A GLOMERULUSOK MEGBETEGEDÉSE SZISZTÉMÁS BETEGSÉGBEN • Diabeteses NP • AL-amyloidosis; könnyűlánc betegség • Thromboticus microangiopathiák
• Necrotizáló kisérvasculitisek • Lupus nephritis
VESEBETEGSÉGEK DIABETES BETEGNÉL 4 betegség várható 1. Diabeteses nephropathia A fejlett országokban a végstádiumú vesebetegség (VSVB) leggyakoribb oka Patogenezis •Metabolikus (hyperglycaemia, előrehaladt glikációs végtermékek, stb.) és hemodinamikai tényezők (vesén áthaladó véráramlás/vérnyomás változásai) együtt •aktiválják a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert •angiotenzin-2, toxikus oxigén gyökök, gyulladásos mediátorok, TGF-β, vascularis növekedési faktorok képződnek diabeteses NP
Morfológia FM •A GBM megvastagodott, a mesangialis matrix kiszélesedett; később nodularis glomerulosclerosis •Afferens és efferens arteriolákban hyalinosis •Interstitialis fibrosis és sorvadt csatornák
Makro előrehaladt NP-ban •Diabeteses nephrosclerosis: a vesék szimmetrikusan zsugorodottak, a felszinük szemcsézett
Glomerulosclerosis nodularis diabetica
Klinikum •Előbb microalbuminuria (30-300 mg/nap), majd macroalbuminuria (0.5 g/nap felett) + nephrosis sy, hypertensio, azotaemia végstádiumú veseelégtelenség
•A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokádja, a glycaemia és magasvérnyomás szigorú kontrollja, a dohányzás abbahagyása, fogyás a vesekárosodás előrehaladását lassítja
2) Súlyos atherosclerosis Makro •Mindkét a. renalisban atheromás szűkületek •Nem szimmetrikusan zsugorodott vesék, V-alakú behúzódásokkal Klinikum •Enyhe-mérsékelt fokú vesefunkcióromlás, renalis hypertonia
3) Pyelonephritis (PN; a tubulointerstitium gennyes gyulladása) Kétoldali acut PN halálos Kétoldali idült PN: idült veseelégtelenségbe torkollik, renalis hypertensio
Acut pyelonephritis: nagyszámú tályog
4) Papillitis necrotisans Diabetesben, ill. húgyúti elzáródás során alakul ki Makro: a vesepyramisok distalis részében coagulatiós necrosis FM: a necrosis melletti veseszövetben intenzív ng-s beszűrődés Halálos, ha kétoldali.
Papillitis necrotisans: a vesepiramisok necrosisa
AL-AMYLOIDOSIS, ILL. KÖNNYŰLÁNC BETEGSÉG •Daganatos vagy nem-daganatos monoklonalis plasmasejtszaporulat a csontvelőben a kóros könnyűlánc molekula AL-amyloidként vagy nemfibrilláris szerkezetű paraproteinként rakódik le a glomerulusokban •Könnyűlánc betegségben diabeteses nodularis glomerulosclerosishoz hasonlító mesangialis nodulusok keletkeznek •Klinikum: mindkét betegség jelentős proteinuriát, nemritkán nephrosis syndromát okoz, VSVB alakul ki
Könnyűlánc betegség: a glomeruláris és tubuláris basalis membránokban kappa könnyűlánc lerakódás; EM: a paraprotein finomszemcsés, nem fibrilláris szerkezetű denz anyag
Lumen
Kappa
Podocyta
Nodularis glomerulosclerosis könnyűlánc betegségben
Thromboticus microangiopathiák (TMA-k) Általános jellemzők •A microvascularis endothel különböző okból károsodik thrombocytákban gazdag microthrombusok képződnek
•Elfogynak a vérlemezkék thrombocytopenia •A nem-okkluzív thrombusok az átpréselődő vvt-ket mechanikusan károsítják haemolyticus anaemia •Progresszíven károsodnak az életfontosságú szervek; a vesék rendszerint
Primer TMA okai •Shiga toxin •Komplement defektus •ADAMTS13 hiány
Másodlagos TMA •ecclampsiás terhességben •SLE-ben •súlyos hypertoniában
Shiga toxin okozta TMA Patogenezis • Shiga toxint termelő E. coli-val fertőzött étel fogyasztása vérzéses colitis véres hasmenés • A toxin a keringésbe jut a vese endothelsejtjein lévő receptorokhoz kötődik: endothelin és nitrogén oxid kifejeződés (vasoconstrictio) és közvetlen endothelkárosodás thrombusképződés
Néhány nappal később haemolyticus-uraemiás sy (HUS) • Haemolyticus anaemia ( hemoglobin, LDH, a vérkenetben schistocyták; sárgaság nem mindig) • Thrombopenia (vérlemezkeszám <150000) • Haematuria, proteinuria, oligoanuria heveny veseelégtelenség és igen magas vérnyomás értékek • A betegek 20%-ában görcsrohamok
Morfológia •Gl-ok: vastag kacsok endothelduzzanat miatt; thrombusok a capillarisokban •+ Aff. arteriolákban fibrinoid necrosis, a lumenekben rögösödés
HUS, glomeruláris eltérések: thrombusok, elnyírt vvt-k, duzzadt endothelsejtek, vastag kapillárisfalak
Aff. arteriola: elpusztult endothel helyén thrombus
Kimenet •Heveny veseelégtenség miatt hemodialízis kezelések a betegek többsége restitutio ad integrum gyógyul
Komplementdefektus okozta TMA Patogenezis
•A komplement aktiválódás alternatív útja, szabályozottan, folyamatosan bekapcsolt állapotban van •Az aktiválódást gátló fehérjéknek a mutációja vagy a autoantitestes blokkolása (faktor H) miatt a komplement aktiválódás szabályozatlanul túlpörög endothelkárosodás és thrombosis
Az aktiválódást gátló fehérjék mutációja, v. autoantitestes blokkolása a komplementaktiválódás túlpörgését eredményezi Klasszikus út
Alternativ út: enyhén, de állandóan aktív
C3 Korai tagok C1q-C4-C2
B, D faktor
C3 konvertáz Properdin stabilizálja
I, H faktor degradálja H faktor-ellenes antitest
C3b C5 konvertáz Késői tagok C5-9 Glomerulusokban microthrombusok
Morfológia •A microthrombusok az életfontosságú szerveket, beleértve a vesét károsítják
•Késői fázis: a kisarteriák és arteriolák progresszív elzáródása
TMA, késői fázis: a preglomerularis arteriákban fibrosus intima megvastagodás; distalisan ischaemia
Klinikai kép •HUS tünetei •Gyakran halálos; a túlélőkben rendszerint VSVB alakul ki •A vesekárosodás a transzplantált vesében visszatér Terápia: a méregdrága anti-CD5 antitest (Eculizumab) a halálos kimenetelt szignifikánsan csökkenti
Az aktiválódást gátló fehérjék mutációja, v. autoantitestes blokkolása a komplementaktiválódás túlpörgését eredményezi Klasszikus út
Alternativ út: enyhén, de állandóan aktív
C3 Korai tagok C1q-C4-C2
B, D faktor
C3 konvertáz Properdin stabilizálja
I, H faktor degradálja C3b
H faktor-ellenes antitest
CD5-inhibitor Eculizumab C5 konvertáz
Késői tagok C5-9 Glomerulusokban microthrombusok
ADAMTS13 hiány okozta TMA Thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) Patogenezis • Szerzett vagy örökletes ADAMTS13 metalloproteáz hiány • Az enzim az igen nagy molsúlyú von Willebrand faktor multimereket kisebbekre hasítja
• Hiányában vWF multimerek thrombocyták összecsapzódása a microcirculatióban
TTP: a thrombusok dominálóan vérlemezkékből állnak. Ennél a betegnél a thrombusok főként az agy és a szív kisereiben keletkeztek
Klinikum • Többnyire 40 évnél fiatalabb nőkben • Láz, thrombocytopeniás purpura, haemolyticus anaemia, KIR-i károsodás (90%), heveny veseelégtelenség (50%) • Magas mortalitás
Ecclampsiás terhesség Patogenezis •Ismeretlen okból az endometrium spirális arteriái nem alakulnak át sinusoidokká placenta hypoperfusio •Az ischaemiás placenta angiogenesis-gátló molekulákat termel (sFlt-1, endoglin) gyéren erezett chorionbolyhok idült intrauterin hypoxia a magzat növekedése zavart szenved
• Az sFlt-1, az endoglin az anyai keringésben endothel dysfunctiót vált ki, az endothelialis vasodilatator anyagok mértékben termelődnek hypertensio, proteinuria, oedema, hypercoagulabilitás • Ha nem kezelik, a terhesség utolsó napjaiban görcsrohamok: ecclampsia
Morfológia Placenta: •Számos infarctus, valamint retroplacentaris haematomák Gravida veséi: •FM: a gl-endothelsejtek duzzadtak, a gl-capillarisok vértelenek
Klinikai jellegzetességek • Többnyire az első terhességben • Lappangó kezdet • Prae-ecclampsia: a vérnyomásértékek igen magasak, proteinuria > 5 g/24 h; oliguria
• Ecclampsia: hypertensiv encephalopathia görcsrohamokkal + apoplexia cerebri, a retina leválása, tüdővizenyő, HELLP sy (haemolysis, emelkedett májenzim értékek, alacsony thrombocytaszám), heveny veseelégtelenség exitus
Terápia Császármetszés (a baba és a placenta gyors eltávolítása): az ecclampsiás állapotot megszünteti, a proteinuria is megszűnik
A glomerulusok szisztémás betegségben Diabeteses nod. GS
Nephrosis sy
Prae-ecclampsia Renalis amyloidosis Könnyűlánc betegség
Lupus GN
Acut veseelégtelenség
Nephritis sy + RPGN
Lupus GN TMA
Kisér vasculitisek
A TUBULUSOK ÉS AZ INTERSTITIUM BETEGSÉGEI • Acut tubularis károsodás • Pyelonephritis • Gyógyszer-kiváltotta tubulointerstitialis nephritis • Myelomás cylinder NP • Vesekövesség • Húgyutak elzáródása: hydronephrosis
HEVENY VESEELÉGTELENSÉG Hirtelen, 24 óra alatt kifejlődő oliguria (a napi vizeletmennyiség 400 ml-nél kevesebb) és egyre fokozódó azotaemia
Okai Praerenalis A vese elhúzódó, csökkent perfusiója ischaemiás acut tubularis károsodás (ATK) Renalis • Félholdas GN • HUS • Toxikus ATN • Gyógyszer-kiváltotta heveny TIN • Kétoldali heveny pyelonephritis, papillitis necrotisans Postrenalis Acut kétoldali húgyúti elzáródás
ACUT TUBULARIS KÁROSODÁS Régebbi neve acut tubularis necrosis
•Morfológiailag tubulushámsejt károsodás, klinikailag heveny veseelégtelenség jellemzi •A vizeletüledékben szemcsés cylinderek és tubulushámsejtek •Csoportosítása: ischaemiás ATK; nephrotoxikus ATK
Ischaemiás ATK okai • Bármilyen eredetű shock • Heveny pancreatitisben létrejött hypotensio
• A harántcsíkolt izmok traumás zúzódása (földrengés, bombázás) rhabdomyolysis myoglobinuria
A GFR és az oliguria pathomechanismusa
Intrarenalis vasoconstrictio ( renin-angiotensin + endothelin + NO + PGI2) és a tubulussejtek ischaemiás károsodása: a sejtek leválnak a tubularis BM-ról eldugaszolják a tubulusokat, az intratubularis nyomás, az ultrafiltrátum az IS-ba áramlik
„Shock vese”: a vesék nagyobbak, duzzadtak, a kéregállomány halvány, a velőállomány sötét, a kéreg-velő határa élesen elkülönül
Morfológia: FM: •Tágult, ”pseudodistalis” proximális csatornák (lelökődött kefeszegély, egyszerűsödött falszerkezet)
•A csatornák lumenében levált hámsejtek és sejttörmelék •Eosinophil szemcsés cylinderek a distalis csatornákban
ATK: pseudodistalis proximalis tubulusok
Eosinophil szemcsés cylinderek a distalis csatornákban
Nephrotoxikus ATK okai
• Antibiotikumok • RTG-kontrasztanyagok • Tubulushámsejtekben kiválasztódó mérgek: etilénglikol, metilalkohol, rovarölő szerek, bizonyos gombák FM •Hámsejtnecrosis a proximális csatornák kanyarulatos és egyenes szakaszaiban, valamint a vastag felszálló szárban
ATK kimenete
Ha a kiváltó okot sikerül megszüntetni + haemodialysis-kezelések:
a vesecsatornák regenerálódnak (polyuria jelentkezik) teljes gyógyulás
HEVENY PYELONEPHRITIS (PN) • A veseparenchyma (interstitium és tubulusok) és a vesemedence gennyes gyulladása • Gyakori Patogenezis •A húgyhólyag nyálkahártyát baktériumok fertőzik meg cystitis; majd a kórokozók felszálló fertőzés révén jutnak a vesébe •A baktériumok - ritkán - haematogén úton fertőzik meg a vesét
Cystitisre hajlamosít • Hólyagkövesség
• Hólyagrák, hólyagot beszűrő méhnyakrák • Alsó húgyúti obstructio, pl. prostata hyperplasia • Terhesség
• Diabetes • Katéterezés, hólyagtükrözés
A fertőzött vizelet reflux révén jut a vesébe
Bakteriális cystitis
• Normális ureter-beszájadzás: vizeléskor szelepszerűen záródik, visszaáramlás a húgyvezetékbe Ø • Kóros ureter-beszájadzás: vizeléskor a vizelet visszaáramlik az ureterbe és a vesemedencébe (vesicoureteralis reflux; VUR)
Normális
Reflux
A fertőzött vizelet reflux révén jut a vesébe Vesicoureteralis reflux (VUR) • Normális ureter-beszájadzás: vizeléskor szelepszerűen záródik, visszaáramlás a húgyvezetékbe Ø • Kóros ureter-beszájadzás: vizeléskor a vizelet visszaáramlik az ureterbe és a vesemedencébe (reflux)
• Egy vagy kétoldali • Veleszületett: elsősorban lányoknál; szerzett: prostata hyperplasia, hólyag atonia, stb
Intrarenalis reflux
• Kelyhekből a vesébe • A felső és az alsó póluson, ahol a papillák area cribrosa-ja konkáv
A heveny PN morfológiája Egy vagy kétoldali lehet FM: •Az interstitium gócos ng-s beszűrődése •Ilyen területeken tubuluspusztulás •A gyűjtőcsatornákban granulocyta cylinderek
FM: a) IS gócos ng-s beszűrődése, b) ilyen területeken tubuluspusztulás, c) gyűjtőcsatornákban granulocytás cylinderek
A heveny PN morfológiája Egy vagy kétoldali lehet FM •Az interstitium gócos ng-s beszűrődése •ilyen területeken tubuluspusztulás •a gyűjtőcsatornákban granulocyta cylinderek
Makro Előrehaladottabb esetben szabad szemmel észlelhető tályogok a kéregállományban, a velőállományban, a vesemedence nyálkahártyája vérbő
Makro: előrehaladottabb esetben szabad szemmel észlelhető tályogok a vesében
Klinikai kép
•Cystitis tünetei: gyakori, sürgető vizelési inger, alhasi fájdalom, dysuria (fájdalom, égető érzés vizeléskor) •Vesetáji fájdalom - felső húgyúti fertőzés jele •Láz •Bacteriuria és pyuria (granulocyták a vizeletben) •Erélyes antibioticus kezelésre gyógyul
Szövődmények • Ha a tályogos PN kétoldali heveny veseelégtelenség + urosepsis halál • Perinephricus tályog
• Húgyúti obstructio esetén pyonephrosis (gennyes zsákvese - genny tölti ki a kelyheket és a vesemedencét)
IDÜLT PYELONEPHRITIS • A vesemedence, a kelyhek és a tubulointerstitium gócos, hegesedéshez vezető idült károsodása; gyakori Patogenezis • Reflux-kiváltotta (hegek az alsó és a felső póluson) • Húgyúti obstructio-kiváltotta • A hegek kialakulását rárakódó fertőzéses epizódok segítik
Morfológia Makro: • Tágult, deformálódott kelyhek, tompult papillák, felettük corticomedullaris hegek
Reflux-kiváltotta pyelonephritises zsugorvese
Tág, deformált kelyhek, tompult papillák, hegek
Idült pyelonephritis: a papilla sorvadt (nyíl), felette corticomedulláris heg
Kehelykő felett pyelonephritises heg: elfolyási akadály + fertőzéses epizódok alakították ki
A heges területek mikroszkópos képe • Interstitialis fibrosis, benne ly-s beszűrődés • Sorvadt tubulusok lumen nélkül, vagy tág lumennel, eo cylinderekkel pajzsmirigyszerű kép • Egymáshoz közel került, kicsiny, atubularis gl-ok
Pajzsmirigyszerű kép idült PN-ben
Klinikum • Manifesztálódhat acut PN tüneteivel (friss fertőzéses epizód) • Évek, akár évtizedek alatt lappangva jönnek létre a nagy hegek • Egyoldali zsugorvese renalis hypertensio • Kétoldali zsugorvese (UH: nem egyformák) renalis hypertensio + veseelégtelenség VSVB
GYÓGYSZER-OKOZTA ACUT TUBULOINTERSTITIALIS NEPHRITIS (TIN) Patogenezis • Antibiotikumok, nem-steroid gyulladásgátló szerek, diuretikumok, stb. immunizáló hapténként a bevétel után 2 - 40 nappal hiperszenzitiv gyulladásos reakciót váltanak ki a vese interstitiumában és tubulusaiban
•Dózistól független, meg nem jósolható betegség
FM: interstitium lymphocytás beszűrődése + tubulitis
A beszűrődésben sok lehet az eo ng
Klinikum • Középkorúakban, idős emberekben jelentkezik
• Hirtelen haematuria, enyhe proteinuria, emelkedő se-creatinin, oliguria heveny veseelégtelenség • A bőrön jelenkezhet exanthema
Kimenete • A gyógyszerszedés abbahagyása, a szedést kiváltó ok kezelése + haemodialysis a betegek többsége meggyógyul
• Idült TIN-be mehet át (interstitialis fibrosis, csatornák sorvadása, lymphocytás beszűrődés) VSVB
Idült TIN: interstitialis fibrosis, a vesecsatornák sorvadása, lymphocytás beszűrődés
MYELOMÁS CYLINDER NEPHROPATHIA Myelomás betegben keletkező tubulointerstitialis nephritis Patogenezis • A myelomás plasmasejtek néha csak immunglobulin könnyűlánc molekulát termelnek (Bence Jones fehérje) • A kis molsúlyú molekula átjut a GBM-en, viszont nephrotoxikus lehet és kicsapódva a tubulusokban cylinder nephropathiát okoz
Cylinder NP: kicsapódott Bence Jones cylinder körül óriássejtes gyulladásos reakció; az interstitiumban fibrosis
FM • A tubulusokban kicsapódott fehérje cylinderek, körülöttük intratubularisan óriássejtes gyulladásos reakció • Az interstitiumban gócosan lymphocytás, mononuclearis sejtes beszűrődés • Interstitialis fibrosis és tubulus atrophia
Klinikum • Okozhat heveny ill. idült veseelégtelenséget
• A vesekárosodás lehet a myeloma első jele
NEPHROLITHIASIS/urolithiasis • Kő a húgyutakban bárhol képződhet, főleg a vesemedencében keletkezik
• Férfiakban gyakoribb, mint nőkben • Főként a 20-40 éves fehér férfiakban gyakori
Összetétel A többségük Ca-tartalmú kő • Ca-oxalát • Ca-oxalát és Ca-foszfát keveréke Rtg: kőárnyék
Ritkább a hármas kő (struvit) • AmmóniummagnéziumCa-foszfát • Urea-bontó baktériumok idézik elő (húgysav ammónia) Korallkövek
Egészen ritka • Húgysavkő • Cisztinkő
Patogenezis • Túltelített a vizelet, a kőképződés molekulái kicsapódnak • Éveken keresztül tartósan kevés folyadékbevitel, a kívánatos 2500 ml helyett 1000 -1500 ml/nap • Fokozott fizikai munkavégzés dehydratióval; „fogyasztó sportolók” • Hyperuricaemia: az urátok magot képeznek a kalcium kicsapódásához
Következmények
• A kis kő vándorol herébe, nagyajakba sugárzó heves fájdalom; az urothelt felsérti haematuria • A nagy kő nem vándorol felette pyelonephritises heg • Húgyúti elzáródást okoz • Hajlamosít a vese bakteriális fertőződésére
Kólikás rohamot okozó kő megakadt az ureter orificiumánál (nyíl); a beteg néhány nappal később kivizelte következő dia
A távozott 3-4 mm-es kő közelről: éles, szabdalta az urotheliumot
Korallkő: nem vándorol; viszont idült pyelonephritist hoz létre Kőzúzással, vagy sebészi úton távolítják el
A HÚGYUTAK ELZÁRÓDÁSA • Kialakulhat hirtelen vagy lappangva; a húgyutak bármelyik szakaszán • Az elzáródás részleges vagy teljes lehet • Hirtelen elzáródást kő, véralvadék, necroticus vesepapilla okoz kólikás fájdalom; ha távozik, nem marad vissza vesekárosodás • Lappangva létrejövő elzáródás hydronephrosis • A vese fertőződésére és kőképződésre hajlamosít
HYDRONEPHROSIS (ZSÁKVESE) • Subtotalis idült húgyúti elzáródás által létrehozott veseparenchyma sorvadás, a vesemedence és a kelyhek kitágultak
• Elzáródás a trigonum vesicae urinariae alatt kétoldali hydronephrosis; a trigonum felett egyoldali hydronephrosis
Az elzáródás okai szintek szerint • Vesemedence: kő, cc, veleszületett ureteropelvikus szűkület • Ureter: kő, cc, terhesség • Húgyhólyag: kő, cc, neurogén hólyag
• Urethra: prostata hyperplasia, prostata cc, posterior urethra billentyű (veleszületett)
Morfológia Makro: • Kitágult vesemedence és kelyhek + tág ureter (hydroureter); a veseparenchyma sorvadt, elvékonyodott • Acut pyelonephritis gyakran fennáll; ha a gennyes vizelet elfolyása akadályozott pyonephrosis (gennyes zsákvese)
FM: • A kéreg- és a velőállomány súlyos sorvadása, a vesecsatornák sorvadtak vagy teljesen eltűntek, az interstitium fibrotikus, gócosan lymphocytákkal beszűrt + heveny pyelonephritises gócok
Tágult kelyhek, sorvadt papillák, elvékonyodott parenchyma (hydronephrosis); tág ureter (hydroureter)
Következmények • Egyoldali hydronephrosis évekig rejtve maradhat, ui. a másik vese működik • Kétoldali hydronephrosis: először a tubulusok koncentrálóképességének a zavara miatt polyuria, később idült veseelégtelenség, renalis hypertensio; ha a kétoldali elzáródás teljessé válik halál
