A döntéshozatal folyamata a sürgősségi ellátásban, a minőség tükrében Dr. Radnai Balázs (PTE ETK) 1. A sürgősségi ellátás döntéseinek jellemzői Az egészségügyi ellátórendszerre helytől és időponttól függetlenül jellemző a rendelkezésre álló erőforrások abszolút vagy relatív szűkössége. Annak érdekében, hogy ezen szűkös lehetőségek mind az egyén, mind a társadalom számára a lehető legoptimálisabban hasznosulhassanak nem hagyhatóak figyelmen kívül a társadalomtudományi (különösen a közgazdasági valamint a döntéselméleti) szempontok sem. 1.1.A döntéshozatal támogatása: triage Annak érdekében, hogy a társadalmi elvárások ne térítsék el ebben a helyzetben a döntéshozót, a sürgősségi jellegű betegellátásban (oxyológia, sürgősségi orvostan, honvéd- és katasztrófaorvostan, valamint részben az intenzív terápia) kialakult a mai napig alkalmazott eljárás, a triage. A triage szó eredete a francia gazdákhoz nyúlik vissza: az almát, szedését követően, még piaci értékesítés előtt a fonnyadtság foka szerint válogatták. Ezt a műveletet nevezték triage-nak (trier (fr)= válogatni, szortírozni). A fogalmat és a mögötte megbúvó filozófiát Napoleon tábori sebésze Dominique
Jean
LARREY
(1766
–
1842)
alkalmazta
elsőként.
A
katasztrófamedicinából a szemlélet fokozatosan szivárgott át a sürgősségi ellátásba, míg mára az ott megszülető döntések legfőbb segítségévé vált. A triage eljárás lényegében egy előszűrés, betegosztályozás, mely során gyors állapotfelmérést követően nyilatkozni tud az azt végző arról, hogy a szűkösen rendelkezésre álló erőforrás felhasználása indokolt-e, és amennyiben az, mikor és milyen mértékben indokolt.
1
A triage folyamán tehát a szűkös erőforrásokat a magas prioritású betegekhez allokáljuk, míg az alacsony prioritású illetve a reménytelen kilátású betegektől megvonjuk azokat. A triage a sürgősségi „diagnosztika” eszköze, mely nem is diagnosztika, inkább a beteg állapotának felmérése, a prioritás valamint az ellátási igény szükséges szintjének egyidejű meghatározásával. A triage tevékenység outputja a betegellátás szükségességére illetve annak időbeli végrehajtására vonatkozik. 1.2.Döntési helyzetek jellemzői Az erőforrások optimalizálása céljából meghozandó döntések – a szakterület sajátosságait figyelembe véve - általában: a. Rövid időn belül, gyorsan meghozandóak. b.
Gyakran nem ismertek és nem megjósolhatóak a döntés következményei.
c. Esetenként rosszul strukturált problémák esetében hozandók meg. d. Döntéselméletben és társadalomtudományban nem járatos döntéshozók által születnek. e. A döntés gazdasági, társadalmi és egyéni tényezői, továbbá a döntéshozó társadalmi helyzete gyakran konfliktus(oka)t szül. f. A döntéshozó (orvos, egészségügyi szakdolgozó) és a következmények viselője (beteg) nem azonos személy. Az egészségügyi ágazat sürgősségi ellátási szintjében a fent vázolt problémák halmozottan jellemzőek, hiszen: 1. Az időtényező jelentősége nem hangsúlyozható túl A sürgősségi ellátást igénylő kórképek zajlására jellemző, hogy az idő múlásával egyre gyorsabb ütemben romlanak, vagyis rapidan progrediálnak. Ennek oka az emberi
szervezet
fiziológiai
védekező
2
mechanizmusainak
fokozatos
kimerülésében keresendő. A sürgősségi ellátás egyetlen (!) célja, hogy az állapotromlás sebességét csökkentse. A beavatkozások megkezdése döntéshez kötött, így elmondható, hogy a döntés meghozatalának
időpontja
döntően
befolyásolja
a
beavatkozás
megkezdhetőségének az időpontját, míg mindaddig a beteg állapota rohamosan továbbromlik. Ennek következménye, hogy a hezitálás (a döntés elhúzódása) idejének többszörösét veszti el az ellátó (és természetesen a beteg). A késve megszülető döntés a késlekedés idejének többszörösével csökkenti ugyanis a beteg túlélési idejét, így esélyét, míg a legkorábban meghozott döntés esetén áll rendelkezésre a leghosszabb idő az állapotstabilizáló (állapotromlás sebességét csökkentő) beavatkozásokra, vagyis „kétszer ad, aki gyorsan ad”, sőt, akár még többször is. Végső soron „a legrosszabb döntés a nem döntés”. 2.
A
döntés
(különösen
a
hibás)
a
beteg
visszafordíthatatlan
egészségkárosodásához, esetleg halálához vezethet. 3. Nincs idő a tájékozódásra: nem csak a teljes informáltság hiányzik, de a részleges tájékozottsággal sem rendelkezik az ellátó a döntéshozatalhoz. 1.3.Sürgősségi döntések A sürgősségi ellátás során meghozandó tipikus kritikus döntések: 1. Az erőforrás allokáció optimalizálása céljából szükséges az igény szükségletté szűkítése: Indokolt-e a sürgősségi ellátás adott szintjének igénybevétele? A mai magyar egészségügyi kultúrában a – saját hibáján kívül - tájékozatlan beteg kezdeményezi az ellátás igénybevételét (háziorvosi ügyeletet, mentőt hív, beutaló nélkül felkeresi a területi kórház sürgősségi osztályát), ugyanakkor nem feltétlenül indokolt az ellátás igénybevétele. Hazánkban is egyre inkább meghonosodik az a tendencia, mely során az igénybevételt kezdeményező beteg és a (valós) szükségletet kielégítő ellátó (orvos, szakdolgozó) közé - az Egyesült 3
Királyság területén jellemző GP (háziorvos) kapuőr funkciójához hasonlóan egy további szereplőt iktatnak be, aki az igénybevétel szükségességét hivatott megállapítani. Ez a szereplő a sürgősségi ellátásban a segélyhívást fogadó mentésirányító valamint a sürgősségi osztály triage-ápolója. Szerepük hasonló a beutalót kiállító háziorvoshoz, aki csak indokolt esetben utalja betegét a szakellátás bizonyos szakterületeire, a triage-ápoló (és a mentésirányító is) valós szükséglet alapján szűri meg a telefonon vagy személyesen segítséget kérő betegeket. 2. Az ellátás mértékének pontos meghatározása, hiszen maga az ellátás is időbe telik, ez az idő pedig késlelteti a végleges ellátás időpontját (jellemzően mentőellátás során felmerülő probléma): Ellátási vagy szállítási elsőbbséget „élvez-e” a beteg? 3. Amennyiben indokolt az ellátás, arra mikor kerüljön sor, vagyis: Mi legyen az ellátásra jelentkező betegek ellátási sorrendje? Első megközelítésben e probléma jellemzően a gyógyintézetekben folyó sürgősségi ellátás sajátosságának tűnhet, különösen az egyre szaporodó és elhúzódó várólisták ismeretében, ugyanakkor ugyanezen probléma jelenik meg a mentőellátás során is, amikor a segélyhívás során a rendelkezésre álló szabad kapacitás helyszínre riasztásának sorrendjét határozzák meg a mentésirányítók, a telefonon keresztül rendelkezésükre álló információk alapján. 1.4.Döntési helyzetek a sürgősségi ellátásban A nemzetgazdaság
korlátos
teherbíró-képessége
miatt
szűkös
mentési
erőforrásokkal (mentőegységek), a nemzetközi tendenciákhoz igazodóan, hazánkban is a mentésirányítás gazdálkodik. A mentésirányítás kommunikál elsőként telefonon a bejelentővel, aki gyakran nem a döntés következményeit viselő beteg, így általában nincs is a 4
mentésirányító által meghozandó döntéshez szükséges és elégséges mennyiségű és minőségű információ birtokában. Ez azért is jelent különösen nehézséget, mivel az optimális erőforrás-allokáció érdekében ezen a döntési szinten kell(ene), hogy megtörténjen az igények szükségletté szűkítése. Sajnálatos módon, az egészségügyi műveltség alacsony szintje miatt gyakran akkor is fennáll az előbbi probléma, ha a beteg és a bejelentő személye egybeesik. A fenti okfejtésből látható, hogy az első kulcsfontosságú döntési helyzetben a döntéshozó kifejezetten alulinformált. A mentésirányító döntését bizonyos kulturális, társadalmi tényezők is befolyásolják, hiszen az elmúlt évtizedek „örökségének” következményeként a bejelentők és betegek gyakran nem fogadják el az alternatív megoldás felkínálását (például: keresse fel háziorvosát, menjen el a szakrendelésre, stb.), sőt
gyakran
még
a
tájékozódás
jogalapját
is
megkérdőjelezik
(„ne
kérdezősködjön, hanem inkább küldje a mentőt!”) tekintettel arra a (tév)hitükre, hogy ma Magyarországon minden állampolgárnak alanyi jogon jár a mentőellátás. Ez az állítás természetesen megállja a helyét azzal a nem elhanyagolható kiegészítéssel, hogy abban az esetben bizonyul csak igaznak, amennyiben a felmerült igény valóban szükséglet is, ezt pedig épp a mentésirányítás hivatott megítélni. A mentésirányítónak - az információhiány miatt korlátozott racionalitás mellett az alábbi döntéseket kell, hogy meghozza: 1. Indokolt-e a mentőegység riasztása? Ez a kérdés hivatott az igény-szükséglet konverzió megvalósítását elősegíteni. A nemzetközi gyakorlatban (és reményeink szerint hamarosan hazánkban is) döntéstámogató kérdezési algoritmusok állnak rendelkezésre, melyek a szükséglet megállapításához elengedhetetlen kérdéseket tartalmazzák úgy, hogy az egymást követő kérdésekre adott válaszok meghatározzák a következő kérdést. 5
2. Amennyiben indokolt az ellátás, milyen szintű és fokozatú riasztás rendelendő el? Az
előző
pontban
említett
algoritmus
szerinti
kérdések
pontos
megválaszolásával, a kérdéssor outputjaként a rendszer meghatározza a szükséglet által indokolt ellátási (riasztási) szintet (ellátás melységét) és fokozatot (ellátás időpontját). Ilyen algoritmus nélkül csupán a kérdező (mentésirányító) tapasztalatára hagyatkozhatunk, mely a szűkös rendelkezésre álló információkkal gyengítve gyakran vezet téves helyzetfelismeréshez, így téves döntéshez. 3. Melyik megfelelő szintű egység riasztása a leghatékonyabb? Ennek eldöntése korábban teljes mértékben ad hoc módon történt. A mentésirányító által legközelebbinek vélt, megfelelő szintű mentőegység riasztására
került
sor.
E
döntés
alkalmával
is
megjelent
tehát
az
információhiány: a mentésirányítók nem rendelkeztek kellően pontos adatokkal az elérhető és riasztható mentőegységek helyzetéről. A nemzetközi gyakorlatban a mentőegységek helymeghatározására is képes logisztikai informatikai alkalmazások működnek, melyek biztosítják a valóban legközelebbi
bevethető
erőforrás
riasztását,
ezáltal
szempontból
is
az
leghatékonyabb
erőforrás
allokációt.
üzemgazdasági Hazánkban
e
térinformatikai rendszer bevezetésére a közelmúltban megkezdődött. Összefoglalva megállapítható, hogy a mentésirányító mind a beteg, mind a rendelkezésre álló erőforrás állapotának illetve helyzetének tekintetében dominánsan alulinformált. E helyzetben a meghozandó döntések alkalmával gyakran él azzal a lehetőséggel, melyben az elérni kívánt célállapot jelen állapothoz történő közelítésével kívánja megoldani (sőt, inkább megszüntetni)
6
az igények és a rendelkezésre álló erőforrás között fennálló diszkrepancia által eredményezett problémát. Ebben a helyzetben a választott megoldása tehát: a döntés meghozatalához elegendőnél kevesebb információ birtokában figyelmen kívül hagyja az abszolút vagy relatív erőforrás hiány problémáját, és - a beteg igényét szükségletnek fogadva el - mentőegységet küld a helyszínre. Ezt a folyamatot nevezzük mentési túlbiztosításnak. E tényező elfogadásával mentesítjük a mentésirányítót a fatális következményeket is eredményezhető nem megalapozott döntések meghozatala alól annak érdekében, hogy ezzel a beteg életesélyeit ne rontsa. 1.5.Döntés a helyszínen Amennyiben a döntési lánc előző szereplője (mentésirányító) kielégítő döntést hozott, a helyszíni ellátó joggal indul ki abból a feltevésből, hogy a betegnek gyógyulása érdekében - szüksége van a ténykedésére. A kiérkező mentőerő a környezeti tényezők alapján kétféle döntési szinttel találkozhat: 1. A helyszínen csak annyi beteg található (általában egy), amennyinek az ellátásához kellő emberi és infrastrukturális erőforrással rendelkezik. Ekkor az ellátás mértékét és az időráfordítást kell, hogy mérlegelje, vagyis operatív döntéseket hoz. 2. A helyszínen a rendelkezésre álló erőforrásokat meghaladó számú vagy súlyosságú beteg(ek) található(ak), további pótlólagos erőforrás bevonása pedig időbe telik, hiszen oda kell érnie a helyszínre. Ilyenkor a fentieken túl a betegellátás lehetőségeit (saját kompetenciájának ismeretében) és sorrendjét is meg kell határoznia. Ekkor taktikai döntéshozatalra (is) kényszerül.
7
A fentiek értelmében első teendőnk annak megítélése, hogy kompetenciánk illetve a rendelkezésünkre álló erőforrások elégségesek-e a helyszínen fellelhető beteg(ek) ellátásához. Az
aránytalanság
ténye
általában
kényszerítő
nyilvánosságként
kerül
felismerésre, ugyanakkor előállhat olyan helyzet, melyben a jelen állapot téves észlelése és/vagy értékelése nehezíti a probléma beazonosítását. A betegek abszolút száma nem képezi le valóságosan az ellátásuk erőforrásigényét. Egy háromfős mentőegység könnyen el tud látni akár négy-öt könnyű sérültet, ugyanakkor elképzelhető az is, hogy egy beteg ellátása is meghaladja kompetenciáját. Ezen döntésnél tehát elengedhetetlen az ahhoz minimális szükséges, de egyben elégséges információ begyűjtése. Erre szolgál segítségül a triage elv, mely a szükséges információmennyiséget hivatott csökkenteni, a megszerzett információk rendszerezésének segítése mellett. Az első helyszíni döntést tehát a triage elv az információrendszerezésen keresztül képes támogatni. Általánosságban elmondható, hogy
a helyszíni
ellátást
a triage
elv
felhasználásával megkönnyíteni képes döntéstámogató „rendszer” nem az információtúlterheltség feloldására, hanem a rendelkezésre álló viszonylag kevés információ gyorsan történő felhasználása céljából (tehát inkább csak relatív
információtúlterheltségről
lehet
beszélni)
szükséges.
Ennek
következtében ezen „rendszernek” egyszerűnek, könnyebben alkalmazhatónak kell lennie: gyakorlatilag könnyen elsajátítható algoritmusokból kell, hogy álljon. 1.5.1.Operatív döntési helyzetek a helyszínen Tisztán operatív döntési helyzetben az ellátó által meghozandó döntések rendre a következők:
8
1. Szükséges-e beavatkozás elvégzése a kockázatosabbnak minősíthető helyszínen, vagy elégséges azt biztonságosabb gyógyintézeti körülmények között elvégezni (vagyis: ellátási prioritást élvez-e a beteg a szállítási prioritással szemben)? A
helyszíni
ellátás
a
szövődmények
tekintetében
mindenképpen
és
szükségszerűen kockázatosabb a kórházi beavatkozásoknál. Ennek megfelelően a helyszínen csak a beteg állapotának stabilizálásához mindenképpen szükséges, a kórházba jutáshoz, majd végleges ellátás megteremtéséhez elégséges beavatkozások elvégzése tekinthető szakszerűnek. A társadalmi elvárások („csináljanak már valamit”, „a Vészhelyzetben sokkal többet tesznek meg a betegért”, stb.), esetenként a döntéshozó saját képességeinek túlértékelését magában hordozó túlzott bizonyosság heurisztikája („még ezt az infúziót bekötöm”, „meg tudom ezt oldani én is, nem kell ehhez a kórház”, stb.) gyakran vezet a kockázatelemzés elmulasztásához, esetleg szándékos
mellőzéséhez.
Ennek
következtében
a
beteg
életesélyeinek
javításához nem szükséges beavatkozások késleltetik a gyógyintézetbe jutást, feleslegesen kockáztatva ezáltal a beteg életesélyeit. E ténykedést nevezzük polipragmáziának. A helyszíni ellátás során az a célunk, hogy a betegnek – állapotának stabilizálásával – megadjuk az esélyt a kórházi végleges ellátásnak. Gyakran helytelen
a
helyszíni
célállapot
kijelölése,
vagyis
tévesen
a
beteg
meggyógyításának szándéka jelenik meg kívánatos állapotként. Amennyiben az ellátási döntésláncolat már a legelső pontban (probléma beazonosítása) hibás alapokon nyugszik, téves lesz a problémamegoldás folyamata is. Amennyiben ezt a hibásan felállított célállapotot kívánnánk elérni – néhány kivételtől eltekintve – a beteg életesélyeinek kockáztatásával (vagyis hazardírozva) túlzott, szükségtelen, időigényes és kevés sikerrel kecsegtető beavatkozásba kezdenénk, melynek végeredménye a beteg halála is lehet. Ebben az esetben elmarad tehát a
9
kockázatkezelés és elemzés első lépése, vagyis a kockázat azonosítása, így nem kerül sor az elemzésére sem. 2. Meghaladja-e a szükséges beavatkozás a kompetenciámat? Ennek eldöntése a gyakorlatban nem jelent(het) nehézséget, mivel a jogrend és a munkáltató
pontosan
tudatja
a
munkavállalókkal
–
így
a
kivonuló
mentődolgozókkal is – a kompetenciáikat. Hibás döntés meghozatala itt az előbbiek alapján csak szándékosan (például a túlzott bizonyosság esetén a saját ítélet helyességében) lehetséges. 3. Szükséges-e a beteg kórházba szállítás, vagy esetleg otthonában hagyható? Az ellátást követően a beteg állapotának érdemi javulása felveti a kérdést a betegben és ellátóban egyaránt: Vajon indokolt-e a kórházi elhelyezés? E kérdés megválaszolásához jelentős tapasztalat szükséges, a beteg otthonában hagyása jelentős kockázatokat rejt magában. Csak abban az esetben javasolt, ha tapasztalt, nagy tudással rendelkező ellátó tud kellő körültekintéssel döntést hozni a kérdésben. Az operatív döntések esetében tehát a megfelelő időpontban kell az optimális döntést meghozni úgy, hogy az pontosan definiált célállapot elérését segítse elő. 1.5.2. Taktikai döntési helyzetek a helyszínen – a „klasszikus” triage Az előzőek alapján amennyiben valós aránytalanságot tapasztalunk a rendelkezésre álló erőforrás, és az ellátási szükségletet megtestesítő betegek száma között, a fennálló szűkős erőforrás allokációjának problémakörével szembesülve taktikai döntéshozatalra kényszerülünk. Ennek eredményeként egyes betegeket az ellátásból kizárva tudatosan magukra hagyunk, különösen abban az esetben, ha állapotuk olyan súlyos, hogy a beavatkozások sikerére az esély minimális vagy legalábbis nagyon csekély. Éppen azok a betegek maradnak tehát ellátatlanul, akikért – kellő mértékben rendelkezésre álló szabad 10
erőforrások esetén - a legelhivatottabb küzdelmet folytatva a legtöbbet vagyunk képesek megtenni. Ez a szentimentálisnak tűnő megközelítés nem az ellátók heroikus küzdelmét hivatott szemléltetni, sokkal inkább a helyzet etikai és társadalmi nehézségeire, az ellátó frusztráltságára kívánja felhívni a figyelmet. A triage formalizált logikája a következő: a súlyos állapotú betegek beavatkozási igénye rendkívül magas, az ellátókat nagyobb számban és hosszú időre köti le úgy, hogy a beavatkozások sikerére csekély, de inkább minimális az esély. Ez alatt az idő alatt több beteg marad ellátatlanul, sőt a progrediáló kórképek miatt többen kerülhetnek hasonlóan súlyos helyzetbe. A végeredmény – teoretikusan ugyan, de - az is lehet, hogy a további segítség megérkezéséig valamennyi betegünket elveszítjük. Gyakoribb döntési hiba az, hogy kiérkezve a mentőegység azonnal (késlekedés nélkül) megkezdi a legsúlyosabb beteg ellátását anélkül, hogy a többiek számáról, állapotáról, a további szükséges mentőerő mennyiségi és minőségi igényéről tájékozódna, és segítséget kérne. Ennek elmaradásával ugyanakkor jelentősen meghosszabbíthatjuk a betegek ellátáshoz jutásának idejét. E hibához leginkább paradigmák, etikai dogmák, mélyen rögzült társadalmi elvárások vezetnek. Ha belegondolunk, hogy saját rokonunk haldoklik számos sérült társaságában, ki nem kezdené ekkor az ellátást a hozzá közelálló megmentésével még akkor is, ha ez a ténykedés több másik, ugyanakkor számára ismeretlen ember halálához vezetne? De mi lenne akkor, ha a hozzátartozónk nem a legsúlyosabb beteg lenne, hanem a kevésbé súlyosabb sérültek között hiába várna az ellátásra, mígnem emiatt életét vesztené? Továbbmenve: mit tennénk akkor, ha mi lennénk a helyszínen legsúlyosabb sérült, tiltakoznánk-e (már amennyiben állapotunk lehetővé tenné) az ellátás ellen annak érdekében, hogy több embertársunk maradjon életben? A frusztrációt fokozza az a tény, hogy pontosan tudjuk, mit kéne tenni, a szükséges beavatkozás lépéseit, technikáját pontosan ismerjük, sőt más
11
körülményben késlekedés nélkül meg is tesszük, ebben a helyzetben pedig a többi rászoruló érdekében nem tehetjük meg. A
klasszikus
triage
folyamata
ellentmond
az
igazságosságelmélet
differenciaelvének, ugyanis a legnagyobb előnyt nem a leghátrányosabb helyzetben lévőknek juttatjuk. A triage során célunk az erőforrások optimális allokációja. Az optimális döntés meghozatalához azonban szükséges • az összes lehetséges cselekvési sor ismerete, •
az egyes cselekvések eredményeinek ismerete,
• ismerni az eredmények preferencia-sorrendjét. Miután a fent vázolt helyzetben az utolsó feltétel kivételével az alapvetések nem teljesülnek, kénytelenek vagyunk a bizonytalanságok csökkentése érdekében azokra az eredményekre fókuszálni, melyek kvantitatív formában kifejezhetőek (adminisztratív döntéselméleti modell), úgymint megmentett betegek száma, egyes osztályokba sorolt sérültek megoszlása, stb. Az előbbiek szerint valójában nem is optimalizálást végzünk, hanem csupán kielégítő döntést tudunk korlátozott
racionalitás
alátámasztásakor, szempontrendszerrel:
mellett
ugyanakkor
hozni. gyakran
össztársadalmi
Döntésünk
helyességének
érvelünk
(köz)gazdasági
szempontból
hatékonyabb
erőforrás
felhasználást valósítunk meg, melynek következtében több beteg életesélyét vagyunk képesek ily módon növelni (vagyis az allokatív hatékonyságot valósítjuk meg). A helyes döntésekhez szükséges inputok: • Szűkösek-e az erőforrások? • Mekkora kapacitás (ellátási és elszállítási) áll rendelkezésre? •
Rendelkezésre áll-e elegendő fogadókapacitás (kórházi hely)?
• Milyen az egyes betegek ellátási igénye?
12
A fenti inputok ismerete nélkül nincs olyan algoritmus, melynek segítségével a kielégítő erőforrás elosztásról gondoskodhatnánk. E tényező is gyakran elkerüli az érintett döntéshozók figyelmét. A folyamatábra outputjainak számbavételekor látható, hogy a valószínűsíthetően sikertelen beavatkozásokat nem végezzük el (persze ennek megítélése szubjektív), e betegek a IV., várakozó kategóriába kerülnek és ellátatlanul maradnak mindaddig, amíg megfelelő számú és összetételű mentőerő nem érkezik a helyszínre, ha érkezik egyáltalán. A döntés e pontja szubjektív tehát, jelentősen a tapasztalatra és a tudásra épít. Az algoritmus mentén végzett triage nem pótolhatja ennek következtében az embert, nem mentes a valódi döntésektől és kockázatoktól. Ezt az állítást támasztja alá az a korábban említett tény is, miszerint a pontos helyzetfelismerés (valós aránytalanság felmérése, csak
az
aránytalanság
mértékéig
történő
erőforrás
megtakarítás)
és
helyzetértékelés (vagyis a jelen és a célállapot pontos meghatározása) elengedhetetlen feltétele a legkevesebb veszteséggel járó (és nem a legnagyobb nyereséget eredményező) megoldás megtalálásához. 1.6. Döntés a gyógyintézetben A sürgősségi osztályokon folyó triage több szempontból eltér a klasszikus triage tevékenységétől: • Az erőforrások szűkössége inkább relatív tényező: átmenetileg (akár erőforrás
kórházon
belüli
átvezénylésével)
viszonylag
gyorsan
megszüntethető. •
Ebből is következően inkább operatív tevékenység, mintsem taktikai.
• Több objektíven mérhető adat áll rendelkezésre a döntés során, így jobban ismertek az inputok és az eredmények. • Az előbbi következtében az optimálishoz közelebb eső megoldásra nyílik lehetőség.
13
• A szorosabb megfigyelési (obszervációs) lehetőség nagyban csökkenti a kockázatokat, legalábbis ezt vélelmezi az ellátó a döntés meghozatalakor, habár ez adott esetben csupán heurisztikának tekinthető. • A sürgősségi ellátásban gyakorlatilag nem marad ellátatlanul beteg (csak győzze kivárni azt). • A döntés kollektív meghozatalára, konzultációra is nyílik lehetőség. A fentiek következtében a sürgősségi osztályos triage algoritmus outputjai egzaktabbak: az egyes fokozatoknál az első szakorvosi vizsgálat legkésőbbi időpontja is meghatározott. Ennek során figyelembe kell venni azt a felismerést, hogy a betegellátást az ellátó egység fogadóképessége is befolyásolja. Bármilyen jól és pontosan folyik is a triage, amennyiben az ellátott betegek elhelyezése (például a sok vagy hosszadalmas diagnosztikus munkát igénylő esetekben) nem tart lépést a beérkezés sebességével, könnyen az osztály működési képtelenségéhez vezethet. Ezen tény felismerése miatt módosították a struktúrát úgy, hogy nem súlyos állapotú, ugyanakkor nagy diagnosztikus igényű betegek előbb kerülhessenek az első vizsgálatra (a korábbi 4-es helyett 2-es vagy 3-as szint), így hamarabb kezdődhessen meg a diagnosztikus munka is. Ezzel a minimális utólagos információbővítéssel lényegesen hatékonyabbá válhatott a sürgősségi osztályos betegosztályozó tevékenység. 1.7. Összefoglalás A francia gazdáktól, majd a katasztrófa-orvostanból (tábori sebészet) átvett triage elv alapja szűkös erőforrások optimálishoz közeli kielégítő allokációjának támogatása érdekében a betegek osztályozása ellátási sorrendjük, igényük, túlélési esélyeik alapján. A triage következtében a legsúlyosabb, legkisebb túlélési eséllyel rendelkező betegeket kizárjuk az erőforrások hasznosításából, mindezt annak ismeretében, hogy ezzel potenciálisan halálukat idézzük elő.
14
A triage elv alkalmazásával, kompromisszumként megvalósítható a legkisebb veszteséggel járó (és nem a legnagyobb nyereséget eredményező) megoldás azonosítása. A triage a döntés információigényét csökkenti, a rendelkezésre álló információk strukturálásával fejti ki döntéstámogató szerepét. A triage folyamat algoritmizálásával kivédhetőek bizonyos heurisztikák érvényesülései, így segítve a döntés objektivitását. A triage helyes elvégzésének alapfeltétele az inputok pontos ismerete, mely feltételezi a jelen és a célállapot pontos beazonosítását és észlelését. Amennyiben hibás a jelen állapot értékelése (például nincs valós aránytalanság vagy olyan fokú, mint amilyennek a vizsgáló megítéli), vagy helytelen a célállapot
kitűzése
(például
a
beteg
meggyógyítására
törekszünk
az
állapotstabilizálás helyett) a triage vezette döntés nem lesz kielégítő. A triage elv etikai, társadalmi, szociokulturális konfliktusokat eredményez, esetenként paradigmákba és dogmákba ütközik. Ezt a tényezőt nem szabad figyelmen kívül hagyni, mivel jelentősen megnehezíti, nemegyszer gátolja alkalmazását. Noha a telefonos, helyszíni (operatív és klasszikus taktikai) valamint a sürgősségi osztályos triage alapvetései némileg különbözőek, generálisan megállapítható, hogy a sürgősségi ellátás allokációs problémáinak megoldását hatékonyan képes támogatni. Végezetül meg kell jegyezni, hogy a triage nem betegellátási protokoll, abban betegellátási lépések nem találhatóak. Nem jelentéktelen szerepe a sürgősségi körülmények között, szűkös információk birtokában, gyorsan meghozandó döntések támogatásában merül ki. 2. Betegelégedettségi elemzés – Porter féle értéklánc modell A sürgősségi egészségügyi ellátás elemzésére alkalmas értéklánc nem csupán az egészségügy többi szereplőjétől tér el jelentősen, hanem az egyes tényezők hangsúlyossága tekintetében önmaga is heterogén képet. 15
A betegek igényei, ennek következtében elvárásai is más jellegűek ezen ellátási formával szemben, így természetes, hogy elégedettségüket más értékeknek történő megfelelés esetén érhetik el az ellátásban résztvevők. Az eltérő tartalmú elsődleges tevékenységek a betegelégedettség elérése érdekében természetesen más támogató tevékenységeket igényelnek. Egy, a fenti szempontokat figyelembe vevő lehetséges modellt vázol fel a következő fejezet. A lehetséges modell
Betegoktatás
Önképzés
Hozzáférhetőség biztosítása
Az egészséges életmód népszerűsítése, életviteli tanácsadás, egészségesen tartás Betegek oktatása, képzése, egészségfejlesztési programok szervezése Rendszeres továbbképzések szervezése, részvétel tanfolyamokon, tréning
Betegellátási, ellátás-szervezési utak kialakítása, kapcsolattartás a támogató szolgáltatókkal
Prevenció Kooperáció Diagnózis Intervenció Rehabilitáció Obszerváció Megelőző A beteg bizalAnamnézis, Terápia Az utókezelés, Secunder tevékenység, mának megfizikális megtervezése, visszaillesz- pervenció, szűrövizsgálanyerése, vizsgálatok, beteg kedés lehekövetés, tok, complience eszközös betanítása, tőségeinek monitorozás monitorozás növelése, vizsgálatok kontroll felkutatása, (korai együttműködés menedzselése,l menedzselése, tájékoztatás, felismerés) a gyógyításban eletek elérhetőség pszichés résztvevőkkel értékelése biztosítása vezetés konzultáció
Igénybevétel oldali nyereség - A páciens által megélt érték
Egészségtudatosság fejlesztése
A sürgősségi ellátás egy lehetséges értéklánc-modellje. Saját javaslat.
16
2.1. Támogató tevékenységek 2.1.1. Egészségtudatosság fejlesztése Az egészséges életmód népszerűsítése, életviteli tanácsadás annak érdekében, hogy a fogyasztót (még nem beteget) egészségesen tartsuk, növelve ezáltal az életminőséget és csökkentve az ellátórendszer igénybevételét. 2.1.2. Betegoktatás A fenti cél elérése céljából szükséges tevékenység a fogyasztó oktatása („betegoktatás”), képzése. Ugyancsak ehhez a tevékenységhez tartozik az alapfokú segítségnyújtás készségének átadása, mely növelheti az egyén magabiztosságát, önértékelését és hasznosságérzetét, nem elhanyagolható módon a bajbajutott embereknek nyújtott hatékonyabb segítséggel azok életesélyeit. 2.1.3. Önképzés A legkorszerűbb, leghatékonyabb ellátás valamennyi igénybevevő részéről jogos elvárás. Az ennek való megfelelés érdekében folyamatos önképzés, tanfolyami, kongresszusi részvétel, a szakfolyóiratok folyamatos nyomon követése fontos részeit képezik az önképzésnek, melynek célja a napi szinten korszerűen tartott ismeretanyag megszerzése és alkalmazása. 2.1.4. Hozzáférhetőség biztosítása A hatékony gyógyító-megelőző tevékenység elengedhetetlen tevékenysége a betegutak kialakítása, szabályozása. Hiába tudja az ellátó, hogy milyen vizsgálatra, beavatkozásra lenne szükség, ha nem tudja betegét a megfelelő ellátóhelyre, illetve ellátási szintre irányítani. 2.1.5. Elsődleges tevékenységek 2.1.5.1. Prevenció A megelőzés az értékteremtő tevékenységek közül tán a legjelentősebb. Az egyén arra törekszik, hogy betegség okán az egészségügyi ellátórendszert ne 17
kelljen igénybe vennie. Az egészségügyi ellátórendszernek, különösen a háziorvosi ellátásnak fel kell(ene), hogy vállalja azt a tevékenységet, mellyel a potenciális betegek megtarthatják potenciális helyzetüket, vagyis nem válnak betegekké. Ezen tevékenység megfelelő hatásfokú folytatásához a támogató tevékenységek némelyike (egészségtudatosság fokozása, szűrővizsgálatok elérhetőségének biztosítása) feltétlenül szükséges. 2.1.5.2. Kooperáció Amennyiben a preventív tevékenység nem kellően hatékony, illetve egyéb tényezők miatt beteggé válik az igénybevevő, a leggyorsabb és leghatékonyabb kezelésének első lépése az együttműködés (complience) érdekében a megfelelő kooperáció kialakítása. Ennek része a beteg bevonása a gyógyulás folyamatába, döntések meghozatalába, mely csökkentheti a kontrollvesztés érzetét is. A kooperáció nem pusztán a beteggel, hanem a gyógyításában résztvevő további szereplőkkel (például ápoló, gyógytornász, konzulens orvos) is zavartalanul meg kell, hogy valósuljon. 2.1.5.3. Diagnózis Az együttműködés
kialakítását
követően
a diagnosztikus
tevékenység
következik. Az anamnézis (kórelőzmény) felvétele során a betegtől aktuális állapotára vonatkozó kérdéseken túl életvitelére, szociális körülményeire is vonatkozó kérdésekre várunk őszinte válaszokat. Nem megfelelő complience esetén az anamnesztikus adatgyűjtés könnyen kudarcba fulladhat. A fizikális vizsgálat sértheti a beteg szeméremérzetét, ezért is fontos az előző kooperációs lépés maradéktalan teljesítése. Amennyiben további vizsgálatok szükségesek, azok megszervezése is az ellátó felelőssége, akárcsak annak támogatása, hogy a beteg valóban igénybe vehesse azt (például logisztika biztosítása). A vizsgálatok elvégzése után a szintézis alkalmával a leletek értékelése történik, mely tevékenység outputja a diagnózis. 18
2.1.5.4. Intervenció A diagnózis ismeretében a terápia meghatározása következik. Ennek megválasztása során maximálisan figyelembe kell venni a beteg egyéniségét, igényeit. Hasonló lehet ez a tevékenység az iparban tapasztalható tömeges testreszabás módszeréhez: az egyes terápiás elemek vevői igényeknek megfelelő kombinációját kell választani annak érdekében, hogy a kezelés hatékonyságát maximalizálni tudjuk. Ezen túlmenően fontos a terápia pontos, érthető ismertetése és betanítása. Gondoskodni kell a hatékonyság mérése céljából beiktatott kontrollvizsgálatok biztosításáról. 2.1.5.5. Rehabilitáció A betegellátási folyamat nem szabad(na), hogy véget érjen az aktuális panasz vagy betegség megszűntével: magában kell(ene), hogy foglalja a beteg megszokott életvitelébe történő teljes visszailleszkedésének elősegítését is. Ez a lépés sajnálatos módon inkább csak fogyasztói igényként, és nem ellátói gyakorlatként jelenik meg. Ez a lépés jellemzően a háziorvos kompetenciájába tartozik, a sürgősségi ellátás többi szereplője nemigen használhatja. 2.1.5.6. Obszerváció Az
előzőekben
említetett
prevenciós
folyamat
mellett
létezik
egy
másodlagosnak nevezett megelőzési lépés is (secunder prevenció), mely az ismételt megbetegedés megelőzését takarja. Ennek részeként – hasonlóan a primer prevencióhoz – szűrővizsgálatokra és pszichés vezetésre kerül sor.
19
2.2. Az egyes sürgősségi ellátási szereplők értéklánc alapú elemzése 2.2.1. Mentőellátás A mentés állami feladatát kizárólagos jelleggel az Országos Mentőszolgálat végzi. Ebből is következik, hogy a gyakorlatilag monopolhelyzetben lévő szolgálat első megközelítésben nem érzékeny a fogyasztói elvárásokra, igényekre, inkább szolgáltatás- mintsem marketingorientált módon működik. A mentés egy jól körülhatárolt szegmense azonban piaci körülmények között, a fogyasztói elvárások által irányítottan realizálódik, ez pedig a rendezvények egészségügyi biztosításának (úgynevezett mozgóőrség) piaca. Ezen a piacon alternatív szolgáltatók is megjelenhetnek és meg is jelentek. Ezen körülmény annyira nem kedvezett a monopol helyzethez hozzászokott, rugalmatlan állami szolgáltatónak, hogy napjainkba gyakorlatilag
ezt a tevékenységet –
megrendelés hiányában – nem is végzi. Alaposabban megvizsgálva a mentési tevékenységet ugyanakkor látható, hogy a bázisfinanszírozás (ellátott betegszámtól független fix gazdálkodási keret) nem érzékeny az ellátott betegek számára valamint a betegellátás minőségére, azonban az igénybevételek számának csökkentésével (a fajlagos költségek emelkedésének
következtében)
kedvezőbb
finanszírozási
feltételek
teremthetőek. Ennek egyenes következménye, hogy az értéklánc támogató és elsődleges tevékenységeinek fogyasztói igények szerinti folytatásával az igénybevételi oldalon nyereség lenne elkönyvelhető. 2.2.1.1. Támogató tevékenységek A támogató tevékenységek elsődleges célja a fogyasztói elvárások közül az igénybevétel minimálisan szükséges szintre történő csökkentésének biztosítása. Ez az elvárás egybeesik a szolgáltató érdekével, így ezen tevékenységek kielégítő mértékű végzése elemi érdeknek lenne tekinthető. Ennek ellenére azt tapasztalhatjuk, hogy az egészségtudatosság fejlesztéséből a mentés szereplői csak csekély mértékben veszi ki részét, meghagyva illetve 20
átengedve
azt
bizonyos
társadalmi
szervezeteknek
(például
Magyar
Vöröskereszt). A betegoktatás esetében sincs ez másként, ennek döntően a balesetek megelőzésére, az elsősegélynyújtás lépéseire kell kiterjednie. Azt is tapasztalhatjuk, hogy nem csak ezen tevékenységek, hanem még a mentőszolgálat kommunikációja sem kielégítő. Az önképzés terén is tapasztalhatunk visszásságot: a gyakorlatilag orvosi feladatokat ellátó mentőtisztek a szakdolgozóknak (ápolóknak) szervezett képzéseken szerezhetnek kreditpontot, mely tanfolyamok sokkal inkább a betegápolással, mintsem a betegellátással foglalkoznak. A hozzáférhetőség biztosításának problémaköre hasonló a háziorvosoknál tapasztalhatókhoz: a klinikusok nem értékelik kellő mértékben a mentődolgozók szakértelmét, helyük az egészségügyi hierarchiában alulértékelt. A betegek elhelyezése nem választás, döntés eredménye, abban a területi elv érvényesül. Amennyiben a helyszíni ellátó a beteg kívánságát vagy érdekét szem előtt tartva másik egészségügyi szolgáltatóhoz fordul, gyakran nem fogadják ott a beteget, sőt hibaként állítva be a mentőorvos ezen a szándékát továbbküldik a területi intézménybe. Ezen kellemetlen aktusok gátolják aztán az igénybevevő és az ellátó szándékainak jövőbeli érvényesülését. A fentiekből látható, hogy a támogató tevékenységek terén teljes mértékben inszufficiens a szolgáltató működése. 2.2.1.2. Elsődleges tevékenységek A
prevenció
a
prehospitális
sürgősségi
ellátásban
leginkább
a
betegtájékoztatáson, kommunikáción keresztüli baleset-megelőzést kellene, hogy jelentse. Ezen tevékenység elégtelenségéről illetve nem megfelelő szolgáltatóhoz történő allokációjáról a korábbiakban már szóltam. A szolgáltatókkal megvalósuló kooperáció nehézségeit már vizsgáltuk. A beteg megnyerése mindenképpen meg kell, hogy történjen, ugyanakkor erre rendkívül kevés idő áll rendelkezésre, így az ellátó tapasztalat, személyisége, 21
határozottsága kulcsfontosságú tényező az ez irányú fogyasztói igény kielégítése során. A
diagnosztikus
lehetőségek
szűkösek,
konzultációra
csupán
kórházi
körülmények között nyílik lehetőség. Az intervenció az állapotstabilizálásban illetve a veszélyeztető állapot megállításában, kezelésében merül ki. Ezeket a korlátozottságokat a betegek általában elfogadják. Az elsődleges tevékenységek közül – jellegéből adódóan – a rehabilitáció nem tartozik szorosan a mentés kompetenciájába, ugyanakkor beavatkozásaink során figyelembe veendő igényről van szó (például cukorbeteg perifériás vénájába adott kellően higított cukoroldat bevitelével csökkenthetőek az érszövődmények, mely tényező támogatja a rehabilitációt). Sajnálatos tapasztalat, hogy ez a leginkább orientációs tevékenység elkerüli a helyszíni ellátók figyelmét. Az obszerváció leginkább a transzport közbeni monitorozást foglalja magában, mellyel megelőzhetőek illetve időben észlelhetővé válnak a veszélyes szállítás szövődményei. 2.2.2. Kórházi sürgősségi ellátás A betegek a fekvőbeteg gyógyintézetek szolgáltatásait több módon, több okból és különböző elvek alapján vehetik igénybe: 1.
Területi elv alapján: Nem sürgős esetben, kivizsgálás vagy választott időpontban (programozottan) bekövetkező beavatkozások alkalmával a betegek a szolgáltatást lakóhelyük szerint, területi elv alapján vehetik igénybe.
2.
A szabad kapacitás terhére az intézmények fogadhatnak területen kívüli beteget is, mely szolgáltatásért díjazást írhatnak elő. Ezen esetekben tehát a kórház a piaci körülményeknek megfelelően fogyasztó-centrikus magatartással bővítheti betegeinek számát.
3.
Sürgős szükség esetén a területi elv nem a beteg lakóhelye szerint érvényesül: a beteg ellátására a tartózkodási (feltalálási) helyhez 22
legközelebbi intézményben kell, hogy sor kerüljön. Amennyiben ilyen esetekben a fogyasztó (beteg) döntésére hagyatkozna a helyszíni ellátó, és ettől vezérelve távolabbi gyógyintézetbe juttatná, akár a beteg életét is veszélyeztetheti. Sürgős szükség esetén tehát a fogyasztói döntésnek nem lehet helye! A fenti lehetőségek alapján azt gondolhatnánk, hogy sürgős szükség esetén (életveszélyben) a szolgáltatás igénybevevője nem vesz részt a szolgáltató kiválasztására irányuló döntésben, így a fogyasztói elégedettség elérése, a sürgősségi szolgáltatás (ellátás) színvonala, körülményei indifferensek az intézmény számára. Ez az állítás azonban több okból sem fedi a valóságot: 1. A beteg ugyan a sürgősségi ellátás helyét nem választ(hat)ja meg, ugyanakkor a későbbi kezeléseket végző intézményt igen. Amennyiben elégedett a sürgősségi ellátás színvonalával, a későbbiekben (akár az aktuális folytatása, akár egy későbbi kezelés esetében) az adott intézményt fogja választani. 2. A sürgősségi osztályok a kórházak kapui: itt szerzik a betegek az első benyomásaikat az intézményről. Amennyiben ezek pozitívak, hosszú távon lesznek ügyfelei a kórháznak. 3.
A sürgősségi ellátás esetén a beavatkozások lényegesen kockázatosabbak az egyéb orvosi szakterülettel összehasonlítva, nem beszélve a kimenetel (gyógyulás vagy halál) kétségességéről. Ebben a szituációban mind a beteg, mind a hozzátartozók esetében számolni kell a kognitív disszonancia jelenségével: „Biztos nem halt volna meg a rokonom, ha másik intézménybe szállítják!”. Amennyiben ezt az érzést az ellátás dinamizmusával, minőségével csökkenteni lehetséges, sok későbbi kellemetlenséget (még ha csak alaptalan vádaskodásról is van szó) előzhet meg az intézmény. 23
A fentiekből is látható az értéklánc elemzése illetve a fogyasztói igények kielégítésének indokoltsága a kórházi sürgősségi ellátás esetében, melyre a következőkben kerül sor. 2.2.2.1. Támogató tevékenységek Az ellátás jellegzetességeiből kiindulva a támogató tevékenységek közül (a prehospitális
ellátásnál
már
elemzett
egészségtudatosság
fejlesztése,
betegoktatás tevékenységek azzal megegyező eredményén túl) az önképzés továbbá a hozzáférhetőség biztosítása igényel részletesebb elemzést. Az önképzés lehetőségei nagyfokú hasonlóságot mutatnak a prehospitális ellátásban tapasztalhatóakkal a negatív tényezők tekintetében. Hangsúlyozni kell ugyanakkor, hogy míg a helyszíni ellátásban dolgozók „magányos harcosok”, addig a hospitális ellátás során, még a sürgősségi gyógyászatban is lehetőség nyílik a specializálódásra. Ennek ismeretében még zavaróbb az a tény, hogy az önképzés az esetek jelentős részében kreditpontok vadászatában merül ki, így az elvárt pontszám teljesítésén túl, a betegek elégedettségének elérésében hozzáadott értékkel nem rendelkezik. Az elérhetőség biztosítása sem zökkenőmentes. Az eddig elemzett területeknél (háziorvosi, prehospitális ellátás) több irányban realizálódó zavartalan kapcsolat és kommunikáció szükséges e cél eléréséhez: egyrészt az osztályon valamint az intézményen belüli belső kommunikációt és koordinációt másrészt más intézményekkel (továbbszállított beteg esetén a fogadó intézmény, a mentőszolgálat) irányába történő kommunikációt és organizációt igényel. Nem meglepő, hogy ezen tevékenység mind emberi, mind infrastrukturális erőforrások tekintetében fejlesztésre szorul. Az elérhetőség biztosításánál mindenképpen meg kell említeni a sürgősségi ellátás – legkiélezettebben a hospitális szakaszban – speciális ellátási szempontját: a triage-elvet. Az ellátás ezen formájában, gyakorlatilag minden időpontban az ellátást igénybevevők és azt nyújtók számában megmutatkozó 24
aránytalanság dominál: a betegek száma jelentősen meghaladja az ellátókét. Az ellátás sorrendjének megállapításánál nem az érkezési sorrend, nem is a konfliktusok intenzitása („ki kiabál a leghangosabban”) dominál, hanem a betegek aktuális állapota, illetve állapotukban ellátás nélkül várhatóan bekövetkező rosszabbodás. Ennek következtében gyakran lehet az az érzése az ellátásra akár hosszasabban várakozó betegnek, hogy a hozzáférhetőség (nem beszélve az időben történő hozzáférhetőségről) sérül. A beteggel történő kommunikációra fordított figyelemmel ez az érzés az esetek jelentős hányadában megelőzhető. 2.2.2.2. Elsődleges tevékenységek A prevenciós tevékenység intenzitása és lehetőségei megegyeznek a prehospitális elemzésben leírtakkal. A támogató tevékenységeknél jelzett speciális ellátási elv (triage) megkívánja a kooperáció hangsúlyos megvalósítását. Épp ez a fogyasztói igény eredményezte azt az utóbbi időben meghonosodott triage elvet, melyben nem csak a korábban említett súlyosbodási tényező, hanem a diagnosztikus tevékenység időigényé is figyelembe veszik a sorrend megválasztásakor, vagyis a beteg lehetőleg ne kényszerüljön úgy várakozni, hogy közben nem történik vele semmi. A diagnosztikus lehetőségek ugyanis rendkívül szerteágazóak, így elhúzódó tevékenységsorozatot is jelenthet. Folyamatosan érdemes vigyázni arra, hogy felesleges, pusztán időrabló, a beteg gyógyulását nem segítő, inkább hátráltató vizsgálatra lehetőség szerint ne kerüljön sor. Hasonló elvárások tapasztalhatók a fogyasztók részéről, mint a háziorvosi ellátás elemzésénél tapasztaltak, így az ellátói félreértések és hibák is hasonlatosak az ott tapasztalthoz. Az intervencióra a lehető leghamarabb kell, hogy sor kerüljön, azt leginkább a további állapotrosszabbodás megakadályozása kell, hogy indikálja. Ezen célok eléréséhez feltétlenül szükséges a beteg complience-e, így a kooperációs tevékenység kifogástalan voltát feltételezi.
25
A fogyasztói igények indukálták azt a folyamatot, mely során egyre több sürgősségi osztályon nyílik fektető, megfigyelő részleg, melynek célja, hogy a terápiára és a megfigyelésre ne a folyosón kerüljön sor. Az obszerváció a beteg elfogadható igénye: addig ne engedjék haza, vagy ne küldjék tovább, míg az nem
tekinthető
biztonságosnak.
A
folyamatok
zajlását,
a
kezelés
eredményességét, sikerességét csak hosszabb-rövidebb megfigyelés alatt lehet megtapasztalni. A kórházi sürgősségi ellátásban tehát az obszerváció nem a secunder prevencióként, hanem az aktuális állapot stabilitásának biztosítékául szolgál. A betegek komplex szolgáltatást várnak, még közvetlen veszélyeztető állapotban is. Amennyiben állapotuk stabillá válik a további kezelésről, gondozásról, sőt a későbbi rehabilitációról is döntést, illetve gondoskodást várnak el. A sürgősségi ellátásban a rehabilitálhatóság lehetőségét a beavatkozások megválasztása során igyekeznek figyelembe venni. 2.3. Következtetések Az előzőekben az értéklánc-modell segítségével részleteiben elemzett, ugyanakkor az egészségügyi ellátás egységes szakaszát megtestesítő rendszer működésének egészére jellemző következtetések segítségül szolgálhatnak ahhoz, hogy azt a fogyasztói, vagyis igénybevevői elvárásokat hatékonyabban kielégítő módon legyen képes a szolgáltató (állam, egészségbiztosító, vállalkozó) biztosítani. A támogató tevékenységek között szereplő egészségtudatosság kondicionálása kulcsfontosságú az egészség megőrzése, vagyis a betegség megelőzése szempontjából. Hatékony megvalósításával az ellátórendszer igénybevétele is jelentős mértékben csökkenthető, vagyis csak lenne, hiszen amint a részletes elemzésből kitűnik, a sürgősségi ellátás egyetlen szereplője sem kellően elkötelezett vagy motivált e tevékenység tekintetében.
26
A betegek képzése nem szerepel kellő hangsúllyal sem a képzési rendszerben (habár erre a közoktatásban jelenleg kísérletek folynak), sem az ellátói szinten. Az egészségügyi dolgozóktól a szolgáltatás igénybevevői a folyamatos önképzéssel megvalósuló magas szakmai színvonalon nyújtott ellátást várnak, mely ezáltal jelentős értéknövelő tényező. A korábbiakban bemutatott helyzet azonban nem kielégítő: helytelen motiváción alapuló, csupán minimálisan hatékony képzési rendszer mellett ezen igénynek szinte lehetetlen megfelelni. A hozzáférhetőség biztosítása több szempontból sem megfelelő. Az ellátást igénybevevők csak nagyon ritkán élhetnek valódi választási lehetőséggel, ezekben az esetekben is korlátozottan. A gyakran emlegetett szabad háziorvosválasztás is csak több tényező együttes bekövetkezte esetén van realitása. Az igénybevétel alkalmával is a hozzáférhetőség korlátaival szembesülhet a páciens (háziorvosi rendelőben nem tud úgy jelentkezni, hogy ne zavarjon, a mentőellátás és a kórházi ellátás során a triage elv érvényesül). Ezek között az objektív okok (például triage) mellett szubjektív, azaz a szolgáltató által befolyásolható tényezők is megtalálhatók (a „Kopogással ne zavarják a rendelést!” tábla egy mozdulattal eltávolítható lenne). A hozzáférhetőség ellátási folyamat során történő biztosításának hatékonysága is fokozható: a központi betegút-szabályozás helyett regionális vagy kistérségi szinten megvalósuló, az ellátásban résztvevők valós együttműködésén alapuló betegirányítási rendszer kiépítésével. Az elsődleges tevékenységek többsége a fogyasztók elvárásának valamint nem utolsó sorban a szakma szabályainak megfelelően zajlik. Mindemellett felfigyelhetünk azokra a jelenségekre, melyek során az ellátó félreérti vagy félreértelmezi a fogyasztói igényeket, melynek következtében az elvárással éppen ellentétes tevékenységet kifejtve csökkenti a fogyasztói elégedettséget, az ellátás hatékonyságát, a gyógyulás idejét (receptfelírás vizit nélkül, kórházba utalás indok nélkül, felesleges vizsgálatok indikáció nélkül).
27
Az elsődleges tevékenységek elégtelenségei nagyrészt az időhiányra, a túlterheltségre vezethetők vissza, ugyanakkor naivitás és súlyos hiba lenne azt hinni, hogy az ellátók attitűdjétől független, csupán rajtuk kívülálló folyamatok következményei. A fogyasztói igények és elvárások alapján értékteremtő, az igénybevevők számára értéktöbbletet nyújtó tevékenységeket rendszerbe foglaló értéklánc alapú elemzés éppen azon folyamatokra segít rávilágítani, melyek - egyrészt rendszerszintű, másrészt szolgáltató-szintű átalakítással javítva - növelni képesek az igénybevevői elégedettséget, így végső eredményként javítja a gyógyító tevékenység hatékonyságát ellátási és pénzügyi téren egyaránt. Az elemzés alapján megfogalmazható javaslatok: 1. Tekintettel arra, hogy az egészségtudatosság fokozásával az egyéni fogyasztói elvárások teljesítésén túl, az igénybevétel, így az ellátórendszer terheltsége
is
jelentős
hatékonyságnövekedést
mértékben
csökkenthető
eredményezhet),
minden
(mely
további
szempontból
indokoltnak látszik az egészségfejlesztés intenzitásának növelése, megfelelő ellátási szintre történő terelése. Erre alkalmas eszköz lehet a prevenció ezen formájának a finanszírozási rendszer átalakításával történő ösztönzése. 2. Érdemes lenne a betegek, laikusok képzésének újragondolása, a kompetenciák meghatározása, azok szakképzettséggel és ellátási szinttel történő összhangba hozatala. 3. Mindenképp felülvizsgálandó a szakdolgozók kreditrendszerű önképzési struktúrája annak érdekében, hogy a szakterülethez valamint a hatékony betegellátáshoz leginkább szükséges ismeretek megszerzésére kerülhessen sor keretében. 4. A hozzáférhetőség biztosításának leghatékonyabb eszköze az attitűdben bekövetkező változás, mely azonban nem kényszeríthető ki. A területi 28
betegellátás- szervezés szerepének felértékelésétől azonban az ellátásban résztvevők közötti kooperáció, a betegutak lerövidülése várható. 5. Az intervenció során a terápia meghatározásánál annak személyre szabásával növelhető a beteg elégedettsége, complience-e, így javítható a gyógyulás hatékonysága, csökkenthető annak költsége. 6. A rehabilitáció alkalmával kerül vissza a beteg a hétköznapi élethelyzetébe, így annak megvalósulása alapvető elvárása. Indokolt lenne a sürgősségi ellátás során is a rehabilitálhatóság szempontjainak, a rehabilitáció lehetőségeinek figyelembe vétele. Felhasznált irodalom Gravelle, H., & Siciliani, L. (2008). Ramsey waits: Allocating public health service resources when there is rationing by waiting. Journal of Health Economics , 1143-1154. Heimerl-Wagner, P., & Köck, C. (1999). Az egészségügyi intézmények menedzsmentje. Budapest: Perfekt Kiadó. Iserson, K. V., & Moskop, J. C. (2007). Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types. Annals of Emergency Medicine , 275-281. Morton, A., & Bevan, G. (2008). What's in wait? Contrasting management science and economic perspectives on waiting for emergency care. Heath Policy, 85, 207-217. Moskop, J. C., & Iserson, K. V. (2007). Triage in Medicine, part II: Underlying Values and Principles. Annals of Emergency Medicine , 49, 282-287. Nestor, P. (2003). Baron Dominique JeanLarrey 1766-1842. Journal of Emergency Primary Health Care , 3-4. Porter, M. E. (1996). What is strategy? Harvard Business Review, November– December, 61-78. Stiglitz, J. E. (2000). A kormányzati szektor gazdaságtana. (G. Mezei, Ford.) Budapest: KJK-KERSZÖV Jogi és Üzleti Kiadó Kft.
29
