroendocrin tumorral diagnosztizált beteg közül 4 fő jelzett lázas állapotot orvosának. A leggyakoribb tüneteket
a következő diagrammal
szemléltetném:
Különböző tünetek megjelenési gyakorisága 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
11.ábra: különböző tünetek megjelenési gyakorisága. 14
A fent említett tüneteken kívül néhány beteg a következő tüneteket említette: bőrviszketés (6 fő), általános gyengeség (5 fő), hasi görcs (4 fő), fáradékonyság (2 fő), kipirulás (2 fő), trombózis (2 fő), hidegrázás (2 fő), bőrkiütés (1 fő), arcdagadás (1 fő), Courvoisier epehólyag (1 fő), tapitható rezisztencia (1 fő), szédülés (1 fő).
14
11. ábra: saját diagram.
35
4.6.
Metastasisok megjelenési helyei
A vizsgált 139 betegből 56 főnek a betegség megállapításakor nem volt képalkotó vizsgálatokkal alátámaszthatóan látható metastasisa. A maradék 83 főnél azonban a diagnózis felállításakor a tumor már elkezdett terjedni és a regionális nyirokcsomókba, a májba, vagy a test távolabbi területeire már metastasist adott. Ezt a megállapítást a következő kördiagrammal szemléltetném:
40%
nincs áttét van áttét
60%
12.ábra: Áttétek.15
Tehát a betegek 40%-ánál nem volt látható áttét a diagnózis felállításakor, míg a 60%-ánál egy vagy több szervbe terjedő metastasis volt látható. A továbbiakban ezzel a 60%-os csoporttal foglalkoznék, hogy a metastasisok milyen gyakorisággal és hol jelentek meg. Abból a 83 főből, akiknél áttétet is alátámasztottak a képalkotó vizsgálatok, 51 főnek volt májmetastasisa. Ez százalékosan azt jelenti, hogy a betegek közel 61%-ánál volt a májban áttét a diagnózis felállításakor. Ezzel a százalékkal alátámaszthatjuk a szakirodalomban is leírt tényt, miszerint a pancreas tumorosok nagy részénél leggyakrabban májmetastasis alakul ki. A 83 főből 45-nek a regionális nyirokcsomókban voltak leírt metastasisok, ez a betegek 54%-át jelenti.
15
12.ábra: Saját diagram.
36
Az előzőektől lényegesen kevesebb tüdő áttét volt, ez 17 betegnél volt látható, ami a betegek 20%-át foglalja magába. A peritoneumban 11 főnek, a retroperitoneumban pedig 9 főnek volt áttéte. Ez 13- illetve 11%-os arányt jelent. Az előzőeken kívül, viszonylag gyakorinak volt mondható még a csontáttét, amely 8 főnél volt látható, tehát a betegek majdnem 10%-ánál. Ezen arányokat a következő diagrammal szemléletném:
Áttétek elhelyezkedése 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
13.ábra: áttétek elhelyezkedése. 16
A leletekben a következő helyen volt még –igaz csekély számban- leírva metastasis: mesenterium (4 fő), vese (3 fő), mellékvese (2 fő), prosztata (1 fő), bél (1 fő), parailiacalis régió (1 fő), inguinalis régió (1 fő), lép (1 fő), ovarium (1 fő), sigma (1 fő), pajzsmirigy (1 fő) és mediastinum (1 fő).
16
13.ábra: saját diagram.
37
4.7.
Kezelés
A
hasnyálmirigy
tumorok
kezelésénél
leggyakrabban
kemoterápiát
alkalmaznak. A beteganyagomban 139 beteg közül 76 fő kapott kemoterápiát, tehát közel az 55%-uk. Külön megemlíteném itt, hogy 4 fő volt, akinek a kemoterápiát a kezelő orvos felajánlotta, de a beteg ezt visszautasította, tehát ez az 55%-os arány csak azokat a személyeket jelenti, akik a kezelést meg is kapták! Egyébként a betegeknek majdnem az 58%-ának fel lett ajánlva a kezelés, de 3%-uk ezzel nem élt. Következő, gyakran használt „kezelési módszer” a pancreas egy részének vagy egészének a rezekciója. A legjobb eredményt a daganat teljes eltávolításától várhatjuk, ez azonban nem minden esetben lehetséges. Inoperábilisnek tekintjük a daganatot, ha az a különböző érképleteket beszűrte, például a vena portae-t, a truncus coeliacust vagy az arteria mesenterica superiort. Beteganyagomban 139 főből 91 fő minősült inoperábilisnek. A 91 főből 83 fő az áttét megléte miatt volt inoperábilis, a maradék 8 fő pedig azért, mert különböző érképleteket beszűrt a tumor, amely a műtét elvégzését lehetetlenné tette. Mindezekből következik, hogy a betegek ~35%-a volt operábilis, tehát 48 fő. Ebből a 48 főből sem fogadta el mindenki a műtétet, csak 44 fő, tehát akik ténylegesen meg lettek műtve, az csak a betegek 32%-át tette ki. Az utolsó, viszonylag gyakran használt palliatív kezelési módszerként az ERCP kapcsán beültetett öntáguló stentet említeném meg. Ezeket az epeelfolyás biztosítására használják, ami által a sárgaság a bőr és a sclera felületén megszűnik. A beteganyagomban összesen 44 fő kapott stentet. Itt is hozzátenném, hogy jóval több betegnek említették meg ezt a kezelési módot, de néhányan nem fogadták el az invazív beavatkozással járó bonyodalmakat, illetve volt, akinél az ERCP nem volt kivitelezhető a daganat beszűrtsége miatt. Összességében 62 főnél ajánlották fel a stent beültetést, tehát a sárga betegek (75 fő) 82%-ánál, azonban a betegeknek csak az 59%-ánál volt sikeres stent beültetés a fent említett okok miatt. 38
A sugárkezelést hasnyálmirigy tumoros betegeknek csak elenyésző százalékában használják.
4.8.
Pancreatitis,
Wirsung-vezeték
tágulat,
mint
a
daganatok
kísérőjelensége
A hasnyálmirigy gyulladásokat 2 fő csoportra osztjuk: a chronicus és az acut pancreatitisek. A pancreatitisek elfajulhatnak a hasnyálmirigy rosszindulatú tumoraivá,
ezért
kutatásomat
kiterjesztetettem
az
anamnézisben
szereplő
hasnyálmirigy gyulladások gyakoriságának vizsgálatára is. Kutatási anyagomban 139 fő közül 20 főnek volt leírva chronicus pancreatitis, tehát a betegek ~14%-ánál. A 20 főből 9 férfi és 11 nő, tehát a nemekben való megjelenésben nincs lényeges eltérés. Acut pancreatitis pedig 8 főnél volt leírva, tehát a betegek ~6%-ánál. A 8 főből 4 férfi és 4 nő, tehát 50-50%-os a nemekben való megjelenés. Összességében 28 főnél, tehát a betegek 20%-ánál volt az anamnézisben acut vagy
chronicus
pancreatitis
feltüntetve,
melyek
közül
mind
a
28
fő
adenocarcinomás beteg volt! Ennél a résznél külön megemlíteném a Wirsung-vezeték tágulat típusait, megjelenési gyakoriságát. Chronicus pancreatitis esetén a Wirsung-vezeték egyenetlenül tágult, míg tumor esetén egyenletes a tágulat. Ez alapján a két betegséget differenciálni lehetne, azonban a leletekben ilyen mélységekben nem elemezték a képet. Általában csak a ductus Wirsungianus legnagyobb átmérője volt leírva, illetve hogy ez tágulatnak minősíthető. A 139 fős beteganyagomból, 84 főnek volt leírva Wirsung-vezeték tágulat, ami százalékosan azt jelenti, hogy a betegek 60%-ánál észlelhettük ezt a betegségre specifikus radiológiai jelet.
39
4.9.
Diabetes
Azért vettem bele a diabetest is, mint anamnézisben szereplő betegséget a kutatási anyagomba, mivel a novum diabetes megjelenése jelezheti a hasnyálmirigy tumor jelenlétét. Ezenfelül, maga az elhízás és a sokszor vele együtt járó diabetes önmagában is nagyobb rizikót jelent hasnyálmirigy tumor kialakulására. Statisztikai elemzésem során a 139 főből 29-nél diagnosztizáltak diabetest. Ez azt jelenti, hogy a betegek ~21%-ánál. A 29 betegből pedig 8-nál külön említették, hogy novum diabetesről van szó, tehát újonnan, a tumor diagnosztizálása előtt alakult ki a cukorbetegség. Ez százalékosan kb. a betegek 6%-át jelenti.
4.10. Különböző vizsgáló módszerek alkalmazásának gyakorisága
A 139 beteg közül 124-et vizsgáltak CT-vel, 106 embernek volt ultrahang vizsgálata, 62-nek invazív ERCP, MR mindössze 16 főnek volt és a 16 főből mindössze 3-nak csináltak MRCP vizsgálatot! A szakirodalmi ajánlások szerint a pancreas tumoros betegek vizsgálatára az MR és az MRCP a legjobb vizsgálóeljárás, ez azonban a betegeknek mindössze a ~12%-ánál történt meg, MRCP pedig csupán a tumorosok 2%-ánál volt elvégezve! Ezzel ellentétben CT vizsgálat a betegek 78%-ának, ultrahang a 76%-ának, invazív ERCP vizsgálata pedig a 139 fő 45%-ának volt! A különböző vizsgálómódszerek alkalmazási gyakoriságát a következő oldalon lévő ábrával szemléltetném:
40
Különböző vizsgálómódszerek alkalmazásának gyakorisága 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CT
UH
ERCP
MR
MRCP
14.ábra:különböző vizsgálómódszerek alkalmazásának gyakorisága. 17
Összességében tehát a 139 betegnek 308 vizsgálata volt, átlagban minden személyt 2 vizsgálóeljárással vizsgáltak meg, ami az esetek nagy részében CT és ultrahang volt.
4.11. A különböző vizsgálómódszerek szenzitivitása
Elemzésem, illetve a szakirodalom szerint is az MRCP bizonyul az összes hasnyálmirigynél alkalmazott vizsgálóeljárás közül a legérzékenyebbnek a pancreas tumor kimutatására. Igaz, a 139 főből csak 3-nak végeztek MRCP vizsgálatot, de mind a 3 esetben a tumor leírásra került! Tehát elemzésemben az MRCP-nél 100%os volt a szenzitivitás. Második helyre került az ERCP vizsgálat, amely 62 főből 55-nél mutatta ki a pancreas tumort, a maradék 7 esetben pedig a vizsgálatot nem sikerült kivitelezni. Tehát 89%-os az ERCP szenzitivitása.
17
14.ábra: saját diagram.
41
Harmadik helyen a CT látható, amely 124 vizsgálatból 106 alkalommal kimutatta a hasnyálmirigy tumort, tehát 85%-os szenzitivitást ért el. Negyedik helyen található az MR vizsgálat, ahol a 16 vizsgálatból 13-nál került kimutatásra a pancreas tumor. Hozzátenném, hogy itt 2 főnél azért nem került leírásra az elváltozás, mert mozgási inkooperáció hiányában a vizsgálatot értékelhetetlennek minősítették. Az utolsó, ötödik helyen az ultrahang van, ahol 106 vizsgálatból 74 kimutatta a tumort. Mindezzel egy közel 70%-os szenzitivitási arányt ért el az ultrahang vizsgálati módszer. Több olyan eset volt, ahol a vizsgálat bélgázosság miatt a pancreas egyáltalán nem volt értékelhető (6 fő), vagy csak részben (12 fő).
Különböző vizsgálómódszerek szenzitivitása százalékosan kifejezve 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MRCP (3 fő)
ERCP
CT
MR
UH
15.ábra: különböző vizsgálómódszerek szenzitivitása százalékosan kifejezve. 18
4.12. Egyes vizsgálati módszerek egyezése és eltérése
A 139 átnézett betegek közül 23 személy volt, akit egy vizsgálómódszerrel vizsgáltak. Ez százalékosan azt jelenti, hogy a betegek ~17%-át csak CT-vel,
18
15.ábra: saját diagram.
42
ultrahanggal, vagy ERCP-vel vizsgálták (arra nem volt példa, hogy valakit csak MR-rel vizsgáltak volna). A maradék 116 főt több vizsgálóeljárással is vizsgálták. A 116 fő közül 75nél az összes módszer, amivel vizsgálták a beteget kimutatta a léziót. A maradék 41 főnél azonban nem volt egyezés a különböző radiológiai képeken. Volt, amelyik eljárás kimutatta az elváltozást, volt, amelyiken ez nem volt látható. Ez százalékosan azt jelenti, hogy a különböző radiológiai eljárásokkal a betegek 35%ánál eltérés volt a látott képen, a 65%-ánál azonban egyezés volt.
Egyes vizsgálati módszerek egyezése illetve eltérése Egyezés
35% 65%
Nincs Egyezés
16.ábra: egyes vizsgálati módszerek egyezése illetve eltérése. 19
4.13. 1 éves túlélés
139 diagnosztizált hasnyálmirigy tumoros közül 13 fő exitált 1 éven belül. Ez azt jelenti százalékosan, hogy a betegek ~9%-a. Mivel a kutatási anyagom 2013-2014-es, ezért távolabbi túlélési arányokat (2-3 év) nem tudtam megnézni, mivel a kutatásomat 2015 nyarán végeztem.
19
16. ábra: saját diagram.
43
5. Megbeszélés, következtetés
Ebben a részben a szakdolgozatom elején leírt hipotézisekre kapott válaszomaimat ismertetném, illetve a B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban használt MR vizsgálati protokollt vetném össze a szakirodalmi ajánlásokkal.
5.1.
B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban használt MR vizsgálati protokoll összevetése a szakirodalmi ajánlásokkal A szakirodalmi részben utaltam arra, hogy az ott leírt MR vizsgálati
protokollt összehasonlítom a miskolci B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban használt vizsgálati stratégiákkal. Első nagy különbség, ami észrevehető az az, hogy a miskolci kórházban vagy hasi MR-t készítenek a betegnek, vagy MRCP-t. A kettőt együtt itt nem szokás végezni, kivéve, ha erre külön kérés van, ebben az esetben a hasi MR vizsgálat mellett elkészítik az MRCP MIP-rekonstrukcióját. Ilyenkor 1 vastag szeletet készítenek, 50 mm-es szeletvastagsággal. Vékony szeletes technikát nem alkalmaznak, ami hátrányos, mert vékony szeletnél sorozatfelvétel készül, ahol a vezeték tágulat jobban megítélhetővé válik, illetve jobb felbontásban ábrázolódik a pancreas vezeték. A szakirodalmi részben leírt protokoll 1. és 2. pontja megyezik, a 3. pontnál azonban némi eltérést tapasztaltam: irodalmi ajánlások szerint célszerű légzésvisszatartásos TSE vagy GRE T1-súlyozott szekvenciát zsírelnyomással készíteni az egész pancreasról. Itt két eltérést tapasztaltam: nem T1-, hanem T2-súlyozott szekvenciával készítik el ezt a zsírelnyomásos képet, illetve nemcsak a pancreasról, hanem az egész hasról készül a felvétel. Ez azonban előnyös lehet staging szempontjából: a tumor terjedése, metastasisok, illetve az infiltráció jobban láthatóvá válik. 44
Hasi vagy pancreas MR vizsgálat előtt minimum 4 óráig nem szabad enniinni. Ha ezt a beteg betartja, még akkor is maradhat vissza a bélben folyadék/étel, ami a hasnyálmirigy vezeték ábrázolását zavarhatja. Ezt az irodalmi ajánlások szerint úgy oldják meg, hogy T2 negatív oralis kontrasztanyagot (zöld teát vagy ananászlét) itatnak a beteggel, amely javítja a vezeték láthatóságát. Ezt a módszert az általam vizsgált kórházban nem alkalmazzák. Irodalmi ajánlások szerint MRCP vizsgálatot a pancreas anatómiájához viszonyítva ferde coronalis és axialis síkban célszerű végezni. A miskolci kórházban ezt csak axialis síkban végzik el, amely a vezeték megítélését nehezíti. Az irodalomban javasolt secretin stimulált MRCP-t nemcsak Miskolcon, hanem tudomásom szerint egész Magyarországon sem használják még, mivel a hormon hazánkban még nincs forgalomban. Ha tumort észlelünk, akkor itt Miskolcon intravénás Gadolínium adását követően axialis T1 szekvenciát készítünk az egész hasról, míg irodalmi ajánlások szerint dinamikus légzésvisszatartásos GRE szekvenciát ajánlott készíteni a pancreasról és a májról. Az egész hasról készült felvétel szintén előnyös, hiszen a tumor terjedés, a metastasisok könnyebben felismerhetővé válnak. Fontos megjegyezni továbbá azt, hogy a B-A-Z Megyei Kórházban 5 mm-es szeletvastagsággal készítik az MR felvételeket, amely a kicsi, néhány mm-es tumorok kimutatását hátráltatja. Külföldi ajánlások szerint pancreas vizsgálatakor, maximum 3-4 mm-es szeletvastagságot célszerű használni.
5.2.
Hipotézisekre adott válasz
1. hipotézisem: A pancreasban a cysticus daganatos elváltozás a leggyakoribb. Kutatásomban
a
hasnyálmirigy
tumorokat
3
csoportra
osztottam:
adenocarcinomák, cysticus tumorok és neuroendocrin tumorok. A vizsgált 139 45
alany 88%-ának adenocarcinomája volt, 8%-ának cysticus tumora, 4%-ának pedig neuroendocrin tumora. Tehát leggyakoribbnak az adenocarcinoma volt, így feltételezésem nem igazolódott. 2. hipotézisem: Az adenocarcinoma gyakran túl későn kerül felfedezésre a tünetek aspecifikussága miatt. A leggyakoribb 5 tünet, ami a betegeknél jellemző volt a kutatási anyagomban: a fájdalom, sárgaság, fogyás, hányinger és láz. Az 5 tünet közül specifikusnak egyedül a sárgaság mondható, ami az adenocarcinomás betegek 57%-ára volt jellemző. Ezzel alátámasztható, hogy a betegek maradék 43%-ánál a tünetek nem nyújtanak túl sok segítséget a diagnózis felállításához, hiszen a különböző gastrointestinalis tünetek sok másfajta betegséget is jelezhetnek. Ezen felül a betegség felfedezésekor a betegek 61%-a már inoperábilis volt, tehát a daganat már vagy metastasist képezett, vagy a tumor a környező ereket beszőtte. Mindezek alapján kijelenthetjük, hogy az adenocarcinoma gyakran túl későn kerül felfedezésre. 3. hipotézisem: Az adenocarcinoma chronicus pancreatitissel gyakran együtt fordul elő. Kutatási anyagomban összesen 122 fő volt adenocarcinomával diagnosztizálva, ebből 20 főnél volt leírva anamnézisben chronicus pancreatitis. (Cysticus-, illetve neuroendocrin tumorban szenvedő betegnél nem volt leírva chronicus pancreatitis.) Mindezek alapján kijelenthetjük, hogy a betegek 16%-ánál volt chronicus pancreatitis az adenocarcinoma mellett. Tehát hipotézisem beigazolódott, viszonylag gyakran fordul elő a két betegség együtt. 4. hipotézisem: Az ultrahang és az MRCP alkalmazási gyakorisága körülbelül megegyezik. Hipotézisemet egyértelműen megcáfoltam. A 139 főből 106-nak volt ultrahang vizsgálata, míg MRCP-je csak 3-nak!
46
5. hipotézisem: A kórházunkban használt MR szekvenciák megfelelnek az aktuális világirodalmi ajánlásoknak. Részben igen, azonban vannak eltérések. Nem használnak T2 negatív oralis kontrasztanyagot, secretint illetve vékony szeletes MRCP-t nem szokás készíteni. 6. A hasi CT és a komplex MR vizsgálat eredményessége a hasnyálmirigy daganatok kimutatásában hasonló. Kutatásomban a CT szenzitivitása 85% volt, míg az MR-é 81%. Tehát a feltevésem beigazolódott.
47
6. Befejezés
6.1.
Irodalomjegyzék
[1] Dushyant V. Sahani, MD; Rajgopal Kadavigere, MD […] Cystic pancreatic lesions: a simple imaging-based classification system for guiding management. RadioGraphics 2005; 25:1471-1484. [2] Bobby Kalb, MD; Juan M. Sarmiento, MD […] MR imaging of cystic lesions of the pancreas. RadioGraphics 2009, 29:1749-1765. [3] Harkányi Zoltán, Morvay Zita: Ultraszonográfia, Minerva Kiadó Kft., Budapest, 2006 [4] Kim YH, Saini S […] Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions: pseudocyst vesus nonpseudocyst. Radio-Graphics 2005; 25:671-685. [5] Tulassay Zsolt: A belgyógyászat alapjai, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2007. 1030-1044. [6] Kumar V., Abbas A.K. […] A patológia alapjai, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2013. 769-780. [7] Varró Vince: Gastroenterologia, Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 1997. 583-584; 599-602. [8] Fornet Béla: Computer tomográfia, Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Főiskolai Kar, Budapest, 2000 [9] Fráter Lóránd: Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest. 2010. 293-297. [10] Szentágothai J., Réthelyi M. Funkcionális anatómia. Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 2006. 1076-1083.
48
[11] Cohen-ScaliF, Vilgrain V […] Discrimination of unilocular macrocystic serous cystadenoma from pancreatic pseudocyst and mucinous cystadenoma with CT: initial observations. Radiology2003; 228(3): 727–733. [12] TaouliB, Vilgrain V, Vullierme M, et al. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: helical CT with histopathologic correlation. Radiology2000; 217: 757–764. [13] Palkó A., Szarvas F. Tünetorientált klinikoradiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2009. 185-195. [14] Celso Matos, MD; Olivier Cappeliez, MD […]MR Imaging of the Pancreas: A Pictorial Tour. RadioGraphics 2002. [15] Yi Wang, MD; Frank H. Miller, MD […] Diffusion-weighted MR Imaging of Solid and Cystic Lesions of the Pancreas. RadioGraphics 2011. [16] Andreas Adam; Adrian K. Dixon […] Grainger and Allison’s Diagnostics Radiology. Churchill Livingstone, USA. 2015. [17] M. Fatih Akisik; Kumaresan Sandrasegaran: Dynamic Secretin-enhanced MR Cholangiopancreatography. RadioGraphics 2006. [18] Gavin Low; Anukul Panu […] Multimodality Imaging of Neoplastic and Nonneoplastic Solid Lesions of the Pancreas. RadioGraphics 2011. [19] Rachel B. Lewis; Grant E. Lattin […] Pancreatic Endocrine Tumors: Radiologic-Clinicopathologic Correlation. RadioGraphics 2010.
49
6.2.
Köszönetnyilvánítás
Ezúton szeretnék köszönetet mondani konzulensemnek, Dr. Fornet Bélának, hogy tanácsaival, észrevételeivel hozzájárult a szakdolgozatom elkészítéséhez. Köszönöm Zelei Szabolcsnak a munkáját, aki az egész szakdolgozat elkészítésének menetéről, felépítéséről tájékoztatott, valamint a kutatási anyagom kigyűjtésében segítségemre volt. Köszönöm Oláh Zsuzsanna segítségét, aki a képanyagok kigyűjtésében segítségemre volt. És köszönöm Hornyák Mátyás segítségét, aki a táblázatok, diagramok elkészítésében segített.
50
7. Mellékletek
[M1-melléklet]: Fenti kép: CT, axialis, kontrasztanyagos, artériás fázisú felvételen a hasnyálrmirigy feji részében egy kb. 3 cm átmérőjű leletben cysticus képlet látható. Az elváltozás hypodensen
ábrázolódik.
Lenti kép: CT, axialis, kontrasztanyagos, vénás fázisú felvételen látható a Wirsung-vezeték tágulata.20
20
[M1-melléklet]: Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kózház digitális archívuma.
51
[M2-melléklet]: Fenti kép: MR, axialis, T2-súlyozott képen látható az IPMN, amely a fő pancreas vezeték
felé
agressziót
mutat.
Lenti képen a fő pancreas vezeték diffúz, egyenletes tágulata látható.21
21
[M2-melléklet]: Bobby Kalb, MD, Juan M. Sarmiento, MD […]MR Imaging of Cystic Lesions of the Pancreas. RadioGraphics 2009.
52
