A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései

A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései

Prohászka Zoltán Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika Kutatólaboratórium [email protected] 2011-02-15

L. Dóra, szül: 1988 • • •

Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok. Vérkép

•WBC 7,16 G/L (12% Mo) •RBC 1,64 T/L •HGB 53 g/L •HCT 0,16 •MCV 95 fL •MCH 32 pg •MCHC 338 g/L •PLT 23 G/L •RDW-CV 23,2%

L. Dóra, szül: 1988 • • •

Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok. Vérkép

•WBC 7,16 G/L (12% Mo) •RBC 1,64 T/L •HGB 53 g/L •HCT 0,16 •MCV 95 fL •MCH 32 pg •MCHC 338 g/L •PLT 23 G/L •RDW-CV 23,2%

Csv. működés? •Retikulocita 296 G/L •Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index

L. Dóra, szül: 1988 • • •

Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok. Vérkép

•WBC 7,16 G/L (12% Mo) •RBC 1,64 T/L •HGB 53 g/L •HCT 0,16 •MCV 95 fL •MCH 32 pg •MCHC 338 g/L •PLT 23 G/L •RDW-CV 23,2%

Csv. működés? •Retikulocita 296 G/L •Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index

Kémia •Össz bilirubin 33,7 umol/L •Indirekt bi 8,6 •Crea 60 umol/L •GOT 56 U/L •GPT 142 U/L •LDH 1714 U/L •Hapltoglobin 1,1 mg/dL •Perif kenet: fragmentocyta •d. Coombs: neg.

Klinikai gyanú: hányás, hasmenés, anaemia, thrombocytopaenia, veseelégtelenség, neurológiai tünetek

Klinikai diagnózis: Thrombotycus microangiopathia (TMA) •

Haemolyticus anaemia (Htk<30%) – – – – – – – –

LDH↑ (>450 U/l) indirekt Bi ↑, vizelet ubg ↑ haptoglobin↓ szabad haemoglobin ↑ fragmentocyták, schistocyták reticulocytosis Coombs negatív Egyéb okok kizárása

• • •

Thrombocyta szám ↓ (<150 109/l) Veseelégtelenség: HUS (Gasser-sy) Neurológiai tünetek: TTP (Moschcowitz sy)

•

Thromboticus microangiopathia (TMA):

www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/images/rcdjpegs/rcd Slide thanks to Dr. Kline Bolton, UVA.

– Olyan veselaesio, amelyben a glomerulusokban és a kis arteriolákban thrombusok vannak Curtesy of Diana Krapman

A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint 1: Ismert molekuláris etiológia, („primer”, „idiopathiás” kórformák) 1.1 Fertőzéses

A: Shiga- és verocytotoxin (shiga-like toxin) termelő baktériumok okozta fertőzések (enterohaemorrhagiás Escherichia coli törzsek, Shigella dysenteriae 1-es típus, Citrobacter (Campylobacter) B: Neuraminidázt termelő Streptococcus pneumonae okozta fertőzések

1.2 A komplement regulációs folyamatok károsodása

A: A komplement reguláció zavara genetikai eltérések miatt B: Szerzett komplement regulációs zavarok, pl. H-faktor ellenes autoantitest

1.3 A von Willebrand faktor hasító proteáz (ADAMTS13) károsodása

A: Az ADAMTS13 zavara genetikai eltérések miatt B: Szerzett ADAMTS13 zavar autoantitest miatt

1.4 Károsodott cobalamin-C metabolizmus 1.5 Kinin indukált formák

Gyógyszer vagy táplálék

Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431. alapján

A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint 2: Ismeretlen molekuláris etiológia, (szekunder formák)

2.1 HIV fertőzés

Ritka

2.2 Malignus betegség, kemoterápia vagy ionizáló sugárzás

Gyakori

2.3 Gyógyszerek (calcineurin gátlószerek, orális

Gyakori

fogamzásgátlók, ticlopidin, clopidrogel)

2.4 Terhesség, HELLP szindróma

Gyakori

2.5 SLE, antifoszfolipid szindróma

Gyakori

2.6 Glomerulopátia

Gyakori

2.7 Az első részbe nem tartozó familiáris formák

Ritka

2.8 Nem klasszifikált, egyéb

pl. pancreatitis, sepsis (Gyakori)

Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431.

A thromboticus microangiopathiák klinikai lefolyása Predispositio Közvetlen kiváltó ok

D+HUS

aHUS

Akut shub: hemolízis, alacsony thrombocytaszám

Gyakori szövődmény, tartós károsodás

Shiga-like toxint termelő kórokozó

Komplement defektus (mutáció, autoantitest) ESRD, dialízis, tx

P-HUS

Invazív pneumococcus infekció

?

DR11/DQ3 hordozás Anti-ADAMTS13

TTP (Moschcowitz sy)

Neurológiai deficit

ADAMTS13 mutáció

Congenitalis TTP (Upschaw-Schulman sy) Szekunder HUS/TTP

Neurológiai deficit

? Súlyos alapbetegség; ennek resolutioja esetén gyógyulás

Akut shub

Korai relapszus/exacrebatio

(LDH , plt , fragmentocyta) (<3 hét HR/CR-t követően újabb shub)

Relapszus (>3 hét CR után ismételt shub)

Ferezis Immunszuppresszió

Hematológiai remisszió (HR)

Komplett remisszió (CR)

(LDH csökkenő v. normál, plt két egymást követő napon >150, nincs fragmentocyta, „aktív klinikum”)

(Tartósan jó plt szám, hemolízis jelei nélkül klinikum legfeljebb maradványtünetekkel)

1.1: Fertőzéses eredet (gyermekek többsége) Típusos, diarrhea pozitív, D+HUS

– Shiga-like toxin termelő kórokozók (STEC E. coli, Shigella fajok) • A kórokozók pathogén-faktor koktélt termelnek. Stx-ellenes antitest csak a betegek kis részében alakul ki. • A hatékony, csoport-specifikus immunológiai memória miatt relapszus kifejezetten ritka ebben a formában. Ha nincs közös expozíció, akkor családi halmozódást sem mutat ez a forma. Prognózisa jó. • Kezelése szupportív, antibiotikum adása mellett növekedhet a szabad Stx mennyisége. Állati fehérje mentes diéta javasolt.

– Campylobacter jejuni (dysenteriák többsége, havonta ~500 eset), HUS szövődmény előfordulhat

1.1: Fertőzéses eredet, a „kivétel”: P-HUS – Neuraminidázt termelő kórokozók (S. pneumoniae) – Az egyetlen direkt Coombs pozitív forma – A betegek típusos életkora <2 év – Az akut mortalitás igen magas, azonban relapsust ebben a formában nem írtak le. – A betegek plazmájában kimutatható a neuraminidáz, ami az endothel sejtek, vörösvértestek és vérlemezkék felszínéről eltávolítja a sziálsav tartalmú oldalláconkat. – Ennek hatására felszínre kerül a Thomsen-Friedenreich (T-) antigén, amely ellen természetes, IgM izotípusú, poliagglutinációt okozó antitestek találhatók csaknem minden emberben. – Fő vércsoport meghatározása nehézkes lehet, autokontroll pozitivitást okozhat. A szerológus figyelmét tanácsos felhívni előre erre a lehetőségre (monoklonális reagensekkel rejtve maradhat)

1.2: Az atípusos HUS (aHUS) molekuláris oka az endothel felszín thrombogenitásának fokozódása komplement szabályozási zavar miatt •

Komplement-szabályozási zavar – Genetikai (HF, >IF, >MCP, >>C3, >>BF mutációk, kb 60-70%-ban található meg) – „Szerzett” anti-HF antitest, • • • •

•

•

8-10% prevalencia, főleg 5-10 éves gyerekek Kapcsolatot mutat a CFHR1-3 gén delécióval Korai, megfelelő kezelés mellett (plazmaferezis+immunszuppresszió) 25% rekurrencia Késői, nem megfelelő kezelés mellett rekurrencia ~50%, ESRD 27%

A komplement szabályozási zavar nem oka a HUS klinikai tünetegyüttesnek, csak a fogékonyságot okozza. A szindróma kiváltó oka nem ismert (infekció?). Tartós remisszió esetén is kimutatható a komplementreguláció zavara és tartós aktivációja mutáció pozitív betegekben. A mutációk penetranciája alacsony (kb. 50%) – „Multifaktoriális betegség”, a betegség-módosító genetikai tényezők és a környezet szerepe alapvető

A komplementgénekben kimutatott mutációk előfordulási gyakorisága és egyes jellegzetességeik Komplement fehérje

Előfordulás, funkció

Gyakoriság aHUS betegekben (%)

Klinikai kimenetel

H faktor

Szérum, kofaktor

15-30

Rossz

Vesetranszplantációt követő visszatérés esélye Nagy

Membrane cofactor protein, CD46 I faktor

Sejtfelszín, kofaktor

10-13

Jó

Alacsony

Szérum, szerin proteáz

5-12

Rossz

Nagy

B faktor

Szérum, szerin proteáz

1-2

Rossz

Nincs adat

C3

Szérum

6-10

Nincs adat

Nincs adat

CFHR1-3

Szérum kofaktor

5-8

Rossz

Thrombomodulin

Endothel sejt

Kb. 5%

?

Megfelelő kezelés mellett jó ?

Kavanagh D, Richards A, Atkinson J. Complement regulatory genes and hemolytic uremic syndromes. Annu Rev Med. 2008;59:293-309. Véronique Frémeaux-Bacchi, French cohort, ENCHD, Visegrád, 2009, személyes közlés, Delvaeye, NEJM, 2009 July

1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt • • •

Az ADAMTS13 metalloproteáz feladata a vWF érett struktúrájának kialakítása Hiányában ultranagy vWF faktor multimerek kötődnek az endothelsejtek felszínéhez Hiányát okozhatják – Mutációk (veleszületett forma, Upshaw-Schulman sy, ritka) – Autoantitestek (szerzett forma, Moschcowitz sy, gyakori) – Konszumpció (szekunder forma, gyakori)

1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt •

Ép funkció ADAMTS13

Éretlen ULVWF

Érett VWF dimerek, stb

1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt ADAMTS13 sérülés

ADAMTS13 mutáció ADAMTS13 gátló antitest

Y Thrombocyta adhézió Thrombocyta aktiváció Éretlen ULVWF

Thrombocyta degranuláció Thrombocyta aggregáció

Endothelaktiváció

Thrombus Komplementaktiváció

FRET-vWF73: Az ADAMTS13 aktivitás mérés elve FRET: Fluorescencia-rezonancia transzfer

Festék

Jelfogó

Nincs ADAMTS13 aktivitás

Jelfogó

Festék

Van ADAMTS13 aktivitás

Kinetikus fluorimetriás mérés az ADAMTS13 metalloproteáz enzim aktivitásának meghatározására Kalibrációs görbe Normál plazma 100 % 50% 25% 12,5% 6,25% 0%

90000 70000 50000 30000

0

10

20

30

40

idő (perc)

50

60

70

1000 (relatív fluorescencia unit, slope)

110000

vWF hasítás sebessége

Elhasított vWF mennyisége

(FRETS-vWF-73 fluoreszcencia unit 340nm/460nm)

Normál plazma hígítási sor

750 500 250 0

0

25

50

75

100

adamts-13 aktivitás (%)

125

L Dóra (TTP, Moschcowitz sy) – ADAMTS13 aktivitás 0% (súlyosan csökkent) – Gátló ADAMTS13 autoantitestek: pozitív (kevert minta aktivitása 7%) – PEX és immunszuppresszív kezelés hatására remisszió, antitestek szintje csökkent Kinetikus fluorimetriás mérés az ADAMTS13 metalloproteáz aktivitásának meghatározására

60000

Fluorescencia (~ADAMTS13 aktivitás)

•

Normál plazma

50000

50%-os normál plazma 40000

30000

~1 BU gátló anti-ADAMTS13 antitest

L Dóra, 50% normál plazma 20000

L Dóra, saját aktivitás 0

10

20

30

40

Idő (perc)

50

60

70

A thromboticus microangiopathiák kezelése • •

•

A D+ HUS kezelése megoldott (szupportív kezelés és dialízis) A szekunder formák kezelése azonos az idiopátiással (kitartó plazmaferezis FFP szubsztitúcióval), azonban a prognózist nagyban befolyásolja az alapbaj kezelhetősége Az atípusos HUS formák kezelése a molekuláris diagnózis alapján választandó: – Alap kezelés a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval (sokszor immunszuppresszív kortikoszteroiddal kiegészítve). A biztos diagnózis segíthet a heroikus küzdelemben (leírtak >30 FPE kezelést is…). (Neuraminidáz okozta formában albumin szubsztitúció) – A rekurráló formák megelőzésére FFP infúzió lehetséges – Gátló antitest esetén B-sejt gátló terápia indokolt, egyre több tapasztalat van rituximab és tartós MMF immunszuppressziós kezeléssel – ESRD esetén transzplantáció, de mutáció pozitív betegekben 80% graft kilökődés miatt a máj-vese tx indokolt, eddig 10 alatti esetben végeztek világszerte – Áttörést a rekombináns komplement faktor terápia (szubsztitúció), hatékony komplement gátlás (eculizumab= anti-C5 th) vagy génterápia hozhat

•

A TTP kezelése szintén a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval – Kiegészítve immunszuppresszív kezeléssel (S, Cy), splenectomiával és újabban B-sejt gátló kezeléssel (rituximab)

Az aHUS és a TTP prognózisa •

aHUS: – Rossz prognosztikai jel a mutáció jelenléte (HF, IF, BF, C3, ADAMTS13) és a korai kezdet – Jó prognózissal jár azonban az MCP mutáció (ESRD ritka) – Rossz eséllyel funkcionál a mutáció pozitívakban a vese-graft egy éven túl (80% kilökődik), de bíztató eredményeket ismertettek eculizumab kezeléssel fenyegető graft vesztés esetén – Sokkal jobb prognózist írtak le máj-vese transzplantáltakban mutáció pozitívakban – Az új (Saland JM, 2009) protokoll (PEX védelemben végzett transzplantáció) szerint végzett eddigi négy kombinált transzplantáció után sikeres kimenetelt írtak le (és további esetek szóbeli közlése is ismert)

•

TTP: – Rossz prognosztikai jel az anti-ADAMTS13 antitestek perzisztálása alacsony ADAMTS13 aktivitással

•

A betegek követésére a vérkép és az LDH elegendő, az ADAMTS13 és a komplement paraméterek megítélésével még kevés tapasztalat van.

A thromboticus microangiopathia mint betegség-kontinuum: összegzés

TTP aHUS

Autoantitest

Mutáció

Mutáció

Autoantitest

ADAMTS13

Komplement alternatív út

Mutáció

Thrombomodulin

•

• •

aHUS, On-line Medelian Inheritance in Men (OMIM) 235400: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=235400 TTP, OMIM 274150: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=274150 aHUS mutációs adatbázis: http://www.fh-hus.org/ TTP adatbázis: http://www.ttpdatabase.org/

• • • • •

www.kutlab.hu Dóczy Andrásné, Márta 57211 (Komplement) Szigeti Antalné, Ili 20-825-0699 (ADAMTS13) Szilágyi Ágnes, genetikai meghatározások 20-8250961, [email protected] Prohászka Zoltán 20-825-0962, 57379, [email protected]

• •

Orvosi Hetilap: 2008 Július 6;149(27):1251-61. Hypertonia és Nephrológia: 2010; 14(5): 223-9

•