A gamma kés arany standard a sztereotaxiás sugár agysebészetben

ÚJ TECHNOLÓGIÁK

MEDICINA 2000 VII. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA

A gamma kés arany standard a sztereotaxiás sugár agysebészetben Dr. Szeifert György, Dr. Nyáry István, Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Budapest

A stereotaxiás sugársebészet célja „a kóros, vagy normális sejteket tartalmazó meghatározott céltérfogat teljes és pontos megsemmisítése egyszeri, nagydózisú sugárkezeléssel, a környezö szövetek károsítása nélkül”. Ez a hatás több, egyenként kis energiájú sugárnyalábnak a célpontra való precíz fókuszálásával érhetô el. Három különbözô technika alkalmazható erre a célra: a linearis accelerator (LINAC), a Bragg-peak (vagy proton-sugár), és a gamma kés sugársebészet. A Leksell Gamma Kés® (LGK) olyan kifejezetten agysebészeti célokra készített eszköz, amely a koponya megnyitása nélkül roncsolja el a kívánt szöveteket. Biológiai hatását egy félgömb mentén elhelyezett, a középpontba centrált, 201 db cobalt-60 izotóp forrás ionizáló gamma-sugarain keresztül fejti ki. Az eddigi módszerek közül az LGK bizonyult a legprecízebbnek; 0,3 mm-es találati pontossága különösen alkalmassá teszi delikát idegsebészeti beavatkozásokra. A sugár agysebészetet eredetileg funkcionális neurológiai kórképek (gyógyszerrezisztens fájdalom) kezelésére fejlesztették ki, de hamarosan agytumorok és arteriovenozus malformációk (AVM) váltak az eljárás fô célpontjává. Mióta az elsô egységet 1967-ben installálták Stockholmban, több mint 300 000 beteget kezeltek a módszerrel a világ jelenleg müködö 229 LGK centrumában. Az eddigi klinikai tapasztalatok alapján az LGK a sugár agysebészet zsinórmértékévé (gold standard) vált. 1999. decemberében egy új fejlesztést, az LGK C-modellt állitották üzembe Belgiumban a brüsszeli Erasmus Klinikán, amelyet nem sokkal késôbb két másik centrum követett a Németország-beli Krefeldben, és az USA-ban a Pittsburgh Egyetemen. A fô technikai innováció egy computer vezérlésû robot pozicionáló rendszer (APS), amelynek segítségével az egymást követô besugárzások célpontja automatikusan változtatható a kezelések során, a korábbi mechanikus beállitásokkal szemben. Ezáltal olyan egységes digitális láncot alakítottak ki a képalkotástól kezdve a tervezésen keresztül a sugárdózis leadásáig, amely tovább növelte a találati pontosságot, és nagymértékben lerövidítette a kezelési idôt. A szerzôk bemutatják a módszer technikai részleteit, és áttekintik a sugár-agysebészet fô indikációs területeit.

TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS A sugár agysebészet, vagy „radiosurgery” terminológia, és a módszer alapelveinek kidolgozása Lars Leksell professzor – a hazánkban is jól ismert Herbert Olivecrona ta-

1. ábra Professzor Lars Leksell elsô sztereotaxiás rendszerével

nítványa és utódja a Karolinska Egyetem idegsebészeti tanszékén – nevéhez fûzôdik 1951-bôl [37]. Olivecrona az elsôk között kezdett rendszeresen agyi érgomolyagokat (arteriovenózus malformációk) operálni [48]. Az idegsebészet abban az idôben még fiatal diszciplinánnak számított, meglehetôsen kezdetleges eszközökkel és módszerekkel, aminek eredményeként a mûtéti mortalitás elérte az 50%-ot is. Tekintve, hogy bipoláris koagulációs technika még nem állt rendelkezésre, a mûtét közbeni, vagy a posztoperativ utóvérzés az idegsebészek legnagyobb, rettegett ellenségének számitott (és maradt mind a mai napig). Ilyen mûtéti tapasztalatok késztették a fiatal Leksellt kevésbé invaziv módszerek keresésére a koponya megnyitása nélkül. Ehhez azonban szüksége volt a koponyán belüli célpontok három dimenziós helyezetének és kiterjedésének pontos térbeli meghatározására. Az alapokat a XVII. századba visszanyúló, Descart nevével fémjelzett, „cartesianus” derékszögû koordináta rendszerbôl vette [53]. Horsley és Clarke 1908-as állatkísérletes modelljét [16], majd Spiegel és Vycis 1947-es humán adaptációját követve [56] dolgozta ki saját sztereotaxiás célzórendszerét 1950-ben (1. ábra), melynek segítségével lehetôség nyílt elôre megtervezett, mm-es pontosságú agyi beavatkozásokra a zárt koponyán keresztül [36]. A további kutatások során olyan módszereket keresett, amelyekkel körülírt, éleshatárú roncsolást (laesio) lehet létrehozni az agyszövetben. Erre két lehetôséget talált: egyrészt a koponyán kívül elhelyezett sugárforrásokból származó, másrészt pedig az agyba vezetett elektródákon keresztül közvetitett roncsoló hatású energiát. Az eredeti elképzelés a sztereotaxiás apparátus félkörívéhez adaptált mozgó sugárforráson alapult, amelyet a középpontra centrálva, és a körív mentén folyamatosan mozgatva, a centrumban összegezôdô energia

IME IV. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2006. JANUÁR

39

ÚJ TECHNOLÓGIÁK


2. ábra A gamma kés sugárzó félgömb egysége a középpontba centrált 201 db sugárnyalábbal

elegendô volt a célbavett szövet-elem elhalásához, míg a környezô szövetek a folyamatos mozgás miatt tolerálható mennyiségû sugarat kaptak. Az elsô therápiás készülék ún. ortho-voltos röntgencsô volt, amellyel egy arcideg zsábában (trigeminus neuralgia) szenvedô beteget kezeltek sikerrel ezt követôen capsulotomiát (célzott állomány-kimetszést) végeztek koponyanyitás nélkül krónikus obscessiv-compulsiv (nagyon súlyos pszichiátriai kórkép) betegségben 1955ben [38]. Mûködési elve alapján ez a berendezés tekinthetô a mai modern lineáris gyorsitók elôdjének. A továbbiakban kísérletek történtek ciklotronban gerjesztett proton-sugár alkalmazására is [32]. Mindezen próbálkozásokat az akkor rendelkezésre álló technikák miatt meglehetôsen pontatlannak, a betegágy mellett kifejezetten nehézkesnek találták, ezért a tanulságokból okulva Börje Larsson biofizikussal Leksell kifejlesztette az elsô, kizárólag agyi beavatkozásokra dedikált sugársebészeti eszközt, a gamma kést [39]. Ennek elméleti hátterét egy félgömb mentén elhelyezett fix sugárforrások képezték, amelyeket a centrumban rögzített célpontra fókuszáltak, kiküszöbölve ezáltal az alkatrészek mozgásából származó mechanikai pontatlanságokat (2. ábra). Sugárforrásként a röntgen-sugárral megegyezö biológiai hatású, γ-sugarakat kibocsájtó cobalt-60 izotópot használták. A több irányból érkezô, egyenként küszöb alatti energiájú sugarak a centrumban összpontosulva pusztitó nagyságú energiává összegezôdnek, miközben a leadott dózis a célponton kivül élô szövetre ártalmatlan szinten marad. A gamma kés prototípusát 1967-ben Stockholmban, a Sophiahemmet Hospital-ban installálták, és az elsô beteget 1967. decemberében kezelték vele craniopharyngeomával [22]. Ez a

3. ábra A prototípus gamma kés

40


készülék 179 sugárforrással és két különbözô méretû (5 mm és 7 mm) ellipszoid alakú árnyékoló (collimator) rendszerrel rendelkezett (3. ábra). Kezdetben feladata rákos betegek gyógyszerrezisztens fájdalmának enyhítése volt gammathalamotomiával [39, 58]. Rövidesen azonban daganatos elváltozások, és AVM-ek (arterio venosus malformációk) kezelésére is alkalmasnak bizonyult. Az elsô acusticus tumort 1969-ben, az elsô AVM-et 1970-ben, majd az elsô meningeomát 1971-ben gyógyították segítségével [22, 57]. A második prototípust 1975-ben helyezték üzembe a Karolinska Kórházban; ez már 201 sugárforrással és három collimátor rendszerrel operált, amelyek 4, 8 és 14 mm átmérôjû gömb alakú laesiot eredményeztek az 50%-os izodózis görbe mentén. Az arzenál a késôbbiekben egy negyedik, 18 mm átmérôjû collimátorral bôvült, és jelenleg is ilyenek vannak forgalomban az eddig használt, ún. „U” és „B”-modellekben (a két típus csak a sugárforrásokat tartalmazó félgömb elhelyezkedési módjában különbözik). A találmány nyilvánvaló elônyei ellenére is csak lassan gyôzte meg a külvilágot. A tanítványok azonban tovább vitték külföldre is a tálentumot, és 1985-ben Buenos Aires-ben a Clinica Del Sol-ban, és Sheffield-ben a Weston Park Hospital-ban, majd 1987-ben Pittsburgh-ben a Presbyterian University Hospital-ban, és 1989ben pedig Charlottesville-ben a University of Virginia-n kezdte el gyógyító tevékenységét. Innentôl kezdve rohamosan terjedt a nagyvilágban, és a jelenleg mûködô 229 centrumban már több, mint 320 000 beteget kezeltek gamma késekkel. Annak ellenére, hogy a módszer sugárzáson keresztül fejti ki hatását, Leksell úgy érezte, hogy a beavatkozás sokkal inkább idegsebészeti mûtét, mint radiotherápia. Ezt azzal magyarázta, hogy az idegsebészetben az operáció egyik feladata kóros terimék elpusztítása az agyban. Ugyanezt a célt el lehet érni egyszeri, nagydózisú besugárzással is, ami alapvetôen különbözik a radiotherápia elveitöl. Ez utóbbi a rákos és normális sejtek eltérô sugárérzékenységén, és eltérô reparációs készségén alapszik. Ahhoz, hogy a reparációs különbséget minél jobban kihasználják, sokszori, kisdózisú frakciókat alkalmaznak. Így mára a „radiosurgery” terminológia és koncepció világszerte elfogadottá vált a legtöbb idegsebész, onkológus és biofizikus által egyaránt. Definició szerint a sztereotaxiás sugársebészet célja: „a kóros, vagy normális sejteket tartalmazó, meghatározott céltérfogat teljes és pontos megsemmisítése egyszeri, nagydózisú sugárkezeléssel, a környezö szövetek károsítása nélkül” [34]. Jelenleg három különbözô külsô besugárzási technikát alkalmaznak erre a célra: a LINAC, a Bragg-peak (vagy proton sugár), és a gamma kés sugársebészetet. Az eddigi módszerek közül a gamma kés bizonyúlt a legmegbízhatóbbnak; mechanikai egyszerüsége, valamint precizitása (<0.3 mm-es találati pontosság), különösen alkalmassá teszik delikát idegsebészeti beavatkozásokra, és napjainkra a sugár agysebészet zsinórmértékévé vált. Hasonló, roncsoló sugárhatást lehet kifejteni daganatos betegségek esetében az agyba helyezett, belsô izotópforrásokkal

ÚJ TECHNOLÓGIÁK

is (pl. jód-125-el); ezt az eljárást nevezzük „brachy therapy“nak, vagy szövetközi besugárzásnak [20, 49]. Hazánkban 1991-óta az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, és az Országos Onkológiai Intézet együttmûködésében létezik LINAC alapú sugársebészet [12, 13, 17]. A Szt. János Kórház Idegsebészeti Osztálya és az Országos Onkológiai Intézet kollaborációja keretében pedig brachytherápiás beavatkozásokat végeznek [42]. A gamma kés egyelôre Magyarországon nem létezik, a környezô országok közül Prágában, Gratzban, Bécsben és Bukarestben található meg legközelebb. Korábbi közleményeinkben a gamma kések elôzô generációinak, az „U”-, és „B”-modelleknek külföldön elért tapasztalatairól már beszámoltunk [63, 69]. Jelen dolgozat célja a legújabb fejlesztés, az ún. „C-modell” technikai bemutatása, és alkalmazási lehetôségeinek vázolása.

A GAMMA KÉS C-MODELL A gamma kések eddigi történetében a legnagyobb technikai módositást az ún. „C-modell” kifejlesztésével hajtották végre (4. ábra). Az elsô ilyen típust 1999. decemberében installálták a brüsszeli Erasmus Klinikán Belgiumban [41],


amelyet hamarosan két másik készülék követett Krefeldben, Németországban, és a Pittsburgh Egyetemen, az USA-ban [45]. A legújabb készülékeket Moszkvában és Bukarestben telepítették, jelenleg Szt. Péterváron és Kievben vették tervbe az üzembe helyezést. A fô technikai újdonság egy computer vezérlésû robot pozicionáló szisztéma (5. ábra), melynek segítségével az egymást követô sugárlövések célpontja automatikusan változtatható a kezelések során, a korábbi manuális beállitásokkal szemben. Ezáltal egy egységes digitális láncot alakítottak ki a képalkotástól kezdve a tervezésen keresztül a sugárzás leadásáig, amely tovább növelte a találati pontosságot és nagymértékben lerövidítette a kezelési idôt. A gamma kés C-modell fô részei (6. ábra): A.: a sugárzó egység az elsôdleges gyüjtôcsatornákkal; B.: a másodlagos collimátor-sisak az automata pozicionáló szisztémával; C.: a beteg mozgatására szolgáló csúszó-asztal; D.: a sztereotaxiás keret; E.: a tervezô (treatment planning) computer; F. : a kezelést vezérlô rendszer. A sugárzó egység tartalmazza az öntöttvas félgömbben elhelyezett 201 db kobalt-60 izotóp forrást, melynek gamma-sugárnyalábjait wolframból készült elsôdleges és másodlagos árnyékoló csatornákon keresztül az egység centrumába fokuszáltak. A radioaktiv Co-60 izotóp lebomlása során egy elektront, és egy 1,17 MeV, valaa.: a sugárzó egység az elsôdleges collimátorokkal b.: a sisak a másodlagos collimátorokkal c.: a csúszóasztal

b a

C

4. ábra A gamma kés C-modell (Brüsszel, Erasmus Klinika)

6. ábra Az LGK C-modell keresztmetszete

5. ábra A collimator sisak az automata pozicionáló robot rendszerrel

7. ábra A gamma kés sugársebészet elve: az elpusztítani kívánt elváltozást környezô ép agyszövetnél éles dózis csökkenés következik be


41

ÚJ TECHNOLÓGIÁK

mint egy 1,33 MeV energiájú γ-photont emittál. Az elektront a berendezés elnyeli mielôtt elérné a beteget. A γ-photonok azonban elegendô energiával rendelkeznek ahhoz, hogy a koponyán keresztül az agyszövetbe hatoljanak, és indirekt ionizáció útján kifejtsék biológiai hatásukat a DNS molekula károsítása révén. A sugárnyalábok egyenként különbözô helyeken lépnek be a koponyába. Ezáltal a normális agyszövetre ártalmatlan mennyiségû energiát képviselnek, a centrumban elhelyezett kóros target-re azonban pusztító hatásúvá összegzôdnek (7. ábra). Ezt a szummációt használja fel a sugársebészet. A sugárzás maximális intenzitását (100%) a középpontban éri el. A periféria felé haladva az intenzitás eleinte kisebb, majd nagyobb arányban csökken. Az izodózis-görbe (azon pontok összessége, amelyekben a centrumban maximális dózis %-ban kifejezve a dózis ugyanakkora) lineáris gyorsitóknál általában a 70%-nál, míg a gamma késnél az 50% mentén esik a legmeredekebben, ezért a tervezés határát a céltérfogat és az ép szövetek között leggyakrabban ezek a vonalak képviselik. Az 50-100% közötti régióban a sugárnyaláb éles, csak minimális szórással bir, míg az 50%-on túl energiája hirtelen csökken az ép területek felé, ez képezi a sugársebészet effektus alapját. Elméletileg a normális szöveteket érô sugárhatás további csökkenése remélhetô változatlan dózisú kóros szövetre adott sugármennyiség mellett (növekvö dózis ráta), az ún. mikrofrakcionáció módszerével [35]. Ennek lényege az, hogy a céltérfogatot minél több, apró sugárgömbbôl (izocentrum) alakitjuk ki, és az egymást követô sugárlövések különbözô koordinátáinak átállitásához szükséges idô elegendô teret hagy az ép DNS reparációjához. A gamma kés C-modell automata pozicionáló robot rendszere ehhez az emélethez kiváló képességekkel rendelkezik, mert lehetôvé teszi a laesió számos kis térfogattal való besugárzását ésszerû kezelési idôn belül. A nagyenergiájú besugárzás pathológiai következménye kétféle lehet az agyszövetben. Egyrészt, degenerativ elváltozásként éles határú, gömb alakú coagulatios necrosisok jönnek létre [33, 72], melyek átmérôje a 4 különféle collimátor rendszer alakalmazásától függôen 4, 8, 14 és 18mm lehet. Ezekbôl az ún. gamma-laesiókból alakitja ki az idegsebész a tervezés során a megsemmisíteni kivánt céltérfogatot. Ilyen hatással operál tumorok, és funkcionális kórképek esetében. Másrészt pedig, proliferativ elváltozások alakulnak ki az erekben és azok környékén, amelyeknek a vasculáris gamma agysebészetben van jelentôségük [55, 61 75].


ma már három dimenziós agyi rekonstrukciókon elôre is megtervezhetôk. Az „image-guided” neuronavigációs rendszerek a laesio pontos mûtéti lokalizációját és felkeresését segítik [2, 4, 70]. Az endoszkópos technikák megjelenése hozzájárult intraventriculáris, vagy agyalapi struktúrák és elváltozásaik jobb megvilágításához és vizualizációjához (3,18,19, 44). Az elektrofiziológia fejlôdése a differenciáldiagnosztikában jelent segitséget [6, 23, 65, 66]. Mindezen módszerek együttesen a feltárások kiterjedésének és invazivitásának jelentôs mértékû csökkenéséhez vezettek [8, 9, 10, 68]. A sugársebészet és a gamma kés továbbfejlesztve a „minimal invasive neurosurgery” koncepciót most már altatás és koponyamegnyitás nélkül, computer vezérléssel, a zárt koponyán keresztül operál. Eredeti küldetése rákos betegek gyógyszeresen csillapithatatlan fájdalmának enyhítése volt thalamotomiával. Napjainkra azonban az indikációs terület jelentösen kibôvült, és folyamatosan tágul újabb kórképek kezelésével. A módszer alkalmazható elsôdleges mûtétként, a hagyományos craniotomia alternatívájaként nehezen megközelithetô, nagy operatív kockázattal járó laesiók megsemmisítésére [43]. Másodlagos beavatkozásra, pl. recidív, vagy residuális tumorok esetében, valamint kiegészítô therápiaként egyéb eljárásokhoz, pl. kemotherápiához, vagy frakcionált besugárzáshoz „booster”-ként malignus gliomák esetében. Tekintve, hogy a sugársebészet technika sugárhatással operál, 3-3,5 cm átmérônél és 10-15 cm3-nél kisebb térfogatú laesiok esetében használható biztonsággal. Nagyobb teriméknél számolni kell az esetleges nemkívánatos sugár-mellékhatásokkal. Az indikációs kör manapság alapvetôen három területet foglal magába: daganatos elváltozásokat, vasculáris malformációkat és funkcionális kórképeket. Az agydaganatok alkotják a kezelések kétharmadát, ezen belül is elsô helyen az egyszeres és többszörös rák áttétek szerepelnek (8. ábra). Nagy elônye a módszernek a korábbi craniotómiás mûtétekkel szemben, hogy egymástól távol, különbözô régiókban elhelyezkedô tumorok esetében is sikerrel alkalmazható egy ülésben. Újonnan fejlôdô tumor gócok is likvidálhatók további kezelésekkel. A reakciókészség a szövettani típustól függetlenül is jó, és a korábban radiorezisztensnek tekin(a)

(b)

ALKALMAZÁSI TERÜLETEK Az utóbbi két évtized technikai vívmányait az idegsebészet a minél kevésbé invazív módszerek keresésére használta fel a nehezen megközelíthetô, mély agyi régiók és pathologiáik felkeresésére, a környezô ép szövetek lehetô legjobb megkímélése mellett. Hála a nagyteljesítményû computereknek, a fejlett sebészi mikroszkópoknak és a modern képalkotó technikáknak, az idegsebészeti beavatkozások

42


8. ábra Agytörzsi metastasis a GK kezelés elôtt (a); az 1 éves kontroll MRI-n a tumor eltûnése látható (b)

ÚJ TECHNOLÓGIÁK

tett, a hagyományos frakcionált besugárzásra nem reagáló metastasisok esetében is eredményes [14, 25, 50]. Második helyen a rosszindulatú daganatok között a malignus astrocytomák állnak; akár primer kezelésként nehezen hozzáférhetô lokalizációban, pl. agytörzsi gliomák esetében, vagy a konvencionális radiotherápia kiegészítôjeként [28, 54, 62]. Egyik fejlôdôben lévô terület a szemdaganatok gamma késes kezelése [31, 74]. A benignus neoplasmák közül meningeomák (elsôsorban basis tumorok), vestibuláris schwannomák és hypophysis tumorok sebészetében kamatoztatható kiválóan [73]. Az újabb eredmények tükrében a hallás megôrzése kisméretû acusticus tumorok esetében magasabb arányú, mint mikrosebészeti eltávolításnál [29, 46, 51]. Az agyi vasculáris kórfolyamatok közül az arteriovenozus malformációk képezték az egyik legkorábbi indikációt [57], és jelenleg is a bevatkozások 20%-át teszik ki (9. ábra). MRI és angiográphiás utánkövetési vizsgálatok igazolták, hogy az AVM-ek 65-87%-a obliterálódik, és 75%-a zsugorodik a kezelést követô 2-5 év alatt [60, 64]. Az obliterációig azonban, az ún. latencia periódusban, a vérzés veszélye a betegség természetrajzának megfelelö évi 2-4% eséllyel továbbra is fennáll. Cavernomákat illetôen az eredmények ellentmondásosak, a kezelés mellett [26], és ellen [21] egyaránt szólnak közlemények, a tisztánlátáshoz további hosszútávú utánkövetések szükségesek. Vénás anomáliák (DVA) kezelése kontraindikált, minthogy ezek a malformációk a fiziológiás vénás elfolyás részét képezik, s fejlôdési variánsnak tekintendôk. Aneurysmák sebészetére egyelôre nem alkalmazható, történtek kísérletek, de az eredmények nem meggyôzôek [59]. A feladat jelentôségét tekintve a jövô egyik nagy sugársebészeti kihívása, és megoldásra vár.


hajtottak végre sikerrel a gamma késsel [24]. Egyik újabb és igen ígéretes indikációja a módszernek laesionectomia, vagy szelektív amygdalo-hippocampectomia végzése gyógyszerrezisztens epilepsziák esetében [52]. A gyermek agysebészetben a fentiekhez hasonló jó eredménnyel alkalmazható. A keret rögzítése miatt a koponya elcsontosodása szab határt az életkornak (kb. 2 év). Nehezen kooperáló kisgyermekeknél altatás szükséges.

A GAMMA SUGÁRSEBÉSZET FÁZISAI Az eljárás az ún. „egynapos sebészet” kategóriájába tartozik; egyik nap befekszik a beteg a kezelésre, s másnap általában otthonába bocsájtható, intenzív ágy igénye nincs. A mûtét a sztereotaxiás keretnek (Leksell Frame G-Model,

10. ábra A sztereotaxiás keret felhelyezése

Elekta) a fejre helyezésével kezdôdik helyi érzéstelenítésben (10. ábra). A mûvelet alapvetô momentuma, hogy az agyi laesio az X, Y, Z coordinata-rendszer középpontjába, vagy ahhoz közel kerüljön. Ezt követi a célpont sztereotaxiás meghatározása képalkotó eljárásokkal, amihez a legtöbb centrumban alap vizsgálatként MRI-t használnak. Az MRI ugyan érzékeny felbontású az agyszövetre és annak elváltozásaira, hajlamos azonban a térbeli torzításra (71), aminek kompenzálására az MR felvételeket CT képekkel fúzionáltatjuk. Vasculáris malformációk kezeléséhez az MR és CT vizsgálatokat angiographiával egészitjük ki, ami a Cmodell esetében ma már digitális substrakciós angiographia

9. ábra Cerebellaris AVM gamma mûtéti terve: a felsô sorban DSA felvételeken, az alsó sorban MRI-n határoltuk körül az elváltozást, amelyek szuperpozíciójából alakítjuk ki az irradiációs térfogatot

A funkcionális kórképek közül trigeminus neuralgiák megszüntetésére, vagy enyhítésére alkalmazzák jó eredménnyel. Tekintve a magas sikeres therápiás arányt, és az alacsony kockázatot, számos centrumban elsôdleges kezelési formaként ajánlják [27]. Egyéb funkcionális betegségekben thalamotomiát, vagy pallidotomiát tremor javítására [11], és capsulotomiát obscessív-compulsív kórképekben

11. ábra PET vizsgálat cerebellaris malignus astrocytomában a gamma mûtét elôtt (A), és utána 6 hónappal (B): a daganat burjánzást jelzô C11-Methionine tracer aktivitás jelentôs csökkenése észlelhetô


43

ÚJ TECHNOLÓGIÁK

(DSA) is lehet, mivel a szoftver (Leksell Gamma Plan Model-C) a digitalizálásból eredô torzítás kiküszöbölésére alkalmas programmal is rendelkezik. Bizonytalan határú laesiok, pl. gliomák esetében komoly segitséget jelenthet a céltérfogat kijelölésében a funkcionális képalkotók közül a pozitron emissziós tomográfiás (PET) vizsgálat (11. ábra). Az ép és kóros agyterületek eltérô anyagcsere aktivitásának képi megjelenítése nagyban hozzájárul mind neurológiai, mind idegsebészeti kórképek tisztázásához olyan esetekben is, amikor a hagyományos képalkotó technikák nem mutatnak egyértelmû morphológiai eltérést [7, 15, 67]. Az így kapott metabolikus adatok az MRI, CT és DSA által nyert statikus anatomiába integrálva kifinomult tervezést tesznek lehetôvé [40]. A képátvitel Ethernet-en, vagy Intranet-en keresztül lehetséges a számítógépbe. Ennek segítségével történik az eljárás legfontosabb, és legnagyobb szakértelmet igénylô mûvelete: az elpusztítani kívánt céltérfogat anatómiai körülhatárolása és a sugármûtét megtervezése. Ez a folyamat az Elekta standardoknak megfelelôen idegsebész, radiológus, radiotherápeuta és fizikus együttmûködésével alakul ki. A „treatment planning” a különbözô sugárlövések átmérôjének, térbeli elhelyezésének és dózis nagyságának kialakításával jön létre. A nagyteljesítményû komputer lehetôvé teszi a dózis-eloszlás három dimenziós szimulálását a sztereotaxiás CT, MR és DSA felvételeken. A cél egy olyan irradiációs térbeli formátum alkotása, amely a lehetô legjobban illeszkedik a céltérfogat alakjához, és teljesen lefedi azt („high conformity”), miközben a környezô ép szövetek csak minimális sugarat kapnak („high selectivity”). A tervezés a sugárdózis nagyságának meghatározásával fejezôdik be, amit befolyásol az elváltozás nagysága, szövettani típusa, környezô struktúrákhoz való viszonya, és az esetleges megelôzô radiotherápia. Ezt követôen az adatokat digitális úton a vezérlô komputerbe továbbítjuk. A gamma kés sugármûtét alatt a beteg fejét a sztereotaxiás kerettel az automata pozicionáló rendszerhez rögzítjük. A kezelés során az APS a computer adatai alapján az egymást követô sugárlövésekhez a sztereotaxiás koordinátákat úgy változtatja, hogy a céltérfogat különbözô részei a sugárzó egység centrumába kerüljenek. A sugármûtét végeztével a keretet eltávolítjuk. A beteget egy éjszakára megfigyeljük, és másnap általában elbocsájtható a felvételivel megegyezô statusban, az önellátáshoz szükséges alapaktivitás korlátozása nélkül. Ritka mellékhatásként izgalmi tünetek, rossz közérzet, fejfájás, hányinger, agyideg-tünetek jelentkezhetnek, amelyek többnyire átmeneti jellegûek, és néhány napos gyógyszeres kezelésre oldódnak.


használható. Napjainkban kidolgozás és klinikai tesztelés alatt állnak olyan sugársebészeti technikák, amelyek a nyaki szakaszra, ill. a teljes gerincre is alkalmazhatóak lennének. Egyik ilyen lehetôség az ún. CyberKnife-ban látszik megvalósulni [1]. A gerinc sugársebészet esetében speciális problémát jelent a légzésbôl eredô mozgások kompenzálása a sztereotaxiás célzás és a besugárzás során. A Gamma Knife esetében az automata pozícionáló rendszer (APS) elhelyezésénél fogva közel 20 mm-el beszûkíti az Xkoordináta mentén való manôverezési lehetôségeket, ezért laterálisan fekvô laesioknál (pl. a Sylvius-árok környéke) szükség lehet a hagyományos manuális, ún. „trunion” beállításokra, illetve a beteg lateralis pozicióban való kezelésére. Indikációs korlátait elsôsorban a 3 cm-nél nagyobb, és diffuse infiltráló elváltozások (pl. astrocytomák) képezhetik. Arteriovenozus malformációk esetében a teljes obliterációig a vérzés veszélye fennáll, és bizonyos esetekben meg kell ismételni a kezelést. Mivel a sugárforrást a radioaktiv kobalt60 képezi, az izotóp bomlásával a gamma kés sugárenergiája csökken, ami a kezelési idô arányos megnyúlásával jár. A Co-60 felezési ideje 5,26 év, és az újratöltés az általános gyakorlatnak megfelelôen 7-10 évenként idôszerûvé válik.

A JÖVÔ ÚTJAI Kondziolka és mtsai szerint a sugárszebészet jövôje három alappilléren nyugszik [30]. Elsôsorban a sugárzás biológiai hatásának kiterjedt tanulmányozása teszi lehetôvé új sugársebészeti indikációk kialakítását az eddig hagyományosan operált kórképek, mint pl. az epilepszia esetében. Ezzel párhuzamosan a sugárérzékenység növelése a kóros szövetekben, és az ép agy védelme farmakológiai úton a kezelés hatékonyságát és biztonságát fokozhatja. Második lehetôségként új technikai fejlesztések alkalmazása, mint pl. a céltérfogat alakjára formált sugárforrás „micro-multileaf” collimátorokkal, vagy a sugárzás „élesítése”, intenzitásának modulálása gyorsabb és kifinomultabb kezeléstervezéshez vezethetnek. A sztereotaxia, a lokalizáció és az „image-guidance” szélesítése pedig a mûtéti repertoire kiterjesztését eredményezhetik egyéb régiók, pl. a fej-nyak és a gerinc felé is. Harmadik lépésként a fentiekkel szorosan együtthaladva, a klinikai tapasztalatok bôvülése a rövid-, és hosszútávú utánkövetések adataival, a betegségek természetének jobb megismerésével, a prognózis felállításában és a kórlefolyás kedvezô módosításában hozhat sikert [47].

ÖSSZEFOGLALÁS A MÓDSZER HATÁRAI A gamma kés eredeti céljának és konstrukciójának megfelelôen anatómiai és indikációs korlátokkal rendelkezik. Az alkalmazhatóság anatómiai határát a koponya-alap képezi; a foramen magnum szintje alatt elhelyezkedô laesiokra nem

44


Tekintve a sugár agysebészet minimális invazívitását, és a hagyományos craniotómiás mûtétekhez viszonyított alacsony költségkihatását, a sugársebészeti technikák iránt világszerte nagymértékben fokozódik az igény. Különösen élesen jelentkezhet ez a kérdés hazánkban, ahol az európai

ÚJ TECHNOLÓGIÁK

átlaghoz képest 50%-al kevesebb mûtô és intenzív ágy áll az idegsebészet rendelkezésére [5]. A gamma késes beavatkozások száma az utóbbi öt év során évente megnégyszerezôdött, az újonnan telepített centrumok pedig évente duplázódtak. Nagy elônye a gamma késnek a többi sugársebészet technikával szemben, hogy az egész világon egységes rendszert alakítottak ki, központi adatbázissal, amelybe minden egyes centrumot bekapcsoltak. Az elmúlt közel négy évtized tapasztalatairól több mint 1500 megjelent közlemény számolt be. A tudományos aktivitásnak és az egysé-


gesített rendszernek köszönhetôen a kezelések világszerte hasonló elvek alapján, és hasonló eredményekkel történnek. Az adatok nyíltsága és hozzáférhetôsége nagyban növelte a bizalmat a módszer iránt. Ahogyan napjainkra a CT, az MRI és a DSA az idegsebészeti ellátás sztenderdjévé vált, úgy a sugársebészet is az idegsebészeti arzenál integráns részét kell, hogy képezze a XXI. században. Ezt igénylik mindenek felett a rászoruló betegek szempontjai, és nem utolsó sorban pedig az egészségügyi finanszírozás érdekei is.

IRODALOMJEGYZÉK [1] Adler, J.R. Jr., Chang, S.D., Murphy, M.J. és mtsai.: The cyberknife: a frameless robotic system for radiosurgery. Stereotact. Funct. Neurosurg., 1997, 69, 124-128. [2] Bagó, A., Fedorcsák, I., Nyáry, I.: A neuronavigáció és szerepe a modern idegsebészetben. Új módszer ismertetése, elsô hazai tapasztalatok. Clin. Neurosci./Ideggy. Szle., 2000, 53, 20-27. [3] Bognár, L., Fekete, Zs., Kónya, E. és mtsai.: Új esély az agyvizkeringési zavarok kezelésében: neuroendoszkópia. Orv. Hetil. 1998, 139, 2129-2134. [4] Bognár, L., Bagó, A.: Neuronavigáció a gyermek-idegsebészetben. Orv. Hetil., 2000, 141, 343-346. [5] Csécsei, Gy.I.: On the past of Hungarian neurosurgery

and its present state: a typical East European story (?). Surg. Neurol. 1996, 45 ,84-86. [6] Csécsei, G.I., Mikó, L., Székely, G. és mtsai.: Transtracheal electrical stimulation of the spinal cord for intraoperative monitoring of the motor pathway. Neurosurg. Rev., 1998, 21, 232-236. [7] Csiba, L., Gulyás, B., Trón, L.: Kezdeti tapasztalataink központi idegrendszeri PET vizsgálatokkal. Fizikai Szemle, 1996, 10, 355-356. [8] Czirják, S., Fekete, Zs.: Experience in frontolateral keyhole craniotomy with superciliar skin incision. Clin. Neurosci./Ideggy. Szle., 1998, 51, 220-226.

Az irodalomjegyzék folytatása a www.imeonline.hu internetes oldalon olvasható.

A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Szeifert György az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet idegsebész fôorvosa, egyetemi magántanár, közel 5 évet töltött külföldi gamma kés centrumokban a gamma sugár agysebészet tanulmányozásával Sheffieldben, Charlottesville-ben, Pittsburghben és Brüsszelben. Felkért szakértôként részt vett Pekingben a Kínai Haditengerészet Kórházában felszerelt Rotációs

Gamma Rendszer tesztelésében 1998-ban. Vendégprofesszori állást kapott Brüsszelben, az Erasmus Klinika Gamma Kés Központjában, a legmodernebb C-modell beüzemeléséhez a 2000/2001. egyetemi tanévben. A 2005. évi Brüsszeli Sugársebészeti Világkongresszus (ISRS) szervezôbizottságának tagja volt, az általa patronált experimentális sugársebészeti munka és tanítványa megkapta a világkongresszus nagydíját. Megjelent tudományos közleményeinek száma 101, ezek impakt faktora 56, idézettsége 310.

Dr. Nyáry István. 1969-ben a Budapesti (mai Semmelweis) Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán szerzett diplomát summa cum laude minôsítéssel. 1969–1975-ig az Orvostudományi Egyetem Kisérleti Kutató Laboratóriumának munkatársaként dolgozott. 1970–1972 a Budapesti Müszaki Egyetem levelezô hallgatója a Mûszer- és Szabályozástechnika Szakon. A Kisérleti Kutatóban kezdett foglalkozni az agy szöveti véráramlás szabályozásával külön-

bözô pathológiás állapotokban (hypoxia és haemorrhagiás hypotenzió). 1972–1974-ig az NIH (Natoinal Institute of Health, USA) ösztöndíjasaként a philadelphiai University of Pennsylvania Cerebrovascular Research Departmentben dolgozott, kollaborációban a Department of Nuclear Medicinenel. Részt vett a SPECT technika elsô, állatkísérletes alkalmazásában. 1975-ben lett az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet munkatársa. Az idegsebészeti szakvizsga megszerzéséhez szükséges periódus során az

Folytatás a következô oldalon.


45

ÚJ TECHNOLÓGIÁK


általános idegsebészeti gyakorlat megszerzése mellett elsajátitotta a neuroradiológia alapjait és az általános sebészet elemeit. Szakorvosként különös érdeklôdéssel fordult a cerebrovascularis kórképek idegsebészeti megoldásai felé.1987ben Soros ösztöndíjasként két hónapot tölt a zürichi Kantonsspital Idegsebészeti Klinikáján. 1992-ben három éves Fogarty senior fellowship-et nyert el a philadelphiai Cerebrovascular Research Centerrel megkezdett együttmûködés folytatására. A Magyar Idegsebész Társaság elnöke. Az Európai Idegsebész Társaság (EANS) Liaison Committee társelnöke 1987–1991, majd 1991–95-ig az euró-

pai társaság alelnöke, 1997-tôl a világ társaság (WFNS) alelnöke. A Középeurópai Idegsebész Társaság (CENS) elnöke (2004-tôl). 1969-1974 oktató a SOTE Kisérleti Kutató Laboratóriumban (élettan), majd 1994-tôl a HIETE idegsebészeti tanszék irányítását veszi át, kezdetben mint egyetemi docens, majd 1996-os habilitálás után mint egyetemi tanár (jelenleg Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar, Idegsebészeti Tanszék). Meghívott elôadóként rendszeresen részt vesz az európai társaság (EANS) fiatal idegsebészek részére tartott kurzusain. Résztvevôje és elindítója a BME és SOTE közös, biomérnöki képzésének.

MEGHÍVÓ „Regionális informatikai megoldások az egészségügyben” Konferencia 2006. február 15. Hotel Stadion, 1148 Budapest, Ifjúság útja 1-3. Az új infokommunikációs technológiák rohamos fejlôdése alapvetô változásokat eredményez a betegellátásban és az egészségügyi informatikában. Egyaránt új kihívásokkal szembesülnek az orvosok és az ágazati informatika felelôs vezetôi. 2003-ban elindult a négy és fél milliárd forint értékû, Európai Uniós támogatással megvalósuló HEFOP 4.4 projekt – mely a hazai egészségügyi informatikában kiemelkedô, hiszen az 1998-99 évi Világbanki Projekt óta nem volt ekkora informatikai beruházás az ágazatban. Ezen kiírás nemcsak a pályázatban szereplô régiók számára (Észak-Magyarország, Észak-Alföld, Dél-Dunántúl) biztosít példátlan lehetôséget, hanem az egész ország Európai Uniós integrálásához kapcsolódó mintaprojektje is egyben. A rendezvény bemutatja a HEFOP 4.4 projekt eddigi eredményeit, áttekinti a három elmaradott régióban bevezetendô mintarendszer megoldásokat, azok elônyeit, hatásait a betegek és a szakma szempontjából. A konferencia tematikáját aszerint csoportosítottuk, hogy abban – a kórházak menedzsmentjétôl és informatikusaitól, a konzorciumok szakemberein át, a megoldás szállítókig – mindenki megtalálja a számára közérdeklôdésre számot tartó témaköröket. A következô kérdésekre keressük a választ: Miért hasznos a HEFOP 4.4 az egészségügyi ellátás, illetve az informatikai megoldások szempontjából? • Ki rendelkezhet a betegadatok felett? • Mit rejt magában a regionális kommunikáció? • Merre tartanak a mintarégiók, miért vannak különbözôségek? • Hol tároljuk az adatokat? • Milyen funkciókat lát el a regionális központ? • Mégis, kinek az érdeke? • Ki jár jobban: a beteg, az orvos, vagy az informatikus? Tervezett témakörök: • HEFOP 4.4 projekt céljai, helyzete, jövôképe (NFT2, eTEN, eEgészség, eSzabványok) • A HEFOP 4.4 regionális hatásai, kapcsolata az egészségügyi ellátásra, és sajátos megoldásai (pl.: gyógyszer, telemedicina, adatvédelem, OEP) • Intézményközi megoldás, kapcsolata a regionális elvárásokkal és kórházon belüli igényekkel • HEFOP 4.4 adta lehetôségek az intézményvezetésben • A HEFOP 4.4 egészségügyi rendszer alulnézetbôl (háziorvosok, mentôk, gyógyszerészek, megoldás szállítói szempontok – kontra betegek) • Kerekasztal: Konzorciumok megoldásai, koncepciói, regionális mintarendszerek, elônyök

Telefon / fax: 333-2434, 210-2682 [email protected] • [email protected] • www.imeonline.hu • www.larix.hu

46


ÚJ TECHNOLÓGIÁK


Az Országos Sportegészségügyi Intézet lett az Év Kórháza Lezárult a HáziPatika.com www.azevkorhaza.hu honlapon indított felmérése. A Magyar Tudományos Akadémián kihirdették a beérkezett 63 ezer szavazat alapján megszületett eredményt, a legjobbaknak Rácz Jenô egészségügyi miniszter és Éger István, a MOK elnöke adták át az elismeréseket. Mint Rácz Jenô üdvözlô beszédében elmondta, a magyarországi kórházi betegellátás színvonalát különféle szakmai mutatók és mérôszámok segítségével a szakma és a finanszírozó is rendszeresen vizsgálja, sôt, a tárca, együttmûködve a Magyar Kórházszövetséggel, ugyancsak hasonló néven díjazza a szakma és a finanszírozó szemszögébôl legjobban teljesítô intézményeket. Ennek eredményei elsôsorban a szakma részére adnak visszajelzést, és csekély mértékben tükrözik az ellátott betegek véleményét. A betegek véleményének jobb megismerését tûzte ki célul az internetes szavazás, ahol az érdeklôdôk 2005. szeptemberétôl december 31-ig, egy külön erre a célra létrehozott oldalon (www.azevkorhaza.hu) szavazhattak Magyarország összes kórházára és klinikájára. A látogatók egy ötfokú skálán – az iskolákban megszokott módon – osztályozhatták az intézményeket összesen öt kategóriában: Orvos-szakmai ellátás, Ápolás- és szakszemélyzet, Infrastruktúra, Ellátás, Környezet és tisztaság. A kapcsolódó fórum oldalain pedig mindenki elmondhatta véleményét, észrevételeit. 63.000 szavazat érkezett. A legjobb eredmények „Orvos-szakmai ellátás” (46 intézmény teljesített 4,0 felett) és az „Ápolás- és szakszemélyzet” (42 intézmény eredménye 4,0 felett) kategóriákban születtek. A „Környezet és tisztaság”, valamint az „Ellátás” eredmények összességében az átlag körül, illetve egy picit annál gyengébben alakultak, míg az „Infrastruktúra” kategóriában az összesítésnél több mint másfélszer többen teljesítettek a közepes eredmény alatt, és itt bizony születtek 2,5nél gyengébb intézményi osztályzatok is. Összességében elmondható tehát, hogy a beérkezett 63 000 szavazat szerint a magyar kórházak erôssége a szakmai ellátás és a szakszemélyzet munkája, a gyengéjük pedig az infrastrukturális viszonyok. A hivatalos végeredmény szerint az elsô helyet és így „Az év kórháza” megtisztelô címet az Országos Sportegészségügyi Intézet nyerte. Második helyen Megyei Jogú Város Kórháza – Nagykanizsa, harmadik helyen pedig a PTE ÁOK OEC Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika végzett. A nyertesek okleveleit Rácz Jenô egészségügyi miniszter nyújtotta át. Az erkölcsi megbecsülés mellett mindhárom kórház – a szponzoroknak köszönhetôen – modern számítógépekkel is gazdagabb lett. Az egyes kategóriák végeredményei és a dobogós helyezettek: Ápolás- és szakszemélyzet 1. Országos Sportegészségügyi Intézet 2. Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza 3. Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, a SZOTE Oktató Kórháza Ellátás 1. Országos Sportegészségügyi Intézet 2. PTE ÁOK OEC Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 3. Megyei Jogú Város Kórháza – Nagykanizsa Infrastruktúra 1. Megyei Jogú Város Kórháza – Nagykanizsa 2. PTE ÁOK OEC Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 3. PTE ÁOK OEC Idegsebészeti Klinika Környezet és tisztaság 1. PTE ÁOK OEC Szívgyógyászati Klinika 2. Megyei Jogú Város Kórháza – Nagykanizsa 3. Réthy Pál Kórház-Rendelõintézet Orvos-szakmai ellátás 1. Országos Sportegészségügyi Intézet 2. Fôvárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórháza 3. Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, a SZOTE Oktató Kórháza


47

A gamma kés arany standard a sztereotaxiás sugár agysebészetben

Recommend Documents