Az endometrium és a pajzsmirigy daganatainak claudin expressziója: beszélhetünk-e e szervek papilláris daganatainak közös markerérıl? Dr

Az endometrium és a pajzsmirigy daganatainak claudin expressziója: beszélhetünk-e e szervek papilláris daganatainak közös markerérıl?

Doktori értekezés

Dr. Németh Júlia Semmelweis Egyetem Patológiai Doktori Iskola

Témavezetı: Dr. Schaff Zsuzsa egyetemi tanár, az orvostudományok doktora

Hivatalos bírálók: Dr. Szőcs Nikolette egyetemi adjunktus, Ph.D. Dr. Orosz Zsolt osztályvezetı fıorvos, Ph.D., med. habil. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Keller Éva egyetemi tanár Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Simon Károly osztályvezetı fıorvos, Ph.D. Dr. Csapó Zsolt egyetemi docens, Ph.D.

Budapest 2009

TARTALOMJEGYZÉK

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE................................................................................................................... 4 1. BEVEZETÉS.......................................................................................................................................... 7 1.1. IRODALMI ÁTTEKINTÉS.......................................................................................................... 9 1.1.2. PAPILLÁRIS RÁKOK ............................................................................................................ 9 1.1.3. ENDOMETRIUM CARCINOMA ........................................................................................ 10 1.1.3.1. Epidemiológia .................................................................................................................................10 1.1.3.2. Normál endometrium nyálkahártya ...............................................................................................10 1.1.3.3. Endometrium hyperplasia...............................................................................................................11 1.1.3.4. Endometrium carcinoma - dualisztikus modell..............................................................................12 1.1.3.4.1. I-es típusú carcinomák............................................................................................................12 1.1.3.4.2. II-es típusú carcinomák ...........................................................................................................13 1.1.3.4.3. Molekuláris háttér ...................................................................................................................15 1.1.3.5. Tünetek............................................................................................................................................17 1.1.3.6. A daganat terjedése .........................................................................................................................18 1.1.3.7. Kezelés .............................................................................................................................................18

1.1.4. A PAJZSMIRIGY FOLLICULARIS-HÁM EREDETŐ TUMORAI .................................. 19 1.1.4.1. Epidemiológia .................................................................................................................................19 1.1.4.2. Adenoma .........................................................................................................................................19 1.1.4.3. Papilláris pajzsmirigyrák ................................................................................................................20 1.1.4.4. Follicularis pajzsmirigyrák.............................................................................................................23 1.1.4.5. Anaplasticus carcinoma..................................................................................................................24 1.1.4.6. Molekuláris háttér...........................................................................................................................24 1.1.4.7. Tünetek............................................................................................................................................26 1.1.4.8. Diagnosztika....................................................................................................................................26 1.1.4.9. Kezelés .............................................................................................................................................26

1.1.5. SEJTKAPCSOLÓ STRUKTÚRÁK....................................................................................... 27 1.1.5.1. Tight junction..................................................................................................................................28 1.1.5.2. Claudin fehérjecsalád .....................................................................................................................29

2. CÉLKITŐZÉSEK................................................................................................................................ 33 3. ANYAG ÉS MÓDSZER...................................................................................................................... 34 3.1. BETEGEK SZÖVETMINTÁI .................................................................................................... 34 3.1.1. Endometrium szövetminták................................................................................................... 34 3.1.2. Pajzsmirigy szövetminták ...................................................................................................... 35 3.2. MÓDSZEREK.............................................................................................................................. 36 3.2.1. Szövettani vizsgálatok............................................................................................................ 36 3.2.2. Immunhisztokémiai vizsgálatok ............................................................................................ 36 3.2.2.1. Immunreakciók értékelése ..............................................................................................................39 3.2.2.1.1. Endometrium ...........................................................................................................................39 3.2.2.1.2. Pajzsmirigy..............................................................................................................................39

3.2.3. Real-time PCR - mRNS szintő vizsgálat ............................................................................... 40 4. EREDMÉNYEK .................................................................................................................................. 43 4.1. ENDOMETRIUM ........................................................................................................................ 43 4.1.1. Immunhisztokémia ................................................................................................................ 43 4.1.2. A claudinok mRNS expressziója ........................................................................................... 56 4.2. PAJZSMIRIGY............................................................................................................................ 58 4.2.1. Immunhisztokémia ................................................................................................................ 58 4.2.1.1. Claudin............................................................................................................................................58 4.2.1.2. β-catenin..........................................................................................................................................62

5. MEGBESZÉLÉS ................................................................................................................................. 66 6. AZ ÉRTEKEZÉS ÚJ EREDMÉNYEI, KÖVETKEZTETÉSEK ................................................... 80 KÖVETKEZTETÉSEK ..................................................................................................................... 81

2

7. ÖSSZEFOGLALÁS............................................................................................................................. 83 8. IRODALOMJEGYZÉK...................................................................................................................... 84 9. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE ............................................................................................ 102 10. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ......................................................................................................... 104

3

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE

all-PTC

(all- papillary thyroid carcinoma) minden vizsgált papilláris pajzsmirigy rák, beleértve a Hashimoto-thyreoiditis talaján kialakult papilláris rákokat, a különféle szövettani subtypusokat (follicularis, „tall cell”, oncocyter variánsok és a klasszikus papilláris rákok), valamint a papilláris microcarcinomákat is

CDX2

caudalis típusú homeobox protein 2

CIN

cervicalis intraepithelialis neoplasia

CIS

cervicalis in situ carcinoma

CPE

Clostridium perfringens enterotoxin

CRB3

crumbs homolog 3 (Drosophila)

DAB

3,3’-diaminobenzidin tetrahidroklorid

DNS

dezoxiribonukleinsav

EEC

(endometrioid endometrial carcinoma) az endometrium endometrioid carcinomája

EGFR

(epidermal growth factor receptor) epidermalis növekedési faktor receptor

EIC

endometriális intraepitheliális carcinoma

EMT

epithelialis-mesenchymalis tranzíció

ER

(estrogen receptor) oestrogen receptor

ERM

(ezrin, radixin, moesin) fehérjecsalád, transzkripciós faktor

FA

follicularis adenoma

FA-N

(follicular adenoma-non-malignant peritumoral thyroid tissue) follicularis adenomát övezı nem tumoros környezı pajzsmirigy szövet

FIGO

Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstetrique

FTC

(follicular thyroid carcinoma) follicularis pajzsmirigy carcinoma

FTC-N

(follicular thyroid carcinoma-non-malignant peritumoral thyroid tissue) follicularis carcinomát övezı nem tumoros környezı pajzsmirigy szövet

GATA-4

GATA kötı fehérje 4

HBME-1

Hector Battifora mesothelia-1

HCV

hepatitis C vírus

4

HE

hematoxilin-eozin

HNF

hepatocyte nuclear factor

HRT

(hormone replacement therapy) hormonpótló terápia

H2 O2

hidrogén-peroxid

IBD

(inflammatory bowel disease) gyulladásos bélbetegség

IFN-γ

interferon-γ

IL

interleukin

IPMN

intraductalis papillaris mucinosus neoplasia

I131

jód 131-es izotóp

JAM

(junctional adhesion molecule) junkcionális adhéziós molekula

MAGI

membrane-associated guanylate kinase with inverted orientation

MAGUK

membrane-associated guanylate kinase-like homologue

MLH

(MutL-homolog) mismatch repair gén

mRNS

messenger ribonukleinsav

MSI

microsatellita instabilitás

MUPP1

multi-PDZ domain protein-1

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

NECC

(non-endometrioid endometrial carcinoma) az endometrium nem endometrioid carcinomája

Pals

protein associated with Lin-7

PBS

(phosphate buffered saline) foszfáttal pufferelt sóoldat

PCNA

(proliferating cell nuclear antigen) proliferációs sejtmag antigén

PDZ

PDS-95, Dlg, ZO-1 szavakból

PMC

papilláris microcarcinoma

PPAR

peroxisome proliferator-activated receptor

PR

(progesterone receptor) progesteron receptor

PTC

(papillary thyroid carcinoma) papilláris pajzsmirigyrák

PTC-HT

(papillary thyroid carcinoma - Hashimoto-thyreoiditis) Hashimotothyreoiditis talaján kialakult papilláris pajzsmirigy carcinoma

PTC-LN

(papillary thyroid carcinoma - lymph node metastasis) a papilláris rákokhoz tartozó nyirokcsomó áttétek

5

PTC-M

(papillary thyroid carcinoma-metastatic) metastasist adó papilláris pajzsmirigy carcinomák

PTC-N

(papillary thyroid carcinoma-non-malignant peritumoral thyroid tissue) papilláris carcinomát övezı nem tumoros környezı pajzsmirigy szövet

PTC-NM

(papillary thyroid carcinoma-non-metastatic) metastasist nem adó papilláris pajzsmirigy carcinomák

PTEN

phosphatase and tensin homolog

RET/PTC

Rearranged in Transformation/Papillary Thyroid Carcinomas

RNS

ribonukleinsav

RT-PCR

(real-time polymerase chain reaction) valós idejő polimeráz láncreakció

RUNX1

(runt-related transcription factor) transzkripciós faktor

Sc

Score= szemikvantitatív pontrendszer számértéke

Smad4

the product of tumor suppressor gene DPC4

TGF-β

(transforming growth factor-β) transzformáló növekedési faktor-β

TJ

tight junction

TNF-α

tumor nekrózis faktor-α

WHO

(World Health Organization) Egészségügyi Világszervezet

ZO

zonula occludens

6

1. BEVEZETÉS

A papilláris rákok bár heterogén alapszövetekbıl származhatnak, de lényegileg egységes, jellegzetes macro- és microscopos megjelenést mutatnak (Lapis és mtsai 1989). A papilláris rákok kiindulhatnak az uterus üregét bélelı nyálkahártyából, az endometriumból is. Az endometrium carcinomák elıfordulása a világ fejlett országaiban vezetı helyen áll a nıi nemi szervi daganatok között (Jemal és mtsai 2008, Nickels és mtsai 2009). Az endometrium carcinomák kialakulásának hátterében alapvetıen két pathomechanismus feltételezhetı, ami a dualisztikus modell alapját képezi (Bokhman 1983). A két pathogenetikai háttér eltérı tulajdonságú és biológiai viselkedéső tumorok kialakulását eredményezi. Az endometrium rákok többségét az endometriumra gyakorolt hosszan tartó, kiegyensúlyozatlan oestrogen hatásra kialakuló endometrioid, vagy Ies típusú carcinoma alkotja, melynek praecancerosus laesioja a complex atypusos endometrium hyperplasia. Az endometrium rákok másik kisebb, de igen agresszív viselkedéső csoportja, az ún. nem endometrioid vagy II-es típusú carcinomák, melyek közé tartoznak a sero-papilláris carcinomák is (Amant 2005, Brown 2008, Nickels és mtsai 2009). A papilláris rákok másik jelentıs része a pajzsmirigybıl származik, mely az endometriumhoz hasonlóan hormonális szabályozás alatt álló szerv, és tumorai nıi predominanciát mutatnak. A pajzsmirigy papilláris rákjai lehetnek különféle méretőek: microcarcinomák vagy 1 cm-nél nagyobb átmérıjő tumorok, eltérı etiológiájúak: Hashimoto-thyreoiditis talaján vagy ettıl függetlenül keletkezık, és többféle szövettani altípusba tartozóak: pl. klasszikus papilláris rák, follicularis, „tall cell”, oncocyter variánsok. A pajzsmirigy papilláris rákjai jellemzıen a regionális nyaki nyirokcsomókba adnak áttétet (Matos 2008, Scopa 2004). A papilláris rákok mellett a pajzsmirigy follicularis hámjából indul ki a follicularis carcinoma, valamint a follicularis adenoma. Az irodalom a follicularis-hám eredető daganatok kialakulásának eltérı molekuláris hátterét feltételezi (McNicol 2007, Nikiforov és mtsai 2008). A sejtkapcsoló struktúrák szerepének vizsgálatával a tumorok kialakulásában és inváziójában világszerte több munkacsoport foglalkozik. A claudinok a tight junction típusú sejtkapcsoló struktúrák felépítésében vesznek részt, azok „gerincét” alkotják

7

(Oliveira és Morgado-Diaz 2007). A claudin molekulacsaládot 1998-ban fedezték fel, jelenleg emberben 24 tagja ismert (Furse és mtsai 1998). A claudinoknak a sejtek differenciálódásában és a tumorok kialakulásában is fontos szerepük van, melyet számos tanulmányban vizsgálnak. A claudinok alterációi (csökkent vagy növekedett expressziója) jellemezheti a különféle tumorok invázióját és áttétképzését (González-Mariscal és mtsai 2007). A papilláris rákok és a claudin expresszió kapcsolata kevésbé vizsgált az irodalomban. Ismerünk néhány szervet pl.: vese, ovarium, pancreas, ahol elemezték a papilláris szövettani típusú tumorok és a claudin expresszió kapcsolatát, azonban kutatásaink kezdetén az endometrium az általunk vizsgált claudinok szempontjából még nem feltérképezett szerv volt (Fritzsche és mtsai 2008, Rangel és mtsai 2003, Tsukahara és mtsai 2005). Az endometrium carcinomák vizsgálata során kapott eredményeink vetették fel bennünk annak kérdését, hogy vajon más szerv papilláris rákjaiban is igazolható-e hasonló claudin expresszió, és ennek lehet-e prognosztikai jelentısége, mint az endometrium esetében?

8

1.1. IRODALMI ÁTTEKINTÉS

1.1.2. PAPILLÁRIS RÁKOK

A papilláris rákok az emberi test többféle szervében is megtalálhatóak, bár heterogén alapszövetekbıl származhatnak, de lényegileg egységes, jellegzetes morphologiát mutatnak. Macroscopos megjelenésüket tekintve a felszínrıl elıemelkedı egyenetlen, bolyhos felszínő növedékként jelentkeznek (Lapis és mtsai 1989). Microscoposan pedig jellemzi ıket, hogy a proliferáló malignus hámsejtek kesztyőujjszerően elágazódó fibrovascularis tengelyek mentén rendezıdnek (Lapis és mtsai 1989). A papillák között olykor homogén eosinophil festıdéső psammoma testek is elıfordulhatnak. Ez leginkább a pajzsmirigy és a petefészek papilláris carcinomáit jellemzi (Lapis és mtsai 1989). A mindennapi szövettani rutinmunka során viszonylag gyakran találkozhatunk a pajzsmirigy follicularis epithel sejtjeibıl kiinduló pajzsmirigy papilláris rákokkal, valamint az urothelialis sejtekbıl eredı papilláris hólyagrákokkal, de elıfordulhatnak még a vese proximalis ductusainak hámjából származó papilláris veserákok is (1. ábra), (Iványi és mtsai 2004, Lapis és mtsai 1989). A pancreas ductusainak hámjából eredhet az intraductalis papilláris mucinosus tumor, míg az emlı ductusainak nyálkahártyájából indulhat ki a micropapilláris vagy papilláris emlırák (Illyés és mtsai 2004, Kulka és mtsai 2004). Ugyancsak a nıket érintheti az ovarium epithelialis sejtjeibıl származó sero-papilláris ovárium carcinoma (1. ábra), illetve az ehhez, szövettani megjelenést tekintve nagyon hasonló sero-papilláris endometrium rák (Kálmán és Pajor 2004). Viszonylag ritka a bronchusok nyálkahártyájából eredı papilláris adenocarcinoma (Khoór és mtsai 2004).

1. ábra: Urothel papilláris rák, vese papilláris rák, ovarium sero-papilláris rák

9

1.1.3. ENDOMETRIUM CARCINOMA

1.1.3.1. Epidemiológia

A méhnyálkahártyájából kiinduló, több szövettani altípust is magába foglaló endometrium carcinoma, a nıi nemi szervi daganatok között, a világ fejlett országaiban az elsı helyen áll. Világszerte évente mintegy 150.000 új esetet diagnosztizálnak, melylyel a negyedik helyet foglalja el a nıknél kialakuló rákok között (Jemal és mtsai 2008, Nickles és mtsai 2009). Elıfordulásának csúcsa az 55-65 éves korosztályba esik, így a postmenopausalis

idıszakban

jelentkezik

az

esetek

mintegy

75-80%-a.

A

premenopausaban 25%-os az incidenciája, míg 40 éves kor alatt ritkán, mintegy 5%-ban jelenik meg (Amant és mtsai 2005, Brown 2008, Papp 2008).

1.1.3.2. Normál endometrium nyálkahártya

A méh üregét csillószırös hengerhám borítja, mely alatt a stroma endometrii sejtdús szövete helyezkedik el, amit átszınek a hámból a myometrium felé haladó mirigyek. A pubertástól a menopausaig tartó hormonális hatások miatt az endometrium szövettanilag is folyamatos változást mutat: regeneráció, proliferatio, secretio és menstruáció. Oestrogen hormon hatására a stromasejtek nagymértékő osztódásba kezdenek, és a mirigy sejtek is proliferatiót mutatnak. Az ovulációt követı oestrogen szint csökkenés és progesteron szint emelkedés hatására az endometrium mirigyei secretios átalakuláson mennek át, a mirigyek kanyargóssá válnak, belfelületük főrészfogakra emlékeztet. Amennyiben a petesejt nem termékenyül meg, a sárgatest elsorvadását követıen a progesteron és a maradék oestrogen szint is csökken, az endometriális sejtek elkezdenek elhalni, majd megindul a vérzéssel kísért endometrium lelökıdés, amit a regeneráció követ és minden kezdıdik elölrıl (Kálmán és Pajor 2004, Papp 2008).

10

1.1.3.3. Endometrium hyperplasia

Progesteron hatás nélküli fokozott oestrogen hatásra az endometriális mirigyek és a stroma fokozott proliferatioja vezet az endometrium hyperplasia kialakulásához (Papp 2008). Szövettanilag a hyperplasia négy típusát különítjük el: Hyperplasia simplex atypia nélkül: Az endometriális mirigyek és a stroma is túlteng, a mirigy/stroma arány megtartott. A mirigyeket borító hám szabályos, sejtatypia nem figyelhetı meg, a mirigyek cysticus tágulata is elıfordulhat (korábbi nomenclatura szerint - hyperplasia glandularis cystica endometrii). Hyperplasia complex atypia nélkül: A mirigy/stroma arány a mirigy felé erısen eltolódott, a hám szabályos, néhol többrétegő, de sejtatypia nincs (korábbi nomenclatura szerint - hyperplasia adenomatosa cystica). Hyperplasia simplex atypica: Atypusos hámmal bélelt mirigyek találhatóak. A sejtek mérete, alakja változó, mag/citoplazma arány emelkedett, hyperchromatikus magok vannak, gyakori osztódó alakok láthatóak. Hyperplasia complex atypica: A mirigyhám kifejezett atypia jeleit mutatja, a mirigyek elrendezése, alakja szabálytalan. A nagyfokú atypia miatt az invazív endometrium carcinomától való elkülönítése nem könnyő (2. ábra), (Kálmán és Pajor 2004, Papp 2008, Horn mtsai 2007).

2. ábra: Complex hyperplasia endometriumban

11

1.1.3.4. Endometrium carcinoma - dualisztikus modell

A tumorok pathogenesise komplex, többlépcsıs folyamat, melynek minden lépése ma sem tisztázott teljesen. A tumorok kialakulását gyakran hosszú lappangási idı és különféle praecursor laesiok elızhetik meg (Kopper és Jeney 2002, Kopper és mtsai 2004). Az endometrium carcinomák kialakulásának hátterében alapvetıen két különbözı pathomechanismus feltételezhetı, ami a dualisztikus modell alapját képezi (Lax 2004, Liu 2007). A két etiológiai háttér eltérı tulajdonságú és biológiai viselkedéső tumorok kialakulását eredményezi (Amant és mtsai 2005, Lax 2004). Az endometrium carcinoma dualisztikus modelljének alapgondolatát 1983-ban Bokhman fogalmazta meg. Bokhman hypotesise klinikai és klinikopathologiai megfigyeléseken alapult (Bokhman 1983).

1.1.3.4.1. I-es típusú carcinomák

Az endometrium rákok többségénél (75-80%) a carcinogenesis elsıdleges „triggere” az endometriumra gyakorolt, hosszan tartó, kiegyensúlyozatlan oestrogen hatás (Amant és mtsai 2005, Brown 2008). Histologiailag ez a jól differenciált, az endometrium normál alapszerkezetére emlékeztetı ún. endometriod vagy I-es típusú carcinoma (type I) kialakulását okozza (3. ábra), amit az endometrium complex atypusos hyperplasiája elızhet meg (2. ábra). Az endometrioid carcinomák fiatalabb életkorban, a pre- és perimenopausában fordulnak elı, és klinikailag a jobb prognózisú tumorok közé tartoznak (1. táblázat), (Amant 2005, Horn mtsai 2007). A betegek fenotípusosan obesek lehetnek, hypertoniában és/vagy diabetes mellitusban szenvedhetnek (Lash és mtsai 2009). Az endometrioid carcinoma kialakulását elısegítı oestrogen túlsúly hátterében állhat obesitas, anovulációs ciklusok (fıleg a perimenopausa és a menopausa idején), petefészek termelı tumorok (pl. granulosa sejtes tumor), vagy exogén oestrogen terápia (hormone replacement therapy [HRT]) (Amant és mtsai 2005, Lash és mtsai 2009, Nickles és mtsai 2009). Annak hátterében, hogy az endometrium carcinomák a világ fejlett országaiban vezetı szerepet töltenek be a nıi nemi szervek tumoraiban, elsısorban a jóléti társadalmakat jellemzı kóros elhízás áll. Az endometrium carcinoma volt az elsı rák, ahol az obesitas és a rák közötti összefüggést

12

elıször igazolták. Egyes adatok szerint az I-es típusú rákban szenvedı nık között az obesitas 70-90%-os (Nickles és mtsai 2009).

3. ábra: Endometrioid carcinoma

1.1.3.4.2. II-es típusú carcinomák

Az endometrium rákok másik, kisebb, kb. 20-25%-ot kitevı csoportja az ún. nem endometrioid (non-endometrioid) vagy II-es típusú (type II) endometrium carcinomák, ezek etiológiájában nem igazolható elızetes oestrogen hatás. Szövettanilag az ide tartozó rákok alacsonyabb differenciáltságot mutatnak, sero-papilláris (4. ábra) vagy világossejtes histologiai szerkezetőek (tehát nem emlékeztetnek az endometrium eredeti normál szerkezetére), és kialakulásukat nem elızi meg az endometrium hyperplasiája, inkább atrophiás endometrium talaján keletkeznek (Amant és mtsai 2005, Brown 2008, Lax 2004, Liu 2006). Az endometrium sero-papilláris carcinomáját elıször 1982-ben Hendrickson és munkatársai írták le. 256 endometrium carcinomás esetet vizsgáltak, melybıl 26 olyan mintát találtak, ami szövetileg nagyon hasonló volt az ovárium sero-papilláris rákjához. Complex papilláris struktúra jellemezte, kifejezett sejtatypiával, a myometriumot is infiltráló, agresszív biológiai viselkedéssel (Hendrickson és mtsai 1982). Az endometrium sero-papilláris rákjainak kialakulását az endometrialis intraepithelialis carcinoma (EIC) elızheti meg (Amant és mtsai 2005,

13

Sherman és mtsai 1992). A II-es típusú carcinomák idısebb, postmenopausalis korú nık betegségei, átlagban 5-10 évvel késıbb alakulnak ki, mint az I-es típusú rákok. Ellentétben az I-es típusú rákkal, mely inkább nulliparákban jelentkezik, itt jellemzıen a multiparák érintettek (1. táblázat), (Amant és mtsai 2005).

4. ábra: Sero-papilláris carcinoma endometriumban

1. táblázat: az I-es és II-es típusú endometrium rákok összehasonlítása I-es típusú rák Pre- és perimenopausa

II-es típusú rák Postmenopausa

Igen Van

Nem Nincs

Obesitas Paritás Histologiai grade Histologiai subtypus

Complex atypusos hyperplasia Van Nulliparák Low Endometrioid

Klinikai viselkedés

Indolens

Endometrialis intraepithelialis carcinoma Nincs Multiparák High Sero-papilláris, clear-cell carcinoma Agresszív

Menopausalis status Oestrogen függı Oestrogen vagy progesteron receptor Praecursor laesio

14

1.1.3.4.3. Molekuláris háttér

Az elmúlt évek molekuláris genetikai vizsgálatainak köszönhetıen a klinikai és kliniko-pathologiai megfigyeléseken túl bizonyos molekuláris mechanismusok is ismertté váltak az endometrium carcinomák pathogenesisében, amik tovább erısítették a dualisztikus modell elméletét (Guiu és mtsai 2001, Lax 2004, Liu 2007). Az I-es típusú carcinomákban jellemzıen elıforduló genetikai eltérések a PTEN, a K-ras, a β-catenin mutációk, valamint a microsatellita instabilitás (MSI) lehetnek (5. ábra), (Guiu és mtsai 2001). A II-es típusú tumorokban a legjellemzıbb molekuláris elváltozások a p53 tumor suppressor gén mutációja, valamint számos kromoszóma esetén a heterozigótaság elvesztése (LOH) lehetnek (5. ábra), (Lax 2004, Liu 2007). Bármely genetikai eltérés elıfordulhat bármely típusú tumorban, azonban változó gyakorisággal (Lax 2004). A sejtosztódás szabályozásáért felelıs PTEN tumor suppressor gén a 10q23.3 kromoszóma régióban található (Kopper és Jeney 2002). A PTEN mutációja az I-es típusú tumorok 35-50%-ában, míg a II-es típusú tumorok 10%-ában mutatható ki (Lax 2004). A protooncogének közé tartozó K-ras gén mutációját írják le az I-es típusú tumorok 15-30%ában, míg a II-es típusúaknál 0-5%-ban (Lax 2004). A β-catenin a wnt jelátviteli útvonal által aktiválható fehérje. A wnt útvonalban szerepet játszó gének mutációja viszonylag gyakran fordul elı a háme redető tumorokban (Giles és mtsai 2003). Az I-es típusú rákokban 25-40%-ban írtak le β-catenin mutációt, míg a II-es típusú tumorokban ez 0-5%os gyakorisággal fordulhat elı (Lax 2004). A tumorok egy részében a genetikai instabilitás nucleotid szekvencia szinten, mint DNS replikációs hiba jelenik meg, ez a rövid, repetitív szekvenciák (microsatelliták) hosszúságának eltérését okozza (Kopper és Jeney 2002). Az MSI gyakran együtt jár a DNS mismatch gének szomatikus mutációjával. MSI az I-es típusú rákok 20-40%-ában, míg a II-es típusúaknál 0-5%-ban mutatható ki (Lax 2004). A p53 tumor suppressor gén mutációja az egyik leggyakoribb genetikai elváltozás a különféle tumorokban. A p53 fehérje központi szerepet játszik a sejtciklus szabályozásában és az apoptózis folyamatában. A mutáns fehérjének megnyúlik a féléletideje, valamint accumulálódik a sejtmagban. Különbözı tanulmányok az I-es típusú endometrium carcinomákban a p53 mutációt 10-20% közé teszik, míg a II-es típusú rákokban ez 90%-os (Lax 2004). Mindezek mellett más genetikai eltéréseket is említenek az endometrium carcinomákban. Az E-cadherin sejtadhéziós molekula csökkent

15

expressziója általában korrelál a magasabb tumorstádiummal (invázió, metastasisképzıdés), valamint az alacsonyabb szöveti differenciáltsággal. Ez az általános megfigyelés az endometrium carcinomák esetében is mutatkozik, mivel az agresszív viselkedéső II-es típusú rákban az E-cadherin alteráció 80-90%-ban, míg az I-es típusú tumorok esetében csupán 10-20%-ban mutatható ki (Lax 2004). A sejtciklus szabályozásában részvevı p16 fehérje tumor suppressor gén inaktivációját írták le a II-es típusú tumorok 40%-ában, ezzel szemben ugyanez az arány az I-es típusú rákoknál 10% (Lax 2004). Mindezek mellett az EGFR család tirozin-kináz aktivitással rendelkezı tagja a Her2/neu oncoprotein fokozott expresszióját azonosították a II-es típusú rákokban (Lax 2004). A carcinomákban igazolható genetikai elváltozások jelen lehetnek már a praecursor laesiokban is. Így az I-es típusú rákokat megelızı atypusos complex hyperplasiában a PTEN, β-catenin, K-ras mutációk, valamint MSI is igazolható lehet. A PTEN és K-ras mutációja olyan korai esemény lehet, ami már simplex hyperplasiákban is kimutatható (Lax 2004). A p53 a Her-2/neu overexpresszió és a p16 inaktíváció viszont a késıbbi elváltozásokban, a progresszió ideje alatt és a dedifferenciált endometrioid carcinomákban, így fıleg a grade 3-as tumorokban lehet jelen (Doll és mtsai 2008, Lax 2004). Újabb kutatások a TGF β, valamint a RUNX1 és a EVT5/ERM transzkripciós faktorok szerepét vetik fel az invázió során (5. ábra), (Doll és mtsai 2008).

16

5. ábra: Az endometrim carcinomák kialakulásának molekuláris genetikai lépései. (EEC [endometrioid endometrial carcinoma]az endometrium endometrioid carcinomája NECC [non-endometrioid endometrial carcinoma] az endometrium nem endometrioid carcinomája; ER (estrogen receptor) oestrogen receptor, PR (progesterone receptor) progesteron receptor, MLH [MutL-homolog] mismatch repair gén). Forrás: Doll és mtsai 2008. ábrája alapján.

1.1.3.5. Tünetek

Az endometrium carcinomának specifikus tünete általában nincs. A leggyakoribb panasz a rendellenes, gyakran csak pecsételı jellegő vérzés, amelynek erıssége a daganat kiterjedésével nincs összefüggésben, de általában korai megbetegedést jelez. A postmenopausában jelentkezı vérzések hátterében az életkor elırehaladtával az endometrium carcinoma lehetısége nı, ezért a vérzés eredetének a tisztázása feltétlenül szükséges, ami frakcionált curettage-zsal és az így nyert kaparék szövettani vizsgálatával történik. Az esetek harmadában a vérzést különbözı erısségő, gyakran bőzös, húslészerő folyás elızi meg. A fájdalom és a fogyás már kiterjedt folyamat következménye. Elzáródott méhszáj esetén haematometra, késıbb pyometra alakulhat ki, amely alhasi görcsöket, lázas állapotot eredményezhet (Papp 2008).

17

1.1.3.6. A daganat terjedése

A tumor a méh nyálkahártyájából indul ki, majd infiltrálja a myometriumot, elırehaladott esetben áttörheti a serosát. A regionális nyirokcsomó érintettség valószínősége a méhizomzat beszőrtségének a mértékével arányosan nı. A daganat sokáig, akár több éven keresztül is kizárólag a méh corpusára lokalizálódhat, majd ráterjedhet a cervixre, a parametriumokra, a medencefalra vagy a méhkürtökön keresztül a petefészkekre, késıbb hasőri szóródást okozhat, adhat retrográd metastasist a hüvelybe. A ligamentum rotundum mentén inguinalis áttéteket is okozhat, elırehaladott esetekben távoli metastasisokat (Papp 2008, NCCN 2009). Az agresszív viselkedéső seropapilláris rák már korai stádiumban is adhat intra-abdominális áttéteket, valamit a nyirokutakon keresztül is terjedhet (Papp 2008). A FIGO Onkológiai Bizottsága a Rio de Janeiro-ban 1988-ban megtartott konferenciáján fogadta el a méhtestrákok ún. sebészi-pathologiai stádium-meghatározását. Ennek lényege, hogy corpus carcinoma esetén elıször mőtétet végeznek, és az ascites vagy a hasőri mosófolyadék cytológiai, illetve a mőtéti preparatum részletes szövettani vizsgálata alapján történik a stádiumbesorolás (Papp 2008).

1.1.3.7. Kezelés

Az endometrium carcinomában szenvedı betegek kezelése elsısorban mőtéti. Radioterápia pre- és/vagy postoperativen végezhetı. Preoperativ brachytherapia cervixre terjedı és/vagy nagy kockázatú pl. sero-papilláris daganatok esetén jöhet szóba (Papp 2008, NCCN 2009).

18

1.1.4. A PAJZSMIRIGY FOLLICULARIS-HÁM EREDETŐ TUMORAI 1.1.4.1. Epidemiológia A rosszindulatú daganatos betegségek megközelítıleg 1%-át kitevı pajzsmirigyrák egyben a leggyakoribb endocrin daganat (McNicol 2007, Scopa 2004). A pajzsmirigyrákoknál a nemek közötti és az életkor szerinti megoszlást tekintve az incidencia a pubertás elıtt és a menopausát követıen a nıi/férfi arányt figyelembe véve 1, míg a többi életkorban 2-4 között változik, vagyis a tumorokat nıi predominancia jellemzi (McNicol 2007, Pacini és mtsi 2006, Scopa 2004). Mindez felveti a nemi hormonok esetleges szerepét a daganat kialakulásában. Az utóbbi évtizedekben világszerte, így hazánkban is nıtt az évente felismert új pajzsmirigyrákok száma (Jemal 2008, Otto 2005). A pajzsmirigy a pajzsporc alatt elhelyezkedı két lebenybıl felépülı endokrin mirigy, melynek állományát kolloidot tartalmazó, köbhámmal bélelt folliculusok építik fel. A pajzsmirigy jó és rosszindulatú daganatai túlnyomórészt ezekbıl a köbhámra emlékeztetı follicularis sejtekbıl, a thyreocytákból indulnak ki (Nemes és mtsai 2004).

1.1.4.2. Adenoma

Az adenoma a pajzsmirigy follicularis hámjából kiinduló jóindulatú daganat, mely jellemzıen soliter tokba zárt laesio, ami jól elkülönül a környezı parenchymától. Hisztológiailag a folliculus sejtek micro- vagy macro-folliculusokat képezhetnek (6. ábra), de lehetnek trabeculáris megjelenésőek is, a sejtek mutathatnak Hürthle-sejtes átalakulást. Az adenomák méretüket tekintve átlagosan 3 cm átmérıjőek, metszéslapjuk a szürkésfehértıl a vörösesbarnáig változhat, vérzésekkel, fibrosissal, meszesedéssel és cystákkal tarkítva (Nemes és mtsai 2004, Scopa 2004).

19

6. ábra: Pajzsmirigy follicularis adenoma

1.1.4.3. Papilláris pajzsmirigyrák

A follicularis hámból 3-féle, eltérı biológiai viselkedéső malignus tumor indulhat ki: a jól differenciált papilláris vagy follicularis rákok, illetve differenciálatlan, anaplasticus carcinomák (Matos 2008). A malignus follicularis-hám eredető daganatok közül a leggyakoribb típus a papilláris rák, amely a rosszindulatú pajzsmirigy tumorok kb. 80%-át teszi ki (Matos 2008, Scopa 2004). Elnevezését onnan kapta, hogy a folliculus

sejtek

kesztyőujjszerő

nyúlványokban,

ún.

papillákba

szervezıdve

helyezkednek el a daganatban (7. ábra), (Nemes és mtsai 2004). A papilláris rák gyakoribb fiatalabb korban, 30-50 év között a legjellemzıbb, idısebbekben viszont gyorsabban nı, és hamarabb ad áttétet, elsısorban a regionális, nyaki nyirokcsomókba (Matos 2008). A nyirokcsomó metastasis elıfordulási arányát papilláris carcinoma esetén 30-90% között adják meg, gyerekkorban elıforduló rákokban magasabb inkább (Caron és mtsai 2005, Meller és mtsai 1998). Follicularis carcinomák esetén a távoli, haematogén áttétek jellemzıek (Matos 2008). Az 1 cm alatti papilláris rákok, az ún. microcarcinomák esetén is jelen lehetnek az áttétek, sıt a tumor felfedezésének akár elsı klinikai tünete lehet (Schönberger és mtsai 2007). A papilláris rákok megjelenése a pajzsmirigyen belül lehet egygócú vagy multicentrikus, uni- vagy bilaterális (Matos 2008).

20

A papilláris rákok jellegzetes cytológiai megjelenéssel rendelkeznek: a részben egymást fedı nagy, ovális tejüvegszerő magokban intranuclearis pseudoinclusiók és groove-ok láthatóak (7. ábra). Körülbelül a papilláris rákok felében elmeszesedett psammoma testek is megfigyelhetıek (Lapis és mtsai 1989, Nemes és mtsai 2004). A papilláris rákok szövettani megjelenését tekintve tiszta papilláris rákok, valamint különféle subtypusba sorolható variánsok lehetnek. A papilláris rákokon belül a leggyakoribb subtypust az ún. follicularis variánsú papilláris carcinomák alkotják (922,5%) (Ghossein 2009). A follicularis variánsú papilláris rákokra jellemzı, hogy a tumorsejtek folliculusokat alkotnak, azonban a sejtek cytológiai megjelenése a papilláris rákokra jellemzı magszerkezetet mutat. Ezen túlmenıen lehetnek még egyéb variánsok is pl. a „tall cell”, Hürthle-sejtes, oncocyter vagy világossejtes variánsok (Ghossein 2009, Matos 2008). A papilláris microcarcinomák esetén szövettanilag a tumor papilláris carcinomára jellemzı szövettani megjelenést mutat, azonban a tumorok legnagyobb átmérıje nem haladja meg az 1 cm-t. Az ultrahang-vizsgálatok bevezetése elıtt, ezek a viszonylag pici tumorok többnyire rejtve maradtak, ezért ıket occult daganatoknak nevezték (Schönberger és mtsai 2007).

7. ábra: Pajzsmirigy papilláris rák

21

A papilláris rákok kialakulásának pontos okai nem teljesen ismertek, azonban az etiológiai tényezık között bizonyos rizikófaktorok szerepérıl tudunk, ilyen pl. a korábbi ionizáló sugárzás hatása (Nikiforov 2006). 1950-ben közöltek bizonyítékokat arra vonatkozóan, hogy a csecsemı- ill. kisgyermekkorban bizonyos megbetegedések miatti fej-nyaki régión végzett sugárkezelés és a pajzsmirigyrákok között kapcsolat lehet (Duffy és Fitzgerald 1950). Ez a megfigyelés hívta fel elıször a figyelmet a sugárexpozíció etiológiai szerepére. Ezen megfigyeléseket erısítették meg az atomrobbantások (Hirosimai és Nagasaki) után emelkedı számban kialakult pajzsmirigyrákok vizsgálatai, melyekben a dózissal való összefüggést is kimutatták (Parker és mtsai 1974). A 1980-as években történt csernobili atomkatasztrófa óta szintén számos kutatócsoport dolgozik azon, hogy felderítse a sugárzás okozta hatásokat az expozíciónak kitett lakosokon. A I131 izotóp magas koncentrációját igazolták a robbanás okozta atomfelhıben. A kutatók azt állapították meg, hogy a katasztrófát követıen a gyermekkori és fiatalkori, elsısorban agresszív viselkedést mutató papilláris carcinomáknak a száma nıtt, melyet autoimmun thyreoiditis is kísérhet (Williams 1996). A papilláris rákok kialakulásában további etiológiai tényezıként merülhet fel a jódtúlsúly. Ezt a megállapítást olyan országokban végzett kutatási eredményekre alapozzák, ahol a jód-profilaxist követıen a papilláris rákok száma megemelkedett (Franceschi és mtsai 1993, Parkin és mtsai 1992). A chronicus lymphocytás thyreoiditis vagy Hashimoto-thyreoiditis, a hypothyreosis leggyakoribb oka. A nık 2,5-szer gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak. A betegségre való hajlam öröklıdhet, amint ez látható is a családokban való halmozódásból. Ismert, hogy a Hashimoto-thyreoiditis kialakulása gyakran hormonális változással: pubertás, szülés, menopausa, vagy stresszel függhet össze (Pasquale és mtsai 2001, Repplinger és mtsai 2008). Már régóta ismert, hogy a Hashimotothyreoiditis talaján papillaris rák alakulhat ki. A két kórkép közt lévı ok-okozati kapcsolat jelenleg sem teljesen tisztázott. Vannak, akik úgy vélik, hogy közös folyamatok állhatnak az autoimmun thyreoiditisek és a rákok kialakulásának hátterében, míg más szerzık úgy feltételezik, hogy az autoimmun folyamat már a szervezet védekezı reakciója a tumorra. A Hashimoto-thyreoiditis-szel szövıdı papilláris carcinoma a szerzık többsége szerint jobb prognózisú (Kebebew és mtsai 2001, Loch és mtsai 1999, Matsubayashi és mtsai 1995, Tamini 2002).

22

1.1.4.4. Follicularis pajzsmirigyrák

A follicularis rák a pajzsmirigy carcinomák kb. 15-20%-át teszi ki. A follicularis rák a papilláris carcinomákhoz hasonlóan a pajzsmirigy epithelialis sejtjeibıl indul ki, azonban szövettani megjelenését tekintve a pajzsmirigy eredeti szerkezetére emlékeztetı kisebb-nagyobb folliculusokból felépülı tumor (8. ábra). Általában idısebbekben alakul ki, leginkább az 50-60 éves korosztálynál fordul elı, és ez a tumor is gyakoribb nıkben, mint férfiakban (Matos 2008, McNicol 2007, Nemes és mtsai 2004). A follicularis carcinoma két fı variánsa az invazív forma, valamint a jobb prognózisú, tokkal rendelkezı, encapsulált forma. A follicularis rákok a benignus adenomához szövettani szempontból nagyon hasonlóak lehetnek, de a tokinfiltráció és még inkább az érbetörés alátámasztja a malignus viselkedést (8. ábra). Az érbetörés miatt a follicularis rák fıleg haematogen disseminatiora hajlamos (tüdı, csontok, máj, agy), ezért prognózisa is rosszabb, mint a papilláris ráké (Matos 2008, Nemes és mtsai 2004, Scopa 2004). A follicularis pajzsmirigyrákok kialakulásáról kevesebbet tudunk, mint a papilláris rákokéról. Az etiológiai faktorok között felmerülhet a jód szerepe. A jódhiányos, golyvaendémiás vidékeken a follicularis pajzsmirigy carcinoma gyakoribb, mint a papilláris tumor, míg - ahogy errıl korábban szóltunk -, a jóddal jól ellátott országokban a papilláris rák alakul ki inkább (Tomimori és mtsai 1995).

8. ábra: Follicularis carcinoma pajzsmirigyben

23

1.1.4.5. Anaplasticus carcinoma

A pajzsmirigyrákok kb. 5-10%-át az anaplasticus (differenciálatlan) carcinomák teszik ki, amelyek többnyire a korábbi differenciált formákból alakulnak ki, de ritkán de novo is keletkezhetnek. Az anaplastikus rákok többnyire idıs korban, a 60-80 éves korosztálynál fordulnak elı. Valamennyi pajzsmirigyrák közül a legrosszabb prognózisúak. Gyorsan nınek, a környezı nyaki lágyrészeket és a tracheát infiltrálják, hamar kiterjedt áttéteket adnak (Matos 2008, Scopa 2004).

1.1.4.6. Molekuláris háttér

A multistep carcinogenesis elmélet alapján a jól differenciált sejtek fokozatosan alakulnak át malignus sejtekké a genomban keletkezett anomáliák halmozódása révén (Kopper és Jeney 2002). A thyreocytákban fokozatosan felhalmozódó genetikai mutációk végül különféle szövettani típusokban megjelenı carcinomákban manifesztálódnak. A pajzsmirigy epitheliális sejtjeibıl kiinduló papilláris és follicularis rákok egyazon sejtbıl indulnak ki, de az endometrium endometrioid és sero-papilláris rákjaihoz hasonlóan molekuláris genetikai hátterük és histomorphologiai megjelenésük eltérı (Fagin 2005, Nikiforov és mtsai 2008). A papilláris carcinomákban a leggyakrabban a RET/PTC génátrendezıdés és a BRAF, RAS pontmutációi fordulnak elı (9. ábra). Ezek a genetikai alterációk a papilláris carcinomák >70%-ában megtalálhatóak. A follicularis carcinomákban a RAS mutáció mellett a PAX8-PPARγ átrendezıdése található meg (9. ábra), (Nikiforov és mtsai 2008). A RET-protooncogen a 10q11.2 kromoszómán helyezkedik el, egy tirozinkináz aktivitású transmembran receptort kódol. A RET-gén normál follicularis pajzsmirigysejtekben nem expresszálódik, azonban papilláris pajzsmirigyrákban a RET/PTC gén átrendezıdése pathologias RET tirozin-kináz receptorokat hoz létre, melyek a felnıttek sporadikus tumorainak kb. 20%-ban lehetnek jelen, bár a prevalenciájuk különbözı megfigyelések szerint széles variabilitást mutat (Fagin 2004, Santoro és mtsai 2002). A RET/PTC gén átrendezıdése már a microcarcinomákban is kimutatható lehet, így a papilláris carcinogenesisnek fontos korai lépése lehet. Prognosztikailag jelentıs,

24

hogy a RET/PTC-pozitív daganatok nem alakulnak át anaplasticus, differenciálatlan pajzsmirigyrákká (Fagin 2005, Schlumberger és mtsai 2007). A BRAF protein-kináznak szerepe van a sejtproliferációban, differenciálódásban és az apoptózisban. A BRAF-gén aktiváló mutációi a pajzsmirigyrákok kb. 45%-ában fordulnak elı (Powell és mtsai 2005, Rowe és mtsai 2006, Xing 2005). A BRAF-gén mutációkat fıként a klasszikus papilláris pajzsmirigyrákban és a follicularis variánsokban, valamint a „tall-cell” típusokban lehet kimutatni (Rowe és mtsai 2006, Xing 2005). A RAS-oncogen mutációi a papilláris rákok kb. 10%-ában jelentkezhetnek, azoknak is follicularis variánsú subtypusaiban (Nikiforov és mtsai 2008). Azonban follicularis carcinomákban jellemzıbb, itt a tumorok 40-50%-ában jelen lehet. Jelenléte korrelálhat a dedifferenciációval és a rossz prognózissal (Basolo és mtsai 2000, Garcia és mtsai 2003). A RAS-mutáció follicularis adenomákban is kimutatható, ami azt jelezheti, hogy a follicularis carcinogenezisben ez korai lépés lehet (Nikiforov és mtsai 2008). Az PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor) nuclearis receptornak a follicularis rákok kialakulásában szerepe van. A PAX8-PPARγ génátrendezıdést a follicularis rákok kb. 35%-ában megtalálhatjuk. A PAX8-PPARγ génátrendezıdés bár ritkán, de follicularis adenomákban is kimutatható lehet (Nikiforov és mtsai 2008). A p53 mutáció a tumorgenesis késıi lépése, a progresszióért felelıs. A jól differeciált rákokban gyakorlatilag alig mutatható ki (0-9%), míg az anaplasticus tumorok 67-88%-ában jelen van (Nikiforov és mtsai 2008).

9. ábra: A pajzsmirigy follicularis-hám eredető tumorai kialakulásának molekuláris genetikai lépései. Forrás: Szántó és mtsai 2008. ábrája alapján

25

1.1.4.7. Tünetek

A pajzsmirigyrákok többségénél a betegek panasz- és tünetmentesek. A tumor lassan növekedhet, sokszor évekig felismerhetetlen, és ritkán okoz a pajzsmirigy mőködésében változást. Gyanút kelthet a pajzsmirigyben hirtelen, gyorsan növekedı, kemény tapintatú göb. A tumorinvázió következtében a nervus laryngeus recurrens érintettség rekedtséget, hangszalagbénulást okozhat.

1.1.4.8. Diagnosztika

A pajzsmirigy vizsgálatánál fontosak a laboratoriumi hormonvizsgálatok, ill. az izotópos

vizsgálat

(EÜM

irányelv-Pajzsmirigy

betegségek).

A

diagnózis

megalkotásánál az egyik legfontosabb beavatkozás, melyet ambulánsan is el lehet végezni, a pajzsmirigy ultrahang-vezérelte aspirációs cytológiai vizsgálata. A vizsgálat során a pajzsmirigybıl vett mintából cytológiai kenet készíthetı, melybıl a cytopathologus szakorvos diagnózist alkothat (Layfield 2009).

1.1.4.9. Kezelés

A pajzsmirigyrákok terápiájában a mőtét jelenti a kezelés alapját. A tumor kiterjedésétıl, méretétıl függıen végezhetnek lobectomiát, ill. subtotalis vagy totalis tyhreoidectomiát, amit nyirokcsomó áttét esetében módosított nyaki dissectioval kell kiegészíteni. Fokozott kockázatú tumoroknál feltétlenül szükséges a postoperatív radiojód ablatio, a residuális, kicsiny és microscopikus pajzsmirigy szövet elpuszítására (NCCN 2009, EÜM irányelv-Pajzsmirigy betegségek).

26

1.1.5. SEJTKAPCSOLÓ STRUKTÚRÁK

A fehérje komplexekbıl felépülı sejtkapcsoló struktúrák biztosítják az epithel és endothel sejtek közötti kapcsolatot (Ebnet 2008). Ezek a sejtkapcsoló struktúrák a következık lehetnek (10. ábra): Zonula occludens (záróléc) vagy tight junction (TJ) a sejtfelszín legapicalisabb részén gallérszerően körbefutva szorosan összeilleszti a két szomszédos sejtet, a membránok közötti rés 2 nm, és olyan szoros kapcsolatot teremt, hogy még a sejtfelszínen lévı glikokalix is eltőnik. Zonula adherens ugyancsak gallérszerően fut körbe az egymás mellett fekvı sejtek felszínén, azonban a zonula occludensnél lazább sejtkapcsolódási forma, a membránok közötti rés 6-30 nm. A zonula adherens területében a sejt egyes tonofilamentumai rögzülnek. Desmosoma (macula adherens) a sejtek közötti pontszerő kapcsolószerkezet, a citoplazmában a sejthártya felé itt a tonofilamentumok futnak és rögzülnek. A desmosoma területén a két intact sejtmembrán közötti rés kb. 25 nm-nyire kiszélesedik. Gap junction (réskapcsolat) a területén a két sejtmembránnak megfelelıen 7-8 nm átmérıjő hexagonális részecskék helyezkednek el úgy, hogy egy-egy részecske közepétıl a másikig 9-10 nm a távolság. A hat alegységbıl álló struktúrák közepében lévı, mintegy 1,5 nm átmérıjő, csıszerő képlet teremti meg a kapcsolatot a két sejt között. (Csaba 1988, 1990).

10. ábra: Sejtkapcsoló struktúrák. Forrás: Tsukita és mtsai 2001. ábrája alapján

27

1.1.5.1. Tight junction

A TJ az epitheliális és endotheliális sejtek apicalis és basolateralis határán, legapikálisabban elhelyezkedı folyamatos, körkörös övszerő struktúra (Schneeberger és Lynch 2004). A TJ-okat az elmúlt század 60-as éveiben ún. kissing pontként detektálták fény- és electromicroscop segítségével (Farquhar és Palade 1963). Ekkor a TJ-k elsıdleges funkcióját statikus jellegőnek vélték, és feladatát csak a különféle kompartmentek elkülönítésében látták. A TJ-ok molekuláris felépítésének megismerése a 90-es években kezdıdött (Mitic és Anderson 1998). Az elsı TJ fehérjét 1993-ban izolálták és a zonula occludens alapján occludinnak nevezték el (Furuse és mtsai 1993). A TJ felépítésében résztvevı több mint 40 különbözı fehérjét alapvetıen két nagy csoportba oszthatjuk: Az egyik csoportot az integráns membránfehérjék alkotják: a claudinok, az occludin, a junctionalis adhezios molekulák (JAM 1-3), tricellulin, CRB3. A másik nagy csoportot a citoplazmatikus fehérjék képezik, melynek egyik csoportja rendelkezik PDZ doménnel: ZO 1-3; Pals1; MAGI 1-3; PAR 3, 6; PATJ; MUPP1; AF6. A PDZ doménnel nem rendelkezık: cingulin, symplekin, 7H6, Pilt, JEAP (GonzalezMariscal és mtsai 2007). A TJ szerkezete tulajdonképpen egy protein multikomplexnek tekinthetı, ami a korábbi feltételezésekkel ellentétben folyamatosan átépül, „remodelálódik”. A fehérjék állandó interakcióban állnak egymással, így átmeneti és folyamatos kapcsolódáselszakadás figyelhetı meg közöttük. Ez az átépülés létrejöhet sejten kívüli hatásra, azonban ettıl függetlenül is (Shen és mtsai 2008). A TJ-k a fence vagy kerítés funkciójuk révén a sejt polaritásának biztosításában vesznek részt. Barrier vagy kapu funkciójuk révén szabályozzák a paracelluláris diffúziót, a víz és az oldatok transepitheliális áthaladását, valamint a szelektív protein transzportot, és a toxikus molekulák kizárását (11. ábra), (Shen és mtsai 2008, Tsukita és mtsai 2001). Fontos szerepük van még a signal transdukcióban, mely révén részt vehetnek a sejtek proliferációjában, differenciációjában (11. ábra), (Matter és Balda 2003, Shen és mtsai 2008).

28

11. ábra: A tight junction funkciói. Forrás: Chiba és mtsai 2008. ábrája alapján

1.1.5.2. Claudin fehérjecsalád 1998-ban fedezték fel a claudin molekulacsaládot, melynek jelenleg a humán szervezetben 24 tagja ismert, de bizonyos állatfajokban akár 50 eltérı claudin is elıfordulhat (Matusuda és mtsai 2004, Tsukita és mtsai 2008). A claudinok, 20-27 kDa molekula tömegő fehérjék, a TJ típusú sejtkapcsoló struktúrák felépítésében vesznek részt, azok gerincét adják (Oliveira és Morgado-Diaz 2007). A claudinok négy transzmembrán doménbıl és két extracelluláris hurokból épülnek fel, emellett citoplazmatikus (Nterminális) és carboxil (C-terminális) végekkel rendelkeznek (12. ábra), (Morita és mtsai 1999, Oliveira és Morgado-Diaz 2007). A C terminális végen PDZ domén van, ami a citoplazmatikus fehérjékhez tud kötıdni, és így az intracitoplazmatikus jelátvitelben részt vehet (Itoh és mtsai 1999). A PDZ motívumon keresztül kötıdnek más TJ fehérjékhez is, MAGUKs, a MUPP1-hez és a ZO 1-3-hoz (Hamazaki és mtsai 2002, Itoh és mtsai 1999). A claudin szó eredete a latin „claudere” szóból származik, melynek jelentése zárni, ezzel is utalva a claudinok intercelluláris barrier funkciójára (Tsukita és mtsai 2001).

29

12. ábra: Transzmembrán tight junction fehérjék: Az occludin, claudin és tetraspanin szerkezete. Forrás: Gonzalez és mtsai 2003. ábrája alapján

A claudin-1, -2, -3, -4, -5, és -7 az epithelialis daganatok jól alkalmazható markerei lehetnek, hogy ezen tumorokat pl. a lágyrész-daganatoktól elkülönítsék (Soini és mtsai 2005). A claudin-1, a molekulacsalád elsıként felfedezett tagja, elsısorban a magas rezisztenciájú hámszövetben, így a vese győjtıcsatornáiban van jelen (Furse és mtsai 1998, Reyes és mtsai 2002). A claudin-2 ezzel ellentétben a magas áteresztıképességő hámokban, pl. a vese proximalis tubulusaiban található meg (Furse és mtsai 1998, Reyes és mtsai 2002). A claudin-5 fokozott expressziója jellemzi az endothel sejteket, valamint a belılük kiinduló tumorokat (Hewitt és mtsai 2006). A claudin-3 és -4 tanulmányozása azóta került különösen elıtérbe, amióta tudjuk, hogy ezen két claudin a Clostridium perfringens enterotoxinjának (CPE) receptora, mely a sejt citolízisét okozhatja. Ezen felismerés alapján felmerül a CPE-nek az onkológiában target terápiás szerként történı alkalmazása, azon tumorok estében, melyek ezeket a claudinokat fokozottan expresszálják pl. ovarium, pancreas (Michl és mtsai 2003, Sonoda és mtsai 1999). A claudin-7 számos carcinomában jelen lehet, és sokszor a normál hámokban is megtalálhatjuk (Hewitt és mtsai 2006).

A claudinok szerv- és szövetspecifikus eloszlást mutatnak (Gonzalez-Mariscal és mtsai 2003, Soini 2005). A szervek eltérı szövettani típusú daganataiban a claudinok alterált expresszióját figyelhetjük meg. Egy claudin mutathat ugyanazon szerv eltérı típu-

30

sú tumorában hasonló, de különbözı expressziót is. A claudin-7 a nyelıcsı adenocarcinomájában és a laphámcarcinomában is fokozott expressziót mutat (Gyırffy és mtsai 2005). A claudin-4 hiányát a pancreas endocrin tumoraiban, míg fokozott expresszióját a pancreas ductalis adenocarcinomáiban írták le (Borka és mtsai 2007). Ugyanazon claudin különbözı szervek tumoraiban hasonlóan, de eltérı módon is expresszálódhat. A claudin-3 az ovarium tumoraiban, hasonlóan a prostata tumoraihoz fokozott expressziót mutat (Long és mtsai 2001, Rangel és mtsai 2003). A claudin-1 az emlıtumorokban csökkent, míg a colorectalis rákokban fokozott expressziót mutat (Miwa és mtsai 2001, Tıkés és mtsai 2005). Érdekes kérdést vet fel, hogy a különféle szervekbıl származó, de lényegileg egységes szövettani megjelenést mutató tumorokat milyen claudin expresszió jellemezhet. A papilláris rákok bár heterogén alapszövetekbıl származhatnak, de egységes, jellegzetes histomorphologiai megjelenést mutatnak. A papilláris rákok és a claudin expresszió kapcsolata kevésbé vizsgált az irodalomban, a témában csupán néhány közlemény jelent meg. Fritzsche és munkatársai az elmúlt, 2008-as év végén közölték, hogy a vese papilláris rákjaiban - összevetve azt a világossejtes veserákkal - a claudin-1 fehérje fokozott expressziója igazolható (Fritzsche és mtsai 2008). Hutcz és munkatársai, valamint Fluge és kollégái a papilláris pajzsmirigyrákok claudin-1 fokozott gén expresszióját írták le (Fluge és mtsai 2006, Hucz és mtsai 2006). A pancreas intraductalis papillaris mucinous tumoraiban (IPMN) az invázió fokozódásával a claudin-1 csökkent, míg a claudin-4 fokozott expresszióját írták le (Tsukahara és mtsai 2005). Az ovárium papilláris tumoraiban a claudin-3, -4 fokozott expresszióját detektálták (Rangel és mtsai 2003). A TJ funkcióját a sejten kívüli hatások pl. különféle peptidek, növekedési faktorok befolyásolhatják (Fischer és mtsai 2002, Hollande és mtsai 2003, Singh és Harris 2004, Wong és mtsai 2004). Ez alapján felvetıdik, hogy a hormonális szabályozás alatt álló szervek különféle tumorsejtjeinek TJ funkcióit is a rájuk külsıleg ható hormonok befolyásolhatják, mely megnyilvánulhat a claudinok eltérı expressziójában. A claudinok expressziójának szabályozása komplex folyamatok kölcsönhatása, mely ma is széles kutatás tárgya (Balda és Matter 2009). A sejtben lévı szignálútvonalak szabályozásában a TJ-ok intracitoplazmatikus fehérjéik révén vesznek részt (Matter és Balda 2003). A Wingless Wnt szignál transzdukciós út jelentıs szerepet tölt be a

31

carcinogenesisben (Giles és mtsai 2003). A Wnt szignálút aktivizálódása, végsı soron a β-catenin magi pozitivitását eredményezi. A claudin-1 szabályozásában a Wnt/β-catenin szignálútvonal szerepét a colorectalis tumorokban vizsgálták. Miwa és munkatársai megállapították, hogy a colorectalis tumorok carcinogenesisében észlelt claudin-1 overexpressziót, a Wnt/β-catenin szignálútvonal is szabályozza, melynek jele a sejtben a β-catenin magi pozitivitása (Miwa és mtsai 2001). A claudin-2 szabályozásában különféle transzkripciós faktorok, mint a CDX2, GATA-4 jelentısége merült fel a vastagbél vizsgálata során (Escaffit és mtsai 2005). Ugyancsak a CDX2 transzkripciós faktor szerepét írták le a claudin-3 és -4 expressziójában, melyet gyomortumorokban vizsgáltak (Satake és mtsai 2008). A claudin-7 fokozott expressziójában pedig kimutatták a HNF4α szerepét (Chiba és mtsai 2003). A carcinogenesisben a sejtkapcsolatok változhatnak, mely detektálható lehet a TJ gerincét alkotó claudinok vizsgálatával. A tumorok inváziója során a normál szöveti szerkezet felbomlik, melynek része lehet a sejtkapcsolatok átstrukturálódása „remodeling”-je, mely a sejtkapcsolatok fellazulásával járhat (Shen és mtsai 2008). A szerkezeti fellazulás általában a claudinok csökkent expressziójával jár, van azonban, amikor ez a folyamat ellentétes irányú, és emelkedett claudin expressziót detektálhatunk a tumorinvázióval párhuzamosan (Oliviera és mtsai 2005, Swisshelm és mtsai 2005). A daganatok kialakulásában és prognózisában a sejtkapcsolatoknak fontos szerep juthat, mely a claudinok expressziójának változásában nyomon követhetı lehet.

32

2. CÉLKITŐZÉSEK

Az endometrium carcinomák kialakulásának dualisztikus modellje szerint két alapvetı pathomechanismus feltételezhetı az eltérı etiológiájú és biológiai viselkedéső tumorok között. A tight junction gerincét képezı claudinok szerepét a tumorgenesisben széles körben vizsgálják, így számos hám eredető tumor kialakulása, biológiai viselkedése, terjedése esetében igazolódott a claudinok megváltozott expressziója. Mindezek alapján felvetıdik a kérdés:

2.1. Tükrözıdik-e a claudinok expressziós mintázatában az endometrium carcinomáknál (I-es, II-es típus) feltételezhetı eltérı pathogenetikai háttér?

2.2. Jellemzi-e eltérı claudin expresszió az agresszív klinikai viselkedéső sero-papilláris carcinomát?

Az endometrium minták vizsgálata során kapott eredmények felvetették azt a kérdését: vajon a fokozott claudin-1 expresszió jellemezheti-e más szerv papilláris tumorát is? A pajzsmirigy az endometriumhoz hasonlóan hormonális szabályozás alatt álló szerv, és tumorai nıi predominanciát mutatnak. A pajzsmirigy papilláris rákjai a follicularis-hám eredető tumorok döntı többségét (80%) alkotják. Az endometrium carcinomákhoz hasonlóan a pajzsmirigy follicularis-hám eredető tumorainál is felvetıdik az irodalomban e tumorok eltérı molekuláris háttere. Ezen megállapítások alapján a következı kérdésekre kerestük a választ:

2.3. Milyen claudin-1 expresszió jellemzi a papilláris pajzsmirigyrákokat és azok nyirokcsomó áttéteit?

2.4. A papilláris rákokhoz hasonló claudin-1 expresszió jellemzi-e a follicularis rákokat és a follicularis adenomákat?

33

3. ANYAG ÉS MÓDSZER

3.1. BETEGEK SZÖVETMINTÁI 3.1.1. Endometrium szövetminták A Semmelweis Egyetem II. sz. Patológiai Intézete és az Országos Onkológiai Intézet archívumából kiválasztott 70 endometrium szövetminta formalinban fixált, paraffinba ágyazott blokkjaiból készült metszetein végeztünk retrospektív vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem Regionális Etikai Bizottságának engedélyével (172/2003). A tumoros endometrium minták olyan betegekbıl származtak, akiknél abdominalis hysterectomia és kétoldali adnexectomia történt és senki nem részesült a mőtét elıtt kemo- vagy radiotherapiában. A leletek alapján kiválasztott endometrium esetek hematoxilin-eozin metszeteit újra átnéztük, és olyan mintákat választottunk, ahol a tumor szöveti szerkezete több mint 90%-ban tiszta forma volt, valamint a vizsgált metszeten legalább 80%-ában necrosismentes szövet volt fellelhetı. A nem tiszta szövettani típusú ún. kevert tumorokat kizártuk a vizsgálatból. Ezek alapján a 2. táblázatban feltüntetett szövetminták kerültek feldolgozásra (2. táblázat). Az endometrioid carcinoma esetében 10 tumor G1, míg 7 szövetminta G2-es differenciáltsági fokot mutatott. A seropapilláris mintákon belül 10 esetben volt egyértelmő jól definiálható papilláris szerkezet, 5 esetben a papilláris szerkezet kevésbé volt kifejezett (szolid tumorra jellemzı képet mutatott, focalis necrosisokkal). Mind a 15 sero-papilláris carcinoma eset rosszul differenciált rák volt, számos mitosissal.

2. táblázat: A vizsgált endometrium minták Diagnózis Normál endometrium szövet Proliferatios fázis Normál endometrium szövet Secretios fázis Complex endometrium hyperplasia Endometrioid carcinoma (I-es típsú) Sero-papilláris carcinoma (II-es típusú)

Minták száma (n=70)

Átlagéletkor (év)

12

46,2±4,3

12

46±4,3

14

45±6,3

17

55,3±8,6

15

63,8±5,6

34

3.1.2. Pajzsmirigy szövetminták

A Semmelweis Egyetem II. sz. Patológiai Intézete és az Országos Onkológiai Intézet archívumából kiválasztott 63 pajzsmirigy szövetminta formalinban fixált, paraffinba ágyazott blokkjaiból készült metszetein végeztünk retrospektív vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem Regionális Etikai Bizottságának engedélyével (172/2003). A pajzsmirigy carcinomában szenvedı betegek közül senki nem részesült a mőtétet megelızıen kemo- vagy radiotherapiában. A pajzsmirigy mintáink diagnosztikai besorolása a WHO most is érvényes, a pajzsmirigy tumorok szövettani klasszifikációját tartalmazó kötete alapján történt (DeLellis és mtsai 2004). Minden pajzsmirigy mintánál az esetbıl származó legreprezentatívabb blokkokat választottuk be a vizsgálatainkba (35. táblázatok). Szelektált mintáinkban, az irodalmi adatokkal megegyezıen, több nıbeteg volt. Ezek alapján 52 férfi és 11 nıbeteg pajzsmirigy mintái kerültek feldolgozásra. A betegek életkora 11-tıl 87 éves korig terjedt, átlagéletkor 55,3±8,6 év volt.

3. táblázat: A vizsgált pajzsmirigy minták Diagnózis Papilláris carcinoma ebbıl Nyirokcsomó áttét

Minták száma(n=63) 19

Papilláris microcarcinoma

8

Follicularis carcinoma

17

Follicularis adenoma

19

10

4. táblázat: Papilláris pajzsmirigy carcinomák etiológiai és alcsoportok szerinti megoszlása Szövettan Hashimoto-thyreoiditis- szel társuló papilláris carcinoma Papilláris carcinoma follicularis variáns ezen belül oncocyter

Minták száma (n=19)

Papilláris carcinoma „tall” cell variáns

1

Klasszikus papilláris carcinoma

8

5 5 1

35

5. táblázat: A vizsgált elváltozások pajzsmirigyen belüli lokalizációja. PMC-papilláris microcarcinoma, PTC-(papillary thyroid carcinoma), papilláris pajzsmirigy carcinoma, FTC-(follicular thyroid carcinoma) follicularis pajzsmirigy carcinomal, FA-follicularis adenoma Lokalizáció

Bal lebeny

Jobb lebeny

Mindkét lebeny

Isthmus

Ismeretlen

PMC (N=8)

3

5

0

0

0

PTC (N=19)

6

3

9

0

1

FTC ( N=17)

7

4

4

0

2

FA (N=19)

4

12

0

2

1

3.2. MÓDSZEREK

3.2.1. Szövettani vizsgálatok

A minták fixálása elızetesen 24 órán át, 10%-os pufferelt formalinban történt, amit a minták paraffinos beágyazása követett, majd a rutin hisztológiai eljárásnak megfelelıen 3-5 µm vastag, hematoxilin-eozinnal (H&E) festett metszetek készültek.

3.2.2. Immunhisztokémiai vizsgálatok

A formalinban fixált, paraffinba ágyazott mintákból 3-4 µm vastag metszeteket készítettünk, majd deparaffináltuk, kétszer 10 percig xilolos, majd kétszer 5 percig etanolos áztatással. A desztillált vízzel történı mosást követıen az endogén peroxidáz blokkolást 3%-os H2O2-ban végeztük 20 percig. A PBS pufferes mososás (3x10 perc) után az antigén feltárás mikrohullámú sütıben 30 percig történt (Targer Retrieval Solution Cat #S1699 Dako Glostrup, Denmark), majd újabb PBS-es mosás (3x10 perc) következett. Az antigén feltárás után a metszeteket különbözı hígítású (6. táblázat) elsıdleges antitestekkel inkubáltuk egy éjszakán át 4°C-on, majd PBS-es mosás (3x10 perc) következett. A megfelelı biotinilált másodlagos antitestet, avidin-streptavidinenzim konjugátumot a Ventana immunautomata protokollját követve alkalmaztuk. A reagensek és a másodlagos antitestek a Ventana cég (Tuscon, AZ, USA) termékei vol-

36

tak. A reakciókat diaminobenzidin (DAB: Ventana, Tuscon, AZ, USA) chromogénnel vizualizáltuk, magfestésként hematoxilint alkalmaztunk. Negatív kontrollos kiegészítı vizsgálatnál az elsıdleges antitest helyett nemimmun egér és nyúl szérumokat használtunk az elsıdleges antitestnek megfelelı hígításban, továbbá az elsıdleges antitesttel történı inkubálást elhagytuk. Pozitív kontrollként a következı szövetmintákat alkalmaztuk: bırbıl származó epitheliumot (claudin-1), normál colon nyálkahártyát (claudin-2, -3, -4, -5), míg claudin-7 detektálására emlı ductus hámsejteket. A β-catenin kontrollhoz korábbi munkánkból származó (Halász és mtsai 2006) humán hepatoblastoma szövetet. Az

endometrium

rákok

eltérı

hormonális

eredetének

igazolására,

az

endometrioid és sero-papilláris rákokon kiegészítı oestrogen és progesteron hormonreceptor vizsgálatokat végeztünk. Továbbá megnéztük, hogy a p53 és β-catenin fehérje expresszió megjelenik-e a vizsgált endometrium tumorainkban. A PCNA proliferációs marker segítségével elemeztük az endometrium tumorok klinikai viselkedésben jelentkezı különbséget. A pajzsmirigy mintáinkban a β-catenin esetében immunhisztokémiai vizsgálatot végeztünk, hogy hasonlóan a colorectalis rákokhoz, a β-cateninnek lehet-e szerepe a claudin-1 expressziójának szabályozásában.

37

6. táblázat: Az immunreakcióknál használt elsıdleges antitestek Antitest

Clonalitás (állat)

Cég, sorszám

Higítás

Zymed Inc. San Francis. Claudin-1

Polyclonalis (nyúl)

CA, USA Endometrium: Cat #519000

1:100

Pajzsmirigy: Cat #187362 Zymed Inc. San Francis. Claudin-2

CA, USA

Monoclonalis (egér)

1:100

Cat #187363 Zymed Inc. San Francis. Claudin-3

CA, USA


1:100



CA, USA

1:100



CA, USA

1:100


CA, USA


1:100

Cat #349100 BD Transduction San β-catenin

Diego. CA, USA


1:200

Bioscience-610154 PCNA


Dako Glostrup, Denmark

1:200

PC10 p53


Dako Glostrup, Denmark

1:100

M 7001 Oestrogen-


Novocastra Newcastle, UK

Progesteronreceptor

1:25

NCL-ER 6F11

receptor Monoclonalis (egér)

Novocastra Newcastle, UK NCL-PGR 312

38

1:50

3.2.2.1. Immunreakciók értékelése

3.2.2.1.1. Endometrium

Az endometrium minták esetében az immunreakciókat, két egymástól független pathologus értékelte, majd 10 fejő (Olympus BX51 típusú) multidiscussios microscopon konzultálta. Az immunreakciókat szemikvantitatív módon elemeztük. Metszetenként 10 véletlenszerő területet választottunk ki, és 100 sejtet vizsgáltunk 40x-es nagyítású objektívvel. Az immunhisztokémiai reakció eredményét a pozitívan festıdı sejtek százaléka alapján kapott értékben fejeztük ki: 0 (0-5% pozitivitás), 1 (6-20% pozitivitás), 2 (21-40% pozitivitás), 3 (41-60% pozitivitás), 4 (61-80% pozitivitás), 5 (81-100% pozitivitás). A reakciókat claudin-1, -3, -4, -5, -7 esetében a linearis membrán-pozitivitásnál értékeltük pozitívnak, míg claudin-2-nél a granularis citoplazmatikus reakció volt megfigyelhetı

a

membrán

reakció

mellett.

β-catenin

esetében

membranosus,

citoplazmatikus és/vagy magi festıdést elemeztünk. Az oestrogen, progesteron receptorok, a p53 és a PCNA reakcióknál a magi reakciókat értékeltük pozitívnak. A csoportokat összehasonlító statisztikai elemzéshez a non-parametricus Mann-Whitney U testet használtuk (SPSS 15,0, SPSS Inc., Chicago, III, USA), a következı szignifikancia értékek mellett: *0,01
3.2.2.1.2. Pajzsmirigy

A pajzsmirigy mintáink értékelése digitalis morphometria segítségével történt. A pajzsmirigy mintáinkból készült claudin-1 immunhisztokémiai reakciókat Mirax MIDI Scanner (3DHistech Ltd., Budapest, Hungary) segítségével fotódokumentáltuk. A claudin-1 immunreakció területszázalékos kiértékeléséhez a Leica QWin software-t (Leica Microsystem Imaging Solution Ltd., Cambridge, UK) használtuk fel. 10-10 egymást nem fedı, random kiválasztott reprezentatív területet fényképeztünk ki a bescannelt metszetekbıl, a Leica QWin software 20-as nagyítású beállítása mellett. A software-nek megadtuk a pozitív terület RGB (red-green-blue / vörös-zöld-kék) összetételét: kijelöltünk egy általunk pozitívnak ítélt területet, melynek RGB összetételét a software rögzítette. Az RGB összetétel alapján a software a továbbiakban a kifényképe-

39

zett területeken kijelölte az ezzel megegyezı összetételő képpontokat és összegezte, majd a teljes kivágott képterület százalékában adta meg ezt az összeget. A továbbiakban ezekkel a területszázalékos értékekkel számoltunk a csoportok összehasonlításában. Az értékelésre kiválasztott területen azokat a reakciókat fogadtuk el pozitívnak, amelyek a küszöbértéket (1 területszázalék) meghaladták. A csoportokat összehasonlító statisztikai elemzéshez a non-parametricus Mann-Whitney U testet használtuk (SPSS 15,0, SPSS Inc., Chicago, III, USA), a következı szignifikancia értékek mellett: *0,01
A ß-catenin immunhisztokémiai reakciók intenzitásának kiértékelését a laesio centrumában végeztük, szemikvantitatív módon. 0 ponttal értékeltük, ha nem volt reakció, 1 ponttal a gyenge, 2-vel a közepes, míg 3 ponttal az erısen pozitív reakciót. A csoportokat összehasonlító statisztikai elemzéshez a Pearson χ2 módszert használtuk.

3.2.3. Real-time PCR - mRNS szintő vizsgálat

1. RNS izolálás Az endometrium mintáink paraffinos blokkjainak 5 darab, 10 µm vastag metszetébıl (mely necrosist vagy vérzést nem tartalmazott) teljes RNS-t izoláltunk High Pure RNA Paraffin Kit segítségével (Roche, 3270289, Manheim, Germany). A proteináz K emésztést követıen (Proteinase K, recombinant PCR grade: Roche Diagnostics Gmbh, Mannheim, Germany) (16 óra) az RNS tisztítást a gyártó cég által ajánlott protokoll szerint végeztük. Az RNS koncentráció meghatározása után a tisztított RNS-t -80°C-on tároltuk a felhasználásig. 2. Reverz transzkripció 500 ng totál RNS-bıl reverz transzkripcióval cDNS-t állítottunk elı (25°C – 10 perc, 42°C - 50 perc, 95°C - 5 perc és 4°C - ∞), melyhez MuLV reverz transzkriptázt (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) és Random Hexamert (Applied Biosystems) alkalmaztunk RNáz inhibitor jelenlétében (Applied Biosystems). A 7. táblázat tartalmazza a reakcióelegy összetételét (7. táblázat).

40

7. táblázat. cDNS szintézis összetevıi Komponensek

Térfogat

RT Puffer

2 µl

Hexamer

Boehringer Applied Biosystems, CA,

0,5 µl

dNTP mix

USA

0,5 µl

20 U/ µl RN-áz gátló

Roche Applied Biosystems, CA,

0,5 µl

50 U/ µl Reverz Transz-

USA Applied Biosystems, CA,

1 µl

kriptáz

USA

dH2O

4,5 µl

RNS templát

500 ng

Összesen

Gyártó cég

Eppendorf

10 µl

3. CLDN-1, -2, -3, -4, -5 és -7 mRNS expresszió kimutatása A SYBR Green alapú RT-PCR-hoz mintánként 12,5 µl Sybr Green Master Mixet (BIORAD 1708882), illetve az általunk megtervezett primerekbıl (Primer Expressz program segítségével - Applied Biosystems) 500nM koncentrációban 0,3-0,3 µl-t, a korábban elıállított cDNS mintákból 2 µl-t, valamint 9,9 µl desztillált vizet használtunk fel. A reakciókat az ABI PRISM 7000 Sequence Detection System (Applied Biosystems) készülékkel végeztük a következı paramétereket alkalmazva 40 cikluson kersztül:

Kezdeti denaturálás

95°C

Denaturálás

95°C

20 másodperc

Primer kötıdés

63°C

30 másodperc

Szintézis

72°C

60 másodperc

2 perc

A termék homogenitásának ellenırzésére olvadáspont analízist végeztünk 55°C-95°Con, mely a termékek homogenitását és a primer specifikus kötıdését is alátámasztotta. A mérések 96-os plate-ekben, duplikátumokban történtek a kontroll génekkel párhuzamosan futtatott reakcióban. A PCR termékek méretének ellenırzésére a reakció termé-

41

kekbıl 10 µl-t megfuttattunk 2%-os agaróz gélen. A 8. táblázatban láthatóak a primerek szekvenciái (8. táblázat).

8. táblázat: Az alkalmazott primer szekvenciák

Claudin-1

Claudin-2

Claudin-3

Claudin-4

Claudin-5

Claudin-7

ß-actin

Forward

Reverse

GCG CGA TAT TTC TTC

TTC GTA CCT GGC ATT

TTG CAG G

GAC TGG

CTC CCT GGC CTG CAT

ACC TGC TAC CGC CAC

TAT CTC

TCT GT

CTG CTC TGC TGC TCG

TTA GAC GTA GTC CTT

TGT CC

GCG GTC GTA G

GGC TGC TTT GCT GCA

GAG CCG TGG CAC CTT

ACT GTC

ACA CG

TTC CTG AAG TGG TGT

TGG CAG CTC TCA ATC

CAC CTG AAC

TTC ACA G

CAT CGT GGC AGG TCT

GAT GGC AGG GCC AAA

TGC C

CTC ATA C

CCT GGC ACC CAG CAC

GGG CCG GAC TCG TCA

AAT

TAC

A PCR minták analízisét és a statisztikai vizsgálatokat REST software-el végeztük (expression software tool, www.wzw.tum.de/gene-quantification) (Pfaffl és mtsai 2002), valamint a relatív kvantifikációhoz referencia génként ß-actint alkalmaztunk.

42

4. EREDMÉNYEK

4.1. ENDOMETRIUM

4.1.1. Immunhisztokémia

A claudin-1, -3, -4, -5, -7 fehérje expressziója linearis membranosus reakciót mutatott. A claudin-2 fehérje expressziója granularis, részben membranosus, részben intracitoplazmatikus megjelenést adott. A claudin-1 a legerısebb reakciót a II-es típusú carcinomában mutatta. A többi mintában (I-es típusú carcinoma, hyperplasia, secretios fázis, proliferatios fázis) gyenge reakciót észleltünk (13., 14. ábra). A claudin-1 expresszió tekintetében az I-es és II-es típusú carcinoma között erıs szignifikancia volt igazolható (9-11. táblázat). A claudin1-el ugyancsak erıs szignifikáns különbség volt kimutatható a „nem tumoros minták” (hyperplasia, secretios fázis, proliferatios fázis) és a II-es típusú carcinomák között (9., 10. táblázat). A claudin-2 erıs immunpozitivitást adott az I-es típusú carcinomákban, a hyperplasiákban, a secretios és proliferációs fázisú normál endometrium mintákban, míg ezzel ellentétben a II-es típusú carcinomákban gyenge reakciót detektáltunk (13., 15. ábra). A claudin-2 expressziójában az I-es és II-es típusú carcinomák között erıs szignifikancia igazolódott (9.,10.,12. táblázat). A hyperplasia és a II-es típusú carcinoma között ugyancsak erıs szignifikancia volt a claudin-2 tekintetében. Ha a claudin-2 reakció intenzitását a normál endometrium (secretios, proliferatios fázis) mintákban összevetjük a II-es típusú carcinomával, közepes szignifikanciát kapunk (9., 10. táblázat). Claudin-3, -4, -7 reakciók tekintetében, a vizsgált endometrium minták csoportjait összevetve, nem vagy változó mértékő szignifikancia volt kimutatható (16., 17., 19. ábra, 9., 10. táblázat). A legerısebb reakciót a claudin-7-tel detektáltuk, szinte minden mintában a legmagasabb, 5, vagy ahhoz közeli (4,67-4,9) Sc. értéket kaptunk (19. ábra, 9. táblázat). Claudin-5 esetében, amit alapvetıen az endothel markereként ismerünk, közepesen erıs (2,75) reakciót detektáltunk a secretios fázisban, majd ezt követte a II-es típusú

43

carcinoma (2,18), I-es típusú carcinoma (1,47), proliferatios fázis (0,82) és végül a hyperplasia (0,14) (18. ábra, 9-10. táblázat).

a

b

c

d

13. ábra: Claudin-1 (a,b) és claudin-2 (c,d) immunhisztokémiai reakció, I-es típusú (a,c) illetve II-es típusú (b,d) carcinoma szöveteiben. 600x , 1000x

44

CLAUDIN-1

I-es típusú carcinoma

II-es típusú carcinoma

Hyperplasia

Secretios fázis

Proliferatios fázis

14. ábra: Claudin-1 immunhisztokémiai reakció I-es típusú carcinoma, II-es típusú carcinoma, hyperplasia, secretios fázis, proliferatios fázis mintáiban. 600X

45

CLAUDIN-2



Hyperplasia

Secretios fázis



46

CLAUDIN-3



Hyperplasia

Secretios fázis



47

CLAUDIN-4



Hyperplasia

Secretios fázis



48

CLAUDIN-5



Hyperplasia

Secretios fázis



49

CLAUDIN-7



Hyperplasia

Secretios fázis



50

9. táblázat: A claudinok szemikvantitatív immunhisztokémiai értékei (Sc 0-5) a különféle endometrium csoportokban: Carcinoma I (I-es típus, endometrioid), Carcinoma II (II-es típus, sero-papilláris), Hyperplasia, Proliferatios, és Secretios fázis.

4,67 4,9 5 4,67

2,75

4,8 5

4,2

0,92

3,6 4,58

3,93

0,14

3,83

6

3,82

3,86

4

2,18 4,27

4

4,71 2

1,47 Claudin 7

3,7

2,25

Claudin 5 3,82

0 Secretory phase

3,35

1,25 0,87

Proliferative phase

Claudin 3

2,09 1,65

Hyperplasia

Claudin 4

4,6 Claudin 2

Carcinoma I Claudin 1

Carcinoma II

51

10. táblázat: A claudinok szemikvantitatív immunhisztokémiai értékeinek összevetése(Sc) alapján kapott szignifikancia szintek a különféle endometrium csoportok között. A statisztikai elemzéshez a Mann-Whitney U testet használtuk. Szignifikancia szintek: Ns= no- significant, *p<0,05, ** p<0,01, ***p<0,001

Versus Secretiosproliferatios fázis Secretios fázisHyperplasia Secretios fázis I-es típusú carcinoma Secretios fázis II-es típusú carcinoma Proliferatios fázis Hyperplasia Proliferatios fázis I-es típusú carcinoma Proliferatios fázis II-es típusú carcinoma Hyperplasia I-es típusú carcinoma Hyperplasia II-es típusú carcinoma I-es típusú carcinoma II-es típusú carcinoma

Claudin-1 Claudin-2 Claudin-3 Claudin-4 Claudin-5 Claudin-7

*

ns

**

ns

**

ns

**

ns

ns

*

***

ns

ns

ns

ns

**

**

ns

***

**

ns

ns

ns

ns

ns

ns

ns

ns

*

ns

ns

*

*

*

ns

ns

***

**

*

ns

ns

ns

*

***

ns

ns

***

ns

***

***

ns

*

**

ns

***

***

ns

**

ns

ns

52

11. táblázat: Az egyes Carcinoma I és II (I-es és II-es típusú endometrium rákok) minták claudin-1 immun-pozitivitásának összehasonlítása, a szemikvantitatív értékek alapján. A vízszintes vonalak a csoport átlagértéket reprezentálják

12. táblázat: Az egyes Carcinoma I és II (I-es és II-es típusú endometrium rákok) minták claudin-2 immun-pozitivitásának összehasonlítása, a szemikvantitatív értékek alapján. A vízszintes vonalak a csoport átlagértéket reprezentálják

53

Az oestrogen és progesteron receptor, a p53 és a PCNA reakció, a pozitív mintákban magi lokalizációt mutatott (20. a-h ábra). Az I-es típusú carcinomákban szignifikánsan magasabb oestrogen és progesteron értékeket detektáltunk, mint a II-es típusú carcinomákban (p < 0,01, p < 0,0001) (13. táblázat). A II-es típusú carcinomában szignifikánsan magasabb p53 és PCNA értékeket igazoltunk, mint az I-es típusú carcinomákban (p < 0,01, p < 0,0001) (13. táblázat). Membranosus reakciót találtunk a β-catenin esetében mindkét tumornál (I-es és II-es típus), ami nem mutatott szignifikáns különbséget (20. i., j. ábra, 13. táblázat). Négy I-es típusú rákban diffúz citoplazmatikus reakció volt detektálható, nuclearis pozitivitás nélkül.

54

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

20. ábra: Oestrogen receptor - immunhisztokémia magi lokalizáció (a); progesteron receptor - magi lokalizáció (c) nagyon gyenge reakció(b,d); p53 - magi lokalizáció (e,f); PCNA - magi lokalizáció (g,h); β-catenin - membrán, citoplazma lokalizáció (i,j), I-es típusú carcinoma (a,c,e,g,i); II-es típusú carcinoma (b,d,f,h,j)

55

13. táblázat: Az oestrogen és progesteron receptorok, a p53 és PCNA reakciókkal pozitíven festıdı sejtek százalékos megoszlása, valamint a β-catenin reakcióval pozitíven festıdı sejtek szemikvantitaív Score(0-5) szerinti értékei az I-es és II-es típusú rákokban, valamint a két tumor összevetése során kapott szignifikancia szintek. A statisztikai elemzéshez a Mann-Whitney U testet használtuk. Szignifikancia szintek: **p < 0.01, ***p < 0.001, ns = non-significant

I-es típusú carcinoma II-es típusú carcinoma I-es típusú carcinoma vs. II-es típusú carcinoma

Oestrogen receptor

Progesteron receptor

p 53

PCNA

β -catenin

66,47±5,9%

69,38±7,1%

11,31±5,7%

71,76±3,2%

4,7±0,1

27,27±9,5%

9,09±6,7%

63,18±12,1%

100±0%

3,68±0,5

**

***

**

***

ns

4.1.2. A claudinok mRNS expressziója

Az endometrium mintákban elvégzett mRNS expressziós analízis, a claudin-1 esetében hasonló eredményeket adott az immunhisztokémiai reakciók eredményeivel. A claudin-1 mRNS expressziója, hasonlóan a fehérje expresszióhoz, fokozott (upregulált) volt a II-es típusú carcinomákban összevetve az I-es típusú carcinomával, a hyperplasiával és a secretios, proliferatios normál endometriummal (14. táblázat). A claudin-2 esetében az immunhisztokémiai reakcióval megegyezı szignifikancia nem volt igazolható a vizsgált mintákban. A claudin-2 mRNS expressziójában a II-es típusú carcinoma a hyperplasiához viszonyítva mutatott fokozott reakciót (upregulációt). A hyperplasiaban a secretios fázishoz képes, valamint a I-es típusú carcinomában a proliferatios fázishoz képest tapasztaltunk csökkent (down-regulált) mRNS szintő claudin-2 expressziót (14. táblázat).

56

14. táblázat: A claudinok mRNS expressziója. Az értékek a claudinok up (U) vagy down (D) regulációját mutatják a csoportok között. A claudin-1 mRNS szinten, hasonlóan a fehérje szinthez, a Carcinoma II-ben (II-es típusú carcinoma) a Carcinoma I-hez (I-es típusú carcinoma), a hyperplasiahoz es a normál (prolifetatios, secretios) fázisokhoz képest szignifikánsan up-regulált volt. A statisztikai elemzéshez a Mann-Whitney U testet használtuk. Szignifikancia szintek: *p< 0.05, **p< 0.01.

Összegezve eredményeinket, a claudin-1 expresszió tekintetében, mind fehérje, mind mRNS szinten szignifikáns különbséget észleltünk a II-es típusú carcinomákban az I-es típusú carcinomákhoz, a hyperplasiához és a normál endometrium szövetekhez képest. Claudin-2 fehérje szignifikánsan fokozott expresszióját kaptuk az I-es típusú carcinomákban, a hyperplasiákban és a normál endometrium szövetekben, a II-es típusú carcinomákkal összevetve. Ezek alapján elmondhatjuk, hogy az I-es típusú carcinoma a hyperplasia és a normál (secretios, proliferatios) endometrium mintákkal megegyezı claudin-1 és -2 mintázatot mutatott, ami élesen különbözött a II-es típusú carcinomától. Várakozásainknak megfelelıen az endometrioid carcinomákban szignifikánsan emelkedett oestrogen és progesteron reakciókat kaptunk, míg a p53 és a PCNA reakciók a II-es típusú carcinomákban jelentek meg fokozottan. A β-catenin reakció mindkét tumor esetében túlnyomórészt a membránra lokalizált volt, csupán 4 endometrioid carcinoma mintában volt igazolható citoplazmatikus reakció.

57

4.2. PAJZSMIRIGY 4.2.1. Immunhisztokémia

4.2.1.1. Claudin A claudin-1 immunhisztokémiai reakció a sejtmembránon linearisan, körkörösen lokalizálódott. A claudin-1 fehérje reakció értékelését digitális morphometria segítségével végeztük. Az értékelésre kiválasztott területen azokat a reakciókat fogadtuk el pozitívnak, amelyek a küszöbértéket (1 területszázalék) meghaladták. A papilláris rákok többségében (19/27) egyértelmő pozitív reakciót kaptunk (15. táblázat), valamint igen erıs (5 területszázalékot meghaladó) reakciót detektáltunk 12/27 esetben (21. ábra, 15. táblázat). A papilláris rákokban látható pozitív claudin-1 reakcióval szemben a follicularis rákokban, a follicularis adenomákban és a laesiokat övezı nem tumoros pajzsmirigy szövetekben nem, vagy csak igen gyenge claudin-1 reakciót észleltünk (22. ábra, 15. táblázat). Az immunpozitív területek átlagai 4,4 területszázalék a papilláris rákoknál; ellentétben a 0,0 területszázalékkal, amit a follicularis rákoknál, az adenomáknál és a különféle laesiokat övezı nem tumoros környezı pajzsmirigy szöveteknél észleltünk (15. táblázat). Ha a claudin-1 immunpozitív területek küszöbértékét 1 területszázalékban adjuk meg, a papilláris rákok 70,3 %-a pozitív, míg a follicularis rákok, adenomák és a nem tumoros szövetek negatívak voltak. Így a claudin1 festıdés a papilláris esetekben a follicularis ráktól és carcinomától 100 %-os specificitásban és 70,3 %-os szenzitivitásban tért el (Pearson χ2, P<0,001). A claudin-1 pozitivitás a papilláris rák nyirokcsomó áttéteiben is megmaradt (átlagos területszázalék 9,1) (21.c-d. ábra, 15. táblázat). Fokozott claudin-1 fehérje expressziót találtunk minden papilláris rákban, így a papilláris microcarcinomákban, a Hashimoto-thyreoiditis talaján kialakult papilláris rákokban, valamint minden vizsgált szövettani altípusban is (follicularis, „tall cell”, oncocyter variánsok és a klasszikus papilláris rák) (21. ábra, 15. táblázat). Nem volt szignifikáns különbség a papilláris rákok különbözı csoportjai között annak tekintetében sem, hogy a primer tumor adott-e áttétet vagy sem (16. táblázat).

58

21. ábra: A claudin-1 immunhisztokémiai reakciója a papilláris carcinomákban és a regionális nyirokcsomó áttétben. Erıs membranosus reakció látható a papilláris rákban (a,b), a nyirokcsomó áttétben (c,d) és a Hashimoto-thyreoiditis talaján kialakult papilláris rákban (e,f).

59

22. ábra: A claudin-1 immunhisztokémiai reakciója a follicularis carcinomában és a follicularis adenomában. Nem, vagy igen gyenge reakciót detektáltunk, a follicularis adenomában (a,b) és a follicularis carcinomában (c, d) is.

60

15. táblázat: A claudin-1 immunhisztokémiai reakciók során mért területszázalékos megoszlást mutatja a táblázat, a következı csoportokat összevetve: FA= follicularis adenomák; FA-N=(follicular adenoma-non-malignant peritumoral thyroid tissue) follicularis adenomát övezı nem tumoros környezı pajzsmirigy szövet; FTC= (follicular thyroid carcinoma) follicularis carcinomák; FTC-N=(follicular thyroid carcinoma-nonmalignant peritumoral thyroid tissue) follicularis carcinomát övezı nem tumoros környezı pajzsmirigy szövet; all-PTC= (all- papillary thyroid carcinoma) minden papilláris pajzsmirigy eset, beleértve a Hashimoto-thyreoiditis talaján kialakult papilláris rákokat, a különféle szövettani subtypusokat (follicularis, „tall cell”, oncocyter variánsok és a klasszikus papilláris rákok), valamint a papilláris microcarcinomákat is; PMC= papilláris microcarcinomák; PTC-HT= (papillary thyroid carcinoma - Hashimotothyreoiditis) Hashimoto-thyreoiditis talaján kialakult papilláris carcinomák; PTC-LN= (papillary thyroid carcinoma- lymph node metastasis) a papilláris rákokhoz tartozó nyirokcsomó áttétek; PTC-N=(papillary thyroid carcinoma-non-malignant peritumoral thyroid tissue) papilláris carcinomát övezı nem tumoros környezı pajzsmirigy szövet. A csoportokat összehasonlító statisztikai elemzéshez a Mann-Whitney U testet használtuk, *0,05>p>0,01; ***p<0,001. Erıs szignifikancia volt igazolható az all-PTC csoportban, összevetve azt a FA-val és a FTC-vel, valamint a PTC-N-el. Gyenge szignifikancia igazolódott az all-PTC és PTC-LN csoportok között.

61

16. táblázat: A claudin-1 immunhisztokémiai reakciók során mért területszázalékos megoszlást mutatja a táblázat, a következı csoportokat összevetve: PTC-LN= (papillary thyroid carcinoma- lymph node metastasis) a papilláris rákokhoz tartozó nyirokcsomó áttétek; PTC-M=(papillary thyroid carcinoma-metastatic) metastasist adó papilláris pajzsmirigy carcinomák; PTC-NM=(papillary thyroid carcinoma-non-metastatic) metastasist nem adó papilláris pajzsmirigy carcinomák. A csoportokat összehasonlító statisztikai elemzéshez a Mann-Whitney U testet használtuk. p<0,05 valószínőségi értéket fogadtunk el szignifikánsnak. A csoportok között szignifikáns különbséget nem igazoltunk.

4.2.1.2. β-catenin

A β-catenin immunhisztokémiai reakciók membrán ill. citoplazmatikus megjelenést mutattak, valamint egyes papilláris carcinoma esetekben az intranuclearis pseudoinclusiok is pozitív reakciót adtak (23. ábra). A laesiokat övezı, nem malignus pajzsmirigy szövet apró folliculusaiban detektáltunk β-catenin membránreakciót. Ezen folliculusok különösen nagy számban fordultak elı az emelkedett regeneratív aktivitás-

62

sal rendelkezı mintákban, így a Hashimoto-thyreoiditisben (23. a., b. ábra). Erıs membránpozitív reakciót figyelhettünk meg a follicularis adenomákban (23. c. ábra). A follicularis carcinomákban a membránreakció mellett megjelent a citoplazmatikus pozitivitás is (23. d. ábra). A papilláris carcinomákban ugyancsak azonosítható volt a membranosus és citoplazmatikus reakció is (23. e-f. ábra). A β-catenin immunhisztokémiai reakciók intenzitását (pontértékek: 0+ - 3+) szemikvantitatív módon értékeltük (17. táblázat). A papilláris rákokban gyenge szignifikanciát mutató csökkent membránreakciót (0-1+) tapasztaltunk, összevetve azt a follicularis rákokkal (Pearson χ2 P=0,045) és a follicularis tumorokkal (adenoma és carcinoma) (Pearson χ2 P=0,033) (17. táblázat). A citoplazmatikus β-catenin reakció szignifikánsan emelkedett volt a malignus tumorokban (papilláris és follicularis rákok) összevetve az adenomákkal (P=0,021) (23. c-e.ábra, 17. táblázat). A papilláris mintákon belül a kis esetszám miatt nem volt összehasonlítható a β-catenin reakciója, azonban ezen tumorok egyes mintáiban a nuclearis pseudoinclusiokban pozitív β-catenin reakciót detektáltunk (23. f. ábra).

63

23. ábra: A β-catenin immunhisztokémiai reakciója különféle pajzsmirigy mintákban. A laesiokat övezı pajzsmirigy szövetben a β-catenin elsısorban az apró folliculusok membránjában lokalizálódik (a). Ilyen apró folliculusok a Hashimoto-thyreoidisben (b). Erıs membránpozitív reakció figyelhetı meg a follicularis adenomában (c). A follicularis carcinomában a membrán reakció mellett megjelenik a citoplazmatikus pozitivitás is (d). A papilláris carcinomában ugyancsak megfigyelhetı membranosus és citoplazmatikus reakció is (e). A papilláris rákokban látható intranuclearis pseudoinclusiók néhol β-catenin pozitivitást mutattak (f).

64

17. táblázat: A különbözı pajzsmirigy minták (follicularis adenoma (FA), n=15; follicularis carcinoma (FTC), n=15; papillaris carcinoma (PTC), n=16) β-catenin membrán (m) ill. citoplazmatikus (cp) immunhisztokémiai reakcióinak szemikvantitatív értékelés (a reakciók intenzitásának pontértékei: 0+ - 3+). Az oszlopdiagram a lokalizációnak megfelelı különféle pontértékek csoportok szerinti megoszlását mutatja.

Összegezve eredményeinket elmondhatjuk, hogy a pajzsmirigy papilláris rákjaiban függetlenül az etiológiától, mérettıl, szövettani altípustól szignifikánsan emelkedett claudin-1 expressziót igazoltunk, összevetve a follicularis rákokkal, a follicularis adenomákkal és a laesiokat övezı nem tumoros pajzsmirigy szövetekkel. Ez a fokozott claudin-1 expresszió kimutatható volt a papilláris rákokhoz tartozó nyirokcsomó áttétekben is. A citoplazmatikus β-catenin reakció szignifikánsan emelkedett volt a malignus tumorokban (papilláris és follicularis rákok) összevetve az adenomákkal. A claudin-1 és a β-catenin között a vizsgált pajzsmirigy mintáinkban összefüggést nem találtunk.

65

5. MEGBESZÉLÉS

Az endometrium carcinoma, a világ fejlett országaiban, a nıi nemi szervi daganatok között vezetı helyen áll (Jemal és mtsai 2008, Nickels és mtsai 2009). Az endometrium carcinomák kialakulásának hátterében alapvetıen két pathomechanismus feltételezhetı, ami a dualisztikus modell alapját képezi (Lax 2004, Liu 2007). Az endometrium carcinomák nagyobb csoportját alkotó I-es típusú rákok kialakulásában jelentıs szerepe van az endometriumra gyakorolt, hosszan tartó, kiegyensúlyozatlan oestrogen hatásnak, mely a praemalignus complex endometrium hyperplasián keresztül végül a rák kialakuláshoz vezethet (Amant 2005, Brown 2008). A kisebb csoportot alkotó, de agresszív klinikai viselkedéső, nem endometrioid vagy II-es típusú carcinomák közé szövettanilag a világossejtes carcinoma mellett a sero-papilláris rák sorolható. A II-es típusú endometrium rákok kialakulásában nem játszik szerepet az oestrogen (Amant és mtsai 2005, Lax 2004). Az elmúlt évek molekuláris genetikai vizsgálatainak köszönhetıen az etiológiai, szövettani és klinikai megfigyeléseken túl molekuláris mechanismusok is ismertté váltak az endometrium carcinomák pathogenesisében, melyek tovább erısítették a dualisztikus modell elméletét (Guiu és mtsai 2001, Lax 2004). Vizsgálatainkban arra kerestük a választ, hogy a dualisztikus modell alapján felvetıdı eltérı pathogenetikai háttér igazolható-e a TJ gerincét képezı claudinok expressziós mintázatában. Eredményeink azt mutatták, hogy az endometrium endometrioid és sero-papilláris adenocarcinomáit élesen elkülöníti a claudin-1 és -2 fehérje expressziója. A hasonló etiológiájú endometriális complex hyperplasiát és endometrioid adenocarcinomát alacsony claudin-1 és magas claudin-2 expresszió jellemez, míg a sero-papilláris adenocarcinoma magas claudin-1 és alacsony claudin-2 fehérje expressziót mutat. Az endometrium alapszerkezetére emlékeztetı endometrioid carcinomával megegyezıen, csökkent claudin-1 és emelkedett claudin-2 expresszió detektálható a normál, de különbözı hormonális fázisokban vizsgált proliferatios ill. secretios endometrium szövetekben is. Az endometrium minták között fehérjeszinten detektálható különbséget a claudin-1 esetében mRNS szinten is igazoltuk. A claudin-1 és -2 expressziós mintázatban talált különbségek megerısítik az endometrium dualisztikus carcinogenesis modell elméletét.

66

Az endometrium carcinomák vizsgálata során kapott eredmények felvetették annak kérdését, hogy a fokozott claudin-1 expresszió jellemezheti-e más szerv papilláris tumorát is. A pajzsmirigy az endometriumhoz hasonlóan hormonális szabályozás alatt álló szerv, és tumorai nıi predominanciát mutatnak. A pajzsmirigy papilláris rákjai a follicularis-hám eredető tumorok döntı többségét, kb. 80% teszik ki (Matos 2008, Scopa 2004). Mindezek mellett az endometrium carcinomákhoz hasonlóan a pajzsmirigy follicularis-hám eredető tumorainál is felvetıdik az irodalomban e tumorok eltérı molekuláris háttere (Nikiforov 2008). Ismert volt, hogy korábban Hucz és munkatársai, valamint Fluge és kollégái a papilláris pajzsmirigyrákok fokozott claudin-1 génexpresszióját írták le (Fluge és mtsai 2006, Hucz és mtsai 2006). Ezek alapján kezdtük vizsgálni a pajzsmirigy jól differenciált follicularis-hám eredető tumorainak, a jobb prognózisú papilláris rákoknak és a rosszabb prognózisú follicularis rákoknak a claudin-1 fehérje expresszióját, amit összevetettünk a leggyakoribb benignus tumorral, a follicularis adenomával, valamint a laesiokat övezı nem tumoros pajzsmirigy szövettel. Eredményeink igazolták várakozásainkat, így a különféle mérető, etiológiájú, több szövettani altípust magába foglaló papilláris carcinoma mintákban a claudin-1 fokozott expresszióját találtuk a környezı nem tumoros pajzsmirigy állományhoz, az adenomához, valamint a follicularis carcinomához viszonyítva. A papilláris pajzsmirigyrákok jellemzıen a regionális, nyaki nyirokcsomókba adnak áttétet. Vizsgálataink során, elsıként az irodalomban, a primer papilláris pajzsmirigy tumorokhoz hasonlóan, azok nyirokcsomó áttéteiben is a claudin-1 fokozott expresszióját igazoltuk. Az endometrium carcinomákhoz hasonlóan a claudin-1 a pajzsmirigy follicularis-hám eredető tumoraiban is élesen elkülöníti a papilláris rákot a follicularis carcinomától és a follicularis adenomától. Eredményeink a claudin-1 fehérje expresszió tekintetében alátámasztják a pajzsmirigy folliculáris-hám eredető carcinomáinak eltérı molekuláris hátterét.

A mindennapi rutin szövettani vizsgálatok során számos immunhisztokémiai vizsgálat segíti az egyes szervek különféle daganatainak differenciál-diagnosztikáját (Orosz és Járay 2004). A szövetekben lezajló malignus átalakulások során a sejtkapcsolatok is megváltoznak, így a TJ és az azt felépítı fehérjék, pl. a claudinok eltérései is kimutathatóak (González-Mariscal és mtsai 2007, Hewit és mtsai 2006). Ezek a változá-

67

sok megnyilvánulhatnak a claudinok fokozott vagy csökkent expressziójában, amely felhasználható lehet a szövettani differenciál-diagnosztikában. A claudin-1 és -2 differenciál-diagnosztikai szerepét Halász és munkatársai a leggyakoribb gyerekkori primer májtumoroknál, a hepatoblastomáknál igazolták (Halász és mtsai 2006). A claudin-1 és -2 erısen expresszálódik mind fehérje, mind mRNS szinten a hepatoblastomák foetalis komponensében, szemben az embrionális komponenssel. Ez segítséget jelent a két komponens arányának meghatározásában, mely prognosztikus értékő, mivel a foetalis komponens dominanciája esetén jobb prognózis várható. A tüdırákoknál a kissejtes tumorokban észlelt emelkedett claudin-3 expresszió elkülöníti ezen tumorokat a carcinoidtól és laphámráktól (Moldvay és mtsai 2007). A claudin-4 fokozott expressziója elválasztja az intrahepatikus cholangiocellularis carcinomát a hepatocellularis carcinomától (Lódi és mtsai 2006). Az endometrium minták vizsgálata során azt találtuk, hogy az endometrium endometrioid és sero-papilláris carcinomáit élesen elkülöníti a claudin-1 és -2 fehérje expressziója. Ezen eredmények alapján felvetıdik, hogy a claudin-1 és -2 differenciáldiagnosztikai markerei lehetnek az endometrium endometrioid és sero-papilláris rákjainak. Ennek gyakorlati jelentısége különösen az agresszív típusú sero-papilláris rákok korai diagnózisában, valamint az ezt követı, idıben történı kezelésében lehetne fontos. A pajzsmirigy papilláris carcinomája jellegzetes cytológiai megjelenést mutat (magbarázdák, pseudoinclusiok), amihez ha klasszikus papilláris struktúra is társul, egyértelmővé teszi a diagnózist, már hematoxilin eozin metszetbıl is. Lehetnek azonban a diagnosztika során kérdéses esetek, elsısorban a különbözı szövettani altípusok tekintetében. A jó prognózisú papilláris carcinoma follicularis variánsát igen fontos elkülöníteni a klinikailag agresszív viselkedéső follicularis ráktól (Ghossein 2009). Eredményeink azt igazolták, hogy a papilláris carcinomák valamennyi altípusában, beleértve a follicularis, az oncocyter, valamint a „tall cell” variánsokat is, a klasszikus papilláris rákokhoz hasonlóan magas claudin-1 expresszió jelentkezett. A claudin-1 specificitása a papilláris tumorokban 100%-os, míg szenzitivitása 70,3%-os volt. Ezen megfigyelés felveti annak lehetıségét, hogy a claudin-1 beletartozhatna abba az immunhisztokémiai panelbe, a galectin-3, a cytokeratin 19 vagy a Hector battifora mesothelial 1 (HBME-1) mellett, melyet a pajzsmirigy nodulusok differenciál-diagnosztikája során használnak (Liu és mtsai 2008).

68

A pajzsmirigy esetében a claudin-1 diagnosztikus immunhisztokémiai felhasználása mellett az immuncytokémiai alkalmazása is szóba jöhet. A különféle pajzsmirigy elváltozások diagnosztikájában az aspirációs cytológiai vizsgálatnak a mindennapi gyakorlatban kiemelt szerepe van (Layfield és mtsai 2009). Ezzel a minimál invazív eljárással közvetlenül mintát vehetünk a pajzsmirigybıl, majd az így nyert aspirátumból cytológiai kenet készíthetı, és diagnózis alkotható. A cytológiai keneteken kiegészítı immunhisztokémiai vizsgálatok elvégzésére is lehetıség van (Orosz és Járay 2004). A papilláris rákok esetében a szövettani metszeteken tapasztalt claudin-1 fokozott expresszió a claudin-1 további cytológiai keneteken történı vizsgálatának lehetıségét veti fel, mely a késıbbiekben segítheti a pajzsmirigy aspirátumból készített kenetek differenciál-diagnosztikáját is.

A tumorok többlépcsıs histogenesisének folyamatában a daganatok kialakulását praecursor laesiok elızhetik meg. Ezek szövettani megjelenésükben lehetnek különbözı

fokú

dysplasiák,

mint

a

cervix

esetében,

metaplasia

pl.

a

nyelıcsı

adenocarcinomájánál, különbözı chronikus gyulladások pl. a vastagbélben ill. a pajzsmirigyben, vagy hyperplasia, ahogy azt az endometriumnál látjuk (Kopper 2002, 2004). Ezen praecursor laesiokban már kimutathatóak lehetnek a késıbbi carcinomákban is jelenlévı molekuláris genetikai elváltozások. A TJ nem statikus struktúrája a sejtmembránnak. A TJ-t alkotó fehérjék összetételében bekövetkezı dinamikus változások a sejtkapcsolatok „remodellálódását” eredményezik, mely a sejtpolaritás megváltozásához vezethet (Förster 2008, Oliveira és Morgado-Diaz 2007). Mindezen változásokat vizsgálhatjuk a TJ gerincét alkotó claudinok expressziójában. Ezek alapján felvetıdhet, hogy a sejtpolaritásában bekövetkezı változások az egyéb molekuláris genetikai változásokhoz hasonlóan már a carcinogenesis korai stádiumában a paercursor laesiokban is jelen lehetnek. Ennek igazolására több malignus tumornál is vizsgálták már a claudin expresszió változásait azok praecursor laesioiban. Sobel és munkatársai a cervix paecursor laesioiban (CIN/CIS) a normál hámhoz képest elemezték a claudin-1, -2, -3, -4 és -7 fehérje expresszióját. Azt találták, hogy a normál cervix hámhoz képest a CIN/CIS elváltozásokban, ezen claudinok expressziója növekszik, a maximumot a claudin-1 és -7 esetében a CINIII/CIS laesiokban éri el.

69

Azonban a claudin-3 sem a normál hámban, sem a praecursor laesiokban nem volt detektálható (Sobel és mtsai 2005). A nyelıcsı adenocarcinoma praemalignus elváltozása a Barrett-metaplasia (Mueller és mtsai 2004). A claudin-1 expressziójának emelkedése mind a Barrettmetaplasiában, mind a nyelıcsı adenocarcinomájában kimutatható volt, valamint az összehasonlítás alapját képezı, kontroll szövetnek tekintett normál foveoláris epitheliumban is. Ezzel szemben a claudin-2 esetében alacsony expresszió volt igazolható a foveoláris epithelium, valamint a Barrett-metaplasiában, míg a nyelıcsı adenocarcinomában ez emelkedett volt. A claudin-3 és -4 szignifikánsan emelkedett volt a Barrett-metaplasiában és az adenocarcinomában is szemben a foveoláris epitheliummal. A claudin-7 minden mintában emelkedett volt (Gyırffy és mtsai 2005). A gyulladásos bélbetegségek (inflammatory bowel disease-IBD) megnövelik a colorectalis adenocarcinoma kialakulásának kockázatát. Weber és munkatársai a claudin-1 és -2 fokozott expresszióját igazolták IBD-kben ami arra utal, hogy a hámban ezen gyulladásos állapotok az IBD–asszociált neoplasia korai szakaszát jelezhetik (Weber és mtsai 2008). Az endometrium complex hyperplasiájában, valamint az endometrioid carcinomában is emelkedett claudin-2 expressziót találtunk, esetünkben ez nem különbözött a normál endometriumtól, azonban élesen elkülönült a sero-papilláris carcinomától. Ez a két tumor eltérı pathogenetikai hátterére utalhat, valamint arra, hogy az endometriod carcinoma nemcsak szövettani megjelenést tekintve áll közel a normál endometriumhoz, hanem hasonlóan változhatnak a sejtkapcsolatok is, melyet a caludin expressziós mintázat tükröz. A Hashimoto-thyreoiditis fokozott kockázatot jelent a papilláris rákok kialakulása szempontjából (Repplinger és mtsai 2008). Pajzsmirigy mintáinkban a Hashimotoasszociált papilláris rákban is erıs claudin-1 expressziót észleltünk, ugyanúgy mint a microcarcinomákban. Mindezen eredmények arra engednek következtetni, hogy a pajzsmirigy carcinogenesisében a claudin-1 expresszió szintjén manifesztálódó sejtkapcsolat szintő változások már a korai (microcarcinoma) és a malignitás szempontjából fokozott kockázatot jelentı laesiokban is jelen vannak, és ezek megmaradnak a nagyobb átmérıjő tumorokban, sıt a nyirokcsomó áttétekben is kimutathatóak.

70

A daganatok inváziójának és áttétképzıdésének hátterében álló molekuláris mechanizmusok megismerése régóta számos kutatás tárgya. A tumor terjedésében jelentıs a daganatsejtek és az extracelluláris mátrix kapcsolatának alakulása, a sejtek mátrix adhéziós, mátrix degradációs és migrációs képessége (Hirohashi és Kanai 2003, Tímár 2004). A tumorok progressziója során a sejtkapcsolatok változnak, többnyire lazulnak, minek következtében a daganatsejtek leszakadhatnak és elkezdhetik migrációjukat az extracelluláris mátrixban (Lioni és mtsai 2007). A szerkezeti fellazulás általában a claudinok csökkent expressziójával jár, van azonban, amikor ez a folyamat ellentétes irányú és emelkedett claudin expressziót detektálhatunk a tumorinvázióval párhuzamosan (Oliviera és mtsai 2005, Swisshelm és mtsai 2005). A claudin-1 szerepét a tumorok inváziójában és az áttétképzésben számos eddigi tanulmányban vizsgálták már. Egyes tumorokban a mi eredményeinkkel megegyezıen az invazivitással ill. a metastasis képzıdéssel összefüggésben emelkedett claudin-1 expressziót találtak. A humán szervezet egyik legagresszívebb, igen rossz prognózisú tumora a melanoma malignum. A claudin-1 overexpressziója a melanoma malignum sejtekben fokozza azok mobilitását, így segítve elı a tumoros inváziót (Leotlela és mtsai 2007). A szájüregi laphámrákokban a claudin-1 fokozott expresszió megnövekedett invázióval, valamint agresszívebb szövettani képpel korrelál (Dos Reis és mtsai 2008). A mucosaban lévı mucinosus gyomor adenocarcinomákban, beleértve a pecsétgyőrősejtes rákokat is, magasabb claudin-1 expressziós rátát igazoltak. Ez az eredmény negatívan korrelált a differenciációval, viszont pozitívan korelállt az invázióval és a metastásissal (Wu és mtsai 2008). A claudin-1 expressziója szempontjából talán az egyik leggyakrabban vizsgált szerv a vastagbél (Huo és mtsai 2009). A claudin-1 emelkedett expressziója a primer colorectalis carcinoma sejtjeiben növelte az extracellularis matrixon át történı inváziót (Smith és mtsai 2008). A claudin-1 fokozott expressziója ugyancsak kimutatható volt a metastaticus colorectalis sejtvonalban is (Dhawan és mtsai 2005). Esetünkben a primer papilláris rákoknál észlelt fokozott claudin-1 expressziónak is lehet hasonló szerepe, mely segítheti a tumorinváziót, és ez a fokozott expresszió a colon metastasis sejtvonalakhoz hasonlóan, a nyirokcsomó metastasisban is kimutatható még. Más vizsgálatok a claudin-1 csökkenésérıl számolnak be a carcinogenesis során.

71

Az invazív, metastaticus emlıcarcinomákban csökken vagy eltőnik a claudin-1 expresszió (Morohashi és mtsai 2007). Hepatocellularis carcinomában a claudin-1 fehérje expressziójának eltőnése a tumor malignusabb biológiai viselkedésével jár együtt (Higashi és mtsai 2007). Prosztatarákokban az alacsonyabb claudin-1 expresszió magasabb Gleason score-ral korrelál (Väre és mtsai 2008). A portioban a CIN/CIS elváltozásokban a claudin-1 fokozott expressziója detektálható a normál hámhoz viszonyítva, azonban az invázió megjelenésével a claudin-1 szintje csökken (Sobel és mtsai 2005). Az általunk vizsgált endometrium mintákban a fokozott claudin-1 expresszió az agresszív klinikai viselkedéső sero-papilláris tumorban jelent meg, a pajzsmirigy papilláris rákjaiban pedig a primer tumor mellett a metastasisban is kimutatható volt.

Egyes tumorokban a claudin-1 expressziójának prognosztikai szerepe lehet. A gyomor carcinomáiban a claudin-1 alacsony expressziója mutatható ki a rossz prognózisú diffúz gyomordaganatokban, a jobb prognózisú intestinális tumorokkal összevetve (Soini és mtsai 2006). A vese papilláris rákok többségében emelkedett claudin-1 expresszió igazolódott (Fritzsche és mtsai 2008). A világossejtes rákokban ritkábban lehet kimutatni a claudin-1 pozitivitást, azokban a betegekben, akiknél azonban észlelték, a túlélés rövidebb volt (Fritzsche és mtsai 2008). Tzelepi és munkatársai a claudin-1-et fontos prognosztikai indikátornak tekintették a különféle szövettani típusú pajzsmirigy carcinomák kiújulásában. A claudin-1 expressziójának csökkenését vagy eltőnését a differenciálatlan pajzsmirigyrákokban mutatták ki. Szerintük a claudin-1 expressziójának csökkenése korrelál a tumor recurrenciájával és a rövidebb túléléssel (Tzelepi és mtsai 2008). Az általunk vizsgált endometrium mintákban a fokozott claudin-1 expresszió az agresszív klinikai viselkedéső sero-papilláris tumorokat jellemezte. A pajzsmirigyben a jobb prognózisú papilláris rák mutatott fokozott claudin-1 reakciót, míg a rosszabb prognózisú follicularis carcinomában nem vagy csak gyenge claudin-1 fehérje expressziót igazoltunk. A claudinok expressziójának szabályozása komplex folyamatok kölcsönhatása, mely napjainkban sem teljesen tisztázott (Balda és Matter 2009). A TJ-ok intracitoplazmatikus fehérjéik révén vesznek részt a sejtben történı szignálútvonalak szabályozásában (Matter és Balda 2003). A Wingless Wnt szignál transzdukciós út je-

72

lentıs szerepet tölt be a carcinogenesisben (Giles és mtsai 2003). A β-catenin oncogén a Wnt jelátviteli útvonal által aktivált transzkripciós faktor. A β-catenin transzkripciós aktivitásának szabályozása fehérje-foszforiláció útján történik, amely a β-catenin magi transzlokációját eredményezi (Giles és mtsai 2003, Es és mtsai 2003, Kopper 2002). Vizsgálatainkban az endometrium és pajzsmirigyrákok carcinogenesisében a claudin-1 expressziójának volt jelentıs szerepe. A Wnt/β-catenin szignálútvonal és a claudin-1 szabályozást a colorectalis tumorokban vizsgálták. Miwa és munkatársai megállapították, hogy a colorectalis tumorok carcinogenesisében észlelt claudin-1 overexpresszióját, a Wnt/β-catenin szignálútvonal is szabályozza (Miwa és mtsai 2001). A wnt útvonalban szerepet játszó gének mutációját gyakran megtaláljuk a különféle carcinomákban (Giles és mtsai 2003). Az endometrium I-es típusú rákjaiban 2540%-ban írták le a β-catenin mutációját, míg a II-es típusú tumorokban csupán 0-5%ban (Lax 2004). A Wnt szignálút aktivizálódása, végsı soron a β-catenin magi pozitivitását eredményezi. Az általunk vizsgált endometrium mintákban nem detektáltuk a βcatenin magi lokalizációját. Ennek hátterében állhat a minták kiválasztása, hisz nem minden esetnél igazolható a β-catenin mutációja. Mindazonáltal az endometrioid carcinomák közül négy esetben tudtunk kimutatni citoplazmatikus β-catenin immunreakciót, ami membránreakcióval társult. Megnéztük, hogy a colorectalis tumorok carcinogenesiséhez hasonlóan a Wnt/βcatenin szignálútnak lehet-e jelentısége a claudin-1 szabályozásában a pajzsmirigy rákokban is. A β-catenin mutációját különféle pajzsmirigy laesiokban Ishigaki és munkatársai vizsgálták (Ishigaki és mtsai 2002). Eredményeik szerint a follicularis adenomákban jellemzıen a β-catenin membrán lokalizációját találták, a follicularis carcinomákban is döntıen a membránra lokalizálódott a β-catenin reakció, azonban itt már nagyobb mértékben volt detektálható citoplazmatikus reakció is, ezzel szemben a papilláris rákoknál döntıen citoplazmatikus reakciót igazoltak (Ishigaki és mtsai 2002). Ezek alapján azt feltételezték, hogy a Wnt/β-catenin szignálútvonal aberráns aktivációjának szerepe lehet az epitheliális eredető pajzsmirigyrákok carcinogenesisében. Pajzsmirigy mintáinkban az adenomákban döntıen a membránra lokalizálódó βcatenin reakciót kaptunk. A follicularis carcinomákban a membrán reakció mellett megjelent a citoplazmatikus pozitivitás is. A papilláris carcinomákban ugyancsak azonosítható volt a membranosus és citoplazmatikus reakció is. A papilláris rákokban gyenge

73

szignifikanciát mutató, csökkent membránreakciót tapasztaltunk, összevetve ıket a follicularis rákokkal és a follicularis tumorokkal (adenoma és carcinoma). A citoplazmatikus β-catenin reakció szignifikánsan emelkedett volt a malignus tumorokban (papilláris és follicularis rákok) összevetve az adenomákkal. Eredményeink tendenciájukban korrelálnak az Ishigaki és munkacsoportja által kapott értékekkel, és alátámasztják, hogy a β-catenin-nek a pajzsmirigy tumorok esetében szerepük lehet. Mindezek mellett azonban pajzsmirigy mintáinkban nem találtunk nyilvánvaló összefüggést a claudin-1 expressziójának szabályozása és a Wnt/β-catenin szignálútvonal között. A claudin-1 szabályozásban a Smad 4 szerepe is felmerül. A Smad 4 szerepét humán colon carcinoma sejtek (SW480) migrációjában vizsgálták (Tian és mtsai 2009). A Smad 4 deficiens (SW480) sejtvonalaknál a Smad 4 termelıdésének visszaállítása a β-catenin down regulációja révén gátolja a Wnt/β-catenin szignálútvonalat. Ennek következtében a β-catenin lokalizációja megváltozik, és a citoplazmából, valamint a magból a sejtmembrán felé tolódik. A Smad 4 upregulációja csökkenti a β-catenin/Tcf célgéneknek aktivitását, melyek közé a claudin-1 is tartozik (Tian és mtsai 2009). Smith és munkatársai a claudin-1 és Smad 4 expressziója között ugyancsak inverz korrelációt találtak, a colorectalis daganatokat vizsgálva a metastasis képzıdésben és az EMT-ben (Smith és mtsai 2008). A claudin-1 szabályozásában egyéb faktorok szerepe is felmerül. Így humán pancreas sejtvonalak (PANC-1) vizsgálatában azt az eredményt kapták, hogy a claudin1 expresszióját upregulálta a TNF-α (Kondo és mtsai 2008). A claudin-1 regulációjában a cytokineknek (IFN-γ, TNF-α), az interleukineknek (IL1,6) és a növekedési faktoroknak (TGF-β) is lehet jelentısége (Capaldo és Nusrat 2009). A TJ funkcióját a sejten kívüli hatások pl. különféle peptidek (progastrin, parathyroid hormonrelated peptid), növekedési faktorok (hepatocyta növekedési faktor, epidermalis növekedési faktor, vascularis endotheliális növekedési faktor) befolyásolhatják (Fischer és mtsai 2002, Hollande és mtsai 2003, Singh és Harris 2004, Stelwagen és Callaghan 2003, Wong és mtsai 2004). Ezek alapján elképzelhetı, hogy a hormonális szabályozás alatt álló szervek, mint az endometrium és a pajzsmirigy, sejtjeinek TJ funkcióit is a rájuk külsıleg ható hormonok befolyásolhatják, mely megnyilvánulhat a claudinok eltérı expressziójában. Az endometrium endometrioid carcinomája, valamint annak praecursor laesioja, a complex atypusos hyperplasia kialakulásában a hosszan tar-

74

tó kiegyensúlyozatlan oestrogen hatás döntı szerepet játszik. Ugyanakkor a különbözı fázisú normál (secretios, proliferatios) endometrium szövetekben is jelentıs a nıi hormonok hatása. Ezzel ellentétben az endometrium sero-papilláris carcinomájának kialakulásban nem igazolható fokozott hormonális hatás. Ezek alapján elképzelhetı, hogy a vizsgált endometrium mintáink claudin-1 és- 2 expressziójában észlelt különbség egyik oka lehet a horomonális hatásra kialakuló TJ funkcióváltozás. Az erıs hormonális szabályozás alatt álló szövetekben a fokozott claudin-2 expresszió a TJ-ok „lazulásához” vezethet. Különféle pajzsmirigy tumorokban (follicularis adenoma, follicularis carcinoma, papilláris carcinoma, papilláris microcarcinoma, medulláris carcinoma, alacsonyan differenciált carcinoma, differenciálatlan carcinoma) a claudin-1, -4 és -7 fehérje expresszióját munkacsoportunkkal közel egyidıben Tzelepi és kollégái is vizsgálták (Tzelepi és mtsai 2008). A mi eredményeinkkel összhangban a papilláris rákokban és a papilláris microcarcinomákban magas claudin-1 fehérje pozitivitást detektáltak, azonban tılünk eltérıen az adenomákban és a follicularis carcinomákban is - bár nem olyan kifejezetten, mint a papilláris rákokban, de claudin-1 pozitivitást mutattak ki. A rosszul differenciált rákokban és a differenciálatlan tumorokban a claudin-1 reakciót kevés esetben észlelték. Mindebbıl arra következtettek, hogy a claudin-1 expressziójának csökkenése korrelál a tumor dedifferenciációjával és a rosszabb prognózissal. Az általunk vizsgált papilláris rákokat több szempont szerint próbáltuk csoportosítani, így a méret (microcarcinoma vs. > 1cm átmérıjő rák), etiológia (Hashimotothyreoiditis vs. nem Hashimoto), valamint szövettani altípus (klasszikus papilláris rák, follicularis variáns, „tall cell” és oncocyter variáns) tekintetében. Igazoltuk, hogy minden papilláris rákban erıteljes claudin-1 fehérje expresszió detektálható, mely megmaradt a metastatikus nyirokcsomókban is. A claudin-1-nek tehát fontos szerepe lehet a papilláris pajzsmirigyrákok carcinogenesisében, mely már a korai micropapilláris rákoknál is kimutatható, valamint az áttétben is detektálható még. Az általunk kapott, Tzelepi munkacsoportjától eltérı eredmények fakadhatnak pl. a vizsgálat során használt különbözı technikából, úgy mint az epitóp feltárás, mely elektromos kukta volt náluk, mi pedig mikrohullámú sütıt használtunk.

75

A pajzsmirigy papilláris rákjainak fokozott claudin-1 expresszióját génszinten korábban más munkacsoportok is kimutatták. Hucz és munkatársai a claudin-1 génexpressziójában jelentıs különbséget találtak a normál pajzsmirigy és a papilláris rákok között (Hucz és mtsai 2006). Ezek alapján úgy vélték, hogy a claudin-1 gén hasznos markere lehetne a pajzsmirigy papilláris rákoknak. Fluge és munkatársai a claudin-1 és claudin-16 géneket vizsgálták, friss fagyasztott papilláris rákok metszetein, és ezen gének upregulációját mutatták ki (Fluge és mtsai 2006). Az endometrium carcinomákhoz hasonlóan a pajzsmirigy follicularis-hám eredető tumorainál is felvetıdik az irodalomban e tumorok eltérı molekuláris háttere (Nikiforov és mtsai 2008). Eredményeink a claudin-1 fehérje expresszió tekintetében alátámasztják a pajzsmirigy folliculáris-hám eredető carcinomáinak eltérı molekuláris hátterét.

Az endometrium mintákban elvégzett mRNS expressziós analízis, a claudin-1 esetében hasonló eredményeket adott az immunhisztokémiai reakciók eredményeivel. A claudin-1 mRNS expressziója, hasonlóan a fehérje expresszióhoz fokozott volt a II-es típusú carcinomákban összevetve az I-es típusú carcinomával, a hyperplasiával és a secretios, proliferatios normál endometriummal. A claudin-2 esetében nem volt az immunhisztokémiai reakcióval megegyezı szignifikancia igazolható a vizsgált mintákban. Az I-es és II-es típusú tumorok esetében észlelt fehérje és mRNS szintő korreláció arra utalhat, hogy a claudin-1 génkifejezıdésében az mRNS szintő szabályozás döntı szerephez jut. A claudin-2 mRNS és fehérjeszintő expresszióban észlelt különbség magyarázható a poszt-transzlációs modifikációval, továbbá Escaffit és munkatársai felvetik, hogy a GATA-4 transzkripciós faktornak indirekt hatása lehet más regulátorokkal együtt a claudin-2 transzkripciójában vagy a fehérje turnoverében, mely ugyancsak magyarázhatja az mRNS és fehérje expresszió között észlelt különbséget (Escaffit és mtsai 2005). A claudin-3 és -4 esetében erıs szignifikáns különbséget nem detektáltunk az endometrium mintáink között. Santin és munkatársai gén chip technológiát alkalmazva a claudin-3, és -4-et a sero-papilláris rákok új markereként említik (Santin és mtsai 2005). Konecny és kollégái pedig sero-papilláris és világossejtes endometrium carcinomákban magasabb claudin-3 és-4 fehérje expresszót igazoltak, összevetve azokat

76

az endometriod carcinomákkal (Konecny 2008). Mások erıs claudin-3 és -4 pozitivitást igazoltak az endometrium atypusos complex hyperplasiájában és az endometrioid carcinomában (Pan és mtsai 2007). Ugyancsak Pan és munkatársai igazolták, hogy az ectopiás endometrium mintákban a claudin-3 és -4 fehérje expressziója csökken (Pan és mtsai 2009). A claudin-5-öt ezidáig endotheliális markerként jellemezték, hisz az erekben ill. az ér eredető tumorokban fordul elı (Soini és mtsai 2005). Figyelemre méltó, hogy a vizsgált endometrium mintákban a secretios fázisú normál szövetben közepesen erıs reakciót kaptunk (Sc: 2,75), ennél valamivel gyengébb reakciót láttunk a II-es típusú carcinomában (Sc: 2,18), majd ezt követte az I-es carcinoma (Sc: 1,47), a proliferatios fázisú endometrium (Sc: 0,92), és végül a leggyengébb reakciót a hyperplasiák esetében észleltük (Sc: 0,14). Az endometrium szöveteiben detektált claudin-5 pozitivitás arra enged következetni, hogy a claudin-5 szerepe nem korlátozódik csupán az endothelre. Az endometrium más szövetektıl eltér abban is, hogy erıteljes hormonális szabályozás alatt áll. Az endometriumnak a többi epitheltıl való különbözıségét a claudin-5 expresszió tovább erısítheti, azonban ennek pontos szerepe és esetleges jelentısége további vizsgálatok tárgyát kell, hogy képezze. A claudin-7 erıs expresssziója számos tumor esetében megjelenik (Soini és mtsai 2005), ezért a claudin-7 hiánya egyes tumorokban magasabb diagnosztikus értékkel bírhat, mint annak jelenléte. Vannak esetek, amikor egyes szervek normál szöveteiben és a tumorokban eltérı claudin-7 expressziót találunk, máskor pedig ez megegyezik, mint ahogy ez a mi endometrium mintáinkban is így volt (Gyırffy és mtsai 2005, Sobel és mtsai 2005). A claudin-7 esetében kapott egyöntető erıs pozitív reakció arra utal, hogy a claudin-7 alterációjának nem feltételezhetı kitüntetett szerep az endometrium rákok carcinogenesisében. Az áttéteket is képzı daganatok molekuláris sajátságainak feltérképezése a daganatok terjedése mellett a terápia számára is megteremtheti a hatékony eszközöket. A klinikai onkológiában az elmúlt idıszakban tapasztalható felgyorsult fejlıdésnek az alapja a molekuláris genetikai és molekuláris pathologiai ismeretek bıvülése, mely segítségével a daganatok kialakulását, progresszióját meghatározó molekuláris mechanizmusok megismerhetıek. Ezek az eredmények szolgáltatják azokat a célpontokat, melyeket az új terápiák során alkalmazni lehet, ami alapvetıen megváltoztathatja az adott

77

daganat kezelését és így a betegség kimenetelét (Kopper és Jeney 2002, Overdevest és mtsai 2009). A mai modern daganatterápiában jelentıs szerepet kapnak az ún. célzott vagy target terápiás szerek. Ezen gyógyszerek olyan hatóanyagokat tartalmaznak, melynek célpontjai azok a makromolekulák, általában fehérjék, melyekhez kapcsolódva mőködésük közvetlen befolyásolásával a gyógyszermolekula kifejti hatását. A tradicionális kemoterápia hátránya, hogy kicsi a szelektivitása, így a proliferáló tumorsejteket és a nem daganatos sejteket egyaránt elpusztítja. A daganatok kialakulásának, genetikai hátterének felderítése megteremti a lehetıséget, hogy a daganatsejtek és az ép sejtek közötti sejtbiológiai, genomikai különbséget felderítsük. A korszerő onkológiai ellátásba, a gyógyszerfejlesztésbe a genomikai vizsgálatok eredményei egyre inkább beépülnek (Arányi 2002, Overdevest és mtsai 2009). A gyógyszeres terápia során léteznek olyan specifikus módszerek, mint az antitest-alapú terápia, amely segítségével jelentısen csökkenthetıek a hagyományos kemoterápia során jelentkezı mellékhatások (Mehren és Weiner 1996, Samaranayake és mtsai 2009). A mai onkológiai gyógyszerkutatások eredményeként egymás után jelennek meg a különbözı daganatokra specifikus monoklonális ellenanyagok (Deckert 2009, Mehren és Weiner 1996). A claudinokat a különféle tumorok kialakulásában széleskörően vizsgálják, így számos ismerettel rendelkezünk már ezen a téren. Ezek alapján Offner és munkatársai felevetik, hogy a claudin antitesteknek is lehetne szerepe a daganatok kezelésében (Offner és mtsai 2005). A különféle szervek tumoraiban alterált módon megjelenı claudinok jó target terápiás célpontok lehetnek (Kominsky 2006, Morin 2005). Ennek egyik lehetıségét jelenthetné, ha a claudinok extracellularisan elhelyezkedı hurkait felismerı antitestet fejlesztenének ki, így a különféle tumorokon eltérı módon expresszálódó claudinok terápiás célpontok lehetnének az onkológiai kezelésben (Offner és mtsai 2005). Azt tudjuk, hogy a claudin-3 és -4 a Clostridium perfringens enterotoxinjának (CPE) receptora, mely a sejt cytolysisét okozhatja (Fujita és mtsai 2003, McClane és mtsai 1988, Michl és mtsai 2001). Kísérletes eredményekben a CPE kezelés hatására a claudin-3 és -4 fehérjét overexpresszáló ovárium carcinoma dózisfüggıen reagál a kezelésre (Santin és mtsai 2005).

78

Vizsgálatainkban a claudin-1 fokozott expressziójának volt szerepe mind az endometrium, mind a pajzsmirigy rákokban. A claudin-3 és -4 esetében tudjuk, hogy a CPE receptora, a claudin-1 vizsgálata során pedig fény derült arra, hogy a hepatitis C vírus (HCV) egyik coreceptora (Evans és mtsai 2007). Ha kifejleszthetı lenne egy claudin-1 fehérje ellen irányuló antitest, azt a terápiában ezen daganatok esetében célzottan lehetne alkalmazni. Sıt, mivel a papilláris pajzsmirigyráknál az áttét is expresszálja a claudin-1-et, ezért a hatás fokozható lehetne.

A papilláris rákok és a claudin expresszió kapcsolata kevésbé vizsgált az irodalomban. A papilláris rákok, bár heterogén alapszövetekbıl származhatnak, de egységes, jellegzetes histomorphologiai megjelenést mutatnak. Az általunk vizsgált endometrium és pajzsmirigy minták papilláris tumoraiban a claudin fehérjecsalád elsıként felfedezett tagjának, a claudin-1-nek volt kiemelt szerepe. Az endometrium sero-papilláris rákjában, hasonlóan a pajzsmirigy papilláris rákjához, fokozott claudin-1 expressziót igazoltunk. Az endometriumban ezt mRNS szinten is bizonyítottuk, korábban pedig más munkacsoportok

a

pajzsmirigy

papilláris

rákjaiban

a

claudin-1

fokozott

génexpresszióját írták le (Fluge és mtsai 2006, Hucz és mtsai 2006). A claudin-1 papilláris rákokban betöltött szerepét erısíti Fritzsche és munkatársai által nemrégiben közölt eredmény, miszerint a vese papilláris rákjaiban - összevetve a világossejtes veserákkal - a claudin-1 fehérje fokozott expressziója igazolható (Fritzsche és mtsai 2008). A pancreas intraductalis papilláris mucinosus tumoraiban az invázió fokozódásával a claudin-1 csökkent, míg a claudin-4 fokozott expresszióját írták le (Tsukahara és mtsai 2005). Az ovárium papilláris tumoraiban a claudin-3 és -4 fokozott expresszióját közölték (Rangel és mtsai 2003). Ismerjük, hogy a claudinok szerv- és szövetspecifikus eloszlást mutatnak. A papilláris rákok bármely szervben is forduljanak elı, jellegzetes szövettani megjelenést mutatnak. Vizsgálatainkban mi két hormonális szabályozás alatt álló szerv esetében tudtuk kimutatni, hogy ezen szervek papilláris tumorainak közös markere lehet a claudin-1. Láthatjuk az eddig rendelkezsére álló irodalmi adatokból, hogy más szerv papilláris tumorában, így a vesében is igazolták a claudin-1 fokozott expresszióját, míg az ovárium papilláris rákjaiban inkább a claudin-3 és -4 expressziónak lehet szerepe. A papilláris rákok és a claudinok expressziójának szerv- és szövetspecifikus kapcsolata, további kutatások tárgyát képezheti a jövıben.

79

6. AZ ÉRTEKEZÉS ÚJ EREDMÉNYEI, KÖVETKEZTETÉSEK 6.1. A Claudin-1, -2 fehérje expressziós mintázata a sero-papilláris carcinomákban (II-es típus) különbözik az endometrioid carcinomáktól (I-es típus), a hyperplasias endometrium szövettıl, valamint a normál (secretios, proliferatios) szövettani mintáktól. 6.1.a. Fokozott claudin-1 expresszió jellemzi a sero-papilláris rákokat, összevetve az endometrioid carcinomával, a hyperplasiás, valamint a normál szövetmintákkal. 6.1.b. Ezzel ellentétben a claudin-2 fehérje fokozott expresszióját detektáltuk az endometrioid, a hyperplasiás és a normál mintáinkban a sero-papilláris mintáinkhoz viszonyítva.

6.2. Claudin-1 mRNS szinten is fokozott volt a sero-papilláris rákokban az endometrioid rákhoz, a hyperplasiához, valamint a normál endometrium mintákhoz viszonyítva.

6.3. Claudin-3, -4, -5, -7 expressziója nem, illetve változó mértékő szignifikanciát mutatott, a sero-papilláris carcinomákban (II-es típus) az endometrioid carcinomákhoz (I-es típus), a hyperplasias endometriumhoz valamint a normál (secretios, proliferatios) mintákhoz viszonyítva.

6.4. Fokozott claudin-1 fehérje expressziót igazoltunk minden vizsgált papilláris pajzsmirigyrákban, beleértve a microcarcinomát, a Hashimoto-thyreoiditis talaján kialakult papilláris rákot, valamint a különféle szövettani altípusokat is.

6.5. A primer papilláris rákokhoz tartozó regionális nyirokcsomó áttétekben is - az irodalomban elsıként - fokozott claudin-1 fehérje expressziót találtunk.

6.6. Ezen megfigyeléseinkkel ellentétben a follicularis adenomákban és carcinomákban, valamint a laesiokat övezı nem malignus pajzsmirigy szövetekben, egyáltalán nem, vagy csak nagyon gyenge claudin-1 fehérje expressziót detektáltunk.

80

6.7. Vizsgált pajzsmirigy mintáinkban a claudin-1 és a β-catenin fehérje között egyértelmő kapcsolatot nem találtunk.

Összefoglalásként megállapítható, hogy az endometrium sero-papilláris rákjában, hasonlóan a pajzsmirigy papilláris rákjához, fokozott claudin-1 expressziót igazoltunk. Ez az emelkedett claudin-1 expresszió az endometriumban az agresszív biológiai viselkedéső tumorban, a pajzsmirigynél pedig a primer tumor mellett a metastasisban is kimutatható volt.

KÖVETKEZTETÉSEK Eredményeink a claudin-1 és -2 eltérı expesszióját tekintve alátámasztják az endometrium

dualisztikus

carcinogenesis

modell

elméletét.

Az

endometrioid

carcinomák hasonló claudin-1 és -2 mintázatot mutatnak, a tumor a praecursor laesiojának

tekinthetı

complex

atypusos

hyperplasiával,

valamint

a

normál

endometrium mintákkal. Ez a mintázat élesen különbözik a sero-papilláris ráktól, ezáltal a claudin-1és-2 jó differenciál-diagnosztikai markerei lehetnek az endomerioid és seropapilláris carcinomáknak. A membránt „szorosabbá tévı” claudin-1, az agresszív viselkedéső seropapilláris rákban volt igazolható, fehérje és mRNS szinten egyaránt. Eredményeink alapján felmerül, hogy a claudin-1-nek más daganatokhoz hasonlóan, prognosztikai szerepe lehet az endometrium rákokban.

Az endometrium sero-papilláris rákjaival megegyezıen a pajzsmirigy papilláris rákjaiban, valamint azok nyirokcsomó áttéteiben is kimutatható volt a fokozott claudin1 expresszió. A pajzsmirigy esetében a claudin-1 fokozott expressziója a jobb prognózisú papilláris rákban volt igazolható, azonban a claudin-1 fokozott expresszió a primer tumorban és annak nyirokcsomó áttétében is arra utalhat, hogy a claudin-1 szerepet játszhat ezen daganatok áttétképzıdésében. A pajzsmirigy minták vizsgálata során kapott eredményeink a claudin-1 fehérje expresszió tekintetében alátámasztják a pajzsmirigy follicularis-hám eredető carcinomáinak eltérı molekuláris hátterét. Ez alapján úgy véljük, hogy a claudin-1 a pajzsmi-

81

rigy follicularis-hám eredető tumorainak differenciál-diagnosztikájában nyújthat segítséget.

Összesítve eredményeinket elmondhatjuk, hogy a claudin-1 jól alkalmazható közös markere lehet az endometrium és a pajzsmirigy papilláris tumorainak. A fokozott claudin-1 expresszió a jövıben esetleges terápiás targetként is szolgálhat. Megállapíthatjuk továbbá, hogy a sero-papilláris endometrium carcinomákban és a pajzsmirigy papilláris rákjaiban a claudin-1 prognosztikai értéke eltérı.

82

7. ÖSSZEFOGLALÁS A tight junction sejtkapcsoló struktúrák gerincét alkotó claudinok szerepét és megváltozott expresszióját számos hám eredető tumor kialakulása, biológiai viselkedése, terjedése esetében vizsgálják. A dualisztikus modell szerint, az endometrium carcinomák kialakulásának hátterében két pathomechanismus feltételezhetı, mely az oestrogen függı, jobb prognózisú endometrioid carcinomák (I-es típus), valamint a nem oestrogen függı, agresszív viselkedéső sero-papilláris carcinomák (II-es típus) kialakulásához vezet. Munkánk során arra kerestük a választ, hogy tükrözıdik-e a claudinok expressziós mintázatában az endometrium carcinomáknál feltételezhetı különbözı pathogenetikai háttér? Jellemzi-e eltérı claudin expresszió az agresszív klinikai viselkedéső sero-papilláris carcinomát? Az endometrium minták vizsgálata során kapott eredmények alapján felvetıdött annak kérdése, hogy vajon a fokozott claudin-1 expresszió jellemezheti-e más szerv papilláris tumorát is? A pajzsmirigy kedvezı prognózisú papilláris rákjai a follicularis-hám eredető tumorok döntı többségét alkotják. A pajzsmirigy follicularis-hám eredető tumorainál is felvetıdik e tumorok eltérı molekuláris háttere. Eredményeink alapján a következıket állapíthatjuk meg: 1. Az endometrium mintákban igazolt eltérı claudin-1, -2 expresszió alátámasztja az endometrium rákok kialakulásának dualisztikus modell elméletét. A claudin-1, -2 élesen elkülöníti az endometrioid és sero-papilláris carcinomákat, ami az endometrium rákok differenciál-diagnosztikájában nyújthat segítséget. 2. Az endometrium sero-papilláris rákjaihoz hasonlóan a pajzsmirigy papilláris rákjaiban-sıt elsıként az irodalomban-azok nyirokcsomó áttéteiben is fokozott claudin-1 fehérje expressziót igazoltunk. 3. A follicularis adenomákban, carcinomákban és a nem tumoros pajzsmirigy szövetben a papilláris rákokkal ellentétben nem, vagy csak igen gyenge claudin-1 reakciót detektáltunk, ami alátámasztja a pajzsmirigy follicularis-hám eredető tumorainak eltérı molekuláris hátterét. A claudin-1 jól használható marker lehet ezen rákok differenciáldiagnosztikai vizsgálataiban. 4. Ezek alapján úgy véljük, hogy a claudin-1 jól alkalmazható közös markere lehet az endometrium és a pajzsmirigy papilláris tumorainak. 5. Megállapíthatjuk továbbá, hogy a sero-papilláris endometrium carcinomákban és a pajzsmirigy papilláris rákjaiban a claudin-1 prognosztikai értéke eltérı.

83

8. IRODALOMJEGYZÉK

Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E, Vergote I. (2005) Endometrial cancer. Lancet 366 (9484): 491-505.

Arányi Péter (2002) Farmakogenetika, Farmakogenomika és gyógyszerkutatás. Magyar Tudomány 5: 595.

Az Egészségügyi minisztérium szakmai irányelve a pajzsmirigy betegségek kezelésérıl 131 I izotóppal. Készítette: A Nuclearis Medicina Szakmai Kollégium évrényes: 2009. december 31.

Balda MS, Matter K. (2009) Tight junctions and regulation of gene expression. Biochim Biophysd Acta. doi:10.1016/j.bbamem.2008.11.24.

Basolo F, Pisaturo F, Pollina LE, Fontanini G, Elisei R, Molinaro E, Iacconi P, Miccoli P, Pacini F. (2002) N-ras mutation in poorly differentiated thyroid carcinomas: correlation with bone metastases and inverse correlation to thyroglobulin expression. Thyroid 10:19–23.

Bokhman JV. (1983) Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 15 (1): 10-7.

Borka K, Kaliszky P, Szabó E, Lotz G, Kupcsulik P, Schaff Z, Kiss A. (2007) Claudin expression in pancreatic endocrine tumors as compared with ductal adenocarcinomas. Virchows Arch. 450: 549-57.

Brown L. (2008) Pathology of Uterine Malignancies. Clin Oncol. 20: 433-447.

Capaldo CT, Nusrat A. (2009) Cytokine regulation of tight junctions. Biochim Biophys Acta. (4): 864-71.

84

Caron NR, Clark OH. (2005) Papillary thyroid cancer: surgical management of lymph node metastases. Curr Treat Options Oncol. 6(4): 311-22.

Csaba György Orvosi Biológia. Medinina, Budapest, 1988. 83-207.

Csaba György Sejtbiológia. Medicina, Budapest, 1990. 51-72.

Chiba H., T. Gotoh, T. Kojima, S. Satohisa, K. Kikuchi, M. Osanai, N. Sawada (2003) Hepatocyte nuclear factor (HNF)-4alpha triggers formation of functional tight juntions and establishment of polarized epithelial morphology in F9 embryonal carcinoma cells. Exp Cell Res. 286: 288-97.

Deckert PM. (2009) Current constructs and targets in clinical development for antibodybased cancer therapy. Curr Drug Targets. 10(2): 158-75.

DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. (eds) (2004) World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of endocrine organs. Thyroid and parathyroid tumours. IARC, Lyon, pp 51–123.

Dhawan P, Singh AB, Deane NG, No Y, Shiou SR, Schmidt C, Neff J, Washington MK, Beauchamp RD. (2005) Claudin-1 regulates cellular transformation and metastatic behavior in colon cancer. J Clin Invest. 115: 1765-1776.

Doll A, Abal M, Rigau M, Monge M, Gonzalez M, Demajo S, Colás E, Llauradó M, Alazzouzi H, Planagumá J, Lohmann MA, Garcia J, Castellvi S, Ramon y Cajal J, GilMoreno A, Xercavins J, Alameda F, Reventós J. (2008) Novel molecular profiles of endometrial cancer-new light through old windows. J Steroid Biochem Mol Biol. 108 (3-5): 221-9.

Dos Reis PP, Bharadwaj RR, Machado J, MacMillan C, Pintilie M, Sukhai MA, PerezOrdonez B, Gullane P, Irish J, Kamel-Reid S. (2008) Claudin 1 overexpression

85

increases invasion and is associated with aggressive histological features in oral squamous cell carcinoma. Cancer 113: 3169-3180.

Duffy BJ Jr., Fitzgerald PJ. (1950) Cancer of the thyroid in children: a report of 28 casec. J Clin Endocrinol Metab. 10 (10): 1296-1308.

Ebnet K. (2008) Organization of multiprotein complexes at cell-cell junctions. Histochem Cell Biol. 130: 1-20.

Es JH, Barker N, Clevers H. (2003) You Wnt some, you lose some: oncogenes in the Wnt signaling pathway. Curr Opin Genet Dev. 13: 28-33.

Escaffit F, Boudreau F, Beaulieu JF. (2005) Differential expression of claudin 2 along the human intestine: implication of GATA-4 in the maintenance of claudin 2 in differentiating cells. J Cell Biol. 203: 15–26.

Evans MJ, von Hahn T, Tscherne DM, Syder AJ, Panis M, Wolk B, Hatziioannou T, McKeating JA, Bieniasz PD, Rice CM. (2007) Claudin-1 is a hepatitis C virus coreceptor required for a late step in entry. Nature 446: 801-805.

Fagin J.A. (2004) Challenging dogma in thyroid cancer molecular genetics. Role of RET/PTC and BRAF in tumor initiation. J Clin Endocrinol Metab. 89: 4264-4266.

Fagin J.A. (2005) Molecular genetics of tumors of thyroid follicular cells, In: Braverman L.E., Utiger R.D. (szerk): Werner & Ingar’s The Thyroid. A fundamental and clinical text. Ninth edition, Lippincott Williams & Wilkins Kiadó, Philadelphia, 906-927.

Fluge Ø, Bruland O, Akslen LA, Lillehaug JR, Varhaug JE. (2006) Gene expression in poorly differentiated papillary thyroid carcinomas. Thyroid 16: 161–175.

86

Förster C. (2008) Tight junctions and the modulation of barrier function in disease. Histochem Cell Biol. 130: 55-70.

Farquhar, M.G., G.E. Palade (1963) Junctional complexes in various epithelia. J Cell Biol. 17: 375-412.

Fischer S., M. Wobben, H.H. Marti, D. Renz, W. Schaper (2002) Hypoxia-induced hyperpermeability in brain microvessel endothelial cells involves VEGF-mediated changes in the expression of zonula occludens-1. Microvasc Res. 63: 70-80.

Franceschi S, Boyle P, Maissononneuve P, La Vecchia C, Burt AD, Kerr DJ, Mc Farlance GJ. (1993) The epidemiology of thyroid carcinoma. Critical Reviews in Oncogenesis 4: 25.

Fritzsche FR, Oelrich B, Johannsen M, Kristiansen I, Moch H, Jung K, Kristiansen G. (2008) Claudin-1 protein expression is a prognostic marker of patient survival in renal cell carcinomas. Clin Cancer Res. 14: 7035-7042.

Fujita K, Katahira J, Horiguchi Y, Sonoda N, Furuse M, Tsukita S. (2000) Clostridium perfringens enterotoxin binds to the second extracellular loop of claudin-3, a tight junction integral membrane protein. FEBS Lett. 476: 258-261.

Furuse M, Fujita K, Hiiragi T, Fujimoto K, Tsukita S. (1998) Claudin-1 and -2: novel integral membrane proteins localizing at tight junctions with no sequence similarity to occludin. J Cell Biol. 141: 1539-1550.

Furuse M, Hirase T, Itoh M, Nagafuchi A, Yonemura S, Tsukita S. (1993) Occludin: a novel integral membrane protein localizing at tight junctions. J Cell Biol. 123: 17771788.

87

Garcia-Rostan G, Zhao H, Camp RL, Pollan M, Herrero A, Pardo J, Wu R, Carcangiu ML, Costa J, Tallini G. (2003) ras mutations are associated with aggressive tumor phenotypes and poor prognosis in thyroid cancer. J Clin Oncol. 21: 3226–3235.

Ghossein R. (2009) Problems and controversies in the histopathology of thyroid carcinomas of follicular cell origin. Arch Pathol Lab Med. 133 (5): 683-91.

Giles RH, van Es JH, Clevers H. (2003) Caught up in a Wnt storm: Wnt signaling in cancer. Biochim Biophys Acta. 1653: 1-24.

González-Mariscal L, Betanzos A, Nava P, Jaramillo BE. (2003) Tight junction proteins. Prog Biophys Mol Biol. 81: 1-44.

González-Mariscal L, Lechuga S, Garay E. (2007) Role of tight junctions in cell proliferation and cancer. Prog Histochem Cytochem. 42: 1-57.

Gyırffy H, Holczbauer Á, Nagy P, Szabó Zs, Kupcsulik P, Páska Cs, Papp J, Schaff Zs, Kiss A. (2005) Claudin expression in Barrett’s esophagus and adenocarcinoma. Virch Arch. 447: 961-968.

Guiu M. X, Catasus L, Bussaglia E, Lagarda H, Garcia A, Pons C, Muñoz J, Argüelles R, Machin P, Prat J. (2001) Molecular pathology of endometrial hyperplasia and carcinoma. Hum Pathol. 32(6): 569-77.

Halász J, Holczbauer A, Páska C, Kovács M, Benyó G, Verebély T, Schaff Z, Kiss A. (2006) Claudin-1 and claudin-2 differentiate fetal and embryonal components in human hepatoblastoma. Hum Pathol. 37(5): 555-61.

Hamazaki Y, Itoh M, Sasaki H, Furuse M, Tsukita S. (2002) Multi-PDZ domain protein 1(MUPP1) is concentrated at tight junctions through its possible interaction with claudin-1 and junctional adhesion molecule. J Biol Chem. 277: 455–461.

88

Hendrickson M, Ross J, Eifel P, Martinez A, Kempson R. (1982) Uterine papillary serous carcinoma: a highly malignant form of endometrial adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. (2): 93-108.

Hewitt KJ, Agarwal R, Morin PJ. (2006) The claudin gene family: expression in normal and neoplastic tissues. BMC Cancer 6: 186.

Higashi Y, Suzuki S, Sakaguchi T, Nakamura T, Baba S, Reinecker HC, Nakamura S, Konno H. (2007) Loss of claudin-1 expression correlates with malignancy of hepatocellular carcinoma. J Surg Res. 139: 68-76.

Hirohashi S, Kanai Y. (2003) Cell adhesion system and human cancer morphogenesis. Cancer Sci. 94: 575-581.

Hollande, F., D.J. Lee, A. Choquet, S. Roche, and G.S. Baldwin (2003) Adherens junctions and tight junctions are regulated via different pathways by progastrin in epithelial cells. J Cell Sci. 116: 1187-97.

Hucz J, Kowalska M, Jarząb M, Wiench M. (2006) Gene expression of metalloproteinase 11, claudin 1 and selected adhesion related genes in papillary thyroid cancer. Endokrynol Pol. 57(SupplA): 18–25.

Huo Q, Kinugasa T, Wang L, Huang J, Zhao J, Shibaguchi H, Kuroki M, Tanaka T, Yamashita Y, Nabeshima K, Iwasaki H, Kuroki M. (2009) Claudin-1 protein is a major factor involved in the tumorigenesis of colorectal cancer. Anticancer Res. (3): 851-7.

Horn L.C., Meinel A., Handzel R., Einenkel J. (2007) Histopathology of endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma. An update Ann Diagn Pathol. 11: 297–311.

Illyés Gy. Schaff Zs. A pancreas pathológiája. In: Kopper L, Schaff Zs. (szerk.), Patológia 2. Medicna, Budapest, 2004: 1117-1139.

89

Ishigaki K, Namba H, Nakashima M, Nakayama T, Mitsutake N, Hayashi T, Maeda S, Ichinose M, Kanematsu T, Yamashita S. (2002) Aberrant localization of beta-catenin correlates with overexpression of its target gene in human papillary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 87: 3433–40.

Itoh M, Furuse M, Morita K, Kubota K, Saitou M, Tsukita S. (1999) Direct binding of three Tight junction-associated MAGUKs, ZO-1, ZO-2, and ZO-3, with the COOH termini of claudins. Cell Biol. 147: 1351-1363.

Iványi B. A vese és húgyutak patológiája. In: Kopper L, Schaff Zs. (szerk.), Patológia 2. Medicna, Budapest, 2004: 931-1009.

Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. (2008) Cancer statistics, CA. Cancer J Clin. 58: 71–96.

Kálmán E, Pajor L. A nıi nemi szervek patológiája. In: Kopper L, Schaff Zs. (szerk.), Patológia 2. Medicina, Budapest, 2004: 1039-1115.

Katahira J, Inoue N, Horiguchi Y, Matsuda M, and Sugimoto N. (1997) Molecular cloning and functional characterization of the receptor for Clostridium perfringens enterotoxin. J Cell Biol. 136: 1239-1247.

Kebebew E., Treseler PA., Ituarte PH., Clark OH. (2001) Coexisting chronic lymphocytic thyroiditis and papillary thyroid cancer revised. World J Surg. 25: 632637.

Khoór A. A légzıszervek pathológiája. In: Kopper L, Schaff Zs. (szerk.), Patológia 2. Medicna, Budapest, 2004: 715-761.

Kondo J, Sato F, Kusumi T, Liu Y, Motonari O, Sato T, Kijima H. (2008) Claudin-1 expression is induced by tumor necrosis factor-alpha in human pancreatic cancer cells. Int J Mol Med. 22: 645-649.

90

Kominsky SL. (2006) Claudins: emerging targets for cancer therapy. Expert Rev Mol Med. 8: 1-11.

Konecny GE, Agarwal R, Keeney GA, Winterhoff B, Jones MB, Mariani A, Riehle D, Neuper C, Dowdy SC, Wang HJ, Morin PJ, Podratz KC. (2008) Claudin-3 and claudin4 expression in serous papillary, clear-cell, and endometrioid endometrial cancer. Gynecol Oncol. (2): 263-9.

Kopper László, Jeney András (2002) Onkológia Medicina Könyv Kiadó RT. Budapest, 148-178.

Kopper L. Daganatok. In: Kopper L, Schaff Zs. (szerk.), Patológia 2. Medicna, Budapest, 2004: 281-369.

Kulka J. Az emlı pathológiája. In: Kopper L, Schaff Zs. (szerk.), Patológia 2. Medicna, Budapest, 2004: 1117-1139.

Lapis K, Kopper L, Lapis P. Pathológia I. Medicina, Budapest, 1989: 366-405.

Lash MM, Armstrong A. (2009) Impact of obesity on women's health. Fertil Steril. 91(5): 1712-6.

Lax S.F. (2004) Molecular genetic pathways in various types of endometrial carcinoma: from a phenotypical to a molecular-based classification. Virchows Arch. 444: 213–223.

Layfield LJ, Cibas ES, Gharib H, Mandel SJ. (2009) Thyroid aspiration cytology: current status. CA Cancer J Clin. 59(2): 99-110.

Leotlela PD, Wade MS, Duray PH, Rhode MJ, Brown HF, Rosenthal DT, Dissanayake SK, Earley R, Indig FE, Nickoloff BJ, Taub DD, Kallioniemi OP, Meltzer P, Morin PJ, Weeraratna AT. (2007) Claudin-1 overexpression in melanoma is regulated by PKC and contributes to melanoma cell motility. Oncogene 26: 3846-3856.

91

Lioni M, Brafford P, Andl C, Rustgi A, El-Deiry W, Herlyn M, Smalley KSM. (2007) Dysregulation of claudin-7 leads to loss of E-cadherin expression and the increased invasion of esophageal squamous cell carcinoma cells. Am J Pathol. 170: 709-721.

Liu F.S. (2007) Molecular carcinogenesis of endometrial cancer. Taiwan J Obstet Gynecol. 46(1): 26-32.

Liu YY, Morreau H, Kievit J, Romijn JA, Carrasco N, Smit JW. (2008) Combined immunostaining with galectin-3, fibronectin-1, CITED-1, Hector Battifora mesothelial1,

cytokeratin-19,

peroxisome

proliferator-activated

receptor-{gamma},

and

sodium/iodide symporter antibodies for the differential diagnosis of non-medullary thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol. 158: 375–384.

Lódi Cs, Szabó E, Holczbauer Á, Batmunkh E, Szijártó A, Kupcsulik P, Kovalszky I, Paku S, Illyés Gy, Kiss A, Schaff Zs. (2006) Claudin-4 differentiates biliary tract cancers from hepatocellular carcinomas. Mod Pathol. 19: 460-469.

Loh KC. Greenspan FS, Dong F, Miller TR, Yeo PP. (1999) Influence of lymphocytic thyroiditis ont he prognostic outcome of patients with papillary thyroid carcinoms. J Clin Endocrinol Metab. 84: 458-463.

Long H, Crean CD, Lee WH, Cummings OW, Gabig TG. (2001) Expression of Clostridium perfringens enterotoxin receptors claudin-3 and claudin-4 in prostate cancer epithelium. Cancer Res. 1;61(21): 7878-81.

Matos P.S. (2008) Thyroid epithelial tumours. Diagn Histopathol. 5: 236-246.

Matsubayashi S. Kawai K., Matsumoto Y., Mukuta T., Morita T., Hirai K., Matsuzuka F., Kakudoh K., Kuma K., Tamai H. (1995) The correlation betweem papillary thyroid carcinoma and lymphocytic infiltration int he thyroid gland. J Clin Endocrinol Metab. 80: 3421-3424.

92

Matsuda M, Kubo A, Furuse M, Tsukita S. (2004) A peculiar internalization of claudins, tight junction-specific adhesion molecules, during the intercellular movement of epithelial cells. J Cell Sci. 117: 1247-1257.

Matter K, Balda MS. (2003) Signalling to and from tight junctions. Nat Rev Mol Cell Biol. 4: 225-236.

McClane BA, Hanna PC, Wnek AP. (1988) Clostridium perfringens enterotoxin.Microb Pathog. 4: 317-323.

McNicol A. (2007) Pathology of thyroid tumours. Surgery 25: 458–462.

Mehren M, Weiner LM. (1996) Monoclonal antibody-based therapy. Curr Opin Oncol. 8(6): 493-8.

Meller J, Conrad M, Behr T, Gratz S, Becker W. (1998) Differentiated thyroid gland carcinoma in children and adolescents. Klin Padiatr. 210(5): 373-8.

Michl P, Buchholz M, Rolke M, Kunsch S, Löhr M, McClane B, Tsukita S, Leder G, Adler G, Gress TM. (2001) Claudin-4: A new target for pancreatic cancer treatment using Clostridium perfringens enterotoxin. Gastroenterology 121: 678-684.

Mitic LL, Anderson JM. (1998) Molecular architecture of tight junctions. Annu Rev Physiol. 60: 121-142.

Miwa N, Furuse M, Tsukita S, Niikawa N, Nakamura Y, Furukawa Y. (2000) Involvement of claudin-1 in the beta-catenin/Tcf signaling pathway and its frequent upregulation in human colorectal cancers. Oncol Res. 12: 469-476.

Moldvay J, Jackel M, Páska Cs, Soltész I, Schaff Zs, Kiss A. (2007) Distinct claudin expression profile in histologic subtypes of lung cancer. Lung Cancer. 57: 159-167.

93

Morin PJ. (2005) Claudin proteins in human cancer: promising new targets for diagnosis and therapy. Cancer Res. 65: 9603-9606.

Morita K, Furuse M, Fujimoto K, Tsukita S. (1999) Claudin multigene family encoding four-transmembrane domain protein components of tight junction strands. Proc Natl Acad Sci. USA 96: 511-516.

Morohashi S, Kusumi T, Sato F, Odagiri H, Chiba H, Yoshihara S, Hakamada K, Sasaki M, Kijima H. (2007) Decreased expression of claudin-1 correlates with recurrence status in breast cancer. Int J Mol Med. 20: 139-143.

Mueller J, Werner M, Stolte M. (2004) Barrett’s esophagus: histopathologic definitions and diagnostic criteria. World J Surg. 28: 148–154.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology/ Uterine Neoplasm V.2.2009 (Accesed May 16, 2009)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology/ Throid carcinoma V.I.2009 (Accesed May 16, 2009)

Nemes Z. Az endocrin rendszer patológiája. In: Kopper L, Schaff Zs. (szerk.), Patológia 2. Medicna, Budapest, 2004: 903-929.

Nickles A. F., Nieves L. A., Frasure H. E., Gruenigen V. E. (2009) Endometrial cancer and obesity: Epidemiology, biomarkers, prevention and survivorship. Gynecol Oncol. 114(1): 121-7.

Nikiforov YE. (2008) Thyroid carcinoma: molecular pathways and therapeutic targets. Mod Pathol. 21(Suppl 2): S37–43.

Offner S, Hekele A, Teichmann U, Weinberger S, Gross S, Kufer P, Itin C, Baeuerle AP, Kohleisen B. (2005) Epithelial tight junction proteins as potential antibody targets

94

for pancarcinoma therapy. Cancer Immunol Immunother. 54: 431-445.

Oliveira SS, Morgado-Diaz JA. (2007) Claudins: multifunctional players in epithelial tight junctions and their role in cancer. Cell Mol Life Sci. 64: 17-28.

Oliveira SS, Oliviera IM, De Souza W, Morgado-Diaz JA. (2005) Claudins upregulation in human colorectal cancer. FEBS Lett. 579: 6179-6185.

Orosz Zs, Járay B. Patológiai diagnosztika. In: Kopper L, Schaff Zs. (szerk.), Patológia 2. Medicna, Budapest, 2004: 1371-1391.

Otto S, Kasler M. (2005) A hazai és nemzetközi daganatos halálozási és megbetegedési mutatók alakulása. A népegészségügyi programok jellegzetességei és várható eredményei. Magy Onkol. 49(2): 99-107.

Overdevest JB, Theodorescu D, Lee JK. (2009) Utilizing the molecular gateway: the path to personalized cancer management. Clin Chem. 55(4): 684-97.

Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European Thyroid Cancer Taskforce (2006) European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 154(6): 787-803.

Pan XY, Li X, Weng ZP, Wang B. (2009) Altered expression of claudin-3 and claudin 4 In ectopic endometrium of women with endometriosis. Fertil Steril. (5): 1692-9.

Pan XY, Wang B, Che YC, Weng ZP, Dai HY, Peng W. (2007) Expression of claudin-3 And claudin-4 in normal, hyperplastic, and malignant endometrial tissue. Int J Gynecol Cancer. (1): 233-41.

Papp Z. A szülészet-nıgyógyászat tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, Második, átdolgozott, bıvített kiadás. 2008: 677-759.

95

Parker L.N., Belsky J., Yamamoto T., Kawamoto S., Keehn R. (1974) Thyroid Carcinoma After Exposure to Atomic Radiation A Continuing Survey of a Fixed Population, Hiroshima and Nagasaki, 1958-1971. Ann. Intern. Med.80,600-604.

Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Fenlay J, Powell J. (1992) Cancer incidence in five continents, IARC Scientific Publication 120, International Agency for Research on Caner, Lyon, Vol.6.

Pasquale D. M, Rothstein JL, Palazzo JP. (2001) Pathologic features of Hashimoto's associated papillary thyroid carcinomas. Hum Pathol. (1): 24-30.

Pfaffl MW, Horgan GW, Dempfle L. (2002) Relative expression software tool (REST) for group-wise comparison and statistical analysis of relative expression results in realtime PCR. Nucleic Acid Res. 30:e36.

Powell N., Jeremiah S., Morishita M. (2005) Frequency of BRAF T1796A mutation in papillary thyroid carcinoma relates to age of patient at diagnosis and not to radiation exposure. J Pathol. 5: 558-564.

Rangel LB, Agarwal R, D’Souza T, Pizer ES, Alo PL, Lancaster WD, Gregoire L, Schwartz DR, Cho KR, Morin PJ. (2003) Tight junction proteins claudin-3 and claudin4 are frequently overexpressed in ovarian cancer but not in ovarian cystadenomas. Clin Cancer Res. 9: 2567-2575.

Repplinger D, Bargren A, Zhang YW, Adler JT, Haymart M, Chen H. (2008) Is Hashimoto's thyroiditis a risk factor for papillary thyroid cancer. J Surg Res. 150(1): 4952.

Reyes JL, Lamas M, Martin D, Namorado MC, Islas S, Luna J, Tauc M, Gonzalez Mariscal L. (2002) The renal segmental distribution of claudins changes with development. Kidney Int. 62: 476-487.

96

Rowe L.E., Bentz B.G., Bentz J.S. (2006) V600E mutation detection in cytlogically indeterminate thyroid nodules. Cytojournal. 3: 10-22.

Samaranayake H, Wirth T, Schenkwein D, Räty JK, Ylä-Herttuala S. (2009) Challenges in monoclonal antibody-based therapies. Ann Med. 41(5): 322-31.

Santin AD, Cané S, Bellone S, Palmieri M, Siegel ER, Thomas M, Roman JJ, Burnett A, Cannon MJ, Pecorellies S. (2005) Treatment of chemotherapy-resistant human Ovarian cancer xenograft in c.b.-17/scid mice by intraperitoneal administration of Clostridium perfringens enterotoxin. Cancer Res. 65: 4334-42.

Santin AD, Zhan F, Cane' S, Bellone S, Palmieri M, Thomas M, Burnett A, Roman JJ, Cannon MJ, Shaughnessy J Jr, Pecorelli S. (2005) Gene expression fingerprint of uterine serous papillary carcinoma: identification of novel molecular markers for uterine serous cancer diagnosis and therapy. Br J Cancer. 92: 1561–73.

Santoro M, Melillo RM, Carlomagno F, Fusco A, Vecchio G. (2002) Molecular mechanisms of RET activation in human cancer. Ann NY Acad Sci. 963: 116-121.

Satake S, Semba S, Matsuda Y, Usami Y, Chiba H, Sawada N, Kasuga M, Yokozaki H. (2008) Cdx2 transcription factor regulates claudin-3 and claudin-4 expression during intestinal differentiation of gastric carcinoma. Pathol Int. 58(3): 156-63.

Schneeberger EE, Lynch RD. (2004) The tight junction: a multifunctional complex. Am J Physiol Cell Physiol. 286: C1213-C1228.

Schlumberger M., Lacroix L., Russo D. (2007) Defects in iodine metabolism in thyroid cancer and implications for the follow-up and treatment of patients. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 3: 260-269.

Schönberger J, Marienhagen J, Agha A, Rozeboom S, Bachmeier E, Schlitt H, Eilles C. (2007) Papillary microcarcinoma and papillary cancer of the thyroid
97

modified definition of the WHO and the therapeutic dilemma. Nuklearmedizin. 46(4): 115-20.

Scopa CD. (2004) Histopathology of thyroid tumors. An overview. Hormones (Athens). 3(2): 100-10 .

Shen L, Weber CR, Turner JR. (2008) The tight junction protein complex undergoes rapid and continuous molecular remodeling at steady state. J Cell Biol. 181: 683-695.

Sherman ME, Bitterman P, Rosenshein NB, Delgado G, Kurman RJ. (1992) Uterine serous carcinoma: a morphologically diverse neoplasm with unifying clinicopathologic features. Am J Surg Pathol. 16: 600– 10.

Singh, A.B., and R.C. Harris (2004) Epidermal growth factor receptor activation differentially regulates claudin expression and enhances transepithelial resistance in Madin-Darby canine kidney cells. J Biol Chem. 279: 3543-52.

Smith J.J, Deane NG, Dhawan P, Beauchamp RD. (2008) Regulation of metastasis in colorectal adenocarcinoma: A collision between development and tumor biology. Surgery 144: 353-366.

Sobel G, Páska Cs, Szabó I, Kiss A, Kádár A, Schaff Zs. (2005) Increased expression of claudins in cervical squamous intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma. Human Pathol. 36: 162-169.

Soini Y. (2005) Expression of claudins 1, 2, 3, 4, 5 and 7 in various types of tumours. Histopathology 46: 551-560.

Soini Y, Tommola S, Helin H, Martikainen P. (2006) Claudins 1, 3, 4 and 5 in gastric carcinoma, loss of claudin expression associates with the diffuse subtype. Virchows Arch. (1): 52-8.

98

Sonoda N, Furuse M, Sasaki H, Yonemura S, Katahira J, Horiguchi Y, Tsukita S. (1999) Clostridium perfringens enterotoxin fragment removes specific claudins from tight junction strands: Evidence for direct involvement of claudins in tight junction barrier. J Cell Biol. 147: 195-204.

Stelwagen, K., and M.R. Callaghan (2003) Regulation of mammary tight junctions through parathyroid hormone-related peptide-induced activation of apical calcium channels. J Endocrinol. 178: 257-64.

Swisshelm K, Macek R, Kubbies M. (2005) Role of claudins in tumorigenesis. Adv Drug Deliv Rev. 57: 919-928.

Szántó Zs, Kun I. Z. (2008) Pajzsmirigy carcinogenezisében szereplı oncogének, antioncogének és egyéb tumormarkerek diagnosztikai és prognoszikai jelentısége. Orvostudományi Értesítı. 81(1): 9-12.

Tian X, Du H, Fu X, Li K, Li A, Zhang Y. (2009) Smad4 restoration leads to a suppression of Wnt/beta-catenin signaling activity and migration capacity in human colon carcinoma cells. Biochem Biophys Res Commun. (3): 78-83.

Tamimi D. (2002) The association between chronic lymphocytic thyroiditis and thyroid tumors. Int J Surg Pathol. 10: 41-146.

Tímár J. (2004) A daganatos progresszió molekuláris mechanizmusa. Magyar Onkológia 48: 3–11.

Tokés AM, Kulka J, Paku S, Szik A, Páska C, Novák PK, Szilák L, Kiss A, Bögi K, Schaff Z. (2005) Claudin-1, -3 and -4 proteins and mRNA expression in benign and malignant breast lesions: a research study. Breast Cancer Res. 7(2): 296-305.

Tomimori E., Pedrinola F, Cavaliere H. (1995) Prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine intake area. Thyroid 5, 273.

99

Tsukahara M, Nagai H, Kamiakito T, Kawata H, Takayashiki N, Saito K, Tanaka A. (2005) Distinct expression patterns of claudin-1 and claudin-4 in intraductal papillarymucinous tumors of the pancreas. Pathol Int. (2): 63-9.

Tsukita S, Furuse M, Itoh M. (2001) Multifunctional strands in tight junctions. Nat Rev Mol Cell Biol. 2: 285-293.

Tsukita S, Yamazaki Y, Katsuno T, Tamura A, Tsukita S. (2008) Tight junctionbased epithelial microenvironment and cell proliferation. Oncogene. 27: 6930-6938.

Tzelepi VN, Tsamandas AC, Vlotinou HD, Vagianos CE, Scopa CD. (2008) Tight junctions in thyroid carcinogenesis: diverse expression of claudin- 1, claudin-4, claudin7 and occludin in thyroid neoplasms. Mod Pathol. 21: 22–30.

Väre P, Loikkanen I, Hirvikoski P, Vaarala MH, Soini Y. (2008) Low claudin expression is associated with high Gleason grade in prostate adenocarcinoma. Oncol Rep. (1): 25-31.

Weber CR, Nalle SC, Tretiakova M, Rubin DT, Turner JR. (2008) Claudin-1 and claudin-2 expression is elevated in inflammatory bowel disease and may contribute to early neoplastic transformation. Lab Invest. 88: 1110-1120.

Williams D. (1996) Thyroid cancer and the Chernobyl accident. J Clin Endocrinol Metab. 81(1): 6-8.

Wong, C.H., D.D. Mruk, W.Y. Lui, and C.Y. Cheng. (2004) Regulation of blood-testis barrier dynamics: an in vivo study. J Cell Sci. 117: 783-98.

Wu YL, Zhang S, Wang GR, Chen YP. (2008) Expression transformation of claudin-1 in the process of gastric adenocarcinoma invasion. World J Gastroenterol. 14: 4943– 4948.

100

Xing M. (2005) BRAF mutation in thyroid cancer. Endocr Relat Cancer. 12: 245-262.

101

9. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE

Megjelent közlemények impact faktora (IF) összesen: 7,662

Az értekezés alapjául szolgáló saját közlemények jegyzéke:

IF: 3,579

Németh J, Németh Z, Tátrai P, Péter I, Somorácz Á, Szász AM, Kiss A, Schaff Z. (2009) High expression of claudin-1 protein in papillary thyroid tumor and its regional lymph node metastasis. Pathol Oncol Res. Jul 5. [Epub ahead of print] IF: 1.260

Sobel G, Németh J, Kiss A, Lotz G, Szabó I, Udvarhelyi N, Schaff Z, Páska C. (2006) Claudin 1 differentiates endometrioid and serous papillary endometrial adenocarcinoma. Sobel G. and Németh J. contributed equally to this work. Gynecol Oncol. 103 (2): 591-598. IF: 2.319

Nem az értekezés alapjául szolgáló saját közlemények jegyzéke:

Németh Z, Szász AM, Somorácz Á, Tátrai P, Németh J, Gyırffy H, Szíjártó A, Kupcsulik P, Kiss A, Schaff Z. (2009) Zonula occludens-1, occludin, and E-cadherin protein expression in biliary tract cancers. Pathol Oncol Res. Feb 2. [Epub ahead of print] IF: 1.260

Németh Z, Szász AM, Tátrai P, Németh J, Gyorffy H, Somorácz A, Szíjártó A, Kupcsulik P, Kiss A, Schaff Z. (2009) Claudin-1, -2, -3, -4, -7, -8, and -10 protein expression in biliary tract cancers. J Histochem Cytochem. 57(2): 113-21. IF: 2.823

Pékli M, Németh J. (2008) A HPV vakcináció Magyarországon (a jelen és a jövı egyes kérdései). IME, 7. évf. Egészség-gazdaságtan különszám

102

Az értekezéssel összefüggı, nem idézhetı absztrakt:

Németh J, Páska C, Kiss A, Schaff Z, Sobel G, Szabó I, Udvarhelyi N. Az endometrioid és serosus papilláris típusú endometrium carcinoma elkülönítése a claudin expresszió alapján. 65. Pathologus Kongresszus, Hajdúszoboszló, október 5-7, 2006.

Egyéb kutatási témában készült, nem idézhetı absztraktok:

Pékli M, Németh J. A HPV vakcináció Magyarországon II. IME – META III. Országos Egészség-gazdaságtani Konferencia, Budapest, július 8, 2009. Pékli M, Németh J. Hungarian HPV vaccination program. The 5th International G-I-N Conference Helsinki, Finland October 1-3, 2008.

Pékli M, Németh J. A HPV vakcináció Magyarországon. IME – META II. Országos Egészség-gazdaságtani Konferencia, Budapest, július 9, 2008.

Tısér E, Valent S, Németh J. A praeeclampsia kockázatának elırejelzése a terhesség elsı trimeszterében. Tudományos Diákköri Konferencia, Budapest, február 14-15, 2007. (Elsı díj)

Németh J, Kulka J, Járay B, Gyıri G, Szlávik R, Kovács M. Nem lymphoid eredető primaer tumorok nyirokcsomókban. 64. Pathologus Kongresszus, Pécs, szeptember 22– 24, 2005.

Németh J, Hirschberg A, Vass L, Glasz T, Schaff Z. Low grade acinus sejtes carcinoma fiatal nı orrüregében. 63. Pathologus Kongresszus, Siófok-Balatonszéplak, szeptember 23-25, 2004.

103

10. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Mindenek elıtt hálámat és köszönetemet szeretném kifejezni témavezetımnek, Dr. Schaff Zsuzsa professzor asszonynak, aki munkám során mindvégig, már rezidens orvosként is, szakmailag vezetett és támogatott. Köszönöm azt a segítséget, iránymutatást, értékes tanácsokat, kritikai észrevételeket, amiket a dolgozat elkészítésnél nyújtott. Köszönöm Dr. Kiss András docens úrnak, a II. sz. Patológiai Intézet Molekuláris labor vezetıjének, a segítségét és szakmai tanácsait. Hálás vagyok Dr. Tímár József professzor úrnak, a II.sz. Patológiai Intézet jelenlegi Igazgatójának, hogy az Intézetben folyó munkámhoz további lehetıséget biztosított. Ezúton is szeretnék köszönetet mondani Dr. Péter Ilonának, aki értékes szakmai tanácsaival vezetett munkám során. Külön köszönöm Németh Zsuzsanna biológus, Ph.D. hallgató, kitartó és türelmes munkáját, technikai segítségét. Dr. Glasz Tibor docens úr értékes szakmai észrevételei és tanácsai formálták gondolataim a dolgozat végsı változatának megírása során, ezért köszönet illeti İt. Dr. Páska Csilla, Dr. Tıkés Anna-Mária, Dr. Tátrai Péter és Dr. Szabó Erzsébet biológusok számos szakmai tanáccsal láttak el ezért hálás vagyok nekik. Köszönet illeti Azumah Francisné, Ezsébetet, valamint Pekár Magdolnát, akik igen értékes technikai segítséget nyújtottak kutatómunkámban. Köszönöm Rigóné Kálé Elvirának az angol szövegek javításában, lektorálásában nyújtott segítségét. Végül köszönöm a II.sz Patológiai Intézet minden munkatársának a munkámban nyújtott támogatását és szakmai segítségét.

104

Az endometrium és a pajzsmirigy daganatainak claudin expressziója: beszélhetünk-e e szervek papilláris daganatainak közös markerérıl? Dr

Recommend Documents