A gastroparesis és kezelésének lehetôségei

OH_2008_09_tordelt:OH_2008_09_imp_10 pt

2/18/08

n

3:57 PM

Page 393

ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK

n

A gastroparesis és kezelésének lehetôségei

IGAZ PÉTER DR.1 és TULASSAY ZSOLT DR.1, 2 1

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest 2 MTA-SE Molekuláris Medicina Kutatócsoport, Budapest

A gastroparesis a gyomor ürülésének olyan zavara, amely mechanikus elzáródás nélkül jelentkezik. Tünetei között a hányinger, a hányás, a puffadás, a korai teltségérzet és a diszkomfortérzés az elsôdlegesek. Súlyos esetekben súlyvesztés, kiszáradás, elektrolitzavarok, alultápláltság is következménye lehet. A gastroparesis eseteinek többsége idiopathiás, emellett az esetek kb. 25–30%-ának hátterében hosszú ideje fennálló diabetes mellitus áll. A diabéteszes gastroparesis a vércukor-beállítást jelentôsen megnehezítheti, kezelése jelentôs kihívást jelent. A gyakori, kis mennyiségû étkezések és pszichológiai támogatás mellett több gyógyszeres lehetôség is rendelkezésre áll, azonban ezek hatékonysága korlátozott, és meggyôzô, randomizált tanulmányok csak kevés esetben állnak rendelkezésre. A szóba jövô szerek között a prokinetikumok (erythromycin, domperidon, metoclopramid) és antiemetikumok (fenotiazinok, szerotonin-antagonisták, butirofenonok) a leginkább elterjedtek. Az újabb, hatékonynak tûnô szerek közül a szerotonin 5-HT4-receptor-agonisták és dopamin D2-receptor-antagonisták alkalmazása jöhet szóba. Botulinum toxin pylorus sphincterbe injektálásával néhány tanulmányban javuló gyomorürülést és a tünetek enyhülését észlelték. Az egyik leghatékonyabb megoldásnak a gyomor elektromos serkentése tûnik, amelynek mind alacsony, mind magas frekvenciájú formája a tüneteket enyhítheti. A gastrostomia/jejunostomia, illetôleg egyéb sebészeti megoldások csak végsô esetben merülnek fel. Kulcsszavak: gastroparesis, diabetes mellitus, prokinetikum, elektromos serkentés

Gastroparesis and its treatment options. Gastroparesis is a disorder of gastric emptying that occurs in the absence of mechanical obstruction. Its cardinal features include nausea, vomiting, bloating, early satiety and discomfort. Weight loss, dehydration, electrolyte disturbances and malnutrition may develop in severe cases. The majority of cases is idiopathic, long standing diabetes mellitus is responsible for about 25–30% of cases. Diabetic gastroparesis may render glucose control extremely difficult, its treatment represents a major challenge. Besides frequent, small meals and psychological support, several drug options are available, however, their efficacy is limited and only a few randomized studies have been performed to date. Prokinetic agents (erythromycin, domperidon, metoclopramid) and antiemetics (phenotiazines, serotonin antagonists, butyrophenons) are the most wide-spread medicaments. Among the novel, recently developed agents, 5-HT4 serotonin receptor agonists and dopamin D2 receptor antagonists are the most promising. Injection of botulinum toxin into the pyloric sphincter resulted in faster gastric emptying and symptom alleviation in some studies. Gastric electric stimulation appears to be one of the most effective options, both low and high-frequency stimulation may alleviate symptoms. Gastrostomy/jejunostomy and other surgical interventions are considered as „last resort”. Keywords: gastroparesis, diabetes mellitus, prokinetic agent, electric stimulation (Beérkezett: 2007. november 26.; elfogadva: 2008. január 7.)

Meghatározás és tünettan A gastroparesis során a gyomortartalom nehezen jut át a duodenumba, ezt magyarázó mechanikus ok nem mutatható ki. Változatos dyspepsiás tünetekkel társul, amelyek között a hányinger, a hányás, a korai teltségérzet, az epigastrialis fájdalom, valamint a diszkomfortérzés jelentkezése a leggyakoribb. A tünettan változatos, a domináns tünet betegenként DOI:10.1556/OH.2008.28293

n

változik [1], meghatározás szerint legalább 3 hónapos fennállásuk szükséges [2]. A tünetek legmarkánsabban postprandialisan jelentkeznek. Míg egészséges egyénekben a gyomor mûködése általában észrevétlen, a gastroparesisben szenvedôkben az étkezés során jelentkezô érzetek zavarják a táplálkozást. A gastroparesis az életminôséget jelentôsen ronthatja, súlyos esetben testsúlycsökkenés, kiszáradás, alultápláltság is következménye lehet [3].

393

n

2008 n 149. évfolyam, 9. szám n 393–398.


2/18/08

n

3:57 PM

Page 394


A gastroparesis tünetei és a gyomorürülés késedelme között csekély az összefüggés. Elôfordul, hogy jelentôsen csökkent gyomorürülés esetén is csak kevés panasz jelentkezik [2]. Ezzel függ össze az is, hogy a gyomorürülés javítása nem feltétlenül eredményezi a tünetek enyhülését. A dolgozatban a szerzôk a gastroparesis okait, kialakulását, felismerésének, kezelésének lehetôségeit mutatják be.

A gastroparesis kórisméje A gastroparesis diagnózisának leghatékonyabb eszköze a gyomorürülés szcintigráfiás vizsgálata, bár e módszer standardizálása nehéz [4]. A vizsgálat során radioizotóppal (elsôsorban 99mTc) jelölt szilárd, folyékony vagy kevert ételeket fogyaszt a vizsgált egyén, a radioaktivitás has feletti megoszlását az étel elfogyasztását követôen 2–6 órán át vizsgálják. Alternatív lehetôséget jelenthet a kilégzési tesztek alkalmazása, illetôleg az ultrahangvizsgálat, bár ez utóbbihoz nagy gyakorlat szükséges [5]. A további vizsgálatok közül a komputertomográfia, a gadoliniumos MR említhetô, de ezek a gastroparesis rutinszerû vizsgálatára nem alkalmasak. Szóba jöhet még az intraluminalis nyomásmérés manometria révén, azonban ez megterhelô, invazív vizsgálat, rutin alkalmazása nem merül fel [6].

A gastroparesis okai A gastroparesis hátterében az esetek jelentôs részében (kb. 50%-ában) nem azonosítható konkrét betegség, ezért ezeket idiopathiásnak nevezzük. Az idiopathiás esetek közé tartozik a funkcionális dyspepsiának minôsített esetek egy része is. Az 1. táblázatban feltüntetett, idült gastroparesisre vezetô betegségek között leggyakoribb a diabetes mellitus, amely a gastroparesises esetek 25–30%-ának áll a hátterében. Mind az 1-es, mind a 2-es típusú diabetes mellitus többéves fennállása hajlamosít a diabéteszes gastroparesis kialakulására. A felsô gastrointestinalis tünetek gyakoribbak mind 1-es, mind 2-es típusú diabetes mellitusban az átlagos népességhez képest, akár a betegek 15%-ában is kimutathatók, és elsôsorban nôkben jelentkeznek [7, 8]. A gastroparesis kialakulása a diabétesz kezelését, a vércukorkontroll fenntartását nagyfokban nehezíti, megváltoztatja az orális készítmények felszívódását, inzulinnal kezelt betegekben a hypoglykaemia kialakulásának kockázati tényezôje lehet [9, 10].

gyomorrészek összehúzódásait a gyomor nagygörbülete közelében elhelyezkedô pacemakerrégió szabályozza, amely percenként kb. 3 hullámot eredményez. A pacemakerrégió felépítésében a Cajal-féle interstitialis sejtek a legfontosabbak. A gyomor ürülését számos idegi és humoralis tényezô befolyásolja, ezek között a gyomor-bél rendszeri hormonok [a kolecisztokinin (CCK), a glukagonszerû peptid-1 (GLP1), az amylin és a ghrelin] szerepe elsôdleges [11]. A gastroparesis kísérleti modelljeiben több neuronalis, neurotranszmitter-szintû eltérést írtak le, amelyek közül a neuronalis nitrogén-oxid (NO) és a neuronalis nitrogénoxid-szintetáz (nNOS) került az utóbbi években az érdeklôdés elôterébe. Az nNOS-t kódoló egyik gén, a Nos1 hiányos a knockout egérmodellben, a gyomrot jelentôsen tágultnak észlelték, simaizom-hypetrophiát és pangást írtak le [12]. A pacemakerrégió felépítésében fôszerepet játszó Cajalféle interstitialis sejtek számának csökkenése, valamint a külsô beidegzés és a simaizom-mûködés zavarai is szerepet játszanak a gastroparesis állatmodelljeiben felismert eltérések kialakulásában [11]. Az állatmodellekben tett megfigyelésekhez képest csak kevés, patogenezisre vonatkozó humán adat ismert. Önkénteseken végzett vizsgálatok alapján az akut hyperglykaemia gátolja a gyomor ürülését [8]. A tartós hyperglykaemia és a gyomor motilitása közötti kapcsolat nem egyértelmû. Egyes tanulmányok a n. vagus eltéréseit írták le [13], mások azonban ezt nem erôsítették meg [14]. Az állatmodellekben tett megfigyelésekhez hasonlóan a Cajal-féle interstitialis sejtek számát is csökkentnek találták a nNOS csökkent expressziója mellett [15]. 1. táblázat A gastroparesis fô okai Idiopathiás (funkcionális dyspepsia) Diabetes mellitus Sebészeti beavatkozások (vagotomia, részleges gyomorreszekció, Nissen-fundoplicatio, szív- vagy tüdôtranszplantáció) Gastrooesophagealis reflux Achalasia Kötôszöveti betegségek (scleroderma, polymyositis/dermatomyositis, amyloidosis, SLE) Metabolikus okok (idült máj- és veseelégtelenség) Endokrin okok (hyperthyreosis, hypothyreosis, Addison-kór, porphyria) Neuromuscularis betegségek (fejsérülés, stroke, agydaganat, agytörzsi vagy gerincvelôi laesiók, Parkinson-kór, myotoniás és muscularis dystrophiák, autonóm degeneratív kórképek)

A gastroparesis kialakulása A gastroparesis kialakulásában több tényezô szerepe vethetô fel, amelyek közül számos csak részleteiben ismert, elsôsorban állatkísérleti eredményeknek köszönhetôen. Élettani körülmények között a gyomor ürülése a gyomor proximalis és distalis részeinek, valamint a felsô vékonybélszakasz koordinált mûködésének következménye. A distalis 2008 n 149. évfolyam, 9. szám

n

n

Rosszindulatú daganatok (paraneoplasiás szindrómák) Fertôzések (HIV, Chagas-kór) Anorexia nervosa Irradiáció

394

n

ORVOSI HETILAP


2/18/08

n

3:57 PM

Page 395


Több adat szól arról, hogy autoimmun mechanizmusok is szerepet játszhatnak a gastroparesis kialakulásában. Egy 1es típusú diabetes mellitusban szenvedô beteget vizsgáló tanulmányban a betegek 50%-ában (16-ból 8 betegben) a simaizom L-típusú kalciumcsatornáját aktiváló autoantitestet írtak le [16]. Egy másik esettanulmányban idiopathiás gastroparesisben szenvedô idôs nôbetegnél az acetilkolin receptora és egy kalciumcsatorna elleni autoantitesteket találtak. A beteg tünetei pyridostigmin adására enyhültek, ami az antitest patogenetikai-immunfarmakológiai jelentôségét támasztotta alá [17].

Kezelési lehetôségek Életmódváltozások és a diabetes mellitus kezelése A postprandialis hyperglykaemia az emésztôrendszer motorikus és szenzoros mûködését jelentôsen befolyásolja, ami arra utal, hogy a jó vércukorkontroll a gastroparesis kezelésének is központi kérdése. A postprandialis vércukorszint meghatározásában a gyomor ürülése, a preprandialis glükózszint, a táplálék összetétele, felszívódása a vékonybélben, a gastrointestinalis hormonok, inzulin, a máj glükóz-metabolizmusa, perifériás glükózfelvétel játszanak meghatározó szerepet [1]. A postprandialis vércukorszint javításában fontos a diéta megváltoztatása, a glükóz felhasználásának javítása, pl. testsúlycsökkentés révén, illetôleg a diabetes mellitus mind jobb gyógyszeres kezelése, bár ez éppen a diabéteszes gastroparesis fennállása esetén sokszor igen nehéz. Gastroparesisben szenvedô betegeknek gyakori, kis mennyiségû, oldhatatlan rostokban szegény étkezéseket javasolnak, ennek eredményessége azonban nem bizonyított [18]. Az étel alapos megrágását, az étkezés után 1–2 órás függôleges testhelyzetet, fokozott energiatartalmú folyadékok fogyasztását is javasolják [18].

A gastroparesis gyógyszeres kezelési lehetôségei

adva igen hatékony a gyomorürülés serkentésében [21]. Akut hatásai mellett hosszan tartó alkalmazása esetén is kedvezô tapasztalatokról számoltak be [22]. Antibiotikumról lévén szó, tartós használata azonban megfontolandó. Mellékhatásai között hasi fájdalom, hányinger, hányás, fejfájás, a QT-intervallum megnyúlása emelendô ki, ez utóbbi szívbetegekben a malignus arrhythmiák kialakulása szempontjából figyelemre méltó [5].

Cisaprid Arrhythmogén hatásának megismerése elôtt a cisaprid volt a legszéleskörûbben alkalmazott prokinetikum, amely mind az oesophagealis, vékony- és vastagbél-motilitást serkentette gyomorürülést elôsegítô hatása mellett. Malignus ritmuszavarokra hajlamosító mellékhatásai miatt alkalmazása visszaszorult, sôt a forgalomból is kivonták. Hatásait elsôsorban a szerotonin 5-HT4-es receptorán keresztül fejti ki [18].

Metoclopramid A metoclopramid a cisapridnál kevésbé hatékony a gyomorürülés serkentésében, ugyanakkor hányáscsillapító hatású is. Dopamin D2-receptor-antagonista és szerotonin 5-HT4-receptor-agonista hatásai prokinetikus, centrális D2-receptorés 5-HT3-receptor-antagonista hatásai hányáscsillapító tulajdonságát magyarázzák. Mellékhatásként hat a központi idegrendszerre is, és alkalmazásakor gyakran elôfordul hyperprolactinaemia is [20, 23].

Domperidon A domperidon napjaink leginkább közkedvelt prokinetikuma, elsôsorban az emésztôrendszer dopamin D2-receptorain fejti ki hatásait, mivel a vér-agy gáton alig jut át, alkalmazása során a metoclopramidhoz képest központi idegrendszeri mellékhatások ritkábban fordulnak elô. Hatékonysága a metoclopramidéhoz hasonló. Diabéteszes gastroparesisben szenvedôkben 4 hetes alkalmazása során számottevô tüneti és életminôségbeli javulást okozott [24].

Antiemetikumok

Prokinetikumok A prokinetikumok hatására javuló gyomorürülés a tünetek javulását eredményezheti, bár e kettô között nincs szoros összefüggés. A motilin, dopamin D2, szerotonin 5-HT4 és 5HT3 receptorai a prokinetikumok fô célmolekulái. A prokinetikumok kombinációban hatékonyabbak lehetnek, azonban e téren csak kevés kontrollált klinikai vizsgálatot végeztek [19]. A klinikai gyakorlatban legszélesebb körben használt négy prokinetikum (erythromycin, cisaprid, domperidon, metoclopramid) a gyomor ürülését 25–72%-kal növeli, és 25– 68%-kal csökkenti a tüneteket a placebóhoz képest [20].

Erythromycin Az erythromycin makrolid antibiotikum, amely egyben a motilin receptoron agonista hatást fejt ki, és intravénásan ORVOSI HETILAP

n

n

Tüneti kiegészítô kezelésként, prokinetikumok mellett az antiemetikumok is jól alkalmazhatók. Elsôsorban a phenotiazinok (promethazin, prochlorperazin) jönnek szóba. Az antiszerotoninerg hatású antiemetikumok (pl. ondansetron, granisetron), illetve a butirofenonok (haloperidol, droperidol) alkalmazása is felmerül, de hatékonyságuk gastroparesisben nem bizonyított [5].

Újabb gyógyszeres lehetôségek Motilinreceptor-agonisták Az erythromycinhez hasonló, de antibiotikum-aktivitás nélküli molekulák kifejlesztése intenzív kutatások tárgya, átütô sikerrôl e téren azonban még nem számoltak be. Az atilmotin nevû motilinreceptor-agonista egészségesekben serken-

395

n

2008 n 149. évfolyam, 9. szám


2/18/08

n

3:57 PM

Page 396


tette az emésztôrendszeri motilitását, de gastroparesisben történô alkalmazásáról még nincsenek egyértelmû adatok [25]. Elôzetes adatok szerint egy másik motilinreceptoragonista, a mitemcinal diabéteszes és idiopathiás gastroparesisben szenvedôkben javította a gyomorürülést [26].

Ghrelin Az utóbbi években az emésztôrendszeri peptidek élettani hatásairól ismereteink jelentôsen bôvültek. A növekedési hormon elválasztását és az étvágyat serkentô hatású ghrelin serkenti a gyomorürülést, kis esetszámú vizsgálatokban diabéteszes gastroparesisben szenvedôkben hatékonynak bizonyult [27].

Újabb szerotoninés dopaminreceptorokat befolyásoló szerek Az újabb szerotonin 5-HT4-agonisták között a tegaserod hatékony alternatíva lehet, arrhythmogén hatása ugyanakkor eddig nem ismert [5]. A dopamin D2-receptor-agonista levosulpiride mind rövid, mind hosszú távú alkalmazása során javította a gyomorürülést és a glykaemiás kontrollt, a felhasi panaszok enyhültek [28]. A dopamin D2-receptor- és acetilkolineszteráz-gátló tulajdonságú itoprid a domperidonhoz hasonló hatékonysággal javítja a tüneteket funkcionális dyspepsiában [29], gastroparesisben is felmerülhet alkalmazása [5].

Sildenafil A foszfodiészteráz-5-gátló sildenafil diabéteszes állatmodellekben javítja a gyomorürülést, a humán adatok azonban nem egyértelmûek [30].

További lehetôségek A további szóba jövô molekulák között említendôk a CCK-1receptor-antagonisták, az andocannabinoid receptor (CB1) antagonistái és az antioxidánsok [5]. Klinikai alkalmazásuk azonban távolinak tûnik.

Botulinum toxin injekció A botulinum toxin pylorus sphincterbe történô injekciója a gyomorürülést, valamint a gyomor- és bélrendszeri panaszokat is enyhítette diabéteszes és idiopathiás gastroparesisben szenvedô betegekben érdemi mellékhatások nélkül. Az eddig elvégzett legnagyobb vizsgálatban 63 beteget vizsgáltak (26 diabéteszes, 35 idiopathiás, 2 posztoperatív eredettel), az injekciót követôen átlagosan 5 hónapig észleltek javulást [31], de más vizsgálatok eredményei nem ilyen egyértelmûek, ami további vizsgálatokat tesz szükségessé [32].

A gyomor elektromos stimulációja (gyomorpacemaker) Tekintettel arra, hogy a gastroparesis patogenezisében a gyomor endogén myoelectricus aktivitásának zavara szerepet játszik, a gyomor elektromos aktivitásának mesterséges 2008 n 149. évfolyam, 9. szám

n

n

serkentése egy pacemakerhez hasonló eszköz beültetésével logikus terápiás megközelítés. A gyomor elektromos stimulációja két módon lehetséges: az élettanihoz hasonló alacsony frekvenciájú stimuláció (3 hullám/perc) mellett a nagy frekvenciájú serkentés (10– 1200 ciklus/perc) is hatásosnak bizonyult. Az alacsony frekvenciájú stimuláció alkalmazásáról csak kevés közlemény érhetô el, Mc Callum és mtsai 9 súlyos gastroparesisben szenvedô, korábban jejunostomán keresztül táplált betegben alkalmazták 1–3 hónapig. 8 betegben a jejunostomán keresztüli táplálás felfüggeszthetô volt, ugyanakkor a vizsgálat hátránya, hogy kontrollcsoport nem volt, és a prokinetikum szedése is megengedett maradt [33]. Több vizsgálatot végeztek a magas frekvenciájú stimuláció alkalmazásával. Kutyákon végzett kísérletek alapján a 12 ciklus/perc frekvenciát választotta a GEMS (gastric electromechanical stimulation) vizsgálócsoport egyéves nem kontrollált vizsgálatában, amelyben 38 beteget vizsgáltak. Eredményeik szerint a hányinger és a hányás nagymértékben csökkent, nôtt a testsúly, javult a tápláltsági állapot, csökkent a prokinetikumigény [34]. 2003-ban közölték az elsô klinikai kettôs vakvizsgálatot, amelyben 33 beteget vizsgáltak, akik többsége rendszeres hospitalizációt igényelt, és testsúlyuk a vizsgálat elôtt több mint 10%-kal csökkent. A betegek 79%-ában 50%-kal vagy nagyobb mértékben csökkent a hányás gyakorisága. A többi tünet is javult, bár nem olyan mértékben, mint a hányás [35]. További vizsgálatokban a Hemoglobin-A1c értékének javulását írták le 6–12 hónapos kezelést követôen [36, 37]. A gyomor elektromos stimulációjára vonatkozó vizsgálatok bôvülésével nyilvánvalóvá vált, hogy a betegek jelentôs része, akár 30–50%-a nem reagál a kezelésre, ami szükségessé teszi, hogy a mûszer beültetése elôtt kiszûrjük a nem reagálókat. Erre endoszkóposan vagy percutan beültetett elektródákat használhatnak [32]. Bár a beültetendô pacemaker drága, a hosszú távú kezelés tekintetében a gyomor elektromos stimulációja mégis költséghatékonynak tûnik [38]. Hátránya a mûszerigény, a mûszer beültetéséhez szükséges laparoszkópos mûtéti beavatkozás, az ezzel járó fertôzésveszély. Míg az alacsony frekvenciájú stimuláció javítja a gyomor ürülését, a magas frekvenciájú stimuláció esetében ez nem bizonyított, az utóbbi pontos hatásmechanizmusa nem ismert. További, kontrollált vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy a gyomor elektromos stimulációja a klinikai rutinkezelések körébe kerüljön [39].

A sebészi kezelés lehetôségei A sebészeti beavatkozások csak ultimum refugiumként jönnek szóba. A gastrostoma ill. elsôsorban tápláló jejunostoma a tápláltsági állapot javítására alkalmas lehet, de hosszú távú alkalmazhatósága kérdéses, a szövôdmények gyakoriak. A mûtéti megoldások között a teljes vagy subtotalis gastrectomiáról vannak elsôsorban eredmények [40], összességében azonban csak az elviselhetetlen hányással és rövid várható élettartammal társuló esetekben javasolható a sebészeti beavatkozás.

396

n

ORVOSI HETILAP


2/18/08

n

3:57 PM

Page 397


Következtetések A gastroparesis kezelése nagy kihívást jelent. A diagnózis felállítását követôen elôször diétás változtatások, majd a gyógyszeres kezelés jön szóba. Ha ezek nem vezetnek eredményre, a gyomor elektromos stimulációja kísérelhetô meg, végsô esetben sebészeti beavatkozások alkalmazhatók [32]. Az újabb gyógyszeres kezelési módok remélhetôleg jelentôsen bôvítik majd a kezelés lehetôségeit, ezek rutinszerû alkalmazása azonban várhatóan csak évek múlva lesz majd lehetséges.

Irodalom [1] Parkman, H. P., Hasler, W. L., Fisher, R. S.: American Gastroenterological Association medical position statement: diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology, 2004, 127, 1589–1591. [2] Horowitz, M., Su, Y. C., Rayner, C. K. és mtsa: Gastroparesis: prevalence, clinical significance and treatment. Can. J. Gastroenterol., 2001, 15, 805–813. [3] Lacy, B. E., Weiser, K.: Gastrointestinal motility disorders: an update. Dig. Dis., 2006, 24, 228–242. [4] Tougas, G., Chen, Y., Coates, G. és mtsai: Standardization of a simplified scintigraphic methodology for the assessment of gastric emptying in a multicenter setting. Am. J. Gastroenterol., 2000, 95, 78–86. [5] Kuo, P., Rayner, C. K., Jones, K. L. és mtsa: Pathophysiology and management of diabetic gastropathy. A guide for endocrinologists. Drugs, 2007, 67, 1671–1687. [6] Horowitz, M., Camilleri, M.: Gastric and intestinal motility disorders. In: Diseases of gastrointestinal tract and liver. Szerk.: Shearman, D. J. C., Finlayson, N. D. C., Camilleri, M., Carter, D. C. 3rd Edition. Churchill Livingstone, 1997, 423–450. [7] Ricci, J. A., Siddique, R., Stewart, W. F. és mtsai: Upper gastrointestinal symptoms in a US national sample of adults with diabetes. Scand. J. Gastroenterol., 2000, 35, 152–159. [8] Schvarcz, E., Palmér, M., Ingberg, C. M. és mtsai: Increased prevalence of upper gastrointestinal symptoms in long-term type 1 diabetes mellitus. Diabet. Med., 1996, 13, 478–481. [9] Horowitz, M., O’Donovan, D., Jones, K. L. és mtsai: Gastric emptying in diabetes: clinical significance and treatment. Diabet. Med., 2002, 19, 172–194. [10] Horowitz, M., Jones, K. L., Rayner, C. K. és mtsa: ‘Gastric’ hypoglycaemia: an important concept in diabetes management. Neurogastroenterol. Motil., 2006, 18, 405–407. [11] Vittal, H., Farrugia, G., Gomez, G. és mtsa: Mechanisms of disease: the pathological basis of gastroparesis – a review of experimental and clinical studies. Nature Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol., 2007, 4, 336–346. [12] Mashimo, H., Kjellin, A., Goyal, R. K.: Gastric stasis in neuronal nitric oxide synthase-deficient knockout mice. Gastroenterology, 2000, 119, 766–773. [13] Guy, R. J., Dawson, J. L., Garrett, J. R. és mtsai: Diabetic gastroparesis from autonomic neuropathy: surgical considerations and changes in vagus nerve morphology. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1984, 47, 686–691. [14] Yoshida, M. M., Schuffler, M. D., Sumi, S. M.: There are no morphologic abnormalities of the gastric wall or abdominal vagus in patients with diabetic gastroparesis. Gastroenterology, 1988, 94, 907–914. [15] Iwasaki, H., Kajimura, M., Osawa, S. és mtsai: A deficiency of gastric interstitial cells of Cajal accompanied by decreased ex-

ORVOSI HETILAP

n

n

pression of neuronal nitric oxide synthase and substance P in patients with type 2 diabetes mellitus. J. Gastroenterol., 2006, 41, 1076–1087. [16] Jackson, M. W., Gordon, T. P., Waterman, S. A.: Disruption of intestinal motility by a calcium channel-stimulating autoantibody in type 1 diabetes. Gastroenterology, 2004, 126, 819– 828. [17] Pasha, S. F., Lunsford, T. N., Lennon, V. A.: Autoimmune gastrointestinal dysmotility treated successfully with pyridostigmine. Gastroenterology, 2006, 131, 1592–1596. [18] Abell, T. L., Bernstein, R. K., Cutts, T. és mtsai: Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol. Motil., 2006, 18, 263–283. [19] Tatsuta, M., Iishi, H., Nakaizumi, A. és mtsa: Effect of treatment with cisapride alone or in combination with domperidone on gastric emptying and gastrointestinal symptoms in dyspeptic patients. Aliment Pharmacol. Ther., 1992, 6, 221– 228. [20] Camilleri, M.: Diabetic gastroparesis. N. Eng. J. Med., 2007, 356, 820–829. [21] Janssens, J., Peeters, T. L., Vantrappen, G. és mtsai: Improvement of gastric emptying in diabetic gastroparesis by erythromycin: preliminary studies. N. Eng. J. Med., 1990, 322, 1028–1031. [22] Dhir, R., Richter, J. E.: Eryhtromycin in the short- and longterm control of dyspepsia symptoms in patients with gastroparesis. J. Clin. Gastroenterol., 2004, 38, 237–242. [23] McHugh, S., Lico, S., Diamant, N. E.: Cisaprid vs metoclopramide. An acute study in diabetic gastroparesis. Dig. Dis. Sci., 1992, 37, 997–1001. [24] Silvers, D., Kipnes, M., Broadstone, V. és mtsai: Domperidon in the management of symptoms of diabetic gastroparesis: efficacy, tolerability, and quality-of-life outcomes in a multicenter controlled trial. DOM-USA-5 Study Group. Clin. Ther., 1998, 20, 438–453. [25] Park, M. I., Ferber, I., Camilleri, M. és mtsai: Effect of atilmotin on gastrointestinal transit in healthy subjects: a randomized, placebo-controlled study. Neurogastroenterol. Motil., 2006, 18, 28–36. [26] Park, M. I., Camilleri, M.: Gastroparesis: clinical update. Am. J. Gastroenterol., 2006, 101, 1129–1139. [27] Murray, C. D., Martin, N. M., Patterson, M. és mtsai: Ghrelin enhances gastric emptying in diabetic gastroparesis: a double blind, placebo controlled, crossover study. Gut, 2005, 54, 1693–1698. [28] Melga, P., Mansi, C., Ciuchi, E. és mtsai: Chronic administration of levosulpiride and glycemic control in IDDM patients with gastroparesis. Diab. Care, 1997, 20, 55–58. [29] Holtmann, G., Talley, N. J., Liebregts, T. és mtsai: A placebocontrolled trial of itopride in functional dyspepsia. N. Eng. J. Med., 2006, 354, 832–840. [30] Bianco, A., Pitocco, D., Caputo, S. és mtsai: Effect of sildenafil on diabetic gastropathy. Diab. Care, 2002, 25, 1888–1889. [31] Bromer, M. Q., Friedenberg, F., Miller, L. S. és mtsai: Endoscopic pyloric injection of botulinum toxin A for the treatment of refractory gastroparesis. Gastroint. Endosc., 2005, 61, 833–839. [32] Abrahamsson, H.: Treatment options for patients with severe gastroparesis. Gut, 2007, 56, 877–883. [33] McCallum, R. W., Chen, J. D., Lin, Z. és mtsai: Gastric pacing improves emptying and symptoms in patients with gastroparesis. Gastroenterology, 1998, 114, 456–461. [34] Abell, T. L., Van Cutsem, E., Abrahamsson, H. és mtsai: Gastric electrical stimulation in intractable symptomatic gastroparesis. Digestion, 2002, 66, 204–212. [35] Abell, T. L., McCallum, R., Hocking, M. és mtsai: Gastric electrical stimulation for medically refractory gastroparesis. Gastroenterology, 2003, 125, 421–428.

397

n



2/18/08

n

3:57 PM

Page 398


[36] Forster, J., Sarosiek, I., Lin, Z. és mtsai: Further experience with gastric stimulation to treat drug refractory gastroparesis. Am. J. Surg., 2003, 188, 690–695. [37] Van der Voort, I. R., Becker, J. C., Dietl, K. H. és mtsai: Gastric electrical stimulation results in improved metabolic control in diabetic patients suffering from gastroparesis. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 2005, 113, 38–42. [38] Cutts, T. F., Luo, J., Starkebaum, W. és mtsai: Is gastric electrical stimulation superior to standard pharmacologic therapy in improving GI symptoms, healthcare resources and long-term healthcare benefits? Neurogastroenterol. Motil., 2005, 17, 35–43.

n

[39] Mönnikes, H., van der Voort, I. R.: Gastric electrical stimulation in gastroparesis: where do we stand? Dig. Dis., 2006, 24, 260–266. [40] Jones, M. P., Maganti, K.: A systematic review of surgical therapy for gastroparesis. Am. J. Gastroenterol., 2003, 98, 2122– 2129.

(Igaz Péter dr., Budapest, Szentkirályi u. 46., 1088 e-mail: [email protected])

Mentálhigiénés és szervezetfejlesztô továbbképzés A Semmelweis Egyetem (SE) Mentálhigiéné Intézete 2008. szeptemberétôl

akkreditált mentálhigiénés és szervezetfejlesztô szakirányú továbbképzést hirdet humán segítô foglalkozású szakemberek (pedagógusok, szociális területen dolgozók, lelkészek, orvosok, ápolók, stb.) részére. A felvétel kritériuma: fôiskolai vagy egyetemi végzettség, személyes alkalmasság. A képzés idôtartama: 4 félév, 387 óra, havonta 2 nap (péntek, szombat) A jelentkezés a SE Mentálhigiéné Intézetében igényelhetô jelentkezési lapon történik. Cím: SE Mentálhigiéné Intézet, 1085 Budapest, Üllôi út 26. Postacím: 1450 Budapest, Pf. 91. E-mail: [email protected], telefon: (06-1) 266-0878 Letölthetô: www.mental.usn.hu


n

398

n

ORVOSI HETILAP

A gastroparesis és kezelésének lehetôségei

Recommend Documents