Pályázat Orion Pharma Kft. 2015. november
A fájdalom, agitáció és delírium menedzselése intenzív osztályon Az intenzív osztályos zavartság és delírium korszerű kezelése
Trojákné Banai Tünde - Bolla András Fejér megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály Osztályvezető főorvos: Dr. Sárkány Ágnes 8000 Székesfehérvár, Seregélyesi út 3. Tel: 06-22/535-500/ 1462, 1994, 1995
[email protected] [email protected]
Bevezetés Az intenzív terápia a felborult, veszélyeztetett vitális funkciók helyettesítését, helyreállítását hivatott biztosítani, miközben széleskörű megfigyelő, diagnosztikus és terápiás rendszereket alkalmaz az „oki terápia” érdekében is.[1] Ilyen veszélyeztetett vitális funkciókról nem csupán a légzési-, keringési, illetve sokszervi elégtelenségben szenvedők esetében beszélhetünk. Ebbe a kategóriába, így az intenzív terápia ellátási körébe tartoznak azon betegek is, akiknél különböző okból kialakuló agitáltság, zavartság, delírium áll fenn. Ez utóbbi kórállapot ugyanis minden szempontból megnehezíti, megfelelő szedáció nélkül gyakran lehetetlenné teszi a betegek ellátását, szakszerű ápolását. A delírium definíció szerint: akut, reverzibilis, organikus pszichoszindróma, melyre jellemzőek a figyelem és a kognitív funkciók zavarai, csökkent vagy növekedett pszichomotoros aktivitás, és az alvás-ébrenlét ciklus zavara. A delírium önálló prediktív tényező a megnyúlt intenzív osztályos tartózkodás és emelkedett mortalitás szempontjából.[2] Jelen pályamunkánkban kísérletet teszünk a delírium hagyományosnak nevezhető benzodiazepinekre építő[3], és a dexmedetomidine-nel történő „éber szedáció” összehasonlítására két eset bemutatása révén. A bemutatásra választott két beteg eltérő alapbetegséggel, de közel azonos időszakban, és hasonló mértékű delirózus tudatállapottal került osztályunkra. Mindkét beteget három-három nap időtávon vizsgáltuk, majd az osztályunkra kerülésüket követő ötödik napon ismételten felmértük. A betegek általános állapotát vitális paramétereik monitorozásával, szedációs szintjüket a Richmond Agitation Sedation Score (RASS), valamint a Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) segítségével, zavartságukat a Confusion Assessment Method for the Intencive Care Unit (CAMICU) alkalmazásával tettük összehasonlíthatóvá.[4] Zavart tudatú, deliráló betegek ellátása során különös hangsúlyt kap a biztonság. Az elhomályosult ítélőképesség következtében a beteg akaratlanul is veszélyezteti önmagát, betegtársait, és az ellátó személyzetet, időnként lehetetlenné téve az adekvát monitorozás és terápia kivitelezését. Ezen okból gyakran kényszerülünk a beteg végtagjainak ágyban történő rögzítésére. Minden ilyen alkalommal, így a jelen munkában bemutatott két esetben is messzemenően tiszteletben tartjuk a vonatkozó törvényi szabályozást, és a betegbiztonsági követelmények előírásait: „10. § (1) Az egészségügyi ellátás során a beteg emberi méltóságát tiszteletben kell tartani. (3) Az ellátás során a beteg jogainak gyakorlásában csak az egészségi állapota által indokolt ideig törvényben meghatározott - mértékben és módon korlátozható. (4) A beteg személyes szabadsága - ellátása során - fizikai, kémiai, biológiai vagy pszichikai módszerekkel vagy eljárásokkal kizárólag sürgős szükség esetén, illetőleg a beteg vagy mások élete, testi épsége és egészsége védelmében korlátozható. Kínzó, kegyetlen, embertelen, megalázó vagy büntető jellegű korlátozó intézkedést tilos alkalmazni. A korlátozó intézkedés csak addig tarthat, ameddig az elrendelés oka fennáll.”[5] Osztályunkon az intenzív ellátás során elkerülhetetlenné váló, egészség védelmi célú korlátozás minden esetben szoros monitorozás és folyamatos orvosi felügyelet mellett történik.
Az esetbemutatásokhoz használt skálák: RASS, CAM-ICU, SAS
A szedáció szintjének felmérése RASS használatával (Seeler et al 2002)
A zavart állapot felmérésnek algoritmusa az ITO-n: CAM-ICU (delírium csak RASS -3-nál magasabb éberségi szint esetén vizsgálható)
A Riker Sedation-Agitation skála (SAS - Montreali Egyetemi Verzió)
Esetbemutatás 1: Delírium kezelése benzodiazepinek alkalmazásával M.M. 60 éves férfi Ellátást indokló fődiagnózis: Oedema cerebri A fődiagnózis alapjául szolgáló betegség: Contusio cerebri, Haemorrhagia subdurale et subarachnoideale, Fractura cranii l.s. A beteg közvetlenül kórházunk Traumatológiai ambulanciáról került felvételre zavart tudattal. Felvételét megelőzően ittas állapotban elesett, fejét ütötte meg. Az elvégzett képalkotó vizsgálatok koponyaboltozati törést, agyzúzódást, enyhe agyödémát írtak le, ezért szoros obszerváció, intenzív ellátása céljából kérték felvételét. Távolabbi anamnézisében az alkoholizmus mellett gyomorfekély miatti műtét, valamint ismert mitrális prolapszus szerepelt. Gyógyszert rendszeresen nem szedett. Osztályunkra 2015. október 23-án, 1 óra 58 perckor érkezett. Felvételi paraméterei: RR: 147/91 Hgmm, Fr.: 119/min, Lsz.: 18/min, SaO2: 94%, Temp.: 37,2oC. GCS: 4-6-5. Pupillái szűkek, egyenlőek voltak, fényre reagáltak. A hajas fejbőrön, tarkótájon 1,5 cm-es, véralvadékkal fedett sebzés látszott. Erősen alkoholos leheletű, éber, de zavart, agresszív volt, sértő kifejezéseket használt és ápolóit fizikailag veszélyeztető magatartást tanúsított. Az ápolószemélyzettel nem volt
együttműködő, ágyban tartása, biztonságos ellátása és monitorozása nem volt lehetséges. RASS: +4, SAS: 6-7, CAM-ICU: pozitív volt. Tekintettel az ellátását lehetetlenné tevő agresszivitásra, valamennyi végtagját mágneses rögzítő pántokkal biztosítottuk. Parenterális folyadékpótlást, az agyödéma csökkentése céljából mannitot kapott, melyet pszichomotoros nyugtalansága és fájdalma miatt 0,5 + 1 mg klonazepammal, Algopyrinnel, valamint infúziós pumpában adott Tramadollal (12,5 mg/óra dózisban) egészítettünk ki. Az alkalmazott klonazepam mellett agresszivitása átmenetileg csökkent (RASS: +2, SAS: 4, CAM-ICU: pozitív), azonban továbbra is zavart, nyugtalan maradt. Az ágyból szabadulni akart, az ellátásnak fizikailag ellenállt. Szájon át semmit nem fogadott el. A táplálás, folyadék- és gyógyszerbevitel biztosítása céljából nazogasztrikus tápszonda került levezetésre, folyadék forgalom-monitorozás és a kontinencia zavar okán hólyagkatétert és nadrágpelenkát helyezünk fel, ezek alkalmazása azonban az agitáltságát tovább fokozta. RASS: +4, SAS: 6, CAM-ICU: pozitív. Az invazív eszközökkel szemben tanúsított ellenállása, azok eltávolítási törekvései miatt mindkét kezére „boxkesztyűt” kapott. A folyamatos pszichomotoros nyugtalanság, agitáltság, fizikailag veszélyeztető magatartás és a többi beteg ellátását, pihenését megnehezítő verbális agresszió miatt a nap folyamán több alkalommal kerül sor szedatívum kiegészítésre 0,5-1 mg klonazepam iv. alkalmazásával. Vitális paraméterei ekkor: RR: 147/92 Hgmm, Fr.: 117/min, Lsz.: 18/min, SaO2: 92%, Temp.: 36,5oC. Ellátásának harmadik napján alkoholmegvonásos hipoaktív delírium tüneteit észleltük: tudata ködössé, beszéde motyogóvá vált, meglassult, érdemi kommunikációt nem lehetett vele folytatni. Verejtékezés, egész testében alacsony amplitudójú tremor jelentkezett (RASS:+2, SAS: 45). RR: 154/111 Hgmm, Fr.: 117/min, SaO2: 93%. A 4x1 mg dózisban alkalmazott klonazepam mellett niktemerális ritmusa megfordult, az éjszakákat ébren töltötte, minden beavatkozással szemben fizikai ellenállást tanúsított. Ezért ismételt orvosi konzíliumot követően haloperidol, valamint 4x25mg klórdiazepoxid tabletta került beállításra. Öt napos kezelésünk eredményeként, betegünk fokozatosan nyugodttá, figyelme felkelthetővé, terelhetővé vált. Egyszerű kérdésekre válaszolni tudott, térben-időben azonban továbbra is dezorientált maradt, az előző napok történéseire nem emlékezett. A beállított 3x25mg klórdiazepoxid medikáció mellett lassan együttműködővé vált, segítséggel enni, inni tudott már. Ekkor mérhető paraméterei RR: 123/74 Hgmm, Fr.: 70/min, L.: 16/min, SaO2: 94%, Temp.: 36,5oC. RASS: +1, SAS: 4, CAM-ICU: továbbra is pozitív maradt.
Esetbemutatás 2: Rövid távú szedáció Dexdor alkalmazásával Sz.J. 71 éves férfi Ellátást indokló fődiagnózis: Septicaemia A fődiagnózis alapjául szolgáló betegség: Osteoarthritis purulenta genus l. d. A beteg gennyes bal váll- és jobb térdízületi gyulladás miatt szeptikus műtőben, altatásban végzett feltárás, debridement, szívó-öblítő drain behelyezést követően került osztályunkra delirózus tudattal. Intenzív osztályos felvételét megelőzően három nappal jelentkezett kórházunk Sürgősségi Betegellátó Osztályán magas lázzal, bal vállízületi fájdalommal, megnagyobbodott nyirokcsomókkal, valamint a bal vállra, a bal felkar egészére, a hátra, valamint a has bal oldalára terjedő lángnyelvszerű bőrpírral. Laborjában enyhe leukocytosis (12,7 G/L), thrombocytopenia (119 G/L), balra tolt kenet (94,4% neutrofil), emelkedett vércukor (9,4 mmol/L), magas akut fázis fehérje szint (CRP: 363,3 mg/L, PCT: 59,83 ng/L) és beszűkült vesefunkció (Karbamid: 12,8 mmol/L, Kreatinin: 160 mmol/L, GFR: 37) volt látható. Képalkotó vizsgálatokat, szakorvosi konzíliumokat követően kórházunk Ortopédiai osztályának szeptikus részlegére helyezték. Itt direkt mintavétel
történt, majd a két érintett ízület feltárása mellett döntöttek. A beteg általános állapotára való tekintettel a posztoperatív szakban intenzív ellátását kérték. Távolabbi anamnézisében m. hypertonicus, encepalomalatia multiplex, melanoma malignum miatti kemo-, majd sugárterápia szerepel. 2015. októberi vizsgálattal recidíva, metastasis nem mutatkozott. Alkoholfogyasztást bizonyító anamnesztikus adat nem állt rendelkezésre, de az észlelésünk alatt tapasztalt hallucinációk tartalmából (kocsmai környezet, boros, sörös poharak keresése, kérése) erre következtetni lehetett. Rendszeres gyógyszerszedés: metoprolol, piracetam, ASA. Osztályunkra 2015. október 14-én, 0 óra 30 perckor érkezett. Felvételi paraméterei: RR: 150/83Hgmm, Fr.: 93/min, L.: 16/min, SaO2: 96%, Temp.: 36,9oC. Éber, de zavart, agitált, térbenidőben dezorientált volt, hallucinált. Figyelme nehezen, csak erőteljes verbális ingerekkel volt felkelthető. Környezetét, a vizsgálati szituációt nem ismerte fel, egyszerű kérdésekre sem válaszolt helyesen. Az összetett kérdéseket nem értette meg, VAS nem volt felvehető. Nehezen volt irányítható, az ellátó személyzettel nem kooperált. RASS: +3, SAS: 6, CAM-ICU: pozitív. Tekintettel az ellátását lehetetlenné tevő zavartságára, mindkét felső végtagját az ágyban rögzítettük. Parenterális folyadékpótlás, a tenyésztési eredményeknek megfelelő, kombinált antibiotikus kezelés mellett, 20 g/óra dózisú (becsült testsúly: 110 kg) Dexdor szedáció indult (01.45). Fájdalomcsillapításként infúziós pumpában Tramadolt (12,5 mg/óra dózisban) kapott, mivel az ízületi gócra és a műtétre tekintettel a fájdalmat vélelmeznünk kellett. A Dexmedetomidine adagolásának megkezdését követően két órával (04.00) az agitáltsága valamelyest csökkent, de továbbra is nyugtalan, dezorientált maradt, a körülötte zajló eseményeket nem értette, RASS: +1, SAS: 5 értékű volt. Vitális paramétereit tekintve érdemi változás nem állt be. A reggeli vizit idejére (08.00) ismét valamivel éberebb, nyugtalanabb lett. RASS: +1, SAS: 6. Dexdor dózisemelés következett 36 g/óra adagra. Ezt követően mért RR: 127/68 Hgmm volt. Az ekkortól 24 órán keresztül alkalmazott dózis mellett (~0,3 g/ttkg/óra) mindvégig nyugodt, szendergő állapotban maradt. A fizikai rögzítések megszüntethetőek voltak. Verbális ingerekkel könnyen ébreszthető volt (RASS: -1, SAS: 3). A feltett egyszerű kérdésekre adekvát válaszokat adott, alap adatait helyesen közölte, az összetett kérdéseket azonban továbbra sem értette meg (CAM-ICU: pozitív). Álmosnak mondta magát, fájdalmat többszöri rákérdezésre is negálta (VAS: 0, Tramadol mellett). Vitális paramétereit tekintve stabil maradt, spontán légzése rendezett volt. Észlelésünk második napján reggel (08.00), tekintettel a stabil és nyugodt állapotára, a Dexdor szedációt megszüntettük. Ezután egy órával betegünk éber-orientált, nyugodt, irányítható lett, jól kooperált, ágyban önellátóvá vált (RASS: 0, SAS: 4, CAM-ICU: negatív). További egy napig maradt még osztályunkon. Ez idő alatt tudatállapota tovább javult, a bevezetett fájdalomcsillapítás elégségesnek bizonyult, ismételt szedációra nem volt szükség. További kezelésre az Ortopédiai Osztályra visszahelyeztük, ahol azonban két nap elteltével ismételten zavarttá, agitálttá vált (RASS: +3, SAS: 5, CAM-ICU: pozitív). Pszichiátriai konzílium javaslatára parenterális benzodiazepin-terápiát vezettek be. Ennek alkalmazása mellett zavartsága csak ideiglenesen volt uralható, az invazív eszközöket, köztük az ízületi szívó-öblítő draint kitépte magából, ezért végtagjainak egészség védelmi célú rögzítése újból szükségessé vált.
Konklúziók Összességében elmondható, hogy a betegeinknél alkalmazott benzodizepinek rövid ideig képesek voltak a nagyfokú agitáció kezelésére, azonban tartós agitáció gátló hatást nem lehetett velük elérni. A beteg saját biztonsága érdekében benzodiazepin terápia mellett folyamatos immobilizáció alkalmazására kényszerültünk, mely nyomán az ápolási célok megvalósítása állandó nehézségekbe ütközött, az alap ápolási feladatokat is körülményesen, a beteg közreműködése nélkül
voltunk kénytelenek elvégezni. A potenciális szövődmények, mint a tartós fekvés előidézte nyomási fekélyek (ezzel kapcsolatban a benzodiazepinek alkalmazása önálló rizikófaktor), valamint az alsó légúti fertőzések, tüdőgyulladás kialakulásának kockázata benzodiazepin szedálás mellett – bár bemutatott esetünkben nem következett be – a szakirodalom alapján magasnak tekinthető. Mindazonáltal a beteg vitális paramétereinek tekintetében benzodiazepint terápia során nem észleltünk megingást, gépi lélegeztetésre nem szorult. Az általunk vizsgált öt nap alatt, a két bemutatott betegünk összesen 1100 mg Tramadolt, 10 ampulla Algopyrint, 11 ampulla Cerucalt, 10 ampulla Rivotrilt, 7 ampulla Haloperidolt, 7 ampulla Pipolphent, 35 tabletta Eleniumot igényelt, az enterális táplálás, parenterális folyadékpótlás, agyödéma-ellenes és antibiotikus kezelésen kívül. A Dexmedetomidine alkalmazása alatt a kívánt szedatív hatás mindvégig érvényesült. A felvételkor észlelt nagyfokú agitáció gyorsan uralhatóvá vált, a végtagok rögzítését csak a legkritikusabb néhány órában voltunk kénytelenek alkalmazni, majd rövid időn belül megszűntethettük azt. Így az intenzív kezelés nem járt tartós immobilizációval. A beteg érdemi fájdalmat a beavatkozások -rutin fájdalomcsillapítás alkalmazása mellett- invazív beavatkozások (centrálvéna biztosítása) során sem élt meg. Vitális paramétereit tekintve mindvégig stabil állapotban volt. Sem keringéstámogatásra, sem gépi lélegeztetésre nem szorult. Az irodalomban leggyakoribbként említett mellékhatások[6] közül a Dexdor dózisának emelése kapcsán kisfokú vérnyomáscsökkenést észleltünk, de a legalacsonyabb érték RR: 122/62 Hgmm volt, így beavatkozásra nem volt szükség. Bradycardia, hypertensio az alkalmazás kapcsán nem volt észlelhető. A két beteg ellátásának első három napján rögzített RASS score:
Munkánkban az intenzív osztályokon jelenleg is gyakori problémát jelentő agitáció, delírium és fájdalom közös tünet-együttesének korszerű, biztonságos és költséghatékony kezelési lehetőségére kívántuk felhívni a figyelmet.
Felhasznált irodalom: [1] – Pénzes István (szerk.): Aneszteziológia és intenzív terápia – Medicina, 1997. [2] – dr. Köblös Kata: Intenzív osztályos kézikönyv – Szedáció, delírium, szedált beteg fájdalomcsillapítása – SZTE AITK [3] – dr. Szily Erika: Delírium és szövődményei – SE, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika – előadás [4] – ICU Sedation Guidelines of Care – San Diego Patient Safety Council, 2009. [5] – 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről – Az emberi méltósághoz való jog. [6] – Gillian M. Keating – Dexmedetomidine: A review of Its Use for Sedation in Intensive Care Setting – Drugs (2015) 75:1119-1130.
