A gyermekkori tuberkulózis
Dr. Márialigeti Tivadar Tüdıgyógyintézet Törökbálint Gyermekosztály 2011. II. 16.
Reichmann NTC USA megállapításai Ismert a TBC oka, a terjedés, a preventió, a kezelés 100%-os a preventió – 100%-ban gyógyítható A helyzet ennek ellenére : a világ 1/3-a inficiált kezelést 4 betegbıl csak 1 kap a tbc a világ össz. halálozásának a 18,5 %-a
Fejlıdı országok adják a világ össz. inc. 86%-át !
Európai becsült TBC incidencia - WHO %ooo Ország
1996
1997
1998
Svédország Dánia Olaszország Hollandia UK Finnország Belgium Franciaország Németország Ausztria Csehország Szlovénia Szlovákia Horvátország SzerbiaMontenegro Lengyelország Magyarország Portugália Oroszország Románia Ukrajna
6.4 8.6 9.1 10.4 10.6 13.0 13.6 14.7 15.0 17.4 18.0 27.0 28.7
5.6 9.3 9 10.8 10.7 12.6 13.3 12.8 14.4 18 18.8 28.9 27.9
5.1 10.6 9 9.4 10.8 11.1 12.4 11.4 13.6 17 17.7 24.6 24.1
38.4
41.8
37.4
41.6 42.9 56.8 65.9 101.9
39.4 42.5 53.5 75.6 105.9
36.2 42.2 52 81.3 105.2
2003
2008
4 8 6,7 7 7,4 8 6,1 12 14,1 9 14 9,4 12 9,1 8 5,5 14 ’07 10,5 12 8,4 18 10,6 24 11,7 43 22,2 35 Szerbia 18,5 31 21,2 27 ’09 14,4 45 28,7 112 152 149 115,1 82,3
A tuberculosis járvány alakulása TBC csökkenés a XIX századtól: járványtan-életmód-gazdaság-hygiéne Ny – K 20-40 év késés világháborúk Valódi drámai csökkenés 1950-tıl: preventio - BCG Str és PAS 1944 - INH 1951 Lassú emelkedés 1980-tól USA: 5 é alatt +18,6%, 5-14 é +39,8% gondozás, HIV, migráció, rezisztens törzs szegénység
A TBC összincidencia Magyarországon (%000) Év 1970 1980 1985 1990 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2000 2009
Összesen 96.00 51.00 43.00 34.00 40.82 40.51 42.35 41.89 40.77 39.50 35.82 14,40
Bakt. Igazolt 34.00 23.00 20.00 15.90 19.11 18.67 18.62 17.92 17.06 14.50 14.23 7,60
Gyermek TBC Incidencia 0-14 Éves 8
(%000)
8
6 4 1,3
2 0,3
1
09
0,3 20
20
00 20
98 19
96 19
94 19
92 19
90 19
85 19
19
70
0
02
0,6
TBC mortalitás
Korcsop.
1988
’89
’90
’91
’92
’93
’94
’95
’96
’02
’04
0-14 év
0
0
0
0
0
3
0
0
1
2
0
15-34
8
19
17
20
13
21
21
24
8
13
35-49
79
99
87 108
137
149
143
145
117
106
50-59
134 131 127 138
118
145
105
133
111
89
60-
449 493 468 436
459
383
384
327
334
316
Össz.
670 742 699 702
727
701
653
629
571
524
300
Tbc mortalitás Év 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2008 2009
Meghaltak száma tbc miatt nem tbc-ben együtt 131 641 772 136 424 560 85 296 381 102 349 451 122 328 450 91 290 381 76 264 340 84 245 329 79 236 315 54 238 292 53 178 231 39 129 168
Kórokozó Obligát pathogén törzsek: Mycobacterium complex M. tuberculosis M. bovis - africanum - microti
Fakultativ pathogén törzsek: immuncomprimált -- mycobacteriosisok MAC - M. xenopi
A fertızés módja Fertızés útja
inhalatív (97%)
Behatolási kapu
tüdı
2-10 mµ
--
1-3 bact.
Fertızı forrás
felnıtt - serdülı
Gyermek tipusú tuberculosis
baktérium szegény
A TBC lefolyása initiális fázis -- 3-6 hét -- sp. immunitás nincsen alveolus -- alveoláris macrophag gyors szaporodás -- subpleurális primér góc nyirokutak -- nyirokcsomók primér complexus bacteriaemia -- (primér) haematogén szórás
szervezet állapota
fertızés erıssége
immunitás megbetegedés
gyógyulás
trigger a kórokozó száma - néhány száz bact phagocytosis aktivált Mo - hystiocyták epitheloid sejtek - Langhans óriássejtek T suppressor sejtek sajtos elhalás - gümı fibrosis - meszesedés - dormans bactériumok
Tünetek Nem specifikus általános tünetek: subfebrilitás - köhécselés - fogyás - izzadás hangulatváltozás veszélyeztett gyermekek - kontaktok! chronikus betegségben szenvedık immunsuppressiv kezelésben részesülık
haemoptoe
Sz. A. 9. év. 1.
A tuberculosis diagnózisa tuberculin diagnosztika (interferon gamma testek) röntgen diagnosztika bacteriológiai diagnosztika
anamnesis – környezet – szociális és hygiénés helyzet
Tuberculin diagnosztika - 5 TE PPD Negatív lehet: tbc kezdeti szakasza, vírus infectio után, sarcoidosis, immundefectus, -suppressio, élı vírus vaccinatio után
Értékelés: - 10 mm-nél kisebb induratio: negatív - 10-20 mm átmérıjő induratio: BCG allergia - 20 mm feletti induratio: infekciós allergia (vesicula, bulla, necrosis)
R.A. 10 év 2002. október
Mantoux 5 TE: negatív
R.A. 10 év 2003. február
Mantoux 5 TE: 13 x 15 mm induratio
R.A. 10 nappal késıbb
Interferon-gamma tesztek
– T-sejtek Mycpbacterium protein indukálta interferon-gamma termelését mérik – Nem pozitív • BCG, NTM
– Álpozitív • M. kansasii, M. szulgai, vagy M. marinum
Röntgen diagnosztika Kétirányú, belégzésben készült röntgen felvétel (Rétegfelvétel)
CT
MR
UH
Bacteriológiai diagnosztika Anyagvétel Ziehl-Neelsen festés Tenyésztés Löwenstein-Jensen táptalaj 4-8 hét Folyékony táptalaj (Bactec) 2-4 hét PCR - DNS Amplificált gén próba MTD - RNS
Gyermek típusú tuberculosis progresszio - regionális nycs. - primér complexus paratracheális - tracheobronchiális - bronchopulmonális nycs. - compressziós tünetek - epituberculosis (prof. Görgényi Göttche) - primér caverna - hörgbetörés - bronchogén szórás, miliáris tuberculosis - erekbe penetrál - haematogén szórás - miliáris tuberculosis - extrapulmonális kórformák (meningitis basilaris, vese, csont, genitális stb)
Hörgbetörés - 6 hó
Felnıtt típusú tuberculosis - postprimér - serdülıkor - nyirokcsomó részvétel nem jellemzı - csúcsi gócok – 1-2 segmentum - 6 segmentum - szétesés, caverna - heges gyógyulás - open negatív caverna
Sz. Zs. 16,5 év
Congenitális tuberculosis iu. fertızés - haematogen - placenta tbc - amnion folyadék asp. iu. elhalás - sorvadás - koraszülés hepato-splenomegalia
Connatális tuberculosis intra partum aspiratio
primér pulmonális tuberculosis
Meningitis basilaris - primér szórás, haematogén szórás - lassú kezdet - általános tünetek, hányogatás - kedélyállapot hullámzás, irritábilitás - meningeális tünetek liquor: emelkedett sejtszám - Ly csökent cukor emelkedett fehérje fibrinháló
A tuberculosis kezelése Kombinált
folyamatos
prolongált
Négyes kombináció Intenzív és stabilizációs fázis Intermittáló kezelés (DOT) Bronchoscopia - Mőtéti kezelés - Steroid
Ellenálló képesség fokozása
Elsıként választandó antituberculotikumok INH mg/kg
Rifampicin mg/kg
10-20
hepatotox.
bactericid
max.300
perif.neuritis
10-20
hepatotox.
bactericid
hepatotox.
bactericid
optikus
bacteriost.
max.600 Pyrazinamid mg/kg 15-30 max. 2 g Ethambutol mg/kg 15-25
neuritis Streptomycin mg/kg 20-40 max.1 g
oto-nephro toxicitás
bactericid
Recidiva esetén választandó antituberculotikumok PAS mg/kg
Kanamycin mg/kg
Ethionamid mg/kg
Cycloserin mg/kg
150
hepatotox.
max.12 g
gastroint.
15-30
oto-nephro
max. 1 g
toxicitás
15-20
hepatotox.
max. 1 g
gastroint.
15-20
psychosis
max. 1 g
convulsio
Capreomycin mg/kg 15-30 max. 1 g
oto-nephro
bacteriost.
bactericid
bacteriost.
bacteriost.
bacteriost.
toxicitás
FLUOROCHINOLONOK ---- MAKROLIDEK ---- AMINOGLYCOSIDOK
Rezisztens tbc kezelése Rezisztencia
Javasolt kombináció
RMP, PZA, EMB (súlyos esetekben fluorokinolon) INH és RMP PZA, EMB, fluorokinolon, iv. antituberkulotikum ± (±SM) egyéb antituberkulotikum INH és RMP EMB vagy PZA, (±SM) és fluorokinolon, iv. antituberkulotikum és két EMB vagy egyéb antituberkulotikum PZA INH, PZA, EMB (súlyos RMP esetekben fluorokinolon) INH (±SM)
Kezelési időtartam (hónap) 6 18-24
24
9-12
Rezisztencia helyzet 2009 vizsgálati arány 80% felett
MDR
INH
RMP
EMB
SM
3,7%
6,8%
4,3%
2,6%
6,5%
recidiva 5,7% 17,00%
5,7%
1,9%
7,5
együtt
4,4%
2,6%
6,6%
primo
3,9%
9,6%
A MDR (INH+RMP) törzsek elıfordulása megfelel a NyE értéknek
Extenzíven drogrezisztens (XDR) TBC CDC és WHO 2oo6: 2 elsı + 2 másodvonal R: INH és RAMP Fluorochinolon Aminoglycosid:
Capreomycin v. Amikacin v. Kanamycin
K-Európa és Ny-Ázsia 2ooo-2ooo4 között: 9% → 14% HIV
A TBC megelızésének módja 1. Primér preventio: expositios profilaxis - fertızés elkerülése aspecifikus profilaxis: életmód specifikus profilaxis: BCG oltás
Secunder preventio: kontakt szőrés - kontakt gondozás
A TBC megelızésének módja 2.
Primér prevenció ⇒ specifikus profilaxis ⇒ BCG oltás Bacillus Calmette Guérin
→
élı attenuált bovin törzs
Elterjedés Világszerte:1927 - Magyarország:1936 - 1953 Védıhatás Prospectiv tanulmányok: 0 - 80% Pulmonális tuberculosis: 50% Miliaris tuberculosis:
≈78%
Meningitis basilaris:
≈64%
A TBC megelızésének módja 3. BCG oltás - WHO ajánlás Összes incidencia
30 %000
Koch pozitív incidencia 3 éven keresztül
< 5%000
Meningitis/miliaris 5 éven át (0-5 é korcs.)
< 1 fı/10 M lakos
Fertızıdés kockázata
0,1 %000
A TBC megelızésének módja 3. BCG oltás és tuberculin szőrés rendje OKTPI és Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ 2001 Módszertani levél Eü. Közlöny 2001 17.sz. 2390.o. Vakcináció újszülöttkorban Hegrevisió hat hós korban – heg negativak oltása
Oltóanyag (BCG Vaccine SSI): Statens Serum Institute (SSI) Copenhagen Mycobacterium bovis (BCG) Danish strain 1331
A TBC megelızésének módja 4. Secunder preventio
kontakt szőrés - kontakt gondozás chemoprofilaxis - chemopreventio INH 10 mg/kg, max 300 mg/die, 6 hó
